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gpc
Manejo del
R ECIN N ACIDO
P REMATURO S ANO
en la sala de prematuros
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-362-10
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuros, Mxico: Secretara de Salud,
2010.
Autores y Colaboradores
Coordinadora:
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Pediatra-Neonatloga
Autores :
Pediatra-Neonatloga
Pediatra-Neonatlogo
Enfermera general
Enfermera general
Pediatra-Neonatloga
Pediatra
Pediatra-Neonatloga
Validacin interna:
ndice
Autores y Colaboradores ..................................................................................................................................... 3
1. Clasificacin ........................................................................................................................................................ 5
2. Preguntas a responder en esta gua ............................................................................................................... 6
3. Aspectos generales ............................................................................................................................................ 7
3.1 Antecedentes................................................................................................................................................ 7
3.2 Justificacin ................................................................................................................................................. 7
3.3 Propsito ...................................................................................................................................................... 8
3.4 Objetivo de esta gua .................................................................................................................................. 9
3.5 Definicin ...................................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ....................................................................................................................... 10
4.1 Manejo al Ingreso a Sala de Prematuros ............................................................................................ 11
4.2 Control Trmico........................................................................................................................................ 13
4.3 Nutricin .................................................................................................................................................... 15
4.3.1 Requerimientos Hdricos y Nutricionales.................................................................................... 15
4.3.2 Tipo de Alimentacin ........................................................................................................................ 15
4.3.3 Fortificadores ................................................................................................................................... 15
4.3.4 Tcnicas de Alimentacin ................................................................................................................ 15
4.3.5 Succin no Nutritiva ........................................................................................................................ 15
4.2 Tratamiento Profilactico ........................................................................................................................ 27
4.2.1 Enfermedad Hemorrgica del recin nacido .............................................................................. 27
4.2.2 Conjuntivitis Neonatal ................................................................................................................... 27
4.2.3 Enfermedad Metablica sea ........................................................................................................ 27
4.3 Vigilancia del crecimiento y desarrollo .............................................................................................. 31
4.3.1 Antropometra .................................................................................................................................. 31
4.3.2 Desarrollo Neurolgico ................................................................................................................. 31
4.4 Monitoreo Metablico y Respiratorio.................................................................................................. 33
4.5 Patolgias Frecuentes en el Recin Nacido Prematuro .................................................................... 34
4.5.1 Reflujo Gastroesofgico Fisiolgico ............................................................................................ 34
4.5.2 Anemia ................................................................................................................................................. 34
4.5.3 Retinopata del Prematuro............................................................................................................. 34
4.5.4 Enfermedad Metablica sea ........................................................................................................ 34
4.5.5 Apnea del Prematuro ....................................................................................................................... 34
4.5.6 Infecciones nosocomiales ................................................................................................................ 34
4.6 Egreso Hospitalario ................................................................................................................................. 42
5. Anexos................................................................................................................................................................. 45
5.1 Protocolo de Bsqueda ........................................................................................................................... 45
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ...................................... 48
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 49
5.4 Medicamentos ............................................................................................................................................ 53
5.5 Algoritmo ................................................................................................................................................... 55
6. Glosario de trminos y abreviaturas. .......................................................................................................... 56
7. Bibliografa. ....................................................................................................................................................... 58
8. Agradecimientos. .............................................................................................................................................. 60
9. Comit acadmico.............................................................................................................................................. 61
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ................................................................................. 62
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica .......................................................................................... 63
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-362-10
Profesionales de
la salud.
Clasificacin de
la enfermedad.
Categora de
GPC.
Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologa
Elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, evaluacin de la calidad y utilidad de las revisiones y artculos primarios, seleccin de las revisiones y artculos
primarios con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la
escala de Shekelle modificada.
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Enfoque de la GPC: responder preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias para elaborar una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores de GPC.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 89
Guas seleccionadas: Ninguna
Revisiones sistemticas:5
Ensayos controlados aleatorizados: 16
Reporte de casos: 31
Otras fuentes seleccionadas: 0
Mtodo de
validacin
Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro IMSS-362-10
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
1. Cules son las acciones que deben realizarse al ingreso del recin nacido prematuro a la sala de
prematuros?
