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Depresion Infantil Terapia Estudio de Caso PDF
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RESUMEN
El estudio trata un caso de Depresin Infantil en un nio de once aos. El insatisfactorio
rendimiento escolar es abordado por el colegio como Trastorno de Dficit Atencional y
sugiere apoyo psicopedaggico externo. Una evaluacin integral descarta problemas
orgnicos y lleva a replantear el diagnstico desde la perspectiva sistmica de las terapias
centrada en el problema y narrativa. Se establece que mientras ms presiona la madre con el
cumplimiento de las tareas escolares el desempeo del hijo es peor. La intervencin en este
subsistema, prescribiendo actividades ajenas a los deberes, baja la tensin entre ambos. Los
cambios a nivel cognitivo, emocional y conductual muestran la reversin del trastorno. La
terapia estratgica resulta altamente efectiva.
ABSTRACT
The case study addresses a Child Depression in a child of eleven. The unsatisfactory school
performance is addressed by the school as Attention Deficit Disorder, and suggested
outside psycho-educational support. A comprehensive assessment discarded organic
problems and leads to rethinking the diagnosis from the systemic perspective of the
problem-centered therapy and narrative. It states that the more pressing the mother to
(*) Director de la investigacin. Doctor en Psicologa. Magster en Psicologa de la Salud. Coordinador e
investigador del Instituto de Ciencias en el Comportamiento de la Universidad Catlica Boliviana San
Pablo. bpintot@ucb.edu.bo
(**) Universidad Catlica Boliviana San Pablo, La Paz, Bolivia, xicatric@hotmail.com
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Introduccin:
Segn Lang y Tisher (1997) los sndromes depresivos en nios y adolescentes muchas
veces no llegan a ser diagnosticados. Esto se puede atribuir a diferentes motivos: las
manifestaciones clnicas son distintas a las de los adultos, los nios e incluso los
adolescentes no son capaces de identificar lo que les ocurre como depresin, y los adultos
relevantes en la vida menor no pueden creer que a esa edad se sufra de depresin, adems el
hecho de admitirlo puede significar para ellos un fracaso como padres o educadores.
Los pequeos pueden estar severamente deprimidos y puntuar bajo en las escalas,
contrariamente a lo que sucede con adultos. As, la depresin infantil se debe considerar
una entidad distinta a la depresin en los adultos. Los procedimientos e instrumentos
evaluativos deben ser adaptables a la variabilidad evolutiva y concordar con el nivel de
comprensin del nio, es recomendable utilizar entrevistas semi estructuradas y la
observacin directa. (Polaino-Lorente, 1988).
Debe resolverse el problema de si la depresin puede considerarse un fenmeno normal
propio de su estadio de desarrollo, o representa un fenmeno patolgico (Lang y Tisher,
1997). La peor de las consecuencias de una depresin infantil es el suicido (PolainoLorente, 1988; Linares, 2000).
El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1995) expresa que los nios y las nias
estn afectados en la misma proporcin por el trastorno depresivo mayor y la distimia. El
trastorno provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interaccin
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social. Estn irritables e inestables, adems de tristes. Tienen una baja autoestima, escasas
habilidades sociales y son pesimistas.
Las investigaciones recientes destacables sobre depresin infantil tenemos lo siguiente. En
un estudio sobre la comorbilidad de TDAH con trastornos depresivos y de ansiedad
realizado en Espaa, el TDAH no muestra un perfil diferencial al presentarse con o sin
ansiedad, si bien se dan alteraciones acadmicas, familiares, relacionales y clnicas (Del
Carpio, 2006).
Sobre una muestra de 1286 nios entre 8 y 13 aos, Del Barrio, Fras y Mestre (1994)
encuentran que en la poblacin espaola infantil hay una correlacin entre niveles altos de
depresin y sentimientos de baja autoestima, adems de una correlacin positiva con los
sntomas de ansiedad y aislamiento.
Las disfunciones familiares (pobre habilidad comunicativa, interacciones abusivas, etc.) y
las presiones ambientales (exigencias acadmicas, constante movilidad y disponibilidad de
drogas), podran llevar a la depresin y a la falta de habilidad para afrontar el estrs
aumentando el riesgo de suicidio (Capuzzi, 1994).
