OSTEOPOROSIS

Dra. Vernica Llamoca Palomino

MEDICINA II - Reumatologa
08 de Noviembre del 2016

Introduccin
Es

un trastorno caracterizado por resistencia sea

disminuida, prevalente en las mujeres posmenopusicas
pero tambin afecta a varones y a mujeres con trastornos
subyacentes o factores mayores de riesgo relacionados
con desmineralizacin sea.
Manifestaciones clnicas: fracturas vertebrales y cadera.
La osteoporosis afecta a ms de 10 millones de personas
en Estados Unidos, pero slo se diagnostican y tratan
proporciones muy pequeas de casos.

Definicin
Se define como reduccin de la resistencia sea que

incrementa el riesgo de fracturas(deterioro de la

microarquitectura esqueltica).
El OMS: densidad sea que cae 2.5 desviaciones
estndar (SD) por debajo del promedio de los adultos
jvenes sanos del mismo gnero (calificacin T de 2.5).
Las mujeres posmenopusicas que inciden en el extremo
inferior del espectro joven normal (T <1.0) son aquellas
que tienen una densidad sea reducida y mayor riesgo de
padecer osteoporosis. Este grupo padece ms de 50% de
las fracturas en las mujeres posmenopusicas, incluidas
las fracturas de cadera.

Epidemiologa
En EEUU hasta 8 millones de mujeres y 2 millones de

varones tienen osteoporosis (puntuacin T <2.5).

Aparece con mayor frecuencia al incrementarse la edad.
En las mujeres, la prdida de la funcin ovrica en la
menopausia (habitualmente hacia los 50 aos) precipita
prdida sea rpida, de tal modo que la mayora cumple
los criterios de la osteoporosis hacia los 70 a 80 aos de
edad.

Epidemiologa
Las fracturas del radio distal aumentan en frecuencia

antes de los 50 aos y alcanzan la meseta a los 60 aos.

Las incidencias de fracturas de cadera se duplican cada
cinco aos despus de los 70 aos de edad.
Estos pueden relacionarse con la manera en que sufren
cadas las personas conforme envejecen, pues son
menos las que ocurren sobre el brazo estirado y ms las
que se producen directamente sobre la cadera.

 La enfermedad crnica con componentes inflamatorios

que aumentan la remodelacin esqueltica, como la

artritis reumatoide, aumentan el riesgo de osteoporosis, al
igual que las enfermedades relacionadas con
malabsorcin.
Las enfermedades crnicas que incrementan el riesgo de
cada o de fragilidad, como las demencias, enfermedad
de Parkinson o esclerosis mltiple, tambin incrementan
el riesgo de fracturas.

Fisiopatologa
REMODELACIN SEA
Es

la prdida de hueso por cambios normales

relacionados con la edad que se producen en la
remodelacin sea, as como por factores intrnsecos y
extrnsecos que exageran este proceso.
Durante el crecimiento, el esqueleto aumenta de tamao
mediante el crecimiento lineal y por aposicin de tejido
seo nuevo sobre las superficies externas de la corteza.
Este fenmeno de modelacin permite que los huesos
largos se adapten en su forma a las fuerzas que actan
sobre ellos.

REMODELACIN SEA
Funciones de remodelacin sea:
1) Reparar la microlesin dentro del esqueleto para

conservar la fuerza del mismo.

2) Obtener calcio a partir del esqueleto para mantener su
concentracin srica.
Se activa por la microlesin sea como resultado de una
fuerza excesiva o acumulada. La demanda aguda de
calcio comprende la reabsorcin por los osteoclastos y el
transporte de calcio a travs de los osteocitos.
Las
demandas
crnicas
de
calcio
originan
hiperparatiroidismo secundario, mayor remodelacin sea
y osteopenia general.

REMODELACIN SEA
Tambin

es regulada por hormonas: estrgenos,

andrgenos, vitamina D y hormona paratiroidea (PTH),
tambin factores de crecimiento locales: IGF-1 y hormona
II de crecimiento inmunoreactiva (IGH-II), factor
transformador del crecimiento (TGF-), pptido
relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP),
interleucinas, prostaglandinas y factor de necrosis
tumoral (TNF).
Estos modulan la velocidad con que se activan nuevos
sitios de remodelacin, lo que tiene como resultado inicial
una resorcin sea osteoclstica seguida de un periodo
de reparacin durante el cual los osteoblastos sintetizan
tejido seo nuevo.

 La

citocina encargada de la comunicacin entre los

osteoblastos, clulas de la mdula sea y los osteoclastos se
conoce como ligando RANK (RANKL) [receptor activador de
factor nuclear kappa-B (NFB); RANKL].
RANKL, miembro de la familia del TNF, es secretado por los
osteoblastos y ciertas clulas del sistema inmunitario.
El receptor de los osteoclastos para esta protena se conoce
como RANK. La activacin de RANK por efecto del RANKL es
una va final comn en el desarrollo y activacin del
osteoclasto.
La osteoprotegerina es un seuelo humoral para el RANKL
que tambin secretan los osteoclastos. Las influencias
adicionales incluyen la nutricin y el nivel de actividad fsica.