2. Cul es la temperatura ideal que debe mantener el recin nacido prematuro?
3. Es necesario el monitoreo metablico y respiratorio en todos los recin nacidos prematuros?
4. Cmo se evala el crecimiento y desarrollo del recin nacido prematuro?
5. Qu tipo de alimentacin deber administrarse al recin nacido prematuro sano?
6. Cules son los requerimientos hdricos y nutricionales del recin nacido prematuro?
7. Los recin nacidos prematuros deben recibir suplemento de vitaminas y minerales?
8. Qu tcnicas de alimentacin deben utilizarse en el recin nacido prematuro?
9. Cuando est indicado iniciar succin no nutritiva?
10. En quines est indicado el uso de fortificador?
11. Cundo est indicado el tratamiento preventivo para apnea en los recin nacidos prematuros?
12. Cmo se previenen las infecciones en el recin nacido prematuro?
13. Cules son los criterios para indicar transfusin sangunea en los recin nacidos prematuros con
anemia?
14. Cules recin nacidos prematuros pueden presentar Retinopata del Prematuro?
15. Cules recin nacidos prematuros pueden
prematuro?
16. Cul es el manejo medico del Reflujo gastroesofgico fisiolgico en el recin nacido
prematuro?
17. Cundo debe iniciarse la vacunacin en el recin nacido prematuro?
18. Qu condicin clnica deben tener los recin nacidos prematuros para ser egresados a su
domicilio?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
El nacimiento prematuro contina siendo una de las complicaciones ms frecuentes del embarazo y
constituye un reto teraputico para el mdico obstetra y el mdico pediatra y/o Neonatlogo.
El riesgo de nacimientos prematuros para la poblacin general se estima entre el 6 y 10%. Despus
de las 28 semanas de gestacin, las tasas de mortalidad prenatal y neonatal se hayan estrechamente
ligadas con la incidencia de prematurez. (Miranda DO. 2003)
3.2 Justificacin
Los recin nacidos, con edad gestacional inferior a las 32 semanas y especialmente los recin
nacidos prematuros extremos que nacen antes de la semana 28 de edad gestacional presentan alta
morbilidad y mortalidad. La calidad de atencin al nacimiento y durante el primer mes de vida
influyen en la morbilidad y mortalidad de los recin nacidos prematuros. Entre los factores de riesgo
que favorecen que el recin nacido prematuro se enferme destacan: edad gestacional (entre menor
sea la edad gestacional, el pronostico se ensombrece), peso bajo para la edad gestacional, baja
calificacin de Apgar y enfermedades asociadas.
La patologa respiratoria es la principal causa de morbilidad y mortalidad en el recin nacido
prematuro y es, el Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) por dficit de surfactante la patologa
que se presenta con mayor frecuencia, en segundo lugar la apnea del prematuro y la displasia
broncopulmonar (DBP) como secuela.
La alimentacin enteral en los recin nacidos prematuros, mas all del solo aporte calrico-proteico,
de vitaminas y minerales tiene importantes beneficios como: mejora la relacin madrehijo, favorece
la formacin de la flora bacteriana intestinal, disminuye el riesgo de enterocolitis necrosarte y de
infecciones, entre otras muchas.
La condicin de prematuro hace ms susceptibles a estos nios para presentar enterocolitis
necrosante, en cuya patogenia depende de: factores trficos intestinales, alteraciones vasculares,
eventos de hipoxia e infecciones. La gravedad de esta entidad hace necesario su diagnostico y
tratamiento precoz.
7
Estudios de seguimiento del desarrollo de los recin nacidos prematuros en Mxico y otros pases
han encontrado que las alteraciones del sistema nervioso central son las ms frecuentes e incluyen
alteraciones del lenguaje y del neurodesarrollo Lo anterior hace necesario que se realicen programas
de seguimiento protocolizados para los recin nacidos prematuros.
