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Original
r e s u m e n
La rehabilitacin respiratoria (RR) ha demostrado ser eficaz con un alto nivel de evidencia en trminos de
mejora de los sntomas, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y en algunos pacientes con enfermedades
distintas de la EPOC. De acuerdo con las guas internacionales, la RR est indicada fundamentalmente en
todo paciente con sntomas respiratorios crnicos. Dependiendo de los mismos se le ofrecer un tipo
Palabras clave:
Rehabilitacin respiratoria
Estndares de calidad asistencial
Enfermedad respiratoria crnica
Respiratory rehabilitation (RR) has been shown to be effective with a high level of evidence in terms of
improving symptoms, exertion capacity and health-related quality of life (HRQL) in patients with COPD
and in some patients with diseases other than COPD. According to international guidelines, RR is basically
indicated in all patients with chronic respiratory symptoms, and the type of program offered depends
on the symptoms themselves. As requested by the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery
(SEPAR), we have created this document with the aim to unify the criteria for quality care in RR. The
document is organized into sections: indications for RR, evaluation of candidates, program components,
characteristics of RR programs and the role of the administration in the implementation of RR. In each
section, we have distinguished 5 large disease groups: COPD, chronic respiratory diseases other than COPD
with limiting dyspnea, hypersecretory diseases, neuromuscular diseases with respiratory symptoms and
patients who are candidates for thoracic surgery for lung resection.
2012 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
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Introduccin
Recientemente, la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) han definido la rehabilitacin
respiratoria (RR) como una intervencin multidisciplinaria y global, que ha demostrado ser eficaz bajo la perspectiva de la medicina
basada en pruebas para los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas, que a menudo han disminuido las actividades de
la vida diaria. La RR debe formar parte de un tratamiento individualizado del paciente, dirigido a reducir los sntomas, optimizar
la capacidad funcional, incrementar la participacin y reducir los
costos sanitarios mediante la estabilizacin o la reversin de las
manifestaciones sistmicas de la enfermedad. Los programas de RR
deben contemplar la evaluacin del paciente, el entrenamiento al
ejercicio, la educacin (que incluye la fisioterapia), la intervencin
nutricional y el soporte psico-social1 .
Actualmente puede afirmarse con una alta evidencia cientfica
que los programas de RR que incluyen el entrenamiento muscular mejoran la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)14 y en otras enfermedades respiratorias
distintas de la EPOC2,5,6 . Estos beneficios pueden obtenerse tanto
si la RR se realiza en el entorno hospitalario como en el domicilio del paciente717 . La evidencia disponible acerca de la eficacia
de la RR ha llevado a las sociedades cientficas y profesionales a
recomendarla como un tratamiento fundamental1,2,1821 .
Sin embargo, los datos de los que disponemos, tanto de nuestro pas como del resto de Europa y de Norteamrica, muestran
que la implantacin de la RR est muy distante de lo que debera
ser considerando su eficacia. Aunque la informacin es muy escasa,
parece que existe un desequilibrio geogrfico muy marcado2223 .
no hay estudios acerca de la distribucin y las caracteEn Espana
rsticas de los programas de RR o del porcentaje de pacientes que
reciben RR24 . La implantacin de esta teraputica depende totalmente de la poltica de cada comunidad autnoma25,26 . Algunas
han establecido acuerdos con el sercomunidades, como Cataluna,
vicio de salud para proveer tratamientos de RR en rgimen tanto
ambulatorio como domiciliario27 .
Por lo tanto, si se quieren evitar graves desigualdades de acceso a
la RR en nuestro pas y promover una atencin de calidad tanto para
pacientes con EPOC como en otras enfermedades distintas de la
EPOC, es necesaria una actuacin conjunta de las administraciones
y las sociedades cientficas y una mayor concienciacin de los profesionales para promover y garantizar una implantacin adecuada
y universal de la RR. Entre las acciones posibles estn el favorecer el conocimiento de la RR y su inclusin en los planes de salud
de las diferentes comunidades autnomas y en planes especficos
para el tratamiento integral de la EPOC y de otras enfermedades
respiratorias.
