Olga Chvez Trujillo

DEPARTAMENTO PSICOPEGAGGICO

FICHA DE DERIVACIN
Antes de iniciar la intervencin del equipo de Orientacin y Apoyo ,
necesitamos la informacin requerida mas abajo , Te rogamos seas lo
mas explicito/a posible
Nombre del alumno/a:
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Fecha De Nacimiento:_______________________________ Fecha Actual:
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Ao que cursa:___________________________________ Turno;
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Auxiliar:
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1 Persona Que Solicita La Demanda:
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2 Motivo de la solicitud de la exploracin Psicopedaggica.
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3 Que observa usted en el comportamiento del alumno en el aula y/o
Institucin.
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Psicologa

Olga Chvez Trujillo

4 Indique por favor unos datos de inters , Que son : Historial ,

Acadmico , Historial Medico, Informes Anteriores , Aspectos
familiares . Que Considere Oportunos.
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Firma Tutor (a)

Psicologa