El recin nacido prematuro precisa por su condicin de cuidados especializados, que involucran
procedimientos invasivos mltiples (cateterismos vasculares, intubacin endotraqueal, alimentacin
parenteral, etc.) que lo hacen mas propenso a infecciones intrahospitalarias cuya gravedad depende
principalmente del agente etiolgico y de la edad gestacional del recin nacido prematuro (a menor
edad gestacional menor respuesta inmune).
3.3 Propsito
El propsito de esta Gua de Prctica Clnica es ser una herramienta para estandarizar el Manejo del
Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuros, para que este se mantenga sano.
La gua de prctica clnica: Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano en la Sala de Prematuros,
forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo
con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el
Manejo del Recin Nacido prematuro Sano en la sala de prematuros, los objetivos de la presente
gua son:
3.5 Definicin
El Recin Nacido Prematuro Sano es aquel que nace antes de la semana 37 de gestacin, que por
su condicin de prematuro requiere manejo hospitalario especializado con la finalidad de vigilar y
favorecer su crecimiento y desarrollo, as como evitar que enferme.
4. Evidencias y Recomendaciones
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta
anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
10
Evidencia
Recomendacin
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
11
D
* Se recomienda se determinen por lo menos una
(Shekelle)
vez por turno segn sea necesario.
Averys. 2008
Peso diario
o Para realizar los cambios en el aporte de
nutrientes y lquidos segn el peso actual.
o Deteccin oportuna del aumento o
descenso anormal y dar atencin
oportuna
12
C
(Shekelle)
Snchez-Luna M. 2009
C
(Shekelle)
Gua de practica clnica
para la atencin del recin
nacido Per 2007
C
(Shekelle)
Snchez-Luna M. 2009
C
(Shekelle)
Gua de practica clnica
para la atencin del recin
nacido Per. 2007
C
(Shekelle)
Los recin nacidos que hayan alcanzado estabilidad Snchez-Luna M. 2009
trmica deben ser vestidos con ropa de algodn de
C
preferencia, sin botones y con paal.
(Shekelle)
La ropa de la cuna o bacinete debe ser suave y de Gua de practica clnica
para la atencin del recin
preferencia sin broches cierres.
nacido Per. 2007
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
13
14
/R
4.3 Nutricin
4.3.1 Requerimientos Hdricos y Nutricionales
4.3.2 Tipo de Alimentacin
4.3.3 Fortificadores
4.3.4 Tcnicas de Alimentacin
4.3.5 Succin no Nutritiva
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Lquidos ml/kg/da
1
2
3
4
5
6
70 a 80
80 a 90
90 a 100
100 a 120
120 a 140
140 a 160
15
C
(Shekelle)
Xiao-Ming B. 2008
IIb
El objetivo principal del aporte enteral de nutrientes
(Shekelle)
en los recin nacidos prematuros sanos es lograr un
crecimiento similar al crecimiento fetal, junto con un Agostoni CG. 2010
desarrollo funcional satisfactorio.
III
Los requerimientos energticos de los recin nacidos
(Shekelle)
prematuros varan de acuerdo a la edad gestacional Danna M. 1999
dependern de la edad gestacional (Cuadro I)
Vitaminas
Vitaminas A y D
Vitamina C
Dosis: 30mg/da durante los primeros 3 meses
16
B
(Shekelle)
Agostoni CG. 2010
/R
Hierro
C
[E. Shekelle]
Indicarlo a partir a partir de las 68 semanas de vida
extrauterina y suspenderlo hasta cumplir 12 meses WHO, 2006
A
de edad.
[E. Shekelle]
Se recomienda dosis de 23 mg/kg/da de hierro Steinmacher J, 2007
elemento.
17
Ib
[E. Shekelle]
Steinmacher J, 2007
/R
Tipo de Alimentacin
Leche materna
III
La leche de la propia madre, independientemente del
(Shekelle)
tiempo de gestacin y del peso, es el mejor alimento
WHO, 2006
para el recin nacido prematuro.
