EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPTIAL DEPARTAMENTAL "SAN

ANTONIO"
PITALITO HUILA
NIT: 891.180.134-2

CDIGO DE FORMATO

HSP - FA - F16

VERSIN

FECHA APROBACIN

08/02/2011

Acta CFT No ____

COMIT DE FARMACIA Y TERAPEUTICA PARA LA EVALUACION DE LA SOLICITUD DE

MEDICAMENTOS NO POS

Fecha: DIA __ MES __ AO ____

Cumpliendo con lo mencionado en los artculo 1 , los literales a), b), c) y d) del artculo 6 y el
artculo 8 de la Resolucin Nmero 3099 de 2008, se realiza el Comit de Farmacia y Teraputica
en las instalaciones del Hospital Departamental San Antonio, integrado por la Subgerente Tcnico
Cientfico Doctora
MARTINEZ

DIANA MARCELA CONDE MARTIN y la Coordinadora Mdica MARLY ROCIO

para atender, revisar y evaluar los casos de naturaleza asistencial relacionados con

las condiciones y el procedimiento para la prescripcin de los medicamentos esenciales con

criterios de costo efectividad que no se encuentren en el listado de medicamentos aprobados por la
resolucin 5521 de 27 de dic de 2013 (Anexo 1) y aquellas normas que lo adicionen, modifiquen o
sustituyan. De tal manera que emite un concepto FAVORABLE para la autorizacin del uso de
_______________________________________________el cul

va a ser administrado al

paciente _______________________________afiliado a la_____________________________En

respuesta a la justificacin mdica considerando que implica:
a) Un riesgo inminente para la vida y la salud del paciente X..
b) Una priorizacin de la prestacin de salud X..
y cuyas rdenes

mdicas son

consecuencia de haber utilizado

y agotado

las

posibilidades teraputicas farmacolgicas que este consagran.

Nota: Los documentos copia de justificacin mdica, formula mdica, solicitud de autorizacin de
servicios de salud, carnet de identificacin y la presente acta, se enva por va correo electrnico
correspondiente a cada EPS, con el objeto de dar a conocer el caso de solicitud de medicamentos
No POS. Los documentos originales se adjunta a la factura generada en la IPS. Quedamos
atentos a la respuesta del CTC.

DIANA MARCELA CONDE MARTIN

SUBGERENTE TECNICO CIENTIFICO

MARLY ROCIO MARTINEZ

MEDICO GENERAL

Favor enviar la respuesta del CTC a la dependencia de Farmacia de la ESE Departamental Hospital San Antonio de Pitalito (va
correo certificado); o al No de Fax 8362500 Ext. 185 o Ext. 180 (va fax) o va Mail: farmacia@hospitalpitalito.gov.co,
facturacion@hospitalpitalito.gov.co