CNCER DE PULMN

Epidemiologa:
- El Cncer de Pulmn constituye la primera causa de muerte () por Ca. en occidente (35%).
- En la super al cncer de mama (EEUU 1987).
En la Argentina, la Tasa Anual de Mortalidad entre 1989-1992 fue de:
- 39 cada 100.000 (14.000 al ao).
- 6,1 cada 100.000 (2.200 al ao).
El TABACO: est probado cientficamente que el hbito de fumar es cancergeno. Si no se
fuma, la posibilidad de tener un cncer de pulmn es mnima. Por otra parte el tabaco tiene
una enorme influencia en otros tumores aparte del cncer de pulmn. Todos los cnceres de
las vas areas y digestivas superiores: faringe, laringe, cavum, trgono retromolar, paladar
blando, amgdala, seno piriforme, esfago, etc. Tambin est probada la influencia del tabaco
en los tumores del aparato urinario (rin, vejiga, etc.) y en el cncer de pncreas. La
frecuencia de cncer de pulmn en personas que son fumadores pasivos (cnyuge) es
significativamente mayor que en la poblacin general. Fuera de la oncologa el tabaco genera
enfisema pulmonar invalidante, enfermedades arteriales, e isquemia coronaria con alta
incidencia de infartos.
Otros: Ocupacionales: Asbesto, Hidrocarburos policclicos, Nitrosaminas, Slice, Formaldehdo
. Humo de los motores diesel, . Polucin ambiental.
PACIENTE DE RIESGO:

> de 40 aos. Fumador de 1 paquete x da ms. Por + de 20

aos.

ETAPAS del DIAGNSTICO

- Diagnstico Clnico Presuntivo.
- Diagnstico Citolgico Histolgico.
- Diagnstico de Extensin (Estadificacin).
- Diagnstico del Estado Gral. del Paciente (Perfomance Status) y de la Funcin Respiratoria.

DIAGNSTICO CLNICO PRESUNTIVO: (paciente con imgenes)

- Paciente de Riesgo, con o sin sntomas, que consulta con Rx TC sospechosas.

- El mismo paciente, con signos de compresin mediastinal.

- El mismo paciente con Sndrome para-neoplsico temprano.
Clnica: .Dolor, .Disnea, .Tos, .Expectoracin hemoptoica, .Derrame Pleural, .Prd. de peso,

.Ganglio supraclavicular palpable, .Atelectasia por obstruccin bronquial, .Neumona

obstructiva.
- Sndromes Mediastinales: .Disfona, por lesin del N. recurrente izquierdo (x debajo del
cayado artico) en los T. izquierdos, .Sndr. de Poufour du Petit y de .Claude Bernard-Horner
(por irritacin o invasin del Ganglio simptico), .Sndrome de Vena Cava Superior: edema en
esclavina, ingurgitacin yugular, cianosis, quemosis y cambios en la voz.
- Sndromes para-neoplsicos: herpes zoster, hipercalcemia, osteoartropata numica de
Pierre-Marie Bamberger.
Estos sntomas y signos son, la gran mayora de las veces, evidencia de enfermedad avanzada.
Los Tumores de Pulmn pueden ser - Centrales o Hiliares y - Perifricos o Para-hiliares.
Obviamente son ms graves los tumores hiliares por su propagacin ms rpida y porque si
fueran operables, lo + probable es que se requiera una neumonectoma.

MTODOS de DIAGNSTICO x IMGENES. DETECCIN.