II
Monash Newborn Feeding
Los recin nacidos prematuros que son alimentados Guideline Steering Group,
con leche materna presentan una baja incidencia de 2008
enterocolitis necrosante e infecciones, as como un
III
mejor desarrollo neurolgico.
[E. Shekelle]
WHO, 2006
II
[E. Shekelle]
El recin nacido prematuro alimentado con leche Monash Newborn Feeding
materna presenta menos retencin gstrica y un Guideline Steering Group,
vaciamiento ms rpido que el que recibe frmula 2008
para prematuros.
III
[E. Shekelle]
WHO, 2006
C
Se recomienda iniciar la alimentacin enteral con
[E. Shekelle]
leche materna (si no existe contraindicacin) en
WHO, 2006
todos los prematuros menores de 32 semanas. En
C
caso de no disponer de ella, se puede utilizar
[E. Shekelle]
sucedneo de leche humana para recin nacidos
Villaln UH et al, 2008
prematuros.
18
III
Caloras: 75 81 cal%
(Shekelle)
Protenas: 2.0 2.4 g%
Villaln UH. 2008
Calcio: 80 140 mg%
Fsforo: 40 80 mg%
Con un aporte de 150 170 cc /k/da, los
requerimientos de los nutrientes limitantes, quedan
apropiadamente cubiertos.
Cuando no se dispone de leche materna, se sugiere el
D
uso de sucedneos de la leche humana especficos
(Shekelle)
para recin nacidos prematuros, ya que cuentan con
un mayor aporte calrico-proteico as como de calcio Villaln UH. 2008
y fsforo.
Fortificadores
Ganancia ponderal
Crecimiento lineal
Crecimiento en permetro ceflico
Mineralizacin y densidad sea
III
(Shekelle)
Xiao-Ming B. 2008
La leche humana fortificada est indicada en los
Ia
recin nacidos prematuros menores de 31 semanas de
(Shekelle)
edad gestacional y/o con menos de 1500 gramos de Henderson G. 2005
peso.
III
(Shekelle)
WHO, 2006
20
II
(Shekelle)
WHO, 2006
Tcnicas de Alimentacin
Sonda orogstrica
Presencia de patologa
C
(Shekelle)
Gustos- Lozano G. 2008
21
Alimentacin en Bolos
III
(Shekelle)
La alimentacin por bolos con sonda orogstrica es el
tipo de alimentacin mas utilizado, generalmente el Gustos- Lozano G. 2008
alimento es administrado en volmenes iguales
La alimentacin de la leche en bolos se recomienda en
las siguientes condiciones:
C
(Shekelle)
Gustos- Lozano G. 2008
22
La estimulacin
enteral temprana
se inicia
idealmente con leche de su propia madre, por sus
ventajas no nutricionales, aporta factores trficos al
sistema digestivo, as como mediadores y clulas
inflamatorias. En caso de no disponer de ella, se
IIa
pueden utilizar frmulas para prematuros, sin diluir,
(Shekelle)
ya que al encontrarse diluidas, lo mismo que las Ziegler EE. 2002
soluciones glucosadas, no logran inducir maduracin
de los patrones de motilidad. Para lograr un aumento
del peristaltismo, el volumen enteral debe ser mayor
a 4 ml/kg/d y sin diluir.
Se realizo un meta anlisis con la finalidad de conocer
si existe diferencia entre la alimentacin trfica
temprana y mantener en ayuno a los recin nacidos
prematuros con muy bajo peso al nacer, sobre los
siguientes tpicos:
23
/R
Succin no nutritiva
24
Ia
(Shekelle)
Segn la evidencia disponible, la SNN en lactantes Pinelli J, 2008
prematuros parece tener algn beneficio clnico. No
parece que haya efectos negativos a corto plazo.
