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Emergencias Medicas en La Odontologia PDF
Emergencias Medicas en La Odontologia PDF
Facultad de odontologa
Ciruga bucal bsica
Dr. Cesar Orsini
Emergencias
mergencias mdicas
en odontologa
Seminario Ciruga Bucal Bsica
ndice
Introduccin ...................................................................................................................................................... 2
Desarrollo .......................................................................................................................................................... 6
Alteracin o prdida de conciencia ......................................................................................................... 6
I.
II.
Hiperventilacin ........................................................................................................................................ 16
Crisis aguda de asma ................................................................................................................................. 17
Obstruccin de las vas areas por cuerpos extraos ................................................................................. 19
III.
Arritmias Cardiacas........................................................................................................................... 28
VI.
Convulsiones .................................................................................................................................... 40
Bibliografa ...................................................................................................................................................... 43
Introduccin
Arritmias cardacas
Bradicardia sinusal.
Taquicardias o
palpitaciones.
Dificultad respiratoria
Dolor en el pecho
Hiperventilacin
Crisis aguda de asma
Obstruccin aguda
de las vas areas por
cuerpos extraos
Angina de pecho
Infarto de miocardio
Reacciones a dosis
excesivas de las soluciones
AL.
Reacciones alrgicas
Anestsicos
locales, antimicrobianos,
AINES
A otras sutancias de uso
odontologico
odontologico.
15407
2583
Angina de pecho
2552
Hipotensin ortostatica
2475
Convulsin
1595
1392
Hiperventilacin
1326
Reaccin a adrenalina
913
Hipoglucemia aguda
890
Parada cardiaca
331
Reaccin anafilctica
304
Infarto de miocardio
289
204
141
Coma diabtico
109
68
La mayor cantidad de emergencias mdicas se producen principalmente por un inadecuado manejo del
estrs, un mal manejo emocional del paciente frente a la atencin odontolgica, induciendo cuadros de
lipotimia, sincope vasodepresora, hiperventilacin y alteraciones cardiovasculares. Llama la atencin la
asociacin entre el uso de anestsicos locales y la presencia de emergencias mdicas, ms que por su efecto
farmacolgico, se ha apreciado que se asocia al componente emocional y ansioso de los pacientes. Los temas
referentes a Anestsicos Locales, revisados durante el primer semestre, no sern desarrollados en este trabajo.
En este informe se abarcarn las situaciones de mayor incidencia y las de mayor importancia para el
odontlogo general.
buen tratamiento. Es de suma importancia complementar estos datos con la obtencin de los signos vitales de
todos los pacientes, ya que nos dar una visin ms detallada en el momento de la atencin.
Los signos vitales imprescindibles a evaluar en la clnica odontolgica son:
Pulso arterial (Frecuencia, ritmo y calidad)
Frecuencia respiratoria
Presin sangunea arterial
Otro punto que no se debe dejar de lado es la oportuna derivacin al mdico tratante, la
comunicacin con este, dndole paso a que supervise, controle y de el pase de atencin al paciente
odontolgico portador de una enfermedad de base que conlleve un potencial riesgo mdico durante la
atencin odontolgica.
En el caso que sea necesario se realizar una carta de dirigida al mdico tratante, donde se consignar
en ella los siguientes puntos:
Los datos del paciente.
El tratamiento odontolgico a seguir en el paciente y los efectos que este puede causar.
Solicitar informacin sobre el riesgo de la enfermedad del paciente y otros datos que el mdico juzgue
importantes. Como por ejemplo; modificaciones de dosis de medicamento habitual del paciente o
medicamentos adicionales para realizar el procedimiento, o cambios en su dieta.
Informar el tipo de anestsico local a utilizar.
De este modo la carta dirigida al mdico est guiada a la informacin que necesitemos
precisamente saber. Quedando completamente claro el siguiente actuar en la clnica odontolgica.
Desarrollo
I.
Estas corresponden a una de las alteraciones que ocurre con mayor frecuencia en la clnica odontolgica. Si
un paciente presenta alguna alteracin en su comportamiento, indicando una probable evolucin para el
cuadro de inconciencia, los procedimientos iniciales de pronta atencin tienen como objetivo la mantencin:
De las vas areas libres y respiracin.
De la circulacin sangunea.
A continuacin analizaremos las situaciones asociadas a la alteracin o prdida de conciencia de mayor
incidencia.
Lipotimia y Sncope
La Lipotimia se define como un malestar pasajero caracterizado por una sensacin angustiante e
inminente de desfallecimiento. Hay presencia de palidez, sudores, zumbidos auditivos, y visin borrosa, que
raramente causa la prdida total de la conciencia.
El trmino Sncope (corte, supresin) se entiende como la prdida repentina y momentnea de
conciencia, debido a una sbita disminucin del flujo sanguneo y oxigenacin cerebral, o precipitada por
causas neurolgicas o metablicas.
Ambas corresponden a situaciones posibles de ocurrir en la clnica odontolgica. Independiente de la causa, en
general ambos cuadros son benignos y de corta duracin. Estas situaciones se resuelven de forma espontnea
o con procedimientos bastante simples de realizar por el odontlogo.
El trmino Sncope puede incluir algunas entidades nosolgicas, siendo las de mayor inters las siguientes:
Frecuencia y grupo
Etario
Sncope Vasovagal:
Factores Predisponentes
Semiologa Desencadenante
*Precedida de:
bradicardia, respiracin
la presin arterial.
Es el ms comn.
* Es raro, y ocurre
carotideo:
principalmente en
adultos mayores.
nervioso parasimptico.