CALCIO NUTRICIONAL
La masa sea mxima puede alterarse por la ingestin

insuficiente de calcio, caloras, protenas y otros

minerales durante el crecimiento, lo que origina
incremento del riesgo de osteoporosis en una etapa
ulterior de la vida.
En la adultez, la ingestin de calcio en cantidades
insuficientes induce hiperparatiroidismo secundario e
incremento de la tasa de remodelacin a fin de conservar
normales las concentraciones sricas de este ion.
PTH estimula la hidroxilacin de la vitamina D en el rin,
lo que conlleva como consecuencia incremento de las
concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D]
y aumento de la absorcin del calcio por el tubo digestivo,
reduce adems la prdida renal de calcio.

CALCIO NUTRICIONAL
El consumo total diario de calcio <400 mg es nocivo para

el esqueleto; y el consumo de 600 a 800 mg, que es la

ingestin promedio entre los adultos estadounidenses,
tambin sea inferior al ptimo.
Las cantidades diarias recomendadas son de 1 000 a
1200 mg para adultos, lo que permite acomodarse a la
heterogeneidad de la poblacin en el control del equilibrio
del calcio.

VITAMINA D
Su dficit causa raquitismo en nios y osteomalacia en

adultos.
Se ve en ancianos; los que viven en latitudes
septentrionales, piel oscura y personas con deficiencias
nutricionales, malabsorcin y enfermedad crnica
heptica o renal.
Se requieren consumos de 800 a 1 000 U/da, sobre todo
en personas que evitan la luz solar o usan lociones
bloqueadoras de rayos ultravioleta en forma habitual.

ESTADO ESTROGNICO
Provoca prdida sea por:
1) La activacin de nuevos sitios de remodelacin sea.
2) La exageracin del desequilibrio entre la formacin y

resorcin sea.
El desequilibrio en la remodelacin produce disminucin
permanente de la masa. La presencia de ms sitios de
remodelacin en el esqueleto incrementa la probabilidad
de que las trabculas sean perforadas, eliminando as la
capa sobre la que se puede formar nuevo hueso y
acelerando la prdida de tejido seo.

ESTADO ESTROGNICO
El estado ms frecuente es la interrupcin de la funcin

ovrica en el momento de la menopausia, media a los 51

aos.
La prdida de estrgenos aumenta la produccin de
RANKL y puede reducir la sntesis de osteoprotegerina, lo
que incrementa el reclutamiento de osteoclastos.
Son importantes para determinar el tiempo de vida de las
clulas seas controlando la velocidad de apoptosis. Las
fracturas aparecen antes en los sitios donde el hueso
trabecular tiene ms importancia para la resistencia sea:
fracturas vertebrales.

ACTIVIDAD FSICA
La inactividad, como el reposo prolongado en cama o la

parlisis, produce prdida de masa sea significativa.

Los deportistas tienen una masa sea mayor que la
poblacin general.
Estos cambios de la masa esqueltica son ms intensos
cuando el estmulo comienza durante el crecimiento y
antes de alcanzar la pubertad. Los adultos tienen menos
capacidad que los nios para incrementar su masa sea
despus de restablecer la actividad fsica.

ENFERMEDAD CRNICA
Enfermedades genticas y adquiridas se asocian con

incremento del riesgo de osteoporosis.

Los mecanismos que contribuyen a la prdida de hueso
son especficos para cada enfermedad, y habitualmente
son la consecuencia de mltiples factores, como la
nutricin, reduccin de los niveles de actividad fsica y
factores que afectan a las tasas de remodelacin sea.

MEDICACIN
Los glucocorticoides son una causa frecuente. Con

frecuencia no es posible determinar el grado en que la

osteoporosis se relaciona con el uso de glucocorticoides
o con otros factores, ya que el tratamiento se superpone
con los efectos de la enfermedad primaria, que por s
misma puede asociarse tambin con prdida de la masa
sea (artritis reumatoide).
Las dosis excesivas de hormona tiroidea pueden acelerar
la remodelacin sea y producir prdida de masa sea.

TABAQUISMO
Los cigarrillos tienen efectos negativos sobre la masa

sea, que pueden estar mediados por la accin txica

directa sobre los osteoclastos o de forma indirecta
modificando el metabolismo de los estrgenos.
Como media, las fumadoras de cigarrillos alcanzan la
menopausia uno a dos aos antes que la poblacin
general.