Dado que no hay datos a largo plazo, se recomienda
realizar ms estudios. Para facilitar los meta anlisis
de estos datos, las investigaciones futuras en esta
rea deben involucrar medidas de resultados
coherentes con las de estudios previos. Adems, los
informes publicados deben incluir todos los datos que
sean relevantes.
26
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
C
La administracin de vitamina K es la forma de
(Shekelle)
prevencin mas eficaz y segura de la enfermedad
Sanchez Luna. M. 2009
hemorrgica en el recin nacido prematuro sano.
27
28
/R
III
(Shekelle)
El mantenimiento de la homeostasis y los niveles Danna M. 1999
sricos normales de calcio, fosforo y magnesio son
importantes en el recin nacido prematuro.
Las necesidades de calcio y fosforo en recin nacidos
prematuros son:
Calcio _____180mg/kg/d
Fosforo ___ 90mg/kg/da
II
(Shekelle)
Agostoni. 2010
Lactancia materna
+
Consume en promedio un volumen de
200ml/kg/da
No es necesario recibir aporte extra de calcio y
fosforo.
B
(Shekelle)
Agostoni. 2010
Inmunizaciones
III
(Shekelle)
Ortiz-Ibarra JF. 2008
A
(Shekelle)
DAngio CT. 2007
B
(Sheckelle)
DAngio CT. 2007
30
B
(Sheckelle)
DAngio CT. 2007
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Antropometra
III
[E. Shekelle]
En los recin nacidos prematuros el permetro ceflico Gutirrez MC et al, 2007
mantiene una curva de crecimiento similar a la de los
IV
recin nacidos de trmino.
[E. Shekelle]
Metropole Pediatric Interest
Group. 2009
III
El examen clnico neurolgico incluye la exploracin
(Shekelle)
de:
Bhutta
AT,
2002
Reflejos primitivos primarios
III
Tono activo y pasivo
(Shekelle)
Comportamiento
Pereira CL, 2006
Atencin visual
Orientacin auditiva
Postura
Movimientos
Enderezamiento del tronco sagital
Maniobra de bufanda
ngulo poplteo
Dorsiflexin
ngulo de los pies
Succin
Deglucin
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Monitoreo Metablico
Glucosa
III
Los recin nacidos prematuros a quienes se les debe
(Shekelle)
realizar medicin peridica de la glucosa en suero son:
Recin Nacidos Prematuros con peso Dorina R. 2008
extremadamente bajo (menores a 1 kg de peso) o
III
menores de 31 semanas de gestacin, por el
(Shekelle)
riesgo de hiperglucemia.
Kairamkomda VR. 2008
Los que presenten afectacin clnica del estado
general
/R
/R
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E
En los prematuros existen manifestaciones clnicas
evidentes por la cada de la hemoglobina. (Cuadro V)
35
III
(Shekelle)
Widness JA. 2008
IV
(Shekelle)
Pozo A. 2009
IV
(Shekelle)
Pozo A, 2009
D
(Shekelle)
Pozo A. 2009
/R
36
37
B
(Shekelle)
Chaudhari S. 2009
C
(Shekelle)
UK Retinopathy of
Prematurity Guideline.
2007
38
B
Se recomienda aportar una cantidad suficiente de
(Shekelle)
calcio, fosforo y vitamina D a todos los recin nacidos Shannon MM. 2009
con peso menor de 1500 gramos, para prevenir su
C
aparicin
(Shekelle)
Bozzetti V. 2009
Se recomienda medir niveles de fosfatasa alcalina
srica a los 30 das de vida, si se encuentra alteracin
y despus de iniciado el tratamiento para su
correccin cada 15 das hasta el alta hasta las 40
semanas de edad gestacional corregida. En el
seguimiento control al mes y a los 3 meses de edad
B
gestacional corregida
(Shekelle)
Valores de fosfatasa alcalina srica mayores de 1000 Shannon MM. 2009
UI/L se recomienda iniciar tratamiento, si a los 60
C
das es menor a 700 UI/L se suspende tratamiento.
