Manejo de la va area por el mdico general en el paciente

traumatizado. Habilidades tcnicas y no tcnicas

Airway management by the general practitioner in trauma
patients. Technical and non-technical skills
Ttulo corto: Manejo de la va area por el mdico general en urgencias
Tipo de artculo: Comunicacin breve
Domnguez-Snchez Juan David1, Snchez-Garca Lorena1, Navarro-Vargas
Jos Ricardo2
1

Estudiantes de pregrado, Carrera de Medicina. Facultad de Medicina,

Universidad Nacional de Colombia.
2

Profesor titular de medicina, Universidad Nacional de Colombia

Correspondencia: jrnavarrov@unal.edu.co. Ciudad universitaria, Bogot

D.C. Departamento de ciruga. Telfono 3165000 extensin 15106

Estudiante Pregrado. Lnea de profundizacin: Paro Cardiaco en el Paciente. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional de Colombia. Correo electrnico: jddominguezs@unal.edu.co

Resumen
El mdico general debe enfrentarse constantemente a los retos impuestos
por su profesin, donde debe realizar de manera efectiva las intervenciones
necesarias para los pacientes. Muchas de estas intervenciones requiren el
uso de los conocimientos tericos como de las habilidades psicomotoras y no
tcnicas desarrolladas a lo largo de su formacin profesional. Debido a las
caracteristicas particulares de la va area del paciente, el escenario clinico
en el cual se debe realizar el procedimiento y las habilidades limitadas del
profesional, el manejo de la va area en el paciente en urgencias
(traumatizado) representa un gran reto para los mdicos.
Palabras clave: trauma, atencin primaria, aprendizaje, complicaciones
(DeCS).
Abstract
The general practitioners must constantly face challenges imposed by their
profession, they must efectively perform the needed interventions for the
patient. Many of these interventions need the proper use of theorical
knowledge, as well as the nontechnical and psychomotor skills developed
throughout the proffesional formation. Due to the particular characteristics
of the patient's airway, the clinical setting in which procedure takes place
and the limited abilities and skills of the proffesional, management of the

airway in the emergency patient (traumatized) represents a major challenge

for doctors.
Key words: physician, trauma, primary care, learning, complications
(MesH)
Introduccin
El

mdico

general

procedimientos

debe

complejos

estar
en

capacitado

situaciones

para
crticas,

la

realizacin

los

cuales

de
son

determinantes para salvarle la vida al paciente agudamente enfermo. La

intervencin oportuna y eficaz en estas situaciones aumenta la supervivencia
de los pacientes, disminuye las secuelas y representa un beneficio en la
carga econmica al sistema de salud (1).
Dentro de estas intervenciones se presenta el manejo de la va area como
uno de los retos crticos dada

su importancia en el abordaje inicial del

paciente politraumatizado, tanto en la atencin prehospitalaria como en el

servicio de urgencias de atencin primaria. sta se considera la A y la B de
la aproximacin inicial al paciente politraumatizado, siendo uno de los pilares
de la reanimacin. Permeabilizar y asegurar la va area permiten la
proteccin y el control o asistencia de la ventilacin, los cuales se presentan
como problema principal en la mayora de los pacientes traumatizados. (2)
(3). Por esta razn el mdico, no debe ser un profesional inexperto, por el
contrario requiere tener el conocimiento pertinente y las habilidades

requeridas para llevar a cabo de forma rpida, oportuna y adecuada el

manejo integral de la va area en este tipo de paciente.
Manejo de la Va Area
El manejo de la va area tom gran importancia en la prctica clnica a
principios del siglo XX, cuando la Sociedad Americana de Anestesiologia
(ASA), demostr que los eventos adversos asociados con el mal manejo de
la va area se presentaban como la causa principal de morbi-mortalidad en
la anestesia. (4). Sorpresivamente se encontr que la mayoria de eventos
adversos y complicaciones (75%) se presentaban por un procedimiento
deficiente, de los cuales la mayora (70%) se consideraban prevenibles. (5).
Prcticas en el pregrado de medicina
Las competencias que se requieren para realizar este procedimiento parten
de la adquisicin de conocimientos declarativos (saber qu), conocimientos
procedimentales o entrenamiento (saber cmo) y la familiaridad con los
diferentes dispositivos, tcnicas y algoritmos para el manejo de la va area,
que se pueden adquirir en los laboratorios de simulacin; posteriormente el
estudiante debe realizar la prctica clnica en el escenario hospitalario donde
se pone a

