TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA

La funcionalidad de la terapia de entonacin meldica o TEM guarda relacin

con la recuperacin del habla, especficamente de carcter preposicional en los
sujetos que presentan afasia de tipo no fluentes severas, especialmente
cuando estos poseen una comprensin auditiva conservada.
Se comienza desde la hiptesis de que las funciones del hemisferio derecho se
encuentran intactas y pueden ser utilizadas en la rehabilitacin del habla en
sujetos con lesiones en el hemisferio izquierdo, finalmente y luego de diversos
estudios se lleg a la conclusin de que la dominancia del hemisferio derecho
para los aspectos meldicos del habla facilita la recuperacin de capacidades
verbales residuales del hemisferio izquierdo.
El programa se encuentra estructurado de manera jerrquica en tres niveles:
En los dos primeros se entonan musicalmente palabras polislabas y sintagmas
de alta frecuencia. En el tercer tem se entregan estmulos de mayor
complejidad fonolgica y sintagmas de mayor metra. Primero se debe entonar
el enunciado, a continuacin emitir con una prosodia exagerada, finalmente
realizar una produccin natural.
A partir de los aos 1989 y debido al xito de la terapia y la evidente necesidad
de preparacin a los profesionales dedicados a las terapias de habla y lenguaje
se comenz la produccin de materiales y masificacin de estas tcnicas.
Poblacin a la que se orienta y requisitos o criterios de inclusinexclusin:

La causa de afasia es un infarto unilateral en el hemisferio izquierdo sin

presentar alteraciones que impliquen el hemisferio derecho.

La produccin oral se caracteriza por un habla no fluida, pobremente

articulada o severamente restringida, que puede estar limitada a una
estereotipa sin sentido.

El sujeto puede producir algunas palabras reales y pertinentes cuando

canta canciones familiares, a diferencia de lo que se observa en todas
las tareas verbales.

La repeticin es pobre, incluso en palabras aisladas (si el paciente es

evaluado segn el Test de Boston su puntuacin no debe superar el
percentil 45).

La comprensin auditiva esta moderadamente preservada (Si el paciente

es evaluado segn el Test de Boston su puntuacin es mayor al percentil
45)

Los intentos de habla no estereotipada se producen con una mala

articulacin.

El sujeto presenta motivacin, emocionalmente es estable y presenta

una buena atencin.

El diagnstico que deben presentar los pacientes es Afasia de Broca.

Formas de aplicacin:
Se comienza con el nivel 1 que est formado por cinco pasos, pero el primero
no tiene puntuacin.
Nivel 1: Este nivel est formado por cinco pasos, donde cuatro de ellos tiene
una puntuacin de un punto. Si con ningn estmulo se alcanza el objetivo
principal de un paso concreto, se retiene ese estmulo y se introduce el
siguiente estmulo del paso 1.
1. Tarareo: Se comienza con el tarareo del patrn meldico del estmulo
pretendido, al tiempo que se relaciona con una imagen o con una pista
ambiental. A continuacin, se entona (canta) el estmulo dos veces, usando un
tono alto/bajo segn como sea la entonacin y el patrn acentual del estmulo
dado. Slo se necesita que el paciente atienda y que permita que el terapeuta
golpee con suavidad la mesa con su mano izquierda. Como no se demanda
ninguna respuesta no es posible obtener una puntuacin.
2. Entonacin al unsono: Se entona el estmulo al unsono con el paciente, una
vez ms con el golpe en la mesa. Si el paciente no produce una respuesta, con
una inteligibilidad aceptable despus de cuatro repeticiones, se deja el
estmulo y se anota con una puntuacin de 0. A continuacin, se introduce un
nuevo elemento como si fuera el paso 1. Si la ejecucin del paciente es
aceptable se avanza al paso 3.
3. Entonacin al unsono con apagado: Se entona y golpea el estmulo
pretendido al unsono con el paciente, pero aproximadamente a la mitad del
estmulo el terapeuta va apagando su voz y deja que el paciente lo complete
por s solo. Una vez callado, el terapeuta no debe mover los labios, porque esto
proporciona una ayuda significativa al paciente, que de otro modo podra ser
incapaz de completar el estmulo.