____________
la insuficiencia
*Mayor frecuencia en
* Se debe a la obstruccin
vrtebro-basilar:
Adultos mayores.
arterioesclertica de la irrigacin
______________
sangunea cerebral.
Cmo prevenir:
La prevencin de la Lipotimia y del sncope van orientadas a la eliminacin o atenuacin de todo o
cualquier factor predisponente, segn los siguientes mtodos:
1) En pacientes ansiosos frente a la atencin dental, adaptarlos al tratamiento.
2) Evitar estmulos visuales tales como: sangre, jeringas y agujas, instrumental quirrgico, etc.
3) No utilizar expresiones verbales que puedan elevar el nivel de ansiedad del paciente.
4) Evitar atenciones en ayuno.
7
Interrumpir la atencin y remover todo material de la boca del paciente, soltar ropas apretadas.
Estimular al paciente para evaluar el grado de conciencia. No dejar de hablar activamente con al paciente
Colocar al paciente en posicin supina, con los pies levemente elevados en relacin a la cabeza (15-20)
3
Posicin de Trendelemburg
4
Proporcionar el pasaje de aire, llevando la cabeza hacia atrs y Verificar si el paciente est respirando.
9
presin arterial.
Hipoglicemia Aguda
La hipoglicemia, que es el nivel anormalmente bajo de glucosa en la sangre, puede ser amenazadora para
la vida del paciente, pudiendo ocurrir tanto en pacientes diabticos (ms comn) como no diabtico. La
hipoglicemia aparece cuando se produce un descenso del nivel de glucosa en sangre por debajo de los 60
mg/dl (los parmetros normales de glucosa se sitan en 70-110 mg/dl).
Cmo prevenir:
Investigar en la anamnesis si el paciente ha tenido algn episodio de hipoglucemia.
Protocolo de reduccin del estrs en el caso de pacientes extremadamente ansiosos o aprensivos,
(acondicionamiento psicolgico o sedacin consciente). En el caso de un paciente diabtico, obtener la
mayor cantidad de informacin sobre el control actual de la enfermedad, uso de medicamentos,
complicaciones recientes, etc.
controlar su nivel de glicemia, en caso que se encuentre descompensada, ya sea hiper o hipo, evaluar y
derivar a mdico tratante.
En pacientes diabticos, los procedimientos que tendrn como consecuencia la reduccin de la funcin
masticatoria, discutir con el mdico tratante sobre la alteracin de la dieta alimenticia y del ajuste de la
dosis de insulina o de hipoglucemiente oral.
En la atencin de pacientes diabticos, mantener una solucin azucarada a disposicin durante toda la
sesin.
Administrar carbohidratos va oral (agua con azcar, jugo de naranja, bebidas), cada 5 minutos hasta que
los sntomas desaparezcan.
10
Administrar una solucin de Glucosa al 25% (ampolla de 10 ml), va intravenosa, en inyeccin lenta.
Paciente Inconsciente:
1
Si es posible, administrar una solucin de Glucosa al 25% (ampolla de 10 ml), va intravenosa, en inyeccin lenta. En
el caso no fuese posible, ponga una cuchara de azcar en vaso de agua. Enseguida, coger una gasa, atarla a un hilo
de sutura, embeberla, y ponerla entre el labio inferior y los incisivos y caninos inferiores, permitiendo que el azcar
sea absorbido va sublingual (cuidado con manipular la lengua ya que esta puede obstruir la va area).
Hipotensin Ortosttica
Corresponde a la cada brusca y excesiva de la presin arterial, pudiendo ocurrir en el momento en el que
el paciente asume una posicin vertical, lo que puede llevar al sncope, siendo considerada la segunda mayor
causa de prdida de consciencia transitoria en la clnica odontolgica. Es una manifestacin de regulacin
inadecuada de la presin arterial por el sistema nervioso autnomo. No est asociado por lo general al estrs
emocional y no se considera como una situacin grave.
11
Defectos venosos en las piernas: En pacientes con venas varicosas u otros defectos circulatorios de los
miembros inferiores, debido a la acumulacin excesiva de sangre venosa en esta regin.
Embarazo: Ocurre al final del tercer trimestre de gestacin. Al mantener a la paciente en posicin
supina por un tiempo mayor a 3-7 minutos, al ponerse de pi en forma muy rpida, puede perder la
conciencia casi de inmediato. Esto se debe a la compresin que el tero grvido genera sobre la vena
cava inferior.
Cmo Prevenir:
La prevencin debe guiarse segn el historial mdico del paciente y del examen fsico de este. La
anamnesis deber incluir tpicos especficos como:
Consumo de medicamentos
Historia en relacin a desmayos o convulsiones
En sospecha de HO se debe hacer hincapi en el examen fsico al constatar la frecuencia cardaca y
presin arterial.
En caso de ser necesario derivar con mdico tratante sobre indicaciones en relacin al tratamiento
odontolgico.
El cambio de posicin del paciente en la silla del odontlogo que debe hacerse de forma lenta y gradua
Finalizada la sesin de atencin, levante el respaldo de la silla a un nivel que todava mantenga al
paciente en posicin semiinclinada.
Esperar 2 minutos. Levantar un poco ms el respaldo hasta colocarlo en la posicin sentada. Esperar 2
minutos ms con el paciente en la posicin sentada. Colocarlo en posicin de pie.
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2. Facilitar el pasaje de aire, colocando una de las manos en la frente y otra en el mentn del paciente, y
efectuando un movimiento cuidadoso para cima y para atrs.