Mtodos
Las definiciones de calidad asistencial, dimensiones de calidad,
criterio de calidad, indicadores de calidad y estndares de calidad se
muestran en el artculo previo sobre Estndares de calidad asistencial en la EPOC28 . Aunque se describen con detalle posteriormente,
los apartados de valoracin de la calidad asistencial, el proceso de
397
acreditacin, la duracin y la validacin de los estndares tambin se han elaborado tomando como base el citado documento.
a cada
La tabla 1 describe el nivel de evidencia que acompana
recomendacin29 .
Los estndares de calidad de la RR en la EPOC y en otras enfermedades distintas de la EPOC se han desarrollado bajo la tutela y el
auspicio del Comit de Calidad Asistencial de la SEPAR. Un grupo de
profesionales relacionados con la RR, constituido por 3 neumlogos,
un mdico rehabilitador y 2 fisioterapeutas del rea de neumologa,
han elaborado este documento despus de evaluar las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sobre la evaluacin del
paciente, las indicaciones, los componentes y las caractersticas de
los programas de RR. La eleccin de los indicadores de cada apartado
se ha realizado con un consenso de todo el grupo tras una cuidadosa
revisin de las guas internacionales (ATS y ERS) y de las revisiones
bibliogrficas. Hay que destacar que tambin hemos incorporado
indicadores originales, que hemos considerado importantes y fundamentales.
En una primera fase, cada apartado del documento fue
desarrollado por 2 autores del grupo de forma independiente. Tras
la revisin conjunta por todos los autores, se elabor el segundo
borrador, y posteriormente se fue confeccionando el documento
final a partir de las revisiones consecutivas de todo el grupo, hasta
llegar a un consenso.
Valoracin de la calidad asistencial
Al igual que sucede con los estndares de calidad asistencial en
la EPOC28 , el documento actual incorpora indicadores especficos
que acompanan
a cada criterio de calidad y que sirven como instrumento de medida. Sin embargo, y a diferencia de la EPOC, en
esta ocasin no se han identificado estndares ni tampoco indicadores clave de calidad asistencial que, en opinin del grupo de
trabajo, comprometiesen seriamente la calidad global de la asistencia. En conjunto hay 35 indicadores de calidad asistencial, y 10
incluidos en el bloque administrativo. El resultado obtenido en cada
indicador especfico se expresar como un valor porcentual. Se considerar que un indicador es aceptable (IA) cuando la proporcin de
cumplimentacin es igual o superior al 60%. Cuando caen fuera de
estos mrgenes, se consideran como deficientes (ID). Tal como se
senal
en el artculo previo28 , estos porcentajes son arbitrarios y
ser necesario validarlos.
De acuerdo con el valor de los indicadores, la puntuacin asignada ser:
Indicador deficiente (ID): resultado < 60% = 0 puntos.
Indicador aceptable (IA): resultado 60% = 2 puntos.
La puntuacin total ser relativizada a la puntuacin mxima
posible, segn el nmero final de estndares aplicables, de acuerdo
con la siguiente formula:
Puntuaci n global de calidad asistencial
=
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Tabla 1
Descripcin de los niveles de evidencia
Categora de la
evidencia
Origen de la evidencia
Definicin
C
D
Esta categora se utiliza nicamente en los casos donde es necesario algn consejo pero la literatura clnica
es insuficiente. El panel de consenso se basa en la experiencia clnica o el conocimiento que no cumple los
criterios citados en los otros apartados
3-4 anos,
y modificarlos si es necesario.
Estructura de los estndares de calidad asistencial
en rehabilitacin respiratoria
Los estndares de calidad se han estructurado en 5 apartados.
En cada uno de ellos hemos distinguido 5 grandes grupos de enfermedades:
1. EPOC.
2. Otras enfermedades respiratorias crnicas con disnea limitante
(ERCDL), tales como la hipertensin arterial pulmonar, las enfermedades intersticiales, el asma, las bronquiectasias y la fibrosis
qustica con limitacin al esfuerzo, los pacientes candidatos a
trasplante pulmonar o la reduccin de volumen, etc.
3. Las enfermedades hipersecretoras, fundamentalmente bronquiectasias y fibrosis qustica, si no se manifiestan con disnea
o disminucin de la capacidad de ejercicio.
4. Las enfermedades neuromusculares con sntomas respiratorios,
fundamentalmente tos ineficaz.
5. Los pacientes candidatos a ciruga torcica para una reseccin
pulmonar.
