CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIN PSICOLGICA EN NIOS

CLUB DE LEONES CARTAGENA MONARCA Y UNINCCA

Yo_______________________________________ identificad con cedula de ciudadana nmero:

________________ de _________________ actuando en calidad de representante legal del nio
(a)__________________________________________ manifiesto a ustedes mi aceptacin en la
intervencin y asesora por parte del psiclogo practicante de la universidad incca de Colombia, el
cual cursa ltimo semestre de la carrera de psicologa y quien realiza dicho trabajo en las
instalaciones del club de leones Cartagena monarca.
Certifico que he comprendido que la informacin que reciba el psiclogo es de carcter confidencial
y competencia del psiclogo practicante y mi hijo (a), y no ser divulgada, ni entregada a otra
institucin o individuo sin mi autorizacin por escrito, a excepcin cuando la orden de entrega
provenga de una autoridad judicial competente.
Tambin entiendo y autorizo que se puede quebrantar este principio de confidencialidad en caso de
presentarse situaciones que pongan en grave peligro la integridad fsica o mental de m
representado, o de algn miembro de club de leones.
En caso de presentarse alguna dificultad en la intervencin psicolgica, autorizo que el practicante
consulte nuestro caso con su tutor designado por dicha universidad, o remitirlo a consulta con un
especialista para brindar el mejor tratamiento posible. Tambin se me indico que puedo revocar el
consentimiento o dar por terminado en cualquier momento la relacin entre el psiclogo y mi hijo(a),
cuando lo considere pertinente, sin que esto represente consecuencia para m.
Manifiesto que he ledo y comprendido este documento. Y procedo a firmarlo el da _______ del mes
de _______ del ao _____________

________________________
Firma padre de familia

_______________________
firma psiclogo practicante