3. Evaluar la respiracin y presencia de pulso carotideo; controlar la FC, FR y PA.
4. Comparar los valores de FC, FR, y PA con los valores basales para determinar la severidad de la hipotensin
ortosttica y el grado de recuperacin. Posterior a la recuperacin, dispensar al paciente con el acompaante
Isqumicos (85% de los casos), debidos a interrupcin del flujo sanguneo (por trombosis o embolia)
13
Pacientes que presenten historial de AVE son de gran riesgo para la atencin odontolgica, pues en
algunos casos la tasa de recurrencia es alta, y los factores como ansiedad y dolor suelen aumentar el riesgo de
ocurrencia del cuadro.
Sntomas y Signos son variables en los AVE dependiendo del rea enceflica afectada y del tipo de AVE
manifestado (isqumico o hemorrgico). Si la causa es infarto cerebral, las manifestaciones clnicas se instalan
gradualmente en minutos, horas o das. En cambio si la causa es embolia o si el AVE es hemorrgico el inicio es
abrupto (segundos).
La cefalea o dolor de cabeza es una seal que est siempre presente, pudiendo ser moderada o muy intensa,
de instalacin sbita. Nauseas, vmitos, escalofros, vrtigos y prdida de la conciencia son seales y sntomas
comunes.
La parlisis de uno de los lados del cuerpo (hemiparesis), dificultad para respirar y deglutir, prdida o dificultad
en el habla, prdida del control urinario e intestinal y asimetra en el tamao de las pupilas son seales
neurolgicas ms observables.
Cmo Prevenir:
En el examen fsico; controlar HTA y frecuencia cardaca, y solicitar pase mdico para tratamiento dental
invasivo.
Otras medidas importantes son:
Posiblemente, programar las consultas durante la maana y de corta duracin (40 a 50 minutos).
Reducir el estrs del paciente a travs de comunicacin verbal o con uso de sedacin consciente (de
comn acuerdo con el mdico).
Utilizar una tcnica anestsica y analgesia efectiva.
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Mientras se espera que llegue el auxilio, controlar las seales vitales (FC, FR y PA) cada 5 minutos.
La prdida aguda de consciencia lleva a un pronstico clnico grave del AVE (ndice de mortalidad del 70
al 100%). El AVE hemorrgico es el que comnmente provoca prdida de consciencia, precedido
generalmente por una intensa cefalea. En esta situacin
Paciente en posicin supina. Mantener las vas areas libres y evaluar la respiracin.
Mientras espera la llegada de auxilio mdico, controlar las seales vitales. La FC puede estar normal o
disminuida. En general, la presin arterial est muy elevada (PA sistlica superior a 200mmHg). Arreglar
la posicin del paciente mantenindolo acostado de espalda y levantando su cabeza suavemente. En
ausencia de respiracin o pulso, o ambos, iniciar inmediatamente el trabajo de ventilacin artificial y/o
compresin cardaca externa (Resucitacin Cardio-Pulmonar)
15
II.
Dificultad respiratoria
Como Odontlogo uno debe ser capaz de reconocer y saber actuar frente a emergencias referidas a las
vas respiratorias, donde en la consulta es frecuente la aparicin de estos inconvenientes, tanto de carcter
leve como casos de peligro vital como el bronco espasmo y obturacin por cuerpos extraos.
Hiperventilacin
Se refiere al aumento de aire inspirado por unidad de tiempo que llega a los alvelos pulmonares lo que
conlleva una series de cambios en el metabolismo, Como lo son disminucin del CO2 en la sangre (hipocapnia),
lo que conduce a una alcalosis respiratoria. Esto puede generar una alteracin de la conciencia del individuo y
en casos ms extremos, prdida parcial de la conciencia.
Cuando puede ocurrir:
El principal factor predisponente es la crisis de ansiedad aguda que deriva en un aumento deliberado de la
frecuencia Respiratoria; teniendo una mayor prevalencia en pacientes de ambos sexos entre 15 - 45 aos,
debido que las personas ms adultas conllevan mejor sicolgicamente el estrs y los nios lo exteriorizan con el
llanto.
Sntomas y Signos generales
1.
Aumento en la profundidad y
en la frecuencia
2. Pecho apretado.
4. Palpitacin y taquicardia.
7. En casos que el malestar se prolonga se genera hormigueo en las extremidades y alrededor de los
labios, rigidez muscular y tetania
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Prevencin:
Es muy importante una buena anamnesis. En el caso de pacientes ansiosos con experiencias previas se
puede realizar un control de la ansiedad con tratamiento farmacolgico o no-farmacolgico.
Protocolo de atencin
1) Interrumpa el tratamiento y remueva todo material de la boca del paciente.
2) Ponga al paciente en posicin cmoda y dejarlo tranquilo dicindole que lo ayudara.
3) Para corregir la alcalosis respiratoria debe respirar aire rico en CO2, respirando en una bolsa de papel
(no plstica, se pega) o con las manos cubriendo la nariz, 10 mov. Respiratorios por minuto. Debe
repetirse este proceso hasta el trmino de los sntomas.
4) En caso de que los sntomas no paren, se puede administrar Diazepam 10 mg va oral o IV.
El asma es una enfermedad crnica del sistema respiratorio caracterizada por vas areas hiperreactivas.
Su gravedad cambia de forma espontnea o como resultado de la teraputica. Los mecanismos bsicos de la
enfermaded son desconocidos, no obstante parece estar implicado a un desequilibrio, hereditario o adquirido,
del control adrenrgico y colinrgico del dimetro de las vas areas.