Medicin de la masa sea

Para determinar la densidad sea: absorciometra por

rayos X de energa doble (DXA, dual-energy x-ray

absorptiometry), la absorciometra por rayos X por un
solo nivel de energa (SXA, single-energy x-ray
absorptiometry), CT cuantitativa y la ecografa.
La DXA es una tcnica radiolgica muy buena. Las
mediciones clnicas se realizan en la columna lumbar y
cadera. Estos calculan el rea de tejido mineralizado, y el
contenido mineral se divide por el rea, que se corrige
parcialmente en funcin del tamao corporal. Esta
correccin es slo parcial, ya que la DXA es una tcnica
de exploracin bidimensional.

Densiotometra
Las personas de tamao pequeo tienden a presentar

una DMO menor que la media. Los espolones seos,

tienden a aumentar falsamente la densidad sea de la
columna vertebral y representan un problema particular
para hacer mediciones espinales.
Otra alternativa son las puntuaciones Z, que comparan
resultados individuales con los de la poblacin de la
misma edad, se ajusta al sexo y raza. Una mujer de 60
aos con puntuacin Z de 1 (1 SD por debajo de la
media para su edad) podra tener una puntuacin T de
2.5.

Criterio diagnstico

Clasificacin

T es -1

Normal

T entre -1 y -2.5

Osteopenia (baja masa sea)

T es -2.5

Osteoporosis

T es -2.5 mas evidencia de fractura.

Osteoporosis severa

Tomografa
CT se usa para la medicin espinal y, la cadera. La CT

perifrica es til para medir el hueso en el antebrazo o la

tibia.
Los resultados son distintos porque esta tcnica es
tridimensional y proporciona una densidad verdadera
(masa de tejido seo por unidad de volumen).
Hace un anlisis especfico del contenido y el volumen
del hueso trabecular y el cortical por separado; sin
embargo, es costosa, implica una exposicin importante a
radiacin y es menos reproducible que la DXA.

Ecografa
La ecografa mide la masa sea mediante el clculo de la

atenuacin de la seal a su paso por el hueso y de la

velocidad con la que lo cruza.
An no queda claro si la ecografa valora propiedades del
hueso distintas a la masa (calidad), pero esto es una
ventaja potencial en la tcnica.
Por su costo relativamente bajo y su movilidad, es
susceptible para utilizarla como procedimiento de
deteccin.

CUNDO MEDIR LA MASA SEA

Los lineamientos de la National Osteoporosis Foundation

recomiendan medir la masa sea en las mujeres

posmenopusicas, asumiendo que tienen uno o ms
factores de riesgo para osteoporosis adems de la edad,
sexo y deficiencia de estrgenos.
Las guas de referencia recomiendan adems que se
mida la masa sea en todas las mujeres de alrededor de
65 aos de edad.

CUNDO DAR TRATAMIENTO EN

RESULTADOS DE LA MEDICIN

BASE A LOS
DE LA DMO.

Cuando la BMD es >2.5 SD por debajo del valor

promedio para adultos jvenes (calificacin T l).

Se puede administrar tratamiento a las mujeres
posmenopusicas con factores de riesgo de fracturas
aunque la BMD no se encuentre dentro del espectro de
osteoporosis.
Los factores de riesgo (edad, fractura previa, antecedente
familiar de fractura de cadera, peso corporal bajo,
consumo de cigarrillos, consumo excesivo de alcohol, uso
de esteroides y artritis reumatoide) pueden combinarse
con la BMD para valorar la probabilidad de una fractura
en un periodo de 5 10 aos.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Anlisis completo de sangre, calcio srico, calcio en orina

de 24 h, pruebas de funcin heptica y renal son tiles

para identificar causas selectas de prdida de masa
sea.
Calcio elevado sugiere hiperparatiroidismo o un tumor
maligno, Calcio bajo: desnutricin y osteomalacia. En
hipercalcemia la medicin de PTH permite distinguir entre
el hiperparatiroidismo (PTH elevada) y una enfermedad
maligna (PTH baja), y una concentracin alta de PTHrP
puede ayudar a demostrar la presencia de hipercalcemia
humoral relacionada con cncer.
El calcio bajo en orina (<50 mg/24 h) sugiere
osteomalacia, desnutricin o malabsorcin; el calcio
elevado en orina (>300 mg/24 h) hipercalciuria.

 La hipercalciuria se da:
1) Prdida renal de calcio, que es ms frecuente en

varones con osteoporosis.

2) Hipercalciuria absortiva, que puede ser idioptica o
asociarse con incremento de la 1,25(OH)2D en
enfermedades granulomatosas.
3) Enfermedad maligna o trastornos asociados con
recambio seo excesivo, como la enfermedad de Paget,
hiperparatiroidismo e hipertiroidismo.
Debe medirse la concentracin srica de 25(OH)D, ya
que el consumo de vitamina D necesario para alcanzar
un nivel deseado >32 ng/ml es muy variable.