(Shekelle)
Realizar control srico de Calcio y Fosforo cada 15
Bozzetti
V. 2009
das
En los pacientes con osteopenia, control hasta los 6
meses.
Aquellos pacientes que reciben diurticos deben tener
control estricto de los niveles de fosfatasa alcalina,
calcio y fosforo.
Manejo preventivo:
Usar frmulas especiales para prematuros que
tienen la cantidad de Calcio y Fsforo con una
relacin adecuada 2:1
Fortificadores de leche materna, si se cuenta
con ellos.
Complementos:
B
Vitamina D 400 UI/da, cuando no recibe
(Shekelle)
aporte suficiente de calcio y fsforo.
Shannon MM. 2009
Gluconato de calcio 200 mg/Kg/da
C
fraccionado en todos los biberones.
(Shekelle)
Fosfato bibsico de sodio: l00 mg/Kg/da. Bozzetti V. 2009
Evitar uso conjunto con frmulas estndar. No
se puede mezclar con lpidos.
Medidas de apoyo:
Cambiar furosemide por diurtico tiazidico.
Evitar la alimentacin parenteral prolongada
cuando esto sea posible.
Manipulacin cuidadosa del recin nacido para
39
evitar fracturas.
Iniciar un programa de ejercicios pasivos que
promuevan la formacin sea y el crecimiento
Apnea del prematuro
III
(Shekelle)
La saturacin de oxgeno menor de 85% es
E medicine
considerada patolgica, en este grupo de edad
si la reduccin persisite por cinco segundos o
mas
III
(Shekelle)
Nimavat DJ, 2012
41
/R
IV
El lavado de manos lo debe realizar tanto el personal
(Shekelle)
mdico, paramdico y los familiares. Antes y despus
del contacto con el recin nacido prematuro. Porque Mc Guire W et al
2004
es la medida mas efectiva para evitar las infecciones
El diagnstico de infeccin en el recin nacido
C
prematuro debe hacerse lo ms temprano posible para
(Shekelle)
iniciar tratamiento oportuno y mejorar el pronstico. Mc Guire W et al
2004
Cuando se tenga confirmado el diagnstico de
infeccin nosocomial en el recin nacido prematuro se
deber seguir el manejo de la gua de practica clnica
de la entidad de que se trate
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
43
/R
44
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Health"[MeSHTerms]
Health"[AllFields])
infant"[MeSHTerms]
infant"[AllFields])
preterm[AllFields]
organizationandadministration"[MeSHTerms]
organization"[AllFields]
diseasemanagement"[MeSHTerms]
disease"[AllFields]
management"[AllFields])
hospitals"[MeSHTerms]
hospitals"[AllFields]
hospital"[AllFields])
infantcare"[MeSHTerms]
infant"[AllFields]
care"[AllFields])
infantcare"[AllFields]
"care"[AllFields]
infant"[AllFields])
careinfant"[AllFields])
preterm[AllFields])
organizationandadministration"[MeSHTerms]
#1and#3
#1and#2and#8
#1and#2and#14
#14and#16and#18and#18
2002[PDAT]: 2012[PDAT]
Humans [MeSH]
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos
para la elaboracin de la gua.
No.