Un anlisis bibliomtrico sobre depresin infantil considerando las publicaciones desde
1875 hasta junio de 2002 en Espaa encontr un total de 208 trabajos, de los cuales el 88%
ha sido publicado en las dos ltimas dcadas (1983 a 2002), mientras que en los restantes
107 aos, desde 1875 hasta 1982, slo el 12%. El contenido de los trabajos es
fundamentalmente terico, abarcando un 54%; de este total el 18% se refiere al diagnstico
y clasificacin de la depresin infantil. Tan solo el 8% al estudio de factores de riesgo y
prevencin. Ninguno de los trabajos habla del tratamiento.
Los antecedentes resultan ambiguos y poco conclusivos tanto en las definiciones como en
el diagnstico, la prevencin y el tratamiento de la Depresin Infantil. Desde el abordaje
sistmico, para Cancrini (2006) la idea de hablar de la depresin como enfermedad es una
locura, una moda. La manifestacin de una depresin debera ligarse a un hecho de la vida
que ha irrumpido y roto un equilibrio anterior, con esta afirmacin relacionada a las etapas
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del ciclo vital y los desafos que cada una implica, el autor expone varios casos entre los
cuales se destacarn dos que involucran a nios.
En el primero los padres atraviesan un proceso de separacin, ambos ya tienen otra pareja y
no han dado explicacin clara sobre ello a sus hijas, ellas han bajado considerablemente su
desempeo acadmico. En un tratamiento farmacolgico previo los resultados fueron
pobres, el espacio teraputico reuniendo a la familia fue positivo para las nias, pues
queran unir a sus padres. Ellas saban que el problema era complicado aunque se abordara
con ligereza ante ellas. Cuando se lleg a un acuerdo y el padre se fue de la casa con su
pareja, se trabaj con la madre en la reorganizacin de su hogar en relacin a las hijas. La
terapia de apoyo tras la separacin dio buenos resultados (Redes, 2006).
En el segundo caso una nia de nueve aos es molestada por el dueo del edificio donde
vive con sus padres, quienes no hacen caso cuando les habla llorando del acoso que sufre.
Finalmente ella habla en el colegio al respecto, la familia la escucha, el dueo del edificio
acepta el asunto aunque lo minimiza. Los sntomas depresivos desaparecen cuando creen en
la nia. Es como si el expresar el dolor sin que el otro escuche y est empticamente con
quien habla, no fuera til. La expresin del problema sirve slo cuando hay escucha
emptica (Cancrini, 2006). Y concluye: El nico concepto que nos puede ayudar es el de
la flexibilidad mxima y la eleccin de instrumentos que sean adecuados a cada situacin
concreta.
Zapella (1996), neropsiquiatra infantil y Terapeuta familiar italiano, advierte: han
desaparecido variables de crecimiento que probablemente existan desde haca cientos de
miles de aos, como el grupo de chicos de edades variadas, con la consecuencia de confinar
el crecimiento entre dos instituciones, la familia y la escuela, ambas, aado, invadidas de un
loco espritu de competicin. Un crecimiento relacional sin compensaciones, invadida de
una sola ideologa. Un nio que cuesta cifras locas en el plano econmico, emotivo y de
tiempo (Perspectivas sistmicas, Vol 52).
Integrando los aportes de distintos autores a travs de la historia, podemos concebir el
aprendizaje significativo como un proceso de construccin del sentido de la personalidad,
que implicara formas de pensar, sentir y actuar (Tintaya, 2002). De modo que el
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Mtodo:
La seleccin de los participantes se realiz ante la demanda familiar de ayuda profesional
para el problema de desempeo escolar de Carlitos.
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Conclusiones
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mam cumpli con la tarea, la comprendi y fue capaz de reinventarla, se apropi de ella.
En este aspecto la relacin establecida en un principio con el nio marcara el resto de la
terapia, pues en ningn momento se descuid el aspecto ldico, esperando que la mam lo
reproduzca. Utilizar un juego verstil (en este caso manchas de pintura) antes de aplicar la
prueba en aquella primera sesin, contribuy para que el nio respondiese con la
motivacin adecuada tambin las otras veces.