La crisis aguda de asma se caracteriza por el estrechamiento de las grandes y pequeas vas areas debido
al espasmo de la musculatura lisa de los bronquios, edema e inflamacin de sus paredes, e hiperproduccin de
mucus adherente. En general es autolimitada, sin embargo cuando los episodios se vuelven constantes y
refractarios a la terapia farmacolgica, exige una pronta atencin, por ofrecer riesgo de vida al paciente.
Factores de riesgo
Irritantes ambientales (polvo, hongo polen o humo de Sustancias antioxidantes del grupo de los sulfitos
tabaco)
Reflujo gastroesofgico.
Aire frio.
17
Como prevenir
1) El odontlogo mediante la anamnesis debe ser capaz de identificar al paciente con historial de asma
bronquial, y estar al tanto del control mdico de esta condicin.
En el caso que la haya tenido, cul fue su factor desencadenante y que hiso para resolverlo.
Metilxantinas
Corticoesteroides
Salbutamol
Aminofilina
Hidrocortisona
Fenoterol
teofilina
Prednisona
terbutalina
Metilprednisolona
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En nuestra consulta es poco probable que ocurra, si ocurre el riesgo es bastante grave. Se pueden
tragar objetos hacia la traquea (inspirar) como hacia el tracto gastrointestinal (ingestin). En general los
objetos llegan hacia el tracto gastrointestinal debido a que la epiglotis ocluye la trquea al momento de
deglutir, ya sea objetos slidos o lquidos.
El mayor problema es la obstruccin total aguda de las vas, en la que corre riesgo la vida del
paciente y el odontlogo debe saber actuar de forma inmediata. Los pacientes de mayor riesgo son:
Nios
Obesos
Embarazadas
Deficientes mentales
19
Como prevenirlo
clamps,
peditricos.
4) Pacientes cuya coordinacin de la deglucin o reflejo de la tos estn afectados se deber poner ms
reclinable el silln.
5) Usar eyector de saliva a alta potencia en todo momento.
La obstruccin del rbol traqueobronquial puede causar una obstruccin parcial o total, en donde
el tipo de ayuda vara en el grado de obstruccin del individuo, usando siempre preferiblemente
procedimientos manuales y no quirrgicos, como una cricorotomia, que debe ser realizada por personal
mdico especializado.
En casos de obstruccin parcial, la tos forzada es de gran ayuda para la expulsin del objeto, por
otro lado cuando se identifica una obstruccin total de las vas areas (el paciente no puede toser ni hablar, ni
mucho menos respirar) hay que actuar de forma inmediata (la prdida de conciencia del individuo puede llegar
10 segundos o hasta 2 minutos, por falta de oxigeno en el cerebro).
Procedimientos manuales
1. Golpes en la espalda.
2. Inspeccin con los dedos.
3. Compresiones manuales, maniobra de Heimlich o compresin torcica.
1. Golpes en la espalda: Solo se usa en bebes cuando es posible ponerlos en posicin con la cabeza hacia
abajo , en adultos y nios hay que evitarlo porque el objeto puede desplazarse, agravando el problema.
2.
Inspeccin con dedos: Indicado para adultos cuando el objeto esta sobre la epiglotis, no para bebes ni
nios pequeos ya que se puede agravar debido al tamao de la cavidad bucal. Es difcil de ejecutar en
paciente consientes, una vez con prdida de la conciencia los msculos se relajan y es ms fcil actuar.
20
3. Compresiones manuales: Serie de 6 a 10 compresiones en la parte superior del abdomen con el objetivo
de aumentar la presin intraabdominal y crear una tos artificial que desplace el objeto. Hay situaciones en
que es preferible las compresiones abdominales que las torcicas y viceversa, en el caso de la accin
torcica es recomendada en casos muy graves o en personas muy obesas o bebes menores de 1 ao por el
alto riesgo de dao en rganos blandos como hgado o bazo con las compresiones abdominales. Por otro
lado la tcnica universal es la maniobra de heimlich, restricto a tejidos blandos que consta de una serie de
compresiones subdiafragmticas (recomendadas en personas mayores para evitar la fractura de costillas).
Hay que destacar que las maniobras de heimlich y las de resucitacin cardiopulmonar sern revisadas en
detalle en el ciclo de RCP en 4to y 5to ao.
Maniobra de Heimlich:
a) Paciente consiente:
b) Paciente inconsciente:
brazos en su cintura
superficie rgida.
y mentn levantados).
objeto.
21
Adultos inconscientes:
I.
II.
contestar).
posicin neutra
II.
III.
III.
V.
V.
VI.
Ante
complicaciones
evaluacin mdica.
encaminarla
compresiones abdominales.
VII.
VIII.
IX.
22
III.
Dolor en el pecho
Existen diversas condiciones que pueden desencadenar dolor de pecho, algunas que incluso pueden
llegar a comprometer la vida del paciente como es el caso del infarto al miocardio. Para ello es importante
realizar un correcto y rpido diagnstico diferencial para identificar adecuadamente la causa de esta
emergencia.
Angina de pecho
Corresponde a un caracterstico dolor o molestia torcica en la zona del esternn. Se debe a una
insuficiente irrigacin sangunea al corazn por parte de las arterias coronarias. Para calmar la crisis es
necesario el reposo del paciente o la administracin de drogas vasodilatadoras. Es importante destacar que
existe el riesgo de sufrir serias complicaciones mientras se intenta estabilizar al paciente, tales como alteracin
en el ritmo cardiaco, recidiva de infarto agudo al miocardio o incluso la muerte.