En la mayora de los estndares de RR relacionados con la
EPOC, sea en los beneficios de la RR o en sus componentes,
existe un alto-moderado nivel de evidencia en la literatura. Sin
resenados
en la tabla.
La indicacin de la RR tiene un nivel moderado-alto de evidencia, dependiendo de la enfermedad. La necesidad del documento
de derivacin y del consentimiento informado se basa en una recomendacin con un nivel de evidencia D30 .
Evaluacin del paciente (tabla 3)
La evaluacin clnica, fsica y algunas de las exploraciones
completaras son las mismas para cualquiera de los 5 grupos de
patologas. Sin embargo, hay exploraciones, fundamentalmente de
funcin pulmonar, tales como las presiones respiratorias o el pico
flujo de la tos, que son especficas para los pacientes neuromusculares, o bien la determinacin de los volmenes pulmonares
estticos y de la capacidad difusin necesarias en los pacientes con
EPOC.
Es fundamental realizar una prueba de esfuerzo en los pacientes candidatos a un programa de RR que incluya entrenamiento
muscular, y sera ptimo que esta fuera progresiva. Sin embargo,
cuando esto no es posible, bastara con una prueba de campo,
tal como la prueba de 6 min de marcha31 o el Shuttle walking
test32 . Esta ltima prueba permite hacer una estimacin de la carga
mxima en vatios en relacin a la distancia caminada, mediante
la aplicacin de una sencilla frmula. Ello facilitar el clculo de
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Tabla 2
Estndares de calidad en rehabilitacin respiratoria (RR): indicaciones de la RR
Criterio de calidad
Evidencia
Indicador
ERCDL
E3
Enfermedades hipersecretoras
E4
Enfermedades neuromusculares
E5
Ciruga torcica
E6
Consentimiento informado
E8
EPOC
Derivacin
E1
Indicacin
E2
B
A
C
C
MRCm: escala del Medical Research Council modificada. ERCDL: enfermedades respiratorias crnicas con disnea limitante.
Es recomendable aunque no imprescindible medir la calidad de vida relacionada con la salud. En este caso, se recomienda
utilizar un cuestionario especfico, como el Saint Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ)34 o el cuestionario de la enfermedad
respiratoria crnica (CRQ) en su versin con entrevistador34 o
bien autoadministrada35 , y un cuestionario genrico como el
cuestionario de salud SF36 o su versin reducida SF1234 . En
Tabla 3
Estndares de calidad en rehabilitacin respiratoria (RR): evaluacin del paciente
Evaluacin clnica
Inicial
E9
Exploracin fsica
E10
Evaluacin de la disnea
E11
Exploraciones complementarias
E12
Exploraciones complementarias
(NAAP)
E13
Exploraciones complementarias
E. Neuromusculares
E14
Evaluacin final
E15
Criterio de calidad
Evidencia
Indicador
MRCm: escala de disnea del Medical Research Council modificada; SpO2 : saturacin de oxihemoglobina; AVD: actividades de la vida diaria; EVA: escala visual analgica;
NAAP: estndar de calidad no aplicable en atencin primaria; PBD: prueba broncodilatadora; IMC: ndice de masa corporal; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud;
PIM: presin inspiratoria mxima; PEM: presin espiratoria mxima; IR: insuficiencia respiratoria; SNIF, SNEF: presin mxima inspiratoria y espiratoria nasal; PFT: pico
flujo con la tos; MIC: capacidad mxima de insuflacin.
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Tabla 4
Estndares de calidad en rehabilitacin respiratoria (RR): componentes de los programas
Criterio de calidad
Entrenamiento al ejercicio de
miembros superiores e inferiores
E16
Entrenamiento de msculos
respiratorios
E17
Educacin
E19
Soporte psicosocial
E20
Evidencia
Indicador
Nmero de pacientes que reciben
entrenamiento/nmero de pacientes en los que
est indicado
A
B
A
A
Nmero de pacientes que reciben entrenamiento
de msculos respiratorios/nmero de pacientes
en los que est indicado
B
C
C
Nmero de pacientes que reciben fisioterapia
respiratoria/nmero de pacientes
en los que est indicado
- EPOC y ERCDL
- Bronquiectasias y fibrosis qustica
C
A
- Enfermedades neuromusculares
- Ciruga torcica
Todo programa de RR debe incluir educacin que
contemple:
- Conocimiento del sistema respiratorio
- Conocimiento de la enfermedad
- Conocimiento del tratamiento
- Conocimiento de los sntomas de alarma
- Tcnicas de ahorro de energa (en las
enfermedades con disnea limitante)
Todo programa de RR debe incluir soporte
psicosocial con:
- Consejo y soporte por el equipo
- Evaluacin y tratamiento si es necesario por
psiclogo/psiquiatra
C
C
B
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ERCDL: enfermedades respiratorias crnicas con disnea limitante; PIM: presin inspiratoria mxima; PEM: presin
espiratoria mxima.