 En sndrome de Cushing, se mide el cortisol libre urinario

o la concentracin srica despus de administrar

dexametasona por la noche.
En enfermedad intestinal, malabsorcin o desnutricin, se
valoran la albmina, colesterol y la biometra hemtica
completa.
Hay enfermedad celiaca asintomtica con frecuencia
creciente; el diagnstico puede establecerse mediante
mediciones de anticuerpos antigliadina, antiendomisiales
o antitransglutaminasa, pero podra requerir tambin
biopsia endoscpica.

 El mieloma puede enmascararse como osteoporosis

generalizada, aunque a menudo lo hace con dolor seo y

lesiones caractersticas en sacabocado en las
radiografas.
Para excluir el diagnstico se requieren electroforesis
srica y urinaria, medicin de cadenas ligeras en orina.
Puede requerirse tambin biopsia de mdula sea, y
tambin puede recurrirse a ella para excluir la presencia
de mastocitosis, leucemia y otros trastornos medulares
infiltrativos, como enfermedad de Gaucher.

BIOPSIA SEA
El marcado con tetraciclinas

del esqueleto permite

determinar la tasa de remodelacin, as como valorar
otras enfermedades metablicas seas.
El empleo actual de pruebas para determinar la BMD,
combinadas con estudios hormonales y marcadores
biomecnicos de remodelacin sea han sustituido en
buena medida a las biopsias de hueso, aunque stas
siguen siendo un recurso importante en la investigacin
clnica.

MARCADORES BIOQUMICOS
Su

aplicacin clnica se ha obstaculizado por la

variabilidad biolgica (por el ritmo circadiano), as como
por la variabilidad analtica.
La mayor parte de los marcadores de remodelacin no
predicen las tasas de prdida sea con suficiente
exactitud como para poder utilizar esta informacin desde
el punto de vista clnico.
Los marcadores de resorcin sea pueden ayudar a
predecir el riesgo de fracturas, en especial en individuos
ancianos.

 La principal aplicacin de los marcadores bioqumicos es

vigilar la respuesta al tratamiento.

La medicin de la resorcin sea antes de iniciar el
tratamiento, y a los cuatro a seis meses, proporciona una
estimacin ms precoz de la respuesta del paciente que
una densitometra sea.
Es posible comprobar la disminucin de los marcadores
resortivos despus del tratamiento con bisfosfonatos o
estrgenos; este efecto es menos marcado despus del
tratamiento con raloxifeno o calcitonina intranasal.

Tratamiento
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

OSTEOPORTICAS
La fractura de cadera exige reparacin quirrgica si se
pretende que el paciente vuelva a caminar.
Estas tcnicas quirrgicas se complementan con
rehabilitacin intensa para intentar devolver al paciente a
su nivel funcional previo a la fractura.
Las fracturas de los huesos largos con frecuencia
requieren fijacin externa o interna, mientras que otras
fracturas (vertebrales, de costillas y plvicas) suelen
tratarse slo con medidas de sostn, y no requieren
tratamiento ortopdico especfico.

 Casi 25 a 30% de las fracturas con compresin vertebral

se manifiestan con inicio sbito de dolor de espalda.

En caso de las fracturas sintomticas agudas es
necesario administrar analgsicos, del tipo de los
antiinamatorios no esteroideos, paracetamol, o ambos,
combinados algunas veces con un narctico (codena y
oxicodona).

 Los cambios en la configuracin del cuerpo y el dolor de

espalda pueden provocar deterioro intenso de la propia

imagen y depresin secundaria.
El equilibrio alterado, precipitado por la cifosis y el
movimiento anterior del centro de gravedad del cuerpo,
produce miedo a las cadas, una tendencia a permanecer
en casa, que se convierte en el comienzo de un proceso
de aislamiento social.
Pueden aliviarse con apoyo familiar, psicoterapia o
ambos.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
SUBYACENTE
Reduccin de los factores de riesgo
El riesgo de fracturarse se obtiene por medio de

calculadoras FRAX
en http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?locationValue=9
Si el paciente recibe glucocorticoides, deben valorarse
para decidir si hay una indicacin real y si se administran
en las dosis ms bajas posibles.
En hormonas tiroideas se mide la TSH para asegurarse
que se est administrando una dosis adecuada que no
sea excesiva, ya que la tirotoxicosis se puede asociar con
aumento de la prdida de masa sea.

 Abandonar el tabaquismo, el abuso de alcohol y la

revisin de la medicacin que pueda producir hipotensin

ortosttica o sedacin, incluidos los hipnticos y
ansiolticos.
Si hay nicturia se reducir la frecuencia urinaria si es
posible (disminuyendo o modificando la administracin de
diurticos).
Es necesario instruir a los pacientes sobre los
dispositivos de seguridad ambiental para eliminar los
alambres expuestos, cuerdas de cortina, alfombras
resbaladizas y mesas mviles.

Necesidades nutricionales de Calcio

La ingestin ptima de calcio reduce la prdida de masa

sea y suprime el recambio de hueso.