Factores que desencadenan dolor de pecho:
Ejercicio fsico
Estrs emocional
Alimentacin excesiva
Ingestin de cafena
Tabaquismo
Espalda
Mandbula y Dientes
Cuello
Mano izquierda
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Como Prevenir
Es de suma importancia identificar a tiempo si es que el paciente corre riesgo o ha sufrido angina de
pecho o si presenta alguna afeccin de arterias coronarias. Para ello uno de los elementos que nos puede
alertar oportunamente es la anamnesis. Es de suma importancia reducir el estrs y ansiedad en estos
pacientes.
Hay datos que nos proporcionan informacin relevante necesaria para la atencin de estos pacientes.
Conocer la medicacin actual (posologa y dosis), cuando fue su ltimo episodio de angina, los factores que
llevaron a que se desencadenara, y los datos del mdico tratante.
Utilizar anestesia local con vasoconstrictor en la menor concentracin posible con un volumen
mximo de 2 tubos (3,6ml). (vasopresina o adrenalina en concentraciones de 1:100.000 o 1:200.000)
Control del dolor postoperatorio indicando el uso de drogas antilgicas y analgsicas, segn sea el
caso.
Interrumpa la atencin.
Si todava persisten los sntomas despus de estas acciones, solicite un servicio mdico de
urgencia. Mientras espera auxilio, controle las seales vitales.
Infarto al miocardio
El infarto de miocardio se presenta cuando una de las arterias que irrigan al miocardio se bloquea
causando una brusca disminucin del flujo coronario a causa de una oclusin arterial trombotica. De esta
forma una isquemia del miocardio que se prolonga por un tiempo, puede causar necrosis del tejido, lo que
genera que una porcin del miocardio no pueda contraerse de manera natural.
Entre los factores de riesgo para el infarto al miocardio se encuentran los factores predisponentes y
los factores precipitantes o desencadenantes;
Factores predisponentes
Factores precipitantes
Historia familiar
Trombosis
Electrocardiograma anormal
Hipertensin arterial
Obesidad
Tabaquismo
Niveles elevados de colesterol
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Espalda
Dientes
Mano izquierda
Cuello
*Brazo derecho
Mandbula
* Ocasionalmente
5. Dificultad respiratoria. Pero los movimientos respiratorios no intensifican el dolor, al igual que en
la angina de pecho.
6. Nuseas y vmitos (especialmente en dolores muy severos)
7. Dolor no es aliviado con reposo o drogas vasodilatadoras coronarias. (diferencia significativa con
la angina de pecho).
Como Prevenir
La correcta realizacin de una anamnesis permitir identificar factores de riesgo o infartos anteriores,
dato trascendental para tener en cuenta durante la atencin. En estos casos es esencial saber cuando fue el
infarto, medicacin utilizada actualmente (dosis y posologa) y fecha del ltimo control mdico.
En infartos recientes (< 6 meses) el tratamiento odontolgico de rutina est contraindicado. Frente a
una urgencia odontolgica de preferencia la atencin se debe realizar en un ambiente hospitalario.
En caso de seal de fatiga por parte del paciente deber interrumpir la atencin.
En procedimientos invasivos uso de anestesia local con vasoconstrictor, con volumen mximo de 3,6ml
(2 tubos). En el caso de intervenciones cortas y poco invasivas, se puede utilizar mepivacaina al 3% sin
vasoconstrictor.
26
Interrumpa la atencin.
Paciente en una posicin cmoda (silln semirreclinado). Tranquilice al paciente y evite su esfuerzo fsico
En das ms fros, ponga una manta sobre el paciente para evitar temblores y gasto de energa
Existen 3 diferencias principales con las que podremos diferenciar infarto al miocardio de la angina de pecho:
1.
El dolor es ms agudo
2.
3.
Como se puede apreciar, los dolores de pecho generados por angina e infarto al miocardio presentan
caractersticas y protocolos a seguir muy similares, pero es necesario establecer las diferencias entre ambos
con claridad, ya que el correcto y oportuno diagnostico ser crucial a la hora de reaccionar frente a una crisis
que podra atentar contra la vida del paciente.
27
IV.
Arritmias Cardiacas
El ritmo Sinusal normal (latido normal del corazn) se origina de las clulas marcapasos del ndulo
sinoauricular. Estas clulas representan el generador elctrico principal para el corazn humano, produciendo
una frecuencia media normal que puede variar de los 60 a 90 pulsaciones por minuto (ppm). Las frecuencias
cardiacas menores a 60 ppm se denominan Bradicardias sinusales y las frecuencias mayores a 90 ppm se
denominan Taquicardias Sinusales.
El ritmo sinusal disminuye del nacimiento a la edad adulta. En el adulto mayor es normal registrar menos
ppm.
Bradicardia Sinusal
Se define como ritmo cardiaco lento, frecuencia cardiaca menor a 60 ppm: La bradicardia sinusal con
frecuencias entre 40 y 60 ppm, en general es asintomtica si el paciente es sedentario o est en reposo, pero
puede llegar a ser limitante en trminos de tolerancia al ejercicio. La frecuencia cardiaca menor a 30 ppm
puede necesitar tratamiento de emergencia si el paciente es sintomtico, ya que puede ocasionar un sincope,
convulsiones e incluso muerte del individuo.
En la clnica odontolgica:
o
Inyeccin intravenosa accidental o una dosis excesiva de anestesia local con noradrenalina, que
puede desencadenar una bradicardia refleja en respuesta al aumento de la presin arterial
provocada por este vasoconstrictor.
Desmayos, mareos, debilidad, fatiga moderada, palpitaciones, falta de aliento, dolor de pecho,
hipotensin.