En trminos conductuales se podra hablar del terapeuta como modelador: la mam imitaba
su comportamiento con el nio. Sin embargo la intervencin tena otras implicancias: se
buscaba transmitir un clima armonioso y de juego, una situacin relacional en la que tanto
mam como hijo se sintieran validados y a gusto derivara necesariamente en una mejora en
el rendimiento escolar. Haba que mostrarles a los padres otro camino para el cumplimiento
del deber que no fuera la imposicin. En este sentido el terapeuta se convierte adems en un
elemento teraputico que pasa a formar parte del sistema.
Carlitos ya no necesita dejar de hacer tareas para vincularse con su madre; ms de un ao
antes de consultar con el terapeuta, la mam recuerda a su nio llorando y dicindole: t
slo me hablas para decirme que haga las tareas. Una vez desatado este nudo relacional,
Carlitos empez a cambiar su narrativa para s mismo y para su familia.
A los dos meses y medio de haber comenzado el tratamiento la mam llam al terapeuta
contndole que, en una reunin del colegio, le informaron sobre las mejoras de Carlitos.
Participaba en clase, preguntaba cuando no entenda algo, interactuaba con profesores y
alumnos. Las calificaciones y el cumplimiento de los deberes haban dejado de ser lo ms
importante, el nio estaba dejando atrs su retraimiento, en trminos de la madre ya no se
chupaba.
Esto abri el espacio a una historia que no se haba escuchado todava: su curiosidad, su
creatividad, su capacidad de expresarse formaron parte de esta narrativa que yaca opacada
por el nio distrado y callado. Para el final del tratamiento Carlitos dej de ser un nio con
problemas de atencin, ahora simplemente era un nio flojo.
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La ocupacin del terapeuta en las sesiones semanales fue construir con Carlitos esa historia
distinta, el nio inventaba juegos, era gil con la pelota, saba hacer avioncitos que daban
vueltas completas en el aire y, adems, era capaz de cumplir medianamente bien con sus
deberes. Es difcil hablar de una gua para estas intervenciones pues, sustentado en su
diagnstico, el terapeuta permita que los juegos se vayan dando de la misma manera que el
dilogo, el nio era quien los enseaba y all surgan las excepciones: la inteligencia y
sensibilidad de Carlitos.
Es importante tener en claro que estos cambios narrativos se lograron en funcin al
cumplimiento de la prescripcin, se puede entender que es el cambio relacional el que nos
lleva al cambio de narrativa, quiz sin una directiva clara no se hubiese logrado resultados
tan positivos.
El sntoma era significativo para la familia, para poder vencerlo haba que tomarlo tan en
serio como ellos y trabajar sobre ste incluyendo principalmente a la madre, protagonista en
la co-construccin del trastorno. Aplicar terapia centrada en soluciones desde el inicio o
basar la intervencin en la tcnica de externalizacin probablemente habra sido demasiado
disonante con el rgido diagnstico del colegio, tan importante para la familia en su
momento; se corra el riesgo de perder la confianza de los padres en el trabajo, ms
tratndose de un terapeuta joven.
Andolfi (2002) comienza su trabajo por los nios para llegar a los adultos, observa por lo
menos tres generaciones y ve procesos de aprendizaje que dan lugar, entre otras cosas, a los
mitos. La prescripcin ya estaba dando sus frutos en Carlitos para cuando se convers con
los padres sobre la educacin primaria de su hijo y su significado en la familia: la funcin
del colegio, su importancia, el tipo de estudiantes que fueron ellos mismos.
Para la ltima entrevista la madre cuenta que su esposo perdi un ao de colegio, y lo pone
como ejemplo de xito profesional que nada tiene que ver con las calificaciones de colegio.
Se logr cambiar la narrativa de la pareja respecto a la institucin educativa, esto sirvi de
excusa para unir las opiniones del pap y la mam, llevndolos as a un acuerdo relacional
en torno a la educacin de Carlitos.
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Manifestacin descrita
Reversin descrita
con
las
nias
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Ideas de autodesprecio
no
tener
en
posicin abrirse.
inferior.