La fuente: productos lcteos y otros alimentos, aunque
muchos
pacientes
requieren
adems
otros
complementos.
Los alimentos que sirven como fuente de calcio son los
lcteos (leche, yogur y queso) y los alimentos
enriquecidos, como ciertos cereales, barquillos (wafes),
aperitivos, jugos, galletas.

Necesidades nutricionales de Calcio

Si son necesarios los complementos de calcio deben

administrarse en una cantidad de 600 mg o menos por

dosis, ya que la absorcin del calcio disminuye con el
aumento de la dosis.
El calcio complementario se calcula con base en el
contenido de calcio elemental del complemento.
Los complementos de calcio que contienen carbonato
deben tomarse con los alimentos, ya que precisan de
cido para solubilizarse.
Los complementos de citrato de calcio se pueden tomar
en cualquier momento.

Necesidades nutricionales de Calcio

Aunque los efectos colaterales del calcio complementario

son mnimos (eructos y estreimiento con las sales de

carbonato), las personas con antecedente de clculos
renales deben someterse a medicin del calcio urinario
en 24 h antes de incrementar su consumo de calcio, a fin
de evitar la hipercalciuria signicativa.

Vitamina D
Se sintetiza en la piel bajo la influencia del calor y la luz

ultravioleta. Sin embargo, grandes segmentos de la

poblacin no logran obtener vitamina D suficiente para
conservar lo que se considera en la actualidad una
provisin suficiente [concentracin srica de 25(OH)D por
arriba de 75 mol/L (30 ng/ml)].
SE recomienda ingestiones diarias de 200 UI para
adultos <50 aos de edad, 400 UI para los que tienen de
50 a 70 aos, y 600 UI para los mayores de 70 aos. Los
multivitamnicos suelen contener 400 UI y muchos
complementos de calcio contienen tambin vitamina D.

Otros nutrientes
La sal y la cafena, pueden tener efectos menores sobre

la secrecin o absorcin del calcio.

Para que la carboxilacin de la osteocalcina sea ptima
es necesario que los niveles de vitamina K sean
adecuados.
Los estados en los que la nutricin o el metabolismo de la
vitamina K estn alterados, como en el tratamiento con
dicumarnicos a largo plazo, se han asociado con
reduccin de la masa sea.

 El magnesio abunda en los alimentos y su dcit es muy

raro en ausencia de una enfermedad crnica grave. Los

complementos de magnesio pueden justicarse en
pacientes con enfermedad intestinal inamatoria crnica,
enfermedad celiaca, tratados con antineoplsicos con
diarrea grave, desnutricin o alcoholismo. Los
fitoestrgenos de la dieta, que derivan principalmente de
los productos de la soja y de las leguminosas (p. ej.,
garbanzos y lentejas), no son lo sucientemente potentes
como para justicar su empleo en lugar de un frmaco
para el tratamiento de la osteoporosis.

Ejercicio
El ejercicio efectuado por las personas jvenes aumenta

la probabilidad de que logren la masa sea mxima

genticamente determinada. Los metaanlisis de
estudios efectuados con mujeres posmenopusicas
indican que el ejercicio con carga de peso previene la
prdida de hueso.
Tiene buenos efectos sobre la funcin neuromuscular,
mejora la coordinacin, equilibrio y fuerza, con lo que
disminuye el riesgo de cadas. Los hbitos de ejercicio
deben ser constantes y deberan realizarse al menos tres
veces por semana.

TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
El tratamiento con estrgenos, solos o combinados con

progestgenos, era la modalidad principal para la

prevencin o tratamiento de la osteoporosis.
Sin embargo, han aparecido nuevos frmacos y en el
futuro inmediato se esperan otros ms.
Algunos
tratan
especcamente
la
osteoporosis
(bisfosfonatos, calcitonina, PTH); otros, como los
moduladores selectivos de los receptores de estrgenos
(SERM, selective estrogen response modulators) tienen
efectos ms amplios.

Estrgenos
Estudios de ensayos clnicos que indican que diversos

tipos de estrgenos (estrgenos equinos conjugados,

estradiol, estrona, estrgenos estericados, etinilestradiol y
mestranol) reducen el recambio seo, evitan la prdida
de masa sea e incluso inducen un ligero incremento de
la masa en la columna y cadera, as como de la masa
sea corporal total.
Los efectos se ven en las mujeres con menopausia
natural o quirrgica y en mujeres posmenopusicas
tardas con o sin osteoporosis establecida.
Son eficaces y se administran por va oral o transdrmica.

Estrgenos
La dosis va oral que se recomienda es de 0.3 mg/da de

estrgenos esterificados, 0.625 mg/da de estrgenos

equinos conjugados y 5 g/da de etinilestradiol.
En estrgenos transdrmicos, la dosis habitual es de 50
g de estradiol al da, aunque una dosis ms baja puede
ser adecuada en algunas mujeres.
Los datos de respuesta a la dosis de estrgenos equinos
conjugados indican que las dosis ms bajas (0.3 y 0.45
mg/da) son eficaces.
Dosis aun ms bajas se han relacionado con proteccin
de la masa sea.