28
Taquicardias o Palpitaciones
Se define como el aumento de la frecuencia cardiaca sobre las 100 pulsaciones por minuto. La taquicardia
puede ser atribuida a mecanismos neurales que afectan la frecuencia de automatismo en las clulas marcapaso
del nodo sinusal, o resultante de la insuficiencia cardiaca o infarto al miocardio. La taquicardia puede ser
Paroxstica (inicio de forma sbita), y puede subdividirse en supraventricular y ventricular.
La taquicardia paroxstica supraventricular ocurre con mayor frecuencia, es benigna, en general muy
tolerada cuando no hay alteracin de la presin arterial y del nivel de conciencia.
La taquicardia paroxstica ventricular es menos frecuente y ms grave, mal tolerada, con repercusin
hemodinmica importante, causando hipotensin, disnea y sincope
Ejercicio
Nicotina
Hipoxia
Cafena
Hipotensin arterial
Adrenalina
Factores emocionales
Noradrenalina
Sangramiento
Levonordefrina
Infecciones
Fenilefrina
Como Prevenir:
A travs de la anamnesis, identificar al paciente con historial de alteraciones del ritmo cardiaco.
Evitar el uso de soluciones anestsicas locales que contengan vasoconstrictores del grupo de las
aminas simpaticomimeticas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina y levonordefrina) Considerar el uso
de anestsicos sin vasoconstrictor como mepivacana al 3%, teniendo en cuenta que el dolor puede ser
un factor gatillante de taquicardia.
30
V.
Crisis hipertensiva
Cuadros ms graves
Dolor de cabeza
Por los avances actuales en la terapia antihipertensiva, an cuando es poco probable que ocurra una crisis,
cuando esta se presenta es provocada:
-
Mayoritariamente por el estrs del paciente en el tratamiento dentario, ya sea por adelantarse al dolor
o malestar que esta provoca.
Por una inyeccin intravenosa accidental de anestsico local con vasoconstrictor adrenrgico
Prevencin
Dependiendo del tipo de paciente, podemos tomar medidas bsicas durante la atencin:
1. Paciente hipertensivo compensado: es aquel paciente que controla su enfermedad, mediante un
tratamiento y mediciones rutinarias, la presin arterial, en este caso, se situada en niveles de hasta
160/100 mm Hg:
En caso de pacientes ansiosos, se debe recetar un ansioltico, pre anestesia, para evitar la
elevacin de la presin arterial por motivos emocionales
El paciente debe ser derivado para evaluacin mdica, contraindicando todo procedimiento
dental de rutina.
En el caso de una urgencia odontolgica, debemos suministrar anestesia local, para as evitar
el dolor del paciente y la atencin, de preferencia, en un recinto hospitalario.
VI.
Reacciones alrgica
TIPO
MEDIADOR
INICIO DE LA REACCION
EJEMPLOS
IgE
Segundos a minutos
II
Minutos a horas
Transfusiones sanguneas
III
IgG
IV
Linfocitos
48 horas
Dermatitis de contacto
Las reacciones alrgicas dentro de nuestra prctica odontolgica son poco comunes, pero de las ms
frecuentes tenemos las tipos I y tipo IV, siendo ms complicadas las tipos I ya que ponen en riesgo la vida del
paciente.
Un tipo de clasificacin que puede surgir frente a estas reacciones es segn su intensidad, en donde las
podemos distinguir en dos grandes grupos, tanto localizado como generalizado. Siendo las localizadas
caracterizadas por reacciones cutneas, urticarias, prurito y las generalizadas aparte de las reacciones cutneas
pueden ser reacciones relacionadas con bronco espasmos, edema de laringe, hipotensin arterial y colapso
vasomotor, las cuales ponen en riesgo la vida del paciente y he ah la importancia del conocimiento de estas
para lograr un diagnostico rpido y un tratamiento adecuado.
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Antimicrobianos
Los antibiticos son causa frecuente de reacciones adversas durante procedimientos quirrgicos. Entre
todos los grupos de antibiticos, los b-lactmicos son los ms comnmente relacionados; las aminopenicilinas
y las cefalosporinas son responsables de 70% de todas las reacciones perioperatorias causadas por los
antibiticos. A pesar de esto, la incidencia de las reacciones ha disminuido ostensiblemente en los ltimos
aos.
El grupo de los b-lactmicos incluye las penicilinas, aminopenicilinas (Amoxicicilina, Ampicilina),
cefalosporinas, carbapenems y los monobactanes; en la mayora de los casos, las manifestaciones son
mediadas por IgE.
Cabe destacar que la reaccin alrgica se puede desencadenar por distintas vas. La posibilidad de sensibilizar a
un paciente a la penicilina aumenta segn la va de administracin:
La suma de los leucotrienos ltc4, ltd4, lte4, generan el complejo SRS-A (sustancia de reaccin lenta de la
anafilaxia), liberada en reacciones de hipersensibilidad inmediata, representando el mediador principal en las
crisis agudas de asma, causando el bronco espasmo.
Seales y sntomas
El odontlogo en general tiene poca familiaridad con este tipo de reacciones debido a que su ndice de
ocurrencia en muy bajo. Dentro de los ms caractersticos encontramos reacciones cutneas y respiratorias.