No se amilan (participa
Se
Indiferencia
avergenza,
no en la noche de talentos
conversa
tocando guitarra).
Antes le vala.
Quejas somticas
Irritabilidad y agitacin
Falta de concentracin
interesarse
positiva
en
el
Se
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Discusin:
El caso estudiado abre espacio a varias reflexiones: Los cambios se mantienen en el
tiempo si no se interviene en la estructura familiar y sus juegos relacionales? Los cambios
en la depresin de Carlitos fueron notables, sin embargo podran resultar engaosos de no
tomar en cuenta a la pareja matrimonial como punto de partida, definiendo la como triada
por moverse siempre en funcin a un tercero, en este caso, el hijo (Haley, 1980).
El anlisis de los juegos relacionales y la estructura familiar puede parecer importante en
una discusin terica, al igual que los sntomas y signos que nos llevan a establecer el
diagnstico de Depresin Infantil, sin embargo la efectividad del tratamiento en una
primera etapa nada tuvo que ver con profundos anlisis tericos, no era necesario saber que
Carlitos estaba deprimido para intervenir y lograr notables mejoras, y tambin se poda
prescindir del anlisis de interaccin de todos los miembros de la familia. Bast tomar en
cuenta la relacin cargada de agresividad entre madre e hijo para plantear un tratamiento
altamente efectivo bajo la lgica del diagnstico como parte del problema (Haley, 1981).
Se puede quedar ah la terapia?, sera necesario insistir sobre los juegos relacionales
explicitndolos en sesin, aunque se haya logrado el cambio tambin a este nivel? Habr
una recada?
La aplicacin de la epistemologa sistmica a las relaciones familiares funciona. Sus
postulados se cumplen y su empleo da lugar a cambios que parecen responder con la
precisin de una frmula matemtica. La complejidad surge el momento de influir en las
personas para que practiquen las prescripciones. Luego de un cambio, aunque sea mnimo,
se podr llevar a la persona a hacer ms cosas distintas que redunden en una mejora de su
salud mental, en muchos casos sustancial.
Las tcnicas de las terapias centrada en el problema y narrativa pueden parecer fciles de
aplicar y hasta obvias. Sin embargo en el caso del terapeuta comprenderlas y hacerse de
ellas, dar cuenta de los enormes cambios que se pueden producir incidiendo directamente
en las emociones, cogniciones y comportamiento de las personas tuvo que pasar por el
filtro de la experiencia.
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Hacia el final del tratamiento las conversaciones con los padres de familia sirvieron para
deconstruir los mismos conceptos que daban lugar al apoyo psicolgico de Carlitos.
Remitindose al anlisis de la entrevista se puede evidenciar que lo nico que logr la
institucin educativa con su apoyo psicolgico fue acrecentar el problema depresivo de
Carlitos. Se debe discutir al respecto: cul es la misin del psiclogo que forma parte de
una institucin educativa?, es tan estrecha su visin que se limita a cumplir lo que el
colegio manda o es que la institucin lo absorbe y somete?, no se permiten propuestas
innovadoras desde el rea de psicologa o nadie se ocupa de plantearlas?
La tendencia a encasillar a los chicos con problemas escolares en un solo diagnstico sin
una previa evaluacin minuciosa es un punto preocupante y habla mal del desempeo y
aporte profesional del psiclogo a la educacin. Los procedimientos de los psiclogos son
vlidos? Y lo ms importante, son efectivos?, sirven de algo?, sirven a la familia?, o
slo la inducen a una competencia de la que el colegio es, en gran medida, responsable.
Qu se les est enseando a los nios en el colegio? Qu valores se les estn
transmitiendo?
Etiquetas como la del TDAH conducen directamente a una discriminacin de la cual los
propios nios se vuelven protagonistas. En la entrevista se observa que los responsables de
la salud mental de los pequeos pueden llegar a crear una enfermedad a partir del
diagnstico y hacer ms dao que bien con su tratamiento que en algunos casos incluye
medicacin, este fenmeno mdico denominado yatrogenia va
enfermedad de moda que, como dice Polaino, puede atribuirse a cualquier persona sin
criterios suficientes.