Estrgenos
La WHI demostr que el tratamiento combinado con

estrgenos y progestgenos incrementaba el riesgo de

sufrir IMA letal y no letal en cerca de 29%, lo que
confirma los datos obtenidos en el estudio HERS.
Otros riesgos incluyeron 40% de apopleja, aumento en
100% de los casos de enfermedad venosa
tromboemblica y aumento en 26% del cncer de mama.
Anlisis subsecuentes han confirmado el riesgo
incrementado de apopleja y han mostrado aumento de la
demencia al doble.

Estrgenos
Mecanismo de accin
Se han identicado en el hueso y otros tejidos dos clases

de receptores de estrgenos (ER) y .

Los efectos varan segn el tipo de receptor. Mediante
modelos murinos sometidos a bloqueo gnico de los ER
se observ que la eliminacin de los ER produce
reduccin leve de la masa sea, en tanto que la mutacin
de los ER tiene menor efecto sobre el hueso.
Los efectos de los estrgenos en la resorcin sea estn
mediados indirectamente a travs de factores paracrinos
producidos por los osteoblastos. Las acciones indirectas:
disminuir la resorcin sea.

Progestgenos
En las mujeres con tero se prescriben progestgenos

diarios o cclicos por al menos 12 das al mes,

combinados con estrgenos, para reducir el riesgo de
cncer de tero.
El acetato de medroxiprogesterona y el acetato de
noretindrona atenan la respuesta de las lipoprotenas de
alta densidad a los estrgenos, aunque la progesterona
micronizada no lo hace.
Sobre el tejido mamario los progestgenos podran
incrementar el riesgo de cncer de mama.

Moduladores selectivos de la respuesta a

estrgenos (SERM)
El raloxifeno, aprobado para la prevencin y tratamiento

de la osteoporosis, y el tamoxifeno, aprobado para la

prevencin y tratamiento del cncer de mama.
El tamoxifeno reduce el recambio y prdida de masa
sea en las mujeres posmenopusicas en comparacin
con los grupos tratados con placebo. El principal
beneficio se produce en la incidencia del cncer de
mama.
El ensayo de prevencin del cncer de mama indic que
el tamoxifeno, administrado durante 4 a5 aos, reduce la
incidencia de cnceres de mama invasores y no
invasores nuevos en casi 45%.

Moduladores selectivos de la respuesta a

estrgenos (SERM)
El tamoxifeno aumenta el riesgo de cncer uterino, lo que

limita su empleo para la prevencin de cncer en mujeres

con riesgo bajo o moderado.
El raloxifeno (60 mg/da) tiene efectos sobre el recambio
seo y la masa sea muy similares a los del tamoxifeno.
Su efecto sobre la densidad sea (+1.4 a 2.8% frente al
placebo en la columna, cadera y masa sea corporal
total) es un poco menor que el que se observa con
estrgenos.
El raloxifeno reduce la ocurrencia de fracturas vertebrales
en 30 a 50%, sin embargo, no se cuenta con datos que
confirmen que puede reducir el riesgo de fracturas no
vertebrales en ocho aos de observacin.

Moduladores selectivos de la respuesta a

estrgenos (SERM)
Mecanismo de accin de los SERM
Se unen a los ER, aunque cada uno produce una

configuracin nica del receptor.

Las protenas que actan como coactivadoras o
correpresoras especficas se unen al receptor, lo que da
lugar a diferentes efectos sobre la transcripcin gentica,
que varan en funcin de otros factores de transcripcin
presentes en la clula.
Hay afinidad de cada SERM por los diferentes subtipos
de ER y ER, que se expresan de forma distinta en
cada tejido.

Bisfosfonatos
Alendronato, risedronato e ibandronato estn aprobados

para la prevencin y tratamiento de osteoporosis

posmenopusica.
Risedronato y alendronato estn aprobados para el
osteoporosis
inducida
por
esteroides;
tambin
osteoporosis en varones.
Alendronato disminuye el recambio seo e incrementa la
masa sea de la columna vertebral en 8% en
comparacin con lo observado con placebo y el riesgo de
fractura de cadera en 6% en comparacin con placebo.

Bisfosfonatos
El alendronato debe administrarse con un vaso grande de

agua antes del desayuno, ya que los bisfosfonatos se

absorben mal. Puede producir irritacin esofgica, est
contraindicado en pacientes con estenosis o vaciamiento
inadecuado del esfago.
Se recomienda posicin erecta por al menos 30 min
despus de tomar el medicamento para evitar irritacin
esofgica. Se han descrito casos de esofagitis, lcera
esofgica y estenosis esofgica, pero su incidencia
parece ser baja.