Reacciones cutneas
Este tipo de reacciones no se considera una emergencia debido a que la expresin de sta ocurre alrededor de
1 hora despus hecho el contacto con el alrgeno, estas reacciones varan de leves a moderadas en la piel o
mucosa bucal. Dentro de estas reacciones cutneas podemos mencionar las ms comunes como el angio
edema localizado que es una inflamacin peri oral, o peri orbital el cual no es acompaado por prurito. No as
el eritema difuso y la urticaria los cuales presentan dentro de su sintomatologa prurito y sensaciones de
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pinchazos, lo cual tiene una expresin visible como placas rojas en la piel. Tambin encontramos la rinitis la
que se caracteriza por la congestin nasal y la conjuntivitis cuyo signo ms importante es la lacrimacion.
Manifestaciones de las reacciones alrgicas mediatas leves a moderadas.
REACION
SINTOMAS
SEALES
Angio-edema
Eritema difuso
Prurito
Puntos o placas
Urticaria
Sensacin de pinchazos
Rojizos en la piel
Rinitis
Congestin nasal
Coriza
Conjuntivitis
Congestin ocular
Lacrimacin
Reacciones respiratoria
Bronco espasmo: Generalmente en pacientes alrgicos a la aspirina y otros aines. Esta reaccin tiene como
seales tpicas, donde encontramos un ruido respiratorio y el uso de msculos accesorios en la respiracin,
manifestaciones clnicas semejantes a una crisis aguda de asma.
Edema de laringe: No es una reaccin muy comn, puede ser reconocida por los siguientes signos y sntomas
del paciente, dentro de los cuales el ms caracterstico es una respiracin forzada y repetitiva sin un flujo de
aire continuo. La obstruccion parcial de la laringe produce un ruido estridente, el cual se diferencia del sonido
respiratorio del broncoespasmo. Mientras que la obstruccion total del paciente viene acompaada de un
silencio en presencia de movimientos respiratorios, el signo clnico caracterstico es un color ciantico
acompaado inmediatamente de la prdida de conciencia por la falta de oxigenacin cerebral.
Choque anafilctico: El choque anafilctico es una reaccin sistmica aguda mediada por IgE, la cual se
desencadena por un contacto secundario frente a un alrgeno al cual estuvo previamente expuesto, como por
ejemplo: antibiticos betalactamicos. Se caracteriza por una secuencia de fenmenos patolgicos que la hacen
potencialmente amenazadora para la vida.A diferencia de reacciones alrgicas localizadas mediadas por
histamina, las reacciones anafilcticas estas mediadas por leucotrienos que generan una respuesta
infinitamente ms reactivas que las por histamina, lo cual determinan signos y sntomas mucho ms intensos.
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FASE 1
FASE 2
FASE 3
Sistema respiratorio
Sistema cardiovascular
Enrojecimiento de la piel
Ruido, tos
Palidez
Disnea
Taquicardia
Conjuntivitis
Edema de laringe
Hipotensin arterial
Clicas abdominales
Cianosis
Arritmia cardiaca
--------
Prdida de conciencia
--------
Paro cardiaco
Como prevenir
Dentro de la prctica odontolgica la prevencin se basa en los siguientes pasos:
1.- Anamnesis clnica detallada.
2.- Evaluacin mdica en caso de pacientes con antecedentes alrgicos relevantes.
3.- No se recomienda realizar test de sensibilidad en la consulta, podra desencadenar una reaccin alrgica
grave
4.- Pacientes con alergias declaradas, sustituya estos compuestos. Ej.: alergia a penicilina: eritromicina o
clindamicina.
5.- Si se van a prescribir penicilinas o cefalosporinas de preferencia utilizar de va oral y no parenteral.
6.- En pacientes con asma, en lo posible evite uso de AINES en general o aspirina. Puede utilizar paracetamol,
dipirona o corticoides como la betametasona.
7.- En caso de sensibilidad al ltex sustituya este producto, ej. guantes de vinilo.
8.- En caso de alergias a acrlicos, prefiera las de termo curado en vez de las de auto curado.
antihistamnico va oral prometazina 25mg o loratadina 10 mg, siendo 1 comprimido al da por 2 a 3 das
9.- Libere el paciente con un acompaante, orientndole que no ingiera bebidas alcohlicas.
10.- Indique al paciente a solicitar una evaluacin mdica para determinar la causa de la reaccin alrgica.
Broncoespasmo
1.- Interrumpa la atencin broncoespasmo y levante respaldo de silln (Semi inclinado)
2.- Remueva cualquier instrumento o material y tranquilice al paciente.
3.- En presencia de cianosis, solicite ayuda mdica de urgencia y proceda con las medidas de RCP.
4.- Haga una o dos aplicaciones de un broncodilatador en forma de spray (ej. Salbutamol).
5.- Administre oxigeno (mascara facial) en un flujo de 5 a 7 litros/minuto.
6.- Si el episodio no mejora, significa que el broncoespasmo debe ser de tal dimensin que la medicacin
broncodilatadora en spray no est llegando a los alveolos. En estos casos, administre va subcutnea, 0.3 mL de
una solucin de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 mL).*
7.- Cesada la crisis aguda, administre hidrocortisona (1 frasco ampolla con 100 mg) y prometazina 50 mg - 1
ampolla, va intramuscular o intravenosa, para evitar la recurrencia del cuadro.
8.- Mantenga al paciente en observacin durante 30 minutos, controlando las seales vitales.
9.- Libere al paciente solamente con acompaante, orientndole que no debe ingerir bebidas alcohlicas.
10.- Indique al paciente solicitar una evaluacin mdica para determinar la causa del bronco espasmo.
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*Obs: La potente accin dilatadora de la adrenalina controla el bronco espasmo algunos minutos despus de su
administracin, pues revierte la accin de la histamina; pero as como los antihistamnicos la adrenalina no
bloquea la accin de los leucotrienos, mucho ms potentes que la histamina.