- Rx. de TRAX (Frente y Perfil)

Hallazgos atribuibles: - al propio tumor (Ndulo Pulmonar),

- a modificaciones del parnquima por el tumor (Atelectasia)
- Detecta un Tumor a partir de los 10 mm, lo que equivale a: . 30 duplicaciones
... 1 billn de clulas
Luego a partir de los 10 mm, el crecimiento es exponencial ( logartmico).
- Sensibilidad global 16 - 85%
- Especificidad 89 - 99%
- Ventajas: disponibilidad
bajo costo

aceptacin
baja irradiacin

- DIAGNSTICO CITO-HISTOLGICO (del T., Ganglios -N- Metstasis)

- Tumores Centrales: Fibro-broncoscopa

- Tumores Perifricos: PAAF Puncin Biopsia (P Bp)
- Ganglios Mediastinales peritraqueales : Mediastinoscopa cervical
- Otros Ganglios Mediastinales grupo 6: ventana artico-pulmonar : Video-Toracoscopa.
- Metstasis alejadas: PAAF, P-Bp., Bp. Incisional, Bp. Excisional.

CLASIFICACIN HISTOLGICA (OMS)

- CARCINOMA EPIDERMOIDE ( ESCAMOSO): - Variedad Fusiforme

- Variedad Basaloide

(el ms frecuente)

- ADENOCARCINOMA: - Variedad Acinar y Papilar

(el 2 ms frecuente)

- Variedad Slido con mucus

-Variedad Bronquiolo-alveolar (Bilateral. Simula una Neumona)

- Carcinoma Indiferenciado de Clulas Pequeas.

(muy agresivo)

. Cls. en avena (oat cell)

. Cls. Intermedias

. Combinados
- Carcinoma Indif. de Cls. grandes:

.Cls.

Gigantes,

.Cls.

Claras,

.Con

Difer.

Neuroendcrina, .Linfoepitelial
- Tumores de Bajo de Malignidad: T. Carcinoide (Neuro-Endcrino), T. Muco-Epidermoide,
Carcinoma adenoqustico

- CITOLOGA DE ESPUTO
- Es efectiva para detectar algunos Tumores Escamosos en estado temprano
- No mejora la sobrevida en poblacin de alto riesgo estudiada por Pesquisa Radiolgica
- Nuevas Tcnicas: Dosaje de Marcadores Biolgicos en protena y DNA de esputo

- FIBRO-BRONCOSCOPA
- Lesiones Centrales

80-100% de Sensibilidad

- Lesiones Perifricas

37-98% de Sensibilidad (dependiendo de la experiencia)

- Fibro-broncoscopa + LIFE (Broncoscopa de Autofluorescencia)

6.3 veces la Sensibilidad para T. Is

2.7 veces la Sensibilidad Para T. Invasores.

Es una endoscopa con una luz especial que ilumina o marca las clulas tumorales.
Algo parecido se usa en endoscopa digestiva y en la colposcopa (marcacin con lugol)

- TOMOGRAFA COMPUTADA de ALTA RESOLUCIN

- Muy til para evaluar el T (tumor).

- < Sensiblidad y Especificidad para evaluar los Ganglios - N - del Mediastino (60%).
Esto se debe a que los pacientes fumadores tienen en su gran mayora adenomegalias a veces
muy voluminosas, pero sin embargo se trata de ganglios antracticos (no tumorales). Y esta
diferenciacin no la puede hacer la TC. Por ende, la decisin teraputica de operar o no
operar, NO puede basarse en la TC. Se debe biopsiar (por mediastinoscopa) o tener un PET
Scan.

- RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA

til en los T. del Vrtice del Pulmn (sin.: pex o sulcus superior) para detectar invasin del
Plexo Braquial, Arteria subclavia o Cuerpo vertebral. Tambin para descartar invasin al
miocardio o grandes vasos - T4.