Bisfosfonatos
El risedronato tambin reduce el recambio seo e

incrementa la masa sea.

Deben tomarlo con un vaso lleno de agua simple para
facilitar su llegada al estmago, y no deben recostarse en
los 30 min que siguen a la ingestin.
La incidencia de efectos adversos del risedronato sobre
el tubo digestivo fue semejante a la observada con
placebo.

Bisfosfonatos
El etidronato fue el primer bisfosfonato que se aprob

para aplicacin teraputica, inicialmente para la

enfermedad de Paget del hueso y la hipercalcemia.
Este frmaco se ha utilizado tambin en estudios de
tratamiento de la osteoporosis de menor magnitud que la
de los efectuados con alendronato y risedronato, pero no
lo ha aprobado la FDA para esta aplicacin teraputica.

Bisfosfonatos
El ibandronato ha demostrado que (2.5 mg diarios)

reduce el riesgo de padecer fracturas vertebrales en

cerca de 40%, pero carece de efectos sobre las fracturas
no vertebrales.
En los estudios clnicos, una dosis mensual de 150 mg
por va oral o de 3 mg cada tres meses por va
intravenosa de ibandronato tuvo mayor efecto sobre el
recambio y la masa seos que una dosis diaria de 2.5
mg.
Los pacientes deben consumir ibandronato oral de la
misma forma que otros bisfosfonatos, pero sin consumir
alimentos o bebidas 1 h antes de la administracin.

Bisfosfonatos
El cido zoledrnico es un bisfosfonato potente con un

rgimen singular de administracin (una vez al ao por

va intravenosa).
No se ha autorizado para la osteoporosis, pero la
informacin indica que es altamente efectivo para reducir
el riesgo de padecer fracturas.
En un estudio con ms de 7 000 mujeres seguidas por
tres aos, el cido zoledrnico (5 mg como infusin IV
nica cada ao) redujo el riesgo de fracturas vertebrales
en 70%, el de fracturas no vertebrales en 25% y de
cadera en 40%.

Bisfosfonatos
Mecanismo de accin
Los

bisfosfonatos estn relacionados, con los

pirofosfatos, compuestos que se incorporan en la matriz
sea, alteran de manera especfica la funcin de los
osteoclastos y reducen su nmero, al inducir la apoptosis
en ellos.
Se ha descrito un fenmeno llamado osteonecrosis de la
mandbula
(ONJ,
osteonecrosis
of
the
jaw),
principalmente en pacientes con cncer que reciben
grandes dosis de cido zoledrnico o pamidronato.
Se desconoce la incidencia de fondo de ONJ en esta
poblacin.

Calcitonina
La FDA lo aprob para tratar la enfermedad de Paget del

hueso, hipercalcemia y osteoporosis en mujeres en

quienes la menopausia ocurri hace ms de cinco aos.
La calcitonina inyectable produce pequeos incrementos
de la masa sea de la columna lumbar. Limitan su uso la
dificultad para administrarla y las reacciones que
produce: nusea y bochornos. Hay un aerosol nasal (200
UI/da) disponible para el tratamiento de osteoporosis.
Podra tener un efecto analgsico sobre el dolor seo,
tanto en la forma subcutnea como en su presentacin
nasal.

Calcitonina
Mecanismo de accin
Suprime la actividad de los osteoclastos mediante una

accin directa sobre el receptor de la misma.

Los osteoclastos expuestos a la calcitonina no pueden
mantener su actividad en el borde rugoso, que
normalmente mantiene un ntimo contacto con el hueso
subyacente.

Denosumab
Se administr 2v/ao por va subcutnea en un estudio

clnico comparativo y con asignacin al azar en mujeres

posmenopusicas con osteoporosis se demostr que
incrementa la BMD en la columna vertebral, cadera y
antebrazo y reduce las fracturas vertebrales de cadera y
no vertebrales 70, 40 y 20% a lo largo de tres aos,
respectivamente.
La FDA aprob el uso para el tratamiento de mujeres
posmenopusicas con un riesgo elevado de padecer
fracturas osteoporticas, incluidas aquellas con
antecedente de fractura o factores de riesgo mltiples y
en las que fracas o no toleran otros tratamientos.

Denosumab
Mecanismo de accin
Es un anticuerpo monoclonal humano contra RANKL, que

es el efector comn final de la formacin, actividad y

supervivencia de osteoclastos; se fija a RANKL,
inhibiendo su potencial para inducir la formacin de
osteoclastos maduros desde precursores osteoclsticos y
de llevar a stos hasta la superficie del hueso e inducir la
reabsorcin sea.
Contribuye a reducir la supervivencia del osteoclasto. Los
efectos secundarios son hipocalcemia, infecciones y
reacciones dermatolgicas como dermatitis, eritemas y
eccema.

Hormona paratiroidea
La PTH endgena es un pptido de 84 aminocidos y es

el principal regulador de la homeostasis del calcio.