Se debe tener en consideracin que las respuestas mediadas por histamina, tienen un escaso margen
de peligro frente a las reacciones ms severas donde se ven acumulaciones de leucotrienos, los cuales
determinan respuestas mucho ms severas.
Edema de laringe y Choque anafilctico
1.- interrumpa atencin, mantenga el paciente en posicin supina, con las piernas levemente elevadas.
3.- Proceda con las medidas de RCP y solicita ayuda mdica de urgencia
4.- Administre, va subcutnea, 0,3mL de una solucin de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 mL), repitiendo la
dosis cada 5 a 10 minutos, si es necesario.
5.- Administre oxigeno y controle las seales vitales cada 5 minutos y los movimientos respiratorios.
6.- Cuando el paciente vuelva a respirar de forma adecuada, administre hidrocortisona (1 frasco ampolla con
100 mg) y prometazina 50 mg 1 ampolla, va intramuscular.
7.- Libere el paciente solamente con acompaante y con cuidado mdico
La droga a eleccin para revertir el choque anafilctico es la adrenalina, la cual tiene un desempeo
agonista adrenrgico frente a receptores alfa y beta 1- beta 2, los cuales logran revertir todos los efectos de
vasodilatacin e hipovolemia causados por reacciones alrgicas ms severas.
El uso de antihistamnicos y cortico esteroides no son recomendados en la utilizacin en la fase aguda
del choque anafilctico por su demora en el modo de actuar, sin embargo se pueden utilizar despus de la
estabilizacin con adrenalina en el paciente.
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VII.
Convulsiones
Una convulsin puede ser definida como una alteracin de la funcin cerebral caracterizada por una
crisis que incluye cambios en la conciencia, actividad motora y fenmenos sensoriales. Las convulsiones son, en
la mayora de las veces, del tipo tnico-clnicas, (tnico: contraccin sostenida, clnica: contraccin muscular
intermitente, con perodos cortos de relajamiento). La fase clnica es el momento real de la convulsin. La
epilepsia se caracteriza por episodios discretos que suelen repetirse, en los cuales hay disturbios de
movimiento, sensaciones, comportamiento anormal, percepcin y/o conciencia. En general tardan ms de 5
minutos y constituyen en una situacin de riesgo para la vida del paciente, debido a la hipertermia y acidosis.
2.Fiebre alta
3.Lipotimia
4.Lesiones intracraneanas
5.Estrs emocional
6.Desordenes
7.Retirada
metablicos
brusca
de 8.Dosis
excesiva
de
agentes farmacolgicos
Los tipos de convulsin son descritos como gran mal y petit mal o psicomotor. Cerca del 90% de los
pacientes tienen convulsiones del tipo gran mal, presentando contracciones tnico-clnicas clsicas que duran
2 a 5 minutos, siendo en general, autolimitadas. Son precedidas por una aura visual o alteracin sensorial
olfativa y caracterizadas por un perodo de confusin mental, postconvulsivo, que puede durar horas o das. Las
convulsiones petit mal son descritas como una crisis de ausencia, durando de 5 a 30 segundos, en la cual el
paciente pierde la conciencia de si mismo y del ambiente en el cual se encuentra, pero sin perder el control
postural.
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Como prevenir
Los pacientes con desordenes convulsivos hacen uso de medicamento
medicamentoss anticonvulsivantes de forma
continua, tales como la fenitona, carbamazepina, fenobarbital, etc. La fenitona es el medicamento ms
utilizado, se usa en practicamente en todos los tipos de convulsin, excepto en la crisis de ausencia. El
fenobarbital ess el ms utilizado en las convulsiones tnico
tnico-clnicas
clnicas y convulsiones parciales. Por lo tanto, el
odontolgo debe intentar obtener informacin sobre:
Medicamento
que usa el
paciente
Dosis
utilizada y
posologa
Aceptacin del
tratamiento
por el paciente
Si la actividad
convulsiva
esta
controlada
Se deben tomar algunas medidas preventivas en la atencin odontolgica del paciente con historial de
convulsiones:
1. Verifique si el paciente tom su medicamento en el da de la atencin
2. Ante un procedimiento de mayor invasividad, evalue con su mdico tratante la necesidad del
control farmacolgico de la ansiedad, utilizando alguna benzodiazepina.
3. Evitar el ayuno,
yuno, antes de la atencin, ya que podra provocar convulsiones por hipoglicemia.
4. Se debe dar preferencia a los alimentos lquidos antes de la atencin, para evitar la posibilidad de
broncoaspiracin del contenido gstrico durante un episodio convulsivo.
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1. interrumpa el
procedimiento y retire
todo instrumental que
est dentro de la boca
2. Ponga al paciente en
posicin de
recuperacin (cuerpo
en posicin lateral)
, para evitar aspiracin
gstrica.
6. Durante el episodio
intente contener los
movimientos del
paciente
5. No intente poner
algn instrumento para
morder entre las
arcadas, ya que el
riesgo de aspiracin es
elevado
7. Terminada
, mantenga al paciente
en reposo por 5 a 10
min. bajo observacin.
Administrar oxgeno y
controle signos vitales.
9. Despus de la
recuperacin, bajo los
cuidados de un
adulto, libere al paciente e
indquele control mdico.
mdico
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Bibliografa
-Dias De Andrade, E., & Renali, J. (2004). Emergencias mdicas en odontologa. Artes medicas LTDA.
-http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000195.htm
-http://jama.ama-assn.org/content/suppl/2008/02/12/299.4.476.DC1/pdfpat013008.pdf
-http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/heartattackspanish/ct1391s4.pdf
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