Sitio
1
2
3
4
NGC
TripDatabase
NICE
Singapure
Guidelines
AHRQ
SIGN
5
6
Totales
Obtenidos
Utilizados
0
0
0
Moh 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane y en pubmed por cada
uno de los tpicos que se conoce hay que cuidar en el recin nacido prematuro. Se obtuvieron 426,
de los cuales 85 tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua
47
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I
48
49
Fuente: Rao S, Tompkins J. Growth curves for preterm infants. Early Human Development 2007; 83; 643-651
50
Hemoglobina
( gr/ dL)
Hematocrito
( %)
Volumen
Corpuscular Medio
(fl)
Reticulocitos
(%)
< 23
12.00.6
37.32.3
129.65
6.00.5
24-25
19.41.5
63.04.0
1351.0
6.00.5
26-27
19.02.5
62.08.0
13214
9.63.2
28-29
19.31.8
60.07
13114
7.52.5
30-31
19.12.2
60.08
12713
5.82.0
32-33
18.52.0
60.012
12316
5.01.9
34-35
19.62.1
61.07
12210
3.91.6
36-37
19.21.7
64.07
12112
4.21.8
>37
19.41.3
59.87
11412
3.31.4
Fuente : Baptista GH, Zamorano JC. Anemia del prematuro. Rev Hematol Mex 2011;12(Supl. 1):S38-S41
Percentil
RecinNacidodeTrmino
Unmesde
Dosmesesde
Alnacer
edad
edad
RecinNacidoPprematuro
Alnacer
75das
Hbgr/dl
97
23.2
17.4
15
22.3
13.7
90
21.8
16.6
14
20.5
12.9
75
20.6
15
12.6
18.7
12
50
19.4
13.9
11.6
17.1
11.1
25
18.1
12.5
10.8
15.5
10.6
10
16.9
11.5
10.2
13.9
9.2
3
16.1
10.3
9.8
11.8
Fuente: Baptista GH, Zamorano JC. Anemia del prematuro. Rev Hematol Mex 2011; 12(Supl. 1):S38-S41
51
8.4
52
5.4 Medicamentos
Clave
Activo
De impregnacin 5 mg/
kg/ da
0426
Aminofilina
De mantenimiento 1
mg/kg/dosis
Efectos
(perodo de uso)
adversos
SOLUCIN INYECTABLE
Cada ampolleta contiene:
Aminofilina 250 mg
Envase con 5 ampolletas de
10 ml.
De las 28 semanas de
edad gestacional a las
44 SEG corregidas
Interacciones
Contraindicaciones
Contraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco, lcera pptica, arritmias e
insuficiencia cardiaca.
anticonceptivos hormonales y
eritromicina, elevan los niveles
sanguneos de la teofilina.
Broncoespasmo paradjico con
bloqueadores.
2 a 3 mg/kg/da de
hierro elemento
1704
Tiempo
Presentacin
Sulfato ferroso
SOLUCIN
Cada ml contiene:
Sulfato ferroso
heptahidratado 125 mg
equivalente a 25 mg
de hierro elemental.
Envase gotero con 15 ml.
Hasta cumplir
meses de edad
12
Conraindicaciones: Hipersensibilidad al
frmaco, enfermedad cido pptica,
hepatitis, hemosiderosis,
hemocromatosis, anemias no
ferropnicas y en transfusiones
repetidas.
hemocromatosis.
5075
Teofilina
1098
Vitaminas ACD
De impregnacin 5 mg/
kg/ da
De mantenimiento 1
mg/kg/dosis
La suplementacin
deber iniciar hasta que
el recin nacido tenga
ms de una semana de
SOLUCIN
Cada ml contiene:
Palmitato de Retinol 7000 a
9000 UI
De las 28 semanas de
edad gestacional a las
44 SEG corregidas
Hasta alcanzar 2 kg de
peso
53
Palpitaciones,
taquicardia, extrasstoles
ventriculares,
nusea,
vmito,
cefalea,
irritabilidad,
convulsiones
tnicoclnicas, insomnio.
La rifampicina disminuyen su
concentracin plasmtica. La
eritromicina, troleandomicina,
cimetidina, propranolol,
ciprofloxacina, fluvoxamina y
anticonceptivos orales, incrementan
sus valores plasmticos.
Anorexia, cefalea,
gingivitis, fatiga,
mialgias, resequedad de
piel.
vida extrauterina, su
peso sea de 1.5 kg y la
tolerancia enteral mayor
de 120 ml/Kg/ da; la
dosis es de 0.3 cc/da (6
gotas/da) y se sugiere
suspenderlas al alcanzar
un peso de 2 kg.
2821
Cloranfenico
Para prfilaxis:
Dos gotas en cada ojo,
dosis nica
hiperfosfatemia.
Hipersensibilidad,
irritacin local.
54
Contraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco.