Aunque
su
elevacin
crnica,
como
en
el
hiperparatiroidismo, se asocia con prdida de masa sea
(hueso cortical), la PTH puede ejercer tambin efectos
anablicos sobre el hueso.
Algunos estudios han sealado que las elevaciones leves
de PTH se asocian con el mantenimiento de la masa
sea trabecular. Con base en estos hallazgos se han
realizado varios estudios clnicos con un anlogo
exgeno de PTH (1-34hPTH; teriparatida) que ya est
aprobado para el tratamiento de la osteoporosis
establecida en varones y mujeres.

Hormona paratiroidea
El tratamiento se administra como inyeccin diaria nica

por un mximo de dos aos.

La teriparatida produce aumentos en la masa sea e
induce mejoras en la estructura esqueltica.
Estos efectos son menores cuando los pacientes
estuvieron expuestos antes a bisfosfonatos.
Cuando se considera el uso de 1-34hPTH en pacientes
sin tratamiento previo, es mejor administrarla como
frmaco nico y seguir con uno que detenga la resorcin,
como un bisfosfonato.

Hormona paratiroidea
Los efectos adversos son leves: mialgias, debilidad,

mareos, cefalea y nusea.

Se ha descrito un caso de osteosarcoma en un paciente
tratado con teriparatida.
El empleo de la PTH puede verse limitado por su modo
de administracin; se estn investigando alternativas
respecto a esto.
El costo puede ser un factor limitante.

Hormona paratiroidea
Mecanismo de accin
Administrada

de manera exgena ejercer acciones

directas sobre la actividad de los osteoblastos, con
pruebas bioqumicas e histomorfomtricas de formacin
temprana de hueso nuevo como reaccin a la PTH, antes
de activarse la resorcin sea.
La PTH estimula la produccin de IGF-I y de colgeno, y
al parecer acrecienta el nmero de osteoblastos al
estimular su replicacin, intensificar su reclutamiento e
inhibir la apoptosis en ellos. PTH produce aumento
verdadero del tejido seo y restauracin manifiesta de la
microestructura del hueso

Fluoruro
Disponible

desde hace muchos aos y result un

estimulador potente de las clulas osteoprogenitoras
cuando se estudi in vitro.
Se ha utilizado en estudios mltiples de osteoporosis con
resultados contradictorios, en parte por las variaciones en
las dosis y las preparaciones.
A pesar de los incrementos de la masa sea de hasta
10% que produce, no parece tener efectos sostenidos
sobre la incidencia de fracturas vertebrales y no
vertebrales, que podra aumentar en realidad cuando se
administra en grandes dosis.

Ranelato de estroncio
El

ranelato de estroncio est aprobado para el

tratamiento de la osteoporosis.
Aumenta la masa sea; en estudios clnicos se observ
que este frmaco reduce el riesgo de fracturas
vertebrales en 37% y las no vertebrales en 14%.
El estroncio se incorpora en la hidroxiapatita en lugar del
calcio, una caracterstica que podra explicar parte de sus
beneficios contra las fracturas.
Se ha observado un ligero aumento en el riesgo de
trombosis venosa, convulsiones y alteraciones cognitivas,
lo cual requiere mayor estudio.

Otros posibles anablicos

Hormona del crecimiento (GH), sola o en combinacin con

otros frmacos, no han demostrado que cause efectos

positivos constantes o sustanciales sobre la masa esqueltica.
Los esteroides anablicos, la mayora derivados de la
testosterona, actan sobre todo como frmacos antirresortivos
para reducir el recambio seo, aunque tambin pueden
estimular la actividad de los osteoblastos. Los efectos sobre la
masa sea siguen sin estar claros.
Las estatinas, usadas hoy para el tratamiento de la
hipercolesterolemia, podran producir aumento de la masa
sea y reduccin del nmero de fracturas, aunque las
conclusiones procedentes de ensayos clnicos son
contradictorias.

ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS
Las almohadillas protectoras en la cara externa de los

muslos, que cubren la regin trocantrea de la cadera,

pueden evitar las fracturas en esta zona en personas
ancianas que viven en asilos.
La cifoplastia y la vertebroplastia tambin son mtodos
teraputicos no farmacolgicos tiles para las fracturas
vertebrales dolorosas. Sin embargo, an no se cuenta
con datos a largo plazo sobre estos procedimientos.

VIGILANCIA DEL TRATAMIENTO

Actualmente no existen guas aceptadas universalmente

para la vigilancia del tratamiento de la osteoporosis.

Es razonable utilizar como medida de vigilancia la BMD.
Los cambios deben superar casi 4% en la columna y 6%
en la cadera para considerarse significativos en cualquier
individuo.
Se prefiere la cadera como lugar de referencia, dada su
mayor superficie y reproducibilidad.
No repetir la determinacin de la BMD en periodos
mayores a dos aos.