4. Repeticin inmediata: Se entona y golpea el estmulo mientras el paciente lo

escucha. A continuacin, se le pide al paciente que repita el estmulo entonado
y se le asiste slo con el golpeteo. Es til que el terapeuta utilice su mano
izquierda para sealar al enfermo el momento exacto cuando debe escuchar y
cuando debe repetir. Si la ejecucin es exitosa, se le otorga un punto y se
avanza al paso 5.
5. Respuesta a una pregunta de prueba: Tras una repeticin exitosa, y de
manera inmediata se debe entonar rpidamente una pregunta que sea
apropiada para el contexto, sin acompaarse del golpecito. La nica ayuda que
el terapeuta puede dar es el golpe del patrn silbico de la pregunta que hace
y que el paciente debe intentar responder. Si el sujeto responde correctamente
se le otorga un punto y se comienza con un nuevo estmulo en el paso 1.
Nivel 2: En este nivel la TEM introduce entre el estmulo y la respuesta.
Tambin se realizan retrocesos para ayudar al paciente a responder
correctamente despus de una pausa; es decir, si un paciente es incapaz de
completar un paso con pausas, se le permite volver al paso previo. Los pasos
con retrocesos potenciales valen dos puntos.; sin embargo si el sujeto debe
utilizar un retroceso para obtener el xito, slo se obtiene un punto. Si no logra
realizar una ejecucin exitosa, incluso con un retroceso el terapeuta debe
anotar una puntuacin de 0 e introducir un nuevo estmulo. La presentacin de
los estmulos es idntica a la del nivel 1.
El paso de unsono con apagado se repite dos veces, aunque el paciente haya
realizado con xito la primera ejecucin. Se permiten hasta cuatro intentos
para lograr realizar la conducta: Si el paciente tiene xito, se le otorga un pinto
y se introduce el paso siguiente. Una vez ms, si falla, el estmulo se abandona
y se introduce uno nuevo en el paso 1.
1. Introduccin al estmulo: Se entona el estmulo dos veces mientras se realiza
el golpe con la mano del paciente. Como en el nivel 1, es importante utilizar
dibujos o seales ambientales relacionadas. Como no se requiere ninguna
respuesta tampoco se obtiene ninguna puntuacin.
2. Unsono con apagado: Se comienza entonando y golpeando el estmulo al
unsono con el paciente, pero aproximadamente a la mitad, el terapeuta va
apagando su voz, dejando que sea el sujeto quien complete el estmulo. Si el
paciente falla, se abandona el estmulo y se introduce uno nuevo en el paso 1;
Si lo logra correctamente se le asigna un punto y se contina con el paso 3.
3. Repeticin con pausa: Se entona y se golpea el estmulo. Despus de
aproximadamente seis segundos de pausa, se ayuda al paciente a realizar el
golpe del estmulo, pidindole que entone sin ayuda verbal. Si lo logra se le

asignan dos puntos y se contina con el paso 4; si falla, se retrocede al paso 2.