prueba su integracin con el equipo mdico y demuestra de

manera progresiva un desempeo idneo e integral. (6). El tipo de

entrenamiento recibido en la formacin acadmica del pregrado y la
delegacin progresiva con supervisin de estas actividades clnicas, van a

ser determinantes en el desempeo clnico con calidad y suficiencia, y van a

contribuir a disminuir las complicaciones en ms del 50% de los casos (1)
(5) (7) (8).
Importancia del manejo de la va area en pacientes crticos.
El aseguramiento de la va area y la monitorizacin de los patrones
ventilatorios

en

los

pacientes

crticos

son

fundamentales

para

la

recuperacin del paciente y la disminucin de los das de hospitalizacin en

las unidades de cuidado crtico. En el manejo de la va area la intubacin
traqueal se presenta como el patrn de oro o Gold Standard, razn por la
cual es un aspecto crtico que el profesional conozca la forma de realizarla y
haya tenido la oportunidad de practicarla en los laboratorios de simulacin y
posteriormente en el ambiente hospitalario, de tal manera que haya
adquirido la competencia. Se ha encontrado en la evidencia que mltiples
intentos o fallas en realizar de manera apropiada este procedimiento
conduce a prolongar los periodos de apnea, sometiendo al paciente a la
hipoxia, hipoventilacin y trauma de los tejidos faringo-larngeos que pueden
comprometer an ms su vida. (8).
En

el

informe

NAP

(National

Audit

Project)

del

Colegio

Real

de

Anestesilogos de la Sociedad de Va Area Difcl del Reino Unido (2011) (9)

se report en el departamento de emergencias y en la UCI, una cifra del
23% de muertes relacionadas con intubacin esofgica no reconocida, con la

participacin de mdicos con limitada experiencia en el manejo de la va

area.
El estudio de Mort de ms de 10.000 intubaciones de emergencias fuera del
quirfano (realizadas por mdicos no anestesilogos) encontr mltiples
intentos de intubacin asociados con morbimortalidad cuando se le compar
con intubaciones exitosas: altas cifras de hipoxemia (70% vs 11.8%),
regurgitacin de contenidos gstricos (22% vs 1.9%), broncoaspiracin
(13% vs 0.8%), bradicardia (21% vs 1.6%) y paro cardiaco (11% vs 0.7%),
lo cual llev a la conclusin que el manejo de la va area requiere no slo
de las condiciones de competencia en el profesional que la realiza, sino
tambin de disponer de los dispositivos y tcnicas alternativas apropiadas
(que incluye planes y algoritmos de manejo) y, de un equipo de la salud con
ptimas habilidades no tcnicas. (10).
Las dificultades y complicaciones (Figura 1) ocurren con mayor frecuencia
cuando se realiza la intubacin de emergencia, que se presenta en el 20%
de las intervenciones; adicionalmente, los pacientes con trauma severo
presentan una mayor incidencia de eventos adversos y complicaciones ms
severas. Dentro de las condiciones que pueden agravar estas probabilidades
se encuentran los factores ambientales (el entorno), factores intrinsecos del
paciente, falta de instrumentos (dispositivos) y materiales adecuados, y la
dificultad en la monitorizacin. (8)

Figura 1. Principales problemas del manejo de la va area para todos los eventos (mdicos no
anestesilogos) y para anestesia. Reportados en el studio NAP4. 2011. Adaptado de: Cook et al.(11)

Se ha logrado determinar que el error humano es el causante en ms del

80% de los incidentes crticos; entre stos se encuentran errores de juicio,
no utilizacin de lista de chequeos, falta de tcnica, desatencin, prisa,
inexperiencia y problemas de equipamiento y comunicacin. Se resalta la
gran importancia en la falta de comunicacin y el bajo rendimiento en el
trabajo en equipo (11), habilidades consideradas como no tcnicas 2 las
cuales no se ensean ni se refuerzan en el entorno educativo (12). En el