La evaluacin que utilice el colegio para abordar el problema debe ser precisa y descartar el
diagnstico diferencial, el TDAH y la depresin infantil se pueden confundir debido a los
coincidentes sntomas conductuales. La primera en darse cuenta del dficit de Carlitos es
su profesora. El nio soaba despierto, le faltaba concentracin y atencin, por eso su bajo
rendimiento escolar. Parmelee (1998) describe estos sntomas como parte de la depresin
infantil que el colegio asumi como TDAH. La evaluacin debe ser integral, realizada por
un equipo multidisciplinario si fuera necesario; en cuanto a lo sistmico es importante
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incluir a la familia y tomar en cuenta sntomas fuera del ambiente acadmico. El objetivo es
contar con un diagnstico preciso y, lo ms importante, funcional a la hora de tratar el
problema.
La educacin debe estar al servicio de la vida y no la vida al servicio de un sistema
educativo, dira Ortega y Gasset, lo mismo se aplica a nuestra ciencia, que debe estar al
servicio de la vida. La pregunta del terapeuta antes de intervenir fue: qu le brindar
mayor calidad de vida a este nio y su familia?, qu elementos tcnicos nos pueden llevar
a ello?
El apoyo psicolgico externo, como se mencion, tambin responde a lo que el colegio ve
por conveniente. Habra que ver cun fructfero resulta para los estudiantes y sus familias.
Los padres quieren lo mejor para sus hijos y en este afn eligen un colegio prestigioso que
les brinde la mejor educacin y buenas relaciones sociales. El colegio debera buscar
constantemente la manera de mejorar su servicio en lugar de restringirlo arbitrariamente.
El terapeuta debe velar primero por las salud mental de su paciente, no por los intereses y
mtodos del colegio, ni por quedar bien con la institucin. Establecer un diagnstico claro y
funcional es preciso, tanto como manejarlo con responsabilidad y discrecin.
Un lmite de la terapia tuvo que ver con el tiempo, si bien se justifica por la adaptacin al
abordaje tradicional que utiliza el colegio, es prescindible en la intervencin teraputica
como tal. Los costos econmico y de tiempo se podran disminuir considerablemente; en
todo caso el nmero pertinente de sesiones se debe establecer en negociacin con la
familia, siguiendo su ritmo e indagando sobre la manera en que la intervencin ser ms
impactante.
Dentro de la prevencin sera provechoso dar charlas a los padres de familia sobre la
importancia de los deberes, recomendarles no descuidarlos pero tampoco sobrevalorarlos,
hablar de la importancia y el lugar del aprendizaje formal en sus vidas y las de sus hijos.
En el caso de Carlitos, como en el resto de las intervenciones psicolgicas con nios, el
tratamiento es por s mismo un mtodo de prevencin. Recurdese que una depresin
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infantil puede llevar al suicidio y que el nico sntoma visible para los padres en esta y
otras patologa podra ser el bajo rendimiento escolar.
En nuestra sociedad se le da mucha importancia al desempeo acadmico escolar, el bajo
rendimiento e incumplimiento de deberes muchas veces es slo la punta de un problema
psicolgico mucho ms grave. Qu quieren decir los estudiantes con sus bajas notas?
Carlitos estaba deprimido, hay muchos casos como este, existen otros padecimientos
escondidos detrs de una mala calificacin. Es necesario estudiar el bajo desempeo
acadmico como sntoma de depresin y otras patologas familiares.
La plasticidad del abordaje sistmico permite tratamientos prcticos y altamente efectivos,
recordemos a Cancrini (2006): el nico concepto que nos puede ayudar es el de la
flexibilidad mxima y la eleccin de instrumentos que sean adecuados a cada situacin
concreta. Investigar bajo sus principios reas poco exploradas como sta es urgente. Ah la
importancia de formar terapeutas dispuestos a experimentar y asumir riesgos sin dejar de
lado las bases tericas.
Las habilidades que el terapeuta familiar debe desarrollar son difcilmente mensurables.
Ponerse a cargo del destino de una persona a travs de este trabajo de la psicoterapia exige
una formacin personal, una fuerza, un equilibrio, tiempo e instrumentos de trabajo
sofisticados. No es suficiente tener una licenciatura (Cancrini, 2006). El aprendizaje
formal dentro de un aula universitaria brinda importantes conocimientos cientficos pero,
como ya se mencion, su asimilacin y aplicacin es ms compleja.