Precauciones: No usarse por ms de 7
das.
5.5 Algoritmo
Algoritmo 1. Manejo del Recin Nacido Prematuro Sano
55
Alimentacin enteral: Tcnica especial de alimentacin que consiste en administrar los diferentes
elementos nutritivos a travs de una sonda, colocada de tal forma que un extremo queda en el
exterior y el otro en distintos tramos del tubo digestivo, suprimiendo las etapas bucal y esofgica de
la digestin; Modalidad de alimentacin a la que hay que recurrir cuando no es posible una adecuada
alimentacin oral voluntaria, siempre que la capacidad del aparato digestivo permita absorber los
nutrientes
Ambiente trmico neutro: Este es una situacin trmica en la que la produccin de calor (medida
segn el consumo de O2) es mnima mientras que la temperatura interna est dentro de los lmites
normales.
Conduccin. Transferencia de calor hacia una superficie ms fra por el contacto de la piel.
Conveccin. Es la prdida de calor de la superficie caliente del cuerpo por el aire en movimiento a
menor temperatura.
Evaporacin. Se produce cuando las superficies hmedas se exponen al aire; la prdida de calor
sume la forma de vapor de agua.
Fortificadores: Productos elaborados a base de nutrientes y otros componentes presentes en los
alimentos con el propsito de satisfacer las necesidades particulares de nutricin determinadas por
condiciones fsicas, fisiolgicas o metablicas especficas.
Irradiacin. La prdida de calor se produce de un objeto caliente a uno ms fro y con objetos que
no estn en contacto uno con otro.
El enfriamiento del recin nacido aumenta el consumo de oxgeno y glucosa, produce acidosis
metablica, inhibe la produccin de agente tensoactivo (surfactante) aumenta la bilirrubina en
sangre y compromete la circulacin perifrica.
Modalidades de nutricin enteral
Existen 2 modalidades de nutricin enteral:
A) nutricin enteral a dbito discontinuo. La caracterstica de esta modalidad es la infusin a travs
de la sonda de los diferentes nutrientes, en intervalos libres de tiempo. No es necesario ningn
elemento mecnico propulsor, y puede llevarse a cabo mediante jeringa o por la accin de la
gravedad.
B) Nutricin enteral a dbito continuo Es la infusin gstrica o duodeno-yeyunal de los diferentes
elementos nutritivos de forma ininterrumpida y mediante un proceso mecnico. Se caracteriza
porque se enlentece considerablemente la velocidad del trnsito, mejora la absorcin, se disminuyen
y estabilizan las secreciones digestivas, y no se sobrecarga el aparato digestivo.
Succin no nutritiva: Es una succin voluntaria y aparentemente muy placentera, se caracteriza
por series de salvas de corta duracin y pausas, donde las salvas son similares y ocurren a una
frecuencia rpida aproximadamente 2 succiones/seg.
Termorregulacin: La termorregulacin es la capacidad del recin nacido para producir calor y
conservar la temperatura normal del cuerpo (36.5 a 37.5C).
Los mecanismos fisiolgicos que aumentan la produccin de calor se denominan termognesis,
consistiendo en un aumento del metabolismo basal, actividad muscular (termognesis con
estremecimiento) y termognesis qumica (termognesis sin estremecimiento).
56
La piel del recin nacido es muy delgada, con poca grasa subcutnea que lo asle del medio y con los
vasos sanguneos muy prximos a la piel lo que favorece la prdida de calor. Al nacimiento la piel del
beb est hmeda por el lquido amnitico y la temperatura del nuevo ambiente es menor que la
uterina. El calor puede perderse por cuatro modalidades: Conduccin, Conveccin, Evaporacin,
Irradiacin
57
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59
8. Agradecimientos.
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
60
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Jefe de Divisin
Jefe de rea
Coordinador de Programas
Analista Coordinador
Analista Coordinador
61
Directorio sectorial.
Secretara de Salud.
Mtro Salomn Chertorivski Woldenberg.
Secretario de Salud.
62
63
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico