Nutricionap PDF

n utricin
en
atencin
primaria
Dra. Carmen Gmez Candela

Dra. Ana I. de Cos Blanco
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o L a Pa z , M a d r i d .
De los textos: los autores, 2001

Laboratorios Novartis, por la presente edicin
Coordinacin editorial:
Jarpyo Editores
Antonio Lpez Aguado, 4
28029 Madrid
e-mail: editorial@jarpyo.es
www.jarpyo.es
Depsito Legal: M-3947-2001
SV 363 R
Nutricin en atencin primaria corresponde a la recopilacin de trabajos
publicados en la revista Salud Rural, 1999, n 17 hasta Salud Rural, 2000, n 17.
Reservados todos los derechos de edicin. Se prohibe la reproduccin total
o parcial de los artculos, material fotogrfico, dibujos o cuadros contenidos en el
presente libro, ya sea por medio mecnico, de fotocopia o sistema de grabacin,
sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright.
ndice
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 1. La prctica de la nutricin en atencin primaria . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 2. Requerimientos nutricionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Captulo 3. Normas de una alimentacin saludable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Relacin salud y enfermedad con la alimentacin
27
Captulo 4. Valoracin del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Captulo 5. Nutricin comunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Captulo 6. Nutricin en el embarazo y la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
Captulo 7. Alimentacin en el preescolar, escolar y adolescente . . . . . . . . . .
77
Captulo 8. Nutricin en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
Captulo 9. Nutricin y hueso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Captulo 10. Nutricin y depor te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Captulo 11. Suplementos nutricionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Captulo 12. Nutricin ar tificial domiciliaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Captulo 13. Tratamiento nutricional de la obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Captulo 14. Tratamiento nutricional de los trastornos de la . . . . . . . . . . . . . 167
conducta alimentaria: anorexia y bulimia ner viosa
Captulo 15. Tratamiento nutricional de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . 179
Captulo 16. Nutricin en hiperlipemias, enfermedad cardiovascular
e hiper tensin
. . . . . . . 191
Captulo 17. Nutricin y oncologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Captulo 18. Nutricin y funcin intestinal: fibra diettica . . . . . . . . . . . . . . . 213
Orden de 2 de junio de 1998 para la regulacin de la
nutricin enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud . . . . . . 227
Autores
R. Albero Gamboa
P. G a r c a Pe r i s
Jefe del Ser vicio de Endocrinologa y

Nutricin, Hospital Universitario Miguel
Ser vet, Zaragoza
Seccin de Nutricin Clnica y Diettica,

Hospital General Universitario
Gregorio Maran, Madrid
V. A l c z a r L z a r o
I. Gil Canalda
Seccin de Endocrinologa y Nutricin,

Hospital Severo Ochoa, Legans (Madrid)
Especialista en Medicina Familiar y

Comunitaria. Master en Nutricin Clnica.
rea Bsica de Salud Carles Ribas, Barcelona
L. Cabrerizo Garca
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica,
Ser vicio de Endocrinologa y Nutricin,
Hospital Clnico Universitario San Carlos,
Madrid
C . Gmez Candela
Hospital Universitario La Paz, Madrid
P. G m e z E n t e r r a
E. Camarero Gonzlez
Especialista en Endocrinologa y Nutricin,
Jefe de Seccin de Nutricin y Diettica,
Hospital Clnico Universitario de Santiago,
Universidad de Santiago de Compostela
Unidad de Nutricin, Ser vicio de

Endocrinologa y Nutricin, Hospital Central
de Asturias, Oviedo
R. Gonzlez de Agero Laborda
A.I. de Cos Blanco
Profesor Asociado, Jefe de Seccin de

Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico
Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

Hospital Universitario La Paz, Madrid
M.E. Hernndez Nieto
D. d e l O l m o G a r c a


R. Julin Vials
E. Fabre Gonzlez
Catedrtico-Jefe del Ser vicio de Obstetricia y
Ginecologa, Hospital Clnico Universitario
Lozano Blesa, Zaragoza
P. G a r c a L o r d a
Prof. Ayudante. Facultat de Medicina i
Cincies de la Salut de Reus, Universitat
Rovira i Virgili
Mdico Consultor en Obesidad. Unidad
de Nutricin. Ser vicio de Medicina Interna.
Hospital Universitari Sant Joan, Reus
Master en Nutricin Clnica. Mdico de

Familia, Centro de Salud Dr Castroviejo,
rea 5, Madrid
C . Lpez Nomdedeu
Jefe de Seccin de Educacin Nutricional.
Prof. de la Escuela Nacional de Sanidad,
Instituto de Salud Carlos III, Madrid
M. Lorenzo Solar
Especialista en Endocrinologa y Nutricin,
Adjunto Clnico. Hospital de Conxo,
Universidad de Santiago de Compostela
Nutricin en atencin primaria
M . J . L o z a n o d e l a To r r e
A. Salv Casanovas
Especialista en Pediatra, Profesora Titular de

Pediatra. Universidad de Cantabria.
Ser vicio de Pediatra, Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla, Santander
Programa "Vida als Anys", rea Sanitaria,

Ser vei Catal de la Salut, Barcelona
M A. Mar tn Palmero
Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria, Tenerife
M A. Sancho Serrano
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa,
Zaragoza
A. Sanz Pars
G . M a r t n Pe a
Ser vicio de Medicina Interna,
Hospital de Mstoles, Mstoles (Madrid)
Unidad de Nutricin y Diettica,

Hospital Universitario Miguel Ser vet,
Zaragoza
J. Rabat Restrepo
Jefa de la Unidad de Nutricin Clnica y
Diettica, Hospital Universitario Virgen
de la Macarena, Sevilla
R. Segura Cardona
M.A. Rubio Herrera
M. Sobreviela Laserrada

Hospital Clnico Universitario San Carlos,
Madrid
Facultativo Especialista de rea,

Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa,
Zaragoza
Catedrtico de Fisiologa,
Universidad de Barcelona
C . To r r i j o R o d r i g o
J. Salas-Salvad
Prof. Titular de Nutricin y Bromatologa.
Facultat de Medicina i Cincies de la Salut
de Reus, Universitat Rovira i Virgili
Jefe Clnico. Unidad de Nutricin. Ser vicio
de Medicina Interna. Hospital Universitari
Sant Joan, Reus
Mdico Adjunto,
Clnica LAliana,
Lrida
C . Vzquez Mar tnez

Introduccin
Dras. C . Gmez
y
A.I. de
Cos
Candela
Blanco
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
La relacin entre la Nutricin y la gnesis de mltiples patologas est sobradamente

demostrada. Las medidas de adecuacin nutricional son, por consiguiente, un
factor de mxima prioridad en la prevencin de enfermedades de tanta
prevalencia como el cncer o la enfermedad cardiovascular.
Ahora bien, con el enorme desarrollo de la farmacoterapia, la Nutricin haba quedado
relegada a un segundo lugar, a pesar de haber sido histricamente el nico
tratamiento posible de muchas enfermedades. Hoy da sabemos que, para tratar
una infeccin en un paciente desnutrido y para evitar el aumento de la
morbilidad y mortalidad que conlleva la desnutricin, se requiere tanto del
soporte antibitico como del tratamiento nutricional.
Por otra parte, en las ltimas dcadas se ha producido un enorme desarrollo en las
tcnicas de nutricin artificial, que nos permite nutrir, de una forma segura y
eficaz, a todos nuestros pacientes, sea cual sea la va de acceso y la frmula que
utilicemos.
A pesar de la indiscutible importancia que ha cobrado la Nutricin, los sanitarios no
hemos adquirido, en general, los conocimientos necesarios en este campo.
Recordemos que la Nutricin es una asignatura que se empieza a impartir en las
Facultades de Medicina, y aun as de forma insuficiente y parcial.
Para suplir unas carencias en la formacin inicial de muchos profesionales, presentamos
los temas que estimamos del mximo inters para el Mdico de Familia,
que es quien ejerce una actividad directa e inmediata en el terreno de la salud.
Elaborados de una forma eminentemente prctica, han sido encargados a
compaeros que desarrollan especialmente su tarea clnica en el rea de

la Nutricin y que poseen un reconocido prestigio en el tema que se les
ha propuesto.
Pretendemos, en fin, ofrecer una herramienta de trabajo dirigida a los Mdicos de
Familia que, desde la atencin primaria, se encuentran cada vez ms implicados
en la valoracin, diagnstico e intervencin nutricional.
Confiamos tambin en que se produzca, en un futuro prximo, un acercamiento cada
vez mayor entre los centros de salud y los equipos de nutricin de nuestros
hospitales, hecho que nos permitir abordar programas teraputicos comunes.
Finalmente queremos agradecer al Laboratorio Novartis su apoyo incansable y
continuado al desarrollo de la Nutricin Clnica desde hace muchos aos y
especialmente a su voluntad de fomentar un mayor nivel de conocimientos en
Nutricin por parte de los compaeros de Atencin Primaria, de cuyo inters
este trabajo es una muestra ms, que esperamos sea del agrado de todos.
La prctica de la nutricin
en atencin primaria
Dr a. I. Gil
Canalda
Importancia de la nutricin en atencin primaria

Los hbitos alimentarios son un factor determinante del estado de salud de la
poblacin. En los pases desarrollados la mejora del estado nutricional ha
contribuido al descenso de las enfermedades infecciosas y, mientras que a
principios de siglo uno de los problemas bsicos de la salud era la desnutricin,
al finalizar el siglo XX, en los pases desarrollados, es bien conocido que unos
hbitos alimentarios inadecuados se relacionan con un gran nmero de
enfermedades de alta prevalencia y/o mortalidad como son: enfermedad
coronaria, hipertensin arterial, cncer, diabetes mellitus, obesidad, osteoporosis,
caries dental, anemia, bocio endmico, hepatopata.
La gran importancia de la alimentacin en las enfermedades de nuestra sociedad se
refleja al analizar las causas de muerte, ya que ocho de cada 10 de entre ellas
estn relacionadas con la dieta y el alcohol. En Espaa las principales causas de
muerte son:
1. Enfermedades del aparato circulatorio, que representan el 40% de todas las

defunciones. Dentro de ellas destacan la enfermedad vasculocerebral, que
ocasiona el 31,7% de la mortalidad cardiovascular global, y la enfermedad
isqumica del corazn, que ocasiona el 26,6% de la misma.
2. Tumores, que ocasionan el 25% de todas las defunciones.

3. Enfermedades del aparato respiratorio, que representan el 9% de todas
las defunciones.
4. Enfermedades del aparato digestivo, responsables del 5,6% de todas

las defunciones.
5. Traumatismos y envenenamientos, a los que obedecen el 5,2% de todas

las defunciones.
6. El resto representa el 15,2% de todas las defunciones.

A nivel de la atencin primaria,Van Weel, en su estudio sobre la morbilidad, analiz las
enfermedades crnicas ms prevalentes en atencin primaria a la vez que calcul
la morbilidad "nutricin sensible" en la que inclua todas aquellas enfermedades en las
que era importante el consejo, el tratamiento nutricional o ambos (tabla 1).
El consejo nutricional fue considerado un aspecto central del tratamiento en 48
de los ms de 400 diagnsticos incluidos (16,5%). Una de las conclusiones ms
importantes a las que llegaron fue que las enfermedades relacionadas con la nutricin
eran las responsables de uno de cada seis episodios de las enfermedades tratadas en
Prevalencia de las enfermedades crnicas en atencin primaria*

Enfermedades crnicas
Hipertensin arterial
Obesidad
Cardiopata isqumica
Pat. articular cadera o rodilla
Enfermedad respiratoria crnica
(%)
54
42
37
33
32
(%)
Eccema
Diabetes mellitus
Fiebre
Hiperlipidemia
Psoriasis
23
21
18
17
13
Enfermedades nutricin-sensibles
Sobrepeso
Dermatitis
Obesidad
Gastroenteritis
Osteoartritis de rodilla
Angor pectoris
Hipercolesterolemia
Enfermedades digestivas
del piso superior del abdomen
Diabetes mellitus tipo 2
Infarto de miocardio
Osteoartritis de cadera
Anemia hipocrmica
*Tomado de Van Weel3, 1997.
(%)
78,8
64,3
56,0
42,8
30,9
22,9
21,6
19,4
(%)
18,4
16,9
16,3
13,9
6,0
Abuso del alcohol

Urticaria
Sndrome del intestino irritable
Gota
Dermatitis alrgica
lcera duodenal y diverticulitis
Litiasis renal
Litiasis biliar
Enfermedades del esfago
Anemia perniciosa
Hepatitis
Uremia
Ulcus pptico
5,6
5,3
5,2
4,8
4,7
4,1
3,9
2,9
1,8
1,4
1,2
1,2
1,0
Captulo 1 .
La prctica de la nutricin en atencin primaria
la atencin primaria, creyendo estos autores que el incremento en la demanda de

consejo en las enfermedades relacionadas con la nutricin puede estar influido por
la mejora en la expectativa de vida de los pacientes mayores con enfermedades
crnicas, pero tambin puede estar causado por el manejo rutinario de stas.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la atencin primaria es el nivel asistencial mejor
ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas, incluyendo el
consejo nutricional. En Espaa, prcticamente toda la poblacin tiene asignado un
mdico de cabecera y una enfermera, que son la puerta de entrada de la
poblacin general al sistema sanitario. Se ha calculado que el 95% de la
poblacin consulta al menos una vez cada cinco aos. Los profesionales
sanitarios de este nivel asistencial conocen las caractersticas demogrficas y
sociales de la poblacin que atienden, por lo que pueden priorizar cules son los
problemas ms importantes a tratar, tanto a nivel individual, como global, de la
comunidad. Por otra parte, no olvidemos la influencia que pueden tener sobre
sus pacientes cuando les hablen de estilos de vida y hbitos saludables ya que, al
personalizar los mensajes sobre su salud, aumentan su efectividad.
Recordemos que es en atencin primaria donde suelen detectarse las enfermedades e
iniciar su teraputica, motivo por el cual es esencial integrar la prevencin y el
tratamiento para poder mejorar el estado global de salud de la poblacin.
Y, finalmente, recordemos que uno de los aspectos prioritarios que estudia la sanidad
actual para valorar la importancia relativa de las distintas enfermedades es el
coste econmico que generan stas. A pesar de que en nuestro pas an no
existen muchos estudios sobre este aspecto, en Estados Unidos, en 1992, la
mayor parte de los 819,9 miles de millones de dlares del gasto sanitario eran
consumidos por las enfermedades relacionadas con la dieta, entre las cuales
destacan: el bajo peso, el cncer, la malnutricin, las enfermedades cardiovasculares,
la diabetes mellitus, la obesidad y los pacientes ancianos.
Conocimientos en nutricin de los

profesionales de atencin primaria
Existen muy escasos estudios sobre los conocimientos y habilidades en nutricin de los
mdicos de atencin primaria en nuestro pas. Mostajo y cols., en un estudio
realizado en 1993 sobre conocimientos y actitudes prcticas de los sanitarios
de los centros de salud de Vizcaya ante la dieta y el colesterol, llegaron a las

conclusiones siguientes: por una parte, la dieta mediterrnea no es lo suficientemente
conocida por parte del personal sanitario, mientras que es necesario mejorar en la
destreza para la entrevista y el consejo diettico personalizado.
En la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Barcelona, en 1994,
se realiz un curso de nutricin clnica en el que participaron 30 alumnos,
tanto residentes como especialistas en medicina familiar y comunitaria, con el
objetivo de evaluar e incrementar los conocimientos en nutricin clnica de los
participantes. Para ello se realiz un estudio de intervencin antes-despus
mediante un cuestionario de 30 preguntas tipo test basado en el temario del
curso, que los alumnos respondieron tanto al inicio como al final del curso.
Los resultados obtenidos demostraron que los conocimientos en nutricin de los
profesionales eran insuficientes y que mejoraban de forma significativa tras la
realizacin del curso. Asimismo, se demostr un gran inters por parte de los
mdicos en adquirir unos conocimientos de nutricin que posteriormente
pudieran aplicar en su prctica diaria.
Pero no slo es en nuestro pas donde ocurre esta situacin. Estudios realizados en
otros pases, como Australia, Holanda, Italia, Alemania, Inglaterra y Dinamarca,
entre otros, concluyen sobre la importancia de dar consejo nutricional por parte
de los mdicos de atencin primaria a sus pacientes, conclusiones que contrastan
con el escaso porcentaje de ocasiones en que ste se da, siendo los escasos
conocimientos en nutricin, por parte de los profesionales, uno de los motivos
por los que no se da consejo nutricional al paciente.
Esta situacin es debida, en gran medida, a la escasa enseanza de la nutricin tanto
durante la licenciatura como durante la formacin postgrado. Como ejemplo
analicemos la situacin de la enseanza de esta disciplina dentro de la formacin
de los especialistas en medicina familiar y comunitaria: as, mientras que en el
programa de formacin de la especialidad se contempla, a nivel terico, un
programa nutricional dentro del programa de salud comunitaria (tabla 2)
que sigue las directrices de la American Academy of Family Phisicians y de la
American Dietetic Association sobre los conocimientos que ha de tener un mdico
de cabecera de diettica y nutricin, en la prctica, este programa no se aplica ya
sea por su desconocimiento o por infravalorarse, tanto por parte de los tutores
como por parte de los mdicos en formacin que creen que el consejo
nutricional es tarea exclusiva de la enfermera.
Captulo 1 .
reas docentes de la especialidad de medicina familiar y comunitaria

y su contenido
rea general
Introduccin a la medicina familiar y comunitaria

Metodologa de la investigacin
Organizacin de los centros de salud
Garanta de calidad
rea de
atencin al individuo
Urgencias - RCP
Medicina interna y especialidades mdicas
Atencin al nio
rea de
medicina familiar
Prctica familiar
rea de
medicina comunitaria
Recopilar y presentar datos sobre la comunidad

Identificar los problemas y necesidades de la salud comunitaria
Priorizacin de las actuaciones
Estudio de la distribucin y determinacin de una necesidad de salud
Diseo de un programa comunitario
Los programas de salud comunitarios
Educacin para la salud
Sistema de registro en atencin primaria
Patologas subsidiarias de valoracin, tratamiento

y consejo nutricional en atencin primaria
Analizando las causas de mortalidad, morbilidad y el programa de formacin
de la especialidad, podemos determinar cules son las patologas subsidiarias de
valoracin, tratamiento y consejo nutricional en atencin primaria:
Enfermedades cardiovasculares e hipertensin arterial.
Enfermedades por exceso de ingesta: obesidad, diabetes, dislipemia.
Enfermedades del tracto gastrointestinal: infecciones, hepatitis, estreimiento, ulcus,

enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedades de la piel: alergia alimentaria.
Enfermedades por dficit: anemia ferropnica, perniciosa
Cncer: tanto en su aspecto preventivo como en el tratamiento de la sintomatologa

de los pacientes afectos de una neoplasia.
Nutricin en situaciones de fallo de rganos: insuficiencia renal, heptica, cardaca
Enfermedades infecciosas: SIDA.
Enfermedades psicosociales: trastornos del comportamiento alimentario.
Nutricin en el enfermo terminal.
Consejo sobre hbitos alimentarios saludables segn la edad y circunstancia fisiolgica

de la persona en cada momento: embarazo, lactancia, infancia, adolescencia, edad
adulta, ancianidad.
Consejo sobre hbitos alimentarios en la prevencin de los factores de riesgo de las

enfermedades de alta prevalencia, por ejemplo: enfermedades cardiovasculares,
obesidad, caries dental, osteoporosis, bocio.
Pero, de forma primordial, el mdico de atencin primaria ha de saber valorar el estado

nutricional de cada uno de sus pacientes para poder detectar precozmente
cualquier problema nutricional e iniciar su tratamiento, ya sea con alimentacin
oral o nutricin artificial. Y si no es posible, independientemente del motivo que
le impida hacerse cargo del tratamiento nutricional de ese enfermo, el mdico
de familia ha de tener los suficientes conocimientos como para poder derivarlo
al especialista en nutricin de forma correcta.
El consejo nutricional en la prctica diaria

Por la estratgica situacin del mdico de familia en el primer nivel de acceso de los
pacientes al sistema sanitario, ste ha de enfatizar la labor de prevencin y
consejo sobre hbitos alimentarios saludables para poder disminuir todos
aquellos factores de riesgo relacionados con la alimentacin.
El consejo nutricional es el que se dirige a un individuo en particular y es competencia
tanto de los mdicos, enfermeras, farmacuticos, dietistas, psiclogos y dentistas,
pero es en el mdico y en el equipo de atencin primaria en quien el pblico
Captulo 1 .
ms confa como fuente de informacin fidedigna y vlida sobre los aspectos

nutricionales.
La mayora de los especialistas de medicina familiar y comunitaria estn de acuerdo en
que la prevencin es una de sus obligaciones en su prctica clnica diaria.
En un estudio realizado por mdicos daneses, stos consideran la dieta como el
cuarto factor ms importante en la promocin de la salud despus del tabaco,
alcohol y estrs. Un 90% de ellos consideran el consejo diettico como parte de
su trabajo diario y un 38% tratan, diariamente, a pacientes con sntomas o
enfermedades relacionados con la alimentacin y dieta pero slo un 30% de
ellos dan consejo diettico.
En el estudio nacional de las actitudes y prcticas relacionadas con la nutricin de los
mdicos de atencin primaria, realizado por Levine y colaboradores en Estados
Unidos, tras analizar un cuestionario de 50 tems sobre conductas y actitudes de
los mdicos relacionados con aspectos de la nutricin, se obtuvieron los
siguientes resultados: un 39% de los mdicos haban realizado algn curso de
nutricin; entre el 9 y el 43% de los mdicos revisan el estado nutricional de los
pacientes, lo que contrasta con el 62-90% de los mdicos que determinan el
estado fsico de los pacientes; entre un 19 y un 42% usan tcnicas de nutricin
en su prctica; entre un 59 y un 66% identifican los problemas nutricionales y
un 52-75% aconsejan y prescriben un soporte nutricional. Al analizar estos
resultados destaca el que prcticamente ms de un 50% de los mdicos
exploran fsicamente al paciente obviando la valoracin de su estado nutricional,
hecho que contrasta con el importante porcentaje de ellos que detectan
problemas nutricionales y sobre todo prescriben un soporte nutricional.
En nuestro pas no existe ningn estudio similar que nos muestre las actitudes de los
mdicos hacia la nutricin. A pesar de ello, en 1997, en un centro de salud de
Barcelona, sobre el registro de los hbitos alimentarios en la historia clnica se
obtuvieron una serie de resultados que nos pueden indicar una situacin similar
a la del estudio realizado por Levine. Destaca un aceptable registro del hbito
tabquico y alcohlico frente a un escaso registro de los hbitos alimentarios y
de ejercicio fsico. El peso y la talla slo se comprobaban en un 50% de las
historias clnicas, mientras que el ndice de masa corporal constaba en menos
del 20% de ellas (tabla 3).
T a b l a
10
Registro de distintos hbitos y parmetros de exploracin fsica

en la historia clnica de atencin primaria
Constancia en la historia clnica
Tabaquismo
Consumo de alcohol
Hbito alimentario
Consejo alimentario
Hbito ejercicio fsico
(%)
63,0
52,1
29,2
27,1
23,3
(%)
Consejo ejercicio fsico

Peso
Talla
ndice de masa corporal
Otro aspecto que se analiz fue la prescripcin diettica especfica y se observ que
sta constaba en gran parte de los pacientes afectos de enfermedades crnicas
(un 92,9%) de los diabticos, un 83,3% de los obesos, un 67,9% de los
dislipmicos y un 64,5% de los hipertensos, pero slo constaba en el 25% de los
pacientes afectos de estreimiento). Al igual que en el estudio americano, en
nuestro estudio destaca la escasa valoracin del estado nutricional, tomando
como parmetro la determinacin del ndice de masa corporal, frente a la
importante prescripcin diettica en ciertas enfermedades crnicas. Todo ello
sugiere que han de existir una serie de motivos que impiden una adecuada
valoracin y tratamiento nutricional de los pacientes en atencin primaria.
Estos motivos o dificultades los podemos separar segn sean debidos a los
profesionales, al sistema sanitario, o al paciente.
Dificultades relativas a los profesionales sanitarios:

Escasos conocimientos en nutricin.
Inters personal por la nutricin.
Percepcin deficiente de la eficacia sobre la actuacin nutricional.
Confianza en la habilidad individual para dar consejo.
Falta de motivacin.
Ausencia de incentivos.
Dificultades relativas al sistema sanitario:

Carencia en la enseanza de la nutricin.
Falta de tiempo.
11,2
51,3
44,5
19,8
Captulo 1 .
Insuficiente cobertura.
Falta de recursos materiales.
Dificultades relativas al paciente:

Mala relacin mdico-paciente.
Falta de confianza en el consejo mdico, principalmente en las
actividades preventivas.
Barreras culturales entre el profesional sanitario y el paciente.
Satisfaccin con la dieta habitual y actitud conservadora en sus
hbitos alimentarios.
Falta de conocimiento.
Forma de realizar el consejo nutricional en atencin

primaria para conseguir una mayor eficacia
Para poder realizar el consejo educativo en atencin primaria el profesional sanitario ha
de tener en cuenta los siguientes puntos:
Establecer una alianza educativa con el paciente. El mdico es consciente de la

importancia de su papel como educador sanitario y quiere que el paciente se
beneficie de l, para lo cual el paciente ha de ser receptivo a la accin educativa
y deber responsabilizarse de su propia salud.
Aconsejar a todos los pacientes.
Investigar los hbitos insanos de los pacientes.
Seleccionar la conducta de salud que se ha de modificar.
Disear el plan educativo orientado a lo que los pacientes han de hacer y no slo a lo
que han de saber.
Ejecutar el plan educativo teniendo en cuenta los siguientes puntos:
Los mensajes han de ser informativos y motivadores.
El lenguaje utilizado ha de ser adaptado a la edad, sexo y nivel de instruccin de los

pacientes.
El mensaje ha de ser repetido frecuentemente.
11
Cadena de la modificacin del comportamiento alimentario

Conocimiento
Motivacin
Actitud
Cambio de conducta
Manejo del estado nutricional
Adquisicin de habilidades
Mantenimiento del estado
Debe combinarse la comunicacin verbal y la escrita.
Debe promoverse la modificacin de los factores ambientales que se oponen

al cambio de conducta.
Monitorizar los progresos del paciente.
Para que el consejo diettico y nutricional sea efectivo y los cambios alimentarios
permanentes, es necesario que ste se introduzca de forma paulatina y
progresiva. La actitud y motivacin de la poblacin sobre la alimentacin son
la base para incrementar los conocimientos que provocarn la adquisicin de las
habilidades que favorecern el cambio de conducta que mejorar el estado
nutricional y su mantenimiento en el tiempo (fig. 1).
C u e s t i o n a r i o
12
1. Por qu motivo han de estar incluidas la alimentacin y nutricin dentro de las

actividades que realiza el profesional sanitario en la consulta diaria?
2. Analice, en su consulta diaria, las enfermedades nutricionales sensibles que atiende.
Es su prevalencia lo suficientemente importante como para atender a sus
pacientes desde el punto de vista nutricional?
3. Cules son los motivos que le impiden realizar un adecuado consejo y/o tratamiento
nutricional?
4. De forma habitual usted realiza el consejo antitabaco, cmo realizara el consejo
nutricional para que ste fuera efectivo y poder disminuir as todos aquellos
factores de riesgo relacionados con la alimentacin?
Captulo 1 .
Bibliografa
1. James WPT. Nutricin Saludable. Prevencin de las enfermedades relacionadas
con la nutricin en Europa. EASP, 1994.
2. Curso a distancia de prevencin en Atencin Primaria. PAPPS. Renart Ediciones. Barcelona, 1996.
3. Van Weel C. Morbidity in family medicine: the potential for individual nutritional counseling, an analysis from the
Nijmegen Continous Morbidity registration. Am J Clin Nutr 1997; 65 suppl: 1928S-32S.
4. Drenthen T. Challenges to prevention in Dutch general practice. Am J Clin Nutr 1997;
65 suppl: 1943S-5S.
5. Hiddink G, Hautvast J, Van Woerkun C, Fieren C. Consumers expectations about nutrition guidance: the
importance of primary care physicians. Am J Clin Nutr 1997; 65 suppl: 1974S-9S
6. Position of the American Dietetic Association: Cost-effectiveness of medical nutrition therapy. J Am Diet Asso
1995; 95: 88-91.
7. Mostajo A, Garay J, Ramrez B, Cortada J, Mendbil I, Prez L, Prez S. Conocimientos y actitudes prcticas de los
sanitarios de los centros de salud de Bizkaia ante la dieta y el colesterol. Aten Primaria 1993; 12: 449-454.
8. Gil Canalda I, Candela Villanueva JP, Quiles Izquierdo. Necesidad de la formacin en nutricin de los especialistas
en Medicina Familiar y Comunitaria. Comunicacin presentada en el I Congreso Nacional de la SENBA.
Madrid, noviembre de 1996.
9. Helman A. Nutrition and general practice: an Australian perspective. Am J Clin Nutr 1997; 65 suppl: 1939S-42S.
10. Hollund U, Thomassen A, Boysen G, Charles P, Fink Eriksen E, Overvad K et al. Importance of diet and sex in
prevention of coronary artery disease, cancer osteoporosis, and overweight or under weight: a study of
attitudes and practices of Danish primary care physicians. Am J Clin Nutr 1997; 65 suppl: 2004S-6S.
11. Nutrition for primary care physicians: points from the discussions. Am J Clin Nutr 1997; 65 suppl: 1974S-9S.
12. Buttriss J. Food and nutrition: attitudes, beliefs, and knowledge in the United Kigdom. Am J Clin Nutr 1997; 65
suppl: 1985S-95S.
13. Serra Majem Ll, Salleras Sanmart Ll. Consejo diettico y nutricional en atencin primaria de salud.
En: Serra Majem Ll, Aranceta Bartrina J, Mataix Verd J. Nutricin y salud pblica. Mtodos, bases cientficas
y aplicaciones. Masson SA. Barcelona, 1995.
14. Levine B, Wrigen M, Chapman D, Kerner J, Bergman R, Rivlin R. A national survey of attitudes and practices
of primary care physicians relating to nutrition: strategies for enhancing the use of clinical nutrition in
medical practice. Am J Clin Nutr 1993; 57: 115-9.
15. Gil Canalda I, Baena Dez JM, Vila Capdevila M, Sancho Perpin A, Lpez Momp C, Jimnez Navarrete S.
Registro de los hbitos alimentarios en la historia clnica de atencin primaria. Comunicacin presentada al
XII Congrs dAtenci Primria SCMFIC. Andorra, mayo 1997.
16. Glanz K. Review of nutritional attitudes and counseling practices of primary care physicians. Am J Clin Nutr.
1997; 65 suppl: 2016S-9S.
13
15
Requerimientos
nutricionales
Dras. C . Gmez
y
A.I. de
Cos
Candela
Blanco
El conocimiento sobre las necesidades nutricionales del hombre y la interaccin entre

dieta y salud ha sido claramente especulativa hasta el siglo XIX. Una vez que
Lavoisier descifra la obtencin de energa en el organismo a travs de la
oxidacin de los alimentos, y Magendie establece la esencialidad de las protenas
para la vida, la nutricin como ciencia se desarrolla con rapidez, profundizando
en el conocimiento de los nutrientes y las necesidades que de ellos tiene el
organismo en distintas situaciones.
El auge en el estudio de la nutricin est determinado, asimismo, por la evidencia de
la repercusin que el estado nutricional tiene sobre la salud. Alimentacin y
nutricin son determinantes mayores del estado de salud de la poblacin,
considerndose causa directa de enfermedad algunos patrones de ingesta
desequilibrados.
Con el trmino "nutricin", designamos el conjunto de procesos mediante los cuales
nuestro organismo utiliza, transforma e incorpora a sus propios tejidos una serie
de sustancias que recibe del mundo exterior y que han de cumplir tres fines
bsicos: aportar la energa necesaria para mantener la integridad y el
funcionamiento de las estructuras corporales, construir y reparar estas
estructuras y regular los procesos metablicos. Por el contrario, la "alimentacin"
es simplemente el proceso mediante el cual obtenemos del exterior los
nutrientes contenidos en los alimentos.
El nmero de sustancias nutritivas necesarias para mantener un ptimo estado
nutricional en el hombre supera ampliamente los 45 a 50 elementos que
Nutrientes esenciales
Carbohidratos
Glucosa
Minerales
cidos grasos
Linoleico
Aminocidos
Histidina
Isoleucina
Leucina
Lisina
Metionina
Fenilalanina
Treonina
Triptfano
Valina
16
Calcio
Cloro
Cromo
Cobalto
Cobre
Flor
Yodo
Hierro
Magnesio
Manganeso
Molibdeno
Nquel
Fsforo
Potasio
Selenio
Silicio
Sodio
Sulfuro
Vanadio
Cinc
Vitaminas
Liposolubles
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Hidrosolubles:
cido ascrbico
Biotina
Vitamina B 12
cido flico
Niacina
cido pantotnico
Piridoxina
Riboflavina
Tiamina
Agua
consideramos imprescindible obtener del exterior; de entre stos, ocho son

aminocidos esenciales, dos cidos grasos esenciales, 13 vitaminas y unos veinte
elementos inorgnicos (tabla 1).
En algunos casos el organismo es capaz de sintetizar determinadas sustancias a partir de
otros nutrientes pero en otros es necesario garantizar su aporte, y es entonces
cuando hablamos de "nutrientes esenciales".
Un nutriente se considera esencial cuando se adapta a las siguientes caractersticas:
existe en tejidos de todos los seres vivos
un aporte insuficiente del mismo induce la aparicin de una sintomatologa definida, y

sta desaparece al aportarlo
se puede valorar la carencia del mismo en diferentes rganos y tejidos
son imprescindibles para el normal crecimiento y funcionamiento del organismo
En base al conocimiento cientfico actual, un gran nmero de nutrientes son considerados

como esenciales y aunque en muchos casos la esencialidad se sabe desde
Captulo 2 .
Requerimientos nutricionales
antiguo, la de otros (vitaminas y oligoelementos especialmente) ha sido conocida

recientemente, valorndose incluso el carcter de "esencial" aplicado a un
nutriente en relacin con una situacin fisiolgica (histidina y arginina en la
infancia) o patolgica determinada (glutamina en el estrs).
Un deficiente aporte de nutrientes se relaciona con la aparicin de enfermedades
carenciales, algunas de ellas bien definidas como es el caso de las anemias,
raquitismo, etc., y otras menos definidas o menos estudiadas (dficit de vitamina E).
Si en trminos de nutrientes hacemos referencia a cantidades necesarias para establecer
su "nivel de salud", es tambin necesario expresarse en estos trminos al hablar
de alimentos. As, una alimentacin adaptada a las necesidades de un individuo
debe permitirle, teniendo en cuenta su edad y posibles situaciones fisiolgicas,
el mantenimiento de un adecuado estado de salud a la vez que le capacita para
la realizacin del ejercicio que exige cada tipo de trabajo. De forma concreta
debe alcanzar los requerimientos de cada uno de los nutrientes esenciales y de
la energa.
Necesidades energticas
Si una de las funciones bsicas de los nutrientes es aportar energa, la capacidad de ser
o no ser oxidados y por tanto ser fuente de energa clasifica a los nutrientes en
dos grupos: energticos y no energticos. Carbohidratos, grasas y protenas
comparten el ser substrato de ciclos productores de energa.
La energa es definida como la capacidad de realizar un trabajo. En ltima instancia la
fuente de toda la energa en los organismos procede del sol; a travs de la
fotosntesis, las plantas verdes almacenan energa en las uniones qumicas de la
glucosa. Animales y humanos obtienen esta energa -as como otros nutrientesde las plantas, mediante combustin, cerrndose el ciclo con la eliminacin de
CO2 y H2O.
La unidad de medida en nutricin es la calora (cantidad de calor requerido para subir
un grado 1 ml de agua), as una kilocalora equivale a 1.000 caloras y lo
expresamos como kcal. El joule, que mide la energa como trabajo mecnico, es
utilizado tambin como unidad, manejando la equivalencia: 1 kcal = 4,184 kilojulios.
17
F i g u r a
18
Frmula de Harris-Benedict
H: GEB = 66,5+(13,8 x P)+(5 x A)-(6,8 x E)
Simplificada: GEB = 795+(7,18 x P)
M: GEB = 655+(9,6 x P)+1,8 x A) - 4,7 x E)
Simplificada: GEB = 879+(10,2 x P)
GEB: gasto energtico basal; P: peso; A: altura; E: edad
La energa es gastada por el cuerpo humano en tres formas:
Gasto metablico basal
Actividad fsica voluntaria
Efecto trmico de los alimentos
El "gasto metablico basal" (GEB) hace referencia a las necesidades energticas de un

individuo en situacin de absoluto reposo, fsico y psquico. Depende de la masa
corporal libre de grasa y est regulado fundamentalmente por la secrecin de
glndulas endocrinas, especialmente por las hormonas tiroideas y la
norepinefrina. Aumenta en los perodos de crecimiento (gestacin o infancia) y
puede medirse mediante frmulas, como la de Harris-Benedict (fig. 1) o por
medio de calorimetra indirecta, que consiste en medir por medio de un
espirmetro el consumo de oxgeno y la produccin de dixido de carbono en
un determinado perodo de tiempo.
La "actividad fsica voluntaria" es muy variable, y puede suponer desde un 10% de las
necesidades energticas en una persona inmovilizada en cama, hasta un 50% en
un atleta. Depende del tamao corporal y de la eficiencia del ejercicio. Podemos
aplicar de forma sencilla factores de correccin segn el grado de actividad,
multiplicando el GEB por 1,5 en la ligera, por 1,7 en la moderada o por 2 en la
intensa.
El efecto trmico de los alimentos o "termognesis inducida por la dieta" (DIT) es la
energa obligatoriamente requerida para que se realicen las funciones de
digestin, absorcin y metabolismo. As, el consumo de carbohidratos y grasas
incrementa un 5% el total de necesidades calricas, cifra que asciende al 25%
Captulo 2 .
cuando se consumen protenas. En una comida mixta se estima que se requiere

un 10% ms del total calculado al sumar el GEB a la actividad fsica. Tambin
existe una termognesis adaptativa, estimulada al comer, por el ejercicio, la
cafena o la nicotina, o por el fro.
Nutrientes energticos
Al quemar una cantidad determinada de alimento en una atmsfera de oxgeno
mediante una bomba calorimtrica, accedemos a las kcal contenidas en los
diferentes alimentos y valoramos cmo un gramo de carbohidratos y de
protenas producen al quemarse 4 kcal, mientras que un gramo de grasa
produce 9 kcal.
Los carbohidratos y los lpidos constituyen las dos principales fuentes de energa en
nuestra alimentacin y, si bien los carbohidratos no se consideran esenciales para
la vida, la carencia de los mismos induce cetosis, y condiciona la utilizacin de
protenas estructurales como substrato energtico, por lo que se considera
imprescindible un aporte "ahorrador de protenas" que se cifra en 100 a 200
g/da. Las grasas, por otra parte, son el nutriente energtico por excelencia,
adems de aportar los cidos grasos esenciales (linoleico y linolnico) y ser
vehculo de las vitaminas liposolubles. En el momento actual se aconseja que el
consumo de carbohidratos suponga alrededor del 55% de las caloras totales
mientras que el aporte de grasas no suponga ms del 30%.
Las protenas fueron la primera sustancia reconocida como vital para todos los
organismos vivientes (componentes estructurales, hormonas, enzimas,
gammablobulinas, etc.) y en general no deben ser valoradas como nutriente
productor de energa ya que nicamente si la ingesta de otros nutrientes
energticos es insuficiente (como en situaciones de ayuno) sern utilizadas para
producir glucosa y, por tanto, energa. Se estima que las necesidades diarias para
el adulto son de 0,8 por cada kg de peso ideal, aumentando esta cifra en
situaciones de anabolismo y en perodos de crecimiento como la infancia, el
embarazo o la lactancia.
Los requisitos energticos se han definido recientemente en trminos de gasto
energtico, ms que en trminos de ingestin individual o de grupo. As, los
19
20
requisitos energticos de los adultos se definen como el nivel de ingesta

energtica, procedente de los productos alimenticios, que equilibrar el gasto
energtico en funcin de la talla, la composicin corporal, el nivel de actividad
fsica y el mantenimiento de una buena salud a largo plazo. Para un adulto varn
con actividad moderada, el aporte medio es de 2.900 kcal/da y para la mujer,
de 2.000 kcal/da, con un incremento de 300 kcal/da en caso de embarazo o de
500 kcal/da durante la lactancia.
Requerimientos fisiolgicos
Para establecer estos requerimientos, es necesario utilizar todos los datos cientficos
existentes sobre el nutriente en cuestin, conocer sus caractersticas de
biodisponibilidad y las variaciones existentes entre diferentes miembros de una
poblacin.
Sin embargo, no siempre existe un acuerdo entre los expertos respecto a los criterios
para determinar los requerimientos fisiolgicos de un nutriente. As, las
necesidades de los nios pueden considerarse iguales a la cantidad que
mantendr una tasa satisfactoria de crecimiento y desarrollo, mientras que para
un adulto se utilizar la cantidad que mantendr el peso corporal y evitar la
deplecin del nutriente. En otros casos los requerimientos pueden ser las
cantidades que prevengan la insuficiencia de una funcin especfica o el
desarrollo de signos de deficiencia.
Observaciones epidemiolgicas, anlisis de ingesta en poblaciones, estudios de
deficiencias y su correccin, mediciones bioqumicas de saturacin de tejidos y
en algn caso extrapolando datos de experimentacin animal, son las fuentes
obligadas a la hora de determinar los requerimientos en los nutrientes.
Los nutrientes deben ser absorbidos y utilizados por el organismo para ejercer su
efecto fisiolgico. La medida de la extensin en que esto ocurre es lo que
entendemos por "biodisponibilidad" de un determinado nutriente.
De forma resumida se podra definir como la proporcin del nutriente en la dieta, que
es utilizado para el normal funcionamiento del organismo. Esto implica varios
procesos, cada uno de los cuales es afectado por diferentes factores dietticos y
fisiolgicos: la cantidad de un nutriente que est disponible para la absorcin
Captulo 2 .
depende de la composicin de la dieta, de las secreciones gastrointestinales y de

las interacciones luminales entre los diferentes nutrientes (fibra, fitatos, etc.). La
proporcin del nutriente que es absorbido depender de factores relacionados
con el husped; y el grado de utilizacin en el organismo depender, asimismo,
de factores fisiolgicos, pudiendo adems modificarse por la forma qumica del
nutriente (hierro en forma hemo o inorgnica). Por otra parte, la adaptacin
puede cambiar la biodisponibilidad, de manera que el organismo podra
adaptarse a dietas deficientes en un nutriente aumentando la eficacia de su
absorcin. Esto se ha comprobado en algunas comunidades africanas, con un
aporte deficitario de hierro en su dieta.
Por todos estos factores, la biodisponibilidad puede ser muy variable dependiendo del
nutriente que se considere y esto debe tenerse en cuenta a la hora de hacer
recomendaciones nutricionales (fig. 2).
Recomendaciones nutricionales
Se definen como las cantidades de nutrientes esenciales consideradas suficientes para
satisfacer las necesidades de prcticamente todos los individuos sanos de una
poblacin, as como la cantidad media de energa requerida por los miembros
del grupo.
No son los requerimientos medios ya que exceden las necesidades reales de la mayora
de los individuos de un grupo especfico al pretender asegurar el aporte
adecuado en cualquier situacin de la vida, pero para establecer una
recomendacin nutricional, el primer paso es determinar el requerimiento
fisiolgico medio de individuos sanos representativos de diferentes segmentos de
edad y sexo, y, finalmente, conocer la variabilidad entre los miembros del grupo.
En ltima instancia, si los requerimientos de una poblacin siguen una distribucin
normal o gaussiana, aadiendo dos desviaciones estndar al requerimiento medio,
se obtendr la recomendacin para la mayora de los individuos.
Con este criterio y en el ao 1941 se editan las Recommended Dietary Allowances
(RDA). Desde entonces se han realizado 10 ediciones (10 en 1989),
considerndose en la actualidad valores de referencia para 19 nutrientes
esenciales y establecindose valores posibles para otros siete ms. En el caso de
21
Determinantes de la biodisponibilidad de un nutriente

Cantidad en la dieta
Forma fisicoqumica
Secreciones gstrica e intestinales

Composicin de la dieta
Cantidad disponible para la absorcin
Fase de desarrollo
Estado nutricional
Regulacin de las clulas mucosas

Microflora intestinal
Cantidad absorbida
Fase de desarrollo
Forma qumica
Estado nutricional
Estado de salud
Mecanismos de adaptacin
Cantidad utilizada
22
algunos nutrientes, los datos disponibles son insuficientes y se engloban dentro

de la categora de "ingestas seguras y adecuadas" y slo se definen cifras de
posible toxicidad. Es el caso de dos vitaminas (biotina y cido pantotnico), cinco
oligoelementos (cobre, cromo, flor, manganeso y molibdeno) y tres electrlitos
(sodio, potasio y cloro).
Si bien la eleccin de un punto nico por parte de las RDA (equivalente a la media
ms dos desviaciones estndar) ha sido muy til, este valor ha sido habitualmente
Captulo 2 .
malinterpretado, considerndolo muchos como el nivel mnimo aceptable a pesar

de que, al proporcionar un margen de seguridad para cada nutriente, est
claramente por encima de las necesidades de una gran parte de los individuos.
Casi todos los pases de la Comunidad Europea han ido creando sus propias
recomendaciones difiriendo poco unas de otras. En 1993, el "Comit Cientfico de
Alimentacin Humana de las Comunidades Europeas", en sus Reference Nutrient
Intakes for the European Community, establece tres puntos de referencia para cada
nutriente, permitiendo un diferente abordaje en las recomendaciones nutricionales:
Population Reference Intake (PRI): ingesta de referencia de la poblacin. Este concepto

es equivalente al de RDA (requerimiento medio +2DS).
Average Requirement (AR): requerimiento medio.
Lowest Threshold Intake (LTI): ingesta por debajo de la cual, casi todos los individuos de
una poblacin podran desarrollar deficiencia. Corresponde a la media menos
dos desviaciones estndar.
Todas las recomendaciones estn diseadas para lograr el mismo objetivo: proporcionar
a profesionales sanitarios, educadores y administradores, una informacin
cientfica veraz sobre las cantidades de nutrientes esenciales y necesidades
energticas de la dieta.
Macronutrientes
Protenas
De los 20 aminocidos existentes, nueve no somos capaces de sintetizarlos en el
organismo, y se deben incluir en la dieta como nutrientes esenciales. Al hacer las
recomendaciones, ha de tenerse en consideracin el que al menos el 40% de las
protenas sean de alto valor biolgico, asegurando as su aporte.
El requerimiento medio de protenas para adultos jvenes es de 0,6 g/kg/da. Si a este
valor se le aaden 2 DS se cubren las necesidades del 97,5% de la poblacin.
El valor resultante es de 0,75 g/kg/da. No hay diferencias sustanciales respecto a
los requerimientos en mujeres y ancianos, si bien la cantidad total ser menor
por la diferencia de peso.
23
24
Hidratos de carbono
La contribucin energtica de los hidratos de carbono ha ido cambiando a lo largo de
la historia. As, se ha pasado de un 75% de las caloras totales en forma de
carbohidratos a principios de siglo, a no superar el 45%, aproximadamente, en la
actualidad. Hoy en da se recomienda que entre un 50-60% de las caloras de la
dieta procedan de los carbohidratos. Puesto que un gramo de carbohidratos
proporciona 4 gcal, si un individuo tiene unos requerimientos energticos de
2.000 kcal, la ingesta recomendable debe ser de al menos 250 g.
Grasas
Se recomienda que las grasas no superen el 30% de las caloras de la dieta.
As, sobre una dieta de 2.000 kcal, la cantidad de grasa recomendada no deber
superar los 66 g, aproximadamente. En los pases desarrollados se superan
ampliamente estas recomendaciones. Adems de las recomendaciones en cuanto a
cantidad total de grasa, sera deseable que sta se distribuyese porcentualmente en
cantidades de grasas saturadas: (10%), grasas monoinsaturadas: (10-12%), y grasas
poliinsaturadas: (8-10%), sin sobrepasar los 500 mg/da de colesterol.
Micronutrientes
Se han establecido recomendaciones de seguridad para vitaminas y minerales.
Para la mayora de estos nutrientes, sus necesidades se relacionan con el peso
corporal y la tasa de crecimiento. Sin embargo, en algunos casos (tiamina, niacina
y riboflavina, entre otros), sus necesidades son proporcionales a las necesidades
de energa. Es conveniente recordar que no slo es importante la "cantidad
al hablar de sustancias nutritivas, adems de la carencia absoluta o relativa
(si manejamos la biodisponibilidad del nutriente), sino que tambin el desequilibrio
entre nutrientes es un motivo frecuente de trastornos metablicos y enfermedad.
Los nutrientes son necesarios en cantidades y proporciones adecuadas.
En las tablas 2 y 3 se muestran los valores de referencia para algunas vitaminas y
minerales. El trmino "vitamina" hace referencia a sustancias orgnicas complejas
que deben estar presentes en la dieta dado que, aun siendo vitales para el
organismo, ste es incapaz de sintetizarlas en cantidades suficientes, reiterndose
su carcter de esencialidad; en el caso de los minerales, en algunos de ellos, a
pesar de haber sido reconocidos recientemente como esenciales, siguen sin ser
Ingestas recomendadas para algunas vitaminas (RDA, 1989)

Nutrientes
Adultos
RD
Embarazo
Lactancia
Vitamina A
800-1000 ER/ da
+ (400-500) ER
Vitamina D
0-400 UI/da
+400 UI
+ 400 UI
Vitamina E
8-10 mg/da
+ (2-4 mg) ?
+ (2-4 mg)?
Vitamina K
1 mg/ da
Vitamina C
45-95 mg/da
+ 10 mg
+ (25-35 )mg
Tiamina
0,5 mg/1000 kcal/ da
Riboflavina
0,6mg/1000 kcal/ da
Niacina
6,6 EN/1000 kcal/ da
+ (2-5) EN
+ (2-5) EN
Vitamina B 6
1,6-2 mg/ da
+ (0,5-0,6) mg
+ (0,5-0,6) mg
Folato
180-200 mg/ da
+ 200 mg
+ (80-100) mg
Vitamina B 12
1-2 mcg/da
+ 0,2 mcg
+ 0,5-0,6 mcg
Captulo 2 .
Ingestas recomendadas para algunos minerales (RDA, 1989)

Nutrientes
Adultos
RD
Embarazo
Calcio
700-800 mg/da
1200 mg?
1200 mg?
Fsforo
700-800 mg/da
Magnesio
150-500 mg/da
+20 mg
+60 mg
Hierro
100 mg/da *
15 mg
Zinc
7-15 mg/da
+(4-5) mg?
+(4-5) mg?
Yodo
130-150 mcg/da**
+25 mcg?
+(30-50) mcg
Selenio
55-70 mcg/da
+10 mcg?
+(15-20) mcg
Cobre
1,1-3 mg/da
+ 0,3 mg
Lactancia
* Para las mujeres en edad frtil la cifra es de 15 mg/da.

** La OMS ha recomendado 200 microg/da.
bien conocidos sus funciones y requerimientos, como es el caso del estao,

el vanadio o el silicio; y en otros todava no se han establecido recomendaciones
ni rango de ingesta de seguridad. Es previsible que en los prximos aos
dispongamos de ms informacin sobre estos elementos.
Tradicionalmente las RDA se han aplicado para planificar un adecuado suministro
alimentario en subgrupos de poblacin o para estimar las necesidades
alimentarias en diferentes pases. Pueden ser tiles tambin para evaluar la
25
adecuacin de la ingesta y el riesgo nutricional de individuos y/o poblaciones.

Las RD tambin sirven para marcar directrices en trminos de seleccin de
alimentos, valorando la "densidad del nutriente" de un alimento o cantidad
de un nutriente determinado contenido en la cantidad de alimento especfico que
proporciona 1.000 kcal de energa o dirigiendo la eleccin a aquellos alimentos
con una mayor riqueza en un determinado nutriente. Por otra parte, su manejo
puede aplicarse al diseo de dietas teraputicas dirigidas a pacientes con
necesidades nutricionales especficas aun recordando que las recomendaciones
en nutrientes se aplican a personas sanas y que no cubren necesariamente los
requerimientos especiales asociados a la enfermedad o a su tratamiento.
Cuestionario
26
1. Qu criterios definen a un nutriente como esencial?

2. Cules son los componentes del gasto energtico de un individuo?
3. Qu entendemos por biodisponibilidad de un determinado nutriente?
4. Cules son las diferencias entre requerimientos y recomendaciones?
Bibliografa
1. Recommended Dietary Allowances. National Research Council. National Academic of Sciences Press.
Washington,1989.
2. Reference Nutrient Intakes for the European Community. Scientific Committee of Food. Comunidad Europea.
Bruselas,1993.
3. Trichopoulou A, Vassilekeo T. Recommended Dietary Intakes in the European Community Member States.
Eur J Clin Nutr 1990; 51-125.
4. Mahan L K, Escott-Stunp S. Nutricin y Dietoterapia de Krause. 9 Edicin. Mxico, McGraw-Hill
Interamericana 1998.
5. Vzquez C, Cos AI, Lpez Nomdedeu C. Alimentacin y Nutricin. Manual tericoprctico.
Madrid, Daz de Santos 1998.
6. Ziegler EE, Filer LJ. Presents knowledge in nutrition. 7 Edicin. Washington DC, ILSI Press 1996.
27
Normas de una
alimentacin saludable.
Relacin salud y enfermedad
con la alimentacin
D r e s . C . V z q u e z M a r t n e z , V. A l c z a r L z a r o ,
M . E . H e r n n d e z N i e t o, D. d e l O l m o G a r c a
Una dieta adecuada y equilibrada es la que satisface todas las necesidades nutricionales
de una persona, lo cual supone un aporte de energa y nutrientes en cantidades
suficientes y proporciones adecuadas para unos correctos funcionamiento y
desarrollo del organismo. Las normas alimentarias han de ser variadas y, a ser
posible, pactadas con el paciente, de manera que sus gustos sean tenidos en
cuenta en la medida de lo posible. El ser humano necesita para vivir una serie de
nutrientes:
Energa (en forma de caloras).
Agua.
De 8 a 10 aminocidos esenciales obtenidos de las protenas. Las necesidades

proteicas de un adulto sano y sedentario son aproximadamente de 0,8-1 g/kg/da.
Al menos el 50 % deben ser de origen animal, ms ricas en aminocidos
esenciales. El resto se debe completar con protenas de origen vegetal, las cuales
presentan la ventaja de ser pobres en grasas saturadas y colesterol.
28
Carbohidratos. La ingesta diaria recomendada a un adulto sano y sedentario es de 3-5

g/kg/da. Existen dos tipos de carbohidratos en los alimentos:
Simples: monosacridos y disacridos de sabor dulce y de rpida absorcin
intestinal.
Polisacridos: de sabor escasamente dulce y de absorcin intestinal ms lenta.
El almidn es el ms abundante. Aqu tambin se encuadran los polisacridos
no almidn de la pared celular de los vegetales, o fibra diettica.
cidos grasos esenciales. Segn el grado de insaturacin (dobles enlaces) y la longitud

de su cadena (nmero de tomos de carbono), los triglicridos de la
alimentacin presentarn diferentes propiedades:
Captulo 3 .
Normas de una alimentacin saludable
cidos grasos
Objetivos nutricionales de la ingesta*
monoinsaturados:
Energa para mantener un ndice de masa corporal
(IMC) 25
el ms abundante
Grasas (% kcal totales)
es el cido oleico,
Total 30
presente en el
Saturadas < 10
Poliinsaturadas: de 3-10
aceite de oliva, y en
Colesterol < 300 mg/da
menores cantidades
Carbohidratos (% kcal totales)
en otros alimentos
Total 55
Complejos 45
como el huevo y la
Simples 10
carne de cerdo.
Fibra 27 g/da
El aceite de
Protenas (% kcal totales): de 10-15
oliva ejerce
Sal (g/da) 6
modificaciones
* Modificada de OMS, 1990.
interesantsimas en
el perfil lipdico:
disminucin del colesterol LDL, con mantenimiento y/o ascenso del HDL,
disminucin de la oxidabilidad de las partculas lipoproteicas y disminucin de
la agregabilidad. Resiste temperaturas ms elevadas sin alterar su composicin
y, en consecuencia, es el ms indicado para cocinar y, sobre todo, para frer.
Trece vitaminas clasificadas como hidrosolubles y liposolubles.

Minerales y oligoelementos (tabla I).
Distribucin de los nutrientes en los distintos alimentos.

La rueda de los alimentos
No existe ningn alimento que contenga todos los nutrientes esenciales. El trigo
y la harina integrales carecen de vitaminas A, B12, C y D, y contienen muy poco
calcio. Sin embargo poseen mucha fibra diettica. La ternera contiene muy poco
o casi nada de calcio, vitaminas A, C, D y fibra, pero posee hierro y vitamina B12.
Al tomar los dos grupos de alimentos, recibimos los elementos procedentes de
ambos, pero necesitamos aadir ctricos o ensaladas que aporten la vitamina C, y
leche o queso que contienen vitamina D y calcio. As, combinndose se
completan los distintos grupos de alimentos.
29
Alimentos reguladores, cuyo

constituyente principal son las
vitaminas y los minerales.
Alimentos mixtos: energticos y
plsticos.
a
r
Alimentos plsticos o formadores,

que contienen protenas.
Alimentos energticos o calricos,

que son los que el organismo
necesita para conseguir energa.
Los siete grupos de alimentos.

Rueda del programa EDALNU
2
Segn la funcin principal que tienen

los alimentos se pueden
clasificar en:
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1: alimentos energticos. 2: alimentos plsticos.

3: reguladores. 4: energticos, plsticos y reguladores.
La primera clasificacin de los alimentos es de Hunt (EE.UU., 1923) y consiste en cinco

clases de alimentos: vegetales y fruta, carne y pescado, cereales, azcares y grasas.
En Espaa, y desde el programa de Educacin en la Alimentacin y Nutricin
(EDALNU), en los aos 1960 se adopt un modelo basado en siete grupos de
alimentos, como se muestra en la rueda de la figura 1.
No basta con tomar diariamente raciones del mismo alimento de cada grupo sino que
hay que variarlos por dos razones:
Los nutrientes caractersticos de cada grupo varan mucho entre los alimentos del mismo.
Las toxinas y contaminantes naturales se distribuyen en todos los grupos. Cuanto ms

variada sea la alimentacin, menor ser la posibilidad de que se tomen en
cantidades dainas.
Grupos de alimentacin (tabla 2)

Grupo 1
A este grupo pertenecen la leche y los derivados lcteos. En ellos es conocido su
contenido en calcio, si bien tambin aportan protenas, grasa e hidratos de carbono.
Captulo 3 .
Leche
Los siete grupos de alimentos

Grupo 1 (plsticos):
En nuestro medio, es la leche de vaca la
que tiene una mayor importancia, y

est constituida por:
Grupo 2 (plsticos):
Un 88% de agua.
Leche
Derivados lcteos (quesos y yogur)
Un 4,5% de lactosa, la cual es un
Carne
Huevos
Pescado
Grupo 3 (mixtos):
disacrido compuesto por glucosa y
galactosa, menos dulce que la
Patatas
Legumbres
Frutos secos
sacarosa, y para cuya digestin se
Grupo 4 (reguladores):
precisa de la lactasa, una enzima del
Verduras
Hortalizas
Un 3,5% de protenas de alto valor
borde en cepillo.
biolgico: casena, lactoalbmina y
Grupo 5 (reguladores):
Grupo 6 (energtico):
lactoglobulina, ricas en lisina. Las
protenas de la leche aumentan el
valor biolgico de otras como las
Pan
Pasta
Cereales
Azcar
Grupo 7 (energtico):
de los cereales cuando se ingieren a
la vez.
Frutas
Grasas
Aceite
Mantequilla
Un 3% de grasa, en forma de triglicridos,

con cidos grasos de cuatro a 18
carbonos, principalmente saturados. Una pequea proporcin est constituida
por cidos grasos esenciales y el aporte de colesterol es de 14 mg por 100 g.
Yogur
Derivado de la leche que se obtiene al aadir a la misma, entera o desnatada, hervida,
fermentos que degradan la lactosa transformndola en cido lctico. Los ms
utilizados son el Lactobacillus bulgaricus y el Streptococcus thermophilus.
Permite que la digestin sea ms fcil, incluso en dficit relativos de lactasa (la lactosa
est fermentada a cido lctico). Son muchos los efectos beneficiosos que se han
atribuido al yogur.
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Queso
Alimento conocido desde el ao 2000 a. de C. Su composicin y valor nutritivo son
similares a los de la leche. Al perder el suero, se pierden la mayora de las
vitaminas del grupo B (hasta el 90%). El calcio, fsforo y vitaminas liposolubles
(sobre todo la A) permanecen estables, y al tener mayor densidad que la leche,
el contenido de calcio es proporcionalmente mayor. La cantidad y tipo de grasa
dependen de la leche con que se haya fabricado. El contenido de colesterol vara
entre 0-100 mg/g de queso.
Mantequilla
Aunque se trata de un derivado lcteo, se clasifica dentro del grupo de las grasas,
debido su elevado contenido en cidos grasos saturados.
Grupo 2
Este grupo, compuesto por las carnes, pescados y huevos, constituye la principal
fuente de protenas de elevado valor biolgico. Sin embargo, son tambin muy
ricos en grasa saturada y colesterol. La cantidad de hidratos de carbono es
despreciable. El glucgeno del msculo del animal se convier te en cido lctico
al morir.
Carnes
Su principal valor nutricional es aportar protenas e hierro:
Grasas: triglicridos ricos en cidos grasos saturados (esterico y palmtico) con

cantidades variables de monoinsaturados (oleico).
Protenas: cantidad variable (16-22%) pero siempre de alto valor biolgico.
Ricas en minerales: hierro, fsforo, cinc, y vitaminas del grupo B.
Embutidos
Se trata de productos elaborados a partir de carnes y grasas de distintas especies y en
diferentes proporciones, a los que se aaden sal, pimentn y/o pimiento.
Contienen, en general, una mayor proporcin de grasa.
Captulo 3 .
Pescados
Incluyen peces, mariscos, anfibios y mamferos marinos. Apor tan una elevada
cantidad de protenas de alto valor biolgico, aproximadamente el 18-20%
de su valor calrico total (VCT). Segn la cantidad de grasa se puede
clasificar en:
Azul (salmn, arenque, atn, etc.); su contenido en grasa supera el 10% del VCT.
Blanco (pescadilla, lenguado, rape, etc.) si contiene menos de un 5%.
Semigraso (sardina, boquern, bonito, etc.) cuando la grasa supone entre un 5-10%.
El colesterol es bajo en comparacin con la carne y predominan los cidos grasos

poliinsaturados de cadena larga.
Huevos
El contenido de hidratos de carbono, como en el resto de los alimentos el grupo 2,
es prcticamente nulo. El 13% del VCT son protenas, que se encuentran
fundamentalmente en la clara. La grasa supera el 12% del VCT, casi exclusivamente
en la yema. Muy rica en cidos grasos saturados y colesterol, aunque tambin
contiene cidos grasos poliinsaturados (linoleico).
Grupo 3
Grupo mixto, compuesto por tubrculos, legumbres y frutos secos, de funcin
fundamentalmente energtica, aunque aporta tambin protenas y vitaminas,
sobre todo B1 y cido nicotnico.
Tubrculos
Su principal representante es la patata, aunque existe una gran variedad de especies con
pocas diferencias en cuanto a su composicin, de la cual el 75-80% es agua, el
20% de hidratos de carbono, el 2% de protenas; de un valor biolgico bajo,
posee un1% de minerales y de vitaminas.
El aporte de grasa puede considerarse prcticamente nulo (inferior al 0,1% del VCT),
excepto si se fren, ya que la patata elimina agua y absorbe grasa. Las patatas
fritas contienen un 12% de grasa.
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Legumbres
Se trata de alimentos muy completos: energticos, plsticos y, en cierta medida, reguladores.
Contienen tantas protenas como las carnes (20% de su VCT). Son protenas de menor
valor biolgico, ya que no contienen aminocidos sulfurados, como la metionina.
Son ricas en hidratos de carbono, almidn y fibra. La fibra disminuye a menos de la

mitad al cocerlas. El tipo de fibra ms abundante es la soluble.
Aportan cantidades significativas de vitaminas, sobre todo B, y minerales, como hierro

(baja biodisponibilidad), calcio y magnesio. El efecto antiamilasa de las legumbres
secas puede tener algn valor teraputico en la obesidad y la diabetes.
Frutos secos
Son alimentos muy energticos. Aportan vitamina E. Contienen entre un 45-65% de
grasa, la mayora monoinsaturados y poliinsaturados. No aportan colesterol. El
contenido en protenas es alto, entre un 15-30% del VCT que, en el caso de las
nueces, son de alto valor biolgico.
Grupo 4
Este grupo incluye las verduras y hortalizas. Cuando hablamos de hortalizas nos
referimos al conjunto de plantas comestibles que se cultivan en las huertas.
Verduras son las hortalizas cuyas partes comestibles son las hojas verdes y las
flores. Contienen un elevado porcentaje de agua (80-95%). Su valor calrico,
bajo generalmente, depende de la cantidad de hidratos de carbono, ya que las
protenas y la grasa son prcticamente despreciables. Son los alimentos que
mayor cantidad de fibra aportan. Pueden considerarse reguladores. Aportan
vitamina C, -carotenos y cido flico.
Grupo 5
A l pertenecen las frutas, las cuales comparten muchas caractersticas con el grupo de
las verduras:
No aportan prcticamente protenas ni grasa, exceptuando el aguacate y las aceitunas,

cuyos cidos grasos principales son insaturados.
Captulo 3 .
Contienen gran cantidad de agua (75-90%).
Su valor energtico est determinado por los hidratos de carbono, de absorcin

rpida (7-20%). Puede aumentar en las frutas maduras, ya que el almidn se
hidroliza. En los pltanos ocurre lo contrario: a medida que maduran aumenta la
cantidad de almidn. Aportan fibra soluble (pectinas).
Son una de las fuentes principales de vitaminas (-carotenos y C) y de minerales:

potasio (pltanos), calcio (frutas agrias), magnesio (kiwis).
La coccin tradicional persigue ablandar los tejidos de la planta, hidrolizando las pectinas
y descomponiendo la celulosa y hemicelulosa de la pared celular, y gelatinizar el
almidn para facilitar su digestin. Con la coccin tradicional de frutas y verduras
se pierde el 50% de la vitamina C, el 30% de la B1 y el 20% de la B2. Las
vitaminas liposolubles son relativamente estables a 100 C, no pasan al agua de
coccin y se conservan bien con los procedimientos habituales. La vitamina E, sin
embargo, se oxida con facilidad, al dejar el alimento al aire.
Grupo 6
Est compuesto por los cereales y el azcar. Los cereales utilizados en Europa son maz,
trigo, arroz, cebada, centeno y avena. Se clasifican como energticos, por su elevado
contenido en hidratos de carbono (70-75% del VCT). Los principales productos se
consiguen moliendo el grano para obtener harinas. Contienen una pequea cantidad
de grasa monoinsaturada (oleico) y poliinsaturada (linoleico). No contienen
colesterol. Las protenas, prolaminas y gluteninas tienen un valor biolgico inferior al
de los alimentos del grupo 2. Les falta lisina, que puede obtenerse de las legumbres
si las tomamos en la misma comida, o de la leche. Contienen potasio, fsforo y
magnesio, pero muy poco sodio, calcio, hierro y cinc. Las harinas son la base del pan.
Pastas alimenticias
Estn compuestas por un 9% de agua, 76% de hidratos de carbono, 13% de protenas y
1,5% de grasa.
Azcar
El azucar comn (sacarosa) es un disacrido (compuesto por glucosa y fructosa)
cristalizado. Su funcin es energtica.
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Grupo 7
Compuesto por las grasas, se trata del grupo de alimentos de mayor valor calrico.
Confieren textura y sabor ms agradables a la dieta. El 98-99% de la grasa diettica
est constituida por triglicridos (compuestos de glicerol y tres cidos grasos).
Todos los aceites y grasas contienen los distintos cidos grasos excepto los omega-3,
que son casi exclusivos de los pescados. Sus caractersticas ms importantes son:
Por la accin del oxgeno sobre los dobles enlaces los cidos grasos pueden oxidarse,
enranciarse. Adems se destruyen las vitaminas A y E.
Pueden formar emulsiones con lquidos.
El calor induce una serie de modificaciones en las estructuras de los cidos grasos
(sobre todo poliinsaturados) que conducen a la aparicin de especies qumicas
nuevas. La cantidad y toxicidad de stas dependen de los cidos grasos,
temperatura, duracin y frecuencia de calentamiento.
El consumo de grasa supera en Espaa el recomendado para prevenir la aparicin de

enfermedades cardiovasculares (tabla 3).
La pirmide de la alimentacin
Es la representacin grfica de las raciones recomendadas diariamente de cada grupo
de alimentos. Es la mejor gua cualitativa y en ella queda patente que la base de
la alimentacin son los cereales, tubrculos, hortalizas y legumbres (carbohidratos)
junto con la leche y sus derivados. Se recomienda que las protenas animales
fuera de los lcteos se obtengan del pescado, carnes blancas y huevos.
Las carnes rojas y el hgado deben estar presentes slo con frecuencia
semanal/quincenal. En la figura 2 se muestra como ejemplo la pirmide propuesta
por la Facultad de Medicina de Reus de la Universidad de Barcelona.
Tablas de composicin de los alimentos

Son tablas de doble entrada en las que figuran, por un lado, los distintos alimentos
distribuidos en grupos y, por otro, la porcin comestible, energa y nutrientes,
constituyentes de estos alimentos. Tanto el nmero de alimentos como el de
Captulo 3 .
Enfermedades relacionadas con la nutricin

Enfermedades cardiovasculares
Cardiopata isqumica (infarto, angor)

Arteriosclerosis
Aneurisma
Otras enfermedades cardacas
(miocardiopatas, insuficiencia cardaca)
Enfermedades del tracto digestivo
Enfermedades endocrinas y metablicas
Enfermedades carenciales
Bocio
Osteoporosis
Enfermedades vasculocerebrales
e hipertensin:
Diabetes mellitus
Dislipemia
Gota
Sobrepeso/obesidad
Hipertensin arterial y enfermedades

relacionadas
Enfermedades vasculocerebrales
Caries (presentes en un 80% de los

nios y favorecidas por el consumo
frecuente de sacarosa)
Diverticulosis
Cirrosis
Colelitiasis
Pancreatitis
Morbimortalidad causada por el alcohol
Psicosis etlica
Dependencia del alcohol
Cncer
Cnceres del aparato digestivo

(esfago, estmago, intestino,
hgado, vescula biliar, pncreas)
Cncer de mama
Cncer de tero
Cncer de prstata
Cncer de tiroides
nutrientes que constituyen las distintas tablas, varan de unas a otras en funcin
de la informacin disponible, de las tcnicas utilizadas en el momento de su
elaboracin y de la poblacin a la cual van dirigidas.
Los alimentos disponibles y consumidos con mayor frecuencia varan en las distintas
reas geogrficas; por ello es necesario que cada pas o rea, con unos hbitos
alimentarios definidos, disponga de unas tablas adaptadas a sus caractersticas.
El principal uso de estas tablas es el de calcular la composicin en nutrientes de un
alimento, lo que permite utilizarlas con distintas finalidades:
Son necesarias para la elaboracin de dietas que requieran un ajuste de nutrientes.
Imprescindibles para analizar la ingesta de nutrientes de un individuo o poblacin.
Fundamentales en los estudios epidemiolgicos, nos permiten saber hasta qu punto la

poblacin objeto come segn las recomendaciones, as como las desviaciones
nutricionales ms importantes. Esto permitira establecer las guas alimentarias y
planificar la poltica alimentaria en una determinada rea geogrfica.
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Pirmide nutricional adaptada a la dieta mediterrnea y raciones

recomendadas para los adultos
Azcar
(con moderacin)
Aceite de oliva
Carne, huevos,
pescado y legumbres
2 raciones (100 g)*
Verduras
2 raciones (125 g)*
Leche, yogur y queso

2-3 raciones (220 g)*
Frutas
g
i
F
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Pan, cereales, arroz,

pastas y tubrculos
(*) Raciones recomendadas en adultos (g por racin).

Fuente: Facultad de Medicina de Reus. Fundacin Bosch Gimpera-Universidad de Barcelona.
Concepto de dieta equilibrada

Una dieta cuantitativamente es correcta cuando aporta la energa adecuada para la
edad, sexo y circunstancia fisiolgica o patolgica, permite el mantenimiento o
consecucin del peso ideal y aporta todas las vitaminas y minerales en cantidades
no inferiores a dos terceras partes de las RDA (las dietas por debajo de 1.500
caloras no lo garantizan).
La dieta mediterrnea es el mejor modelo de dieta equilibrada y coincide con la dieta
tradicional espaola. Sus caractersticas fundamentales son:
La grasa monoinsaturada (fundamentalmente el aceite de oliva) como nica grasa de

cocinado y condimentacin.
El consumo de ajo, cebolla, tomate, caf y frutos secos tpicos del rea.
Los cereales: pan y otros derivados del trigo, arroz, patatas, son alimentos bsicos.
El consumo de legumbres es elevado.
Captulo 3 .
Ingesta abundante de pescado, fruta y verdura.
Un discreto consumo de vino en las comidas.
Un consumo menor de carne y menos grasas de origen animal que en otras dietas.
Esta dieta reduce la mortalidad cardiovascular de la siguiente manera:
Disminuye el colesterol-LDL y su oxidacin mediante la grasa monoinsaturada (aceite

de oliva y frutos secos) y los polifenoles que contienen las frutas y verduras.
Disminuye la coagulabilidad sangunea debido a la reduccin de la actividad del

plasmingeno y de la agregacin plaquetaria (cido alfa-linoleico de la nuez y
cidos grasos monoinsaturados).
Aumento del colesterol-HDL asociado a un consumo discreto de vino.
Disminucin de la tensin arterial y de los niveles de triglicridos gracias a los cidos

grasos poliinsaturados de la serie omega-3.
Aporte generoso de antioxidantes.
En los ltimos aos se ha tomado conciencia del peligro que supone el exceso
alimentario propio de los pases desarrollados, con exceso de grasa y protenas, y
dficit de hidratos de carbono complejos. Las guas o normas de alimentacin
estn dirigidas para el pblico en general. Las recomendaciones ms frecuentes
en dichas guas son: variedad en los alimentos que componen la dieta, reduccin
de la ingesta de grasas (sobre todo saturadas y colesterol), ingesta calrica
ajustada al gasto energtico (evitando la obesidad y la malnutricin), reducir la
ingesta de sal, consumo moderado de alcohol y, finalmente, incrementar la
ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos, fibra y vitaminas.
Tcnicas de cocinado de los alimentos

La mayora de los alimentos requieren la accin del calor para ser comestibles. Por
ejemplo, sobre los vegetales se produce ablandamiento de la celulosa, coagulacin
de las protenas, gelatinizacin de los granos de almidn y disolucin de los
azcares y sales minerales. En el caso del huevo, slo el cocinado permite su
aprovechamiento (crudo slo se absorbe el 50%). Verduras y hortalizas son muy
39
40
sensibles, por lo que hay que cocinarlas con poco agua, en poco tiempo y con la
olla cerrada para minimizar las prdidas de micronutrientes. Los zumos de fruta
debern consumirse inmediatamente despus de su preparacin para mantener
la vitamina C sin que se oxide. Las carnes y pescados plantean menos problemas
respecto a la prdida de nutrientes.
En cuanto a los fritos, el aceite de oliva es la grasa que tiene una respuesta ideal a las
altas temperaturas, siendo muy resistente a la oxidacin por su escasa saturacin
y la presencia de antioxidantes.
A continuacin se revisan las tcnicas culinarias y su repercusin sobre el valor nutritivo
de los alimentos.
Asado
Consiste en la accin directa del calor sobre el alimento.
Tcnica correcta
Debe realizarse en una atmsfera clida y seca (250-300 C) y evitando que el alimento
entre en contacto con su propio jugo.
Modificaciones del alimento

Se caramelizan los hidratos de carbono, se funden las grasas y se coagulan las protenas,
se desarrollan sabores y olores muy agradables, se retienen sustancias nutritivas.
Parrilla-plancha
Se aplica un calor vivo directamente sobre el alimento.
Tcnica correcta
Colocar el alimento sobre la parrilla previamente muy caliente. La mejor tcnica es al
aire libre.

Da lugar a la caramelizacin de los hidratos de carbono, coagulacin de protenas y
escape de productos aromticos. El resultado hace que el alimento se digiera
Captulo 3 .
muy bien y presente un aspecto delicioso de corteza dorada y grasa de

cobertura fundida.
Salteado
Coccin en fuego vivo y dorado, en una pequea cantidad de grasa.
Tcnica correcta
El alimento debe cortarse en pequeos trozos y utilizar un recipiente de dimensiones
adecuadas y de poca altura.
Modificaciones que experimenta el alimento

Caramelizacin de los hidratos de carbono, coagulacin de protenas y fusin de las
grasas, aporte de grasas fritas que hacen ms difcil su digestin.
Fritura
Inmersin del alimento en un bao de materia grasa a 180 C de temperatura.
Tcnica correcta
Aceite caliente y abundante, alimentos secos y de dimensiones uniformes en cantidades
pequeas para evitar el enfriamiento de la grasa. No deben mezclarse distintos
tipos de aceite y se debe controlar que no humee.

Coagulacin de las protenas superficiales, caramelizacin de los hidratos de carbono y
peor digestin.
Hervido
Coccin en agua, que puede estar aromatizada por especias y condimentos.
Tcnica correcta
Temperatura de 100 C. Puede empezarse en agua fra o hirviendo, dependiendo de
que se quiera obtener un caldo sustancioso o simplemente cocer el alimento.
41

Disolucin de azcares en el agua de coccin, espesado de las fculas, algunas protenas
solubles pasan al agua de coccin, retencin en el caldo de parte del valor
nutritivo de los alimentos. El hervido permite digerir muy bien los alimentos.
Microondas
La preparacin de los alimentos en el microondas tiene claras diferencias con los
procedimientos tradicionales. El alimento absorbe las ondas electromagnticas
emitidas por la lmpara del horno. Las ventajas estn en la limpieza, rapidez,
facilidad de uso y retencin de los elementos nutritivos. Una de sus mejores
caractersticas es la buena recuperacin de los alimentos congelados. Es un buen
elemento para una cocina diferida y para reducir el tiempo del horno tradicional.
Cuestionario
42
1. En cuntos grupos se clasifican los alimentos habitualmente y de qu alimentos consta

cada uno de ellos?
2. A qu se denomina dieta equilibrada y por qu se considera la dieta mediterrnea su
prototipo?
3. Qu enfermedades se relacionan con la alimentacin y qu guas se proponen para
prevenirlas?
4. Principales mtodos de cocinado y sus caractersticas.
Bibliografa
1. A.S.P.E.N. Board of Directors. Definition of terms used in A.S.P.E.N. guidelines and standards. JPEN 1995; 19: 1-2.
2. Mataix Verd J, Llopis Gonzlez J. Tablas de composicin de alimentos: aplicaciones en salud pblica. En: Nutricin
y Salud Pblica. Mtodos, bases cientficas y aplicaciones. Editorial Masson 1995.
3. Gargallo Fernndez MA. La dieta equilibrada. Los siete grupos de alimentos. En: Vzquez C, De Cos AI, LpezNomdedeu C eds. Alimentacin y nutricin. Manual Terico-Prctico. Madrid: Ediciones Daz de Santos
1998.
4. Gmez Candela C, Hernndez Bayo JA. Recomendaciones nutricionales. Alimentacin y nutricin: Manual tericoprctico. Editorial Daz de Santos 1998; Madrid.
5. Welsh S, Davis C, Shaw A. Development of the food guide pyramid. Nutr Today 1992; 12-23.
43
Valoracin del
estado nutricional
D r. G . M a r t n
Pea
Un estado de nutricin correcto es aquel que permite un funcionamiento ptimo de

todas las funciones celulares. La desnutricin comienza cuando el aporte de
nutrientes no es suficiente para cubrir las necesidades del paciente, y progresa
de forma continua hasta producir alteraciones funcionales y anatmicas en el
organismo. Estas ltimas, las ms evidentes, se caracterizan por una prdida de
grasa corporal (GC) y/o masa libre de grasa (MLG), y permiten distinguir dos
tipos clsicos de malnutricin: el marasmo y el Kwashiorkor. El marasmo, o
caquexia del adulto, se debe a una pobre ingesta calrica prolongada. La grasa y
el msculo esqueltico son movilizados como fuente de energa y se produce
una importante prdida de peso, con disminucin de las medidas antropomtricas.
Las protenas viscerales suelen mantenerse normales, incluso en etapas
avanzadas. El Kwashiorkor es consecuencia de un deficiente aporte mixto aunque
fundamentalmente proteico. Los pacientes a menudo parecen bien nutridos y
conservan normales las medidas antropomtricas. Sin embargo, existe una
importante deplecin de las protenas viscerales y puede haber edemas
generalizados.
Las alteraciones funcionales, no obstante, son las ms importantes, ya que originan la
mayora de las complicaciones relacionadas con el dficit nutricional, como la
menor resistencia a las infecciones, el retraso en la curacin de las heridas o las
dificultades para toser o moverse. Por otra parte, las modificaciones anatmicas
relacionadas con el estado de nutricin repercuten en la funcin celular
solamente cuando son extremas, como en la obesidad patolgica o la prdida de
peso corporal superior al 10%. De esta forma, algunos mtodos de valoracin
"anatmica" adquieren relevancia slo cuando el grado de desnutricin es severo.
44
La valoracin nutricional (VN) en estudios epidemiolgicos puede tener como finalidad

describir los datos antropomtricos, el consumo de nutrientes, los niveles
plasmticos de vitaminas, etc, de una poblacin, o la asociacin de estos
parmetros con el estado de salud o enfermedad. En la prctica clnica, el
propsito de la VN es identificar a los pacientes desnutridos con mayor riesgo
de sufrir complicaciones de la desnutricin, la enfermedad, o el tratamiento y
que pueden beneficiarse de algn tipo de soporte nutricional, as como valorar
las necesidades de energa y nutrientes de los pacientes.
Las tcnicas de VN estn dirigidas a detectar a pacientes "malnutridos". Sin embargo, el
estado de malnutricin, en muchas ocasiones, no es simplemente el resultado de
un aporte inadecuado de nutrientes. La enfermedad, por s misma, produce
alteraciones en la funcin de clulas y tejidos del organismo que pueden ser
indistinguibles de las debidas al dficit nutricional. En los pacientes con cncer,
por ejemplo, la caquexia no se debe nicamente a la disminucin de la ingesta
energtico-proteica, sino que tambin interviene la accin catablica del propio
tumor. Por ello deben utilizarse mtodos de evaluacin con inadecuadas
sensibilidad y especificidad.
Valoracin nutricional en la prctica clnica

Algunas tcnicas de valoracin nutricional pueden realizarse en pocos centros o son
prohibitivamente caras. Adems, no existe el "mtodo ideal", por lo que hay que
tener en cuenta las limitaciones prcticas de cada uno de ellos y elegir el ms
adecuado para cada situacin, por ello veremos los mtodos de valoracin
nutricional ms tiles desde un punto de vista clnico.
Historia clnica
En la prctica clnica es muy importante considerar la enfermedad que produce el
trastorno nutricional y su historia natural, valorando ese factor tanto en los
antecedentes como en la evolucin de la misma. Desafortunadamente, la mayora
de los mtodos de VN son una foto fija dentro de la historia clnica del
paciente, y no tienen en cuenta la secuencia en el desarrollo de los
acontecimientos. Un trastorno nutricional prolongado es probable que cause
alteraciones funcionales. Habitualmente, una alimentacin incorrecta durante ms
Captulo 4 .
Valoracin del estado nutricional
de 10-14 das en un sujeto previamente bien nutrido se asocia con un mayor

riesgo de complicaciones mdicas y quirrgicas. En este caso, si el paciente no
puede alimentarse por sus propios medios, estara indicado un mtodo de
alimentacin artificial. De esta manera, en la valoracin del estado nutricional y
en la indicacin de soporte nutricional, la consideracin de la secuencia temporal
en la historia clnica del paciente y el riesgo de complicaciones deben ser ms
importantes que cualquier parmetro antropomtrico o bioqumico.
Valoracin de la ingesta de alimentos

La valoracin de la dieta en la historia clnica puede hacerse por varios mtodos de
encuestas que difieren en el perodo encuestado y la informacin capturada por
las mismas.
Encuesta de 24 horas
Tiene como finalidad conocer lo que come una persona durante un perodo completo
de 24 horas, por lo que se interroga generalmente por la ingesta del da anterior
o pidiendo a los sujetos que apunten todo lo que comen durante el da de
estudio, con lo que se eliminan los problemas de memoria.
Registros de la dieta
Es un mtodo parecido al anterior, pero en el que los sujetos estudiados confeccionan
un registro de lo que comen durante el perodo de estudio.
Se considera el golden standard de las encuestas dietticas, especialmente cuando
se registra el peso de los alimentos ingeridos y se tiene cuidado de cubrir un
nmero adecuado de das a la semana y perodos a lo largo del ao, para tener
en cuenta las variaciones semanales o estacionales en el consumo de alimentos.
Es el mtodo ideal para valorar la ingesta de nutrientes y energa, aunque resulta
bastante caro.
Encuestas de frecuencia de consumo de alimentos

En este tipo de encuestas se elabora una lista de alimentos y se interroga por la
frecuencia con que se consumen al da, semana o mes en un perodo equivalente
durante el ltimo ao. Dependen en gran parte de la memoria del encuestado.
45
Exploracin fsica: peso y talla

Dentro de la valoracin fsica del estado nutricional es importante observar las
caractersticas de la piel donde hay que buscar activamente signos carenciales
como la dermatosis en las extremidades y el collar de la pelagra, la dermatitis
del dficit de cinc, las lesiones purpricas propias del escorbuto, la estomatitis
angular y la lengua depapilada del dficit de riboflavina, la palidez de la anemia
ferropnica o alteraciones sensitivas y motoras propias de las polineuropatas
carenciales. La emaciacin del marasmo es evidente por la prdida de masa
muscular y prdida de tejido adiposo. En los pacientes con Kwashiorkor suelen
aparecer con frecuencia lceras de decbito. Un mal estado de denticin
tambin se asocia con disminucin de la ingesta en pacientes de edad avanzada.
El peso y la talla son las medidas antropomtricas ms simples de obtener y deberan

figurar en toda historia clnica. Pesar al paciente contina siendo un buen mtodo
de VN, por su precisin, rapidez y reproductibilidad, y, sin embargo, muchos
pacientes, incluso aquellos con mayor riesgo de complicaciones nutricionales, no
se pesan en ningn momento. Utilizando tablas apropiadas, se obtiene el peso
ideal para cada altura y grupo de edad. La prdida de ms de un 10% del peso
habitual en un perodo inferior a seis meses se asocia a un riesgo elevado de
complicaciones, que se incrementa con la cuanta de la prdida o al aumentar la
rapidez con que se produce. La prdida de peso tiene valor pronstico si va
acompaado por alteraciones funcionales, como disminucin en los valores de
transferrina y prealbmina o alteraciones en la funcin respiratoria o la fuerza
de contraccin de la mano.
Una forma ms simple de
Clasificacin de la desnutricin
valorar el peso de un
segn el ndice de masa corporal (IMC)
paciente es a travs del
IMC
Grado de desnutricin
ndice de masa corporal
(IMC) que se define como
13-15
Extremadamente grave
el peso (en kg)/altura
<16
Desnutricin severa
16-16,9
Desnutricin moderada
(en metros)2. En la tabla 1 se
17-18,4
Desnutricin ligera
puede ver una clasificacin
18,5-24,9
Normal
simple del estado nutricional
25,0-29,9
Sobrepeso
en base a este parmetro.
30,0-39,9
Obesidad
>40
Obesidad mrbida
Una disminucin del IMC
46
Captulo 4 .
por debajo de 18,4 se considera anormal, por debajo de 17 se asocia con

aumento de la morbilidad y cuando es menor de 16 se puede considerar grave,
y justifica una intervencin rpida.
La presencia de edemas o ascitis y un crecimiento tumoral excesivo limitan la validez
del peso como parmetro nutricional. En estas condiciones, el aumento del agua
corporal total y la carga tumoral pueden enmascarar una autntica deplecin de
grasa y protenas.
Valoracin subjetiva global

La valoracin subjetiva global (VSG) del estado nutricional es un mtodo clnico de
valoracin del riesgo nutricional con mayor precisin diagnstica que otros
parmetros objetivos de VN, y destaca por su sencillez y reproductibilidad
(concordancia inter-observador del 91%).
La VSG tiene en cuenta la prdida de peso, los cambios en la ingesta alimenticia, el
impacto de la enfermedad sobre el sujeto, la prdida de tejido graso o masa
muscular. Al ser una tcnica "subjetiva", no hay una puntuacin determinada para
cada uno de los aspectos valorados, y los pacientes se clasifican dependiendo de
la ponderacin "global" de los datos obtenidos. Los apartados a considerar son
los siguientes:
Prdida de peso en los ltimos seis meses

Una prdida menor del 5% se considera mnima, entre 5 y 10% significativa, y ms de
un 10% muy importante. La importancia de esta valoracin aumenta si ha habido
prdida adicional en los ltimos quince das y disminuye si se ha ganado peso en
los ltimos das.
Cambios en la ingesta alimenticia

Se valora en relacin con la ingesta normal y habitual del paciente. Su importancia
depende de la duracin y severidad de las alteraciones.
Sntomas gastrointestinales
Estos sntomas ayudan a valorar las limitaciones para ingerir una dieta normal, y se
consideran importantes cuando persisten ms de dos semanas.
47
48
Capacidad funcional
Este apartado ayuda a distinguir si el paciente es una persona delgada y normal o la
prdida de peso va asociada a una limitacin funcional que puede afectar a su
capacidad para levantarse, toser, etc. Los efectos de la desnutricin son ms
importantes cuando comprometen algunas funciones elementales en la vida del
paciente.
Relacin de la enfermedad con los requerimientos nutricionales

Se tiene en cuenta la influencia de la enfermedad sobre la capacidad de nutrirse por la
boca (alteraciones de la conciencia, anorexia, fiebre, etc.) y el efecto catablico y
de estrs inducido por ella.
Examen fsico
Se valoran los efectos de la desnutricin sobre la prdida de panculo adiposo, masa
muscular y epitelios. La prdida de grasa subcutnea se valora de forma subjetiva
en el pliegue del trceps, y la prdida de masa muscular y tono en los msculos
deltoides y cuadrceps. La presencia de edemas o ascitis tiene importancia
siempre que se pueda descartar la retencin hidrosalina por insuficiencia
cardaca, heptica o renal.
La prdida de peso, la disminucin de la ingesta y de la capacidad funcional son los
factores que ms influyen a la hora de clasificar al paciente en alguna de las
siguientes categoras:
A: bien nutrido.
B: moderadamente desnutrido.
C: desnutricin grave.
Un paciente puede clasificarse en el grupo B si hay una prdida de peso de al menos
un 5% en las semanas previas al ingreso, sin estabilizacin ni ganancia en los
ltimos das, con disminucin en la ingesta y ligera prdida de panculo adiposo.
Por el contrario, cuando hay una ganancia reciente y documentada de peso en
ausencia de ascitis o edemas, el paciente se clasifica en el grupo A, incluso si su
prdida de peso se encuentra entre un 5 y un 10%. Para asignar a un paciente el
Captulo 4 .
grupo C debe mostrar signos evidentes de malnutricin (prdida de panculo

adiposo y masa muscular, edemas, etc.) y una disminucin de peso progresiva,
con una prdida global superior al 10% del peso habitual.
En la clasificacin de los pacientes se tiende a ser ms especfico y menos sensible, es
decir, cuando hay dudas en la asignacin entre un rango A y un rango B se
asignar el primero. En la tabla II se muestra una hoja de recogida de datos.
Para la valoracin nutricional de pacientes ancianos se ha desarrollado y validado un
cuestionario que se puede aplicar incluso por personal no sanitario, lo que
aumenta su utilidad como mtodo de screening en ancianos en domicilios o
residencias de la tercera edad y que se trata en otra parte de esta serie.
Medida de los pliegues cutneos y circunferencia muscular del brazo
La valoracin nutricional de una persona est ntimamente relacionada con la

determinacin de las reservas energticas del tejido adiposo o de la masa grasa
(MG) y de la magra masa libre de grasa (MLG) que est estrechamente
correlacionada con la masa celular o masa metablicamente activa del organismo
encargada de mantener todas las funciones vitales (fig. 1). En situaciones de
enfermedad se produce una expansin de la MLG y reduccin de la masa
celular, lo que limita la utilidad de la mayora de los mtodos de medida de
composicin corporal.
Modelos de composicin corporal
La medida de los pliegues
de dos y de cuatro compartimientos
cutneos estima de la
100
grasa corporal, asumiendo
90
que el grosor de uno o
80
70
varios pliegues cutneos
60
es representativo del
50
tejido adiposo subcutneo
40
y de la cantidad total
30
de grasa. El mtodo es
20
simple, barato y de fcil
10
ejecucin, pero carece de
0
Dos
Cuatro
precisin. En personas
Grasa
Minerales
Agua
de edad avanzada,
MLG
Protenas
49
Valoracin subjetiva global (VSG) del estado nutricional*

A. HISTORIA CLNICA
1. Peso corporal
2. Cambios en el aporte diettico
Prdida en los ltimos seis meses:

Total: ______ Porcentaje :______ %
No
S
Tipo:
Variaciones en las ltimas dos semanas:

Aumento
Sin cambio
Disminucin
3. Sntomas gastrointestinales de
duracin superior a dos semanas
Ninguno
Disfagia
Naseas
Dolor abdominal
Vmitos
Anorexia
Diarrea
4. Capacidad funcional
Duracin: ______ semanas.
Dieta oral slida insuficiente

Dieta oral lquida hipocalrica
Dieta oral lquida exclusivamente
Ayuno completo
l
b
a
T
50
Completa
Disfuncin Duracin: ______ semanas.
Tipo:
Trabajo limitado
Ambulante
Encamado
5. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales

Demandas metablicas (estrs):
Diagnstico primario
Sin estrs
Estrs bajo
Estrs moderado
Estrs alto
B. EXAMEN FSICO
(para cada opcin especifquese: 0= normal; 1+ = leve; 2+ = moderado; 3+ = severo)
Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax): _______
Prdida de masa muscular (cuadrceps, deltoides): _______
Edemas maleolares: _______
Ascitis: _______
Edemas sacros: _______
C. ESTIMACIN DE LA VSG
(seleccionar una opcin)
A = Bien nutrido
B = Moderadamente (o sospecha de estar) malnutrido
C = Severamente malnutrido
*Modificado de Detsky AS et al.: JPEN, 1987; 11: 8-13.
Captulo 4 .
adems, disminuye la grasa subcutnea y aumenta la grasa intraabdominal, por lo

que la medida de los pliegues cutneos subestima la grasa corporal.
Los pliegues que se miden con mayor frecuencia son los del bceps, trceps, subescapular
y suprailaco, cuya tcnica de medida debe ser estandarizada cuidadosamente.
Este mtodo es un procedimiento excelente para medir la GC; sin embargo, la valoracin
de este compartimiento corporal no tiene mucha relacin con el riesgo mdico
o quirrgico en el paciente individual. La medida de los pliegues cutneos se
ve dificultada por la presencia de edemas o el encamamiento del paciente. El
coeficiente de variacin de la medida, la variabilidad entre diferentes observadores
y la definicin de estndares de normalidad tambin limitan su utilidad.
La medida de la circunferencia muscular del brazo es un buen marcador de la masa
libre de grasa, pero tiene los mismos problemas que el mtodo anterior y resulta
poco prctico como ndice del estado nutricional. Ninguna de estas medidas
antropomtricas es superior a la valoracin clnica.
Anlisis de impedancia corporal (AIC)

El AIC mide la oposicin de los tejidos corporales al paso de una corriente elctrica
(impedancia corporal), que depende fundamentalmente del contenido
hidroelectroltico. La MLG es un buen conductor elctrico (baja impedancia), mientras
que la grasa acta como aislante (alta impedancia). La medida de la impedancia
corporal proporciona una estimacin directa del agua corporal total, la MLG y la GC.
Es un mtodo simple, rpido, barato e incruento cuya mayor ventaja reside en que es
fcil de estandarizar y que la variablidad entre diferentes observadores es pequea
aunque la informacin que proporciona es similar a la medida de los pliegues
cutneos pero de una forma ms fcilmente reproducible y se realiza rpidamente
con cuatro electrodos en las extremidades (fig. 2). No hay estudios consistentes que
avalen esta tcnica como mtodo vlido para definir el riesgo de los pacientes.
Protenas plasmticas
Las concentraciones plasmticas de albmina, transferrina, prealbmina y protena ligadora
de retinol (RBP: retinol binding protein) reflejan el estado del compartimiento proteico
visceral. La sntesis heptica de estas protenas constituye el principal determinante
51
52
Esquema de la ejecucin del anlisis

de impedancia corporal
de sus niveles plasmticos, junto con

otros factores como la vida media
biolgica y el ritmo catablico. Sin
embargo, hay factores no
nutricionales que tambin alteran
sus valores sricos y limitan su
utilidad. Por otra parte, albmina,
transferrina, prealbmina y PBR se
comportan como reactantes de fase
aguda negativos, y disminuyen en
respuesta a los traumatismos,
ciruga, sepsis y otros procesos
agudos. Estas protenas, junto con el
peso del paciente, tienen mayor
utilidad en el seguimiento de la
evolucin del mismo que en la valoracin inicial. En la tabla 3 pueden observarse
las caractersticas ms importantes de estos indicadores.
Dinamometra de la mano
La fuerza de aprehensin de la mano, medida mediante un dinammetro, se utiliza en la
valoracin funcional de la masa muscular esqueltica. Aunque se ha demostrado su
valor como ndice pronstico en pacientes quirrgicos, su relacin con el estado
nutricional del paciente no est claramente establecida, pudiendo intervenir
tambin otros factores no nutricionales. En cualquier caso, su capacidad predictiva
parece ser mayor que la de otras tcnicas ms complicadas o costosas.
Linfocitos sanguneos y pruebas de sensibilidad cutnea

Casi todas las funciones inmunes se alteran en los sujetos malnutridos. El nmero total
de linfocitos en sangre perifrica y la respuesta cutnea a antgenos de
hipersensibilidad retardada son dos formas de medir la inmunidad celular, y se
utilizan para valorar el estado nutricional. Sin embargo, mltiples factores no
nutricionales pueden deprimir tambin la inmunidad celular y causar linfopenia y
anergia cutnea (anestesia, ciruga, quemaduras, esteroides, etc.), por lo que el
valor prctico de estas pruebas como parmetros nutricionales es limitado.
Caracterstica de las protenas plasmticas utilizadas

en la valoracin nutricional
Protena
Vida media
Relacin con
el balance nitrogenado
Enfermedades que
alteran sus niveles
Albmina
18 das
No
Transferrina
8 das
Prealbmina
PBR
2 das
12 horas
Hepatopata
Sndrome nefrtico
Ferropenia
Hemocromatosis
Inflamacin
Inflamacin
Inflamacin
Insuficiencia renal
Dficit de retinol
Captulo 4 .
+++
++
ndice creatinina/altura
La creatinina es un producto de degradacin de la creatina, una molcula que interviene en
el metabolismo energtico muscular, por ello la excrecin de creatinina por la orina
tiene una buena correlacin con la masa muscular y con MLG. Puesto que la MLG
est en relacin con la altura habitualmente se calcula el ndice creatinina/altura. Este
ndice de valoracin nutricional se ve afectado por la ingestin de carne en los das
previos; requiere una recogida precisa de la orina, preferentemente durante tres das
consecutivos, lo que en la prctica limita considerablemente su utilidad.
Balance nitrogenado
El balance nitrogenado (BN) es un buen mtodo de VN limitado a la investigacin, ms
que a la valoracin clnica. Preferimos tratarlo aqu por su importancia
metablica e histrica.
El BN es la diferencia entre al aporte de nitrgeno como aminocidos, sangre o
albmina y el nitrgeno eliminado. La eliminacin de nitrgeno por la piel o el
tubo digestivo no se cuantifica fcilmente, y en la prctica se considera constante
y en torno a 2-3 g/da. El nitrgeno urinario se puede medir directamente
mediante el mtodo de Kjeldhal, o por quimioluminiscencia, no disponibles en
casi ningn hospital. El BN estimado por la excrecin de urea puede ser poco
preciso y no es til en la valoracin diaria del paciente.
53
Otras determinaciones analticas

El anlisis de las vitaminas minerales y oligoelementos en muestras biolgicas constituye
el nico medio para valorar el estado de micronutrientes, aunque limitado por la
disponibilidad de las tcnicas analticas y la sensibilidad y especificidad de las
mismas.
Conclusiones
En la valoracin nutricional ningn mtodo ms o menos sofisticado es mejor que
la historia clnica y la exploracin fsica cuando se aplica de forma sistemtica
y con sentido comn por un mdico con experiencia. En la valoracin de las
poblaciones los mejores mtodos son: peso, altura, IMC, AIC y algn mtodo de
encuesta dependiendo de los objetivos, en la practica clnica el IMC, la VSG y la
medida de pliegues cutneos o AIC. En los ancianos tambin es til la aplicacin
del miniformulario cuyo inters se tratar en otro captulo.
54
1. Qu mtodo de valoracin nutricional utilizara en su prctica clnica?

2. En este examen de salud se plantea valorar el porcentaje de grasa corporal.
3. Qu utilizara: la medida de pliegues cutneos o el anlisis de impedancia corporal?
4. Qu mtodo de valoracin nutricional utilizara en el estudio de un paciente que acude
por prdida de peso despus de una gastrectoma?
5. En este paciente: supongamos que puede realizar un nico anlisis de laboratorio para
valorar su estado nutricional, qu medira: la albmina, prealbmina, transferrina o
protena ligadora del retinol?
Bibliografa
1. Dempsey DT, Mullen JL, Buzby GP. The link between nutritional status and clinical outcome: can nutritional
intervention modify it? Am J Clin Nutr 1988; 47:352-6.
2. Detsky AS, Mendelson RA, Baker JP, O'Rourke K, Khursheed N, Jeejeebhoy KN. The choice to trear all, some, or
no patients undergoing gastrointestinal surgery with nutritional support: A decision analysis approach. JPEN
1984; 8:245-253.
3. Detsky AS, McLaughin JR, Baker JP, et al: What is a subjective global assesment of nutritional status? JPEN 1987;
11: 8-13.
4. Martn Pea G. Valoracin Nutricional y Composicin Corporal. En: Celaya Prez S: Tratado de Nutricin Artificial.
Aula Mdica. Madrid 1998.
5. Willett WC. Nutrition Epidemiology. New York; Oxford University Press, ed. 1990.
55
Nutricin comunitaria
Dr a. C . Lpez
Nomdedeu
Introduccin
Parece lgico iniciar este tema con los conceptos implcitos en el propio enunciado del
mismo.
La nutricin comunitaria se define como un conjunto de actividades vinculadas a la salud
pblica que dentro del marco de la nutricin aplicada se desarrollan con un
enfoque participativo de la comunidad.
La comunidad ha sido definida en el Glosario de la OMS 1998 como un grupo
especfico de personas, a menudo viviendo en un rea geogrfica definida, que
comparten cultura, valores y normas comunes, y estn ordenadas en una
estructura social de acuerdo con las relaciones que la comunidad ha
desarrollado durante un perodo de tiempo. Los miembros de la comunidad
adquieren su identidad personal y social al compartir creencias, valores y normas
comunes que han sido desarrolladas por la comunidad en el pasado y pueden
ser modificadas en el futuro. Muestran conciencia de su identidad como grupo y
comparten necesidades comunes y compromisos para resolverlas.
De estas dos definiciones no es difcil deducir las funciones que se espera desarrollen
quienes ejercen su accin sociosanitaria en la comunidad en materia de
alimentacin y nutricin.
Funciones del profesional sociosanitario que trabaja

en programas de nutricin comunitaria
Entre estas funciones cabe resear:
Identificar y evaluar problemas nutricionales en diferentes grupos de poblacin.
Asesorar en aspectos nutricionales en el marco de las polticas de salud.
56
Colaborar en el diseo, desarrollo y evaluacin de programas de formacin en

alimentacin y nutricin para personal sociosanitario y docente, de restauracin
colectiva y otros profesionales que puedan contribuir en actividades relacionadas
con la alimentacin de la comunidad.
Colaborar en la orientacin tcnica de los programas de educacin nutricional en el

medio escolar y para la poblacin en general.
Orientar la elaboracin de material educativo de apoyo a las actividades preventivas y

de promocin de la salud relacionadas con la nutricin.
Estimular y contribuir en las iniciativas de los medios de comunicacin social en temas

de dieta y salud.
Negociar modificaciones con la industria alimentaria de acuerdo con los objetivos y

guas nutricionales promovidas por la poltica alimentaria y nutricional.
Facilitar un servicio de informacin en temas relacionados con la salud, la alimentacin

y la nutricin para profesionales sociosanitarios.
Colaborar y asesorar a instituciones que realicen actividades de nutricin comunitaria.
Estimular y promover la participacin y la capacidad de tomar decisiones de los

ciudadanos para que sean actores de sus propios cambios.
Para llevar a cabo estas funciones el personal sociosanitario que participa en estos
programas tiene que desarrollar las habilidades necesarias que exigen la propia
entidad y caractersticas de los mismos y que son muy diversas: conocimientos
teoricoprcticos en alimentacin y nutricin, conocimientos sobre la metodologa
de la investigacin y la planificacin de programas, capacidades didcticas para el
diseo y desarrollo de acciones formativas a distintos niveles, habilidad en
relaciones humanas con personas y grupos, preparacin de material educativo y
uso de los medios de comunicacin de masas, etctera.
La enumeracin de estas exigencias no debe inquietarnos pues muchas de estas
capacidades existen en nosotros, aunque no las hayamos puesto en prctica,
y otras tienen un grado de dificultad asumible si se desea trabajar con eficacia
en este tipo de actividades.
Captulo 5 .
El tema que nos ocupa se centrar en aportaciones no exhaustivas dada la longitud del
mismo, que nos permitan orientar aquellas actividades de nuestro trabajo diario
relacionadas con los aspectos de la nutricin en salud pblica que, por definicin,
tienen como objetivo proteger y promover la salud de la poblacin al tiempo
que prevenir la enfermedad.
La promocin de la salud desde la nutricin comunitaria

El primer paso de cualquier intervencin de nutricin comunitaria consiste en la
identificacin epidemiolgica de las necesidades y problemas de salud de la
comunidad y se obtiene mediante la medicin del estado de salud a partir del
estudio de su mortalidad, morbilidad y distribucin de los factores de riesgo.
Una de las primeras recomendaciones, al inicio de un estudio, es la de revisar los datos
ya existentes para partir de esfuerzos anteriores, que pueden ser muy valiosos,
y que evitan reiterar temas estudiados y consumir recursos innecesarios.
Esta actitud permite dedicar el esfuerzo a profundizar en temas ya iniciados o
abordar nuevos aspectos de una cuestin que se considera de inters a efectos
de posteriores intervenciones.
El conocimiento del estado de situacin tiene como objetivo proporcionar los datos
necesarios para orientar las intervenciones de nutricin comunitaria hacia los
temas prioritarios, bien porque son la expresin de las necesidades sentidas de
la poblacin o como respuesta a lneas de trabajo marcadas desde las
instituciones sanitarias.
Como sabemos, los hbitos alimentarios de la poblacin reflejan la eleccin y el
consumo de alimentos e influyen, decisivamente, en el estado nutricional de la
misma. Las encuestas alimentarias nos permiten conocer la distribucin de los
factores de riesgo en los distintos grupos etarios y utilizar los resultados para
orientar adecuadamente las acciones sanitarias (fig. 1).
Los resultados de las encuestas alimentarias proporcionan datos a quienes tienen que
tomar decisiones en materia de poltica alimentaria y nutricional en el pas, y las
que se realizan a nivel local nos ayudan a conocer las tendencias en el consumo
de alimentos y el peligro para la salud de algunos nuevos hbitos, favoreciendo la
mejor orientacin de los programas.
57
Niveles de obtencin de informacin alimentaria en la poblacin

Nivel
Cadena alimentaria
Fuente
Nacional
Disponibilidad alimentaria
Hojas de balance alimentario
Compra de alimentos del hogar
Encuesta de presupuesto familiar
Familiar
Consumo de alimentos en el hogar
Encuesta de consumo familiar
Individual
Consumo individual de alimentos
Encuesta alimentaria individual
58
De Kelly, 1986.
Conocida la situacin hay que decidir, a partir del establecimiento de las prioridades, los
programas de actuacin. Se fijan los objetivos a conseguir, se identifican los
recursos materiales y personales disponibles, y el tiempo necesario para llevar a
efecto las acciones y la programacin de las actividades. Finalmente, se llevar a
cabo la evaluacin en dos dimensiones:
De proceso: que mide la adecuacin y buen hacer de cada una de las fases planteadas,
en funcin del programa previsto.
De resultado, referida a los logros alcanzados en funcin de las acciones l.
Vamos a comentar algunos aspectos de la planificacin. Segn Pineault la planificacin

es: un proceso continuo de previsin de recursos y de servicios necesarios para
conseguir los objetivos determinados, segn un orden de prioridad establecido,
permitiendo elegir la o las soluciones ptimas entre muchas alternativas. Esta
eleccin toma en consideracin el contexto de dificultades internas, externas,
conocidas actualmente o previsibles en el futuro.
La planificacin aplicada a la nutricin comunitaria tiene cuatro elementos fundamentales:
Objetivo de nutricin /salud definido.
Diseo de actividades y servicios (cursos de formacin, servicios de alimentacin de

las personas mayores).
Por qu?
Porque existen problemas y

Identificacin de las necesidades
necesidades que pueden resolverse
Qu?
Seleccin de necesidades
objeto del programa
Priorizacin de las necesidades
Para qu?
Para obtener los resultados

que se especifican
Fijacin de objetivos
Con qu?
Utilizando recursos personales

y materiales
Seleccin de mtodos
Cmo?
Determinar formas de actuacin

y actividades
Previsin de recursos
Cundo?
Determinar la secuencia
temporal de las actividades
Fijacin del cronograma
Cmo se miden
los resultados?
Mediante criterios
e instrumentos de evaluacin
Evaluacin
b
a
T
Etapas del proceso de planificacin*
Captulo 5 .
*Adaptada de P Njera: La metodologa de la educacin nutricional.

En: Tratado de Nutricin, Hernndez M, Sastre A. Madrid: Edit.Daz de Santos, SA, 1999).
Utilizacin y estmulo de los recursos humanos, tcnicos y financieros de la propia

comunidad.
Participacin activa de quienes son los receptores del programa (tabla 1).
Vamos a referirnos, a ttulo de ejemplo, al modelo PRECEDE/PROCEED planteado por
Lawrence W Green y Marshall W Kreuter pues est muy ligado a la promocin
de la salud y a las acciones de nutricin comunitaria.
Recordemos que el nombre del modelo PRECEDE-PROCEED recoge las iniciales de la
transcripcin inglesa: Predisposing, Reinforcing, Enabling Constructs in Educational
Enviromental Diagnosis and Evaluation (PRECEDE) y Policy, Regulatory and
Organizational Constructs in Educational and Environmental Development
(PROCEED) (fig. 2).
En este esquema la fase de diagnstico est muy potenciada y valora una gran
diversidad de factores que influyen en el estado de salud de la comunidad.
A partir de ellos definen objetivos e indicadores de salud que permiten conducir
59
Modelo Precede-Procede
Fase 4
Diagnstico
educativoorganizativo
Fase 3
Diagnstico
comportamiental
-ambiental
Fase 2
Diagnstico
epidemiolgico
Fase 1
Diagnstico
social
Salud
Calidad de vida
Fase 5
Diagnstico
polticoadministrativo
Educacin
para la salud
Factores
predisponentes
Comportamientos
Estilos de vida
Factores
reforzantes
60
Polticas
de salud
Factores
capacitantes
Entorno
Fase 6
Implementacin
Fase 7
Evaluacin
del
proceso
Fase 8
Evaluacin
del
impacto
Fase 9
Evaluacin de los resultados
Green y Kreuter, 1994.
la intervencin de manera ms eficaz y, finalmente, se contempla la evaluacin en

todas sus fases.
El mtodo pone mucho nfasis en la necesidad de implicar a los receptores del
programa para que consensuen las acciones. La situacin se conoce con detalle
mediante un anlisis social, epidemiolgico, de conductas y entornos, educativo y
organizativo, de anlisis administrativo y de programas.
El objetivo del diagnstico, mediante este modelo, no es otro que:
Identificar los factores de la comunidad que afectan a su salud, nutricin y, en

definitiva, a la calidad de vida de la misma.
Desarrollar materiales y recursos adaptados a sus necesidades.
Identificar los aspectos que refuerzan las acciones deseadas y los que afectan
negativamente al proceso de la accin.
Captulo 5 .
Acciones de formacin de nutricin comunitaria

Los profesionales sociosanitarios, en muchas ocasiones, deben llevar a cabo acciones de
formacin de la poblacin usuaria de los servicios de salud, adems de colaborar
en programas educativos, a nivel escolar y de educacin al consumidor.
Podramos decir que desarrollan acciones educativas con dos tipos de poblacin: nios
en edad escolar y poblacin adulta.
En relacin con los nios en edad escolar, la colaboracin del sanitario es solicitada por los
profesores de EGB, en el marco de los proyectos educativos de los centros
escolares, como apoyo y refuerzo a las acciones de informacin/educacin que estn
incluidas en el programa escolar reglado o que constituyen acciones puntuales.
Respecto a este tipo de colaboraciones quisiramos hacer algn comentario.
El profesional sociosanitario tiene unos conocimientos, en materia de salud y
nutricin, superiores al docente y puede, en actuaciones ocasionales con los
escolares, reforzar algunas de las acciones educativas e intervenir con los padres
de los nios para comentar temas de salud; lo que no debe hacer es sustituir al
docente en sus funciones ya que carece de la formacin pedaggica adecuada y
su intervencin no se integrara en el programa acadmico reglado y carecera
de la unidad que a la propia educacin nutricional quiere drsele en el marco de
la educacin sanitaria.
Las actuaciones del personal sociosanitario son ms frecuentes entre la poblacin adulta
usuaria de los centros de salud que, individualmente o en grupo, requieren de su
consejo.
Generalmente es el personal de enfermera quien realiza las acciones de educacin
nutricional en programas especficos, ya sean de crnicos, personas mayores,
maternoinfantiles de consejo diettico, seguridad alimentaria, etc., pero tambin
los mdicos tienen mltiples oportunidades para contribuir a la cultura sanitaria
de la poblacin en los numerosos contactos con sus pacientes.
Cmo informar/educar a la poblacin adulta

Creemos que puede ser de inters hacer algunos comentarios de las caractersticas del
adulto en relacin con su actitud hacia el proceso de enseanza/aprendizaje.
61
62
En la edad adulta cualquier informacin nueva se revisa a la luz de los conocimientos

que se tienen, se somete a las posibilidades de cumplir lo que se recomienda
y se valora, adems, la credibilidad de la fuente de donde procede.
El perfil de un adulto podra definirse como:
Con experiencias y conocimientos previos.
Gran sentido de la utilidad: para qu sirve lo que me estn contando.
Espritu crtico respecto a lo que se le dice y aconseja. Todo lo filtra a travs de sus
preconceptos.
Concede un gran valor a su tiempo porque lo compatibiliza con otras tareas y esta
situacin de sentimiento contribuye a exigir de la informacin, claridad,
concrecin y adaptacin a sus circunstancias.
Es muy sensible a la prdida de la autoestima. Cuando un adulto percibe lo que se le

propone como imposible de afrontarlo por falta de habilidades o recursos tiene
una actitud negativa y se pone en contra.
Quiere compartir con quien le ensea sus opiniones. La autoridad sin discusin no la
acepta.
Cuando un profesional sociosanitario ejerce una accin docente sobre un adulto,

individualmente o en grupo, tiene que conocer y actuar eficazmente para
contrarrestar sus barreras y resistencias a los cambios que propone. El miedo a lo
nuevo siempre crea inseguridad y en la edad adulta los comportamientos y hbitos
adquiridos tienen mucha fuerza. Para salvar estos obstculos hay que utilizar la
empata, ponerse en el lugar de quien tiene el problema y escucharlo atenta y
respetuosamente pues estas dos actitudes son muy apreciadas por los adultos.
La estrategia educativa a seguir con la poblacin adulta pasa por ensear de forma
activa y ayudarse mediante la elaboracin de los medios educativos adecuados a
las caractersticas del grupo.
Si todo esto se tiene en cuenta se avanzar con xito en cada una de las fases que
provocan verdaderos cambios: conocimiento, inters, valoracin positiva, ensayo y
aceptacin de lo recomendado.
Captulo 5 .
El profesional sociosanitario
en los medios de comunicacin de masas
Cada vez es ms frecuente que los medios de comunicacin, prensa, radio y televisin,
soliciten la colaboracin del personal sanitario, para la difusin de mensajes o
informaciones sobre la salud.
Esta peticin es acogida, en ocasiones, con cierta reticencia por parte de los sanitarios
por distintas razones entre las que se encuentra la frecuente manipulacin que
los medios hacen de sus intervenciones.
No podemos negar la importancia que, en la actualidad, han adquirido los medios de
comunicacin de masas hasta el punto de que nuestra sociedad ha sido
calificada como sociedad de la informacin; as que nos parece muy interesante
aprender a utilizar estos recursos para contribuir, con su uso correcto, a la
creacin de un clima de opinin favorable hacia la salud y las formas ms
adecuadas para conservarla y promoverla desarrollando en la gente una slida y
rigurosa cultura de la salud.
En lo que a la alimentacin se refiere, el profesional sociosanitario deber conocer las
tendencias de los consumidores en relacin con la alimentacin. Numerosas
encuestas internacionales y nacionales las han estudiado y resumido en:
Bsqueda de una alimentacin sana y natural, con la carga simblica que tiene la
propia expresin.
Aspiracin a consumir alimentos considerados de mayor prestigio.
Incorporacin de la gastronoma a la cultura del ocio.
Gran demanda de productos elaborados o semielaborados que faciliten la preparacin

y consumo con comodidad.
Mayor consumo de alimentos de origen animal frente a los alimentos de origen

vegetal.
Inters por la salud y el aspecto fsico que condiciona, en parte, el tipo de ingesta de
alimentos, en variedad y cantidad.
63
64
Reconocimiento de la relacin existente entre alimentacin equilibrada, salud y

enfermedad.
A partir de esta informacin se puede construir el mensaje educativo, apoyndose en

las guas alimentarias consensuadas por la comunidad cientfica. El profesional
sociosanitario no deber forzar a la gente a comer una dieta saludable pero
tratar de estimular con sus consejos a que la elijan por ser la decisin ms fcil
de adoptar. Este principio le obligar a proponer recomendaciones y consejos
adaptados a la situacin sociocultural del grupo y a respetar, en la medida de lo
posible, las races de la comunidad en la que trabaje.
Programas desarrollados en nutricin comunitaria

Vamos a enumerar aquellos programas que estn ms directamente relacionados con la
nutricin comunitaria y que de forma ms o menos estructurada se estn
desarrollando en nuestro pas.
Programas de seguridad alimentaria

El hecho alimentario comienza en la produccin y manipulacin de alimentos que
debern ser higinicamente adecuadas con el fin de que la oferta al consumidor
responda a sus expectativas de seguridad alimentaria.
Recientemente la Comunidad Europea ha lanzado una campaa sobre Seguridad
Alimentaria en todos los Pases de la Unin. El objetivo de la misma es la
seguridad alimentaria con una responsabilidad compartida; el consumidor
responsable es informado y activado. Se trata de reducir las toxiinfecciones
alimentarias y de poner a disposicin del consumidor alimentos seguros y para
ello se sensibiliza a la comunidad en su conjunto y a los responsables de todas
las etapas de la cadena agroalimentaria, desde la produccin al consumo. Con
este motivo se editaron, entre otros materiales, un folleto donde se recoga el
Declogo del Consumidor (tabla 2).
Queremos llamar la atencin sobre unos hechos que se estn dando en las zonas rurales
espaolas en relacin con la higiene alimentaria. Han proliferado actividades de
venta de productos tradicionales y artesanos ofrecidos al consumidor en el marco
de mercadillos, ferias y mercados medievales.
Captulo 5 .
Declogo del Consumidor

1. Exige informacin, seguridad e higiene en los alimentos frescos y envasados que
vayas a consumir
2. Compra productos etiquetados: la etiqueta es una garanta de seguridad
3. No adquieras productos que hayan rebasado su fecha de caducidad o de consumo

preferente
4. Compra aquellos alimentos en los que te garanticen una identificacin y un control
desde su origen
5. Al comprar productos congelados asegrate de que no se ha roto la cadena del fro

6. Evita las contaminaciones: protege los alimentos con papel de uso alimentario. Es
imprescindible separar los crudos de los cocinados
7. Los aditivos alimentarios autorizados por la Unin Europea cumplen los requisitos de
seguridad para un uso y consumo determinados
8. Los organismos modificados genticamente, identificados y etiquetados segn la

legislacin, estn autorizados por la Unin Europea
9. No te dejes llevar por las alegaciones teraputicas, preventivas o curativas de algunas
marcas; son reclamos publicitarios
10. Compra en establecimientos que garanticen una correcta manipulacin de los
alimentos, tanto en su preparacin como en su conservacin
Siendo de inters esta actividad porque recupera, en parte, productos autctonos

y gastronoma enraizada en la zona, tenemos que considerar la necesidad de que
la conservacin, exposicin y venta de estos productos cumplan las normas
derivadas de las reglamentaciones tcnico-sanitarias vigentes. La inspeccin
sanitaria debe garantizar el mantenimiento de los mejores niveles de higiene pese
al ambiente ldico y festivo en que se basa este tipo de marketing social.
Finalmente, otro aspecto a comentar es la utilizacin de pesticidas, por parte de los
agricultores. Los tratamientos deben hacerse siguiendo rigurosamente las normas
indicadas en la informacin que acompaa a estos productos y retenerlos el
tiempo necesario, antes de sacarlos a la venta, para que se eliminen los residuos
que constituyen un riesgo para la salud del consumidor.
Programas de restauracin colectiva

Programas de alimentacin de los nios en la edad escolar
Quienes trabajan en programas de nutricin comunitaria pueden contribuir a la mejora
del plan de comidas del comedor escolar orientando las propuestas de las
empresas que ofertan sus servicios.
65
66
Pueden ejercer, adems, una labor complementaria con las familias de los nios que
utilizan el servicio de comedor sugirindoles los alimentos que deben consumir,
en la casa, como complemento a la dieta del comedor.
Programas de asistencia alimentaria de personas mayores

En algunos municipios se est creando, a cargo de los ayuntamientos, este tipo de ayuda
para la poblacin mayor que vive sola. Se hace bajo dos sistemas, mediante un
comedor de ancianos que oferta al menos la comida del medioda, y con la
ayuda a domicilio para aquellos ancianos que no puedan acceder, dadas sus
limitaciones, al uso del comedor externo. Es una muy buena labor la que puede
hacerse orientando el tipo de alimentos, cantidad, variedad, y forma en que
pueden servirse garantizando, al menos, un 50% de los requerimientos
nutricionales de las personas de esta edad.
Programas de orientacin en comedores laborales

Actualmente son muchas las empresas que ofertan el servicio de comedor.
En ocasiones es una facilidad a la que se accede voluntariamente y, en otras,
es una necesidad debido al horario laboral y a la distancia existente hasta los
centros de trabajo. El profesional sanitario puede orientar los plantes de minutas
de quienes utilizan este servicio, lo que permite contribuir a la salud de los
trabajadores. Se mejora la oferta, en base a las normas de una dieta equilibrada,
y se llevan a cabo acciones de educacin nutricional directas o indirectas.
Acciones de estmulo de la lactancia materna

y educacin nutricional de embarazadas y lactantes
La mayor sensibilidad hacia el consejo diettico y la recepcin de informacin sobre la
salud de las mujeres en estas circunstancias hace que los programas de
alimentacin /nutricin para este grupo de poblacin sean muy bien recibidos.
El sanitario acta sobre un grupo vulnerable que, por definicin, es prioritario y, adems,
estimula la lactancia materna, que es la mejor prctica posible para alimentar a
un nio. Tiene, adems, la oportunidad de formar en alimentacin y nutricin
bsica a la mujer que est siendo en nuestro pas la que decide, generalmente,
la distribucin de alimentos, variedad, frecuencia y tamao de las raciones.
Captulo 5 .
Acciones de consejo diettico

en las personas acogidas a los programas de crnicos
El consejo diettico, ejercido de forma individual y de grupo, es fundamental en este
tipo de programas ya que el cumplimiento de las prescripciones dietticas es
ms fcil de llevar a cabo cuando se conocen las razones que lo sustentan.
Cuestionario
El profesional sanitario debe explicar, interpretar y negociar cualquier recomendacin

que se haga al enfermo crnico pues con esta estrategia, sin lugar a dudas,
obtendr mejores resultados.
1. Cules son, a su juicio, las tres funciones ms importantes que puede ejercer el
profesional sanitario respecto a los programas de nutricin en la comunidad?
2. Qu etapas esenciales configuran el proceso de planificacin de un programa de
nutricin comunitaria?
3. Cules son las caractersticas de la poblacin adulta que interfieren sobre el proceso
de formacin, aprendizaje y modificacin de hbitos?
4. Qu posibilidades para mejorar la nutricin de un grupo de escolares tiene un
programa bien orientado de restauracin colectiva?
Bibliografa
1. Directrices para la elaboracin de estudios poblacionales de Alimentacin y Nutricin. Informes Tcnicos n 2.
Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 1994.
2. De Roux GI. La prevencin de comportamientos de riesgo y la promocin de estilos de vida saludable en el
desarrollo de la salud. Educ Med Salud 1994; Vol 28, n 2:223-233.
3. Serra Majem LL, Aranceta Bartrina J, Mataix Verd J. Nutricin y Salud Pblica: Mtodos, bases cientficas y
aplicaciones. Barcelona: Masson, S.A. 1995.
4. Oshaug A, Planning & Manging Community nutrition work. Manual for personnel involved in community
nutrition. International Nutrition Section. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen 1992.
5. Guilbert JJ. Gua pedaggica para el personal de salud. 5 ed. Organizacin Mundial de la Salud. Instituto de
Ciencias de la Educacin. Universidad de Valladolid 1989.
6. Baudier F. Education et Nutrition. Cah Nutr Dit 1998; 33, 6:359-3637.
7. Seminario Internacional. Las guas alimentarias y otros instrumentos tiles para la educacin alimentarianutricional-26 de noviembre de 1997. Generalitat de Catalunya.
8. Gracia M. Paradojas de la alimentacin contempornea. Barcelona, ICA-Icaria, 1996.
9. Contreras J. Alimentacin y cultura. Necesidades, gustos y costumbres. Ciencies Humanes i Socials 3. Universitat
de Barcelona, 1995.
10. Contreras J. La modernidad alimentaria: entre la desestructuracin y la proliferacin de cdigos, alimentacin,
nutricin y salud, 1997; vol 4, n 1: 1-5.
67
69
Nutricin en el
embarazo y la lactancia
Dres. R. Gonzlez de Agero Laborda,
C . To r r i j o R o d r i g o , M . S o b r e v i e l a L a s e r r a d a
y
E. Fabre
Gonzlez
La importancia de los aspectos nutricionales sobre la conservacin de la salud materna

durante el proceso reproductivo y sobre el ptimo crecimiento y desarrollo
fetal es bien conocida por el conjunto de los profesionales de la medicina.
Sin embargo, cuando realmente se quiere profundizar y conocer aspectos
concretos, comprendemos la dificultad que tiene cualquier generalizacin.
Las recomendaciones generales se realizan para poder ser aplicadas al conjunto
de la poblacin. Sin embargo cada mujer que desea quedar embarazada o que
ya est embarazada, no es idntica al resto y, por tanto, sus necesidades y
requerimientos pueden ser completamente diferentes. Factores tales como la
edad, el intervalo reproductivo, la existencia de enfermedades previas a la
gestacin, o simplemente el estado nutricional en el que afronte el embarazo,
determinan requisitos diferentes.
La existencia de enfermedades previas al embarazo, del sistema digestivo o
endocrinometablicas, debe condicionar ineludiblemente la colaboracin con el
especialista correspondiente, por lo que afrontarlas de forma individual, supera
las posibilidades de esta revisin. De entre todas ellas probablemente la ms
frecuente sea la diabetes gestacional. El tratamiento actual de esta enfermedad
es bsicamente diettico, con dietas equilibradas individualizadas y controles de
glucemia muy frecuentes. Cuando se sobrepasan determinados lmites de
glucemia postprandial se debe instaurar tratamiento con insulina bajo supervisin
del endocrinlogo.
Recomendaciones de aporte energtico y de nutrientes

(raciones dietticas recomendadas, RDA 1989) para una mujer
en edad frtil, embarazada y lactante. Incrementos absolutos y
porcentuales que el estado de embarazada y de lactante exige
en una mujer de entre 19 y 25 aos
No embarazada
(19-25 aos)
(164 cm, 58 kg)*
70
Energa
Protenas
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Vitamina C
Tiamina
Riboflavina
Niacina
Vitamina B 6
Folatos
Vitamina B 12
Calcio
Fsforo
Magnesio
Hierro
Cinc
Yodo
(kcal)
(g)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mmg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
2200
46
800
10
8
60
60
1,1
1,3
15
1,6
180
2
1200
1200
280
15
12
150
Embarazo
Incremento
absoluto
%
+ 200**
+14
0
0
+2
+5
+10
+0,4
+0,3
+2,0
+0,6
+220
+0,2
0
0
+40
+15
+3
+25
+ 9
+30
0
0
+25
+8
+17
+36
+23
+13
+38
+122
+10
0
0
+14
+100
+25
+17
Lactancia
(0 a 6 mes)
Incremento
absoluto
%
+ 500
+19
+500
0
+4
+5
+35
+0,5
+0,5
+5
+0,5
+100
+0,6
0
0
+75
0
+7
+50
+ 23
+41
+63
0
+50
+8
+58
+45
+38
+33
+31
+56
+30
0
0
+27
0
+58
+33
* Estos pesos y tallas corresponden al promedio de la poblacin,

pero no implica que correspondan a un ndice de masa corporal ptimo.
**Slo durante el segundo y tercer trimestres.
Los requerimientos especficos del perodo reproductivo han sido definidos por diversos
organismos nacionales e internacionales. Probablemente han alcanzado la mxima
difusin y predicamiento las publicadas por el Instituto de Medicina Americano.
Son las llamadas RDA (raciones dietticas recomendadas), de las que las ltimas
globales fueron publicadas en el ao 1989 (tabla I). El organismo especfico que
estudia estos datos es el Food and Nutrition Board y se ha propuesto, desde el
ao 1993 hasta el ao 2003, revisar las cantidades de nutrientes que deben estar
Captulo 6 .
Nutricin en el embarazo y la lactancia
presentes en los alimentos de la dieta para asegurar el mantenimiento de la

salud en la mayor parte de la poblacin sana. Estas cantidades, hasta ahora y
excepto para la energa de la dieta, estn concebidas a la alta, y en muchos casos
son superiores a las observadas en la dieta de las personas de muchas
comunidades. Actualmente se habla ms de las "ingestas dietticas de referencia
(DRI)", as como de "requerimientos promedio estimados" e "ingestas adecuadas".
Para muchos nutrientes, stas aun en el momento actual no se conocen o el
rango de las mismas es muy amplio, as como la cantidad que asegura el
mantenimiento de la salud. Para algunos nutrientes se ha definido tambin el
"nivel tolerable mximo de ingesta", dado que cantidades superiores pueden
originar efectos desfavorables. Todos estos documentos y recomendaciones,
lgicamente no de forma necesaria, corresponden a una verdad absoluta, y de
hecho a lo largo de las tres ltimas dcadas hemos observado cambios a la alta
o a la baja de diversos nutrientes, como el hierro, los folatos, y diversas vitaminas
hidrosolubles y liposolubles. Por otra parte, la forma de alimentarse cada
sociedad en concreto determina que su dieta habitual contenga cantidades
diversas de cada nutriente y es posible que las recomendaciones que son vlidas
para una no lo sean para otra. Ello nos hace comprender que los diversos
hbitos dietticos de cada regin, e incluso de cada familia, determinan que el
aporte de nutrientes no sea el mismo, y por tanto la necesidad o no de
suplementar la dieta tampoco.
Junto con estos datos, referidos a la energa, vitaminas y minerales, que adquieren
especial relevancia en el perodo reproductivo, debemos recordar que tambin
las RDA y las sociedades de ateroesclerosis nos recuerdan datos tan simples
como que, adems, los hidratos de carbono deben superar el 50% del total de la
energa de la dieta, que las protenas deben llegar al 15-20%, y que los lpidos no
deberan superar el 30-35%. Los cidos grasos saturados no deben superar un
tercio del total y los monoinsaturados deben predominar sobre los
poliinsaturados. La cantidad total de colesterol no debera sobrepasar los 300
mg/da. Todo este conjunto de datos nos conduce a deducir la enorme dificultad
que debe existir para seleccionar una dieta que cumpla a la vez todos los
requerimientos exigidos, y especialmente para el perodo reproductivo. Modificar
notablemente la dieta previa, sobre todo cuando se basa en hbitos familiares
arraigados, es difcil. Pero por otra parte no todo es tan sencillo como
suplementar a la alta con preparados farmacolgicos polivitamnicos y minerales.
71
72
Se ha comprobado que los metabolismos especficos de los nutrientes interactan

de forma notable, y que un nutriente administrado farmacolgicamente puede
interferir en la absorcin de otro. Mediante estos compuestos, desde el punto de
vista prctico, podemos estar perjudicando ms que beneficiando.
Con qu cantidad de energa debemos suplementar

la dieta previa durante el embarazo y la lactancia?
El aporte energtico que requiere cada persona para mantener su peso corporal ptimo
es posible calcularlo en base a la masa magra corporal, la accin dinmicoespecfica de los alimentos y la intensidad del ejercicio fsico que realiza. Sin
embargo se reconoce que la cifra calculada tiene un coeficiente de variacin en
torno al 20%. Ello supone que cuando calculamos 2.000 kcal, la cifra real puede
oscilar entre 1,600 y 2.400 kilocaloras. Cuando una mujer queda embarazada, si
tiene un peso corporal adecuado para su talla, y por tanto presuponemos que
tiene un aporte energtico adecuado para sus requerimientos, resulta ms prctico
suplementar su dieta previa con 100-200-300 500 kilocaloras durante el
embarazo y la lactancia que indicarle que lleve una dieta con unas kilocaloras
concretas, que desde el punto de vista prctico puede ser insuficiente o excesiva.
Las recomendaciones generales del suplemento energtico de las RDA estn concebidas a
la alta. Las 200-300 kilocaloras habitualmente recomendadas para el embarazo
originan ganancias promedio de peso durante la gestacin de 13 kg. Las 500
kilocaloras de la lactancia determinan el mentenimiento del peso corporal.
Nuestro grupo ha comprobado que en nuestro medio, el aporte energtico extra
promedio es de tan slo 150-250 kilocaloras durante la primera mitad de la
gestacin, con tendencia a disminuir conforme avanza sta. Durante el puerperio, la
diferencia de aporte energtico entre las mujeres que lactan en comparacin con
las que no lactan es tan slo de 150 kilocaloras. Estos hechos determinan que la
ganancia de peso promedio durante el embarazo sea de tan slo 10-11 kg, y que
durante el postparto, especialmente en las mujeres que lactan, la recuperacin del
peso previo sea ms rpida. Existe una preocupacin esttica por parte de las
mujeres, tendientes por una parte a no ganar excesivo peso durante el embarazo
y a recuperar su peso previo lo antes posible tras el parto. Los aportes
energticos observados en nuestro medio consiguen estos objetivos y no parecen
perjudiciales sobre los adecuados crecimiento y desarrollo fetales.
Captulo 6 .
Recomendaciones generales en funcin

del estado nutricional materno previo al embarazo
Delgadez
IMC
Recomendaciones
<20 kg/m 2
Cabe esperar ganancias de peso de entre 12 y 16

kg, pero existen grandes variaciones individuales
en la ganancia total y en el ritmo de ganancia.
Suplemento farmacolgico de nutrientes
deficitarios: hierro, folatos, otros.
Valorar casos concretos.
Aadir a la dieta previa 300 kcal, preferible en

forma de fruta y leche o derivados y/o cereales.
Normal
20-26 kg/m 2
26-30 kg/m 2
Sobrepeso
Obesidad
>30 kg/m 2
Aadir a la dieta previa 200 kcal, preferible en

forma de fruta y leche o derivados.
Cabe esperar ganancias de peso de entre 9 y 13
Aadir a la dieta previa 100 kcal, preferible
en forma de fruta y leche o derivados
semidesnatados o desnatados.
Caben esperar ganancias de peso de entre 7 y 11
Requieren asesoramiento nutricional especfico
por unidades especializadas. Generalmente
habituadas a dietas hiperenergticas y/o
desequilibradas.
Sera ptimo que su ganancia de peso fuese
inferior a 5-7 kg, pero existen grandes
variaciones individuales en la ganancia total y en
el ritmo de ganancia.
Pueden requerir suplementos farmacolgicos
estndar y algunos especficos de determinados
nutrientes.
En la tabla 2 se muestran los requerimientos energticos especficos en funcin del

estado nutricional previo al embarazo. La variable que mayor potencia ha
mostrado para determinar el crecimiento fetal es el estado nutricional previo al
embarazo. De acuerdo con las recomendaciones, pero tambin de manera
73
Recomendaciones especficas para optimizar la seleccin de alimentos

en la dieta de la mujer embarazada espaola. (Los consejos son
aplicables al conjunto de la poblacin adulta sana)
Aceites y grasas
Frutas
Verduras, tubrculos
hortalizas
Legumbres
Leche y derivados directos
74
Huevos
Carnes
Limitar el consumo (el promedio de aporte energtico

en forma de lpidos en nuestra poblacin de mujeres
embarazadas supera el 45%).
Evitar los guisos y las salsas. Siempre preferibles los
aceites vegetales (oliva) que las grasas animales
(mantequilla, crema de leche, manteca, etc.).
Consumir la fruta del tiempo y la propia de la regin.
Deben estar presentes en la alimentacin de todos los
das.
Preferible incluso en 3-4 de las ingestas diarias.
Son el alimento ideal para la suplementacin de la
dieta durante el embarazo.
Aportan vitaminas hidrosolubles.
Deben consumirse todos o casi todos los das en y
alguna de las ingestas.
Por su elevada densidad de micronutrientes,
constituyen un alimento ptimo, junto con las frutas,
para la suplementacin.
Debera incrementarse su consumo, que casi ha
desaparecido de nuestra dieta.
El consumo de 1 a 2 litros diarios de leche es
adecuado durante el embarazo y la lactancia.
En mujeres con sobrepeso o cuando no se desea
incrementar el aporte energtico, pueden consumirse
los productos desnatados o semidesnatados, mejor si
estn suplementados con vitaminas liposolubles.
En casos de intolerancia a la leche y/o derivados es
necesaria la suplementacin con calcio, a dosis de 600
mg/da.
Consideramos adecuado el consumo de 2-4 huevos a la
semana.
Debe mantenerse en los niveles actuales.
Es preferible el consumo de carnes magras y a la
plancha, incluso retirando las porciones de grasa
y la piel de las aves.
Deberan estar presentes en una de las dos ingestas
importantes del da (comida o cena).
Pueden ser substituidas por pescado o huevos.
Captulo 6 .
Recomendaciones especficas para optimizar la seleccin de alimentos

en la dieta de la mujer embarazada espaola. (Los consejos son
aplicables al conjunto de la poblacin adulta sana). (Cont.)
Pescados y mariscos
Embutidos y pats
Son recomendables al menos 2-3 raciones por semana.
Consumo limitado.
Consumo limitado a cantidades moderadas por su

elevado valor energtico.
Muy tiles, junto con la leche completa, para la
suplementacin de mujeres que afrontan el embarazo
en estado de delgadez.
Aportan calcio en cantidades importantes.
Azcar y miel
Consumo moderado.
Pastelera
Consumo limitado por su elevado poder energtico.
Cereales, pan, arroz y pasta
Deben constituir la base de la alimentacin.
b
a
No debe formar parte de la alimentacin habitual por

su elevado contenido en grasas saturadas.
Los pescados azules pueden consumirse de igual

manera que los blancos.
Quesos curados y semicurados
Alternativamente con la carne y los huevos deberan

estar presentes en las comidas principales.
Fomentar el consumo de alimentos integrales, con

elevado contenido en fibra diettica.
Frutos secos
Consumo moderado por su elevado valor energtico.
Bebidas alcohlicas
Deben evitarse completamente durante la gestacin.
espontnea, las mujeres con sobrepeso comen menos que las delgadas, tienen
menor ganancia de peso, y pese a todo tienen hijos con el mismo o ms peso
que las delgadas o con peso normal. Una mujer con sobrepeso u obesidad
puede ganar tan slo de 6 a 8 kg, mientras que una delgada o una adolescente
puede requerir ganar 15 17 kg para asegurar el mantenimiento de su salud y
los adecuados crecimiento y desarrollo fetales. Las mujeres con una gestacin
mltiple van a ganar ms peso, especialmente durante el ltimo trimestre.
Debemos siempre recordar que el perodo reproductivo tiene dos partes metablicamente
diferentes. La primera de ellas llega hasta la semana 24-28 de gestacin y es de
carcter anablico. A partir de este momento hasta el parto y luego durante la
75
lactancia se entra en un perodo catablico. Durante la fase anablica es cuando

la mujer come ms y acumula grasa de reserva y a partir de este momento
tiende a comer menos y a consumir la grasa de reserva que ha acumulado
previamente. A pesar de las importantes ganancias de peso que observamos en
el tercer trimestre de la gestacin, la embarazada est comiendo menos que en
el primer trimestre, y est consumiendo grasa de reserva. La ganancia de peso
observada corresponde al crecimiento fetal y/o a la retencin de lquidos.
La mujer embarazada y la lactante deben recibir recomendaciones dietticas similares a
las que tendra que recibir el conjunto de la poblacin. stas referidas a los
distintos grupos de alimentos (tabla 3).
Cuestionario
76
1. Cul es la ganancia normal de peso durante el embarazo?

2. Qu alimentos se deben evitar durante la gestacin?
3. Qu informacin nutricional debe dar el mdico de atencin primaria en la atencin al
nio sano y qu factores ha de vigilar?
4. Es necesaria la administracin de vitaminas y/o minerales durante el embarazo y la
lactancia?
5. El aumento de la ingesta de la embarazada conseguir que su hijo pese ms?
6. Tras el parto, recuperar la mujer su peso previo a la gestacin?
Bibliografa
1. Abrams BF, Laros RK. Prepregnancy weight, weight gain, and birth weight. Am J Obstet Gynecol 1986;154:503.
2. Dawes MG, Grudzinkas JG. Patterns of maternal weight gain in pregnancy. B J Obstet Gynaecol 1991;98:195.
3. Durnin JVGA: Energy requirements of pregnancy. An integrated study in 5 countries: background and
methodology. Nestl Foundation Annual Report 1986. Nestl Foundation. Lausana: 33-38.
4. Fabre E, Gonzlez de Agero R, Sobreviela M. Dieta materna y crecimiento fetal. Prog Obstet Gynecol 1993: 36: S19.
5. Gonzlez de Agero R, Fabre E. Nutricin y dittica durante el embarazo. Barcelona. Masson 1996: 1-12.
6. Gonzlez de Agero R, Fabre E. Nutricin y diettica durante el embarazo. Barcelona. Masson 1996: 49-78.
7. Gonzlez de Agero R, Sobreviela M, Fabre E. Alimentacin y nutricin de la mujer durante el embarazo. R
Gonzlez de Agero y E Fabre, eds. Edelvives, Zaragoza, 1992.
8. Institute of Medicine, U.S. (IOM). Nutrition during pregnancy. Subcommitee on Nutritional Status and Weight
Gain During Pregnancy. National Academy Press, Washington, 1990.
9. Rodrguez P, Horno M, Ramn y Cajal J, Gonzlez de Agero R. Peso materno pregestacional y proceso
reproductivo. Acta Gin 1987;44:31.
10. Rossner S, Ohlin A. Maternal body weight and relation to birth weight. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69: 475.
77
Alimentacin en el
preescolar, escolar
y adolescente
Dra. M . J . L o z a n o
de
l a To r r e
Cuando establecemos normas sobre nutricin en la infancia y la adolescencia debemos

tener presentes los objetivos que nos proponemos. El principal objetivo es
conseguir un estado nutritivo ptimo y mantener un ritmo de crecimiento
adecuado. El segundo objetivo es establecer una serie de recomendaciones
dietticas que permitan prevenir las enfermedades de base nutricional que,
aunque estn influidas por una base gentica y se van a manifestar clnicamente
en la edad adulta, se inician durante la infancia. Por otra parte, es importante
establecer normas dietticas adecuadas en las primeras etapas de la vida, ya
que los hbitos dietticos se estructuran en la primera infancia y son difciles de
modificar posteriormente.
Alimentacin del preescolar y el escolar

La etapa preescolar comprende a nios de entre 4 y 6 aos de edad y se caracteriza
porque comienza el perodo de crecimiento estable y tiene lugar un progresivo
desarrollo psicomotor y social. La etapa escolar incluye a nios
de entre 7 y 14 aos y a su vez est subdividida entre escolares pequeos
(7-10 aos) y mayores (11 y 14 aos). Entre los siete y diez aos, el ritmo de
crecimiento contina siendo estable y uniforme y la actividad fsica aumenta
progresivamente, aunque existe una gran variabilidad individual. El grupo de edad
de 11 a 14 aos es heterogneo, ya que comprende a nios con diferentes
ritmos de crecimiento y de actividad fsica, y en el que se desarrolla un estilo de
comidas ms independiente y alejado de la influencia familiar.
Ingesta diaria recomendada en nios y nias de 4 a 10 aos*

4 6 aos
7 10 aos
Energa (kcal/da)
1.800
2.000
Energa (kcal/kg)
90
70
Protenas (g/da)
24
28
Protenas (g/kg/da)
1,2
Calcio
800
800
Fsforo
800
800
Hierro
10
10
Cinc
10
10
*RDA, 1989.
Minerales (mg/da)
Ingesta diaria recomendada en nios y adolescentes de 11 a 18 aos*
Varones
1114 aos
1518 aos
78
Mujeres
1114 aos
1518 aos
Energa (kcal/da)
2.700
2.800
2.200
Energa (kcal/kg)
55
45
47
2.100
40
Protenas (g/da)
45
59
46
44
Protenas (g/kg/da)
0,9
0,8
Minerales (mg/da)
Calcio
1.200
1.200
1.200
1.200
Fsforo
1.200
1.200
1.200
1.200
Hierro
12
12
15
15
Cinc
15
15
12
12
*RDA, 1989.
Las recomendaciones diarias de energa y nutrientes, para nios y nias de 4 a 10 aos
y de 11 a 14 aos de edad, se exponen en las tablas 1 y 2, respectivamente.
Debemos conocer que las necesidades nutricionales dependen de muchos
factores, entre los que destacan el ritmo de crecimiento y el grado variable de
actividad fsica. Ello condiciona que las necesidades de energa sean slo
orientativas debido a las grandes variaciones fisiolgicas individuales en este
grupo de edad y obliga a no dar normas rgidas y a individualizar la dieta de
acuerdo con el estilo de vida de la familia y la propia constitucin del nio.
Captulo 7 .
Alimentacin en el preescolar, escolar y adolescente
Normas para la elaboracin de la dieta

Actualmente se utiliza para la elaboracin de las dietas la gua denominada "pirmide
para la seleccin de los alimentos" en la que constan los grupos de alimentos y
las porciones diarias de cada uno de ellos que deben consumirse para cubrir las
necesidades de nutrientes, vitaminas y minerales en las distintas edades.
Si deseamos cubrir las necesidades de energa y nutrientes que nos permitan conseguir
los objetivos propuestos (ptimo crecimiento y prevencin de las enfermedades)
la alimentacin del nio debe basarse en el consumo de una dieta equilibrada y
variada que incluya alimentos de todos los grupos y mantenga una correcta
proporcin entre los distintos principios inmediatos.
Hidratos de carbono
Representan una gran fuente de energa y contribuyen al aporte de fibra en la dieta.
La RDA no ha dado recomendaciones especficas sobre su ingesta pero aconseja
que su aporte proporcione ms del 50% del total de las caloras. Recomienda,
adems, incrementar la ingesta de carbohidratos complejos (almidones y fibra
diettica) aumentando el consumo de cereales, legumbres, vegetales y frutas.
Es conveniente que los azcares simples (sacarosa) proporcionen menos del 10%
de las caloras.
Protenas
Son componentes esenciales del organismo y deben aportar entre el 12 y el 15% de la
energa, manteniendo un equilibrio entre las de origen animal y vegetal,
considerndose que las protenas animales deben constituir de un tercio a la
mitad del aporte total, ya que son de alto valor biolgico.
Grasas
La ingesta recomendada de grasa es controvertida. Sin embargo, los objetivos para la
salud del ao 2000 recomiendan, a partir de los dos aos de edad, reducir la
ingesta total de grasa al 30% del total de las caloras, con un 10% de grasas
saturadas, 10% de monoinsaturadas y un 10% de poliinsaturadas. En Espaa y en
otros pases mediterrneos, dado el extenso uso del aceite de oliva, principal
fuente de cidos grasos monoinsaturados, se acepta una mayor proporcin de
79
80
aporte de grasas (35-40%) con la siguiente distribucin: cidos saturados 7-10%,

poliinsaturados igual o menos del 10% y monoinsaturados 15-20%. Los cidos
grasos saturados estn presentes en las grasas animales (carne y leche de vaca) y
en algunas grasas vegetales (aceite de coco y palma). Los cidos grasos
poliinsaturados se encuentran en el pescado, mariscos y aceites vegetales
(girasol, maz y soja). Desde el punto de vista prctico se aconseja eliminar la
grasa visible al preparar el alimento, consumir preferentemente carnes y
pescados magros, asar o cocer los alimentos y emplear aceites vegetales en lugar
de mantequilla y margarina. Asimismo, debe limitarse el consumo de productos
de bollera industrial elaborados con grasas saturadas. Pero no debemos olvidar
que la grasa debe aportar el 30% de las caloras de la dieta ya que dietas con
muy bajo contenido en grasas se asocian a un retraso del crecimiento. Se
recomienda que la ingesta diaria de colesterol quede limitada a 300 mg.
Por otra parte, y dado que la mayora de los nios consumen un importante porcentaje
de alimentos fuera de su casa, estas recomendaciones deben ser conocidas y
llevadas a la prctica en comedores escolares. Junto a ello la industria alimentaria
tiene un importante papel y debe proporcionar alimentos con bajo contenido en
grasa y una adecuada informacin en las etiquetas de los productos destinados al
consumo a fin de que los nios y sus padres puedan identificar correctamente el
contenido en grasa y otros nutrientes.
Minerales
Es importante asegurar un aporte adecuado de calcio en la infancia y en la adolescencia
con el fin de asegurar una mineralizacin sea que permita prevenir la
osteoporosis en la edad adulta.
Vitaminas
Debemos recordar que, a partir del ao de edad, si el nio recibe una alimentacin
equilibrada y variada que cubra las necesidades de los distintos nutrientes, no es
necesario suplementar la dieta con preparados vitamnicos, excepto en caso de
dietas vegetarianas estrictas que son deficitarias en vitaminas del complejo B.
Como fuente de vitaminas liposolubles se debe fomentar el consumo de
hortalizas y verduras particularmente las de hoja verde, los aceites vegetales y
los productos lcteos no descremados. Las vitaminas hidrosolubles se encuentran
Captulo 7 .
Pirmide para seleccin de alimentos. Nmero de porciones para

nios de 4 a 6 aos
Azcar
Poco
Lcteos
Grasas
1-3
1-3
2-4
Carne, pescado, huevos
Frutas
Pan, cereales
6-10
Pasta, arroz
Hortalizas, verduras
2-3
ampliamente distribuidas en los alimentos (verduras, hortalizas, frutas, cereales,

derivados lcteos, carnes y frutos secos).
Distribucin del apor te calrico diario

En las figuras 1 y 2 se presentan, siguiendo el modelo piramidal, el nmero de raciones
diarias de los distintos grupos de alimentos para nios de 4 a 14 aos de edad.
Es muy importante distribuir el aporte calrico diario de una forma equilibrada de
acuerdo con el ritmo de actividades que el nio realiza a lo largo del da. Puede
hacerse en tres comidas principales y dos pequeas intermedias o bien distribuir
la racin calrica diaria de la siguiente forma: un 25% en el desayuno, 30% en la
comida, 15% en la merienda y 30% en la cena. Es importante insistir en la
importancia del desayuno aunque este aspecto adquiere mayor trascendencia en
nios ms mayores cuando comienzan sus actividades escolares.
Los controles de salud en atencin primaria deben servir para que los padres reciban
una informacin adecuada sobre la alimentacin ms oportuna para sus hijos ya
81

nios de 7 a 14 aos de edad
Grasas
Azcar
Lcteos
Poco
2-4
Frutas
3-4
Pan, cereales
6-11
Pasta, arroz
82
que la educacin nutricional en el mbito familiar es muy importante para el

desarrollo de hbitos alimentarios saludables. Junto a ello, es aconsejable que los
padres reciban ayuda para interpretar correctamente la informacin que reciben.
Con frecuencia los padres se fan excesivamente de las informaciones que
aportan las revistas, libros, radio y televisin, que habitualmente carecen de
validez y, con frecuencia, son contradictorias.
Asimismo, es necesario y muy importante detectar a los nios con factores de riesgo
(historia familiar de enfermedades cardiovasculares, nios hipertensos o con
dietas con un exceso de grasas y colesterol ) a fin de asegurar una vigilancia
mdica correcta. Junto a ello deberemos recomendar el mantenimiento del peso
ideal y un programa regular de actividad fsica.
Alimentacin del adolescente

La nutricin es un componente esencial de la salud integral del adolescente. Durante la
adolescencia concurren una serie de factores que tienen influencia directa sobre
el equilibrio nutricional. Uno de estos factores es la aceleracin del ritmo de
Captulo 7 .
crecimiento y el aumento de la masa corporal (estirn puberal). Otro factor

importante son los cambios en la composicin del organismo. El estirn puberal
y las modificaciones corporales presentan diferencias importantes entre uno y
otro sexo tanto en su cronologa como en su intensidad. En las nias el "estirn
puberal" es ms precoz y se inicia casi al mismo tiempo que aparecen los
caracteres sexuales secundarios, mientras que en los varones el estirn puberal
comienza cuando ya est avanzada la pubertad. Con respecto a los cambios en
la composicin del organismo, en los varones el incremento de masa libre de
grasa, esqueleto y msculo es mucho ms importante. Por el contrario, las nias
adolescentes tienen el doble de grasa corporal que los varones.
Existen, asimismo, notables variaciones individuales tanto en la actividad fsica como en
el estirn puberal lo que condiciona que las necesidades nutricionales varen
notablemente de un adolescente a otro. Por otra parte, durante la adolescencia
se producen importantes cambios en la maduracin psicolgica que pueden
condicionar hbitos dietticos inadecuados con el consiguiente riesgo de
alteracin nutricional. El adolescente siente un profundo deseo de ejercer su
independencia y de buscar su propia identidad adoptando nuevos estilos de vida
que rompan con su infancia pasada y con los patrones adultos tradicionales.
A esto hay que aadir un ritmo de vida acelerado con un gran despliegue de
actividad que promueve horarios irregulares y hbitos nutricionales inadecuados.
Otro factor que puede contribuir a la aparicin de hbitos dietticos
inadecuados es el deseo de los adolescentes de ser aceptados por sus
compaeros, con los que pasan ms tiempo que con su propia familia. Por ello la
influencia que otros adolescentes pueden ejercer sobre ellos llega a conducir a la
aparicin de hbitos nutricionales errneos.
Un problema importante durante la adolescencia es la preocupacin por la imagen
corporal que puede conducir, sobre todo en las adolescentes por el miedo que
tienen a engordar, a realizar modificaciones en sus dietas generalmente sin ningn
cuidado.
No debemos olvidar la influencia que los medios de comunicacin social, y
fundamentalmente la televisin, ejercen en los hbitos alimentarios, con la
emisin de anuncios publicitarios que invitan a consumir alimentos y bebidas de
alta densidad calrica y escasa calidad nutricional. Junto a ello las modificaciones
83
84
en los patrones de vida caractersticos de las sociedades industrializadas ha

condicionado un mayor consumo de comidas fuera del hogar y una mayor
utilizacin de productos manufacturados. Junto a ello los nios y adolescentes
actuales tienen ms autonoma para adquirir sus propios alimentos lo que, unido
a un incremento de los lugares de venta de comidas rpidas y snacks, puede
contribuir a la aparicin de un riesgo nutricional.
Por tanto, la conducta alimentaria del adolescente est determinada por la influencia de
numerosos factores externos e internos lo que, unido a las caractersticas
biopsicolgicas propias de esta poca de la vida, puede condicionar hbitos
dietticos errneos y favorecer un aporte inadecuado de nutrientes, tanto por
exceso como por defecto, con el consiguiente riesgo de alteracin nutricional.
Estos hbitos dietticos inadecuados pueden poner en peligro el estado
nutricional del adolescente sano y muy especialmente de aquellos con
enfermedades crnicas o en situaciones especiales (embarazo, actividad
deportiva, consumo de dogas, etctera).
Necesidades nutricionales
Las ingestas dietticas aconsejadas para los nios y adolescentes de 11 a 18 aos se
reflejan en la tabla 2. Debemos tener en cuenta que las necesidades nutricionales
en este grupo de edad deberan relacionarse, ms que con la edad cronolgica,
con los estadios de maduracin fisiolgica ya que las variaciones en el comienzo
y en la velocidad de crecimiento pueden ser muy grandes no slo entre uno y
otro sexo sino tambin de forma individual entre adolescentes del mismo sexo.
Las necesidades energticas son superiores a las de cualquier otra edad y estn
relacionadas con la velocidad de crecimiento y con la actividad fsica que modula
la ingesta energtica diaria. Algunos adolescentes, particularmente si realizan
deportes de competicin, necesitan ms energa de la recomendada. Lo
contrario ocurre en adolescentes poco activos, que pueden ser incluso obesos,
aun cuando el aporte energtico sea inferior al recomendado.
El rpido crecimiento de la masa libre de grasa durante el estirn puberal condiciona
la necesidad de un aporte proteico elevado para la sntesis de nuevos tejidos y
estructuras orgnicas. Se considera que las protenas deben representar entre
el 10-15% del total de la ingesta calrica y ser de alto valor biolgico. Las
Captulo 7 .
recomendaciones respecto a las grasas y a los hidratos de carbono son similares

a las comentadas para la edad escolar. Las necesidades de minerales aumentan
durante la adolescencia. Se recomienda una ingesta diaria de calcio y fsforo
de 1.200 mg/da para ambos sexos desde los 11 hasta los 24 aos de edad.
Los requerimientos aumentados de calcio se asocian al estirn puberal y a la
mineralizacin sea. La mayor densidad sea se alcanza en la tercera dcada de
la vida, depositndose alrededor de 150 mg/da de calcio en el esqueleto,
pudiendo alcanzar hasta 500 mg/da en los perodos de mxima velocidad de
crecimiento. En relacin con el hierro, las ltimas recomendaciones aconsejan
una ingesta diaria de 12 mg en los varones y 15 mg en las mujeres a fin de
cubrir las prdidas menstruales. El cinc es otro oligoelemento que forma parte
de numerosos sistemas enzimticos y es esencial para el crecimiento por lo que
sus necesidades aumentan durante la adolescencia. Se sospecha que las carencias
leves pueden condicionar cuadros de hipocrecimiento sin otra sintomatologa.
Por ello es importante asegurar el aporte recomendado de 15 mg/da en los
varones y de 12 mg/da en las nias. Las necesidades de vitaminas aumentan
durante la adolescencia debido al crecimiento rpido y al aumento de los
requerimientos de energa que condiciona un mayor aporte de algunas vitaminas
hidrosolubles como la tiamina, riboflavina y niazina. Por otra parte, la creacin de
nuevos tejidos supone la formacin de DNA y RNA para lo que son necesarias
la vitamina B12 y el cido flico. Entre las liposolubles, las necesidades de vitamina
A aumentan notablemente en los perodos de crecimiento acelerado. Las
necesidades de vitamina D no guardan relacin con el tamao corporal por lo
que los requerimientos no se modifican durante la adolescencia.
Normas para la elaboracin de la dieta

Siguiendo la gua diettica basada en la pirmide de los alimentos, en la figura 3 se
indican las porciones de los principales grupos de alimentos que deben ingerir
diariamente los adolescentes.
Hbitos alimentarios frecuentes en nios y adolescentes

Para finalizar vamos a recordar una serie de hbitos alimentarios frecuentes en nios y
adolescentes que pueden tener repercusin sobre su equilibrio nutricional.
85

adolescentes de 15 a 18 aos
Azcar
Poco
Lcteos
Grasas
2-3
3-5
2-4
Frutas
2-4
Pan, cereales
8-12
Pasta, arroz
86
Omitir el desayuno
Numerosos estudios sealan que entre el 20 y el 50% de los adolescentes no
desayunan o lo hacen de manera insuficiente, lo que puede comprometer tanto
su rendimiento escolar como su actividad fsica. Los expertos en nutricin
afirman que un desayuno adecuado que aporte el 20-25% de las necesidades
calricas diarias proporciona la energa y los nutrientes esenciales para una
actividad fsica y mental satisfactoria.
Consumo de comidas rpidas (fast food)

Forman parte del estilo de vida de los adolescentes pues se identifican plenamente con
el ambiente del fast food: informal, alejado del esquema tradicional de la cocina
familiar de la que tanto huyen los adolescentes, con precios accesibles para los
jvenes y con horario flexible. El plato base, la hamburguesa con patatas fritas
acompaada de bebidas (especialmente azucaradas), tiene gran aceptacin entre
los adolescentes de nuestro pas.
Captulo 7 .
Consumo de snacks (comer entre comidas)

Es un hbito muy extendido en la actualidad y de forma especial entre la poblacin
escolar y adolescente. Los snacks, tanto slidos como lquidos, son, en general,
productos de alto valor calrico y muy bajo contenido en algunos nutrientes por
lo que su consumo frecuente puede favorecer el dficit de calcio, hierro,
vitaminas A y D y otros nutrientes, o el aporte excesivo de energa, grasa, sodio
y azcares refinados. Sin embargo, los snacks pueden contribuir a cubrir las altas
demandas de energa que necesitan los adolescentes y nios fsicamente activos
y/o en perodo de mximo crecimiento. Por tanto el problema no son los snacks
en s mismos, sino la seleccin que de ellos hacen los nios y adolescentes. Por
ello, si consideramos que el consumo de snacks, adems de una costumbre muy
establecida en la poblacin infantil y adolescente, puede contribuir, cuando la
seleccin que se hace de ellos es correcta, a una dieta equilibrada, los esfuerzos
deben dirigirse a modificar los patrones de consumo de snacks, potenciando el
consumo de alimentos saludables y mejorando la calidad de los productos de
fabricacin industrial. Ha sido sealado que cuando a los adolescentes se les
proporciona una amplia variedad de snacks nutritivos, tienden a seleccionar ms
frecuentemente estos ltimos que aquellos menos nutritivos. Por tanto un
objetivo debe ser proporcionar una variedad de snacks nutritivos y saludables en
los lugares donde los adolescentes adquieren este tipo de productos. Junto a ello
debemos aconsejar el consumo, dentro del hogar, de frutas, productos lcteos,
cereales integrales, bocadillos de pan con pescado azul, fresco o en conserva con
poca sal, etc., preparados por los propios nios y adolescentes en sus casas.
Es importante que el etiquetado de estos productos contenga informacin sencilla
sobre su contenido nutricional para que sea comprendido por la poblacin a la
que va destinado.
Estas medidas deben ir acompaadas de un programa de educacin nutricional que
debe tener en cuenta la multitud de factores que influyen sobre los adolescentes
en esta poca de la vida. En la actualidad, la educacin nutricional de los
adolescentes no est bien planificada ni financiada. En general estn ms influidos
por la publicidad, por la prensa o por la informacin que reciben de sus
compaeros, que por los profesionales de la salud. Dado que la influencia de la
familia es muy importante en la educacin nutricional del nio y el adolescente,
87
88
los padres deberan ensear buenos hbitos nutricionales a sus hijos antes de
que alcancen la adolescencia sobre todo si tenemos en cuenta que los hbitos
dietticos se estructuran en las primeras etapas de la vida siendo difciles de
modificar posteriormente. Junto a ello es fundamental la coordinacin con las
escuelas y sus responsables mediante medidas de intervencin y asesoramiento
que permitan la planificacin de mens ms saludables.
Todas estas medidas deben servir para ensear a los adolescentes a seleccionar
alimentos nutritivos y saludables y ayudarles a comprender cmo evitar
enfermedades de base nutricional en el presente y en el futuro.
Resumen
Con el fin de conseguir un buen estado nutritivo y un crecimiento adecuado, la
alimentacin del nio y del adolescente debe basarse en una dieta equilibrada y
variada. El aporte calrico total debe distribuirse de acuerdo con el ritmo de
actividades que realiza el nio a lo largo del da. No debemos olvidar que el
desayuno debe aportar del 20 al 25% de la ingesta calrica diaria.
Los controles de salud en atencin primaria deben servir para que los padres reciban
una correcta informacin sobre la alimentacin ms adecuada para sus hijos: de
esta forma, los padres ensearn buenos hbitos nutricionales a sus hijos antes
de que alcancen la adolescencia sobre todo si tenemos en cuenta que los
hbitos dietticos se estructuran en las primeras etapas de la vida, siendo difciles
de modificar posteriormente. Junto a ello es fundamental la coordinacin con las
escuelas y sus responsables mediante medidas de intervencin y asesoramiento
que permitan la planificacin de programas de educacin nutricional.
Asimismo, es necesario y muy importante detectar precozmente a los nios con
factores de riesgo (historia familiar de enfermedades cardiovasculares, nios
hipertensos o con dietas con un exceso de grasas y colesterol) a fin de asegurar
una vigilancia mdica correcta. Junto a ello deberemos recomendar el
mantenimiento del peso ideal y un programa regular de actividad fsica.
Dado que el consumo de snacks es un hbito frecuente en la poblacin infantil y
adolescente que puede contribuir, cuando la seleccin que se hace de ellos es
correcta, a una dieta equilibrada, los esfuerzos deben dirigirse a modificar los
patrones de consumo, potenciando la ingesta de alimentos nutritivos y saludables.
Cuestionario
Captulo 7 .
1. Qu criterios definen a un nutriente como esencial?

2. Cules son los objetivos que nos proponemos cuando establecemos normas sobre
nutricin en el nio y en el adolescente?
3. Cul debe ser la distribucin del aporte calrico a lo largo del da?
4. Qu informacin nutricional debe dar el mdico de atencin primaria en la atencin al
nio sano y qu factores ha de vigilar?
5. Dada la importancia que tiene el consumo de snacks entre los adolescentes,
qu informacin debe dar el mdico de atencin primaria a los adolescentes y
sus familias para evitar riesgos de alteracin nutricional?
Bibliografa
1. Hernndez Rodrguez M. Alimentacin del nio durante la edad escolar. En: Hernndez M y Sastre A (eds).
Tratado de Nutricin. Ed Daz de Santos. Madrid, 1999.
2. Hernndez Rodrguez M. Alimentacin y problemas nutricionales en la adolescencia. En: Tratado de Nutricin.
Hernndez M y Sastre A (eds.). Ed Daz de Santos. Madrid, 1999.
3. Ballabriga A, Carrascosa A. En Nutricin en la infancia y adolescencia. Ediciones Ergon SA. Madrid, 1998.
4. Ros L. Alimentacin del escolar. En: Bueno M, Sarra A, Prez Gonzlez JM (eds.). Nutricin en Pediatra.
Ediciones Ergon SA. Madrid, 1999.
5. Bueno G, Prez Gonzlez JM, Bueno M. Alimentacin del adolescente. En: Bueno M, Sarra A, Prez Gonzlez JM
(eds.). Nutricin en Pediatra. Ediciones Ergon SA. Madrid, 1999.
6. Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. En: Pediatric Nutrition Handbook. 3th ed. Illinois, 1993.
7. Committee on Diet and Health: Recommendations on Diet, Chronic diseases and Health. Food and Nutrition
Board. National Research Council. National Academy Press. Washington DC, 1989.
8. Lozano de la Torre MJ, Muoz Cacho P. Influencia de los hbitos dietticos en la nutricin del adolescente. Arch
Pediatr 1995; 46 (supl 1): 73-77.
9. Aranceta J. Alimentacin del nio preescolar, escolar y adolescente. Temas de Pediatra n 4. Ed, Alfonso Delgado.
Bilbao, 1999.
10. National Cholesterol Education Program (NCEP). Report of the expert pannel on blood cholesterol in children
and adolescents. Pediatrics 1992 (suppl 82): 525-584.
89
91
Nutricin en el anciano
D r. A . S a l v
Casanovas
El envejecimiento de la poblacin es uno de los fenmenos ms relevantes del siglo XX. En

Catalua actualmente 1.072.626 personas tienen ms de 64 aos lo que
representa el 17,51% de la poblacin y 244.722 con ms de 79 aos (3,99%).
Ello es debido a una esperanza de vida muy alta (82 aos para las mujeres y 75
para los hombres). Estas tendencias poblacionales continuarn en los prximos
aos. As, en el ao 2.015 la poblacin mayor de 64 aos ser del 19,14% y la
mayor de 79 aos, lo ser del 5,86%.
Una alimentacin equilibrada y un correcto estado nutricional son necesarios para
mantener un buen estado de salud. La desnutricin proteicoenergtica en s
misma es un indicador de fragilidad en las personas mayores. En ellas la
presencia de factores o situaciones de riesgo de tipo psicosocial y la mayor
prevalencia de enfermedades agudas y crnicas favorece la aparicin de dficit
nutricionales. En las personas ingresadas en residencias o unidades de larga
estancia la adecuada deteccin y manejo de la malnutricin proteico energtica
es uno de los importantes retos con que se enfrentan los profesionales.
Cambios relacionados con el envejecimiento

Durante el proceso de envejecimiento se producen cambios en la composicin corporal
y en los diferentes rganos y sistemas.
Cambios en la composicin corporal

A partir de la edad adulta hay una disminucin progresiva de la talla, que es
especialmente marcada a partir de los 60 aos (ms de 1 cm por dcada). El
peso se modifica a lo largo de la vida aumentando hasta los 40-50 aos para
estabilizarse hasta ms o menos los 70 aos. A partir de esta edad encontramos
una disminucin progresiva conforme contina avanzando la edad.
92
Con la edad se produce un aumento y una redistribucin de la masa grasa total con un
incremento de la grasa visceral y una disminucin de la subcutnea. La masa
magra o masa celular activa, especialmente la masa muscular, disminuye conforme
avanza la edad, aproximadamente un 6,3% por cada dcada entre los 25 y los 70
aos, lo que implica que pase de representar un 45% del peso total en el adulto
a un 27% en el anciano. La sarcopenia o disminucin de la masa muscular es
especialmente importante en geriatra por su relacin no slo con la ingesta sino
con el ejercicio fsico y la morbilidad. La disminucin mineral del hueso favorece
la osteoporosis. Finalmente se observa una disminucin del compartimiento
hdrico, fundamentalmente en su compartimiento extracelular, as como una
mayor dificultad para mantener el balance hdrico.
Estos cambios, junto con la disminucin de la actividad fsica, son los responsables de la
disminucin del metabolismo basal.
Cambios en los diferentes rganos

La mayor parte de los rganos disminuyen su peso y con ello aparece una de las
repercusiones ms importantes del envejecimiento que es la disminucin de la
reserva funcional.
Con el envejecimiento se produce una disminucin del olfato y del gusto en relacin
con diversas enfermedades y con frmacos que no debido al propio proceso de
envejecimiento (tabla I).
Otro fenmeno observado con el envejecimiento es la menor cantidad de comida
necesaria para llegar a saciarse. Ello es debido a la menor flexibilidad del fundus
gstrico a la presencia de comida. Por ello el alimento pasa ms rpidamente del
fundus al antro donde produce una mayor presin (la seal ms importante para la
sensacin de saciedad). A este fenmeno se aade, entre otros, el incremento de
colecistocinina (CKK), hormona intestinal relacionada con el proceso fisiolgico de
la saciedad. Incremento que es ms importante en las personas con desnutricin.
Requerimientos
Las Recommended Dietary Allowances (RDA) realizadas en los Estados Unidos hacen
referencia a personas mayores de 51 aos sin hacer distincin segn los grupos
Captulo 8 .
Frmacos que pueden interferir en la alimentacin

Frmacos que pueden provocar anorexia
Diurticos
Diltiazem
Digoxina
Fluoxetina
Clorpromazina
Haloperidol
Sedantes
Citostticos
Frmacos que pueden alterar el gusto
IECA: captopril, enalapril

Diurticos: amilorida, hidroclorotiazida,
espironolactona
Nifedipino
Diltiazem
Propranolol
AINE: aspirina, ibuprofeno
Antibiticos: penicilina, lincomicina,
metronidazol, rifabutina, claritromicina,
cefamandole
Procana
Etambutol
Pentamidina
Carbamazepina
Levodopa
Citostticos: 5 fluornacilo, adriamicina,
azatioprina, bleomicina, cisplatino,
metotrexato
Sumatriptan
Fluorazepam
Triazolam
Zopiclona
de edad. En Espaa el Consejo Superior de Investigaciones Cientficas estableci,

en 1981, las recomendaciones para nuestro pas y, ms recientemente, la
Universidad Complutense de Madrid ha publicado un documento de consenso
para nuestra poblacin. En stas se diferencian las recomendaciones para el
grupo de personas mayores de 70 aos.
En general se considera que las necesidades nutricionales para las personas mayores
con buen nivel de salud varan poco en relacin con las necesidades de los
adultos. Sin embargo algunas recomendaciones especiales estn indicadas para
grupos de riesgo especial, siendo todava motivo de discusin su aplicacin a
toda la poblacin. Resumimos algunos aspectos generales ms interesantes.
Necesidades energticas
El menor gasto energtico total atribuido a las personas mayores es debido al menor
metabolismo basal que disminuye entre el 10 y el 20% entre los 30 y los 75
aos, debido a la disminucin de la masa muscular. La disminucin del ejercicio
93
94
fsico tambin frecuente con el envejecimiento es el otro elemento fundamental

en la disminucin del gasto energtico total. La ingesta calrica recomendada
para la poblacin espaola mayor de 70 aos (Departamento de Nutricin de la
Universidad Complutense de Madrid. 1994) es de 1.700 kcal/da para las mujeres
y de 2.100 para los hombres.
Protenas
Las personas mayores son menos eficientes en la utilizacin de las protenas. Sin embargo
ello es compensado con una disminucin de la masa magra. Con un buen nivel
de ingesta calrica no suelen producirse dficit en la ingesta proteica. Algunos
autores consideran razonable aumentar la ingesta recomendada a 0,9-1 g/kg/da
(RDA = 0,8 g/kg/da). Tambin es importante sealar el incremento necesario de
ingesta proteica en personas con situaciones de estrs como infecciones,
fracturas, ciruga y quemaduras.
Carbohidratos
Las recomendaciones se estiman entre un 50 y un 60% del total de la dieta y, aunque
hay pocos problemas relacionados con los hidratos de carbono, debemos
destacar que su falta favorece la aparicin de alteraciones en el metabolismo
proteico, un aumento de la liplisis, de la oxidacin de los cidos grasos, de la
produccin de cuerpos cetnicos, la prdida de sodio y la deshidratacin. Por
contra hay que recordar la mayor frecuencia de la intolerancia a la lactosa en las
personas mayores que puede obligar en algunos casos a modificar las
proporciones de alimentos ricos en ella.
Lpidos
Se recomienda que la proporcin de lpidos de la dieta no sobrepase el 30% del total de
la ingesta energtica o del 35% si se consume habitualmente aceite de oliva. Menos
del 10% deben estar constituidos por cidos grasos saturados. Es importante
asegurar la administracin de los cidos grasos esenciales linoleico y linolnico.
Fibra
Las RDA americanas y las IR espaolas no contienen recomendaciones para la fibra. A
pesar de que no es en s mismo un nutriente, su asociacin con el estreimiento,
Captulo 8 .
la diverticulosis y aun el cncer le otorgan importancia. Las recomendaciones

francesas y de Gran Bretaa son de 20 y 18 gramos al da, respectivamente.
Vitaminas
En general los dficit de vitaminas solamente aparecen con bajos aportes dietticos
globales que pueden presentarse en las personas ancianas fundamentalmente
cuando han padecido enfermedades agudas recientes. Son relativamente
frecuentes estados subcarenciales con manifestaciones clnicas menores o no
evidentes. Las necesidades de vitamina A son menores en los ancianos que en
los adultos debido a la disminucin del recambio heptico y en los tejidos
perifricos, y un posible aumento de la absorcin intestinal. Segn algunos
autores las recomendaciones de la RDA de 800 mcg pudieran ser demasiado
altas. Las recomendaciones actuales de vitaminas E, K, C y riboflavina parecen
adecuadas. Con el envejecimiento hay una disminucin de la capacidad de formar
previtamina D en la piel con la exposicin a los rayos ultravioleta. Tambin hay
una disminucin de la absorcin de vitamina D y una disminucin de la sntesis
de 1-25 dihidroxi vitamina D por el rin. Suplementos de 400 UI/da frente a
placebo ha podido disminuir la prdida de hueso en las vrtebras de mujeres
suplementadas. Estudios recientes con 3.200 mujeres que vivan en residencias y
que recibieron tratamiento con suplementos de vitamina D3 (800 UI/da) y calcio
(1.200 mg/da) consigui disminuir el riesgo de fractura. Las RDA de 200 UI
y las IR de 400 parecen demasiado bajas. Algunos datos sealan que los
requerimientos ptimos de folato debern reconsiderarse, al igual que para las
vitaminas B6 y B12, debido a su participacin en el metabolismo de la metionina y
su correlacin con los niveles plasmticos de homocistena. Las necesidades de
folato para mantener niveles plasmticos normales de homocistena estaran en
400 mcg/da (niveles altos de homocistena han sido recientemente
correlacionados con una alta incidencia de enfermedad coronaria, enfermedades
crebrovasculares y demencia).
Elementos qumicos esenciales

La ingesta de oligoelementos sufre variaciones durante la edad avanzada
fundamentalmente debido a la disminucin de la ingesta alimentaria y tambin, en
menor medida, debido a la disminucin de las funciones fisiolgicas, a la
95
96
presencia de enfermedades crnicas y polimedicacin. Todava hay pocos estudios

(sobre todo de los elementos traza) en personas mayores para poder dar datos
sobre sus necesidades reales. Algunos de los elementos como yodo, molibdeno,
cobalto o hierro no parecen tener problemas especiales en las personas
mayores. Otros como el cinc, manganeso, cromo o selenio son muy importantes
puesto que tienen un papel en determinadas enfermedades y en los procesos
antioxidantes. En general no hay recomendaciones especficas sino
extrapolaciones a partir de personas adultas jvenes.
Cinc
Tiene efectos beneficiosos en la cicatrizacin de las heridas, sobre el gusto, la anorexia
y la degeneracin macular, y tiene propiedades inmunomoduladoras y
antioxidantes.
Selenio
Es si cabe ms importante que el cinc en los procesos de envejecimiento debido a su
papel clave como antioxidante.
Hierro
Las recomendaciones de hierro en las personas mayores son las mismas (hombres y
mujeres) que para el hombre adulto.
Magnesio
Tiene un importante papel en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares,
hipertensin, osteoporosis y diabetes. Las mayores prdidas de magnesio
podemos encontrarlas en las personas con alcoholismo, diabetes y los tratados
con algunos diurticos. Tambin la hipocalcemia y la hipopotasemia se asocian
con hipomagnesemia. Las RDA son de 350 mg/da para un adulto varn y
de 280 para la mujer. En las personas mayores si tienen ingestas calricas bajas
las necesidades estn aumentadas y difcilmente son cubiertas por la alimentacin.
Calcio
Varios estudios caso-control han demostrado una reduccin de las fracturas de fmur
con la suplementacin con calcio. Adems de la frecuente deficiencia de calcio
Captulo 8 .
las personas mayores a menudo realizan ingestas bajas en fsforo y en protenas,

todo ello necesario para un buen mantenimiento musculoesqueltico y por lo
tanto de un buen nivel de proteccin de las fracturas.
En conclusin, debemos considerar que las necesidades y recomendaciones nutricionales
para las personas mayores con un buen nivel de salud y con un ejercicio fsico
regular se modifican poco en relacin con las recomendaciones de los adultos sanos.
Diagnstico de la malnutricin en el anciano

Estado nutricional de las personas mayores
Los estudios que valoran la ingesta diettica en la poblacin de personas mayores
demuestran una disminucin media de la ingesta de la mayora de los nutrientes
al aumentar la edad. Esta disminucin de la ingesta se mantiene aunque se
observe un mantenimiento o incluso un aumento del peso corporal. Ello es
debido a una disminucin del metabolismo basal y a la disminucin de la
actividad fsica que se produce con la edad.
Aproximadamente un 25% de la poblacin no institucionalizada presenta ingestas
calricas menores de las recomendadas. El porcentaje de personas con ingestas
inadecuadas es mucho mayor en el grupo de personas con dependencia
funcional y con mayor comorbilidad.
En diversos estudios realizados en Espaa, en personas autnomas que viven en la
comunidad, solamente entre un 1,5 y un 3% tenan IMC por debajo de 21 kg/m2.
En uno de ellos utilizando el Mini Nutritional Assessment (MNA) como mtodo
de evaluacin, un 0,5% presentaban una desnutricin. El 9,5 tenan criterios de
riesgo nutricional. En otro estudio realizado en Canad en personas
dependientes encontr que el 40% de los hombres y el 32% de las mujeres
presentaban bajo peso. Por ello debemos considerar siempre la heterogeneidad
de la poblacin de las personas mayores.
En el medio institucional el porcentaje de desnutricin es variable, afectando al 15-60%
segn el mtodo utilizado en el estudio y segn las caractersticas de las personas
estudiadas. En un estudio realizado por el autor en el medio residencial el 15,85%
de las personas presentaban una albmina menor de 35 g/l y el 11,49 un IMC
97
98
por debajo de 21. Utilizando el MNA el 5,7% presentaban criterios de desnutricin

y el 47,1 de riesgo nutricional. Las personas con mayores posibilidades de padecer
problemas nutricionales en las residencias son aquellas con una ingesta alimentaria
baja, lceras por presin y problemas de masticacin. Tambin el tener depresin o
dos o ms enfermedades crnicas, la polimedicacin, los problemas de deglucin y
la demencia se han correlacionado con una prdida de peso.
Diagnstico de la malnutricin
El diagnstico de la malnutricin proteicoenergtica (MPE) en el anciano no es fcil
debido a que no hay un "estndar de oro" aceptado.
La valoracin clnica (signos y sntomas) contina siendo un elemento importante
aunque a menudo puede resultar tardo e inespecfico.
En toda valoracin de una persona mayor debe incluirse el estado nutricional que ha de
basarse en:
Identificar situaciones de riesgo frecuentes: polimedicacin, comorbilidad, demencia,

depresin, prdida de autonoma para las actividades de la vida diaria,
incapacidad para realizar la compra de la alimentacin o para alimentarse por s
mismo, lceras por presin, bajo nivel cultural, soledad, viudedad reciente,
hospitalizacin reciente.
Encuestas sobre hbitos y costumbres alimentarias. La encuesta diettica debe intentar

precisar aspectos cuantitativos y cualitativos.
Determinaciones objetivas del estado nutricional: antropometra y en algunos casos

bioqumica. Este apartado ya ha sido desarrollado en otro trabajo de esta
revisin por lo que solamente comentaremos algunos aspectos particulares:
Antropometra
El peso y el ndice de masa corporal son buenos indicadores del estado nutricional. Para
interpretar los datos deberemos utilizar las tablas para nuestra poblacin segn
sexo y grupos de edad. Para el clculo del peso en personas que no pueden
mantener la bipedestacin deber recurrirse a sillones-bsculas o romanas. Para
la talla puede utilizarse la frmula indirecta a partir de la medida de la altura del
taln-rodilla (tabla 2).
Ta b l a 2
Captulo 8 .
Altura de la rodilla
Hombre: T = (2,02 x altura rodilla) - ( 0,04 x edad) + 64,19
Mujer: T = (1,83 x altura rodilla) - ( 0,24 x edad) + 84,88
Parmetros bioqumicos
La albmina es el marcador ms utilizado en la prctica clnica. Debemos considerar el
efecto de dilucin (hasta un mximo de 0,5 mg/dl) que se produce con el
reposo en cama debido a un incremento del volumen intravascular y, por otra
parte, la rpida disminucin que se observa cuando hay una enfermedad aguda o
un proceso inflamatorio debido a la produccin de citocinas que inhiben la
sntesis de albmina y producen un trasvase de albmina del espacio
intravascular al extravascular. Una albmina baja menor de 3,5 mg/dl, y
especialmente por debajo de 3,0 mg/dl, es un buen marcador de mortalidad y
morbilidad en las personas mayores.
Algunos autores han intentado desarrollar instrumentos o escalas para objetivar el estado
nutricional. Son tiles puesto que permiten utilizar la combinacin de diversas
medidas de manera sistematizada. Entre ellos destacamos la valoracin subjetiva
global, el ndice pronstico nutricional y el Mini Nutritional Assessment (MNA).
El MNA (tabla 3) integra elementos de los diferentes apartados de una valoracin
nutricional: antropometra, situaciones de riesgo, encuesta diettica,
autopercepcin de salud. Esta escala ha sido validada para la poblacin geritrica y
tambin en el medio institucional. Da una puntuacin mxima de 30 puntos y el
dintel de normalidad se sita por encima de 23,5. Por debajo de 17 se considera
una desnutricin y los valores intermedios son indicativos de riesgo nutricional. Es
relativamente simple y rpida de utilizar. Hay una versin en espaol.
Intervencin nutricional en las personas mayores

El tratamiento de la desnutricin proteicoenergtica en las personas mayores requiere de
una actitud activa y sistemtica que comprende los siguientes pasos: prevencin de
los dficit nutricionales, deteccin precoz de los dficit alimentarios y de la
malnutricin proteicoenergtica y, finalmente, conseguir una dieta adecuada.
99
MNA (Mini Nutritional Assessment MNA )*
Peso en kg: .............
100
Talla en cm: ...............
Altura taln-rodilla ...............
I. ndices antropomtricos
III.
1. ndice de masa corporal
(IMC = peso/talla2 en kg/m2)
0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23
2. Circunferencia braquial (CB en cm)
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 CB 22
1,0 = CB > 22
3. Circunferencia de la pierna (CP en cm)
0 = CP < 31 1 = CC 31
4. Prdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = prdida de peso > a 3 kg
1 = no lo sabe
2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = sin prdida de peso
Parmetros dietticos
11. Cuntas comidas completas realiza al da?
0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas
12. El paciente consume:
Productos lcteos al menos una vez al da?
s
no
Huevos o legumbres 1 2 veces por semana?
s
no
Carne, pescado o aves, diariamente?
s
no
0,0 = 0 o 1 s
0,5 = 2 s
1,0 = 3 s
13. Consume frutas o verduras al menos 2 veces por da?
0 = no
1 = s
14. Ha perdido el apetito?
Ha comido menos por falta de apetito, problemas
digestivos, dificultades de masticacin o alimentacin,
en los ltimos tres meses?
II. Evaluacin global
0 = anorexia severa
5. El paciente vive en su domicilio?
1 = anorexia moderada
0 = no
1 = s
2 = sin anorexia
6. Toma ms de tres medicamentos por da?
15. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da?
0 = no
1 = s
(agua, zumos, caf, t, leche, vino, cerveza)
7. Ha habido una enfermedad aguda o situacin
0,0 = menos de tres vasos
de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses?
0,5 = de tres a cinco vasos
0 = s
2 = no
1,0 = ms de cinco vasos
8. Movilidad
16. Manera de alimentarse
0 = de la cama al silln
0 = necesita ayuda
1 = autonoma en el interior
1 = se alimenta solo con dificultad
2 = sale del domicilio
3 = se alimenta solo sin dificultad
9. Problemas neuropsicolgicos
0 = demencia o depresin severa
IV. Evaluacin subjetiva
1 = demencia o depresin moderada
17. El paciente se considera a s mismo bien nutrido?
2 = sin problemas psicolgicos
(Problemas nutricionales)
10. lceras o lesiones cutneas
0 = desnutricin severa
0 = s
1 = no
1 = no lo sabe o desnutricin moderada
2 = sin problemas de nutricin
18. En comparacin con las personas de su edad:
Cmo encuentra su estado de salud?
0,0 = peor
0,5 = igual
1,0 = no lo sabe
2,0 = mejor
TOTAL (mximo 30 puntos):

Estratificacin
24 puntos: estado nutricional satisfactorio

de 23,5 a 17 puntos: riesgo de malnutricin
< de 17 puntos: mal estado nutricional
*Guigoz Y, Vellas B et al. Facts and Research in Gerontology (suplement n 2: The Mini Nutritional
Assessment, 1994).
1994. Nestee Ltd. (Nestl Research Centre)/ Clintee.
Captulo 8 .
Prevencin de los dficit nutricionales

Resumimos a continuacin algunos aspectos importantes que hay que tener en cuenta
en las personas mayores:
Educacin nutricional: detectar los malos hbitos alimentarios, corregir falsas creencias
sobre la menor necesidad de comer en las personas mayores o sobre lo daino
de algunos alimentos.
Estimular la realizacin de ejercicio fsico continuado.
Vigilar la polimedicacin. Eliminar al mximo posible medicamentos anorexgenos (tabla 1).
Evitar la indicacin de regmenes restrictivos, si no son estrictamente necesarios.
Diagnstico y tratamiento de la depresin.
Valorar la posibilidad de acceso a la compra de alimentos o la dificultad para la

preparacin de la comida. Si es necesario recurrir a sistemas de soporte
domiciliario, implicando servicios sociales, vecinos o voluntariado.
Vigilar situaciones de especial riesgo nutricional como, por ejemplo, el alta de un

hospital o las enfermedades intercurrentes.
Debe asegurarse una ingesta hdrica suficiente. En casos de trastornos de deglucin

debe valorarse la utilizacin de gelatinas o de dietas adaptadas. Puede
considerarse el uso de espesantes.
Mantener una boca limpia y vigilancia peridica de la dentadura.
Deteccin precoz de los dficit alimentarios

y de la malnutricin proteicoenergtica
Control y seguimiento perodico del peso e IMC tanto en atencin primaria como en
las personas institucionalizadas. Pueden utilizarse instrumentos como el MNA.
Mantener una dieta adecuada

Una vez diagnosticada la desnutricin o el desequilibrio alimentario el objetivo ser
conseguir una dieta adecuada. Para ello, adems de las normas generales
indicadas anteriormente, podemos utilizar:
101
Estrategia de intervencin nutricional

Evaluacin nutricional
Desnutricin
Valorar la ingesta
Seguimiento
Normal
Buscar una
causa de
hipercatabolismo
Aporte insuficiente
Nutricin fraccionada
y adaptada
Suplementos
Evolucin favorable
Buen estado nutricional
Alimentacin enteral
completa
Persistencia de aportes insuficientes

Consejo especializado
Alimentacin enteral
nocturna
102
Dietas fraccionadas. Permiten una mayor ingesta total en casos de anorexia.
Dietas adaptadas. Dietas con textura adaptada, generalmente blanda.
Suplementos nutricionales. Cuando la ingesta de protenas y de caloras es insuficiente

resulta til el uso de frmulas de suplementos concentrados de nutrientes.
Permiten, con una ingesta de volumen inferior, alcanzar cantidades de protenas y
caloras suficientes. La administracin de suplemento suele realizarse, como su
nombre indica, como suplemento de la nutricin normal adaptada. Se sugiere la
administracin de suplementos lquidos al menos una hora antes de la comida
habitual, lo que permitir un incremento de la ingesta calrica total. Hay
frmulas comerciales que difieren entre s en la densidad calrica, la osmolaridad,
el contenido en lactosa, el origen de las protenas y el coste.
Nutricin por sonda (total o parcial)
En las personas ingresadas en residencias o centros sociosanitarios debe extremarse la

precaucin dada la elevada frecuencia de dficit nutricionales. La intervencin
nutricional debe plantearse siempre que se observen deficiencias nutricionales o
malnutricin proteicoenergtica declarada. Cabe sealar, sin embargo, la necesidad
de hacer planteamientos que respeten los criterios ticos en personas con
enfermedades avanzadas e invalidantes. En la figura 1 puede verse un posible
esquema para la actuacin nutricional.
Cuestionario
Captulo 8 .
1. Cmo es el estado nutricional en las personas mayores en la comunidad y en las

residencias para personas mayores?
2. Qu cambios en el organismo se producen durante el envejecimiento?
3. Qu determinaciones o instrumentos utilizaremos para diagnosticar el estado
nutricional en las personas mayores?
4. Cules son los aspectos ms importantes de la inter vencin nutricional?
Bibliografa
1. Moreiras O, Carbajal A, Perea I, Varela-Moreiras G, Ruiz Roso B. Nutricin y salud de las personas de edad
avanzada en Europa: Euronut-Seneca. Estudio en Espaa. Rev Esp Geriatrt y Gerontol 1993; 28,4: 197-242.
2. Fernndez-Ballart J, Gordillo BJ, Arija V, Mart-Henenberg C. Consumo, hbitos alimentarios y estado nutricional
de la poblacin de Reus. La dieta y el equilibrio nutricional en los mayores de 60 aos. Rev Clin Esp 1989;
185:282-292.
3. Payette H, Gray-Donald K, Cyr R, Boultier V. Predictors of dietary intake in a functionally dependent elderly
population in the community. American Journal of Public Health 1995; 85(5):677-683.
4. Salv A, Bolibar I, Bleda M Jos. MNA in clinical practice. En :Vellas B, Garry PJ, Guigoz I. Mini Nutritional
Assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Karger edit. Basel 1999.
5. Moorley JE. J Am Geriatr Soc 1994;42;583-585.
6. Suter PM, Rusell RM. Vitamin requeriments of the elderly: an update. Am J Clin Nutr 1993;58:4-14.
7. Rusell RM. Update: Vitamin and requeriments of the elderly. Nutrition & personnes ges. The Journal of
Nutrition, Health and Aging 1997;1:134-135.
8. Esquius M, Schwartz S, Lpez Helln J, Andreu AL, Garca E. Parmetros antropomtricos de referencia de la
poblacin anciana. Med Clin (Barc) 1993; 100:692-698.
9. Guigoz I, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional
state of elderly patients. Facts and research in Gerontology 1994; Sup 2:15-59.
10. Salv A, Bolibar I, Muoz M, Sacristn V. Un nuevo instrumento para la valoracin nutricional en geriatra: el "Mini
Nutritional Assessment" (MNA). Rev Gerontol 1996;6(4):319-328.
103
105
Nutricin y hueso
Dr a. MA. Mar tn
Palmero
Masa sea en las etapas de la vida

El crecimiento y desarrollo del esqueleto seo se inicia en la etapa fetal y se prolonga
durante toda la infancia y la adolescencia hasta la tercera dcada de la vida,
momento en el que se alcanza el pico de mxima masa sea (PMO). La masa
sea se mantiene hasta la quinta o sexta dcada, y a partir de entonces empieza
a declinar progresivamente.
La mxima cantidad de hueso ganada durante el crecimiento (PMO) es un importante
determinante de la masa sea en el adulto, as como del riesgo de fractura. Los
factores genticos son importantes para la determinacin del pico de masa sea,
pero existen otros factores ambientales tales como la nutricin y la actividad
fsica, que tambin contribuyen a ello (fig. 1).
El hueso es un rgano dinmico compuesto de minerales: calcio y fsforo, en forma de

hidroxiapatita, del cual el calcio representa el 32%, que se depositan sobre una
matriz sea u osteoide. La principal protena de esta matriz es el colgeno.
Factores reguladores de la masa sea
Factores genticos
MASA SEA
Aporte de nutrientes
Macronutrientes
Minerales: calcio,
fsforo, magnesio
Vitaminas: D, A, C
Oligoelementos: cinc
Actividad fsica
Hormonas
PTH
Esteroides gonadales
IGF-I
106
En nios y adolescentes, la forma, arquitectura y fuerza del hueso estn modulados por
tres procesos: crecimiento, modelado y remodelado. El crecimiento viene
determinado genticamente, y el alargamiento del esqueleto se completa cuando
termina el crecimiento lineal en la adolescencia tarda. El modelado es la adicin
de hueso, sin resorcin previa, a superficies que soportan gran carga o tensin.
El resultado es la ganancia neta de hueso y este proceso se da principalmente
durante el crecimiento. A travs del remodelado el hueso fatigado o daado es
reemplazado por nuevo hueso.
A lo largo de la vida el hueso se est renovando continuamente a travs de este
proceso de remodelacin. En la remodelacin del hueso se suceden
continuamente dos hechos, la resorcin y la formacin, de tal manera, que
aproximadamente un 15-20% del total del esqueleto va a ser remodelado en
algn momento. Los dos tipos de clulas seas responsables del remodelado del
hueso son: los osteoclastos, que inician la resorcin del hueso, y los osteoblastos,
que a continuacin llenan la cavidad formada con matriz sea. La mineralizacin
de la matriz completa el ciclo de remodelado, aproximadamente a los nueve
meses de la iniciacin del mismo.
La masa sea se incrementa progresivamente desde el nacimiento hasta casi la tercera
dcada de la vida, con ritmos diferentes segn el perodo considerado. Los
primeros aos de la vida y el desarrollo puberal son los perodos de mximo
crecimiento en longitud del esqueleto y de mximo incremento en densidad
mineral sea. La mineralizacin del esqueleto contina ms all de la finalizacin
del crecimiento en longitud, y es en esta etapa en la que existe un mayor riesgo
para no alcanzar una masa sea adecuada.
Durante la menopausia, con la disminucin progresiva de los niveles de estrgenos, se
activa la remodelacin y la tasa de resorcin sea supera la de formacin. El
resultado es un disbalance entre resorcin y formacin, con secrecin de calcio
desde el esqueleto y prdida de material seo. La osteoporosis tipo I
(menopausia) se caracteriza por disminucin de los niveles de estrgenos,
acelerndose el recambio del hueso y la prdida de mineral seo. El hueso
trabecular es el ms afectado.
Adems del papel estructural del esqueleto, el hueso es el principal reservorio de calcio
para el lquido extracelular, existiendo un constante intercambio entre hueso y
Captulo 9 .
Nutricin y hueso
plasma. La regulacin del calcio en el lquido extracelular est mediada por la

hormona paratiroidea (PTH), calcitonina y vitamina D. Si existe hipocalcemia, se
elevan los niveles de PTH y vitamina D, produciendo un incremento de la
resorcin del hueso, aumento de la eficiencia en la absorcin del calcio,
disminucin de la excrecin urinaria del mismo y normalizacin de sus niveles
plasmticos. El hiperparatiroidismo secundario, relacionado con la edad, es un
factor determinante en la prdida de hueso en la osteoporosis senil o tipo II.
Tcnicas de valoracin de masa sea

Con el trmino de masa sea se define la cantidad total de tejido seo y cantidad total
de sales minerales depositadas en su matriz. En condiciones fisiolgicas la
cantidad total de sales minerales depositadas por unidad de volumen es
relativamente constante, sin embargo, en situaciones patolgicas, la cantidad de
sales puede ser superior (osteopetrosis) o inferior (osteopenia u osteoporosis).
Para valorar la cantidad de mineral seo se utiliza habitualmente la densitometra sea,
medida mediante densitometra dual de rayos X (DEXA) y expresada como
densidad mineral sea (gramos de hidroxiapatita/cm2). Pueden utilizarse varias
regiones del cuerpo para hacer esta evaluacin: radio distal, radio medio,
columna lumbar, fmur proximal y cuerpo completo.
La prdida de masa sea, segn el grado, se denomina osteopenia u osteoporosis.
Siguiendo los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud, valores de
densidad mineral sea comprendidos entre -1 y -2,5 desviaciones tpicas de los
correspondientes a una poblacin de igual sexo, edad y desarrollo puberal
corresponden a osteopenia y valores inferiores a -2,5% a osteoporosis. En la
osteoporosis, adems de la prdida de mineral seo, se produce una
desestructuracin de la arquitectura normal del hueso, lo que condiciona una
mayor fragilidad del hueso y mayor riesgo de fractura. La osteoporosis puede ser
primaria y secundaria. En la primaria la prdida de masa sea est relacionada
con procesos fisiolgicos tales como la menopausia, la edad, etc. En la
secundaria, la prdida de masa sea se relaciona con factores nutricionales,
hormonales y anomalas en la estructura de la matriz sea. Aunque la
osteoporosis puede presentarse en la infancia y adolescencia, es en las ltimas
dcadas de la vida cuando se presenta con mayor frecuencia constituyendo un
importante problema de salud, por la alta morbimortalidad que acarrea.
107
108
Los marcadores bioqumicos son molculas sintetizadas por los osteoblastos y

osteoclastos o molculas procedentes de la reabsorcin de la matriz sea que se
pueden medir en plasma y en orina y nos informan de la actividad del hueso en
ese momento. Los marcadores de formacin sea: la osteocalcina y la fosfatasa
alcalina, son los ms utilizados y los que mejor se relacionan con los valores de
densidad mineral sea. Los principales marcadores de resorcin sea son:
fosfatasa cida tartrato resistente o molculas que proceden de la degradacin
de la matriz sea hidroxiprolina, piridinolinas, pptidos derivados de la
degradacin de molculas precursoras del colgeno (telopptido carboxiterminal
y telopptido aminoterminal). La deoxipiridinolina en orina y el telopptido
carboxiterminal del colgeno tipo I son los marcadores ms utilizados en clnica
por ser los ms especficos y los que mejor se relacionan con los valores de
densidad mineral sea.
Mineralizacin sea: calcio y vitamina D

El calcio es el mayor componente del mineral seo necesario para el crecimiento y
desarrollo del hueso, por lo que parece importante conocer cul es la cantidad
necesaria de calcio para maximizar el pico de masa sea y disminuir las prdidas
de masa sea en etapas tardas de la vida.
Un 99,4% del calcio est depositado en el esqueleto, un 0,5% en tejidos blandos
y el 0,4% restante en el lquido extracelular, fundamentalmente en el plasma.
Las concentraciones plasmticas de calcio oscilan entre 8,5 y 10,5 mg/dl. Un 50%
del calcio plasmtico est en forma inica y el resto unido a protenas y a otros
radicales como citrato y lactato. El calcio inico desempea un papel fundamental
en la regulacin de la contractilidad muscular y cardaca de la conduccin
nerviosa, de la coagulacin sangunea, y acta como segundo mensajero de
ciertas hormonas y neurotransmisores. La cantidad total de calcio depositada en
el esqueleto seo pasa de 30 gramos en el recin nacido a 1.300 g en el adulto.
Las necesidades de calcio varan segn los distintos perodos de la vida y se
relacionan con el ritmo de aposicin de calcio en el esqueleto (tabla I).
El depsito de calcio en el hueso depende de la cantidad total de calcio presente en la
alimentacin, de su capacidad de absorcin intestinal y de su eliminacin urinaria.
El balance clcico es netamente positivo durante la infancia y adolescencia y es
T a b l a
Captulo 9 .
Nutricin y hueso
Niveles plasmticos de vitamina D, absorcin intestinal de calcio,

calciuria y depsito anual de calcio en el esqueleto seo
en diferentes edades de la vida
Vitamina D (pg/ml)
1-2 aos
Prepuberal
Puberal
18-25 aos Adulto
60-120
30-60
40-80
20-40
Absorcin intestinal de calcio (%)
40
27
30
20
20-30
4-8
Calciuria (mg/24 h )
40
80
160-250
200
200
Incremento de calcio
en el esqueleto (g/ao)
70
40
100
20
neutro durante la edad adulta; esto est relacionado con el proceso de

adquisicin y mantenimiento de la masa sea. Tambin la absorcin intestinal de
calcio vara con la edad y va desde un 40% en la primera infancia hasta un 4-8%
en edades avanzadas. Estas diferencias se han relacionado con los niveles
plasmticos de 1-25 (OH)2 vitamina D y con polimorfismos de su gen. Otros
factores, como la lactosa y azcares en la dieta, favorecen la absorcin; por el
contrario un alto contenido en fibra, oxalatos y fitatos la inhiben.
En situaciones clnicas de dficit de aporte clcico pueden incrementar la absorcin del
calcio por encima de los niveles antes sealados siempre que los niveles de vitamina
D sean adecuados. Por el contrario, un aporte excesivo de calcio no implica un
incremento lineal de la absorcin del mismo. Algunos autores, como Matkovic,
proponen la existencia de un umbral por encima del cual ya no se absorbera ms
calcio, independientemente de la cantidad de calcio presente en la dieta.
El depsito de calcio en el hueso puede ser incrementado forzando la cantidad de
calcio ingerido. La suplementacin con calcio en 300, 500, 850, 1.000 y 1.200
mg/da en nios prepuberales entre 7 y 13 aos, muestra un incremento en los
valores de masa sea superiores a los controles que no recibieron estos aportes.
No queda claro si lo que se est haciendo es nicamente acelerar el proceso de
aposicin sea y lograr primero el pico de masa sea o efectivamente el calcio
depositado en el hueso va a permanecer en l y de esta manera lograr que el
pico de masa sea sea mayor. Tampoco se conoce cul es el pico de masa sea
ptimo que debe ser alcanzado a los 20-25 aos para prevenir el desarrollo de
fracturas osteoporticas en las ltimas dcadas de la vida. Por otro lado, parece
109
Recomendaciones de ingesta diaria

de calcio, fsforo y vitamina D
110
Calcio (mg)
Fsforo (mg)
Vitamina D (UI)
Lactantes
1.200
600
400
Nios (1-5 aos)
1.400
800
400
Nios (6-10 aos)
1.400
800
400
Pubertad/adolescencia
1.500
800
400
Embarazo adolescentes
1.500
800
400
200 mg/kg peso
100 mg/kg peso
1.000
Prematuros
que el efecto beneficioso de altos aportes de calcio sobre la masa sea tienden
a desaparecer cuando se suspende la suplementacin.
En mujeres perimenopusicas la suplementacin con calcio disminuye la prdida de masa
sea y ayuda a mantenerla, disminuyendo el riesgo de fracturas al parecer a travs
de la ralentizacin del turnover del hueso y la disminucin de los niveles de PTH.
La eliminacin urinaria de calcio va aumentando con la edad desde la infancia. La calciuria
depende tambin de la cantidad total de calcio absorbido y del proveniente de la
movilizacin del hueso. En el rin la reabsorcin tubular del calcio es favorecida
por la PTH e inhibida por aportes elevados proteicos en la dieta. Las dietas
hiperproteicas y ricas en sodio se han relacionado con una mayor calciuria.
En relacin con los datos aportados anteriormente, en 1994 el Instituto Nacional de la
Salud de EEUU, en conferencia de consenso, aconsej aumentar los aportes de
calcio (tabla 2).
El metabolito biolgicamente activo de la vitamina D es la 1-25 (OH)2 vitamina D3, que
regula la absorcin intestinal de calcio y fsforo y promueve la calcificacin y/o
facilita la liberacin de calcio y fsforo del hueso para mantener la
normocalcemia. En el rin regula su propia sntesis y promueve la reabsorcin
tubular de calcio y fosfatos. En la glndula paratiroides inhibe la sntesis de PTH.
Las necesidades diarias de vitamina D3 se estiman en unas 100 UI. En situaciones de ingesta
inadecuada, exposicin limitada al sol, disminucin de la absorcin intestinal y/o
sntesis reducida de la vitamina D activa, se recomienda aumentar el aporte (tabla 2).
Captulo 9 .
Nutricin y hueso
El dficit de vitamina D en el anciano est asociado con el desarrollo de osteoporosis.

Por lo que en ancianos con riesgo de dficit de vitamina D se recomiendan
suplementos con 400-800 UI de vitamina D que, combinados con calcio
adicional, retrasan la prdida de hueso y reducen la tasa de fracturas.
Masa sea: hormonas y factores de crecimiento

El aporte adecuado de nutrientes es un factor regulador de la sntesis de hormonas y
factores de crecimiento relacionados con la adquisicin y mantenimiento de la
masa sea, entre los que sealamos el IGF-I y las gonadotrofinas.
El IGF-I desempea un papel central en la regulacin del metabolismo del cartlago de
crecimiento y del hueso, promoviendo la multiplicacin de los condrocitos y a
nivel del hueso la proliferacin y diferenciacin de los osteoblastos y la sntesis
de la matriz sea. Como resultado se produce un efecto sobre la osificacin
endocondral y el crecimiento en longitud del hueso. El dficit energtico y/o
proteico que cursa con desnutricin disminuye progresivamente la secrecin de
IGF-I y condiciona un retraso importante del crecimiento.
La funcin gonadal adecuada es necesaria para promover la adquisicin y el
mantenimiento de la masa sea. El dficit en la secrecin de los esteroides
gonadales condiciona situaciones clnicas de osteopenia y/u osteoporosis. La
malnutricin induce hipogonadismo. Si esta situacin se produce antes de la
pubertad se produce un retraso del desarrollo puberal; si ocurre durante la
adolescencia o en el adulto condiciona una hipofuncin gonadal. Los esteroides
gonadales, estradiol, andrgenos y progesterona son agentes reguladores del
crecimiento y mineralizacin sea, por lo que indirectamente, a travs de la
influencia que la nutricin tiene sobre su sntesis, esta ltima tambin regula
estos procesos.
Nutricin, intervencin nutricional,

masa sea y mineralizacin
La ingesta de nutrientes y el estado nutricional afectan tanto a la formacin de la matriz
sea como a la mineralizacin del hueso:
La deficiencia proteica y el ayuno inhiben la sntesis de protenas colgenas y no colgenas.
111
112
El cinc es un componente de numerosas metaloenzimas que intervienen en la sntesis

proteica y cuya deficiencia afecta a la formacin de la matriz.
La vitamina C acta como cofactor en la hidroxilacin de los residuos de prolina y lisina
en el colgeno y tambin contribuye a la sntesis de protenas no colgenas.
El principal papel de la vitamina D se sita en la mineralizacin del hueso aunque
parece que tambin incrementa los niveles de protenas no colgenas en cultivos
de osteoblastos.
La vitamina A tiene un importante papel en la diferenciacin celular, con efectos sobre
el colgeno.
La carboxilacin gamma de los residuos de glutamato en la osteocalcina son vitamina K
dependiente.
Un aporte energtico adecuado es necesario para el normal crecimiento y
mineralizacin del hueso. Situaciones crnicas de malnutricin condicionan tanto
un retraso del crecimiento, como una menor mineralizacin sea. La ingesta
calrica insuficiente produce retraso del crecimiento en los nios. En estos casos
la talla y el peso para la edad estn por debajo de percentiles normales, aunque
puede existir un peso por talla normal. En los pases desarrollados la falta de
alimentos no constituye un problema para la mayora de los habitantes; sin
embargo, existen situaciones donde se restringe de forma voluntaria el aporte
energtico por "miedo a engordar", deportes o actividades en que se exigen talla
pequea (bailarinas, gimnasia rtmica), trastornos de la conducta alimentaria
(anorexia y bulimia).
La actividad fsica moderada se ha demostrado necesaria para mantener un estado de
mineralizacin ptimo del hueso, siendo sta imprescindible en el anciano, en
que la falta de ejercicio acelera la desmineralizacin sea.
En resumen, el crecimiento y desarrollo del hueso se inician en la etapa fetal, se
prolongan hasta la tercera dcada de la vida (PMO) y se mantienen hasta la
sexta dcada, momento en el que empiezan a declinar. La masa sea est
determinada por factores genticos que son modulados por factores ambientales
tales como la nutricin (aporte de calcio, fsforo, protenas, caloras totales,
vitaminas, etc.) y el ejercicio fsico. La morfologa y estructura del hueso
Captulo 9 .
Nutricin y hueso
dependen de tres mecanismos: crecimiento, modelado y remodelado; este ltimo

incluye los procesos de resorcin (osteoclastos) y aposicin sea (osteoblastos),
de tal forma que durante toda la vida el hueso est en continua transformacin.
El hueso es el principal reservorio de calcio del organismo; los niveles
plasmticos de dicho mineral estn regulados por la vitamina D, PTH, calcitonina,
hormonas sexuales, factores de crecimiento, etctera.
El estado de la masa sea es un factor importante para prevenir el riesgo de fractura.

La osteoporosis es la disminucin de la mineralizacin del hueso hacindolo ms
frgil. Este fenmeno ocurre de forma fisiolgica en edades avanzadas cuando los
mecanismos de resorcin son ms intensos y provocan un balance negativo, pero
dicho fenmeno se puede prevenir mediante intervenciones dietticas tales como
aporte adecuado de calcio, fsforo, vitamina D, dieta equilibrada en oligoelementos
y macronutrientes, y la realizacin de un ejercicio fsico moderado.
1.
2.
3.
4.
5.
Qu factores regulan el alcance del pico de masa sea?

En qu etapa es mxima la actividad osteoclstica?
Con qu nombre se conoce el defecto de mineralizacin?
Qu suele afectar ms a la disminucin de los estrgenos en la menopausia?
Qu regiones se utilizan para valorar la cantidad de mineral seo en la densitometra
sea?
6. Qu procesos suelen relacionarse con la prdida de masa sea en la osteoporosis
secundaria?
7. Cules son los principales factores preventivos de la osteoporosis y la aparicin de
fracturas patolgicas en la senectud?
Bibliografa
1. Ballabriga A, Carrascosa A. Masa sea y nutricin.En: Nutricin en la infancia y en la Adolescencia. Ergon, Madrid
1998; 431-452.
2. Carrascosa A, Gussiny M. Skeletal growth and mineralization during puberty and adolescence: nutritional and
hormonal regulation. Annales Nestl 1995; 53: 92-100.
3. Carrascosa A, Yeste D, Gussiny M. Osteopenia. En: Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodrguez F (eds).
Tratado de endocrinologa peditrica y de la Adolescencia. Edimsa, Madrid 1995; 577-93.
4. WHO Study Group: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal
osteoporosis. World Health Organization, Geneva 1994.
5. Vargas DM, Aud L, Carrascosa A. Marcadores bioqumicos del metabolismo seo. Endocrinologa 1994; 41: 283-9.
6. Dawson-Hughes B, Harris SS, Finneran S. Calcium absorption on high and low calcium intakes in relation to
vitamin D receptor genotype. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3657-61.
113
114
7. Matkovic V, Heaney RP. Calcium balance during human growth. Evidence for threshold behavior. Am J Clin Nutr
1992; 55: 992-6.
8. Lloyd T, Andon MB, Rollings N, Martel JK, Landis JR, Demers LM, Eggli DF, Kieselhorst K, Kulin HE. Calcium
supplementation and bone mineral density in adolescent girls. JAMA 1993; 270: 841-4.
9. Recker RR, Davies KM, Hinders SM, Heaney RP, Stegman MR, Kimmel DB. Bone gain in young adult women.
JAMA 1992; 268: 2403-8.
10. Johnston CJ, Miller JZ, Slemenda CW. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in
children. N Engl J Med 1992; 327: 119-20.
11. Elders PJM, Lips P, Netelenbos C, Van Ginkel FC, Khoe E. Long-term effect of calcium supplementation on bone
lose in perimenopausal women. J Bone Miner Res 1994; 9(7): 963-70.
12. Smith EL, Gilligna C, Smith PE, Sempos CT. Calcium supplementation and bone loss in middle-aged women. Am J
Clin Nutr 1989; 50: 833-42.
13. Holbrook TL, Barrett-Connor E, Wingard DL. Dietary calcium and risk o hip fracture: 14 year prospective
population study. Lancet 1988; 2(8619): 1046-9.
14. Matkovic V, Ilich JZ, Andon MB, Hsieh LC, Tzagournis MA, Lagger BJ, Goel PK. Urinary calcium, sodium and bone
mass of young females. Am J Clin Nutr 1995; 62: 417-25.
15. NIH Consensus Conference. Optimal Calcium Intake. JAMA 1994; 272: 1942-8.
16. Lips P. Vitamin D deficiency and osteoporosis: The role of vitamin D Deficiency and treatment with vitamin D
and analogues in the prevention of osteoporosis-related fractures. Eur J Clin Invest 1996; 26:436-442.
115
Nutricin y depor te
D r. R . S e g u r a
Cardona
Para conseguir la mxima satisfaccin y el mayor grado de bienestar entre la poblacin

en general, cobran cada da mayor importancia las medidas encaminadas a prevenir
las distintas enfermedades as como a promover el mximo nivel de capacidad
funcional y, por tanto, de salud. Para alcanzar dichos objetivos es preciso luchar
contra las tres plagas que afectan de manera ms marcada a la sociedad actual: la
desmesura en el comer, por medio de una alimentacin equilibrada, completa y
razonable; la disforia, malestar, desequilibrio psicolgico o falta de "euforia", por
medio de medidas de higiene mental y el desuso, el sedentarismo, por medio del
ejercicio fsico y la actividad de la vida diaria.
Numerosos trabajos ponen de manifiesto que la prctica regular de algn tipo de
ejercicio fsico, especialmente de tipo aerbico, es esencial para mantener
nuestro cuerpo (y nuestra mente) en condiciones ptimas y para reducir a un
mnimo el impacto que sobre nuestros sistemas puedan ejercer distintos agentes
lesivos o, simplemente, el "desgaste" inducido por el paso (y el "peso") de los
aos. Los efectos beneficiosos del ejercicio fsico son numerosos, como ilustra la
relacin que se muestra a continuacin en la tabla 1.
Las demandas metablicas y funcionales y, con ello, el correspondiente gasto energtico
que debe satisfacer nuestro organismo durante la realizacin de un determinado
ejercicio fsico varan en funcin de la intensidad del esfuerzo realizado, su
duracin, la frecuencia con que se lleva a cabo, el tiempo total y el volumen
global de trabajo, las condiciones ambientales, el peso del sujeto, las
caractersticas personales, la destreza individual, el grado de entrenamiento, etc.
Es evidente que el gasto o consumo de energa por segundo es
extremadamente elevado durante una carrera de velocidad mientras que es
considerablemente ms bajo durante una carrera de fondo, como un maratn o
un partido de ftbol, y, como todo el mundo puede comprobar, mucho ms baja
la utilizada en el transcurso de una caminata por el campo o la montaa.
Principales efectos del ejercicio fsico sobre distintos sistemas corporales

Sistema cardiovascular
Mayor volumen de expulsin sistlica.

Gasto cardaco mximo ms elevado: mayor reserva funcional.
Menor frecuencia cardaca en reposo.
Menor frecuencia cardaca para una determinada intensidad del esfuerzo.
Valores de presin arterial ms bajos en reposo, as como durante la realizacin de
esfuerzos de intensidad baja o moderada.
Menor sobrecarga miocrdica dados los menores valores del doble producto: frecuencia
cardaca x presin sistlica.
Posible incremento (especialmente en individuos jvenes) del grado de vascularizacin
del miocardio.
Menor grado de resistencia vascular perifrica.
Aumento de la fibrinlisis.
Menor propensin a la formacin de trombos.
Aparato respiratorio
Aumento de la eficiencia ventilatoria durante el esfuerzo fsico.

Mejor difusin de los gases respiratorios durante un esfuerzo fsico.
Posible mejora en la eficiencia del trabajo respiratorio.
Procesos metablicos
116
Mayor captacin de glucosa por los tejidos perifricos, en reposo.

Niveles ms bajos de insulina en reposo y tras la ingesta de las distintas comidas.
Mejor tolerancia a la glucosa.
Mayor sensibilidad a la insulina.
Mayor actividad de la lipoprotena-lipasa en el territorio muscular.
Niveles ms altos de lipoprotenas de alta densidad (HDL) en el plasma.
Niveles ms bajos de triglicridos en el plasma.
Menor grado de hiperlipidemia postprandial tras la ingesta de las distintas comidas
del da (variable en funcin de la cantidad y tipo de grasa ingerida).
Perfil lipdico ms saludable (niveles de VLDL y de LDL ms bajos y niveles de HDL
ms altos).
Mayor capacidad de utilizacin de los cidos grasos como sustrato energtico.
Menor cantidad y proporcin de grasa corporal, especialmente a nivel de la regin
tronco-abdominal.
Sistema msculo-esqueltico
Mayor actividad de los sistemas oxidativos del msculo esqueltico.

Mayor grado de vascularizacin del sistema muscular esqueltico.
Menor produccin de cido lctico para un determinado grado de esfuerzo.
Mayor capacidad de utilizacin de los cidos grasos.
Mayor resistencia al esfuerzo fsico.
Mayor fuerza y potencia musculares.
Menor percepcin del esfuerzo durante la realizacin de un esfuerzo fsico.
Mejor estructura y adaptacin funcional de los ligamentos, tendones y articulaciones.
Mayor masa y densidad mineral sea al final de la adolescencia.
Menor grado de desmineralizacin en la edad adulta.
Reduccin en el ritmo de progresin de la osteoporosis.
Captulo 10 .
Nutricin y depor te
Principales efectos del ejercicio fsico sobre distintos sistemas corporales (cont.)
T a b l a
Procesos psicolgicos
Menor grado de depresin.
Reduccin en el grado de ansiedad.
Mayor grado de autoestima.
Mayor confianza en la capacidad para enfrentarse a las situaciones de la vida diaria.
Mejor estado de "humor".
Estado afectivo, en general, ms equilibrado.
Mayor sensacin de "bienestar", fsico y mental.
Se definen como actividades o ejercicios de baja intensidad aquellas que comportan un

gasto de energa (y, por tanto, un consumo de oxgeno) hasta cinco veces, como
mximo, el valor del gasto energtico basal. Como actividades de moderada o
mediana intensidad se clasifican aquellas que comportan un gasto energtico
comprendido entre seis y nueve veces el que muestra el sujeto en situacin de
reposo. Las actividades o ejercicios de elevada intensidad son aquellos que
implican un gasto de energa ms de nueve veces superior al correspondiente
gasto energtico basal. A ttulo orientativo, cabe decir que la mayor parte de las
tareas domsticas o de las asociadas a la mayora de los trabajos profesionales
implican un gasto de energa que oscila entre dos y cuatro veces el valor del
gasto energtico basal. A continuacin, en la tabla 2, se indica el coste energtico
asociado a distintos tipos de actividad o ejercicio fsico.
Al realizar un ejercicio fsico que implica el desplazamiento de nuestro cuerpo sobre
una determinada superficie o terreno, el coste del trabajo a realizar viene dado
por el producto de la masa a desplazar (el peso del cuerpo) por la velocidad de
desplazamiento. As, un individuo de 90 kg de peso que camina a una velocidad
de 5 km/h gasta un 65% ms de energa (de "caloras") que otro que se desplaza
a la misma velocidad pero cuyo peso es de 60 kg, solamente. Conviene tener
presente este aspecto al valorar la utilizacin del ejercicio fsico como
procedimiento para prevenir o reducir el acmulo de tejido adiposo del organismo.
Es preciso, tambin, no dejarse llevar por criterios de valoracin que no corresponden a
la realidad. As, por kilmetro recorrido, el gasto energtico es muy distinto
cuando el desplazamiento se hace en bicicleta, caminando o corriendo, como
indica la tabla 3.
117
Coste energtico asociado a

los distintos tipos de actividad
o ejercicio fsico
kcal/kg/hora
Ejercicios de baja intensidad
Gasto metablico basal
Labores de punto
Escritura, sentado
Conduccin automvil
(hora punta)
Paseo (3 km/h)
Trabajo de encuadernacin
Billar
Bolos
Caminar a 5 km/h
Caminar a 6,5 km/h
Ciclismo, placer (9 km/h)
Danza, "social"
Golf
Marcha, campo labrado
Marcha, camino de hierba
Remo, placer
Tenis de mesa
1,0
1,4
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
3,0
2,0
3,4
3,1
3,0
5,0
4,6
4,8
2,6
4,0
Por ltimo, es necesario tener

presente que el tipo de sustrato
utilizado (glucosa, cidos grasos)
vara marcadamente en funcin
de la intensidad del esfuerzo
(correr a gran velocidad, o
caminar), de la duracin (carrera
de corta duracin, frente a
caminatas, o rutas en bicicleta,
de larga distancia), grado de
"recuperacin" despus de
ejercicio previo, etctera.
Reservas de energa
y ejercicio fsico
La energa necesaria para llevar a

cabo un esfuerzo fsico
9,0
proviene, en ltima instancia, de
8,3
9,4
los alimentos que comemos;
6,1
especficamente, de la glucosa y
8,6
8,6
de los cidos grasos, que
9,9
constituyen los sustratos
8,0
7,7
energticos ms importantes, y,
6,6
en menor grado, de los
Ejercicios de elevada intensidad
aminocidos, una vez han sido
Carrera campo a travs
9,8
despojados de su grupo amino
Carrera en pista a 12 km/h
12,5
Carrera en pista a 16 km/h
15,2
y convertidos en cetocidos.
Competicin ciclista
11,2
Sin embargo, el msculo no
Esqu alpino, descenso-velocidad 16,5
Natacin, braza
9,8
puede utilizar directamente la
Natacin, espalda
10,2
energa almacenada en la
Squash
12,8
glucosa o en los cidos grasos
sino que es preciso que aqulla sea transferida y canalizada a travs de un compuesto
intermedio, el trifosfato de adenosina o ATP, que es el nico tipo de compuesto utilizable
directamente, como fuente de energa, por las distintas clulas de nuestro organismo.
Ejercicios de intensidad moderada
Baln bolea
Baloncesto
Caminar rpidamente (8,5 km/h)
Ciclismo (15 km/h)
Esgrima
Esqu alpino, terreno llano
Esqu de fondo
Hockey sobre hierba
Natacin, estilo libre, lento
Tenis
118
Tabla 3
Captulo 10 .
Nutricin y depor te
Coste energtico, por kilmetro recorrido,

en distintos tipos de ejercicio fsico
Peso corporal
Ciclismo
Marcha
Carrera
60 kg
22 kcal/km
43 kcal/km
64 kcal/km
90 kg
34 kcal/km
65 kcal/km
96 kcal/km
Las reservas de ATP son muy pequeas, hasta el punto de que slo bastaran para
mantener la contraccin muscular durante unos pocos segundos, razn por la
cual dicho nucletido debe ser regenerado, de forma rpida y al ritmo adecuado,
para poder proseguir un determinado ejercicio. Para ello, es necesario que, en
cada momento, exista un perfecto ajuste entre la cantidad de ATP consumido o
utilizado y la cantidad de ATP regenerado o sintetizado por el msculo en
actividad. El sustrato utilizado y el tipo de proceso empleado para regenerar el
trifosfato de adenosina o ATP varan en funcin de la intensidad, duracin y
frecuencia del ejercicio realizado, el volumen total de trabajo, las condiciones
ambientales, la destreza o habilidad personal, la tctica empleada y,
evidentemente, la dieta o tipo de alimentacin seguida por el individuo.
Cuando la intensidad del esfuerzo no es excesiva, el ATP requerido por la clula
muscular puede ser obtenido a travs de la oxidacin completa de los dos tipos
de sustratos energticos ms importantes en nuestro organismo: los cidos
grasos y la glucosa. En cualquier momento, la disponibilidad de la energa en
forma de grasa (de cidos grasos) es muy superior (unas cien veces o ms) a la
que se halla presente en forma de glucgeno, que constituye la forma de
almacenamiento de la glucosa en los animales.
Debido a este hecho y habida cuenta, adems, de que por cada gramo de cido graso
oxidado se libera ms del doble de la energa obtenida por gramo de glucosa,
cabra pensar que los msculos "deberan" utilizar, fundamentalmente, dicho tipo
de sustrato como "combustible" para todo tipo de ejercicio, excepto para
aquellos de extraordinaria intensidad, en los cuales se supera la capacidad de los
sistemas oxidativos de la clula muscular para regenerar el ATP. Dadas las
grandes reservas de grasa de que dispone cualquier persona, no hay limitacin
en cuanto a la cantidad total de cidos grasos disponibles por los msculos, pero
s las hay en cuanto a la cantidad que pueden recibir y utilizar por unidad de
119
120
tiempo. As, en una carrera como el maratn, en el transcurso de la cual se

consumen alrededor de 20 kcal/minuto, los cidos grasos slo aportan un 40-50%
de la energa requerida (en funcin del grado de entrenamiento del sujeto);
para correr a la velocidad (o intensidad) que requiere dicho tipo de prueba,
los msculos tienen que recurrir a la oxidacin de la glucosa la cual, si bien
aporta menos caloras por gramo de sustancia, puede ser liberada y utilizada a
un ritmo considerablemente superior, a partir del glucgeno almacenado en el
propio msculo y, en parte, del almacenado en el hgado.
Alimentacin, reservas de glucgeno y rendimiento deportivo

Cuando se desea realizar o mantener un esfuerzo de moderada a alta intensidad
o se quiere aumentar el ritmo de una carrera, es preciso recurrir a la glucosa
como fuente principal o exclusiva de energa. Por esta razn, cuanto mayor es
la cantidad de glucgeno almacenado en los propios msculos, mayor es la
intensidad del esfuerzo que puede llevarse a cabo y mayor su duracin.
Numerosos estudios han puesto de manifiesto que el rendimiento deportivo
y la resistencia a la fatiga guardan relacin con la disponibilidad de la glucosa por
parte de los msculos y, por tanto, con las reservas de este monosacrido
presentes en forma de glucgeno. A su vez, la cantidad de glucgeno
almacenado en los msculos y, en menor cantidad, en el hgado, guarda relacin
con las caractersticas de la dieta seguida por el deportista as como con el
volumen y el tipo de actividad fsica que desarrolla habitualmente el individuo.
Con una dieta rica en hidratos de carbono, el organismo utiliza una mayor proporcin
de glucosa como sustrato energtico, siendo capaz de mantener un ritmo de
esfuerzo elevado durante un tiempo ms prolongado que cuando la dieta
contiene la proporcin habitual de hidratos de carbono (dieta convencional,
mixta); la diferencia es todava ms marcada, cuando la dieta contiene una
elevada proporcin de grasa y de protenas y una baja proporcin de hidratos
de carbono, en cuyo caso la capacidad de "aguante" o resistencia fsica se
resiente marcadamente y el individuo se fatiga rpidamente. Se ha podido
comprobar, en jugadores de ftbol, que aquellos individuos a los que se induce
o provoca una deplecin o reduccin en sus reservas de glucgeno, antes de
iniciar el partido, cubren menos terreno y muestran una velocidad media de
desplazamiento inferiores a lo que muestran sus compaeros de equipo dotados
de unas reservas normales de glucgeno muscular.
Captulo 10 .
Nutricin y depor te
F i g u r a
La deplecin o merma en las

Glucgeno muscular (mmol/kg)
120
Dieta rica en hidratos
reservas de glucgeno no
de carbono (70%)
100
solamente se produce como
consecuencia de un elevado
80
consumo de glucosa, a lo
60
largo de un esfuerzo de larga
Dieta pobre en hidratos
de carbono (40%)
duracin (como una carrera
40
de maratn o una etapa en
20
Sesiones de entrenamiento
(2 horas)
ruta, en una competicin
0
ciclista), sino que se puede
0
12
24
36
48
60
72
presentar como consecuencia
de ejercicios repetidos, de entrenamientos intensos o de competiciones o
partidos muy seguidos. En estos casos, el glucgeno muscular es utilizado en
proporcin superior al ritmo con que es sintetizado o regenerado. Cuando esto
ocurre, la concentracin de glucgeno se reduce a medida que pasan los das de
forma que el trabajo fsico se hace cada vez ms duro, menos soportable y
menos eficiente (fig. 1). Una seal clara de que las reservas de glucgeno se
hallan por debajo de los valores recomendables es que resulta difcil realizar los
ejercicios habituales a la intensidad normalmente tolerada y aceptada; el
rendimiento y la capacidad de trabajo se deterioran gradualmente e, incluso,
ejercicios de intensidad moderada provocan la rpida aparicin de fatiga.
La ingestin de hidratos de carbono antes, durante y despus del ejercicio tiene efectos
importantes sobre el tipo de sustrato utilizado y sobre la resistencia fsica y el
rendimiento deportivo del individuo. Los distintos regmenes destinados a
incrementar las reservas de glucgeno deben tener en cuenta el tipo de hidrato
de carbono empleado dado que la velocidad con que es digerido y absorbido
vara en relacin con las caractersticas del alimento, lo que influye sobre los
niveles de glucosa y de insulina alcanzados en el plasma as como sobre el grado
de liberacin de otros pptidos de carcter hormonal. A modo de ejemplo, se
indica en la tabla 4 una dieta "tipo" en la que las caloras (la energa) aportadas
por los distintos alimentos se distribuyen entre los hidratos de carbono, las
protenas y los lpidos en la proporcin de cuatro de los primeros, dos de las
segundas y uno de los ltimos.
La velocidad con que son absorbidos los distintos hidratos de carbono guarda relacin
con el tamao molecular, el estado fsico, la viscosidad, la longitud de la cadena, la
121
Ejemplo de dieta tpica del tipo 4HC/2P/1L
T a b l a
122
Ensalada de tomate, aliada con aceite

Panach de legumbres, con mahonesa
Hamburguesa, o bistec a la plancha, con patatas
HC
1/2
1/2
1/2
1/2
1
1/2
Pan
1/2
Crema catalana
1/4
Abreviaturas: HC: hidratos de carbono, P: protenas, L: lpidos.
susceptibilidad al efecto de las enzimas de carcter hidroltico, etc., as con la

naturaleza de las protenas acompaantes, la cantidad de grasa, el contenido en
fibra, etc. La glucosa presente en los hidratos de carbono complejos (pan, arroz,
patatas, pasta, legumbres, etc.) es absorbida ms lentamente que la que forma
parte de los hidratos de carbono simples (azcar, etc.); por otra parte, existen
notables diferencias en el ritmo de liberacin y de absorcin de la glucosa entre
los distintos tipos de hidratos de carbono complejos. Todo ello determina la
existencia de importantes diferencias en la velocidad y lugar de absorcin de los
correspondientes monosacridos y, en consecuencia, en el grado de liberacin
del pptido inhibidor gstrico (a nivel intestinal), en el de secrecin de insulina y,
en ltima instancia, en el destino metablico de la glucosa absorbida.
Ingesta de hidratos de carbono

inmediatamente antes del ejercicio
Diversos estudios han puesto de manifiesto que la ingesta de una cantidad sustancial de
hidratos de carbono, especialmente de tipo simple (como, por ejemplo, 50-80
gramos de glucosa), poco antes de un partido o de una prueba de cierta
duracin, puede dar lugar, paradjicamente, a una mayor utilizacin del glucgeno
muscular lo que supondra, en principio, una disminucin en el rendimiento
deportivo. En estas condiciones, se observa que, al comienzo del ejercicio, la
concentracin de glucosa en el plasma es casi un 50% superior a la de reposo y
la de insulina tres o cuatro veces mayor a la que muestran los sujetos antes de
la ingesta del azcar. Durante la realizacin del ejercicio, los niveles de glucosa se
reducen rpidamente alcanzando, en algunos casos y situaciones, valores
sensiblemente inferiores a los de reposo (con una cada de ms de 80 mg/dl,
Captulo 10 .
Nutricin y depor te
desde valores iniciales de 140-150 mg/dl hasta valores de 60-65 mg/dl). Esta
rpida cada conlleva pasar por una fase de hipoglucemia "reactiva" que, si bien
no parece incidir directamente sobre los msculos en actividad, s puede influir
sobre el sistema nervioso central afectando al grado de coordinacin, la
velocidad de reaccin, etctera.
Conviene tener en cuenta que unos sujetos son ms sensibles que otros a la respuesta
hipoglucmica tras la ingesta de glucosa, o de sacarosa, antes de un ejercicio o
competicin; la probabilidad de que esto ocurra es mayor cuando el sujeto lleva
varias horas sin haber ingerido alimento alguno. En cambio, este tipo de reaccin
no se presenta cuando se ingiere fructosa, en lugar de glucosa; ello es debido a
que la fructosa da lugar a un incremento mucho ms suave en la concentracin
de glucosa y casi nulo en el de insulina del plasma. El menor grado de
insulinemia, asociado a la ingesta de fructosa, da lugar a una reduccin mucho
menor en el ritmo de liplisis, lo que permite una mayor movilizacin de cidos
grasos con el consiguiente ahorro en la utilizacin del glucgeno muscular
(siempre que la intensidad del esfuerzo no sobrepase un cierto valor).
Termorregulacin, deshidratacin y rendimiento fsico

Como resultado de la oxidacin de los distintos sustratos energticos se genera un
"subproducto", asociado a toda actividad vital, que es el calor. En el msculo en
reposo, la actividad metablica y, por tanto, la produccin de calor es baja (del
orden de 0,01 kcal/kg/min) pero, durante la realizacin de un ejercicio fsico
intenso, aqulla aumenta notablemente y la produccin de calor puede llegar a
alcanzar valores cien o doscientas veces ms altos (del orden de 11,5
kcal/kg/min). El calor generado en estas condiciones, juntamente con el
producido por el resto de las estructuras corporales, dara lugar a un progresivo
incremento de la temperatura corporal que llegara a alcanzar valores
incompatibles con el adecuado funcionamiento del organismo, de no existir
mecanismos destinados a disiparlo hacia el medio ambiente.
El calor se elimina por medio de los procesos de conduccin, conveccin, radiacin y,
de manera especial, por evaporacin del agua segregada con el sudor. La
disipacin o prdida de calor por medio de los tres primeros procesos muestra
un lmite relativamente bajo (dado que es un sistema de baja capacidad) y,
123
adems, es de carcter bidireccional; es decir, el sentido del flujo se puede invertir

y, en lugar de perder, se puede ganar calor cuando la temperatura ambiente se
incrementa o la cantidad de radiacin absorbida es superior a la emitida por el
organismo. Cuando la produccin de calor es muy intensa y/o la temperatura del
medio ambiente es elevada, el nico proceso que permite mantener la
temperatura corporal se lleva a cabo a expensas de disipar el calor acumulado por
medio de la evaporacin del agua presente en la superficie corporal (fig. 2).
Cuando se incrementa la actividad metablica, como ocurre durante la realizacin de
un ejercicio fsico, y/o aumenta la temperatura del medio ambiente por encima
de un valor crtico, se estimula la secrecin del sudor que constituye una
disolucin acuosa, salina, muy diluida. En el hombre en reposo, desnudo, la
secrecin de sudor comienza cuando la temperatura ambiente alcanza valores
cercanos a los 30 C, aumentando rpidamente de intensidad a medida que
sta se eleva. Por cada litro de agua que se evapora, a nivel de la piel, o de las
mucosas del aparato respiratorio, se pierden alrededor de 600 kcal lo que
representa ms de la tercera parte del calor generado, en reposo, por un
individuo normal durante un da entero.
Un aspecto fundamental, a tener en cuenta, es el de que el agua debe pasar al estado

de vapor (debe "evaporarse") para poder actuar como "refrigerante"; la energa
trmica, captada a partir de las estructuras subyacentes, se emplea en vencer las
fuerzas de atraccin que existen entre las distintas molculas de agua y
conseguir que algunas de ellas adquieran la energa suficiente para "escapar" al
estado de vapor. Para que este sistema de disipacin resulte eficaz, es preciso
que el sudor segregado a nivel de la piel no fluya intilmente por la superficie
cutnea, y "gotee" fuera del cuerpo, sino
600 kcal/h
que realmente se "evapore".
480 kcal/h
F i g u r a
124
360 kcal/h
Evaporacin
240 kcal/h
120 kcal/h
Conveccin
Radiacin
Reposo
Ejercicio
Proporcin de calor disipado a travs de distintos

mecanismos en reposo y durante el ejercicio
El ritmo de sudoracin, que es el

principal determinante de la prdida de
agua, est condicionado
fundamentalmente por el gasto
energtico global. A su vez y, como
mnimo, en las actividades que implican
el desplazamiento del cuerpo (como en
un partido de ftbol, un paseo o
Captulo 10 .
Nutricin y depor te
carrera en bicicleta, etc.), el gasto metablico guarda relacin con la velocidad

alcanzada y el peso del cuerpo (el peso de la masa desplazada). Un sujeto
pesado que corre a baja velocidad puede segregar sudor, y perder agua, al
mismo ritmo que un individuo delgado que se desplaza a una velocidad
sustancialmente mayor. Por otra parte, para el mismo tipo de esfuerzo fsico, la
prdida de lquido puede variar notablemente en funcin de la humedad relativa
del aire y de la temperatura ambiente.
La prdida de agua lleva a una situacin de dficit acuoso, conocida como
"deshidratacin", la cual implica una notable reduccin en la capacidad de trabajo,
la resistencia a la fatiga, la potencia mxima, la velocidad de reaccin, el grado de
coordinacin, etc. Si bien la deshidratacin afecta a distintos procesos, los que
resultan ms alterados son los relacionados con la dinmica del sistema
cardiovascular y con el mantenimiento de la temperatura corporal.
Como resultado de la deshidratacin, se reduce el volumen plasmtico y, por tanto, el
volumen total de sangre disponible por el organismo, a la vez que se incrementa
la viscosidad de la sangre y la resistencia al flujo de la misma. Todo ello
determina un menor llenado ventricular y, en consecuencia, la expulsin de un
menor volumen de sangre con cada latido cardaco, de tal manera que el
volumen de expulsin sistlica (o volumen sistlico) puede llegar a experimentar
una reduccin del orden del 30-35%, en funcin del grado de deshidratacin
experimentado. A pesar de que el corazn intenta compensar este menor grado
de expulsin en cada sstole ventricular por medio de un incremento en la
frecuencia de contraccin, el gasto cardaco se va reduciendo progresivamente y,
con ello, la capacidad para mantener el mismo ritmo o grado de esfuerzo. As, se
ha podido comprobar que, en pruebas de 5.000 o de 10.000 metros, la
velocidad de carrera se redujo en un 6-7% cuando los sujetos corrieron la
prueba con un grado insuficiente de hidratacin (provocando, por medio de un
diurtico, la correspondiente reduccin en el contenido total de agua del
organismo) en comparacin con la que alcanzaron en condiciones de una
correcta hidratacin.
La reduccin en el rendimiento deportivo se observa ya cuando la prdida de agua
representa tan slo el 2%, o menos, del peso corporal (alrededor de un litro y
medio para una persona de 75 kg de peso); con una prdida del orden del 5%
125
126
(unos 3,5 litros) la merma en el rendimiento es ya de un 25 a un 35%. En

cualquier caso, basta con una prdida del orden del 1% para que se vea afectada
la capacidad de trabajo, o la resistencia del sujeto, cuando aqulla tiene lugar de
forma rpida; en contraposicin, cuando la prdida de lquido tiene lugar
lentamente, el organismo llega a tolerar relativamente bien reducciones en el
contenido de agua de hasta un 3-4% del peso corporal.
En conjunto, la deshidratacin da lugar a una serie de alteraciones que repercuten sobre
la percepcin del esfuerzo que se est llevando a cabo de tal manera que el
deportista nota que el trabajo a realizar es cada vez ms "duro", molesto y hasta
penoso cuando no se restituye adecuada y oportunamente el lquido perdido.
El grado de percepcin del esfuerzo guarda relacin, a su vez, con el incremento
experimentado en la frecuencia cardaca. Por otra parte, y sta es la alteracin
ms peligrosa, la deshidratacin comporta una reduccin en la eficacia de los
procesos implicados en la regulacin de la temperatura corporal, lo que supone
una sobrecarga adicional para el sistema cardiovascular y la entrada en un crculo
vicioso que es preciso romper cuanto antes. De aqu la importancia de asegurar
un buen nivel de hidratacin antes, durante y despus de la realizacin de un
ejercicio fsico de una cierta intensidad y una determinada duracin.
Durante el ejercicio, es necesario ingerir de 90 a 180 ml de lquido cada quince
minutos, aproximadamente, en funcin de la intensidad del esfuerzo y de las
condiciones ambientales, con objeto de compensar las prdidas experimentadas
por sudoracin y mantener el adecuado volumen de sangre. El restituir lo ms
rpidamente posible el lquido que se ha perdido durante un partido de tenis o
de ftbol, o tras una ruta en bicicleta, es fundamental para asegurar una rpida
y adecuada recuperacin. Conviene tener en cuenta, no obstante, que la
velocidad con que el intestino delgado puede absorber el agua es limitada
(estimndose que es del orden de un litro por hora, aproximadamente), razn
por la cual no es recomendable ingerir grandes volmenes de lquido de una vez,
por grande que haya sido la prdida de agua por sudoracin.
En cualquier caso, hay que beber a "conciencia", sin esperar que aparezca la sensacin
de sed dado que sta no constituye una seal o estmulo adecuado que permita
valorar acertadamente la cantidad de lquido a reponer.
Captulo 10 .
Nutricin y depor te
1. Enumerar los principales efectos del ejercicio fsico sobre la capacidad funcional de los
distintos sistemas corporales.
2. Calcular el gasto calrico asociado a una caminata de dos horas, por terreno llano, en
una persona de 90 kg de peso. Qu tipo de sustrato metablico es utilizado,
fundamentalmente, en este tipo de ejercicio?
3. En los ejercicios de moderada a elevada intensidad, qu relacin existe entre el
contenido en glucgeno de los distintos msculos y el rendimiento deportivo, o la
resistencia fsica?
4. Cuando la produccin (o la captacin) de calor supera la capacidad de disipacin por
conduccin, conveccin y radiacin, de qu procedimiento dispone el organismo
para "deshacerse" del exceso de calor y evitar, as, una situacin de hipertermia?
Bibliografa
1. Bergstrom J, Hermansen L, Saltin B. Diet, muscle glycogen and physical performance. Acta Physiol Scand 1967;
71: 140-150.
2. Bjorkman O, Sahlin K, Hagenfeldt L, Wahren J. Influence of glucose and fructose ingestion on the capacity for
long-term exercise in well trained men. Clin Physiol 1984; 4: 483-494.
3. Burke LM, Collier GR, Hargreaves M. Muscle glycogen storage and prolonged exercise: effect of the glycemic
index of carbohydrate feedings. J Appl Physiol 1993; 75: 1019-1023.
4. Costill DL, Miller JM. Nutrition for endurance sport: carbohydrate and fluid balance. Int J Sports Med 1980; 1: 214.
5. Ivy JL, Katz AL, Cutler CL, Sherman WM, Coyle EF. Muscle glycogen synthesis after exercise: effect of time of
carbohydrate ingestion. J Appl Physiol 1988; 64: 1480-1485.
6. Kiens B, Richter EA. Types of carbohydrate in an ordinary diet affect insulin action and muscle substrates in
humans. Am J Clin Nutr 1996; 63: 47-53.
7. Maughan RJ. Fluid and electrolyte loss and replacement in exercise. J. Sports Sci 1991; 117-142.
8. Maughan RJ, Owen JH, Shirrefs SM. Post-exercise rehydration in man: effects of food and fluid intake. Eur J Appl
Phsyiol 1994; 69: 209-215.
9. Montain SJ, Coyle EF. Influence of timing of fluid ingestion on temperature regulation during exercise. J Appl
Physiol 1993; 75: 688-695.
10. Noakes TD. Fluid replacement during exercise. Exerc Sports Sci Rev 1993; 21: 297-330.
11. Segura R. Ejercicio fsico y fatiga. Monografas Mdicas Jano 1989; 3: 39-52.
12. Sherman WM, Costill DL, Fink WJ, Miller JM. The effect of exercise and diet manipulation on muscle glycogen
and its subsequent use during performance. Int J Sports Med 1981; 2: 114-118.
13. Ventura JL, Estruch A, Rodas G, Segura R. Effect of prior ingestion of glucose or fructose on the performance of
exercises of intermittent duration. Eur J Appl Physiol 1994; 68: 345-348.
127
129
Suplementos nutricionales
Dra. J. Rabat
Restrepo
Toda enfermedad que afecte a la ingesta oral puede conducir a deplecin y privacin
nutricional significativa. Si un paciente no puede cubrir la demanda energticoproteica con la alimentacin habitual, se debe seleccionar un mtodo alternativo
de nutricin. Si existe una deglucin conservada y un aparato digestivo sano, el
primer mtodo alternativo consiste en suplementar la dieta oral con un
preparado diettico que suministre los principales nutrientes.
El estado nutricional de todos aquellos que reciben suplementacin oral debe ser
evaluado al inicio del tratamiento y se monitorizar regularmente. Si el estado
nutricional del paciente mejora, la suplementacin se debe reducir o incluso
interrumpir. Pero si el paciente es incapaz de mantener o mejorar su estado, se
deben buscar otras alternativas bien sea con otros productos o a travs de otras
tcnicas de soporte nutricional.
A qu llamamos suplementos nutricionales?

Son frmulas que contienen en cantidades importantes uno o varios nutrientes en un
volumen determinado, y han sido diseadas para complementar los alimentos de
consumo ordinario que son insuficientes para cubrir las necesidades de pacientes
que presentan:
desnutricin severa (adultos: BMI < 20 kg/m2, nios: peso/talla < 85% del ideal),
anorexia con disminucin de la ingesta de alimentos por debajo del 75% de sus
requerimientos,
patologas que requieren dietas muy restrictivas y por lo tanto deficientes en muchos
nutrientes.
Pueden ser frmulas completas o no, equilibradas o no, ya que no deben constituir una
fuente exclusiva de alimentacin.
Indicaciones de los suplementos dietticos

Disminucin de la ingesta oral
Apetito insuficiente debido a: quimioterapia, radioterapia, efecto medicamentoso

Anomalas mecnicas o fsicas de la masticacin y deglucin (disfagia)
Ancianos: denticin inadecuada
Psicolgicas: anorexia nerviosa, depresin, enfermedad de Alzheimer
Enfermedades neurolgicas: accidente vasculocerebral, traumatismo craneoenceflico,
tumor cerebral, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica,
sndrome de Guillain-Barr
Anorexia o dificultad para la ingesta como consecuencia de la patologa de base:
caquexia cardaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Alimentacin transicional: paso de alimentacin parenteral o sonda a oral
Trastornos de digestin y absorcin
Enfermedad inflamatoria intestinal

Sndrome de intestino corto
Diarreas crnicas
Pancreatitis
Aumento de la demanda nutricional
130
Grandes quemados
Neoplasias
Fibrosis qustica
Perodos postoperatorios
Malnutricin calrico-proteica
Estrs metablico, traumatismos
Fiebre, sepsis, infeccin
Indicaciones de los suplementos nutricionales

Un estado nutricional deficitario se asocia con otros riesgos para la salud: mayor riesgo
de infecciones, mala respuesta a la cicatrizacin o mayor tiempo de
convalecencia, etctera.
Son muchas las situaciones clnicas que nos pueden llevar a un deterioro del estado
nutricional. En la tabla 1 se recogen las indicaciones generales. stas incluyen
fundamentalmente causas que conllevan una disminucin de la ingesta de
alimentos por causas mecnicas, funcionales o psicolgicas. Cuando existen
trastornos de la digestin y absorcin de nutrientes, la indicacin de la ingesta
oral depender de la situacin de cada paciente y por lo tanto es necesario
hacer una cuidadosa valoracin individualizada.
Especial atencin merecen las personas de edad avanzada, en centros geritricos o en
hospitales, que estn en la mayora de los casos en situacin de riesgo para la
Captulo 11 .
salud, a travs de la malnutricin por falta de protenas, caloras, vitaminas,

minerales y un sistema inmune debilitado. En muchas ocasiones los primeros
signos de dficit nutricional pasan desapercibidos, aunque el estado de salud se
deteriora. El poco apetito, la desnutricin, la deshidratacin y la prdida de peso
son consecuencia casi siempre de patologas que afectan a la masticacin y la
deglucin o de problemas psicolgicos ocasionados por el aislamiento y al
abandono familiar en el que se encuentran.
Diversos estudios han evaluado el efecto de los suplementos nutricionales en personas
de edad avanzada, encontrando que en la mayora de los pacientes
suplementados se alcanza la recuperacin corporal y una mejora en la
realizacin de sus actividades diarias.
Para mantener una ingesta oral adecuada y segura, adems de un buen funcionamiento
de los mecanismos de la deglucin, es preciso que estn presentes otras
caractersticas como: consciente, orientacin en el espacio y tiempo, memoria,
sensacin oral y reconocimiento de los alimentos en la boca, etc. Cualquier
alteracin de estas caractersticas puede por s misma ocasionar serios
problemas de la ingesta oral.
Caracterstica y criterios de seleccin

de los suplementos nutricionales orales
La seleccin entre los diferentes suplementos comercializados es una labor cada vez
ms compleja debido a su gran nmero y a la frecuencia con que aparecen
nuevas frmulas cada vez ms especializadas.
La eleccin del suplemento ms adecuado para un paciente determinado deber
basarse en los requerimientos nutritivos especficos, la capacidad para digerir y
absorber los nutrientes, la patologa de base y el conocimiento profundo de la
composicin de la frmula.
Otros factores, no menos importantes que los anteriores, a tener en cuenta en la
seleccin de un suplemento son: la presentacin en cuanto a consistencia y
saborizacin. La palatabilidad es variable y subjetiva, y en muchos estudios es
la causa de un rechazo al suplemento. El coste econmico y la facilidad de
preparacin son otros aspectos que deben ser considerados.
131
132
Desde el punto de vista econmico slo se financian las frmulas destinadas a uso oral
que presenten formulacin de dietas completas. El Sistema Nacional de Salud, de
acuerdo a la Orden Ministerial de 2 de junio de 1998, slo incluye las dietas
nutricionalmente completas y las frmulas modulares. Hoy en da ya existen
diversos productos, presentados en brik o botella de cristal, para tomar en
paralelo a la alimentacin convencional y que estn reembolsados siempre que
se trate de las indicaciones financiadas (Orden Ministerial n 13742 del 2.06.98,
B.O.E. n 139 del 11.6.98).
Las frmulas nutricionalmente completas son aquellas que contienen la cantidad
suficiente de todos y cada uno de los nutrientes requeridos para cubrir la
totalidad de las necesidades de la persona a la que se prescribe, con la dosis
indicada. Aunque habitualmente se utilizan como nica fuente nutricional,
tambin pueden combinarse con la alimentacin habitual, aportando el 50% o
ms de los requerimientos nutricionales.
Dentro del grupo de preparados considerados como suplementos nutricionales, resulta
til clasificarlos en tres grupos de suplementos: mixtos, especiales y modulares.
Suplementos mixtos
Son aquellos que contienen una mezcla de macronutrientes (protenas, hidratos de
carbono y grasas), vitaminas y minerales. Aunque contienen todos los principios
inmediatos, pueden o no guardar un equilibrio entre ellos. Por lo tanto, puede
tratarse de frmulas completas o de frmulas incompletas; las incompletas no
deben usarse como nica fuente de alimentacin, mientras que las completas s
pueden administrarse como nutricin total.
Existen suplementos mixtos diseados para adultos y suplementos de uso exclusivo en
pediatra que tienen en cuenta las necesidades especficas de los nios.
El 90% de los pacientes con suplementacin oral reciben suplementos mixtos y el resto
precisan de una suplementacin ms especfica con frmulas especiales o
modulares.
En general, los suplementos mixtos se diferencian fundamentalmente en la densidad
energtica y contenido de protenas y de acuerdo con esto se clasifican en:
Captulo 11 .
Suplementos hipercalricos, normoproteicos, con una densidad energtica igual o

superior a 1,5 kilocaloras por mililitro. Estn indicados siempre que exista una
limitacin en la ingesta de lquidos y siempre que consideremos que el dficit de
la alimentacin es fundamentalmente calrico.
Suplementos hiperproteicos, normocalricos con un contenido proteico superior al 20%

del volumen calrico total (VCT) y una densidad energtica de 1 kilocalora/ml.
Son muy tiles cuando existe un hipercatabolismo o en caso de desnutricin
proteica previa.
Suplementos hipercalricos e hiperproteicos con una densidad calrica superior a 1,5

kcal/ml y un aporte proteico superior al 20%VCT.
En todos ellos se cubren las recomendaciones de ingesta de vitaminas y minerales en

un volumen determinado que depender del tipo de frmula.
La fuente de protenas e hidratos de carbono debe de tenerse en cuenta slo en casos
de intolerancias y alergias. Aunque la lactosa est prcticamente ausente en todas
las frmulas para nutricin enteral, en algunos suplementos puede formar parte de
su composicin por lo que debe tenerse en cuenta a la hora de prescribir un
suplemento para un paciente que presenta, o se sospecha que presenta,
intolerancia a la lactosa.
La mayora de los suplementos estn prcticamente libres de fibra. Cuando se crea
conveniente el aadir fibra a la suplementacin se podr seleccionar un
suplemento con fibra. En el caso de que stos no se ajusten a las necesidades de
un determinado paciente o cuando el tipo (soluble o insoluble) y cantidad de
fibra que queremos aadir a la alimentacin es muy especfico, podemos utilizar
un preparado exclusivo de fibra de los muchos que existen en el mercado.
Los suplementos mixtos se presentan en una amplia gama de sabores y texturas.
Existen suplementos de consistencia lquida, polvo y tipo pudn o crema.
Especial inters tiene la consistencia y la saborizacin en los suplementos nutricionales.
Varios estudios demuestran que si al paciente le permitimos elegir el suplemento
que ms le guste mediante previa degustacin, la adherencia al tratamiento es
mucho ms ajustada que cuando se le impone.
La textura de los alimentos tiene un papel muy importante en el cuidado nutricional de
muchos pacientes. Las consecuencias clnicas de recibir una alimentacin con una
textura equivocada pueden ser dramticas en muchas ocasiones.
133
134
Existe un riesgo de aspiracin cuando los lquidos son consumidos por pacientes con
disfagia. En dichos pacientes la modificacin de la textura del lquido o de la
comida destaca como nica terapia posible.
La modificacin de los lquidos puede lograrse fcilmente al incorporar productos
espesantes disponibles en el mercado. Los suplementos con textura tipo pudn o
crema sern los ms idneos en estos casos.
Las frmulas lquidas se presentan en volmenes entre 200 ml y 250 ml y la mayora se
presentan en envase brik o botella de cristal con una gran variedad de sabores.
Tienen la ventaja de estar listos para consumir y por lo tanto pueden ser
transportados y consumidos en cualquier lugar (trabajo, colegio, parque, etctera).
Aquellos suplementos que se presentan en polvo. Pueden mezclarse con agua,
obteniendo una bebida similar al suplemento lquido o tambin pueden aadirse
a otros alimentos (leche, yogur, zumos, purs) a los que no slo modifican su
textura y sabor, sino que, adems, mejoran su valor nutritivo, por lo que pueden
en algunos casos adaptarse mejor a las necesidades y gustos del individuo.
Suplementos especiales
Son frmulas diseadas para utilizarse en situaciones clnicas especiales. Hasta hace muy
poco tiempo prcticamente no existan suplementos especiales; sin embargo, en
los ltimos meses han ido saliendo al mercado suplementos con formulaciones
cada vez ms especializadas; podramos afirmar que sus indicaciones son, hoy
en da, motivo de muchas lneas de investigacin. Actualmente existen los
siguientes suplementos:
Suplementos para diabticos: con tal fin existe una frmula en el mercado cuya
caracterstica principal es el aporte de protena (28% del VCT), los carbohidratos en
forma de almidn y fructosa, y fibra soluble. Presentacin lquida con dos sabores.
Suplementos con restriccin de grasa, la mayora de ellos contienen un 0% de grasa

y un buen aporte de protenas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales.
Estn indicados en todos aquellos casos en los que se precise una restriccin
de grasas: pancreatitis, quilotrax, linfangiectasia intestinal, hipertigliceridemias,
entre otras. Existen actualmente tres frmulas en el mercado, todas ellas en
presentacin lquida.
Captulo 11 .
Suplementos indicados fundamentalmente para aquellos pacientes encamados que

presentan lceras por presin. Son frmulas hiperproteicas con un aporte extra
de micronutrientes considerados necesarios para la cicatrizacin de las heridas y
para el control del proceso inflamatorio, destacando el aporte de nutrientes
antioxidantes (vitamina E, vitamina C carotenoides, selenio, cinc y flavonoides).
Existe una sola frmula en el mercado con una presentacin lquida saborizada.
Frmulas modulares
Son aquellos preparados constituidos normalmente por un solo nutriente. En estos
casos podemos suplementar la dieta con un solo nutriente o bien hacer una
dieta completa, combinando varios mdulos, en cuyo caso no estaramos hablando
de suplementos. Se utilizan para pacientes con requerimientos especiales de
energa y/o nutrientes. Los mdulos de los que podemos utilizar son:
Mdulos de protenas
Mdulos de hidratos de carbono
Mdulos de lpidos
Mdulos de vitaminas y minerales.
La suplementacin con mdulos requiere un conocimiento muy ajustado de las

necesidades nutricionales del paciente, de su estado nutricional, enfermedad y la
experiencia por parte del profesional en el manejo de este tipo de suplementos
para que sea capaz de adecuar la frmula a las necesidades especficas de cada
individuo.
Problemas relacionados con la utilizacin

de suplementos nutricionales orales
Aunque un gran nmero de estudios evala los efectos de la suplementacin oral en
muchas patologas, hacen falta trabajos que comparen varios tipos de suplementos
y los efectos de las distintas frmulas sobre el apetito e ingesta de alimentos
ordinarios. La textura (lquidos, polvo o pudn) y la temperatura (fros, templados
o calientes) de los suplementos, puede afectar al consumo. El contenido de
micronutrientes puede ser tambin un factor importante a tener en cuenta.
135
136
Uno de los grandes problemas que condicionan la aceptacin del suplemento es el

sabor. La mayora de los suplementos tienen una presentacin similar a un batido
de leche que disgusta a muchos pacientes. A veces el rechazo ocurre al inicio
del tratamiento y en otras ocasiones la aversin se desarrolla durante la
suplementacin.
Una estrategia para luchar contra este problema, ya comentado anteriormente, es
permitir que el paciente, por medio de una degustacin previa, elija el sabor
y presentacin que ms le agraden. En los tratamientos a largo plazo a veces
es necesario ir alternando diversos suplementos para evitar la monotona y
el rechazo.
Efectos secundarios, de tipo gastrointestinal, han sido recogidos en varios estudios. stos
incluyen nuseas, vmitos, diarreas o incremento del nmero de deposiciones,
flatulencias y otras molestias abdominales.
La distribucin del suplemento a lo largo del da tambin es importante. No existe una
frecuencia horaria ptima. Las recomendaciones varan ampliamente: entre
comidas, pequeas tomas a lo largo del da, con las comidas principales, a
primera hora de la maana, a la merienda y antes de acostarse.
Quizs lo ms prudente es fijar un horario para cada paciente, asegurndose de que la
toma del suplemento interfiera lo menos posible con la ingesta de otros
alimentos y se pueda conseguir el objetivo de incrementar el aporte energtico
y de nutrientes. La justificacin de un suplemento oral es complementar la dieta
habitual y nunca sustituirla.
Aunque los suplementos nutricionales orales son fciles de utilizar y resultan muy
prcticos para incrementar los aportes nutricionales de un paciente, no
necesariamente son ms beneficiosos que la alimentacin habitual.
La comida para las personas significa algo ms que un simple aporte de nutrientes; de
hecho, comer tiene muchas asociaciones simblicas y est ntimamente
relacionado con las relaciones afectivas. Por lo tanto los efectos fisiolgicos y
psicolgicos que proporciona la alimentacin habitual no se consiguen con los
suplementos.
Cuestionario
Captulo 11 .
1.
2.
3.
4.
5.
Qu se entiende por suplemento diettico?

En qu casos el SNS financia un suplemento?
Describa los tres grandes grupos de indicaciones de la suplementacin.
Cules son los suplementos recomendados para los pacientes con disfagia?
Qu aspectos organolpticos deben tenerse en cuenta para mejorar la aceptacin de
los suplementos por parte del paciente?
Bibliografa
1. Stratton RJ, Elia M. A critical, systematic analysis of the use of oral nutritional supplements in the community.
Clinical Nutrition (1999) 18 (Supplement 2): 29-84.
2. Virgili Casas N, Vilarasau Farr C. Principios bsicos de la suplementacin nutricional. En: Salas-Salvad J, Bonada
A, Trallero R, Engracia Sal M (eds.). Nutricin y diettica clnica. Ed. Doyma, 2000
3. Olmo D, Martnez de Icaya P, Koning MA, Vzquez C. Criterios de seleccin de las frmulas de nutricin enteral.
En: Celaya Prez (Ed). Tratado de Nutricin Artificial. Ed Aula Mdica, 1998.
4. Krondei M, Coleman P, Bradley C, Lau D, Ryan N. Subjectively healthy elderly consuming a liquid nutrition
supplement maintained body mass index and improved some nutritional parameters and perceived wellbeing. J Am Diet Assoc 1999; 99 (12):1542-1548.
5. Girodon F, Galn P et al. Impact of trace elements and vitamin supplementation on inmunity and infections in
institutionalized elderly patients. Arch Intern Med 1999; 159(7): 748.
6. Fillmore CM, Bartoli L, Bach R, Park Y. Nutrition and dietary supplements. Complementary therapies in Physical
Medicine and Rehabilitation 1999; 10(3):673-703.
7. White G. Nutritional supplements and tube feeds: what is available? Br J Nurs 1998; Mar 12-25; 7 (5): 246-50.
8. Gua de prctica clnica de nutricin enteral domiciliaria. Ministerio de Sanidad y Consumo 1998.
9. Orden del 2 de Junio de 1998 para la regulacin de la Nutricin Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de
Salud" (BOE 11.6.98).
137
139
Nutricin ar tificial
domiciliaria
D r a . P. G m e z
Enter ra
El desarrollo cientfico y tecnolgico experimentado en las ltimas dcadas en el campo

de la nutricin artificial, tanto enteral como parenteral, permite en estos
momentos aplicarla en el propio domicilio del paciente con las mismas garantas
de eficacia y seguridad que en el medio hospitalario. Es el caso de aquellos
pacientes que, no pudiendo cubrir sus necesidades energtico-proteicas
mediante la alimentacin oral, no precisan prolongar su estancia en el hospital
para la aplicacin de otro tipo de medidas teraputicas; de este modo pueden
reintegrarse a su medio socio-familiar habitual, manteniendo o recuperando un
estado nutricional adecuado, con un grado de autonoma variable segn los
casos y que depender fundamentalmente de la patologa que haya condicionado
la indicacin de la nutricin artificial domiciliaria (NAD). Adems de
proporcionar una atencin sanitaria ms humanizada, representa un considerable
ahorro de recursos econmicos ya que se calcula que la nutricin parenteral
domiciliaria (NPD) tiene un coste el 60% inferior a la hospitalaria, ahorro que en
el caso de la nutricin enteral domiciliaria (NED) puede llegar al 75%.
Se estima que en nuestro pas la prevalencia de NED es de 143 casos por milln de
habitantes, no disponindose de datos exactos respecto a la NPD, que en
cualquier caso tiene un desarrollo mucho menor, posiblemente entre 2-4 casos
por milln de habitantes. Estas cifras estn calculadas a partir de la informacin
aportada por los centros que declaran pacientes con NAD al Registro Nacional
de pacientes, creado en 1994 a instancias del grupo de trabajo de nutricin
artificial domiciliaria y ambulatoria (NADYA); comparado con Estados Unidos
estas cifras son considerablemente inferiores pero es de destacar que la NED
tiene en ambos pases un crecimiento anual similar, de un 20%, lo que da idea de
la importancia que esta modalidad teraputica va a tener en el futuro.
Planificacin de la nutricin artificial domiciliaria

Seleccin de pacientes
Incapacidad para cubrir necesidades nutricionales con alimentacin oral

Enfermedad de base estabilizada
No precisar ingreso para otras medidas teraputicas
Tolerancia al tipo y pauta de nutricin artificial programados
Entorno domiciliario adecuado
Aceptacin del paciente y familiares para la nutricin artificial domiciliaria
Capacidad de manejo de la tcnica
Eleccin del tipo de nutricin artificial
Nutricin enteral
- Tubo digestivo con capacidad funcional segura y eficaz
Nutricin parenteral
- Imposibilidad de cubrir necesidades nutricionales por va digestiva
Plan teraputico
140
Objetivos nutricionales
- Mantenimiento o reposicin del estado nutricional
Objetivos de la calidad de vida
- Expectativas de supervivencia
- Grado de rehabilitacin social
- Posibilidad de recuperacin de la alimentacin oral
Programa de enseanza
Coordinacin y apoyo
- Lugar de seguimiento
- Provisin de material
- Equipo de profesionales
Planificacin de la NAD
Con todas sus ventajas, la NAD no est exenta de ciertos riesgos y, factor muy a tener
en cuenta, demanda una participacin activa por parte del paciente y sus
familiares o cuidadores para cumplir con xito sus objetivos. Es pues necesario
proceder a una valoracin cuidadosa e individualizada de cada caso,
considerando no slo la situacin clnica sino tambin las condiciones sanitarias y
sociales del entorno en donde se va a administrar esa nutricin, para garantizar
la eficacia y seguridad en su aplicacin (tabla 1).
Seleccin de pacientes
Desde el punto de vista estrictamente clnico son posibles candidatos a NAD aquellos
pacientes en los que se confirme una incapacidad (temporal o permanente) para
Captulo 12 .
Nutricin ar tificial domiciliaria
alcanzar un estado nutricional adecuado a travs de manipulaciones dietticas o

mediante la administracin de suplementos orales. Su enfermedad de base debe
estar estabilizada, no precisando permanecer hospitalizados por ningn otro
motivo; condicin tambin imprescindible es que se haya comprobado que tolera
el tipo y pauta de NAD que vaya a proseguir en su domicilio.
Una vez cumplidos estos requisitos, es necesario contar con la aceptacin del paciente y
sus familiares (de estos ltimos sobre todo en el caso de pacientes con alto grado
de discapacidad) para asumir las responsabilidades y cuidados que requiere una
NAD, comprobar un entorno domiciliario adecuado para el manejo seguro y eficaz
de la nutricin y establecer un programa de enseanza para la realizacin de la
tcnica, confirmando un nivel de comprensin suficiente de dicho programa por
parte de quienes vayan a aplicar la NAD. Por ltimo, pero no en importancia, se
debe disponer de un sistema logstico que permita llevar a la prctica, con las
mayores garantas posibles, todo el proceso del tratamiento: provisin del material
necesario, lugar de seguimiento, equipo de profesionales que lo va a realizar.
Eleccin del tipo de NAD

Como en el caso de los pacientes hospitalizados, siempre que el tracto gastrointestinal
conserve una capacidad anatmica y funcional suficiente que garantice una
digestin y absorcin de nutrientes adecuada y eficiente, la va enteral es la
primera eleccin a considerar. Sus ventajas respecto a la va parenteral estn
claramente demostradas: es ms fisiolgica, conlleva menos complicaciones
(y de menor gravedad) y es ms barata; su manejo, una vez adquiridos los
conocimientos necesarios por parte de quien la va a administrar, es ms
sencillo por lo que su aplicacin en el domicilio presenta habitualmente
escasas dificultades.
La NPD queda reservada para aquellos casos de fallo intestinal severo, en los que se
haya demostrado la imposibilidad de cubrir todas las necesidades nutricionales
utilizando la va digestiva. Las causas ms frecuentes son las resecciones
intestinales extensas (por isquemia mesentrica, enfermedad intestinal
inflamatoria, complicaciones de ciruga abdominal), la enteritis rdica, los
trastornos de la motilidad intestinal, patologa oncolgica y el SIDA.
141
142
Plan teraputico
El diseo del soporte nutricional domiciliario debe planificarse con suficiente antelacin
antes del alta del paciente, involucrando a ste y a sus familiares en su
elaboracin de modo que, siempre que sea posible, las decisiones sean
compartidas, lo que facilitar su realizacin posterior. Deber tener en cuenta
objetivos nutricionales y de calidad de vida, con metas a corto y largo plazo, que
sern revisados segn la evolucin que cada caso presente a lo largo de su
seguimiento; conocer la patologa de base que ha condicionado la instauracin
de la NAD es fundamental para valorar las expectativas de supervivencia, el
grado de rehabilitacin social que se espera alcanzar y la posibilidad de
recuperacin de la alimentacin oral.
El xito de este plan teraputico depende en gran medida de la existencia de un
equipo de soporte nutricional en los hospitales (mdico, farmacutico, personal
de enfermera) que, trabajando en estrecha colaboracin con otros profesionales
del centro (especialistas mdico-quirrgicos, trabajadores sociales, psiclogos)
revisen y actualicen peridicamente los resultados y los objetivos inicialmente
establecidos, segn la evolucin de cada caso. Pero adems es imprescindible una
coordinacin entre los diferentes niveles de asistencia sanitaria ya que, en el
caso de la NED, el contacto ms directo con un gran porcentaje de pacientes va
a recaer sobre los profesionales de atencin primaria.
Nutricin enteral domiciliaria

Representa entre el 80-90% de todos los casos de NAD, pudiendo ser la nica va de
aporte de nutrientes o complementar una va oral deficitaria; el que tenga
carcter temporal o permanente depender de la patologa de base y de la
posibilidad de recuperar la capacidad de alimentarse por va oral.
Indicaciones
Los problemas que afectan al tracto digestivo alto representan el mayor porcentaje de
indicacin de NED, tanto si es por causas funcionales como anatmicas.
Entre las primeras destacan los distintos problemas neurolgicos que alteran la
coordinacin de la deglucin, con el consiguiente riesgo de broncoaspiracin y que
son causa de repetidos ingresos con procesos neumnicos graves en pacientes con
Captulo 12 .
secuelas de accidentes
Indicaciones de la nutricin
vasculocerebrales, de
enteral domiciliaria
traumatismos o
Enfermedades neurolgicas y psiquitricas
intervenciones
Coma de diversa etiologa
Demencias
craneoenceflicas, demencias
Accidentes vasculocerebrales
de diversa etiologa y todo
Enfermedades desmielinizantes
Secuelas de traumatismos o intervenciones
tipo de enfermedad que
craneoenceflicas
curse con disfagia. La
Depresin severa
Anorexia nerviosa
deteccin precoz de estos
problemas puede evitar no
Lesiones de cabeza y cuello
slo las hospitalizaciones por
Traumatismos
Neoplasias
ese motivo sino situaciones
Secuelas de intervenciones o radioterapia
de malnutricin progresiva ya
Alteraciones anatmicas del tubo digestivo
que, en muchas ocasiones, el
Estenosis incompletas
paciente va disminuyendo su
Fstulas enterocutneas
ingesta ante la dificultad para
Resecciones intestinales
deglutir; cuando la
Alteraciones funcionales del tubo digestivo
manipulacin diettica o el
Pancreatitis
uso de espesantes no es
Enteritis rdica
Sndromes de malabsorcin
suficiente para controlar la
Enfermedad intestinal inflamatoria
situacin, es imprescindible
Otras
valorar la conveniencia de
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
instaurar una NED. Entre las
Quimioterapia
causas anatmicas, los
Radioterapia
tumores del rea orofarngea
y del esfago son otro gran grupo de patologas que se benefician de este tipo de
soporte, permitiendo en muchos casos proseguir un tratamiento ambulatorio de su
proceso (con radioterapia o quimioterapia) sin deterioro de su estado de nutricin.
Otros procesos, como las fstulas intestinales de bajo dbito, la enfermedad
intestinal inflamatoria, los sndromes de malabsorcin de diversa etiologa, el SIDA,
pueden en algn momento de su evolucin ser candidatos a NED (tabla 2).
Vas de acceso
Es necesario poder acceder al tubo digestivo de una manera segura, adecuada a la patologa
que condiciona la indicacin y a la situacin clnica del momento, pudindose optar por
la va oral o a travs de sondas especficamente diseadas para ello.
143
Va oral
Es la preferida cuando existen problemas severos de masticacin que no se acompaan
de alteracin de la deglucin, como ocurre en el caso de mucositis o cerclajes
por patologa maxilofacial, necesidades nutricionales incrementadas, procesos
digestivos con intolerancia a la alimentacin oral convencional o rechazo hacia
sta. Para hablar de NED oral sta debe proporcionar, al menos, el 50% de
las necesidades energtico-proteicas, pues si es inferior estaremos hablando
de suplementacin.
En el resto de los casos el acceso al tubo digestivo por debajo de la cavidad oral se
realizar mediante una sonda que se implantar bien por va transnasal bien a
travs de una ostoma. La eleccin se har en funcin de la enfermedad de base,
del tiempo previsto de la duracin de la nutricin y, siempre que sea posible, se
respetar la opinin del paciente o sus familiares (fig. 1).
Acceso transnasal
Siempre que no exista impedimento para su progresin a travs del tracto digestivo alto,
la colocacin de una sonda transnasal es de eleccin en el caso de NED de corta
duracin (tiempo inferior a 4-6 semanas) aunque su uso puede ser ms
prolongado si las circunstancias no aconsejan la realizacin de una ostoma. Su
principal ventaja es la sencillez de la tcnica de implantacin si bien no est exenta
de riesgos por lo que debe colocarla personal entrenado siguiendo un protocolo
Vas de acceso en NED
No
Enterostoma
Transnasal
Riesgo de aspiracin
No
Duracin > 4-6 semanas
Sonda en intestino delgado
144
Sonda en estmago
Captulo 12 .
riguroso y comprobando la localizacin correcta de la sonda antes de iniciar la

administracin del preparado; sus mayores inconvenientes son la posibilidad de
desplazamiento o su extraccin, tanto voluntaria como involuntaria.
Se deben utilizar sondas de material biocompatible (poliuretano o silicona) con un
calibre que suele oscilar entre los 8-12 french (1 french = 0,33 mm). Ambas
caractersticas (calibre y material) proporcionan mayor comodidad al paciente y
disminuyen el riesgo de complicaciones locales en comparacin con las sondas
empleadas hasta hace unos aos, de grueso calibre y de PVC, material que, al
contrario que los actuales, se endurece al contacto con los jugos digestivos,
pudiendo ocasionar lesiones importantes a lo largo del trayecto que recorren.
Una vez insertada la sonda y antes de iniciar la administracin del preparado enteral se
debe confirmar su posicin en el tracto gastrointestinal. Generalmente el extremo
distal de una sonda transnasal se situar en el estmago (sondas nasogstricas) y ms
raramente en el duodeno o yeyuno (sondas nasoenterales) estando estas ltimas
indicadas en pacientes con reflujo gastroesofgico o vaciamiento gstrico retrasado.
Las maniobras habituales para confirmar la localizacin en la cavidad gstrica
(auscultacin en el epigastrio, aspiracin de contenido gstrico, determinacin de
pH) no son a veces concluyentes, debiendo en caso de duda realizar un estudio
radiolgico, que es siempre necesario en el caso de las sondas pospilricas.
Se proceder luego a una sujecin de la sonda a la aleta de la nariz lo ms segura posible y a
la vez confortable para el paciente; con objeto de detectar posibles desplazamientos
hay que comprobar peridicamente la longitud del segmento externo y examinar la
cavidad orofarngea, sobre todo en pacientes agitados o con accesos de tos.
Acceso por ostoma

Cuando el tiempo de duracin previsto de la NED es superior a las 4-6 semanas es
preferible un acceso directo al tubo digestivo mediante una ostoma. Lo ms
habitual es la gastrostoma, que puede realizarse por tcnicas quirrgicas
convencionales o percutneas (endoscpica o radioscpica), siendo stas las de
eleccin ante las ventajas que presentan frente a aqullas: se utiliza anestesia local,
en ocasiones pueden hacerse a pie de cama, la duracin de la tcnica es menor y,
en manos expertas y si la indicacin est bien sentada, las complicaciones son
menores. Adems, al no producirse leo paraltico, la administracin de la nutricin
puede reanudarse a las pocas horas de implantarse la sonda.
145
146
De las tcnicas percutneas, la ms difundida es la endoscpica, descrita por primera vez

en 1980 y de la que existe amplia experiencia. Las sondas utilizadas suelen ser de
silicona con un calibre entre 15-22 french; se caracterizan por estar provistas de dos
topes, uno interno intragstrico y otro externo, que tienen por misin fijar el
estmago a la pared abdominal y favorecer la formacin de un trayecto fibroso que
impide que la sonda se desplace a la cavidad abdominal. Este trayecto tarda unas
dos semanas en establecerse por lo que hay que extremar los cuidados en la
manipulacin de la sonda en este perodo para evitar complicaciones. Cuando, por
deterioro, haya que recambiar la sonda, la tcnica depender de las caractersticas
del tope interno: si es rgido se realiza mediante una nueva endoscopia; si es flexible
se puede hacer mediante una simple traccin externa. Las sondas especficas de
reposicin llevan en su extremo distal un baln que debe rellenarse con agua
(nunca con aire, pues se deshinchan fcilmente) y estn provistas tambin de un
tope externo que, por deslizamiento, se adosa a la pared abdominal y fija la sonda,
impidiendo que se desplace y pueda emigrar hasta el ploro; hay que evitar que la
presin sobre la pared abdominal sea excesiva lo que puede dar lugar a erosiones
de la piel y sobre todo a reas de necrosis de la mucosa gstrica. Existen adems
sondas de gastrostoma que llevan en su interior otra de mayor longitud y de calibre
ms fino que se deja colocada en el yeyuno cuando se desea una perfusin pospilrica.
Caso de extraccin indeseada de la sonda se debe colocar otra, de las mismas
caractersticas, lo ms rpidamente posible ya que el orificio de la gastrostoma
se cierra en pocas horas, lo que obliga en ese caso a la realizacin de una nueva
gastrostoma; si no se dispone de una sonda especfica, es suficiente colocar una
tipo Foley de calibre similar hasta conseguir la adecuada.
Actualmente las tcnicas quirrgicas quedan reservadas para aquellos casos en los que
no se pueda realizar una tcnica percutnea o cuando en el transcurso de una
ciruga abdominal se prevea que el paciente va a necesitar una nutricin enteral
prolongada, dejando colocada una sonda en el estmago o en el yeyuno, segn
aconseje la patologa subyacente.
Administracin
La forma de administracin de los preparados enterales se adaptar a las circunstancias
que concurran en cada caso, eligiendo, siempre que sea posible, la de manejo
ms sencillo para el paciente y sus familiares (fig. 2).
Captulo 12 .
Mtodos de administracin de la NED
Lugar de perfusin
Intestino delgado
Estmago
Riesgo de aspiracin
S
Intermitente
Continua
No
Continua
Tolera ritmos elevados

No
Contnua
Cclica
La pauta continua, administrando sin interrupcin durante las 24 horas (o en perodos

ms cortos si la tolencia lo permite, nutricin cclica) todo el volumen prescrito,
es la nica que debe utilizarse cuando se perfunde en el intestino delgado y ser
de eleccin cuando, en casos de perfusin en el estmago, exista peligro de
broncoaspiracin por reflujo gastroesofgico o por gastroparesia. La tcnica
podr ser por goteo gravitatorio o mediante bombas especficas.
La pauta intermitente, en la que se alternan perodos de infusin con otros de reposo
digestivo, es ms fisiolgica pero requiere un tiempo de vaciado gstrico normal y
un tracto gastrointestinal intacto para evitar tanto los episodios de regurgitacin
como de distensin abdominal y diarrea. Puede hacerse mediante jeringa, gravedad
o bomba de infusin. La administracin cada 3-4 horas (respetando el reposo
nocturno) de emboladas del producto utilizando jeringas es una tcnica sencilla y
que se tolera bien siempre y cuando el volumen de cada toma no supere los 400
ml y la velocidad de infusin no sea mayor de 20 ml/minuto. La tcnica por
147
Programas de enseanza
Objetivos
gravedad permite administrar

volmenes ms elevados en
cada toma y disminuir el
nmero de stas.
Contenido
Entrenamiento
Asegurar la administracin efectiva de

nutrientes
Reducir la morbilidad
Procurar independencia y autonoma
Sea cual sea la tcnica elegida, es

necesario recordar que se
debe instaurar de modo
progresivo, comprobando la
tolerancia antes de
incrementar el aporte.
148
Conocer el motivo de la indicacin

Conceptos de nutricin general y enteral
Cuidados de la va de acceso
Material necesario y su manipulacin
Tcnica de administracin
Controles a realizar
Prevencin y resolucin de complicaciones
Mecanismos de coordinacin asistencial
Para garantizar un manejo correcto de la nutricin enteral en el domicilio y

proporcionarles la mayor independencia, autosuficiencia y calidad de vida
posibles, el paciente y sus familiares deben recibir previamente una informacin y
una enseanza lo ms completas posible respecto a todos los aspectos
relacionados con este tipo de soporte (tabla 3). La enseanza debe ser
comprensible y realizarse de modo progresivo, hasta tener la certeza de que han
adquirido todos los conocimientos necesarios y demostrado su capacidad para
llevarlos a la prctica con autonoma. Es un proceso con una duracin de 2-4
das y que debe ser impartido, idealmente, por el personal de enfermera del
equipo de nutricin, entregando al alta informacin escrita que recoja, de manera
clara, toda la enseanza impartida, lo que les permitir revisar en cualquier
momento aquellos puntos sobre los que necesiten alguna aclaracin. El grupo de
trabajo NADYA ha elaborado a este respecto un material educativo dirigido
tanto a los educadores como a los pacientes.
Seguimiento
Se debe establecer un calendario de revisiones cuya frecuencia y lugar dependern de
la enfermedad de base y de la situacin clnica del paciente as como de las
caractersticas del rea sanitaria a la que pertenezcan. En estas revisiones se
realizarn los estudios clnicos y analticos que permitan valorar la evolucin de
la patologa de base, del estado nutricional y de la tolerancia a la nutricin
enteral, ajustando el tratamiento en funcin de los hallazgos obtenidos. La
Captulo 12 .
Ingesta diaria recomendada en nios y nias de 4 a 10 aos*

Tipo
Prevencin y tratamiento
Mecnicas
Malposicin inicial
Migracin
Obstruccin
Lesiones en punto de entrada
Gastrointestinales
Diarrea
Estreimiento
Nuseas, vmitos
Metablicas
Alteraciones hidroelectrolticas
Hiper/hipoglucemia
Infecciosas
Neumona por broncoaspiracin
Utilizar una tcnica correcta

Maniobras de comprobacin
Revisiones peridicas
- del segmento externo
- de la cavidad oral
Lavados sistemticos
Precaucin al administrar medicacin
Rotar el punto fijacin
Evitar la presin excesiva
Revisar la tcnica de administracin
Revisar la medicacin concomitante
Descartar patologa asociada
Ajustar el aporte de lquidos
Valorar el uso de preparados con fibra
Mantener una posicin a 45
Comprobar la posicin de la sonda
Realizar balances, ajustar los aportes
Controlar urea e iones
Vigilar las cifras de glucemia
Mantener una posicin a 45
Controlar el residuo gstrico
Valorar la colocacin de una sonda pospilrica
coordinacin entre los distintos niveles de asistencia sanitaria (unidad de

nutricin del hospital de referencia, equipos de hospitalizacin domiciliaria, de
atencin primaria) y de los distintos estamentos que los componen (mdicos,
personal de enfermera, trabajadores sociales, psiclogos) es bsica para asegurar
el cumplimiento de los objetivos del plan teraputico y para proporcionar al
paciente y sus familiares todo el apoyo que necesitan, procurndoles la mejor
calidad de asistencia y de vida posibles.
Complicaciones
Suelen ser en general de escasa gravedad, pudindose prevenir y solucionar con facilidad
(tabla 4). La mayora de las complicaciones mecnicas que se pueden producir en
el momento de insercin de las sondas transnasales pueden evitarse utilizando una
149
150
tcnica correcta y realizando las maniobras oportunas de comprobacin de su

localizacin. La revisin peridica del punto de insercin de las sondas, tanto
transnasales como de ostoma, permitir detectar precozmente la aparicin de
erosiones locales o de desplazamientos. La mejor manera de evitar la obstruccin
es la realizacin de lavados cada 6-8 horas con agua y sobre todo despus de
administrar medicacin; si a pesar de todo la sonda se obstruye se puede intentar
la administracin de agua tibia, refrescos de cola o soluciones con enzimas
pancreticas, siendo importante recordar que nunca deben introducirse guas o
fiadores ya que pueden perforar la sonda y los rganos adyacentes.
La aparicin de problemas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea o estreimiento)
en el curso de una NED obliga a replantearse si son adecuados el tipo de
preparado elegido y el modo de administracin y a revisar la tcnica de sta, pero
no hay que olvidar que en muchas ocasiones esas complicaciones digestivas no son
atribuibles a la nutricin enteral y pueden ser debidas a la propia enfermedad de
base, al uso concomitante de frmacos o a otros procesos intercurrentes.
Los trastornos hidroelectrolticos y las alteraciones metablicas son poco frecuentes y
su mejor prevencin es realizar balances hdricos y controles analticos
peridicos (de urea, glucemia, iones).
La complicacin infecciosa ms grave es la neumona por broncoaspiracin, que es un
riesgo potencial de toda nutricin enteral pero sobre todo en pacientes con
nivel de conciencia disminuido, reflujo gastroesofgico y vaciamiento gstrico
retrasado; mantener al paciente en posicin de semiincorporado a unos 45 y
realizar controles de residuo gstrico son medidas fundamentales a la hora de
disminuir la frecuencia de estos episodios; en algunas ocasiones se deber valorar
la conveniencia de administrar el preparado en el intestino delgado, mediante
sondas pospilricas.
Consideraciones finales
La NED es una alternativa teraputica cada vez ms extendida y cuyo xito depende en
gran medida de la existencia de canales de comunicacin fluida entre la
asistencia especializada, atencin primaria y pacientes y familiares, replanteando
conjuntamente los objetivos marcados y sus resultados, no slo desde el punto
Captulo 12 .
Cuestionario
de vista nutricional sino en lo referente a la calidad de vida, extremo ste que,

en ocasiones, es muy difcil de valorar cuando se trata de pacientes terminales o
con mnima capacidad de recuperacin. Por otro lado, es de esperar que el
Sistema Nacional de Salud siga potenciando los mecanismos necesarios para el
desarrollo de esta actividad, labor que inici en 1998 con la publicacin de la
Orden Ministerial de 2 de junio de ese ao y que debe continuar en el futuro
para mejorar el nivel de asistencia a este tipo de pacientes.
1.
2.
3.
4.
5.
Estando con una sonda, se puede comer por va oral?

Qu pasa con el orificio de una gastrostoma cuando se retira?
Cunto tiempo se puede estar con una sonda?
Se puede dar ms agua por una sonda si el paciente tiene sed?
A veces, despus de una toma, el paciente tiene sensacin de distensin, por qu puede ser?
Bibliografa
1. Manual de nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria. Procedimientos educativos y teraputicos. Ed Grupo
NADYA-SENPE 1996.
2. Gua de prctica clnica de nutricin enteral domiciliaria. Ministerio de Sanidad y Consumo 1998.
3. Gmez Candela C, Cos AI y Grupo NADYA. Nutricin artificial domiciliaria. Informe anual 1996. Grupo
NADYA-SENPE. Nutr Hosp 1999; 14 (4): 145-152.
4. Rubio MA. Indicaciones de la nutricin enteral. Endocrinologa 1997; 44 (supl 2): 3-7.
5. Gmez Enterra P, Prez Rodrguez C, Tusn Rovira C et al. Equipamiento tcnico. Endocrinologa 1997; 44 (supl 2):
7-15.
6. Rius J, Espins JC, Viver JM. Tcnicas invasivas de acceso al tubo digestivo. II. Endoscopia. En: Celaya Prez S (Ed).
Vas de acceso en nutricin enteral. Ed Multimdica 1995.
7. Cos Blanco AI, Gmez Candela C, Iglesias Rosado C. Nutricin artificial domiciliaria. En: Hernndez Rodrguez M,
Sastre Gallego A (Eds). Tratado de nutricin. Ed Daz de Santos 1999.
8. Prez de la Cruz AJ, Ordua Espinosa RM. Complicaciones de la nutricin enteral. Controles. En: Celaya Prez S
(Ed). Tratado de nutricin artificial. Ed: Aula Mdica 1998.
9. Howard L, Patton L, Dahl RS. Outcome of long-term enteral feeding. Gastrointestinal Endoscopy 1998; 8(3): 705-722.
10. Goff K. Cost-benefit of enteral nutrition. Gastrointestinal Endoscopy 1998; 8 (3): 733-744.
11. DeWitt RC, Kudsk KA. Enteral nutrition. Gastroenterology 1998; 27(2): 371-386.
12. Welch SK. Certification of staff nurses to insert enteral feeding tubes using a research-based procedure. Nutr
Clin Prac 1996; 11: 21-27.
151
153
Tratamiento nutricional
de la obesidad
Dres. J. Salas-Salvad
y
P. G a r c a
Lorda
La obesidad debe ser considerada como una enfermedad crnica caracterizada por el
acmulo excesivo de grasa que perjudica la salud, por ir asociada a mltiples
patologas y por ser de difcil tratamiento. Las estrategias de que disponemos
actualmente para reducir el peso no suelen ser eficaces a largo plazo, a
excepcin de la ciruga baritrica, que est reservada a casos muy bien
seleccionados, ya que este mtodo no est exento de efectos indeseables. La
dieta y el ejercicio fsico son las dos armas teraputicas bsicas con las cuales
conseguimos una prdida de peso muchas veces mediocre y que, en la mayora
de los casos, se recupera con el tiempo. Sin embargo, en la actualidad no est
justificada en modo alguno una conducta pasiva por parte del sanitario ante esta
situacin ya que la prdida de peso, aunque sea mnima, va asociada a una
mejora evidente de la morbilidad asociada a esta condicin1. A mayor exceso de
peso mayor es el riesgo que entraa la obesidad. Adems, el riesgo viene
tambin condicionado por la existencia de antecedentes familiares de cardiopata
isqumica, o la coexistencia de diabetes mellitus, sndrome de apneas del sueo,
insuficiencia cardaca y otras alteraciones como dislipemia, hipertensin,
hiperinsulinismo o acmulo de grasa abdominal-visceral. Todos estos factores
condicionarn la agresividad y los objetivos del tratamiento2. Por otra parte, la
dislipemia, la diabetes mellitus y la hipertensin deben ser tratadas enrgicamente
en el paciente obeso conjuntamente con el intento de prdida ponderal.
No slo es importante el tratamiento sino tambin la prevencin de la obesidad que
debe orientarse a: la prevencin primaria de la obesidad en s misma, evitar la
recuperacin ponderal en aquellos sujetos que hayan perdido peso, y evitar
154
futuros aumentos de peso en aquellos pacientes obesos incapaces de bajar peso.

Los mdicos de atencin primaria son un elemento muy importante en la
prevencin y el tratamiento de la obesidad o de sus complicaciones asociadas, lo
que subraya la importancia de una correcta deteccin y tipificacin del problema
en este nivel asistencial. Por ltimo, es doblemente importante que los sujetos
obesos fumadores abandonen el hbito tabquico pese al aumento ponderal que
generalmente ello produce. Se debe intentar prevenir tal aumento de peso, o
bien tratarlo si ste se produce, pero manteniendo como objetivo prioritario la
abstinencia del tabaco.
Energa y nutrientes en el control del peso

Desde un punto de vista termodinmico, la obesidad debe ser considerada como el
resultado de un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energtico. Obviamente,
pues, el abordaje de la patologa debe hacerse en el sentido de tratar de reducir
los aportes de energa al tiempo que se aumenta el gasto energtico con el
objetivo de conseguir un balance calrico negativo que permita la prdida
ponderal. Segn las recientes guas americanas3, un dficit calrico de entre 5001.000 kcal/da es la estrategia ms adecuada para conseguir una prdida de 0,5-1
kg/semana. Restricciones calricas ms intensas pueden producir prdidas de
peso ms rpidas pero no parecen aportar ventajas a largo plazo en cuanto a la
prdida de peso y conducen a un mayor nmero de abandonos.
Dado que la grasa diettica, adems de la alta eficiencia en su utilizacin, es el nutriente
con mayor densidad energtica (9 kcal/g), la reduccin en la ingesta de grasa es
la manera ms prctica de reducir caloras. Por otra parte, son muchos los
estudios que demuestran la relacin entre consumo elevado de grasas y
aumento de peso4, y se ha sugerido que los pacientes obesos podran presentar
una mayor apetencia por los lpidos (responsables en buena medida de la
palatabilidad) y una menor capacidad de oxidacin de los mismos5. A la vista de
esto, algunos autores han sugerido que la mera reduccin del aporte graso, sin
modificar el contenido calrico (esto es, dietas porcentualmente ricas en
hidratos de carbono), sera adecuada para conseguir el objetivo teraputico.
Existen pocas evidencias slidas que apoyen los efectos beneficiosos sobre el
peso de esta estrategia a largo plazo, tal como demuestra la llamada "paradoja
americana", segn la cual la progresiva reduccin en el consumo de grasa en los
Captulo 13 .
Tratamiento nutricional de la obesidad
ltimos aos ha ido acompaada por un alarmante incremento en la prevalencia

de la obesidad en los EE.UU. Adems, debe tenerse en cuenta que dietas de esta
ndole van asociadas a una reduccin de los niveles de colesterol HDL y un
aumento de los triglicridos circulantes6. Aun cuando algunos estudios muestran
que la sustitucin isocalrica de la grasa por hidratos de carbono es capaz de
producir prdidas de peso, al menos a corto plazo, se ha observado que la
reduccin ponderal es mayor (incluso del doble) cuando a la restriccin lipdica
va asociada la restriccin calrica global5.
Por tanto, para conseguir el adecuado dficit energtico es necesaria la reduccin de la
grasa diettica (especialmente grasa saturada) conjuntamente con la reduccin
de los hidratos de carbono, manteniendo un aporte de protenas suficiente para
preservar la masa magra.
Tratamiento diettico
La dieta puede ser considerada como la base de todo tratamiento para el control de la
obesidad. Desde el punto de vista prctico, a aquellas personas que presenten un
ligero sobrepeso (IMC de 25-28 kg/m2) se les administrarn una serie de
consejos encaminados a conseguir una alimentacin sana y equilibrada,
intentando corregir al mismo tiempo aquellos errores evidentes que pueden
conducir a la larga a incrementar el peso del individuo. En los pacientes que
presenten un sobrepeso asociado a alteraciones metablicas o una obesidad
(IMC de 28-35 kg/m2) nos podremos plantear la utilizacin de dietas
hipocalricas. Hace falta recalcar que algunos pacientes se encuentran
excesivamente preocupados por el peso sin presentar un exceso ponderal
evidente. En estos casos hace falta convencer al paciente de los riesgos
injustificados de realizar dietas restrictivas o medidas teraputicas ms agresivas.
ste ser el objetivo fundamental del consejo mdico. Por otro lado, en aquellos
pacientes que presentan una obesidad mrbida grave (IMC superior a 40 kg/m2
o a 35 kg/m2 con complicaciones), que han realizado mltiples intentos
convencionales de prdida de peso sin conseguir los objetivos y no presentan
contraindicaciones de ciruga baritrica, muy probablemente el tratamiento
diettico se encuentra en un segundo plano, a no ser que el paciente escoja esta
alternativa como la nica aceptable.
155
156
Planificacin de una dieta

Para planificar una dieta es esencial, en primer lugar, conocer al enfermo. Para ello es
necesario realizar una correcta historia clnica que incluya una valoracin de las
metabolopatas y otros factores de riesgo asociados a la obesidad, la historia
ponderal, la prctica o no de ejercicio fsico, los condicionantes psicopatolgicos
y los intentos previos de prdida ponderal. Asimismo, ser imprescindible una
correcta exploracin fsica del paciente y la realizacin de las pruebas
complementarias que nos sugieran la entrevista.
En segundo lugar debemos plantear junto con el enfermo una serie de objetivos en
cuanto a la magnitud de la prdida ponderal, el tiempo adecuado para conseguir
este objetivo y los motivos de salud perseguidos. Actualmente es del todo
reconocido que con una prdida del 5-10% del peso corporal se consigue una
mejora de la mayor parte de las comorbilidades asociadas a la obesidad1. Es
importante resaltar que en la mayora de las ocasiones no debe perseguirse el
peso ideal, en especial en aquellos pacientes que presentan una gran obesidad o
que hace muchos aos que se encuentran con un peso superior alejado del
recomendado. Tambin se debe informar al paciente del ritmo de la prdida de
peso. Una prdida demasiado rpida e importante puede suponer una prdida
exagerada de masa magra, un mayor riesgo de que se produzcan deficiencias
nutricionales y una fcil recuperacin del peso perdido. El paciente suele pensar
que la prdida ponderal es rpida y al comprobar lo difcil y lento que es, tiende
a decepcionarse. Por ello, es imprescindible informar al paciente respecto a la
facilidad de perder peso las dos primeras semanas de dieta debido a la prdida
de agua, y las dificultades que entraa una prdida de peso mantenida posterior.
Tambin es importante transmitir al paciente que de poco sirve una prdida
ponderal rpida si luego no puede mantenerse con el tiempo. En tercero y
ltimo lugar, escogeremos el tipo de dieta o restriccin diettica a realizar as
como la manera de transmitir al paciente esta informacin.
Dieta ligera o moderadamente hipocalrica

Estas dietas son las ms aconsejables debido a que entraan pocos riesgos para el
paciente. Nos referimos a la reduccin de entre un 25-30% del aporte calrico
necesario para mantener el peso calculado a partir de la edad y la masa
Captulo 13 .
corporal o simplemente reproducir un dficit calrico de entre 500-1.000 kcal/d

en el caso de que las necesidades del paciente sean superiores a 2.200 kcal. Las
dietas que contienen menos de 1.200 kcal son, por definicin, deficitarias en
diferentes nutrientes y, a la vez, no conducen a establecer unos hbitos
alimentarios correctos por lo que no deben mantenerse por perodos ms o
menos largos7.
Las dietas con contenidos inferiores a 1.500 kcal deben aportar una cantidad de energa
en forma de protenas superior al 15-20% para cubrir las necesidades en
protenas y evitar con ello prdidas innecesarias de nitrgeno. Las protenas en
este caso debern ser especialmente de alto valor biolgico. La restriccin del
aporte de grasas est justificada tanto por su elevada densidad calrica como
por la accin beneficiosa de la restriccin sobre el riesgo cardiovascular. En
cuanto a los carbohidratos, es importante sealar que debern aportarse un
mnimo de 100 g/da, asegurndose el aporte recomendado de fibra vegetal para
aumentar la saciedad ya que la fibra disminuye la densidad calrica de la dieta.
Asimismo, debe recomendarse una ingesta abundante de agua, con la finalidad de
disminuir la densidad de la orina, evitar la cristalizacin de solutos y con ello la
formacin de clculos renales. Es importante sealar que las dietas de menos
de 1.200 kcal estn inevitablemente carentes de algunos micronutrientes,
principalmente hierro, magnesio y ciertas vitaminas. Por ello se deber siempre
suplementar este tipo de dietas con preparados polivitamnicos-minerales si se
prolongan en el tiempo. Frecuentemente, los pacientes que utilizan dietas de
menos de 1.700 kcal pueden presentar tambin deficiencias, sobre todo aquellos
que no siguen correctamente las recomendaciones efectuadas8.
Prescripcin de una dieta hipocalrica

Para poder prescribir correctamente una dieta, es imprescindible en primer lugar conocer
los hbitos alimentarios del paciente. En especial preguntaremos sobre los horarios
de las comidas y dnde se realizan, quin se encarga de efectuar la compra y
quin cocina en casa, con quin come el enfermo, la estructura y composicin de
las comidas principales y los picoteos que suele realizar. No menos importante es
conocer la forma de cocinar los alimentos y los refrigerios o bebidas que toma el
paciente. Con toda esta informacin estaremos en disposicin de realizar un
consejo diettico adaptado a las posibilidades reales del enfermo.
157
158
Existen diferentes formas de realizar el consejo mdico: correccin de errores

tendentes al incremento ponderal, administracin de consejos generales
tendentes a la reduccin ponderal y administracin de una dieta por
equivalencias.
Correccin de errores tendentes al incremento ponderal

En muchas ocasiones tras la realizacin de una correcta historia diettica apreciamos
algunos errores alimentarios que son fciles de corregir. Es el caso de pacientes
que ingieren grandes cantidades de alcohol o pacientes que cocinan con grandes
cantidades de aceite utilizando fritos y rebozados en abundancia. La eliminacin
del alcohol o el consejo respecto a la forma de cocinar comporta en algunas
ocasiones una prdida ponderal importante y exenta de riesgos.
Administracin de consejos generales tendentes a la reduccin ponderal

En la mayora de las ocasiones es til la administracin de consejos prcticos
encaminados a conseguir una dieta equilibrada y ligeramente hipocalrica. En la
tabla 1 pueden observarse las recomendaciones que utilizamos en nuestro
hospital y que entregamos al paciente. Debe recalcarse que no basta con
entregar un folleto al respecto. Es necesario explicar correctamente los consejos,
dedicando un tiempo especial en corregir errores y clarificando dudas que
siempre existen para el paciente. As, por ejemplo, el paciente debe conocer
cules son los alimentos ms ricos en grasa, el tipo de preparaciones culinarias
ms adecuadas, y sobre todo deben ofrecrsele alternativas a las restricciones a
las que se enfrenta.
Administracin de una dieta por equivalencias

Este tipo de dietas resulta til sobre todo para pacientes jvenes de nivel sociocultural
medio-alto. Permiten variacin entre los alimentos del mismo grupo, ajustando la
cantidad al contenido calrico definido para cada racin y, en algunos modelos,
se indica el contenido calrico de todas las raciones, permitiendo variar entre
alimentos de grupos distintos. En las dietas hipocalricas, las equivalencias no
se definen tan exactamente como se suele hacer en las equivalencias de
carbohidratos para las dietas diabticas. Siendo el objetivo reducir el aporte
energtico global, las equivalencias se aproximan a unidades de peso fciles
de recordar, prcticas de medir, y de tamao similar a las raciones de alimentos
Recomendaciones dietticas para disminuir de peso
Captulo 13 .
Para perder peso de forma saludable es imprescindible realizar una alimentacin variada y
equilibrada en la cual se engloben alimentos de todos los grupos: leche y derivados,
verdura, fruta, carne/pescado/huevos y fculas (pan, patatas, arroz, pasta y legumbres).
Es muy importante realizar a lo largo del da de 4 a 5 comidas poco abundantes, e
intentar no picar entre ellas. Tampoco es conveniente saltarse ninguna comida principal.
Coma poco a poco, masticando bien los alimentos y en un ambiente relajado y
tranquilo. No es aconsejable comer con prisas.
Es preciso reducir el consumo de grasas, para ello:
Evite el consumo de embutidos y carnes grasas (costillas, careta y patas de cerdo,

butifarra, morcilla, sebo de cerdo, vsceras, huesos, carcasas de pollo para hacer caldo).
Intente eliminar siempre la grasa visible de los alimentos.
Limite tambin los lcteos enteros, quesos secos o extensibles enteros, las salsas,
comidas preparadas, alimentos desecados, conservas, pastillas de caldo, bollera y
pastelera casera e industrial y los helados cremosos. Es conveniente tomar la leche y sus
derivados desnatados o semidesnatados.
Limite la utilizacin y consumo de aceite, mantequilla, margarinas o manteca. Para
cocinar y/o aliar se recomienda el aceite de oliva aunque debe controlar la cantidad a
utilizar.
Las cocciones ms adecuadas son: plancha, hervido, vapor, papillote, brasa, microondas
sin adicin de aceite. Evite los fritos, rebozados, guisos, estofados y productos
conservados en aceite.
Las siguientes recomendaciones tambin le ayudarn:
Evite en lo posible los azcares y las golosinas: azcar, miel, chocolate, galletas,
helados. Recuerde que los edulcorantes artificiales no aportan caloras y pueden ser
utilizados con moderacin para endulzar algunos alimentos.
Asegure el consumo recomendado de fibra vegetal. Cereales refinados y/o integrales
(pan, pasta, arroz) legumbres (garbanzos, lentejas, judas, habas, guisantes), verduras
crudas y cocidas, y la fruta.
El agua debe ser la bebida fundamental. Se recomienda tomar aproximadamente seis
vasos de agua al da. Tambin puede tomarse en forma de infusiones sin azcar, caldo
vegetal o animal eliminando toda la grasa formada en la parte superior, una vez
enfriado el producto.
La cena y la comida deberan contener:
Una racin de verdura cruda o cocida: ensalada variada (lechuga, tomate, zanahoria,
championes, pimiento, apio, rbanos, pepino, cebolla, esprragos frescos), gazpacho
ligero, crema de calabacn, menestra, judas verdes, alcachofa, acelgas, coliflor, brcol,
setas.
Una racin de carne magra (1/4 de pollo sin piel, un bistec de ternera, dos trozos de
lomo, 100-120 g de conejo), pescado blanco o azul o huevos (mximo cuatro a la
semana).
Una o dos raciones de fcula o harinas: dos rebanadas de 1 cm de pan de barra de
cuarto, una patata mediana, un puchero de arroz cocido, de legumbres, pasta cocida o
guisantes, segn especifique el terapeuta.
159
160
estndar de la poblacin. En la tabla 2 se representa una dieta de 1.500 kcal por

equivalencias con un ejemplo de men. Estos modelos resultan, adems, de fcil
manejo para el dietista para adaptar las pautas a distintos aportes calricos. Sin
embargo, esta aproximacin teraputica est desaconsejada en pacientes con
escaso nivel de comprensin y colaboracin, ya que requieren de una participacin
activa por parte del enfermo.
Modificacin de los hbitos de alimentacin

La modificacin de la conducta alimentaria se considera un componente esencial
de los programas de prdida de peso. Se trata de analizar y modificar conductas
con relacin al porqu, cundo, dnde y qu se come. La terapia conductual se
centra, entre otros, en los siguientes aspectos:
Autocontrol
Se trata de registrar detalladamente las ingestas y las circunstancias en las cuales se
producen, con el fin de identificar las sensaciones y los factores personales y
ambientales que influyen y regulan las comidas y la actividad fsica.
Control de estmulos externos

Limitar las situaciones que pueden favorecer las ingestas excesivas y no comer mientras
se realizan otras actividades, puesto que ello favorece las ingestas descontroladas.
Refuerzo positivo
Establecer algn tipo de recompensa (no alimentaria) cuando se logra cambiar una
determinada actitud.
Alimentacin correcta
La utilizacin de dietas muy restrictivas o el uso de alimentos especiales se asocia a
unos malos resultados.
Ejercicio fsico
La promocin de la actividad fsica debe formar parte inexcusablemente de todo
programa teraputico en la obesidad por diferentes motivos:
Comida
Grupo de
alimento
Nmero de
raciones
Ejemplo de
men
Desayuno
Lcteos
Farinceos
Miscelnea
1
1,5
2
Caf con leche (descremada)

Pan con mermelada
Comida
Farinceos
Verduras
Crnicos
Fruta
Grasas
2
1
1
1
1,5
Patatas con guisantes

Ensalada verde
Lomo
Naranja
Lcteos
Caf con leche
Farinceos
Verduras
Crnicos
Fruta
Grasas
2
1
1
1
1,5
Sopa de pasta
Tortilla de espinacas (1 huevo)
Pera
l
Merienda
Cena
Modelo de dieta hipocalrica por equivalentes

con ejemplo de men de 1.500 kcal (en la parte inferior se resumen
el tamao de las raciones y las equivalencias en nutrientes)
Captulo 13 .
Definicin de raciones para dietas hipocalricas

Lcteos (raciones que aportan una media de 75 kcal y 260 mg de calcio)
200 ml
Leche descremada o yogur descremado
Protenas (raciones que aportan una media de 150 kcal y 19 g de protenas)
100 g
Ternera, pollo, buey, conejo, pavo, codorniz, queso
fresco, pescado azul (sardina, boquern, salmn,
atn, caballa)
120 g
Merluza, pescadilla, rape, bacalao fresco, lenguado,
mero, sepia, calamar, trucha, gambas, almejas,
mejillones, ostras
50 g
Jamn york, jamn del pas, queso bajo en grasas
(materia grasa inferior al 30%)
2
Huevos
Farinceos (raciones que aportan una media de 100 kcal)
150 g
Guisantes, habas
100 g
Patata, boniato, maz
40 g
Pan
40 g crudo/100 g cocido
Garbanzos, judas secas, lentejas
30 g crudo/100 g cocido
Arroz, pasta, smola, tapioca
30 g
Tostadas, cereales para desayuno, harina de maz
o trigo, pur de patatas deshidratado
25 g
Galletas "Mara"
Frutas (raciones que aportan una media de 50 kcal)
200 g
Meln, sanda, pomelo
120 g
Naranja, mandarina, melocotn, fresas, albaricoques,
limn, granada, ciruela, manzana, pera, mora,
kiwi, pia
60 g
Uva, pltano, cereza, chirimoya, higos, nsperos
161
162
Modelo de dieta hipocalrica por equivalentes

con ejemplo de men de 1.500 kcal (en la parte inferior se resumen
el tamao de las raciones y las equivalencias en nutrientes) (Cont.)
Definicin de raciones para dietas hipocalricas
Verduras (raciones que aportan una media de 25 kcal)
150 g
Lechuga, escarola, pepino, rbano, col, acelgas,
berenjenas, calabacn, cardo, apio, coliflor, setas,
esprragos, espinacas, pimiento, tomate
100 g
Judas verdes, nabos, puerros
75 g
Alcachofa, coles de bruselas, zanahoria, cebolla,
remolacha
Grasas (raciones que aportan una media de 90 kcal)
10 g
Aceite de oliva u otros aceites
50 g
Aceitunas
20 g
Almendras, avellanas, nueces, cacahuetes
12 g
Mayonesa, mantequilla o margarina
Miscelnea (raciones que aportan una media de 40 kcal)
10 g
Azcar, cacao en polvo
15 g
Miel, mermelada
30 g
Queso en porciones 5% de materia grasa
La actividad fsica (por ejemplo, ejercicio aerbico) aislada produce prdidas

ponderales modestas en los adultos obesos.
Incrementa la resistencia cardiorrespiratoria con independencia del peso perdido.
Favorece la reduccin de la grasa abdominal.
La actividad fsica regular reduce independientemente el riesgo cardiovascular.
Contribuye de manera importante al mantenimiento del peso perdido.
Todo ello sin desdear los beneficios psicolgicos derivados de la actividad fsica9.
En los pacientes obesos la actividad fsica debe individualizarse segn las capacidades y
circunstancias de cada individuo proponiendo metas asequibles que no afecten a
la autoestima del paciente y aumentando gradualmente la intensidad. Algunos
autores sugieren que los pacientes con obesidades severas pueden presentar
limitaciones metablicas a la prctica de ejercicio fsico lo que, unido a
complicaciones como la osteoartritis o la insuficiencia venosa, pueden explicar
que este grupo de pacientes presenten una menor tolerancia al ejercicio fsico10.
El gran reto es conseguir la adherencia a los programas de actividad fsica ya que
el nivel de abandonos se sita por encima del 50%. Para ello, es importante
evaluar el grado de actividad fsica habitual, conocer la disponibilidad del sujeto y
ofrecer propuestas especficas adecuadas a cada uno.
Captulo 13 .
Caminar es una actividad accesible y segura para la mayora de los pacientes obesos
siempre que no existan limitaciones severas a la deambulacin. Los pacientes
obesos pueden empezar caminando 30 minutos al da durante tres das/semana
y progresar hasta los 45 minutos al da al menos cinco das/semana. Debera
intentarse que todos los adultos consiguieran como objetivo a largo plazo el
acumular al menos 30 minutos diarios de actividad fsica moderada-intensa la
mayora de los das, si fuera posible todos los das, de la semana. Estas
actividades pueden realizarse en un nico bloque o intermitentemente a lo largo
del da. Con el tiempo y en funcin de la capacidad funcional del sujeto se podr
intentar la incorporacin en actividades ms intensas previniendo siempre la
aparicin de lesiones. Otra estrategia para incrementar la actividad fsica es
fomentar el incremento de las actividades cotidianas y reducir el tiempo
dedicado a las actividades sedentarias3. En la tabla 3 se recogen algunas
recomendaciones para la promocin de la actividad fsica en pacientes obesos.
Otras dietas: ayuno modificado

Otra aproximacin diettica la constituyen los productos agrupados bajo el trmino de
dietas altamente hipocalricas very low calorie diets (VLCD) o ayuno
modificado11. Estas dietas se caracterizan por ser altamente restrictivas (aporte
calrico inferior a 870 kcal/da) e hiperproteicas, en un intento de prevenir los
efectos deletreos del ayuno sobre la masa magra. En la actualidad las frmulas
comercializadas aportan protenas de alto valor biolgico (50-90 g/da), contenidos
mnimos de grasa y un mnimo de 30 g de hidratos de carbono diarios, estando
asimismo suplementadas en vitaminas y minerales. Estas dietas promueven prdidas
ponderales muy rpidas y de magnitud considerable, lo cual puede hacerlas tiles
como dieta total en aquellos casos de obesidades refractarias al tratamiento
convencional o en presencia de complicaciones severas que requieran tratamientos
agresivos. En este caso estas dietas deben ser administradas en el mbito
hospitalario, a pacientes seleccionados, bajo monitorizacin estricta y por perodos
no superiores a 12 semanas. Pese a la utilidad de las VLCD en las indicaciones
adecuadas, a largo plazo sus efectos no se han mostrado superiores a los
conseguidos con dietas moderadamente hipocalricas. Entre las complicaciones
asociadas a su uso se han descrito cefaleas, astenia, hipotensin postural, ataxia
menstrual, hiperuricemia y gota y, especialmente, litiasis biliar.
163
Recomendaciones para la promocin del ejercicio fsico

en pacientes obesos
Principios generales
Informar sobre los beneficios de la prctica regular del ejercicio fsico

Atender a las limitaciones fsicas y psicolgicas del paciente
No exigir la consecucin de un umbral predeterminado de ejercicio
Enfatizar la regularidad en el ejercicio ms que la intensidad o tipo del mismo
Iniciar el ejercicio partiendo de la forma fsica inicial del sujeto
Potenciar la actividad fsica como alternativa frente a la tentacin de comer o en
situacin de ansiedad
Incremento de la actividad fsica cotidiana
Incremento de las actividades cotidianas

Realizar actividades domsticas (limpiar cristales, etc.)
Utilizar las escaleras en lugar del ascensor
Utilizar el transporte pblico, apendose antes de la parada prevista
Reducir el uso del coche. Aparcar el coche a distancia del lugar deseado
Reduccin de las actividades sedentarias
Reducir el tiempo dedicado a ver televisin
Reconvertir aficiones sedentarias (informtica, juegos de mesa) en activas (jardinera,
pasear al perro, petanca)
Prescripcin de actividades aerbicas*

(Objetivo general: acumular 30 min/da de ejercicio moderado-intenso durante 7 das/semana)
Ejercicios de intensidad moderada:
Caminar: 10-20 min, 3 das/semana y progresar hasta 30-45 min, 5-7 d/sem (adecuado
para la mayora de los pacientes)
Ejercicios aerbicos en casa: bicicleta esttica, cinta rodante (accesibilidad sencilla)
Natacin (ejercicio desgravado, adecuado en pacientes con patologa osteoarticular)
Bailes de saln
Tenis de mesa
Ejercicios de alta intensidad (debe valorarse su adecuacin y prevenir el riesgo de lesiones):
Aerbic, ciclismo, correr
Deportes competitivos (tenis)
164
* El tiempo dedicado a cada ejercicio depende del nivel de intensidad del mismo
y debe ser pactado con el paciente.
En algunos casos especiales, estas frmulas pueden ser utilizadas ambulatoriamente en

forma de dietas mixtas, sustituyendo alguna de las comidas principales.
Ciertamente, es una prctica muy generalizada entre la poblacin el uso de
sustitutos de comidas con el fin de obtener prdidas de peso rpidas,
particularmente antes del verano. Sin embargo, cabe decir que no todos los
productos comercializados son iguales en trminos de composicin, por lo que
vale la pena recordar las caractersticas que se les deben exigir y que ya hemos
mencionado anteriormente. Esta estrategia puede ser un sistema para perder
Captulo 13 .
peso ms seguro que las dietas "mgicas" que se divulgan por doquier, siempre y
cuando se haga un uso adecuado. Para ello, la sustitucin de una comida al da
debe acompaarse de la realizacin de una dieta equilibrada, de caractersticas
similares a las mencionadas en la tabla 1, complementada con la realizacin de
ejercicio fsico de forma habitual segn las posibilidades de cada paciente. Esta
solucin, sin embargo, requiere control mdico y debe considerarse nicamente
como una alternativa temporal que no puede soslayar la correcta educacin
alimentaria, pilar bsico del tratamiento diettico de la obesidad.
Dietas desaconsejadas
En el intento de promover prdidas de peso rpidas y eficaces, son muchas las dietas
que se han propugnado, algunas peligrosas, otras aberrantes, las ms ineficaces
y sin fundamento cientfico alguno. De entre ellas, una de las ms peligrosas y
extendidas es la dieta hipergrasa. Se basa en una reduccin importante de los
hidratos de carbono sustituyndolos por grasas, de tal manera que inducen la
cetognesis. Su gran aceptacin radica en que producen una prdida de peso
importante y rpida (ligada fundamentalmente a prdida de las reservas de
glucgeno y del agua ligada a l y no a reducciones de la adiposidad) asociada al
efecto saciante inducido por los cuerpos cetnicos. Ms all de la rpida
recuperacin ponderal que se observa tan pronto como se reintroducen los
carbohidratos, estas dietas producen importantes efectos adversos como son: el
favorecimiento del catabolismo proteico, las deficiencias nutricionales, trastornos
cardiovasculares, alteraciones del perfil lipdico e hiperuricemia. Por todos estos
motivos, tales dietas desequilibradas y cetognicas deberan desaconsejarse
formalmente en todos los pacientes sometidos a restriccin calrica.
Predictores del xito teraputico a largo plazo

Por ltimo, y a tenor de la elevada tasa de fracaso que presenta el tratamiento de la
obesidad, debera tenerse presente que existen ciertos factores que favorecen, al
menos parcialmente, el xito a largo plazo, stos son:
Alto grado de motivacin del paciente.
Mayor frecuencia de las visitas de tratamiento y seguimiento.
Cantidad de actividad fsica conseguida.
Porcentaje de peso perdido durante el tratamiento.
165
Uso de tcnicas de modificacin comportamental.
Sexo del paciente (mayor tasa de xitos en varones).
Nivel educacional (se correlaciona positivamente con la prdida ponderal).
Eliminacin de conductas alimentarias compulsivas y otros hbitos alimentarios inapropiados.
Voluntad para completar registros de ingesta y/o actividad frecuentes.
Grado de apoyo del entorno familiar y social.
Cuestionario
166
1. Considera importante determinar el peso y la talla de todo paciente que acude a

consultas?
2. Es necesario tratar a todos los pacientes obesos?
3. Las dietas hipocalricas estn exentas de riesgo?
4. Es adecuado instaurar la mayor restriccin energtica posible?
5. La limitacin en la prctica de deporte obliga a desestimar cualquier intento de
promover la actividad fsica?
Bibliografa
1. Salas-Salvad J, Alemany M. Controversia: Es necesario tratar la obesidad? Formacin Continuada en Nutricin y
Obesidad, 2000; 3: 43-52.
2. Salas-Salvad J. El sobrepeso y la obesidad: factores de riesgo independientes para la salud. Formacin
Continuada en Nutricin y Obesidad, 1999; 2(2): 51-53, Editorial.
3. Expert pannel on the identification, evaluation, and treatment of overnes on the identification, evaluation and
treatment of overweight and obesity in adults. Executive summary of the clinical guidelines on the identification,
evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Inter Med 1998; 158: 1855-1867.
4. Willet WC. Is dietary fat a major determinant of body fat? Am J Clin Nutr 1998; 67: 556S-562S.
5. Shah M, Garg A. High-fat and high-carbohydrate diets and energy balance. Diabetes Care 1996; 19: 1142-1152.
6. Roberts SB, Pi-Sunyer FX, Dreher M et al. Physiology of fat replacement and fat reduction: effects of dietary fat
and fat substitutes on energy regulation. Nutr Rev 1998; 56: S29-S49.
7. Nutricin y diettica clnica. En: Salas-Salvad J, Bonada A, Trallero R, Sal-Sol E (eds). Editorial Masson:
Barcelona, 2000. ISBN: 84-458-1017-0 (604 pp).
8. Trallero R. Dietas hipocalricas. En: Salas-Salvad J, Bonada A, Trallero R, Sal-Sol E (eds). Nutricin y diettica
clnica. Editorial Masson: Barcelona, 2000; p. 155-170.
9. Moreno B, Monereo S, lvarez J. Obesidad: la epidemia del siglo XX. Madrid, Internacional de Ediciones y
Publicaciones: 1999.
10. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. La composicin corporal, el equilibrio energtico y el control de peso. En:
McArdle WD, Katch FI, Katch VL (eds). Fisiologa del ejercicio. Alianza Editorial,Madrid: 1990.
11. Blanch S, Recasens A, Salas-Salvad J, Sol R. Efecto de una dieta altamente hipocalrica sobre el control de la
obesidad mrbida a corto y medio plazo. Med Clin (Bar) 1993; 100: 450-453.
167
de los trastornos de la
conducta alimentaria:
anorexia y
bulimia ner viosa
Dr a. R. Julin Vials
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son cuadros en los que se produce
una grave distorsin de la autoimagen corporal que deriva en alteraciones
patolgicas del patrn de la alimentacin.
Se diferencian dos cuadros: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. En la anorexia la
manipulacin alimentaria se realiza bsicamente mediante restriccin (con gran
prdida de peso y malnutricin); mientras que en la bulimia se hace con
episodios recurrentes de ingesta voraz, seguidos por conductas compensatorias
inapropiadas como son: vmitos provocados, ayuno, abuso de frmacos (laxantes,
diurticos, u otros frmacos "adelgazantes"). Sin embargo, en muchos casos estas
dos conductas pueden coincidir en un mismo paciente.
Afectan preferentemente a adolescentes del sexo femenino, con una relacin
hombre/mujer de 1/10. Su prevalencia ha aumentado enormemente en la ltima
dcada en el mundo occidental: un 0,20,8% en la poblacin general y el 1,1%
en mujeres adolescentes. En las poblaciones del tercer mundo prcticamente no
se dan TCA.
168
Etiologa
Se considera un trastorno de carcter multicausal de manera que interactan entre s
diferentes factores de ndole psicolgica, biolgica y social.
Factores psicolgicos
El origen psicgeno es el ms admitido. Una alteracin en la percepcin de la imagen
corporal, asociada a carencias afectivas, y un bajo nivel de autoestima, conducirian a
adoptar actitudes de autocontrol (exhaustivo control de la ingesta). Tambin una
personalidad inestable con fluctuaciones del estado de nimo, compulsin, baja
tolerancia a la frustracin y alto nivel de ansiedad caracterizan a la paciente
bulmica. En prcticamente todos los casos existen relaciones conflictivas familiares,
pero es difcil discernir si son previas o posteriores al comienzo del trastorno. De
hecho, parece apreciarse una mayor presencia de familiares depresivos, ansiosos,
alcohlicos y anorxicos (madre y hermana).
Factores biolgicos
La hiptesis neuroqumica sigue en discusin. La regulacin del apetito y el peso se
realiza a travs de mltiples sistemas fisiolgicos y requiere de la participacin de
numerosos neurotransmisores y hormonas. En los TCA los sistemas
noradrenrgico y serotoninrgico estn hipoactivados.
Factores socioculturales
Tambin son importantes. El anhelo de delgadez es un valor plenamente introducido en
nuestra cultura. El culto al cuerpo castiga la obesidad y equipara delgadez con
belleza y prestigio.
En resumen, los cambios en la conducta alimentaria traduciran cambios en la
personalidad posiblemente mediados por una vulnerabilidad biolgica, una
predisposicin psicolgica y un ambiente social favorable.
Los factores de riesgo ms admitidos son: sexo femenino, adolescencia, antecedentes
personales y familiares de obesidad, prctica de determinados deportes (ballet,
gimnasia, etc.), acontecimientos vitales estresantes en los ltimos dos aos,
conflictividad familiar, escolar o interpersonal; mala informacin nutricional y baja
autoestima y asertividad.
Captulo 14. Tratamiento
nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria
Diagnstico
La historia tpica de un TCA corresponde a la de una adolescente para la que estar
delgada es la nica referencia de su vala personal; que se percibe con una
imagen corporal de dimensiones desorbitadas en relacin con la realidad; y que
en respuesta a ello inicia una manipulacin de alimentos con el objetivo de
conseguir una prdida de peso.
En el caso de la anorexia nerviosa, la manipulacin se realiza bsicamente con la
restriccin de alimentos; que en un principio son los ms altos en caloras
(dulces, snacks, etc.), para despus, al querer seguir perdiendo ms y ms peso,
inicia la restriccin de alimentos ms habituales (pan, pasta, legumbres, etc.). A
ello se aade la prctica excesiva de ejercicio fsico. La clave para el diagnstico
es el trastorno en la percepcin de la imagen corporal, el rechazo a mantener
un peso normal y un intenso miedo a engordar.
En la bulimia nerviosa los episodios de voracidad conducen a comportamientos
compensatorios, siendo el vmito autoinducido el ms frecuente. En todo
momento el paciente presenta malestar y sentimientos de culpa, especialmente
por un anormal incremento del deseo de comer. A diferencia de la anorexia
nerviosa, en la bulimia la prdida de peso, aunque puede ser importante, no se
sita por debajo de los rangos de normalidad. Los episodios bulmicos pueden
ser planeados y habitualmente estn independizados de la dieta habitual.
Caractersticamente suelen escoger alimentos ricos en hidratos de carbono
(dulces, galletas, patatas fritas) o alimentos fciles de regurgitar (helados, yogur,
etc.), llegando a ingerir en uno de estos episodios 20 30 veces las caloras
recomendadas para un da.
Para el diagnstico de ambos cuadros es preciso cumplir todos los criterios establecidos
por la American Psychiatric Association en el DSM (Diagnostic and Statistical
Manual-IV de 1994 (tabla 1) o los criterios de la Organizacin Mundial de la
Salud en la ICD (International Classification of Diseases)-10 de 1992 (tabla 2).
Ambos trastornos pueden coincidir en un mismo paciente, aunque siempre uno de ellos
es el dominante; o tambin puede aparecer el cuadro bulmico en la evolucin
de un cuadro puramente anorxico.
169
Criterios diagnsticos de los trastornos de la conducta alimentaria

segn el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)
Criterios para el diagnstico de anorexia nerviosa (307.1):
1. Rechazo a mantener el peso corporal a un nivel mnimamente normal para su edad

y talla (por ejemplo: prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% de lo
esperable).
2. Miedo intenso a ganar peso, incluso estando por debajo del peso normal.
3. Distorsin del tamao y formas de la imagen corporal propia.

4. Amenorrea secundaria (ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos en la mujer
pospuberal) o amenorrea primaria (ausencia de aparicin de la menstruacin a la edad
adecuada).
Criterios para el diagnstico de bulimia nerviosa (307.5 1):

1. Presencia de "atracones" recurrentes. Un "atracn" se caracteriza por:
a) Ingesta de grandes cantidades de alimento en un corto perodo de tiempo.
b) Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento.
2. Conductas compensatorias inapropiadas: provocacin del vmito; uso excesivo de

laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno; o ejercicio excesivo.
3. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces por semana durante un perodo de tres meses.
4. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
5. El trastorno no coexiste exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa.
170
Trastornos de la conducta no especificados (307.50):

TCA que no cumplen todos los criterios de ningn TCA especfico.
Antes de clasificar uno de estos cuadros como anorexia nerviosa o bulimia nerviosa se
deben excluir las numerosas patologas orgnicas que producen anorexia y
prdida de peso. El diagnstico diferencial se har con las siguientes patologas:
Endocrinometablicas: panhipopituitarismo, enfermedad de Addison, hipertiroidismo y

diabetes.
Gastrointestinales: cuadros de malabsorcin, enfermedad inflamatoria intestinal.
Infecciones crnicas: tuberculosis, brucelosis.
Neoplasias; trastornos del sistema nervioso central: tumores hipofisarios.
Patologa psiquitrica: depresin, fobia, trastornos obsesivo-compulsivos, esquizofrenia y

trastornos manaco-depresivos.
Criterios diagnsticos de los trastornos

de la conducta alimentaria segn la CIE-10 (OMS, 1992)
Pautas para el diagnstico de la anorexia nerviosa (F 50.0):
A. Prdida significativa de peso (IMC < 17,5). Los enfermos prepberes pueden no
experimentar la ganancia de peso propia del perodo de crecimiento.
B. La prdida est autoinducida mediante:
1) Restriccin de alimentos que engorden.
2) Vmitos autoprovocados y/o utilizacin de laxantes y/o frmacos anorexgenos o
diurticos y/o ejercicio excesivo.
C. Distorsin de la imagen corporal.
D. Alteraciones endocrinolgicas secundarias (amenorrea o prdida de inters por el sexo

o alteraciones en el metabolismo de la hormona tiroidea o en la insulina, etctera).
E. Retraso o detencin de la pubertad.
Pautas para el diagnstico de la anorexia nerviosa atpica (F 50.1):

Si faltan una o ms de las caractersticas principales de la anorexia nerviosa
(sin etiologa somtica conocida).
Pautas para el diagnstico de la bulimia nerviosa (F 50.2):
A. Preocupacin constante por la comida, deseos irresistibles de comer, con episodios de

polifagia.
B. Utilizacin de diferentes tcnicas compensatorias frente al aumento de peso: vmitos
autoprovocados, laxantes, perodos intermitentes de ayuno, frmacos, etctera.
C. Miedo morboso a engordar. Objetivo de peso inferior al peso ptimo. Pueden existir
antecedentes de anorexia nerviosa.
Pautas para el diagnstico de la bulimia nerviosa atpica (F 50.3):
Si faltan una o ms de las caractersticas principales de la bulimia nerviosa (suele ir

asociada a depresin).
Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas (F 50.4) (asociada a obesidad).

Vmitos en otras alteraciones psicolgicas (F 50.5):
Trastornos disociativos, hipocondra, etctera.
Anamnesis
En todos los casos de sospecha de un TCA es recomendable tener una entrevista a
solas con el paciente para investigar la distorsin de la autoimagen, con
preguntas como las siguientes:
Crees que el aspecto fsico es muy importante?
Te gusta cmo eres fsicamente?
Te has visto gorda/o alguna vez?
171
172
Tambin hay que investigar si existen sentimientos de culpa y conocer la conducta

alimentaria de base: restrictiva (anorexia nerviosa) o vomitadora (bulimia
nerviosa). Hacer una encuesta alimentaria para evaluar: carencias de algn grupo
de alimentos, horario adecuado, si comen con el resto de la familia.
La amenorrea es un sntoma tpico de la anorexia nerviosa. Suele haber abuso de
frmacos como laxantes, diurticos o anfetaminas. Es frecuente la presencia de
patologa gastrointestinal: epigastralgia, reflujo gastroesofgico o estreimiento.
Tambin se practica un ejercicio fsico excesivo.
Exploracin fsica
El signo ms evidente que apreciamos, en especial en la anorexia nerviosa, es el
adelgazamiento y la emaciacin, aunque la paciente con bulimia nerviosa puede
presentar una ligera desnutricin, peso normal e incluso sobrepeso. Por ello es
preciso realizar una valoracin del estado nutricional; para ello el clculo del
ndice de masa corporal (IMC) es lo ms asequible en atencin primaria:
IMC = peso (kg) / talla (m)2

Se considera normal si se encuentra entre 20 y 25. Desnutricin leve entre 20 y 18;
desnutricin moderada entre 18 y 16; y desnutricin grave por debajo de los 16.
Si se dispone de un lipocalibre tambin es til la medicin del pliegue tricipital, as como
la medicin de la circunferencia del brazo con una cinta mtrica flexible. Ambas
medidas se deben comparar con las tablas de referencia que existen para ello
(Metropolitan Life Insurance o las de Alastrue).
La piel puede estar seca y escamosa, y suele ser amarillenta a causa de la carotinemia
(mirar las palmas de las manos). A menudo aumenta el vello corporal, similar al
lanugo, o puede apreciarse un franco hirsutismo. Las uas y el cabello suelen ser
frgiles. Puede encontrarse hipotermia. En la bulimia nerviosa es clsico el
llamado "signo de Russell", que consiste en unas lesiones drmicas en los dedos
de la mano producidas al provocarse el vmito. Tambin suelen producirse
hemorragias petequiales en la crnea, o en el paladar blando provocado.
Son frecuentes las alteraciones dentales y bucales debidas a la accin de los cidos
gstricos. Se corroe el esmalte dental, evolucionando a la descalcificacin.
A veces se observan ulceraciones en el rostro, debidas al esfuerzo del vmito en

la comisura de los labios, y estomatitis; y una mayor susceptibilidad a las caries.
Es tpica de la bulimia nerviosa la hipertrofia de las glndulas salivales,
especialmente de las partidas. Suele ser bilateral y no dolorosa y puede persistir
varios meses despus de la normalizacin de los hbitos alimentarios.
Probablemente est causada por los vmitos, los atracones y los excesos en la
masticacin de chiles.
Pueden observarse diversos trastornos circulatorios: cambios ortostticos, hipotensin,
bradicardia e hipotermia. Tambin se pueden presentar edemas perifricos y
debilidad muscular.
Complicaciones
Las ms frecuentes en este grupo de pacientes estn relacionadas con los vmitos.
As la alcalosis metablica, la hipocloremia y la hipopotasemia clnicamente se
traducen por fatiga, debilidad muscular y/o estreimiento. La hipopotasemia
tambin produce arritmias. Incluso se puede llegar a la deplecin hidrosalina con
severa alteracin de la funcin renal. Los vmitos de repeticin han llegado a
producir aspiracin, rotura esofgica o gstrica y neumomediastino.
Tambin son frecuentes los trastornos hidroelectrolticos graves por abuso de diurticos
o laxantes. Fracturas por osteoporosis. Y un elevado riesgo de suicidio, por lo
que se debe extremar la precaucin.
Exploraciones complementarias
Realizar una analtica incluyendo hemograma, bioqumica con amilasa, electrlitos,
sideremia, albmina y estudio bsico de orina; es muy til tanto para descartar
una patologa orgnica, como para seguir la evolucin, aunque la mayora de las
veces la analtica es normal.
En la anorexia nerviosa los datos de laboratorio ms frecuentemente alterados son:
Hematolgicos: leucopenia, linfocitosis relativa y trombopenia.
Metablicos: hipoglucemia, hipercolesterolemia e hipercarotinemia.
Renales: concentracin de orina alterada y filtrado glomerular disminuido.
173
174
Endocrinolgicos: LHRH; LH; FSH y T3 bajas; estrgeno y progesterona bajas;

hiporrespuesta de LH y FSH a la LHRH; cortisol plasmtico elevado y falta de
variacin diurna del cortisol.
En la bulimia nerviosa las principales alteraciones son: electrolticas (alcalosis metablica

e hipopotasemia), gastrointestinales (amilasa elevada) y endocrinolgicas (falta de
supresin de dexametasona).
Pueden verse arritmias y otras alteraciones en el electrocardiograma que se asocian con
los trastornos electrolticos.
Tratamiento
Dado que estos trastornos obedecen a mltiples factores, el abordaje teraputico es
multidisciplinario (psiclogos, psiquiatras, nutricionistas, y con el apoyo del
mdico de atencin primaria).
Cuando la desnutricin no es grave, o no cumple todos los criterios diagnsticos, o la
paciente se encuentra estabilizada, el seguimiento puede hacerse desde la
atencin primaria, pero manteniendo una estrecha relacin con los Sevicios de
Salud Mental. El objetivo final es promover un cambio razonable en su patrn
alimentario, pactando metas de forma peridica. Se debe intentar establecer una
relacin mdico-paciente de confianza y respeto mutuo, y nunca culpabilizar.
Busca como objetivos:
Normalizar el estado nutricional: IMC entre 19 y 21.
Llevar una dieta equilibrada: adaptada al medio y capaz de corregir los

comportamientos alimentarios compulsivos y extravagantes.
Romper la secuencia "ayuno-atracn-vmitos/purga".
Primero se intentar estructurar el comportamiento alimentario (horarios, sentarse a la

mesa, comer con el resto de la familia, etc.). Se comenzar con alimentos no
excesivamente calricos, para luego ir introduciendo el resto. Posteriormente se
irn poco a poco aumentando las cantidades. Slo se utilizarn suplementos
(hierro, calcio, etc.) si se demuestran carencias.
Tratamiento psicolgico
Persigue como objetivos:
Normalizar la imagen corporal: corrigiendo distorsiones perceptivas, ansiedad asociada

y comportamientos de evitacin.
Solventar los conflictos y disfunciones familiares.
Tratar la psicopatologa comrbida asociada.

Mejorar la autoestima.
La intervencin psicolgica puede realizarse de forma individual o grupal; y se

recomienda la intervencin teraputica-orientativa con la familia.
Tratamiento farmacolgico
En cuanto a los psicofrmacos, no existe ninguno que haya demostrado su eficacia en
la anorexia nerviosa. En cambio, la inmensa mayora de los antidepresivos han
demostrado su utilidad (por su efecto antibulmico) en el tratamiento de la bulimia.
Derivacin a atencin especializada

Siempre debe derivarse a la paciente, una vez diagnosticada, al servicio de salud mental
para comenzar cuanto antes el tratamiento psicolgico.
Si la desnutricin es grave deber adems derivarse al servicio de nutricin de que se
disponga.
En ocasiones el cuadro llega a ser tan grave que requiere de hospitalizacin. Se
consideran criterios de gravedad los siguientes:
Desnutricin severa (IMC inferior a 17 o prdida de peso superior al 20% del peso
habitual).
Cuando la prdida de peso se haya producido de forma muy rpida y/o el patrn de
alimentacin se encuentre muy desestructurado.
Alteraciones orgnicas severas (hidroelectrolticas, bradicardia, hipotensin, etctera).
175
176
Grave descontrol en la conducta (vmitos incoercibles).
Psicopatologa severa con riesgo de suicidio, depresin grave, consumo abusivo de

frmacos, drogas o alcohol.
Problemtica familiar severa que impide el tratamiento ambulatorio.
Pronstico y seguimiento
La evolucin y el pronstico de los trastornos de la conducta alimentaria son
extremadamente variables. Debe preverse un seguimiento prolongado, en
ocasiones de aos, ya que las recidivas son frecuentes. Alrededor de un 20-50%
de los pacientes se recuperan completamente, un 25% mejoran parcialmente y el
otro 25% desarrollan formas resistentes al tratamiento.
La tasa de mortalidad oscila entre un 5-20%, siendo la muerte generalmente secundaria
a un intento de suicidio o como consecuencia de la desnutricin extrema.
Actividades preventivas
No existe ningn medio comprobado que permita llevar a cabo una prevencin
primaria de los trastornos de la conducta alimentaria; sin embargo, el papel del
mdico de atencin primaria es trascendental en la deteccin precoz.
El paciente no reconoce su enfermedad y niega las prcticas bulmicas, por lo que se
deben tener presentes los "signos de alarma": adolescencia, dieta restrictiva,
amenorrea, adelgazamiento, disforia, irritabilidad, tendencia al aislamiento social,
ejercicio fsico excesivo, prctica de deportes o danza, y antecedentes familiares
de trastornos de la conducta alimentaria, depresin, trastornos por ansiedad o
alcoholismo.
Algunos motivos de consulta pueden poner sobre la pista de que en el fondo subyace
un trastorno de la conducta alimentaria: la familia del adolescente puede
consultar por su prdida de peso o cada del cabello (el paciente suele negar
que est realizando restriccin alimentaria y por supuesto esconden los
episodios de vmitos autoprovocados). Otra causa por la que suelen acudir al
mdico en el caso de la bulimia nerviosa es la demanda de una "dieta para
adelgazar" por presentar un discreto sobrepeso (o incluso en rangos normales

de peso). A veces la amenorrea constituye el objeto de consulta. En todos estos
casos hay que investigar si existe distorsin de la autoimagen corporal, a la vez
que se realiza un diagnstico diferencial, como se ha explicado con anterioridad.
El papel preventivo de enfermera resalta en la educacin sanitaria sobre nutricin en la
promocin de la salud y en la deteccin de bajo peso al realizarse los controles
de salud de manera rutinaria.
Cuestionario
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
Qu diferencia hay entre anorexia ner viosa y bulimia ner viosa?

Los TCA son una moda adolescente o una enfermedad?
Cmo se pueden prevenir desde la atencin primaria?
Qu complicaciones pueden tener?
Cundo hay que derivar al especialista y cundo hay que ingresar en el hospital?
1. Gmez Candela C, de Cos Blanco A, Gonzlez Fernndez B. Trastornos de la conducta alimentaria. En: Hernndez
Rodrguez M, Sastre Gallego A (eds.). Tratado de Nutricin. Ed. Daz de Santos. Madrid, 1999.
2. Toro J. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. FMC 1995; 2: 68-80.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. American
Psychiatric Association. Washington, DC, 1994.
4. Organizacin Mundial de la Salud. Trastornos Mentales y del Comportamiento. 10 revisin, 1992.
5. Instituto Nacional de la Salud. Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario. Madrid, 1995.
6. Julin Vials R, Ramrez Arrizabalaga R. Problemas de la alimentacin y la autoimagen. En: Gua de Actuacin en
Atencin Primaria. SEMFYC. Barcelona, 1998.
7. Alastu A, Sitges A, Jaurrieta E. Valoracin de los parmetros an-tropomtricos en nuestra poblacin. Med Clin
(Bar) 1982; 78: 407-15.
8. Metropolitan Life Insurance Company Build Study of 1979. Chicago: Society of Actuaries and Association of Life
Insurance Medical Directions of America, 1980.
177
179
de la diabetes mellitus
Dres. A. Sanz Pars, MA. Sancho Serrano
y
R. Albero
Gamboa
Concepto y clasificacin
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica que afecta a un elevado nmero
de personas. Su prevalencia se encuentra entre el 2-6% de la poblacin general
y va aumentando progresivamente con la edad. En el futuro representar un
problema de salud pblica de enormes proporciones.
Existen varias clasificaciones, pero se pueden resumir en cuatro grupos principales. La
ms frecuente con diferencia es la DM tipo 2, que se asocia a resistencia a la
accin de la insulina. La siguiente en frecuencia es la DM tipo 1 por deficiente
produccin de insulina. Las caractersticas diferenciales ms importantes entre las
dos se resumen en la tabla 1.
El tercer tipo es la diabetes gestacional. sta constituye una intolerancia hidrocarbonada
de gravedad variable, con comienzo o primer reconocimiento en el embarazo,
independientemente del tratamiento empleado para su control metablico y de
su evolucin postparto. Para algunos autores es la fase inicial de la historia
natural de la DM tipo 2.
Por ltimo, existe un grupo muy heterogneo de diabetes secundarias a endocrinopatas.
Criterios diagnsticos
El diagnstico de diabetes mellitus se puede dar en las siguientes circunstancias:
1. Glucemia basal en ayunas en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl.
Diferencias entre la diabetes mellitus tipos 1 y 2

Edad de inicio
Inicio
Clnica
Peso
Prevalencia
Etiopatogenia
Herencia
Cetosis
Dieta
Tratamiento farmacolgico
180
Triglicridos
LDL-colesterol
HDL-colesterol
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
< 30 aos
Brusco
Florida
Normal-delgadez
0,2-0,5%
Autoinmunidad
Escasa
Caracterstico
Rara
Integrada en el ejercicio
y pauta de insulina
Insulina siempre
> 40 aos
Insidioso
Asintomtico
Obesidad en el 80,
2-5%
Resistencia a insulina
Muy frecuente
Raro
Frecuente asociacin
Ms influida por obesidad,
dislipemia, hipertensin, etc.
Dieta e hipoglucemiantes
orales o insulina
Buen control
Mal control
Buen control
Mal control
Normal
Normal
Normal
Aumentados
Aumentados
Disminuidos
Aumentados
Aumentados
Disminuidos
Muy altos
Muy altos
Muy bajos
2. Glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl, con

sndrome diabtico (poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso).
3. Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las dos horas
tras test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 75 g de glucosa.
Una situacin intermedia entre la normalidad y la DM es lo que se denomina
homeostasis alterada de la glucosa. El propsito de este diagnstico es identificar
a aquellas personas con riesgo de padecer las complicaciones de la diabetes,
tanto arteriales (macrovasculares) como microvasculares, y determinar un
tratamiento para prevenirlas.
Consiste en dos posibilidades:
1. Glucemia basal alterada: los niveles de glucemia basal no cumplen criterios

de DM, pero son lo suficientemente altos como para que no puedan
considerarse como normales (110 mg/dl glucemia basal 126 mg/dl).
2. Tolerancia alterada a la glucosa: los niveles de glucemia a las dos horas de

una sobrecarga oral con 75 g de glucosa estn entre 141 y 199 mg/dl.
Captulo 15 .
Tratamiento nutricional de la diabetes mellitus
Consideraciones al diagnstico
Las estimaciones de la glucosa en ayunas exigen la certeza de la ausencia de ingestin

previa de alimentos. El diagnstico no se puede basar en un solo valor anmalo
de glucemia sin que exista ningn sntoma. Si se obtiene un valor sospechoso se
debe repetir la determinacin.
Se prefiere el anlisis en plasma venoso.
No deben efectuarse procedimientos diagnsticos en presencia de enfermedad aguda

despus de traumatismo o ciruga, ni durante el tratamiento con frmacos que
elevan la glucemia.
Las pruebas diagnsticas se deben interpretar con cautela en personas con

enfermedades endocrinas reversibles y en mujeres embarazadas, que requieren
unos tests especiales.
Si se sospecha DM o existe riesgo elevado de padecerla, pero la glucosa basal es

normal, se debe realizar TTOG, sobre todo en personas de edad avanzada.
Los procedimientos anteriores no son aplicables a un paciente con cirrosis heptica.
Tratamiento general de la diabetes mellitus

El paciente diabtico debe seguir un tratamiento siempre, cualquiera que sea la
intensidad de su trastorno o el tipo de diabetes. Puede variar a lo largo de su
vida por distintos motivos: edad, peso, actividad fsica, complicaciones crnicas,
enfermedades intercurrentes, problemas sociolaborales, etctera.
El tratamiento de todas las clases de diabetes se basa en cuatro puntos fundamentales,
que deben estar coordinados entre s: alimentacin, ejercicio fsico, medicacin y
educacin diabetolgica teraputica.
Su manejo es complejo y requiere la colaboracin activa del paciente, que necesita
tener voluntad, un conocimiento bastante claro de su enfermedad, de su
tratamiento particular y de las incidencias que pueden surgir en cualquier
momento y cmo corregirlas.
181
182
La alimentacin del paciente diabtico

Sus objetivos en el caso concreto de la DM son los siguientes:
Asegurar la correcta nutricin del diabtico.
Mantener el peso adecuado.
Conseguir niveles normales de glucemia y lpidos en sangre.
Prevenir la aparicin de complicaciones crnicas.
Tratar algunas complicaciones crnicas.

Mantener la funcin social y placentera de la comida.
La alimentacin recomendada en la DM es similar a la de cualquier persona que sigue

una pauta sana, como se puede observar en la tabla 2.
Existen en el mercado productos comercializados como "alimentos dietticos para
diabticos". En algunos de stos la proporcin de grasa es muy elevada,
resultando hipercalricos. En otros se ha sustituido la sacarosa por fructosa
u otra clase de carbohidratos, a pesar de lo cual todos ellos mantienen un
importante efecto hiperglucemiante. En general no gozan de la confianza de
la mayora de los diabetlogos y antes de comprarlos recomendamos leer
detenidamente su composicin en la etiqueta.
Diferencias en la dieta de la diabetes tipos 1 y 2

Tanto en uno como en otro caso la dieta es la piedra angular del tratamiento mdico y
los objetivos son los mismos, aunque las diferencias en la farmacoterapia,
etiopatogenia y estado nutricional previo marcan el orden de prioridades.
Diabetes tipo 1
En estos pacientes es fundamental la regularidad en el horario y en el aporte de
hidratos de carbono para su coordinacin con la pauta de insulinoterapia. La
administracin de una dosis dada de insulina se hace en base a un supuesto
aporte de hidratos de carbono que aumentarn la glucemia y a un ejercicio
fsico determinado, que la reducir. Por este motivo, en este tipo de pacientes se
suelen introducir dietas que se basan en listas de alimentos que son intercambiables
Captulo 15 .
Caractersticas de la dieta en la diabetes mellitus

Caloras totales
A determinar segn peso, edad, ejercicio, tipo constitucional, etc.

Requerimientos basales: 20-25 kcal/kg de peso deseable. Aadir:
Segn ejercicio:
30% ms en sedentario
50% ms en ejercicio moderado
100% ms en ejercicio extremo
En embarazo: 300 kcal ms al da
En lactancia: 500 kcal ms al da
Protenas
10-15% del total calrico diario

Adultos: 0,8 g/kg de peso
Nefrpatas: 0,6 g/kg de peso
Nios en crecimiento: 1,5-2 g/kg de peso
Embarazo y lactancia: 1,5-2 g/kg de peso
Grasas

Saturadas < 7-10%
Poliinsaturadas < 10%
Monoinsaturadas < 25%
Carbohidratos

Reparto equilibrado a lo largo del da
Sincronizar su ingesta con insulinoterapia y ejercicio
Ms importante la cantidad total que el tipo de carbohidrato
Sacarosa (azcar) puede aadirse al final de la ingesta
Fibra
Igual que la poblacin general (-35 g/da)
Edulcorantes
alternativos
Pueden tomarse con moderacin

Calricos (fructosa, dextrosa, miel, polialcoholes): tienen menor
efecto sobre la glucemia, pero a altas dosis suben el colesterol
No calricos (sacarina): no estn contraindicados ni en la
infancia ni en el embarazo
Sodio
Evitar cantidades excesivas (superiores a 800 mg por ingesta)

En caso de hipertensin arterial reducir a menos de 2.400 mg/da
Alcohol
Puede consumirse en cantidades moderadas si la diabetes est

bien controlada
Riesgo de producir hipoglucemias, dislipemia, etctera
Vitaminas y minerales Como en la poblacin general
entre s por aportar similar cantidad de hidratos de carbono. Al inicio de la DM

tipo 1 el paciente suele estar ofuscado por el diagnstico de la enfermedad y es
mejor mantener su dieta habitual con reduccin del azcar y de las grasas
animales, aunque sin ser muy restrictiva, porque el paciente suele haber perdido
peso y necesita recuperarlo. Posteriormente, se irn aadiendo variaciones a la
dieta. En caso de realizar algn ejercicio fsico no habitual, se deber instruir al
paciente desde el inicio sobre la necesidad de tomar un aporte extra de
carbohidratos acorde con el ejercicio para evitar la hipoglucemia.
183
184
Diabetes tipo 2
En este caso, la dieta no slo es la base del tratamiento, sino que su incumplimiento
incide en la evolucin de la enfermedad y en la progresiva ineficacia de los
frmacos que se van introduciendo. El diabtico tipo 2 en el 80% de los casos es
obeso ya al diagnstico y esto empeora su resistencia a la insulina, que es su
principal base etiopatognica. Al diagnstico es fundamental la prdida de peso,
que se puede conseguir con una reduccin de unas 500 kcal a su dieta habitual,
en lugar de iniciar el tratamiento con sulfonilureas. No es necesario que se
alcance el peso ideal porque con una disminucin de 5-6 kg suele ser suficiente
para mejorar de forma significativa el control metablico. Con la evolucin de la
enfermedad requerirn tratamiento farmacolgico y en ese momento es
fundamental la labor del sanitario que lo atiende para que siga la dieta y no se
relaje. Si abandona la dieta y gana peso, los hipoglucemiantes orales sern
precozmente ineficaces. En este momento de fracaso secundario a
hipoglucemiantes orales puede ser eficaz reevaluar la dieta y con una nueva
prdida de peso junto con ejercicio se puede mantener durante un tiempo.
En otros pacientes ser necesaria la instauracin de insulinoterapia, que tampoco
ser plenamente eficaz si no siguen la dieta. En estos pacientes, tan importante
como el control glucmico es el control de los dems componentes del
sndrome metablico, como es el caso de la dislipemia e hipertensin arterial.
Dieta en situaciones especiales

Cuando el paciente diabtico sufre una enfermedad digestiva aguda, que dificulte la
ingesta de alimentos por vmitos, la dieta se debe basar en hidratos de carbono
de fcil digestin para evitar la aparicin de hipoglucemias y/o cetosis. Consiste
en zumo de naranja, triturado de frutas, leche, galletas, pur de patata, caldo
vegetal, etc., repartida en 4-5 tomas diarias. Si la intensidad de los vmitos es
leve puede ser suficiente con esta dieta blanda, pero si es severa se deber
suprimir la ingesta oral y perfundir lquidos y nutrientes por va parenteral.
En caso de aparecer diarrea, si sta es leve bastar con sustituir la leche por yogur
blanco, adems de hacer una dieta astringente. Pero si es grave se deben
suprimir los lcteos, aportar cereales de fcil absorcin, manzana rallada y
abundantes lquidos.
Captulo 15 .
El 10% de los pacientes hospitalizados son diabticos, por lo que es relativamente

frecuente encontrarnos con que este tipo de pacientes requieren nutricin
enteral o suplementos nutricionales. Este aspecto de la nutricin tambin
interesa al mdico de atencin primaria desde la introduccin de la nutricin
enteral domiciliaria. Existen en el mercado tres productos nutricionales
especficos para el paciente diabtico, que tienen en comn su riqueza en fibra
y su menor respuesta glucmica, aunque se diferencian en que dos son ricos en
hidratos de carbono de absorcin lenta y el otro en grasas monoinsaturadas.
En la mayora se requiere insulinoterapia y para la eleccin de uno u otro
producto recomendamos algunos trabajos de la bibliografa.
Complicaciones de la diabetes mellitus y dieta

Con la evolucin de la enfermedad, tanto en un tipo como en otro de diabetes,
van apareciendo complicaciones vasculares, que pueden ser especficas
(microangiopata) como la nefropata, neuropata y retinopata diabticas o
inespecficas (macroangiopata) como la aterosclerosis generalizada. Con la
particularidad de que en la DM tipo 2 stas pueden estar presentes ya en el
momento del diagnstico.
Nefropata diabtica
La aparicin de la nefropata diabtica es la complicacin que ms incide en cambios
dietticos. El manejo nutricional de estos pacientes es complicado. Presentan
hiperglucemia, proteinuria y habitualmente alteraciones lipdicas, por lo que
tericamente la restriccin alimentaria afectara a las tres fuentes de alimentos,
protenas, hidratos de carbono y lpidos.
La nefropata diabtica en sus ltimos estadios se comporta como un sndrome
nefrtico. Se caracteriza por la siguiente sucesin de fases:
Primera fase funcional de hiperfiltracin glomerular y nefromegalia, pero sin

microalbuminuria, que es reversible con un buen control glucmico y tensional.
Segunda fase silente, con lesiones estructurales pero sin microalbuminuria persistente,
que tambin es reversible con el control metablico y tensional.
185
186
Tercera fase de microalbuminuria persistente, que se asocia con microangiopata

generalizada (retinopata, coronariopata, etc.), alta prevalencia de hipertensin
arterial y evolucin casi definitiva al sndrome nefrtico. En esta fase se aade al
tratamiento la restriccin proteica a 0,6-0,8 g/kg/da y los IECA.
Cuarta fase de sndrome nefrtico con cada del filtrado glomerular, hipertensin
arterial, dislipemia y todas las complicaciones crnicas de la diabetes muy
evolucionadas. El dao renal en esta fase es ya irreversible y el control glucmico
no tiene valor, aunque se puede retrasar su evolucin al fracaso renal terminal
con la restriccin proteica.
Todos los estudios coinciden en el beneficio de la restriccin proteica en la evolucin

de la nefropata de los pacientes con DM tipo 1, disminuyendo la
microalbuminuria nocturna y retrasando la aparicin de proteinuria, sobre todo
en los primeros estadios de hiperfiltracin. Adems, esta restriccin proteica
aporta un efecto positivo aadido sobre el control glucmico y lipdico.
Neuropata diabtica
Puede producir gastroparesia, que predispone a la mala absorcin de alimentos y
medicamentos, con descontrol de las glucemias. Debe reducirse el volumen de
las ingestas y aumentar el nmero de comidas (seis al da). El tratamiento
mdico consiste en metoclopramida, cisaprida o eritromicina para mejorar el
vaciamiento gstrico. La enteropata cursa con diarreas frecuentes, que pueden
tratarse con loperamida y antibiticos de amplio espectro para combatir el
crecimiento bacteriano.
Hiper tensin ar terial

Se asocia con frecuencia a la DM tipo 2 y su aparicin requiere la disminucin del
aporte de sodio a menos de 2 g/da y del peso si el ndice de masa corporal es
superior a 26 en hombres o a 25 en mujeres.
Cumplimiento de la dieta
Aunque la dieta es el pilar bsico del tratamiento de la DM, en muchas ocasiones no
se le dedica el tiempo suficiente en nuestras consultas, en parte por la alta tasa
de fracasos. Los avances en el tratamiento de la diabetes han hecho que la
Captulo 15 .
Factores en el cumplimiento de una dieta

Factores que lo dificultan
Posibles soluciones
Dietas estndar rgidas
Conocer gustos, pactar, personalizar la dieta,

listas de intercambios de alimentos
Objetivos no realistas
Cambio de hbitos dietticos
Dietas complejas por pluripatologa
Falta de conocimientos
Tentacin de abandono temporal
Paso inicial de conocimiento del paciente

Demostrar conviccin por parte del sanitario
Soporte familiar
Simplificar la dieta
Aadir complejidad progresivamente
Educacin nutricional: conceptos sobre

nutrientes, seleccin de alimentos, organizacin
de comidas, relacin con tratamiento
Fijar objetivos accesibles a corto plazo

Flexibilidad
Adaptar la dieta a sus horarios, trabajo, etc.
Valorar ms los cambios de hbitos que los

resultados en el control metablico
Elogiar el haber alcanzado los objetivos deseados
Evaluar conjuntamente las posibles dificultades
Comprometerle en la bsqueda de soluciones
Dar conductas a seguir en situaciones
especiales (restaurantes, celebraciones, fuentes
de picoteo, etc.)
supervivencia del paciente sea alta, convirtindolo en un enfermo crnico, que

debe seguir el tratamiento diettico todos los das del ao. sta es una pesada
carga para el paciente y sin nuestra ayuda el fracaso a largo plazo est asegurado.
ste es el campo de trabajo ms importante, desde nuestro punto de vista, en atencin
primaria para el paciente diabtico. La medicina actual se basa en gran medida en
el tratamiento farmacolgico novedoso y en los medios diagnsticos sofisticados,
que suelen estar en los hospitales. Pero olvidamos que, en el caso concreto de la
diabetes, el mdico de atencin primaria tiene un papel fundamental por su
proximidad y conocimiento antiguo del paciente. En la tabla 3 se resumen los
factores que dificultan el cumplimiento de la dieta y sus posibles soluciones.
El fracaso en el seguimiento de la dieta del diabtico se puede dar en tres situaciones
diferentes: al inicio de la enfermedad por desconocimiento, tras aos de
seguimiento por cansancio y transitoriamente en pocas puntuales como
vacaciones o fiestas.
187
188
Cuando se le diagnostica la DM a un paciente puede producir un choque psicolgico

importante, que puede bloquearles a l y a su familia dificultando la
comprensin de una dieta nueva. En otras ocasiones, simplemente el problema
reside en que hay demasiados cambios: dieta, autocontrol glucmico, horarios,
medicacin, tcnicas de autoinyeccin, etc, y hay que priorizar.
Una vez que esta primera fase ha pasado, el seguimiento de la dieta puede resultarle
difcil por la propia complejidad de la dieta en s misma, por los cambios que
tiene que realizar ante cambios de su vida habitual, como el ejercicio fsico extra,
cambio de turno de trabajo, celebraciones, fin de semana, vacaciones, viajes, etc.
Todos estos problemas deben ser planteados y resueltos con el apoyo de la
educacin diabetolgica individualizada primero y posteriormente en grupos
puede con el educador adquirir los conocimientos dietticos necesarios para
adaptarla a las circunstancias que aparezcan.
Es muy frecuente que el paciente diabtico tipo 2 considere su enfermedad como algo
leve que no requiere tantos cuidados y descuide su tratamiento por donde
considera menos trascendental, que es la dieta. En poca vacacional, cuando van
a un hotel en rgimen de pensin completa o en las fiestas del pueblo, les
resulta muy difcil comer de forma diferente a los dems o simplemente rechazar
trasgresiones dietticas ligadas a actos sociales. Es una labor fundamental por
parte del mdico de atencin primaria y del educador en diabetes informar e
insistirle al paciente en que durante estos perodos de tiempo se le exige un
trabajo extra a "un pncreas ya cansado", que junto con la toxicidad propia que
la misma hiperglucemia ejerce sobre este pncreas, hace que su enfermedad
progrese y se pierda la reserva funcional pancretica que tienen. El paciente
suele contestar que, en cuanto pasan las vacaciones, vuelve a su vida habitual y
todo se normaliza. Tenemos que insistir al paciente en que si se repite esta
situacin en varias ocasiones, en algunas "el truco" no funcionar y se deber
aumentar y complicar el tratamiento farmacolgico.
El objetivo del seguimiento del tratamiento diettico es el cambio de hbitos duradero
en el tiempo y esto se consigue motivando al paciente. Para esto, el proceso
educativo debe ser personalizado y adaptado a las caractersticas del paciente.
Debemos respetar siempre la calidad de vida del paciente y su autonoma para
conseguir que mantenga los cambios en los hbitos dietticos durante toda la vida.
Captulo 15 .
Educacin diabetolgica teraputica y dieta

Es un aspecto fundamental en el xito del seguimiento de una dieta, pero se deben
seguir los pasos por el siguiente orden:
1. Evaluar los conocimientos tericos que tiene el paciente diabtico sobre

nutricin: diferentes principios inmediatos, funcin nutricional de los mismos,
diferente aporte calrico, relacin grasas/protenas/carbohidratos, etctera.
2. Conocer sus preferencias gastronmicas.

3. Identificar alimentos hipercalricos, grasas, tipos de hidratos de carbono,
riqueza en fibra, etctera.
4. Analizar su dieta de uno o dos das: nmero de ingestas, su contenido en

grasas e hidratos de carbono, etctera.
5. Destacar todos los aspectos correctos de su alimentacin cotidiana.

6. Descubrir los posibles errores en horario, distribucin, cantidades, etctera.
7. Planificar, de comn acuerdo con el paciente, los cambios a introducir en la
dieta. Se debe elegir un solo cambio y pactar un plazo para evaluar el
resultado. No se introducir uno nuevo hasta que se haya adquirido cierta
seguridad con el anterior.
8. Dar soluciones alternativas: lista de alimentos que no necesitan pesarse,

fuentes de picoteo hipocalrico (gazpacho, pepinillos), etctera.
9. Personalizar la dieta con unidades de intercambio.
Cuestionario
En resumen, el paso inicial consiste en el conocimiento del paciente y de su entorno,

que nos permita establecer una relacin positiva entre el educador y el paciente.
Es aqu donde la relacin prxima con atencin primaria es fundamental.
1. Cmo mejorar el cumplimiento de la dieta del diabtico.
2. Educacin diabetolgica sobre la dieta.
3. Suplementos nutricionales en diabetes.
4. Papel de la atencin primaria en la dieta del diabtico.
5. Dieta al inicio de la diabetes tipo 1.
6. Dieta en el fracaso secundario a antidiabticos orales.
189
190
Bibliografa
1. Daly A and Powers M. Tratamiento Nutricional Mdico. En: Lebovitz HE, editor. Tratamiento de la Diabetes
Mellitus y sus complicaciones. Barcelona: Grficas y Encuadernaciones Reunidas; 1998. p.98-106.
Traduccin de la obra original en ingls Therapy for diabetes mellitus and related disorders. 3 edicin,
publicada por la American Diabetes Association (ADA).
2. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus.
Diabetes Care 1998; 21: S32-S35.
3. American Diabetes Association. Intensive Diabetes Management (Clinical Education Series, 2 ed.). Alexandria, VA
(EE.UU.): American Diabetes Association Inc, 1995.
4. D.C.C.T. Research Group: Nutrition interventions for intensive therapy in the Diabetes Control and
Complications Trial. J Am Diet Assoc 1993; 93:768-72.
5. D.C.C.T. Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progress of
long-term complications in insulin-treated diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 329: 977-86.
6. Len Sanz M. Tratamiento Diettico de la Diabetes Mellitus. En: Caizo FJ y Hawkins F, editores. Diabetes para
Educadores. Barcelona: Igol, S.A.; 1990. p.105-116.
7. Monk A, Barry K, McClain T, Weawer N, Cooper N and Franz M. Practice guidelines for medical nutrition therapy
provided by dietitians for persons with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Am Diet Assoc 1995;
95:999-1006.
8. Prez A y Caixs A. Dieta en la Diabetes. En: Salas J, Bonada A, Trallero R y Sal ME, editores. Nutricin y
Diettica Clnica. Barcelona: Ediciones Doyma.; 2000. p.185-201.
9. Kelley DE. Effects of weight loss on glucose homeostasis in NIDDM. Diabetes Reviews 1995; 3: 366-377.
10. Nelson JK, Moxness KE, Jensen MD, Gastineau CF. Diettica y Nutricin. Manual de Clnica Mayo (7 ed).
Barcelona: Harcout Brace Publishers International, 1996.
11. Grupo Europeo de Poltica sobre diabetes. Directrices para el cuidado de la diabetes 1998-1999. Federacin
Internacional de Diabetes. Regin Europea.
12. Paretas M, Rodergas J, Suol C y Figerola D. Grupo de Estudio sobre Educacin teraputica. Sociedad Espaola
de Diabetes. Estrategias para abordar el incumplimiento de la dieta; 1999.
13. Sanz Pars A, Albero Gamboa R, Celaya Prez S. Nutricin artificial en el paciente diabtico. En: Celaya Prez S,
editor. Tratado de Nutricin Parenteral. Madrid: Aula Mdica; 1998. p.551-580.
191
Nutricin en hiperlipemias,
enfermedad cardiovascular
e hipertensin
Dres. L. Cabrerizo Garca y M.A. Rubio Herrera
Nutricin en hiperlipemias y enfermedad cardiovascular

Los hbitos alimentarios de los pases occidentales estn ntimamente ligados al desarrollo
de enfermedades crnicas prevalentes como son las enfermedades cardiovasculares
o ciertos tipos de cncer. En el caso concreto de las hiperlipemias, la alimentacin
es responsable del 90-95 % de los niveles de lpidos plasmticos, ocupando la
gentica un lugar menos relevante como responsable directo de la aparicin de
una hiperlipemia y su asociacin con la arteriosclerosis.
Efectos de los nutrientes sobre las lipoprotenas

Colesterol diettico
El colesterol que entra en el intestino procede de la dieta (250-500 mg/da) o de la bilis
(600-1.000 mg/da). Del colesterol de la dieta slo se absorbe el 50 % y la
cantidad restante se elimina por las heces. Existe un mecanismo limitante en la
absorcin del colesterol diettico, de tal manera que ingestas superiores a 400
mg/da no van a producir mayores incrementos del colesterol plasmtico.
El exceso de colesterol diettico produce incrementos en las tasas de colesterol
plasmtico, en especial el ligado a las lipoprotenas de baja densidad (c-LDL),
debido a una menor disponibilidad de receptores de LDL en la superficie celular.
Cuando se restringe el colesterol diettico a ingestas inferiores a 300 mg/da,
se incrementa el nmero de receptores para dichas lipoprotenas.
192
El colesterol diettico se encuentra en exclusiva en los alimentos de origen animal,

habitualmente junto a la presencia de grasa saturada.
Grasa total
La cantidad de quilomicrones remanentes es similar a la cantidad de quilomicrones
sintetizados tras una comida grasa, y aunque se eliminan rpidamente del plasma
se consideran atergenicos. Esto implica que una cantidad ilimitada de grasa,
aunque no sea saturada, tambin puede favorecer la aterognesis, a travs de
incrementar la lipemia postprandial.
Grasa saturada
Los cidos grasos de cadena media no modifican los niveles de colesterol plasmtico.
El cido lurico presenta una capacidad hipercolesterolemiante dos tercios inferior a la
del palmtico y la del mirstico. El cido lurico se encuentra representado
fundamentalmente en los aceites tropicales de coco y palmiste de uso frecuente
en la industria de helados y repostera en general.
El cido mirstico (C14:0), que predomina en la grasa lctea, constituye el cido graso
saturado con mayor poder aterognico y trombognico.
El cido palmtico (C16:0), presente en el aceite de palma y en la mayor parte de la
grasa animal, tiene un poder hipercolesterolemiante intermedio entre el cido
mirstico y el lurico. El aceite de palma se emplea ampliamente en la industria
de la bollera, repostera, galletera, etc., por sus condiciones de manejabilidad (es
slido a temperatura ambiente) y bajo coste.
El cido esterico (C18:0) tiene un efecto neutro sobre el perfil de lipoprotenas
porque se desatura lentamente en el interior del organismo a cido oleico.
La ingesta de grasa saturada actual en Espaa se sita alrededor del 13% en
adultos, llegando a ser del 15-16 % entre los nios o adolescentes.
cidos grasos monoinsaturados (AGMI)

El principal exponente es el cido oleico (cis C18:1), componente esencial del aceite de
oliva, que reducen los niveles de c-LDL de manera similar al AGPI linoleico pero
Captulo 16. Nutricin
en hiperlipemias, enfermedad cardiovascular e hipertensin
sin disminuir los niveles de c-HDL. El cido oleico se encuentra en el aceite de

oliva, frutos secos, aguacate y en la grasa animal (en especial en la carne porcina
que ha sido alimentada con bellota).
cidos grasos poliinsaturados (AGPI)

Los cidos grasos poliinsaturados carecen de efecto sobre los lpidos plasmticos.
Dentro de los AGPI se podra destacar el papel de los cidos grasos -3: cido
-linolnico (C18:3) y cidos docosahexanoico [DHA] (C22:6) y eicosapentanoico
[EPA] (C20:5). El cido -linolnico se encuentra en aceites de soja, colza,
canola, y frutos secos (en especial las nueces). Se ha podido constatar que la
ingesta elevada de este tipo de cido graso es capaz de reducir de forma muy
significativa la incidencia de eventos cardiovasculares, del orden del 50 al 70%.
Los cidos grasos DHA y EPA se encuentran en la grasa del pescado; tienen un
efecto predominante sobre la sntesis de VLDL, contribuyendo a disminuir las
concentraciones de triglicridos y un efecto adicional antiagregante, lo que les
confiere una accin beneficiosa sobre el riesgo cardiovascular.
cidos grasos trans

Los cidos grasos trans son ismeros de los AGMI normales, que se forma de manera
natural en los rumiantes (carne, leche y derivados), pero la mayor parte se
producen como resultado de la reaccin qumica de transformar un aceite
lquido, rico en AGPI, en un material slido (proceso de hidrogenacin).
El ejemplo ms evidente es la elaboracin de las margarinas, que permite, por
su ductilidad y fcil manejo, emplearla en la confeccin de gran cantidad de
alimentos preparados. El principal representante de este tipo de cido graso es
el cido elidico (-9 trans C18:1), que se encuentra en alimentos como la
leche, mantequilla, sebo de vaca y en productos elaborados con margarinas.
El efecto de los cidos grasos trans se observa cuando se sobrepasa el 2%
de las caloras totales de la dieta y se induce no slo un aumento en las
concentraciones de c-LDL, sino que tambin disminuyen las concentraciones del
c-HDL, aumenta el cociente Apo B/Apo AI y los niveles de Lp(a), por lo que se
incrementa de forma notoria el riesgo cardiovascular, en una proporcin mayor
que la grasa saturada.
193
194
Fibra
Dentro de la amplia variedad de tipos de fibra, la fibra soluble es la que ocasiona
modificaciones en el perfil de las lipoprotenas o en la glucemia postprandial a
travs de diferentes mecanismos. Una serie de fibras solubles (pectinas,
muclagos, goma guar, etc.) son capaces de disminuir el colesterol plasmtico
entre un 5-15%.
Alcohol
Tomando en conjunto datos epidemiolgicos poblacionales y de casos-control parece
que el consumo moderado de alcohol (aproximadamente 20 g/da) se asocia con
una reduccin en los eventos relacionados con las enfermedades coronarias,
tanto en hombres como en mujeres. Los mecanismos propuestos para dicha
proteccin hacen referencia a un incremento en las concentraciones del c-HDL,
disminucin del fibringeno y una menor agregacin plaquetaria.
Otros nutrientes o alimentos que influyen en la arteriosclerosis
Las vitaminas antioxidantes ejercen una accin antioxidante frente a las acciones de
los radicales libres. La vitamina E es la ms potente, seguida por algunos tipos
de carotenos y la vitamina C. La vitamina E, por su naturaleza liposoluble, suele
ubicarse en las membranas lipdicas y en el interior de las lipoprotenas evitando
la peroxidacin lipdica, tan importante en la proteccin de la enfermedad
cardiovascular. Los carotenos tendran un papel similar, y la vitamina C,
hidrosoluble, actuara en el citosol celular y su papel es el de ayudar a la
regeneracin de la vitamina E.
Flavonoides: ciertos compuestos fenlicos, denominados flavonoides, tpicamente se

encuentran en el vino tinto, pero tambin se pueden encontrar en las uvas,
manzanas, coles, ajos o el t verde. Su accin fundamental es la de actuar como
antioxidantes de las lipoprotenas del plasma. Por este motivo, y si no existe una
contraindicacin formal, se pueden tomar uno o dos vasos de vino al da.
Acido flico: es esencial en el metabolismo de la homocistena (Hcy), que es un

producto intermedio de la desmetilacin del aminocido metionina. El
incremento en las concentraciones de Hcy, que suelen relacionarse inversamente
con los niveles de cido flico, se asocia con una mayor incidencia de
enfermedad cardiovascular. La Hcy se autooxida rpidamente, generando gran
cantidad de radicales libres y acelerando los fenmenos de aterotrombosis. La
mejor manera de tomar suplementos de cido flico es tomar alimentos
naturales (verduras de hoja, hgado, cerveza) o alimentos fortificados (cereales,
pan, leche, etctera).
Ajo: la alicina, cuando se toma en forma de cpsulas de ajo o una proporcin equivalente
a un diente de ajo al da, se ha podido verificar que puede disminuir las
concentraciones de c-LDL en torno a un 10%, a travs de inhibir la enzima
limitante de la sntesis del colesterol (HMG-CoA-reductasa). Adems tiene otras
propiedades como antiagregante plaquetario, o favoreciendo una funcin
endotelial adecuada.
Soja: diversos estudios han puesto de manifiesto que la protena de soja, tomada
de diversas formas (yogur, leche, saig, tofu, etc.), cuando se ingiere en una
proporcin de ms de 30 g al da, es capaz de reducir las concentraciones
de c-LDL en un 12%, las de triglicridos en un 10% y aumenta los niveles de
c-HDL, manteniendo por tanto un perfil cardiovascular favorable. Su nivel
de actuacin parece encontrarse, al igual que el ajo, en la inhibicin de la sntesis
endgena del colesterol.
Chitosan: es un polisacrido derivado de la chitina de los caparazones de los

crustceos marinos, que acta como una fibra insoluble, pero sin la capacidad
de retener agua. Su mecanismo de accin es evitar la accin de las enzimas
pancreticas sobre los glbulos de grasa de la dieta, de tal manera que se
eliminan de manera natural por las heces. Una dosis de 800-1.200 mg/da
de chitosan inhiben aproximadamente un 15 % de la grasa ingerida.
La ventaja de este preparado es que no se absorbe y por tanto carece de
efecto sistmico. Su accin de limitacin en la absorcin de la grasa ingerida
contribuye adems a que favorezca una modesta, pero significativa, prdida
de peso.
Indicaciones nutricionales en pacientes con hiperlipemia

La primera medida no farmacolgica en el tratamiento de la hiperlipemia consiste en
modificar los hbitos alimentarios, de tal manera que se aproximen a los
195
196
criterios de una dieta cardiosaludable, que es la misma que se recomienda a la

poblacin general. Esta puntualizacin es impor tante, porque indica que el
sujeto con hiperlipemia no debe llevar una alimentacin diferente o especial
a la de la poblacin general y, por tanto, las directrices que a continuacin se
van a exponer son perfectamente aplicables a todos los miembros de la
unidad familiar.
Las sociedades cientficas han propuesto una serie de recomendaciones nutricionales,
que se caracterizan bsicamente por una restriccin en la ingesta de grasa
saturada inferior al 10% y de colesterol diettico menor de 300 mg/da. La
propuesta de la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis est ms ajustada a los
hbitos de los pases mediterrneos en la que la proporcin de grasa
monoenoica, procedente del aceite de oliva, representa un porcentaje
importante de la dieta, permitiendo de esta manera una alimentacin ms
acorde a nuestros gustos y confirindole una mayor palatabilidad.
No obstante y como norma general es mejor recurrir a un listado de alimentos
permitidos, de consumo moderado o aquellos que se deben tomar con
precaucin o de manera excepcional (tabla 1). Opcionalmente y en funcin del
tipo de hiperlipemia se puede permitir el consumo de una o dos bebidas de
vino o cerveza. Asimismo se recomienda que la dieta se complemente con
actividad fsica diaria.
La dieta restringida en grasa saturada y colesterol debe ser la primera pauta del
tratamiento de las hiperlipemias, inicindose cuando las concentraciones de
c-LDL sean superiores a 160 mg/dl en sujetos sin factores de riesgo cardiovasculares
o c-LDL superior a 130 mg/dl, en los pacientes con dos o ms factores de riesgo.
Se recomienda que esta alimentacin se mantenga al menos durante seis meses,
enfatizndose tambin en las otras medidas (prdida de peso, actividad fsica),
antes de comenzar con un tratamiento farmacolgico que se instaurar, con toda
probabilidad, para toda la vida. En los sujetos sin factores de riesgo y con edad
por encima de 35 aos, se puede diferir el tratamiento farmacolgico hasta cifras
de c-LDL mayores de 190 mg/dl. Al contrario, si un paciente presenta una
hiperlipemia severa, no es necesario esperar seis meses de dieta antes de
comenzar con el tratamiento farmacolgico.
Recomendaciones alimentarias para la prevencin

de la arteriosclerosis en adultos
Lcteos y huevos
Recomendados
(diario)
Con moderacin
(2-3/semana)
Leche desnatada y
semidesnatada
Yogures desnatados
Quesos desnatados
Clara huevo
Leche entera
Yogur entero, cuajada
Yogur batido
Flan/natillas
Quesos frescos (Burgos)
Requesn, petit suisse entero
Yema de huevo
Limitados
(excepcional)
Nata, crema de leche

Quesos curados o
semicurados, quesos
de untar
Tartas de queso
Helados
Cereales
Pan, pasta, arroz, maz,

harinas, smola, tapioca
Cereales de desayuno
Frutas, verduras
y legumbres
Pan de molde, biscotes

Churros o porras
Bollos o magdalenas caseras
confeccionados con aceite
Fruta fresca
Todas las verduras
y ensaladas
Patatas cocidas, asadas
Todas las legumbres
Dtiles, higos secos,
ciruelas secas, pasas
Aceitunas
Aguacates
Patatas fritas caseras
Bollera industrial,
galletas dulces o saladas,
croissant, ensaimada
Patatas chips
Patatas prefritas
Frutos secos
Castaas, almendras,
nueces, avellanas,
piones, pistachos
Pepitas girasol
Cacahuetes
Mantequilla de cacahuete
Coco
Pescados y mariscos
Pescado blanco
Pescado azul,
fresco o en lata
Moluscos
Marisco concha
Carnes
Pollo, pavo, conejo,

ternera magra,
venado, caza
Jamn serrano magro
Jamn cocido bajo en grasa
Embutidos de pavo
Sardinas lata
Bacalao salao, anguila
Gambas, langostinos,
crustceos
Vaca, buey
Hamburguesas magras
de vacuno
Aceites de oliva,
girasol, maz, soja
Cerdo, cordero, gallina

Salchichas, bacn, pats
Carne picada grasa
Embutidos en general
Vsceras y despojos
Pato, ganso
Aceites y grasas
Caviar, huevas de
pescado, mojama
Precocinados con aceites
hidrogenados
Margarinas vegetales
Aceite de cacahuete
Margarinas animales,
mantequilla, manteca,
sebo, tocino
Aceites de palma,
coco, palmiste
Aceites hidrogenados
Grasas vegetales,
sin especificar origen
197
Recomendaciones alimentarias para la prevencin

de la arteriosclerosis en adultos (cont.)
Recomendados
(diario)
Postres y
repostera
Mermeladas, jaleas,
miel, azcar
Frutas en almbar
Sorbetes, gelatinas
Con moderacin
(2-3/semana)
Caramelos, turrn, mazapn
Limitados
(excepcional)
Chocolates y sucedneos
Cremas untar de cacao
Snacks (ganchitos,
cortezas, palomitas
maz, fritos)
Postres que contienen
yema de huevo y/o
mantequilla
Tartas comerciales,
hojaldre
Mantecados,
polvorones
Sofritos, todas las

hierbas y especias,
limn, vinagre
Caldos y sopas desgrasadas
Especias y salsas
Bebidas
Agua, gaseosa, soda,

infusiones. Zumos de
fruta o tomate
Cacao soluble, malta
Vino, cerveza y refrescos
con moderacin. Mosto
198
Mayonesa
Besamel
Cremas y sopas de
sobre o lata
Salsas confeccionadas
con nata, crema, leche
o grasas animales
Bebidas alcohlicas
destiladas
Tratamiento diettico de la hipertensin arterial

El progresivo aumento de las cifras de presin arterial (PA) que se observa con la edad
en las poblaciones desarrolladas es un suceso relativamente reciente, como
consecuencia del empleo de la sal como aditivo y conservante de los alimentos
durante siglos. Probablemente el paladar de las sucesivas generaciones se ha ido
adaptando a estas altas dosis de sal, de tal manera que en la actualidad el ser
humano consume del orden de 10 a 30 veces ms cantidad de sal que la
fisiolgicamente necesaria.
Sin embargo, a igual consumo de cantidad de sal hay sujetos con hipertensin arterial y
otros sin ella, por lo que deben existir otros aspectos que favorezcan la
presencia o ausencia de hipertensin arterial:
Existe una variabilidad gentica que hace que aproximadamente el 50% de la poblacin
sean sal-sensibles, mientras que la otra parte de la poblacin son sal-resistentes.
Es ms importante el consumo continuado de una cierta cantidad de sal a lo largo de la

vida que la ingesta aislada de una mayor cantidad de sal, como determinante de
la aparicin de hipertensin.
Otros iones como el potasio, la obesidad o la ingesta de alcohol pueden contribuir a
elevar las cifras de PA. De hecho estos tres factores tienen una relacin ms
estrecha con la PA que la ingesta de sodio.
Aunque la relacin entre la ingesta de sal y PA es discreta, desde un punto de vista
epidemiolgico, la disminucin de la ingesta de sal a la mitad implica descensos
de hasta 5 mm Hg, que se traducen en una disminucin de la mortalidad
coronaria del 9% y la ocasionada por accidente cerebrovascular en un 14%.
Papel de la restriccin de sodio en los hipertensos

En la actualidad est plenamente aceptado que la disminucin de la ingesta de sodio
mejora las cifras tensionales.
Las modificaciones del estilo de vida en el paciente hipertenso para mejorar su riesgo
cardiovascular global deben incluir:
Reduccin de peso si existe sobrepeso u obesidad.
Limitar la ingesta de alcohol.
Realizar ejercicio aerbico de forma regular.
Reducir la ingesta de sodio a < 100 mEq/da (< 6 g/da de ClNa).
Mantener una adecuada ingesta de potasio, magnesio y calcio.

Relacin ideal Na+:K+, de 1:1.
Abstencin de fumar.
Reducir la ingesta de grasa saturada y colesterol para mejorar el status cardiovascular.
Una alimentacin normal occidental contiene 10 g de ClNa que equivale a 4.000 mg de

sodio o 170 mEq/da.
Una dieta hiposdica severa contiene 2,5 g de ClNa, 1.000 mg de sodio o 43 mEq de
sodio. Una dieta hiposdica estricta que aporte menos de 20 mEq de sodio,
equivale aproximadamente a 500 mg de sodio o 1 g de ClNa y slo se indican
en casos severos de retencin hdrica (ascitis, insuficiencia cardaca severa). Con
199
200
una restriccin moderada equivalente a 100 mEq/da es suficiente como

indicacin para el paciente con hipertensin.
Las fuentes de sodio proceden de la sal comn, alimentos a los que se les ha aadido
sal (salazones, salmueras, olivas, alimentos precocinados, etc.), alimentos que
contienen de forma natural sodio, aguas minerales con gas, algunas medicaciones
y aditivos alimentarios (benzoato o citrato sdico).
Restriccin de la sal como complemento

del tratamiento antihipertensivo
Como regla general se recomienda una restriccin moderada de sodio en todos los
pacientes hipertensos sometidos a un tratamiento farmacolgico, porque en
general los frmacos pierden parte de su eficacia cuando el paciente ingiere un
exceso de sal. Este hecho puede ser importante, por ejemplo, si el paciente
presenta hipokaliemia como efecto secundario por el empleo de diurticos.
Recomendaciones dietticas
Limitar la cantidad de sal aadida en los procesos de coccin. Deben emplearse con
precaucin las sales de potasio (contienen un 50% menos de sodio), en especial
cuando el paciente est en tratamiento con diurticos ahorradores de potasio
o IECA.
Probablemente ms efectivo que restringir la ingesta de sal en los procesos de cocinado
es preferible evitar o limitar los alimentos con alta cantidad de sodio: salazones,
salmueras, conservas, aceitunas, aperitivos salados, alimentos precocinados, aguas
gasificadas, quesos curados, embutidos, etc. (tabla 2).
Leer las etiquetas de los alimentos envasados. Bajos en sodio son los que contienen
menos de 140 mg de sodio (6 mEq) por racin.
Vigilar las medicaciones como laxantes, anticidos (por ejemplo, el bicarbonato sdico o
"sal de fruta"), antitusgenos y otras medicaciones con alto contenido en sodio.
Utilizar formas de coccin que mejoren el sabor de los alimentos: guisos, al vapor,
estofados, en "papillote", etctera.
Utilizar otros potenciadores del sabor: vinagre, limn, ajo, cebollas, especias o hierbas
aromticas. El empleo de aceite con sabor, como el oliva virgen o bien el aceite
aromatizado con hierbas, ayuda a que las comidas resulten ms apetitosas.
Contenido en sodio de los alimentos

(mg/100 g porcin comestible)
Lcteos y huevo
Alto contenido
(> 100 mg)
Contenido moderado
(10-100 mg)
Leche en polvo
Leche condensada
Quesos
Huevo
Leche
Yogures
Flanes, natillas, nata
Requesn, quesos frescos
a
Carnes
Carnes en conserva
Carnes ahumadas
Carnes grasas
Embutidos, morcilla
Jamn serrano y cocido
Sobrasada
Bacn, tocino salado
Vsceras
Pato
Foie-gras
Salchichas
Ternera, vaca, buey

Cerdo
Cordero
Conejo
Liebre
Pollo
Venado
Caza
Petit suisse
Bajo contenido
(< 10 mg)
Pescados y
mariscos
Pescados conserva
Pescados salados
Pescados ahumados
Pescados azules
Mariscos, sepia
Ostras, mejillones
Huevas, caviar
Verduras y
hortalizas
Verduras conserva
Verduras congeladas
Alcachofas, alcaparras
Tomate conserva
Esprragos de lata
Frutos secos salados

Altramuces
Pepinos, tomates
Coles, coliflor
Setas, championes
Cebollas, endibias
Pimientos, juda verde
Espinacas, lechuga
Zanahorias, puerros
Esprragos, guisantes
Rbanos, alcachofas
Grelos
Frutas
Pescado blanco
Mero
Merluza
Lenguado
Gallo
Trucha
Calamar
Frutas en conserva
Frutos secos sin sal
Dtiles, higos secos, pasas
Meln, albaricoques
Uvas, melocotones
Resto de frutas
Aguacate
Cereales y
derivados
Pan con sal

Cereales de desayuno
Galletas, bizcocho
Palomitas maz
Repostera
Pasteles
Patatas chips
Aperitivos
Cacao en polvo
Grasas y aceites
Mantequilla con sal

Aceitunas
Patatas, batata, boniatos

Pastas, arroz, harinas
Legumbres
Tapioca, smola
Compotas conserva
Chocolate
Helados
Miel, azcar
Confituras
Mermeladas
Aceites
Manteca de cerdo
Mantequilla sin sal
Margarina sin sal
201
Contenido en sodio de los alimentos

(mg/100 g porcin comestible) (cont.)
Alto contenido
(> 100 mg)
Contenido moderado
(10-100 mg)
Aguas minerales con gas
Bebidas
Cerveza
Algunas bebidas carbnicas
y refrescos
Vinos y licores
Agua natural
Levadura
Gelatina
Leche de almendras
Varios
Precocinados
Sopas sobre, cubitos
Mayonesa, ketchup
y salsas preparadas
Cuestionario T
202
Bajo contenido
(< 10 mg)
Zumos de frutas o
tomate natural
Caf
T, infusiones
Gaseosa
1. La alimentacin recomendada a la poblacin general es la misma que se indica

cuando hay una hiperlipemia?
2. A todos los hipertensos hay que restringirles la sal en la misma medida?
3. Se comportan todas las grasas de la misma manera en cuanto al riesgo vascular que inducen?
4. Se debe aconsejar la abstencin de cualquier cantidad de vino a todos los individuos?
Bibliografa
1. Renaud S, de Lorgeril M, Delaye J, Guidollet J, Jacquard F, Mamelle N, et al. Cretan mediterranean diet for
prevention of coronary heart disease. Am J Clin Nutr 1995; 61 (Suppl):1360S-7S.
2. Albert CM, Hennekens CH, ODonnell CJ, Ajani UA, Carey VJ, Willet WC, et al. Fish consumption and risk of
sudden cardiac death. JAMA 1998; 279: 23-28.
3. Ascherio A, Katan MB, Zock PL, Stampfer MJ, Willet WC. Trans fatty acid and coronary heart disease. N Engl J
Med 1999; 340: 1994-1998.
4. Brown L, Rosner B, Willet W, Sacks FM. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. Am J Clin
Nutr 1999; 69: 30-42.
5. Jackson R, Beaglehole R. The relationship between alcohol and coronary heart disease: is theses a protective
effect? Curr Opin Lipidol 1993; 4: 2-26.
6. Fuhrman B, Lavy A, Aviram M. Consumption of red wine with meals reduces the susceptibility of human plasma
and low plasma and low density lipoprotein to lipid oxidation. Am J Clin Nutr 1995; 61: 549-554.
7. Stephens NG. Randomized controlled trial of vitamin E in patients with coronary disease: Cambridge Heart
Antioxidant Study (CHAOS). Lancet 1996; 347: 781-786.
8. Malinow MR. Reduction of plasma homocysteine levels by breakfat cereal fortified with folic acid in patients with
coronary heart disease. N Engl J Med 1998; 338: 1009-15.
9. Anderson JW, Johnstone BM, Cook Newell ME. Meta-analysis of the effects of soy protein intake on serum lipids.
N Engl J Med 1995; 333: 276-282.
10. Veneroni G, Veneroni F, Contos S, Tripodi S, De Bernardi M, Guarino C, Marletta M. Effect of a new chitosan
dietary integrator and hypocaloric diet on hyperlipidemia and overweight in obese patients. Acta Toxicol
Ther 1996; 17: 53-70.
11. Mata P, De Oya M, Prez Jimnez, Ros E. Dieta y enfermedades cardiovasculares. Recomendaciones de la
Sociedad Espaola de Arteriosclerosis. Clin Invest Arterioscler 1994; 6: 43-61.
12. Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M, Jonnalagadda S, Kris-Etherton PM. Effects of the National Cholesterol
Educational Programs step I and step II dietary intervention programs on cardiovascular disease risk
factors: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999; 69:69:632-46.
13. Luque Otero M. Dieta e hipertensin arterial. En: Hernndez Rodrguez M y Sastre Gallego A (eds.). Tratado de
Nutricin. Madrid, Editorial Daz de Santos 1999; 1105-1121.
203
Nutricin y oncologa
Dres. E. Camarero
y
Gonzlez
M. Lorenzo
Solar
Introduccin
El cncer es la segunda causa de muerte en los pases desarrollados, despus de la
enfermedad cardiovascular. La incidencia de cncer ha ido en aumento en los
ltimos aos, aunque ha descendido para algunos tipos como el cncer gstrico
y ha aumentado para otros como el cncer de mama. Existen variaciones entre
los pases del tercer mundo y los pases desarrollados, en lo que se refiere a la
incidencia de los diferentes tipos de cncer. En los primeros son ms frecuentes los
cnceres de esfago, estmago, hgado y cavidad oral, y en los pases desarrollados
los de pulmn, mama, colon y prstata. En Espaa la causa ms frecuente de
muerte por neoplasia maligna es el cncer de pulmn en el hombre y el de mama
en la mujer. En segundo lugar se encuentra el cncer de estmago.
Estudios epidemiolgicos han demostrado una fuerte relacin causal entre algunos tipos
de cncer y determinados hbitos de vida, como el tabaquismo y la exposicin
a contaminantes ambientales, y tambin con el consumo de alimentos. Se
considera que ms del 95% de los cnceres se deben a factores ambientales,
y de ellos la dieta sera responsable de ms de la tercera parte de los mismos.
Por el contrario, algunos nutrientes, como determinadas vitaminas y minerales,
se han mostrado protectores frente al cncer.
En otro sentido y una vez desarrollada la enfermedad cancerosa, sta y su tratamiento van
a conducir con frecuencia a sufrir desnutricin. En un elevado porcentaje de casos
la desnutricin es la primera manifestacin de una neoplasia maligna.
Otras veces la desnutricin se desencadena o se agrava con el tratamiento
antitumoral: ciruga, quimioterapia o radioterapia. En el momento del diagnstico
aproximadamente el 50% de los pacientes tienen una prdida de peso significativa y
204
ms del 60% presentan, en algn momento de la evolucin de la enfermedad,

alguno de los sntomas de caquexia. El estadio tumoral influye en la presencia de
desnutricin, pero tambin el tipo de cncer y su localizacin. As los tumores de
aparato digestivo son los ms caquectizantes, especialmente los de estmago y
pncreas, y los cnceres hematolgicos y el cncer de mama los que menos. En una
situacin intermedia se encuentra el cncer de pulmn y el cncer de prstata.
La desnutricin se correlaciona con una mayor morbimortalidad, siendo la caquexia la
responsable de la muerte en casi la cuarta parte de los enfermos cancerosos.
La desnutricin afecta negativamente a la funcin y reparacin de los tejidos y a
la inmunocompetencia humoral y tisular, con lo cual los pacientes malnutridos
toleran peor el tratamiento antineoplsico y presentan mayor riesgo de
complicaciones infecciosas. El mantenimiento de un estado nutricional adecuado
puede reducir las complicaciones del tratamiento oncolgico y contribuye al
bienestar del paciente, y por tanto a mejorar su calidad de vida.
La dieta como causa de cncer

En la dieta podemos distinguir diversos compuestos, nutrientes o no, que tienen
relacin con el riesgo de padecer cncer. En primer lugar existen sustancias con
actividad carcinognica, que actan induciendo lesiones mutgenas iniciando as el
proceso del cncer. En segundo lugar, existen algunos componentes de la dieta
que actan potenciando el desarrollo del cncer una vez que la clula ha sufrido
la accin del carcingeno. Estos compuestos se llaman promotores y pueden
actuar estimulando la proliferacin celular a travs de diversos mecanismos o
facilitando la ruptura cromosmica o las lesiones prooxidantes del ADN.
Carcingenos de la dieta
Entre estas sustancias valdra la pena destacar:
Micotoxinas: compuestos producidos por los mohos de algunos hongos durante el

almacenamiento del maz, el algodn y los cacahuetes, siendo las ms conocidas
las aflatoxinas.
Compuestos N-nitrosos (nitrosamidas y nitrosaminas): se forman como resultado de la

reaccin entre las aminas de los alimentos y el nitrito sdico que llevan algunos
Captulo 17 .
Nutricin y oncologa
de ellos, especialmente los alimentos curados, para mejorar su conservacin o

aumentar el color; adems existe una formacin endgena de nitritos en el tubo
digestivo a partir del nitrato presente en algunos alimentos, como las espinacas.
Hidrocarburos aromticos policclicos: estn presentes en aquellos alimentos que han

sido cultivados en zonas con elevada contaminacin ambiental debida a la
combustin de derivados del petrleo o del carbn, y tambin en alimentos que
han sido preparados a la brasa o ahumados.
Aminas aromticas heterocclicas: se forman durante el cocinado de carnes y pescados

por reaccin entre las protenas y los azcares.
Carcingenos naturales: entre ellos estn los nitratos de las espinacas, la teobromina,
las hidrazinas de las setas, o los alcaloides de la patata, pero ninguno de ellos
supone un riesgo cuando existe un consumo moderado de estos alimentos.
Se ha relacionado tambin la ingesta excesiva de carnes rojas con el cncer de colon;

al margen de su contenido graso y aunque se ha postulado desde hace tiempo
la relacin entre el bajo aporte de fibra diettica y el cncer de colon, no existe
confirmacin experimental.Tampoco se ha confirmado la existencia de asociacin
positiva entre el consumo de caf y el cncer de pncreas. Sin embargo el
consumo de alcohol est intensamente relacionado con la incidencia de cncer
del aparato digestivo, e incluso el consumo moderado puede aumentar el riesgo
de cncer de mama.
Segn estudios experimentales y epidemiolgicos, el riesgo de padecer cncer de colon,
mama y endometrio, est ligado a la presencia de obesidad y, aunque los
estudios no son concluyentes, parece que el tipo de grasa puede tener un papel
definitivo en ello. La ingesta excesiva de grasa saturada s est relacionada con la
aparicin de cncer de prstata y en estudios experimentales en animales se ha
observado que los cidos grasos poliinsaturados potencian el crecimiento de los
cnceres de mama, colon, pncreas y prstata.
Anticarcingenos de la dieta
El riesgo de cncer es menor en poblaciones que tienen un alto consumo de frutas y
verduras. En estudios epidemiolgicos se ha evidenciado una fuerte relacin positiva
entre su elevado consumo y la reduccin del riesgo de padecer diversos cnceres,
especialmente el de pulmn y el cncer gstrico, demostrndose la existencia de
205
206
anticarcingenos en la dieta que pueden actuar bloqueando la accin del

carcingeno, o bien evitando que la neoplasia progrese. Aunque los mecanismos
ntimos a travs de los cuales actan no se conocen, se valora su capacidad
antioxidante como uno de los mecanismos de prevencin del desarrollo del cncer.
Entre ellos destacan el cido flico (que participa en la sntesis del ADN), la vitamina
C (actuara como antioxidante, como inhibidor de la formacin endgena de
nitrosaminas, y como potenciador de la inmunidad celular), la vitamina E, y el
selenio(presentan accin antioxidante), los -carotenos (evitando la proliferacin
celular, e incrementando la respuesta inmune) y la fibra (por la dilucin de sustancias
carcingenas, la disminucin del tiempo de contacto de las mismas con la mucosa
intestinal y la modificacin de la circulacin enteroheptica de sus metabolitos).
Sin embargo se ha observado que el efecto protector demostrado por los alimentos
mencionados desaparece cuando se aporta el nutriente aislado como
suplemento, excepto en poblaciones con alta incidencia de cncer.
Adems de los nutrientes descritos, los alimentos poseen otros compuestos sin valor
nutritivo que tienen actividad anticarcinognica como los fitoestrgenos presentes
en las leguminosas, cereales integrales, guisantes y soja; los polifenoles del t, la
soja, la manzana, la patata; los flavonoides presentes en frutas, verduras y cereales;
los isotiocianatos de las verduras de col; los alisulfuros de ajos y cebollas, o los
inhibidores de las proteasas presentes en las leguminosas y en el maz.
Hoy da se considera que la modificacin de los hbitos dietticos en poblaciones con
elevado riesgo puede ser positiva en la prevencin del cncer, y varios organismos
internacionales como el "Comit de Dieta, Nutricin y Cncer de Estados Unidos
y la "Comisin Contra el Cncer de la Unin Europea, han establecido unas
recomendaciones para la prevencin que incluyen la ingesta abundante de frutas y
verduras frescas y de cereales integrales, y la reduccin del consumo de grasas,
alimentos en salazn, curados y ahumados, as como el de bebidas alcohlicas.
Efectos del cncer sobre el estado nutricional

La caquexia cancerosa es un sndrome que aparece casi de forma constante en el
cncer avanzado, pero tambin puede existir en estadios precoces y en el cncer
localizado. Los sntomas tpicos son astenia, anorexia y prdida de peso.
Captulo 17 .
Nutricin y oncologa
La astenia es el sntoma que aparece ms constantemente y va acompaado de una

intensa debilidad que se atribuye a la deplecin de la masa muscular, causada en
parte por el deficiente aporte energtico, y en parte por otros factores no bien
conocidos, entre los cuales estaran los niveles elevados de citocinas, y las
alteraciones del metabolismo proteico.
La anorexia se da siempre en el cncer diseminado, pero tambin aparece con
frecuencia en estadios precoces. Se considera que existen varias citoquinas que
pueden actuar como mediadoras. Por otra parte las alteraciones del gusto que
aparecen espontneamente o a consecuencia del tratamiento, y las
complicaciones del mismo, especialmente las infecciosas, son factores
coadyuvantes en la aparicin de anorexia. Los factores psicgenos suelen estar
siempre presentes en la patogenia de la anorexia.. La prdida de peso se realiza
a expensas de masa grasa y muscular pero especialmente de la primera. Slo es
explicable en parte por la disminucin de la ingesta calrica y en su patogenia
intervienen de forma decisiva las alteraciones metablicas descritas.
Otros problemas de alimentacin pueden aparecer como la presencia de nuseas y
vmitos o la disminucin del sabor y la perversin de los sabores, con una
disminucin para la percepcin de los sabores dulces y un aumento de dicha
percepcin para los amargos y salados, a lo cual se atribuye el frecuente rechazo
hacia las carnes que presentan estos pacientes. En ocasiones se puede deber a
un dficit de cinc o al tratamiento antineoplsico. En concreto la radioterapia
origina tambin alteraciones del gusto y del olfato.
La patogenia de la caquexia cancerosa no se conoce y la malnutricin energticoproteica no es la nica causa del sndrome ya que ste no desaparece con el
soporte nutricional. Diferentes estudios llevados a cabo nos hacen considerar
que la patogenia de la caquexia es multifactorial e intervienen en la misma
factores que dependen tanto del propio tumor como del husped.
Efectos del tratamiento antineoplsico sobre el estado nutricional

Tratamiento quirrgico
La ciruga del aparato digestivo es la que ms alteraciones nutricionales produce al
interferir con la ingesta, digestin o absorcin de los alimentos. La ciruga de
207
208
cabeza y cuello y la reseccin esofgica impiden la deglucin. La reseccin

gstrica puede dar lugar a un sndrome de dumping y la reseccin intestinal
puede originar malabsorcin.
Radioterapia
Las alteraciones que produce la radioterapia dependen de la regin irradiada y de la
dosis y la duracin del tratamiento. Las ms importantes se dan en la
radioterapia de la cabeza y el cuello, producindose mucositis y atrofia de las
papilas gustativas y de las glndulas salivales. Todo ello conduce a odinofagia,
disfagia, alteraciones del gusto, estomatitis, con lesiones ulceradas en la
orofaringe, xerostoma, y disminucin del pH oral, lo que favorece las infecciones
micticas. Estas alteraciones suelen iniciarse a los 15 das de tratamiento y
perduran varias semanas despus de finalizar el mismo. Se puede producir
tambin trismus por fibrosis muscular.
La radioterapia torcica produce vmitos diferidos, esofagitis con disfagia y odinofagia y
puede dejar como secuela una estenosis esofgica.
La radioterapia plvica produce enteritis aguda que se controla al suspender el
tratamiento, pero, al cabo de meses o aos, puede aparecer una enteritis crnica
tarda como secuela, o una estenosis.
Quimioterapia
Los efectos indeseables de la quimioterapia son las nuseas y vmitos, la enteritis aguda
y la mucositis oral. Estos efectos dependen del frmaco utilizado y de la
susceptibilidad individual.
La quimioterapia afecta sobre todo a las clulas de rpida proliferacin, por lo que los
efectos ms llamativos se producen sobre las clulas epiteliales del intestino
delgado, impidiendo su regeneracin y provocando edema y ulceraciones con la
consiguiente malabsorcin de nutrientes y aparicin de diarrea y dolor
abdominal. La diarrea puede ser de aparicin precoz o tarda y puede tratarse
de una diarrea exudativa o bien de una diarrea acuosa o hemorrgica,
dependiendo del agente quimioterpico administrado, de la dosis y de la
duracin del tratamiento. La enteritis suele ser de corta duracin debido a la
Captulo 17 .
Nutricin y oncologa
rpida proliferacin de las clulas epiteliales de la mucosa intestinal, y se

intensifica en los tratamientos combinados de quimioterapia y radioterapia.
Los vmitos pueden ser vmitos anticipatorios en pacientes que han presentado emesis
en tratamientos previos, o bien pueden aparecer en las primeras horas despus
del tratamiento o despus de un perodo de latencia, dependiendo del tipo de
agente quimioterpico. Su mecanismo no es bien conocido pero se considera
que los receptores de serotonina tienen un papel, ya que los antagonistas de la
serotonina son eficaces antiemticos en estos pacientes.
La quimioterapia, especialmente en dosis altas, puede ocasionar mucositis oral, que
aparece a los 7-15 das de comenzar el tratamiento y desaparece en una semana
tras la supresin del mismo.
Finalmente algunos agentes quimioterpicos producen estreimiento, lo que acenta el
que con frecuencia ya padece el paciente, ocasionado por la disminucin de la
ingesta calrica y lquida, y de la actividad fsica.
Atencin nutricional en el cncer

No est demostrado que el tratamiento nutricional agresivo aumente la supervivencia
global del enfermo con cncer, pero s mejora la calidad de vida, la tolerancia al
tratamiento, y disminuye las complicaciones infecciosas. Por tanto
el tratamiento nutricional se debe individualizar para cada paciente, en funcin
del pronstico y del tratamiento antineoplsico que va a recibir.
Nutricin oral e intervencin diettica

Las recomendaciones generales del tratamiento diettico se reflejan en la tabla 1.
Este tipo de intervencin nutricional est indicado en los pacientes sin desnutricin o
con desnutricin ligera que reciben tratamiento con quimioterapia o
radioterapia. Tambin est indicado en pacientes con cncer metastsico,
formando parte de los cuidados paliativos.
En presencia de anorexia adems se debe variar la forma culinaria y la condimentacin
de los alimentos, y puede ser til aportar suplementos calricos o proteicos
lquidos a lo largo del da o la noche para completar el aporte energtico.
209
Intervencin diettica en el cncer
210
Fraccionar las comidas en 6-8 tomas/da.

Aportar comidas ms completas en las horas de mayor apetito (durante la maana).
Aportar protenas de alto valor biolgico en forma de carne de aves, pescados, huevos
y lcteos.
Modificar la textura y consistencia de los alimentos si es preciso.
Modificar la condimentacin y la preparacin culinaria.
Eliminar las carnes rojas y los alimentos flatulentos.
Tomar los alimentos templados o a temperatura ambiente.
Valorar la utilizacin de suplementos calricos o proteicos.
En caso de hipogeusia se aumentar la condimentacin habitual y en la disgeusia, si el

alimento rechazado es la carne roja, se sustituir por otros alimentos proteicos o
por un suplemento proteico comercial.
Si existen nuseas y vmitos, adems de las recomendaciones generales, se deben evitar
los alimentos que presenten aroma o sabor penetrantes, as como los cidos y
las grasas, y se debe recomendar la ingesta lquida a pequeos sorbos fuera de
las comidas.
En la diarrea por enteritis, hay que aumentar el aporte de lquidos y electrlitos en forma
de consoms sin grasa, de caldo de cocer zanahoria y arroz, infusiones azucaradas
no estimulantes y alimentos astringentes, eliminando la leche, las grasas y la fibra
insoluble. Puede ser til el aporte de un preparado de fibra soluble.
El estreimiento se beneficiar del aumento de lquidos y de los alimentos ricos en
fibra. Se pueden recomendar preparados comerciales de fibra. Si el estado del
paciente lo permite la actividad fsica moderada puede colaborar en su mejora.
Nutricin artificial en el cncer

La nutricin artificial est indicada cuando el aporte por va oral es imposible o
insuficiente, como ocurre en los tumores que obstruyen algn tramo del aparato
digestivo, en la mucositis o esofagitis severa, en la anorexia o desnutricin de
grado severo y en las complicaciones quirrgicas, que impiden el aporte por
va digestiva.
Captulo 17 .
Nutricin y oncologa
Nutricin enteral
Cuando la va digestiva es posible, es el soporte nutricional de eleccin, y adems
puede ser administrada en el domicilio del paciente.
La administracin puede realizarse por va oral si es posible, o a travs de una sonda
nasogstrica, por gastrostoma, o bien en el intestino delgado a travs de una
yeyunostoma. La forma de administracin va a depender del punto de infusin y
de la tolerancia digestiva, as como del riesgo de broncoaspiracin. Los pacientes
con cncer de cabeza o cuello o de esfago que precisan de nutricin enteral
durante ms de seis semanas o en los que es imposible el paso de una sonda
nasogstrica, se benefician de una nutricin enteral a travs de la gastrostoma.
En aquellos pacientes que presenten intolerancia digestiva con vmitos,
gastroparesia o diarrea, y aquellos que precisan de analgesia intensa, que induzca
sedacin, se hace necesaria la infusin continua, lo mismo que en la nutricin
enteral a travs de la yeyunostoma.
Las dietas ms utilizadas son las polimricas. El aporte de fibra mejora el trofismo
intestinal; en estudios experimentales en animales se ha comprobado que las
dietas polimricas con fibra disminuyen la toxicidad del metotrexato. De forma
similar, el aporte de glutamina por va enteral tambin reduce la toxicidad de la
quimioterapia.
Nutricin parenteral
Est indicada cuando la va digestiva no es utilizable o el aporte de nutrientes por
la misma es insuficiente, como en el caso de pacientes que presentan
complicaciones quirrgicas digestivas, como fstulas, y los que presentan
desnutricin severa e intolerancia digestiva persistente con nutricin enteral.
La nutricin parenteral no se debe utilizar en el paciente en el que ha fracasado el
tratamiento antineoplsico.
Agentes farmacolgicos que influyen sobre el estado nutricional

Se han utilizado diversos frmacos para intentar revertir los efectos de la caquexia
tumoral. Entre ellos el mejor conocido y ms eficaz hasta hoy es el acetato de
megestrol, que consigue aumentar el apetito y el peso en pacientes con cncer.
211
El aumento de peso se hace a expensas fundamentalmente de la grasa corporal,

por aumento de la lipognesis. Otros frmacos, como los corticoides o la
ciproheptadina, son menos efectivos. El dronabinol es una sustancia psicoactiva
que se utiliza en el tratamiento de los vmitos refractarios, y se ha observado
que aumenta el apetito y el peso corporal, pero tiene efectos negativos sobre el
sistema nervioso central. Est en estudio la accin de frmacos que inhiben las
citocinas, como pentoxifilina, talidomida y melatonina.
Cuestionario
212
1. Existen alimentos o sustancias de la dieta que puedan producir cncer?

2. Existen alimentos o una dieta que prevenga el cncer?
3. Estando en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, es "normal" perder peso,
o debo consultar si lo pierdo?
4. Qu puedo hacer si no tengo apetito durante varios das?
5. Qu alimentos puedo tomar cuando tengo nuseas o vmitos frecuentes?
6. Qu alimentos puedo tomar cuando tengo diarrea o estreimiento?
Bibliografa
1. Berger AM, Clark-Snow RA. Adverse Effects of Treatment. En: DeVita VT Jr, Hellman, Rosemberg SA (eds.).
Principles and Practice of Oncology. Lippimcott-Raven, 1997.
2. Langstein HN, Norton JA. Mechanisms of Cancer Cachexia. En: Nixon DW (ed.). Hematology/Oncology.
Philadelphia. Clinics of North Amrica 1991; 5.1 Febr.
3. Dorgan JF, Schatzkin A. Antioxidant Micronutrients in Cancer Prevention. En:Nixon DW (ed.).
Hematology/Oncology. Clinics of North Amrica 1991; 5.1 Febr.
4. Valero Zanuy MA, Len Sanz M, Celaya Prez S. Nutricin y Cncer. En Celaya Prez S (ed.). Tratado de
Nutricin Artificial. Madrid, 1997.
5. Shils ME, Shike M. Nutritional Support of the Cancer Patient. En: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC (eds.).
Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia. 1999.
6. Lichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, Illiadou A, Koskenvuo M, Pukkala E, Skytthe A, Hemminki K (eds.).
Environmental and Heritable Factors in the Causation of Cancer. Analyses of Cohorts of Wins from
Sweden, Denmark, and Finland. N Eng J Med 2000; 343:78-85.
7. Farr Rovira R. Carcingenos y Anticarcingenos de la dieta.En: Hernndez Rodrguez M, Sastre Gallego A (eds.).
Tratado de Nutricin. Madrid. Daz de Santos Ed, 1999.
8. Klein S, Koretz RL. Nutrition Support in Patients With Cancer. What do the data really Show? Nutr Cl Pract
1994; 9:91-100.
9. Anderson V. Enfermedades Oncolgicas. En: Nelson JK (eds.). KE Moxness. MD Jensen. CF Gastineau. Diettica y
Nutricin: Manual de la Clnica Mayo. Mosby/Doyma, 1997.
10. Souba WW. Nutritional Support. En: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosemberg SA (eds.). Principles and Practice of
Oncology. Philadelphia. Lippimcott-Raven, 1997.
213
Nutricin y funcin
intestinal: fibra diettica
D r . P. G a r c a
Per is
En la bsqueda de una definicin fisiolgica de la fibra que se adapte a los conocimientos

actuales, se entiende el concepto de fibra como aquel trmino que hace referencia
a diversos carbohidratos y la lignina, que resisten la hidrlisis de las enzimas
digestivas humanas, pero que pueden ser fermentadas por la microflora colnica
dando lugar a H2, CH4, CO2 ,H2O y cidos grasos de cadena corta.
El proceso de fermentacin de la fibra en el colon es fundamental, gracias a l se
produce el mantenimiento y desarrollo de la flora bacteriana, as como de las
clulas epiteliales. En esta fermentacin se obtienen cidos grasos de cadena
corta (actico, propinico y butrico), que se generan en el metabolismo del
piruvato producido por la oxidacin de la glucosa a travs de la va glucoltica de
Embden-Meyerhof (fig. 1).
Fermentacin bacteriana
Polisacridos colnicos
Glucosa
H2
CO 2
Formato
Acetil CoA
Lactato
Succinato
Piruvato
CH 4
Acetato
Butirato
Propionato
214
La fermentacin colnica de la fibra produce energa y su valor oscila entre 12,5 cal/g.
Como es lgico el valor energtico de la fibra depender de su grado de
fermentabilidad.
Los cidos grasos de cadena corta representan el sustrato energtico fundamental del
colonocito. Tericamente el butirato y los otros cidos grasos de cadena corta
contribuyen en un 80% a los requerimientos energticos del colon y en 5-10% al
total de los requerimientos energticos del individuo. Cuando se compara el
butirato con otros sustratos, el orden de utilizacin de stos por el colonocito
es butirato, acetoacetato, glutamina y, finalmente, glucosa.
Los efectos fisiolgicos ms importantes de los cidos grasos de cadena corta son, por
una parte, disminuir el pH intraluminal, estimular la reabsorcin de agua y sodio
fundamentalmente en colon ascendente, y potenciar la absorcin en el colon de
cationes divalentes. De los tres cidos grasos el butirato es el que posee un
mayor efecto trfico sobre la mucosa colnica. Este efecto trfico se realiza:
por aporte directo de energa,
por aumento del flujo sanguneo al colon,
incremento de la produccin enzimtica del pncreas exocrino,
estmulo del sistema nervioso, e
incremento en la produccin de enterohormonas (enteroglucagn, gastrina, etc.), que

se han implicado en la regulacin de la proliferacin celular.
Clasificacin
La ltima recomendacin realizada por los expertos de la FAO, en relacin con la
clasificacin de la fibra, apunta a tener en cuenta el grado de polimerizacin. De
esta forma clasificaramos la fibra en: monosacridos, disacridos, oligosacridos,
almidones y polisacridos no almidn. Segn la FAO, esta clasificacin basada en
las caractersticas funcionales y qumicas de los diferentes tipos de fibra, aclarara
el papel de la misma en la nutricin y la salud.
Ahora bien, desde un punto de vista prctico y por el momento, creo que puede seguir
vigente clasificar la fibra dependiendo de su grado de solubilidad en agua, y
hablar entonces de insolubles y solubles (fig. 2).
Captulo 18 .
Nutricin y funcin intestinal: fibra diettica
Clasificacin tradicional
de la
fibra
Gomas
Soluble
Pectina
Muclagos
Fibra diettica
Hemicelulosa
Celulosa
Insoluble
Lignina
}
}
Fermentacin
total en colon
Fermentacin
parcial en colon
Generalmente se acepta el concepto de fibra soluble, fermentable y viscosa, e insoluble

no viscosa y escasamente fermentable.
Fibras insolubles
Comprenden aquellas fibras en las que la celulosa es un componente esencial y la
lignina se combina de forma variable. Se incluyen tambin algunas hemicelulosas.
Fibras insolubles semipurificadas (y purificadas)

y alimentos ricos en fibras insolubles
T a b l a
En la dieta humana existen fuentes importantes de este tipo de fibra, como los cereales
integrales, el centeno y los productos derivados del arroz (tabla 1).
Alimentos
Suplementos
Comida o cereal integral:

Pan integral
Pan de centeno
Pan negro
Arroz integral
Pasta integral
Cereales de trigo para el desayuno
Salvado:
Trigo
Centeno
Arroz
Celulosa
Lignina
215
T a b l a 2
216
Fibras solubles purificadas y alimentos ricos en fibra soluble

Alimentos
Avena
Cebada
Judas secas
Guisantes secos
Lentejas
Habas
Suplementos purificados
Pectina
Guar
Goma de algarrobo
Konjac mannan
Goma de Xantana
Tragacanto
Las fibras insolubles son escasamente degradadas por la accin de las bacterias
colnicas, por lo que se excretan prcticamente ntegras por las heces. Por este
motivo y por su capacidad para retener agua aumentan la motilidad
gastrointestinal y el peso seco de las heces.
El efecto sobre la absorcin de macronutrientes es pequeo en comparacin con el
de las fibras solubles, en cambio reducen de manera importante la absorcin de
cationes divalentes, probablemente debido a la presencia de cido ftico que
suele acompaar a estas fibras.
La utilizacin de grandes cantidades de fibra insoluble va acompaada por deficiencia
de Zn++. Cuando se utilizan dietas con un alto contenido en cereales se
observan balances negativos de Ca++ y Fe++.
Fibras solubles
Las fibras solubles comprenden las gomas, muclagos, sustancias pcticas y algunas
hemicelulosas, son viscosas y se encuentran fundamentalmente en frutas,
legumbres y cereales como la cebada y avena (tabla 2). Su alta viscosidad ser
importante para explicar algunos de los efectos fisiolgicos que ms tarde
describiremos. Desde el punto de vista de la funcionalidad intestinal, enlentecen
el trnsito intestinal.
Las fibras solubles se caracterizan por ser rpidamente degradadas por la microflora
anaerobia en el colon (grado alto de fermentacin). Este proceso da lugar entre
otros productos a los cidos grasos de cadena corta, fundamentales por sus
propiedades a nivel del trofismo intestinal y metabolismo intermediario.
En la tabla 3 se presenta el contenido de fibra total presente en diversos alimentos.
Captulo 18 .
Contenido en fibra de los alimentos

Alimentos con alto
contenido en fibra
(ms de 2 g/100 g
de alimento)
Alcachofa
Apio
Brcoli
Col de Bruselas
Coliflor
Hinojo
Puerro
Pimiento verde
Cebolla
Nabo
Remolacha
Zanahoria
Tubrculos
Legumbres
Aceitunas
Albaricoque
Aguacate
Ciruelas
Frambuesa
Fresa
Higo
Kiwi
Limn
Manzana
Moras
Membrillo
Naranja
Pera
Pltano
Frutos secos
Frutas desecadas
All brans
Arroz integral
Pastas integrales
Alimentos con bajo

contenido en fibra
(menos de 2 g/100 g
de alimento)
Acelga
Achicoria
Berro
Championes
Escarola
Esprrago
Espinaca
Lechuga
Berenjena
Calabacn
Calabaza
Judas verdes
Pepino
Pimiento rojo
Tomate
Arndanos
Cerezas
Mandarina
Melocotn
Meln
Pia
Pomelo
Sanda
Uva
Arroz blanco
Magdalenas
Pastas cocidas
Alimentos exentos
de fibra
Leche y derivados
Huevos
Carnes
Azcar
Grasas
Condimentos
Otras fibras
En la actualidad, adems de los polisacridos no almidnicos (fibra tradicional diettica),
debemos considerar otras sustancias, que se comportan fisiolgicamente como
una fibra, dado que no son atacadas por las enzimas digestivas, pero son
degradadas a nivel del colon (tabla 4).
217
Fraccin indigestible de los alimentos vegetales *

Constituyente
Composicin
Fibra diettica
Almidn resistente
Celulosa, hemicelulosas, sustancias pcticas, lignina

Almidn modificado por tratamientos trmicos y conservacin
en fro de los alimentos
Amilosa retrgradada
Oligosacridos
Rafinosa, estaquiosa, verbascosa inulina, galctosidos, etctera
Polifenoles
Polmeros de cido glico y flavonoles
Protena resistente
Protena no hidrolizada por enzimas digestivas
Lpidos resistentes
Lpidos no hidrolizados por enzimas digestivas
Compuestos de Maillard y otras estructuras posiblemente no digestibles

* Tomado de Saura F. Alim Nutri Salud. 1997; 4 (1): 17-21.
Polisacridos
no digeribles
(non starch
polysaccharides)
Lignina
Concepto tradicional
de fibra diettica
Fibra diettica
Almidones
resistentes
Clasificacin de la fibra
Oligosacridos
no digeribles
(FOS)
La suma del almidn y de los

productos procedentes
de la degradacin del almidn
no absorbibles
Fructooligosacridos
Inulina
218
De esta forma y segn se sintetiza en la figura 3 la clasificacin de fibra se vera ampliada,

fundamentalmente, con dos sustratos, los almidones resistentes y los oligosacridos
no digeribles (FOS), que incluiran los fructooligosacridos y la inulina.
Ingesta recomendada
Las recomendaciones actuales de fibra en adultos oscilan entre 25 a 30 g/da o bien de
10 a 13 g/1.000 kcal, debiendo ser la relacin insoluble/soluble de 3/1.
Captulo 18 .
El consumo actual de fibra en Europa se encuentra en alrededor de 20 g por persona y

da. En concreto en Espaa estamos en una ingesta de 22 g (sin cuantificar los 6 g
de almidn resistente). En los pases en vas de desarrollo el consumo de fibra se
sita entre 60-120 g/da.
Con respecto a los nios de dos a 16 aos, existen varias recomendaciones de
organismos europeos y de EE.UU. La American Health Foundation aplica un rango
"E+5", o "E+10", es decir, el nio tomar tantos gramos de fibra al da como aos
tiene mas 5 ms 10. El rango "E+10" viene a ser similar a recomendar 10-12
g/1.000 kcal. Algunos autores piensan que este rango puede ser excesivo y que
debera emplearse slo en ciertas patologas y que la recomendacin "E+5" sera
suficiente para una poblacin de nios sana. Quedan por definir las
recomendaciones en edades inferiores a dos aos.
A la hora de hacer una dieta equilibrada con una proporcin adecuada de fibra, hemos
de tener en cuenta que no slo los cereales son ricos en ella. La fibra de las
frutas tiene una composicin ms equilibrada que la de los cereales y mayor
proporcin de fibra soluble, por lo que tiene mayor capacidad para retener agua.
Adems, los cereales contienen cido ftico en cantidad variable y ste puede
afectar a la biodisponibilidad de ciertos minerales.
Por otra parte, el consumo habitual de una dieta con excesivo aporte de fibra no est
exento de complicaciones (flatulencia, distensin gstrica, etc.).
Efectos fisiolgicos y aplicaciones clnicas

Entre los efectos fisiolgicos de la fibra diettica, que pueden tener una aplicacin desde
el punto de vista clnico, debemos destacar:
Tracto digestivo
Los efectos de la fibra diettica sobre el tracto digestivo son diferentes segn el sitio
considerado. As, la fibra estimula la salivacin y retrasa el vaciamiento gstrico.
Este efecto es producido fundamentalmente por las fibras solubles y viscosas
(guar y pectinas). Las fibras insolubles no poseen este efecto gstrico e incluso
pueden tener efectos opuestos. Independientemente de sus efectos sobre el
vaciamiento gstrico, la fibra enlentece la velocidad de absorcin de nutrientes
219
220
en el intestino delgado; la fibra soluble especialmente disminuye la interaccin de

los mismos con las enzimas digestivas y la difusin, a travs de la capa acuosa, al
aumentar la viscosidad del bolo alimenticio.
En el colon es donde la fibra ejerce sus mximos efectos: adems de diluir el contenido
intestinal, sirve de substrato para la flora bacteriana, capta agua y fija cationes.
Debido a su capacidad para retener agua la fibra produce un aumento del bolo fecal,
con heces ms blandas que disminuyen la presin intraluminal del colon, por lo
que estara indicada en la diverticulosis. Al mismo tiempo el hinchamiento del
bolo fecal aumenta el peristaltismo, reduciendo el tiempo de trnsito intestinal,
siendo por tanto fundamental en el tratamiento de la constipacin.
Por estos motivos, en la mayora de las personas con estreimiento crnico y
diverticulosis, el incremento en la ingesta de fibra, especialmente salvado de
trigo, puede favorecer un hbito intestinal ms regular y el alivio en cierta
medida de la sintomatologa.
Con respecto al sndrome de intestino irritable, durante los ltimos 20 aos se ha
convertido en una prctica habitual aconsejar una dieta rica en fibra,
fundamentalmente salvado de trigo. En general los ensayos se han realizado con
un nmero pequeo de pacientes, eran cuestionables los criterios de inclusin
en los mismos y haba una respuesta placebo muy elevada. Tal vez la
recomendacin de incrementar el consumo de fibra en estos pacientes deba
reservarse a los que presentan estreimiento como principal trastorno.
En general podemos afirmar por tanto que las propiedades fisiolgicas de la fibra le
confieren un papel indiscutible en la regulacin intestinal.
Metabolismo lipdico
Las fibras viscosas (guar, pectina, etc.) se han empleado con resultados favorables para
reducir el colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad (LDL), aunque esta
disminucin no sea muy marcada. Si esta medida va unida a la utilizacin de
frmulas de alimentos con almidn, la disminucin del colesterol-LDL va
acompaada tambin de un descenso de los triglicridos unidos a las
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL).
Captulo 18 .
Los mecanismos que pueden explicar la accin hipocolesterolmica de la fibra son:

reduccin de la secrecin de cidos biliares e incremento de su excrecin por
heces, e inhibicin de la sntesis heptica de colesterol por inhibicin de la
actividad de la HMG CoA reductasa (hidroximetil glutaril CoA reductasa).
Con respecto a su accin sobre los cidos biliares, ste parece ser el mecanismo
primero y ms constante de la fibra para disminuir los niveles de colesterol
plasmtico.
Se ha demostrado una relacin directa entre la cantidad de cidos biliares encontrados
en las heces y la reduccin en el colesterol total.
En general, por tanto en la actualidad se piensa que recomendar una dieta rica en fibra,
especialmente soluble, puede ayudar, junto con el resto del tratamiento mdico,
en el control de los pacientes con hiperlipemia.
Metabolismo de la glucosa
Las fibras solubles, gomas y pectinas reducen la glucemia postprandial, al enlentecer la
absorcin intestinal de la glucosa. Esta propiedad se la confiere su alta viscosidad.
De aqu se deduce la recomendacin a los diabticos de ingerir alimentos con
bajo ndice glucmico y ricos en fibra soluble como verduras, legumbres, frutas,
etctera.
En la actualidad se hace especial nfasis a estos enfermos para que ingieran un aporte
adecuado de fibra, alrededor de 30 g/da.
Obesidad
En los ltimos aos ha cobrado gran inters el empleo de fibra en el tratamiento de la
obesidad, tanto con alimentos ricos en fibras naturales, como con preparados
comerciales derivados de la pectina, del glucomanano o de las gomas.
Los mecanismos de accin de la fibra para disminuir peso se deberan a que produce
saciedad, al disminuir el vaciamiento gstrico, mejora el estreimiento e
igualmente disminuye el contenido calrico total de la dieta, al sustituir la ingesta
de otros alimentos como grasas, por alimentos ricos en fibra.
221
222
Cncer
Son muchos los trabajos que relacionan la aparicin de cncer de colon y el consumo
de fibra, llegando a referir que una ingesta alta en fibra se asocia con un menor
riesgo de cncer colorrectal. Sin embargo, en enero de 1999 una prestigiosa
revista pona en entredicho dicha afirmacin. A pesar de ello y teniendo en
cuenta todas las evidencias, podramos decir que es posible que exista un
efecto protector de la fibra sobre el cncer colorrectal, basndonos en las
siguientes premisas:
En primer lugar, al disminuir el tiempo de trnsito intestinal, la fibra reduce el tiempo de
exposicin a diversos carcingenos en el colon; en segundo lugar, la fibra
incrementa la excrecin de cidos biliares por las heces; en tercer lugar, la
fermentacin colnica de la fibra disminuye el pH a ese nivel, pudiendo frenar el
desarrollo del tumor. El cido butrico es el cido graso de cadena corta que
ms se ha implicado en estos procesos.
El grupo de Consenso Europeo para la Prevencin del Cncer (ECP), en 1997
recomienda a la poblacin en general vigilar el sobrepeso, hacer ejercicio y
comer una dieta rica en fruta, vegetales y cereales en grano.
Este grupo concluye que una dieta de estas caractersticas tendra un efecto protector
sobre el cncer colorrectal y, probablemente, sobre el de mama.
Nutricin enteral y fibra

Desde 1983 el nmero de productos de nutricin enteral comercializados y enriquecidos
con fibra ha ido aumentando paulatinamente; tal vez, por lo menos en nuestro
pas, los ltimos cuatro o cinco aos han sido decisivos en este sentido.
Hasta hace poco tiempo fibra era sinnimo de estreimiento, y sta pareca su nica
indicacin. Segn hemos visto en los prrafos anteriores y dado el conocimiento
cada vez ms profundo de su metabolismo colnico, hoy participa de otras
indicaciones en patologas que cursan con diarrea, como el sndrome de intestino
corto, la enfermedad inflamatoria intestinal, etctera.
La eficacia, sin embargo, ha sido probada en estudios a corto plazo, con muestra
pequea y tal vez la metodologa empleada en el anlisis de la fibra utilizada
Captulo 18 .
sea discutible. En la actualidad, en el mercado espaol existen dietas enterales

sin fibra, con polisacridos de soja (fibra insoluble), hidrolizado de guar
(fibra soluble) y con polisacrido de soja ms oligosacridos (insulina y/o
oligofructosa), es decir, con mezcla de soluble e insoluble.
A continuacin exponemos algunas aplicaciones potenciales de las dietas enterales
enriquecidas con diferentes tipos de fibra.
Estreimiento
El estreimiento aparece en los pacientes hospitalizados de forma crnica, siendo este
cuadro ms frecuente en ancianos.
No existen estudios con una muestra poblacional suficiente, pero parece ser efectiva la
suplementacin de dietas enterales, estndar, con fibra insoluble (polisacrido de
soja), para pacientes con problemas crnicos de estreimiento. La dosis que se
recomienda y es bien tolerada es de 25 a 30 g /da.
Diarrea
La aparicin de diarrea en relacin con la nutricin enteral vara ampliamente en
distintos estudios 38 del 5 al 30%, probablemente debido a la heterogeneidad de
los pacientes estudiados y a los distintos criterios utilizados en la propia
definicin de diarrea. La etiologa es multifactorial; patologa del tubo digestivo
subyacente, infecciones gastrointestinales, frmacos, sobre todo antibiticos de
amplio espectro, hipoalbuminemia, tcnica de administracin, en relacin con la
frmula como osmolaridad, contenido en lactosa, etctera.
En sujetos sanos, las dietas enterales sin fibra producen con frecuencia aumento de las
deposiciones lquidas, si se compara con una dieta oral normal. Las dietas enterales
sin fibra disminuyen la concentracin de cidos grasos de cadena corta, y por tanto
disminuyen la absorcin de Na+ y agua, pudiendo aparecer una diarrea osmtica.
No cabe duda de que en pacientes sin patologa gastrointestinal subyacente y que
necesitan una nutricin enteral a largo plazo (por ejemplo, enfermos con
intervenciones de cabeza y cuello, etc.), sta debe ser lo ms parecida a la
alimentacin oral normal y sera aconsejable utilizar dietas enterales con fibra
insoluble y soluble para mantener un trnsito intestinal normal.
223
224
En enfermos crticos en los cuales aparezca diarrea sin etiologa clara, tambin estara
indicado utilizar dietas enriquecidas con fibra soluble.
Sndrome de intestino corto

En el sndrome de intestino corto con colon, las dietas enriquecidas con fibra soluble
controlaran el componente de diarrea osmtica presente en estos enfermos, el
estimular la reabsorcin de agua y sodio, a nivel del colon ascendente por medio
de las cidos grasos de cadena corta formados en el metabolismo colnico de la
fibra. Adems y como dijimos anteriormente, la fibra presenta un valor neto de
energa que, dependiendo de su grado de fermentabilidad, es de 1-2,5 kcal/g,
constituyendo por tanto una fuente calrica para el individuo.
Enfermedad inflamatoria intestinal

Tal vez el tema de la utilizacin de fibra en la colitis ulcerosa sea, hoy en da, de los ms
controvertidos.
Fue Roediger el primer autor que elabor la teora de que en la colitis ulcerosa existira un
defecto en la oxidacin de los cidos grasos de cadena corta, por parte del
colonocito.Ya se ha comentado anteriormente que el butrico y los restantes
cidos grasos de cadena corta aportan el 80% de los requerimientos energticos
del colon.
Esta teora ha sido tratada en profundidad en diferentes ocasiones en la literatura y,
basndose en ella, diversos estudios han valorado el efecto teraputico de los
enemas de cidos grasos de cadena corta en pacientes con colitis ulcerosa,
sugiriendo los resultados de que en algunos enfermos, sobre todo en los
afectados por una colitis a nivel distal, estos enemas pudieran ser tiles.
Con esta base cientfica, hoy se piensa que una fibra diettica que fuese fermentable y
cuya produccin de butirato a lo largo del colon fuese importante, podra
utilizarse en el tratamiento de la colitis ulcerosa.
En este sentido se ha comprobado la eficacia de las semillas de Plantago ovata, en el
mantenimiento de las remisiones en los enfermos con colitis ulcerosa.
Captulo 18 .
La eficacia de una dieta polimrica estndar frente a una polimrica enriquecida con
hidrolizado de guar se compar en 18 enfermos con un brote de colitis
ulcerosa. El estudio anatomopatolgico por microscopia electrnica mostr una
mejora cualitativa (afectacin epitelial y grado de inflamacin) ms marcada en
los enfermos con hidrolizado de guar. La evolucin clnica y nutricional no
mostr diferencias entre los grupos, siendo favorable en ambos.
Vemos, no obstante, que se necesitan ms estudios controlados al respecto, antes de
poder llegar a una conclusin sobre el dilema de fibra s o no y en caso
afirmativo cul, en la CU.
Resumen
La recomendacin actual de fibra es de 25 a 30 g/da o bien de 10 a1 3 g/1.000 cal con
un reparto insoluble-soluble de 3/1.
Es importante recordar que la fibra tiene un valor energtico entre 1 y 2,5 cal/g, que
debe ser tenido en cuenta. El butrico producido en la fermentacin colnica de
la fibra es el "fuel" fundamental del colonocito. Se considera la fibra un regulador
intestinal fundamental.
Dadas las propiedades anteriormente expuestas, la fibra puede tener un papel
beneficioso en la hiperlipidemia, en la diabetes mellitus, en la obesidad y,
posiblemente, en la prevencin del cncer colorrectal, aunque este ltimo punto
est en entredicho en la actualidad.
Cuestionario
En nutricin enteral la fibra, por sus propiedades a nivel del trofismo intestinal, etc.,
puede tener en el futuro un papel prometedor.
1. Podemos considerar a la fibra como un nutriente? Aporta energa?

2. Qu alimentos son los ms interesantes para aumentar el contenido en fibra de la
dieta?
3. Tiene la fibra otros efectos que mejorar el estreimiento?
4. Fibra en la diarrea?
5. Cunta fibra debo consumir. Necesitara ms si tuviera alguna enfermedad,
por ejemplo, diabetes?
225
226
Bibliografa
1. Burkitt DP, Walter ARP, Painter NS. Effect of dietary fibre on stools and transit time and its role in the causation
of disease. Lancet 1972; 2: 1408-1411.
2. Fernndez-Baares F, Gassull MA. Metabolismo colnico de la fibra diettica: efectos fisiolgicos y posibles
indicaciones de los cidos grasos de cadena corta. Gastroenterol Hepatol 1992; 15 (9): 536-542.
3. Joint FAO/WHO Expert consultation. Carbohydrates in human nutrition, Geneva. Food and Agriculture
Organization, World Health Organization 1998 (FAO Food and Nutrition Paper 66).
4. Schnecman B. Building scientific consensus: the importance of dietary fiber. Am J Clin Nutr 1999; 69 (1): 1.
5. Compher C, Seto R, Lew J, Rombeau J. Dietary fiber and its Clinical applications to enteral nutrition. En:
Rombeau JL, Rolandelli R (Eds): Clinical Nutrition Enteral and tube Feeding 3nd edition. Philadelphia: WB
Saunders, 1997: 81- 95.
6. Saura Calixto F. La fibra diettica en nutricin y salud. Alim Nutri Salud 1997; 4 (1):17- 21.
7. Rojas Hidalgo E. La fibra diettica: estudio bioquimico y aplicaciones clnicas. Alim Nutri Salud 1997; 4 (3) : 59-72
8. Francis CY, Whorwel PJ. Salvado y sndrome de colon irritable: el momento de la reconsideracin. Lancet (ed.
esp.) 1994; 25: 328-329.
9. Brown L, Rosner B, Willet WW, Sacks FM. Cholesterol- Lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. Am J
Clin Nutr 1999; 69: 30-42.
10. Anderson JW, Gustafson NJ, Bryant CA et al. Dietary fiber and diabetes: a comprehensive review and practical
application. J Am Diet Ass 1997; 87: 1189-1190.
11. Hill MJ. Cereals, cereal fibre and colorectal cancer risk; a review of the epidemiological literature. Eur J Cancer
Prev 1997; 6: 219-225.
12. Bowling TE, Silk DBA. Pathophysiology of diarrhoea and the role of fibre in enteral nutrition. Clin Nutr 1995;
14: 84- 86.
13. Garca Peris P, Cuerda Compes C, Camblor lvarez M, Bretn Lesmes I. Dieta enteral polimrica stardar vs dieta
polimrica con fibra soluble en pacientes con colitis ulcerosa. Rev Esp Enf Digest 1997; 87 (2): 86.
227
ORDEN de 2 de junio de 1998

para la regulacin de la nutricin enteral
domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud
Existen determinados procesos para los que resulta necesaria la utilizacin de productos calificados
como dietticos por las normas tcnico-sanitarias. Los avances en las tecnologas mdicas y, en concreto,
en el campo de la nutricin facilitan que las estancias hospitalarias tiendan a acortarse cada vez ms y
que muchos pacientes precisen continuar en su domicilio con sistemas de alimentacin especiales, fundamentalmente, nutricin enteral.
El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero (Boletn Oficial del Estado de 10 de febrero), por el que
se ordenan las prestaciones financiadas por el Sistema Nacional de Salud, contempla, por una parte, los
tratamientos dietoterpicos complejos para trastornos metablicos congnitos, incluidos entre las prestaciones complementarias y, por otra parte, la nutricin enteral, recogida entre el contenido de la asistencia hospitalaria.
Los tratamientos dietoterpicos complejos han sido regulados por la Orden de 30 de abril de 1997
(Boletn Oficial del Estado de 14 de mayo), por lo que resulta preciso abordar la nutricin enteral que
constituye otro gran apartado de las prestaciones con productos dietticos.
Esta Orden tiene por objeto desarrollar lo establecido en el apartado 3.3 del anexo I del mencionado
Real Decreto, al constituir la nutricin enteral un contenido propio de la asistencia hospitalaria y de la
asistencia sanitaria en el domicilio del enfermo, cuando sta es continuacin de la atencin hospitalaria y
cuando existen razones especficas que la aconsejen para hacer completa y efectiva la atencin sanitaria.
Mediante esta Orden se concretan los requisitos y las situaciones clnicas que justificaran la indicacin
de la nutricin enteral domiciliaria y se crea la Comisin Asesora para Prestaciones con Productos Dietticos,
con el fin de contar con un rgano que sirva de cauce permanente de colaboracin, comunicacin e
informacin entre los distintos Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas con competencias en
la materia, el Instituto Nacional de la Salud y la Administracin General del Estado, tanto en lo referente
a nutricin enteral como a dietoterpicos complejos.
En su virtud, y en uso de las atribuciones que confiere la disposicin final nica del citado Real Decreto
63/1995, previa consulta al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y la aprobacin del
Ministro de Administraciones Pblicas, dispongo:
Primero. Conceptos. 1. A efectos de esta regulacin, se considera:
1.1. Nutricin enteral domiciliaria: La administracin de frmulas enterales por va digestiva, habitualmente mediante sonda, con el fin de evitar o reconducir la desnutricin de los pacientes atendidos en su
domicilio, entendiendo por sonda tanto las nasoentricas como las de ostoma.
1.2. Frmula enteral: Aquellos productos constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes, inscritos en el Registro Sanitario de Alimentos como Alimentos para Usos Mdicos Especiales.
Con carcter general se entiende que se trata de frmulas nutricionalmente completas, incluyndose
nicamente mdulos o complementos en el tratamiento de situaciones metablicas especiales, recogidas
en el punto 3 del apartado cuarto.
2. El objetivo de la nutricin enteral domiciliaria es el mantenimiento de un correcto estado nutricional en aquellos enfermos que presenten trastornos de la deglucin, trnsito, digestin o absorcin de
los alimentos en su forma natural, o cuando existan requerimientos especiales de energa y/o nutrientes
que no pueden cubrirse con alimentos de consumo ordinario.
Segundo. Responsable de la indicacin. La indicacin de los tratamientos de nutricin enteral domiciliaria se realizar por los facultativos especialistas adscritos a la unidad de nutricin de los hospitales o
por los que determine o programe el Instituto Nacional de la Salud o los Servicios de Salud de las
Comunidades Autnomas en sus respectivos mbitos de gestin y competencias, de acuerdo con los
protocolos que establezcan al efecto.
228
Tercero. Requisitos para su indicacin. Para que la nutricin enteral sea financiada por el Sistema
Nacional de Salud, de acuerdo con lo previsto en el artculo 2 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero,
se precisa el cumplimiento de todos y cada uno de los requisitos siguientes:
a) No sea posible cubrir las necesidades nutricionales del paciente con alimentos de consumo ordinario.
b) Se pueda lograr, mediante la nutricin enteral, una mejora en la calidad de vida del paciente o una
posible recuperacin de un proceso que amenace su vida.
c) La indicacin se base en criterios sanitarios y no sociales.
d) Los beneficios de la nutricin enteral superen los riesgos.
e) Se realice una valoracin peridica del tratamiento y
f) El paciente se encuentre en una de las situaciones clnicas que se determinan en el apartado cuarto
de esta Orden.
Cuarto. Situacin clnica del paciente que justifique la necesidad de la indicacin. Se considera que las
siguientes situaciones clnicas justificaran la necesidad de la nutricin enteral domiciliaria, siempre que se
tengan en cuenta los requisitos sealados en el apartado tercero:
1) Pacientes con alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito, que cursan con afagia y disfagia
severa y precisan sonda. Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda est contraindicada,
podr utilizarse nutricin enteral sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la
indicacin del tratamiento.
2) Pacientes con trastornos neuromotores que impiden la deglucin o el trnsito y precisan sonda.
3) Pacientes con requerimientos especiales de energa y/o nutrientes.
4) Situaciones clnicas cuando cursan con desnutricin severa.
Como anexo a esta Orden se incluye la relacin de patologas susceptibles de recibir nutricin enteral,
incluidas en alguna de las cuatro situaciones anteriores.
Quinto. Actualizacin de criterios. La actualizacin de los requisitos para la indicacin de nutricin
enteral, de las situaciones clnicas de los pacientes que justifiquen la necesidad de la indicacin y del listado
de patologas susceptibles de recibir nutricin enteral, se llevar a cabo por Orden Ministerial, previo
informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y a propuesta de la Comisin Asesora
para Prestaciones con Productos Dietticos que se crea en el apartado sptimo de esta Orden.
Sexto. Procedimiento de obtencin. El procedimiento para proporcionar la nutricin enteral a la que
se refieren los apartados anteriores, incluido el del material fungible preciso para su administracin, ser
establecido por las Administraciones sanitarias con competencias en la gestin de esta prestacin.
Sptimo. Comisin Asesora para Prestaciones con Productos Dietticos. 1. Se crea una Comisin Asesora
para Prestaciones con Productos Dietticos, dependiente de la Subsecretara de Sanidad y Consumo, con
la finalidad de llevar a cabo el seguimiento de los tratamientos dietoterpicos complejos regulados en la
Orden de 30 de abril de 1997 y de la nutricin enteral domiciliaria regulada en la presente norma.
2. Esta comisin tendr la siguiente composicin:
a) Presidente: El Director del Gabinete Tcnico de la Subsecretara como rgano encargado de las
propuestas de ordenacin bsica de prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
b) Vocales:
Un representante de la Direccin General de Salud Pblica (Subdireccin de Higiene de los Alimentos).
Un representante del Gabinete Tcnico de la Subsecretara de Sanidad y Consumo.
Un representante del Instituto de Salud Carlos III (Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias).
Un representante de la Subdireccin General de Financiacin y Presupuestos.
Un representante del Instituto Nacional de la Salud.
ORDEN de 2 de junio de 1998
Un representante de cada una de las Comunidades Autnomas con competencias transferidas en la

gestin de esta prestacin.
Dos facultativos especialistas del Sistema Nacional de Salud, expertos en nutricin y diettica, designados por el Ministro de Sanidad y Consumo, previa consulta con el Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud.
Para cada uno de los vocales ser designado un titular y un suplente.
c) Secretario: Un funcionario de la Secretara del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
A instancias de la Presidencia, podrn incorporarse a esta Comisin representantes de otras Instituciones
implicadas en la gestin de estas prestaciones, en calidad de invitados. Asimismo, cuando la naturaleza de
los temas as lo aconseje y por invitacin del Presidente, podrn incorporarse los expertos que se consideren necesarios, en calidad de asesores.
3. Las funciones de esta Comisin sern las siguientes:
a) Elaborar, aprobar y modificar el Reglamento de Rgimen Interior de funcionamiento de la Comisin.
b) Detectar las dificultades que pudieran surgir en el cumplimiento de la normativa relativa a tratamientos
dietoterpicos complejos y a nutricin enteral y resolver las dudas sobre su interpretacin y aplicacin.
c) Proponer la actualizacin de los requisitos para la indicacin de nutricin enteral, de las situaciones
clnicas del paciente que justifiquen la necesidad de la indicacin y del listado de patologas susceptibles
de recibir nutricin enteral o tratamientos dietoterpicos complejos.
d) Proponer y coordinar un sistema de informacin que permita el seguimiento de las prestaciones
en las que se utilizan productos dietticos.
e) Proponer criterios uniformes para la ejecucin de las prestaciones con productos dietticos.
f) Emitir informe, cuando sea requerida para ello por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud o las Administraciones Sanitarias representadas en la Comisin, sobre las cuestiones que afecten
a los tratamientos dietoterpicos complejos o a la nutricin enteral domiciliaria.
g) Servir de cauce permanente de colaboracin, comunicacin e informacin entre los distintos Servicios
de Salud de las Comunidades Autnomas, el Instituto Nacional de la Salud, la Administracin General del
Estado y otros agente implicados en la gestin de estas prestaciones.
h) Aquellas otras que puedan serle confiadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo o por el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud para la debida coordinacin entre las Administraciones
Sanitarias en materia de prestaciones con productos dietticos.
4. La Comisin se reunir con una periodicidad anual, pudiendo convocarse reuniones extraordinarias
cuando se estime necesario. Cuando para su funcionamiento se considere preciso, podrn crearse Grupos
de Trabajo, de carcter permanente o temporal, para el estudio de temas concretos relacionados con las
materias de su competencia. Estos Grupos se reunirn con la periodicidad que requiera la misin que se
les encomiende.
5. El apoyo a la Comisin Asesora ser prestado con los actuales medios de material y personal del
Ministerio de Sanidad y Consumo, de modo que su funcionamiento no suponga incremento del gasto pblico.
6. Sin perjuicio de las peculiaridades previstas en esta Orden, la Comisin ajustar su funcionamiento
a lo dispuesto en el captulo II del ttulo II rganos Colegiados, de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre,
de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
Disposicin final
Se concede un plazo de tres meses desde la entrada en vigor de la presente Orden, para que las
condiciones en que se desarrolla la prestacin de nutricin enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de
Salud se adapten a lo establecido en esta norma.
Madrid, 2 de junio de 1998
ROMAY BECCARA
229
230
ANEXO
Relacin de las patologas a que se refiere el apartado
cuarto de la presente Orden
1. Pacientes con alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito, que precisan sonda por cursar
con afagia o disfagia severa:
1.1.Tumores de cabeza y cuello.
1.2.Tumores de aparato digestivo (esfago, estmago).
1.3. Ciruga ORL y maxilofacial.
1.4. Estenosis esofgica no tumoral.
Excepcionalmente en caso de disfagia severa y si la sonda est contraindicada, podr utilizarse nutricin
enteral sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la indicacin del tratamiento.
2. Pacientes con trastornos neuromotores que impidan la deglucin o el trnsito y que precisan sonda:
2.1. Enfermedades neurolgicas que cursan con afagia o disfagia severa:
2.1.1. Esclerosis mltiple.
2.1.2. Esclerosis lateral amiotrfica.
2.1.3. Sndromes miasteniformes.
2.1.4. Sndrome de Guillain-Barr.
2.1.5. Secuelas de enfermedades infecciosas o traumticas del sistema nervioso central.
2.1.6. Retraso mental severo.
2.1.7. Procesos degenerativos severos del sistema nervioso central.
2.2. Accidentes cerebrovasculares.
2.3.Tumores cerebrales.
2.4. Parlisis cerebral.
2.5. Coma neurolgico.
2.6.Trastornos severos de la motilidad intestinal: Pseudoobstruccin intestinal, gastroparesia diabtica.
3. Pacientes con requerimientos especiales de energa y/o nutrientes:
3.1. Sndromes de malabsorcin severa:
3.1.1. Sndrome de intestino corto severo.
3.1.2. Diarrea intratable de origen autoinmune.
3.1.3. Linfoma.
3.1.4. Esteatorrea posgastrectoma.
3.1.5. Carcinoma de pncreas.
3.1.6. Reseccin amplia pancretica.
3.1.7. Insuficiencia vascular mesentrica.
3.1.8. Amiloidosis.
3.1.9. Esclerodermia.
3.1.10. Enteritis eosinoflica.
3.2. Intolerancias digestivas a grasas: Enfermedad de Swaschsman, linfangiectasia intestinal y deficiencia
primaria de apolipoprotena B.
3.3. Enfermedades peroxisomales hereditarias.
3.4. Alergia o intolerancia diagnosticada a protenas de leche de vaca en lactantes, hasta dos aos si
existe compromiso nutricional.
3.5. Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a ciruga mayor programada o trasplantes.
4. Situaciones clnicas cuando cursan con desnutricin severa:
4.1. Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
4.2. Caquexia cancerosa por enteritis crnica por tratamiento quimio y/o radioterpico.
4.3. Patologa mdica infecciosa que comporta malabsorcin severa: SIDA.
4.4. Fibrosis qustica.
4.5. Fstulas enterocutneas de bajo dbito.
4.6. Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente.

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n utricin

Dra. Carmen Gmez Candela

De los textos: los autores, 2001

Captulo 1. La prctica de la nutricin en atencin primaria . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 2. Requerimientos nutricionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 3. Normas de una alimentacin saludable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 4. Valoracin del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 5. Nutricin comunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 6. Nutricin en el embarazo y la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 7. Alimentacin en el preescolar, escolar y adolescente . . . . . . . . . .

Captulo 8. Nutricin en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 9. Nutricin y hueso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Captulo 17. Nutricin y oncologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Jefe del Ser vicio de Endocrinologa y

Seccin de Nutricin Clnica y Diettica,

Seccin de Endocrinologa y Nutricin,

Especialista en Medicina Familiar y

Unidad de Nutricin, Ser vicio de

R. Gonzlez de Agero Laborda

A.I. de Cos Blanco

Profesor Asociado, Jefe de Seccin de

Unidad de Nutricin Clnica y Diettica,

M.E. Hernndez Nieto

Seccin de Endocrinologa y Nutricin,

Seccin de Endocrinologa y Nutricin,

Master en Nutricin Clnica. Mdico de

Nutricin en atencin primaria

Especialista en Pediatra, Profesora Titular de

Programa "Vida als Anys", rea Sanitaria,

Unidad de Nutricin y Diettica,

M.A. Rubio Herrera

Unidad de Nutricin Clnica y Diettica,

Facultativo Especialista de rea,

C . Vzquez Mar tnez

Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

La relacin entre la Nutricin y la gnesis de mltiples patologas est sobradamente

Nutricin en atencin primaria

compaeros que desarrollan especialmente su tarea clnica en el rea de

Importancia de la nutricin en atencin primaria

1. Enfermedades del aparato circulatorio, que representan el 40% de todas las

2. Tumores, que ocasionan el 25% de todas las defunciones.

Nutricin en atencin primaria

4. Enfermedades del aparato digestivo, responsables del 5,6% de todas

5. Traumatismos y envenenamientos, a los que obedecen el 5,2% de todas

6. El resto representa el 15,2% de todas las defunciones.

Prevalencia de las enfermedades crnicas en atencin primaria*

*Tomado de Van Weel3, 1997.

Abuso del alcohol

La prctica de la nutricin en atencin primaria

la atencin primaria, creyendo estos autores que el incremento en la demanda de

Conocimientos en nutricin de los

Nutricin en atencin primaria

de los centros de salud de Vizcaya ante la dieta y el colesterol, llegaron a las

La prctica de la nutricin en atencin primaria

reas docentes de la especialidad de medicina familiar y comunitaria

Introduccin a la medicina familiar y comunitaria

Recopilar y presentar datos sobre la comunidad

Patologas subsidiarias de valoracin, tratamiento

Enfermedades cardiovasculares e hipertensin arterial.

Enfermedades por exceso de ingesta: obesidad, diabetes, dislipemia.

Enfermedades del tracto gastrointestinal: infecciones, hepatitis, estreimiento, ulcus,

Enfermedades de la piel: alergia alimentaria.

Nutricin en atencin primaria