- PET - SCAN (Tomografa por Emisin de Positrones)

Es una combinacin (sumatoria) de una Tomografa Computada + un Centellograma Corporal
total. Las clulas tumorales captan el Radio-istopo (Fluoro Desoxi Glucosa) que se ve
iluminado. Este estudio es de gran utilidad:
a- Para la deteccin de un tumor primitivo no hallado que se diagnostic por biopsia de un
ganglio metastsico. Ej.: ganglio cervical. Puncin: + para clulas neoplsicas. No se encuentra
el tumor primario.
b- Para la deteccin de metstasis. Ej.: cncer de colon con metstasis en hgado
potencialmente quirrgico. El PET Scan sirve para descartar enfermedad extra-heptica (en
cuyo caso no estara indicada la Ciruga de las Metstasis Hepticas).
c- Durante el seguimiento de un cncer tratado en el que se desea asegurarse por ejemplo,
que no existe enfermedad y de esta manera parar la Quimioterapia.
Tiene una sensibilidad y especificidad superior al 90%. Pero detecta lesiones slo a partir de los
10-12 mm. Y cuando existen procesos inflamatorios sobreagregados (granulomas), su
especificidad es mucho menor.

- ECO-ENDOSCOPA
Es un Fibro-broncoscopio que tiene adems una Sonda de Ecografa en la punta. Es de gran
utilidad para efectuar Puncin-Aspiracin (PAAF) trans-bronquial o trans-traqueal en
adenopatas mediastinales. Ej.: del grupo 7 (adenopatas de la carina

intertraqueobronquiales). En esta situacin puede suplantar a la mediastinoscopa (estudio

que requiere una ciruga con anestesia general).

- PAAF y PUNCIN-BIOPSIA PLEURAL

La indicacin se plantea:
- Cuando existe una duda diagnstica y el resultado puede hacer cambiar la teraputica. Ej.:
granuloma tuberculoso, hamartoma de pulmn.
- En pacientes con enfermedad avanzada en los que est descartada la ciruga y deben hacer
tratamiento con Quimio y/o Radioterapia (imprescindible).
- Si la ubicacin es favorable (tumor pegado a la pared torcica, con bajo riesgo de
neumotrax).
- Algunos centros la realizan en forma sistemtica (todos los casos), con el criterio que toda
enfermedad neoplsica debe ser operada con certeza diagnstica previa (A-P).

- P-ASPIRACIN TRANS-BRONQUIAL TRANS-TRAQUEAL

Indicada en: - T. centrales (+ fcil) o perifricos al alcance del fibrobroncoscopio y en
- Ganglios mediastinales (Grupo 7 Carina).
Ideal: efectuar esta puncin guiada por Eco-endoscopa.

- DIAGNSTICO de EXTENSIN LESIONAL - ESTADIFICACIN

- Definicin: Cuantificar la extensin anatmica o estado evolutivo de la enfermedad.
- Permite agrupar racionalmente a los pacientes y compararlos.
- Se puede decidir tcticas teraputicas y determinar por ejemplo qu pacientes son
candidatos a ciruga potencialmente curativa y qu pacientes irn a tratamiento
oncolgico clnico y sern descartados para la ciruga.
- Permite conocer las perspectivas pronsticas.
-

Se

puede

evaluar

resultados

teraputicos

al

comparar

pacientes

iguales.

ESTADIFICACIN

Estadificacin

Clnica (c TNM) Incluye mtodos de Dg. x Imgenes.

Estadificacin

Quirrgica (q TNM)

Estadificacin

Antomo-Patolgica (p TNM)

Estadificacin de Re-Tratamiento (r TNM)

Estadificacin de Autopsia (a TNM)

Estadificacin CLNICA: Incluye

Historia clnica: Anamnesis y Examen Fsico

Laboratorio

Diagnstico por Imgenes

Punciones

Endoscopas ( Bronquial , Esofgica, Mediastinal, Pleural)

Biopsias

Estadificacin PET / TC
- Factor T: Mejora la Estadif. de T3-T4 y delimita correctamente los T. con Atelectasia
- Factor N: Para N2 Sensibilidad 80% - Especificidad 90%
- Factor M: El barrido corporal total es el mtodo + sensible para pesquisar MTS extracraneales, primarios ocultos, nuevos primarios inesperados y recurrencias.
- VPN (Valor Predictivo -) Alto. Si el mediastino es (-) no hace falta Mediastinoscopa.