Por otro lado est el compromiso del terapeuta con sus pacientes, el acompaamiento, la
capacidad y disposicin para sintonizar con las emociones del otro. Ms all de las tcnicas,
la terapia es un encuentro autntico entre dos personas donde la humanidad del terapeuta
juega un papel fundamental. Para convertirse en un elemento teraputico dentro de un
sistema familiar el terapeuta debe apelar a su humanidad.
Como participante, uno entra en la vida del paciente y resulta afectado y, en ocasiones,
trasformado por el encuentro (Yalom, 2000). La formacin del psiclogo clnico requiere
de un trabajo teraputico sobre la propia historia de vida. Acompaar y colaborar en vez de
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interferir en los procesos que siguen los pacientes pasa por el reconocimiento de las propias
cualidades y limitaciones.
REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association (1995) DSM-IV Manual diagnstico y estadstico
de los trastornos mentales. Barcelona: Masson.
2. Andersen, T. (1994) El equipo reflexivo. Barcelona: Editorial Gedisa.
3. Beck, A., Rush, A., Shaw, B. (1983) Terapia cognitiva de la depresin. Espaa:
Descle de Brouwer.
4. Caldern, R. (1990) El nio con disfuncin cerebral. Mxico D.F: Editorial Limusa.
5. Cancrini, L., La Rosa, Cecilia. (1996). La caja de pandora. Barcelona. Piads.
6. Cancrini, L. (2006) La depresin en psicoterapia. Revista Redes 2006, Vol. 8, pp.
31-46.
7. Del Barrio, V., Fras D., Mestre, V. (1994) Autoestima y depresin en nios.
Disponible
en:
dialnet.unirioja.es/servlet/fichero_articulo?
codigo=2385363&orden=90196
8. Diez Zamorano, M. (2003) Anlisis bibliomtrico sobre depresin infantil en
Espaa. Disponible en: www.invenia.es/oai: ialnet.unirioja.es:ART0000053286
9. Freeman, J., Epston, D., Lobovits, D. (2001) Terapia Narrativa para Nios.
Barcelona: Paids.
104
10. Haley, J. (1980) Terapia para resolver problemas. Buenos Aires: Amorrortu
editores.
11. Harrington, R., Whittaker, J., Shoebridge, P., Campbell, F. (1999) Revisin
sistemtica de las terapias cognitivo conductuales en el trastorno depresivo de la
infancia
la
adolescencia.
Disponible
en:
europa.sim.ucm.es/compludoc/AA?articuloId=97640&donde=castellano&zfr=0
1k
12. Kirszman, D. (2004) Psicoterapia cognitiva de la depresin. Disponible en:
www.redsistemica.com.ar/kirszman.htm - 22k
13. Lang, M., Tisher, M. (1997) Cuestionario de depresin para nios. Madrid: TEA.
14. Linares, J. (2000) Tras la honorable fachada. Buenos Aires: Paids.
15. Lpez, J., Serrano, I., Delgado, J (2004) Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad: comorbilidad con trastornos depresivos y de ansiedad. Disponible
en: eb.usal.es/~jdelgado/TDAH%20Psicothema.pdf
16. Mendez, X., Rosa, A., Montoya, M., Espada, J., Olivares, J., Snchez-Meca, Julio.
(2002) Tratamiento psicolgico de la depresin infantil y adolescente: evidencia o
promesa?
Disponible
en:
europa.sim.ucm.es/compludoc/AA?articuloId=272776&donde=castellano&zfr=0 1k
17. Prez, M., Urquijo, S. (2001) Depresin en Adolescentes. Psicologa escolar y
educacional online. Vol.5. pp.49-58. Disponible en: http://pepsic.bvs-psi.org.br/
18. Pinto, B. (1998) Neuropsicologa de los problemas del aprendizaje escolar. La Paz:
Punto cero editorial.
19. Pinto, B. (2005) Porque no s amarte de otra manera. La Paz: Universidad Catlica
Boliviana San Pablo.
105
106