los ltimos meses se ha demostrado que el Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (CAT) podra ser una
herramienta muy til por su simplicidad en el uso, considerando adems que es un cuestionario con una sensibilidad a los
cambios igual a la de medidas ms complejas como SGRQ o
CRQ36 .
Es deseable que todos los pacientes tengan un informe clnico al
finalizar el programa donde se especifique el tratamiento que se ha
realizado y la respuesta al mismo, as como las recomendaciones al
alta.
En este apartado el grado de recomendacin se basa en la opinin de expertos (D).
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Tabla 5
Estndares de calidad de rehabilitacin respiratoria (RR): caractersticas de los programas
Entrenamiento
Intensidad
Ejercicio aerbico
E21
Ejercicio de fuerza
E22
Entrenamiento de los
msculos respiratorios
E23
Fisioterapia respiratoria
E24
Duracin:
Del programa de RR
E25
Educacin
E26
Fisioterapia
E27
Entrenamiento general
E28
Entrenamiento de los
msculos respiratorios
E29
Frecuencia
Fisioterapia
E30
Criterio de calidad
Evidencia
Indicador
A
B
A
C
C
Al menos 1 mes
Entrenamiento
E31
Oxigenacin
E33
Ubicacin programas
E34
Mantenimiento
E35
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ERCDL: enfermedad respiratoria crnica con disnea limitante; Wmax: carga de esfuerzo mxima en una prueba de esfuerzo
progresivo; Test 1RM: test de una repeticin mxima.
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Tabla 6
Estndares de calidad asistencial en rehabilitacin respiratoria (RR) que debe cumplimentar la administracin
Criterio de calidad
Evidencia
Indicador
Acceso a rr
E36
Hospital
E37
Atencin primaria
E38
Programas de rr
E39
Equipo humano imprescindible
E40
Equipo humano deseable
E41
Material necesario
E42
Monitorizacin
E45
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; AP: atencin primaria; RCP: reanimacin cardiorrespiratoria; ECG: electrocardiograma.
Discusin
La RR ha demostrado mejorar los sntomas, la capacidad de
esfuerzo y la CVRS tanto en pacientes con EPOC como con algunas otras enfermedades distintas de la EPOC. Sin embargo, a pesar
del alto nivel de evidencia de estos beneficios, la implantacin de la
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Conclusin
La RR es un tratamiento que ha mostrado ser eficaz con un alto
nivel de evidencia, aunque su implantacin en nuestro pas es muy
baja. La estandarizacin de indicadores de calidad asistencial en RR
es fundamental para conseguir una amplia y eficaz instauracin de
dicho tratamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer al comit de Calidad asistencial
de SEPAR y, en concreto, a la Dra. Inmaculada Alfageme, la confianza
depositada en nosotros al encargarnos este documento.
Anexo 1. Modelo de Consentimiento informado
HOSPITAL..
Paciente:
En pleno uso de mis facultades mentales y libremente, doy mi consentimiento para ser incluido en el programa de rehabilitacin que consiste en
la realizacin de:
Educacin
Fisioterapia respiratoria
Y se me ha explicado:
1) Beneficios del tratamiento;
2) Riesgos y complicaciones.
S que tengo a mi disposicin al mdico, para aclarar dudas que puedan surgir.
Asumo y entiendo que pueden aparecer efectos no previsibles.
Declaro que he comprendido y asumido toda la informacin que se me ha proporcionado y mis dudas has sido aclaradas
satisfactoriamente.
Y para que conste firmo el presente original.
Ciudad y fecha
Firma mdico
Firma paciente
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