Clasificacin TNM: T (0, IS, 1, 2, 3, 4); N (0, 1, 2, 3); M (0, 1) permite agrupar a los Tumores en
Estados (I, II, III, IV). (Ver los detalles en la clase de Cncer de Pulmn versin Power Point).
Esto permite saber:
- Qu Tratamiento se aplicar a cada caso;
- El Pronstico.
- Y permite tambin Comparar pacientes iguales cuando se evalan resultados.

A manera de Resumen se puede decir que:

- Los Estados I y II (T 1, 2, 3; N 0; M 0) son de Trat. Quirrgico y potencialmente curables.
- El Estado III (Gg. Mediastinales - N - en la Tomografa computada). - IIIa y - IIIb

. E IIIa: Gg. mediastinales homo-laterales.

- Si los Gg. (N) del mediast. son (-) (por mediastinosc. y Bp PET Scan) Ciruga.
- Si los Gg. (N) son +, Q y RT neo-adyuvante (pre-operatoria) y luego
Re-Evaluacin:
* Si hay Buena Respuesta al Tratamiento Neo adyuv. ( franca del T y de los
Ganglios -N- del mediastino) Ciruga con intencin curativa.
* Si No hay Resp. al Trat. Neoadyuvante completar Q/RT paliativa

E IIIb y IV

. E IIIb: Gg. mediastinal. contra-laterales. Todos los E IIIb van a Trat. Paliativo Q/ RT
- El Estado IV (Cualquier T y N, pero M 1): Quimio y Radioterapia paliativa.

Carcinoma de Clulas Pequeas

- Representa entre un 15 al 20 % de todos los cnceres de pulmn.
- Muy agresivo (> ndice de crecimiento). En general, diseminado al momento del diagnstico.
- Quimiosensible. Pero la respuesta (frecuentemente buena) es de corta duracin.
* 25-60% de respuesta en enf. limitada; * 10-40% de respuesta en enf. diseminada.
* Enf. Limitada: T. confinado al Hemitrax. Incluye Ggs. Mediast., Supraclav., e Hiliares
* Enf. Extendida: Fuera de los lmites del Hemitrax afectado.
* Enf. muy Limitada: s/ Ggs. Mediastinales, ni Supraclav. y s/ Derr. Pleural (sobrevida 5 a 25%).

Ciruga del Cncer de Pulmn

La Operacin clsica para el Cncer de Pulmn es la Lobectoma del lbulo donde asienta el
tumor, + el Vaciamiento Mediastinal. Esta operacin es suficiente desde un punto de vista
oncolgico y generalmente bien tolerada, considerando que son pacientes por lo general
fumadores y que tienen casi siempre un compromiso funcional respiratorio importante.

En los tumores hiliares, no queda otra alternativa que practicar una Neumonectoma. Esta
operacin slo debe efectuarse de necesidad y siempre y cuando el estudio funcional
respiratorio lo permita (reserva respiratoria suficiente). As, en el caso de que se vislumbre la
posibilidad de una neumonectoma, se deber efectuar una muy buena evaluacin de la
funcionalidad respiratoria. Si el paciente no tiene una capacidad respiratoria suficiente para
tolerar la extirpacin completa de un pulmn, puede llegar a contraindicarse la ciruga, a pesar
de que el tumor sea extirpable desde un punto de vista oncolgico.
En ocasiones, si la funcin respiratoria no lo permite, se pueden efectuar cirugas en menos
como una reseccin segmentaria (segmentectoma) o una reseccin en cua en V (wedge
resection), que no son oncolgicamente ideales, pero retiran el tumor y con el agregado de un
tratamiento adyuvante pueden tener resultados aceptables (mejor que no resecarlo).
El estudio Antomo-patolgico de la pieza operatoria (pTNM) es fundamental y puede decidir
el agregado (o no) de R y/o QT adyuvante.
El mejor tratamiento del Cncer de Pulmn es la PREVENCIN. NO FUMAR.