Si lo supera con xito, se intenta la repeticin con una pausa una vez ms. Si el
paciente fallara tambin esta vez se abandona el estmulo y se introduce uno
nuevo en el paso 1, por el contrario, si tiene xito se le asigna 1 contina con el
siguiente paso despus de una pausa de seis segundos.
4. Respuesta a una pregunta de prueba: Despus de esperar aproximadamente
unos seis segundos tras la ejecucin correcta del paso 3, entonar con rapidez
una pregunta de prueba (Qu acaba de decir?). El golpecito en este caso, no
acompaa la produccin, pues la pregunta induce la respuesta pretendida del
paciente al entonar l solo el estmulo. Si logra su realizacin correctamente se
le asignan dos puntos, si falla se retrocede al paso 3. Seis segundos despus
de una respuesta exitosa en este paso, se vuelve a intentar la entonacin con
la pregunta de prueba, si vuelve a fallar, se abandona el estmulo y se le otorga
0 punto, si tiene xito con el retroceso se anota un punto.
Nivel 3: Este nivel de la TEM est diseado para hacer que el habla del
paciente vuelva a la prosodia normal, utilizando estmulos ms complejos
(oraciones). Esto puede lograrse gracias a una tcnica transitoria denominada
sprechgesang o habla cantada. En esta tcnica el ritmo y el acento de cada
sintagma se intensifican mientras que las caractersticas entonativas usadas en
los niveles previos se eliminan y reemplazan por cambios constantes en el tono
del habla normal. Cuatro de los cinco pasos del nivel 3 tienen puntuacin. A
todos se les asignan dos puntos a menos que se necesite de un retroceso, de
ser necesario se le otorga un punto, y si no logra realizar correctamente la
tarea obtiene 0 punto.
1. Repeticin diferida: El terapeuta entona y golpea el estmulo. Tras seis
segundos de pausa, hacemos que el paciente entone el estmulo. La nica
ayuda permitida es el golpeteo. Si el sujeto tiene xito obtiene los dos puntos,
si falla, se hace un retroceso, que consiste en entonar el estmulo al unsono
con el paciente e ir apagando la voz para que sea ste quien complete solo el
estmulo. Al completar la ejecucin con xito tras el retroceso, se intenta la
repeticin diferida nuevamente. Si lo logra correctamente se le asigna un
punto; si falla se le otorga 0 punto y se introduce un nuevo estmulo.
2. Introduccin de sprechgesang: Se presenta el estmulo dos veces en
sprechgesang. No hay que cantar las palabras sino presentarlas lentamente,
con un patrn rtmico y acentual exagerado. Se acompaa esta ejecucin el
golpecito. No se punta.
3. Sprechgesang con apagado: El terapeuta y el paciente comienzan juntos el
estmulo en sprechgesang, pero el terapeuta debe ir apagando su voz para que
sea el sujeto el que complete el estmulo. Si lo logra se le asignan dos puntos,

si falla, entonces hay que intentar presentar un estmulo al unsono de forma

completa (sin apagado). Si ahora logra su ejecucin, se vuelve a intentar el
paso 3. La acentuacin correcta despus del retroceso obtiene un punto y la
introduccin del paso 4; una acentuacin incorrecta despus del retroceso
obtiene 0 puntos y debe introducirse un nuevo estmulo en el paso 1.
4. Repeticin hablada diferida: Se presenta un estmulo con la prosodia del
habla normal sin golpecitos. Tras una pausa de aproximadamente 6 segundos
hacemos que el paciente repita el estmulo utilizando la prosodia del habla
normal. Si logra su ejecucin de forma correcta se le asignan dos puntos, si
falla se retrocede al paso 3 para, despus, volver a intentarlo. La ejecucin
correcta luego del retroceso obtiene 1 punto, si es incorrecta, se punta con 0
y se presenta un nuevo estmulo. Antes de avanzar al paso 5 se deja un
intervalo de tiempo de seis segundos.
5. Respuesta a una pregunta de prueba: Tras el intervalo de seis segundos el
terapeuta realizar una pregunta de prueba, apropiada para la situacin con
una prosodia normal, el paciente debe tambin responder con una prosodia
normal. Si lo hace de forma correcta se anotan dos puntos. Si falla se retrocede
al paso 4 y a continuacin, se vuelve a intentar el paso 5: Si la ejecucin ahora
es correcta se obtiene un punto y se introduce un nuevo estmulo en el paso 1;
si la actuacin es defectuosa posterior al retroceso, se anotan cero puntos y se
introduce un nuevo estmulo.
Ayudas y apoyos que considera:
Dentro de cada nivel se da apoyo al paciente para guiar su proceso o para que
la terapia sea exitosa y logre finalmente con sus objetivos, algunas son:
> Se le darn pequeos golpeteos a la mesa por cada silaba entonada con la
mano del paciente, la cual ser guiada por el terapeuta indicando el momento
en que debe escuchar y repetir los estmulos.
> Se tendr ayuda visual ya que todo estimulo ser acompaado por imgenes
representativas o seales que estn relacionadas con l.
> En el nivel 2 se comienza a utilizar los retrocesos con el propsito de ayudar
al paciente para que responda correctamente despus de una pausa. Esto
permite volver a la etapa anterior para que la logre exitosamente y as concluir
de manera eficaz cada nivel.
> Otra ayuda es la tcnica transitoria Sprechgesang o habla cantada que
es utilizada para volver a la prosodia normal del paciente utilizando estmulos
ms complejos. El ritmo y el acento de cada sintagma se intensifican y las

caractersticas entonativas utilizadas en los niveles previos se eliminan y

modifican por cambios constantes en el tono de habla normal.