Definido por Flin et al. Como los recursos cognitivos, sociales y personales que complementan las a las
habilidades tcnicas y contribuyen a la realizacin de una tarea de forma segura y eficiente. (12)
2

informe NAP5, Tim y Pandit atribuyen eventos adversos durante la prctica

de anestesia a errores prevenibles (75%-90% de los casos) por problemas
de educacin y falta de entrenamiento. (13).
Se ha observado que en el manejo de la va area, aquellas complicaciones
serias han sido juzgadas retrospectivamente como subptimas o de mala
calidad en ms del 75% de los casos; y se ha encontrado que la mala
comunicacin y la dificultad de trabajar en equipo contribuyen en alto grado
a los deficientes resultados obtenidos. (11).

Capacitacin en habilidades tcnicas y no tcnicas.

Los talleres actuales sobre el manejo de la va area se han centrado en los
conocimientos tericos y las habilidades tcnicas, con mnimas horas de
prctica. Se ha dejado de lado o no se le ha dado la debida importancia a las
habilidades

no

tcnicas,

claves

en

la

organizacin,

liderazgo,

comportamiento exitoso en equipo, manejo de las situaciones de estrs, etc.

Estas habilidades no tcnicas, permiten integrar el conocimiento mdico en
lo que hoy se conoce como adquisicin de competencias; con ello se logra
realizar procedimientos adicionales y una adecuada interaccin con el
ambiente y los dems actores que se encuentran en el entorno. (5) (14).
Se le debe programar el tiempo de prctica suficiente al entrenamiento
requerido para adquirir las habilidades para el manejo de la va area; en

promedio se requieren ms de 50 intervenciones o prcticas de la va area

para lograr una tasa de efectividad del 90% (15), de las cuales el 18%
requiere de la asistencia experta despus de 80 intubaciones, lo cual va a
depender de las condiciones de dificultad en asegurar la va area por las
caractersticas propias del paciente (obesidad, micrognatia, cicatrices en el
cuello, apertura oral limitada, dificultades para extensin de la cabeza, etc).
(15).
El aprendizaje a lo largo de la formacin mdica debe tener en cuenta todos
aquellos recursos disponibles para que el estudiante pueda obtener el
conocimiento y las habilidades tcnicas y no tcnicas. Un estudio de revisin
sistemtica realizada por Kennedy et al. (16) compar la educacin basada
en el uso de simuladores frente al aprendizaje de habilidades tcnicas para
el manejo de la va area, encontrando que la simulacin como mtodo de
aprendizaje fue superior a ninguna intervencin como metodo para
adquirir habilidades y conocimiento, y mayor que no simulacin de la
intervencin

para

aprender

habilidades,

pero

no

para

obtener

un

conocimiento integral. Sin embargo, pese a que se ha continuado realizando

estudios como ste para optimizar el entrenamiento basado en la simulacin,
hasta ahora no se han obtenido resultados consistentes.(15, 17).
Se deben disear nuevos modelos en la educacin mdica que le permitan al
estudiante adquirir desde los primeras etapas de formacin, la adquisicin
de conocimientos tcnicos y no tcnicos por medio de discusiones de casos

(razonamiento clnico) o situaciones reales en las cuales el estudiante se

confronte no solo con el problema clnico sino tambin con el entorno y el
trabajo en equipo. (18, 19). La educacin mdica continuada a partir del
aprendizaje basado en la prctica (intervenciones demostrativas) puede
tambin contribuir a alcanzar y mantener vigente el objetivo del manejo de
la va area con eficiencia en el profesional mdico. (20, 21).
Como conclusin, las facultades de medicina deben repensar el papel
protagonista del mdico en formacin en la atencin primaria del paciente
que requiere intervenciones crticas. Una de ellas es el abordaje con
seguridad de la va area y la intubacin traqueal (patrn de oro),
situaciones que el futuro profesional debe entrenarse no slo en la
adquisicin de habilidades tcnicas sino tambin en las habilidades

no

tcnicas. Este conocimiento terico prctico le permitir realizar las

intervenciones primero en un laboratorio de simulacin y posteriormente en
el escenario clnico, para adquirir las competencias y lograr un ptimo
desempeo clnico con los pacientes.
Conflicto de Inters: Ninguno declarado por los autores
Financiacin. Ninguna declarada por los autores.

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