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Depresin infantil. Un estudio en la provincia de Soria

Eduardo Ladrn
Tcnico de Salud. Gerencia de Atencin Primaria. Soria RESUMEN El trabajo que se presenta evala la prevalencia de la depresin en nios de 4. curso de Educacin Primaria (curso 1999-2000) en los colegios pblicos y privados de la provincia de Soria. Se realiz por muestreo aleatorio simple de los escolares de dicha edad. Consta de dos fases. En la primera se administr el CDI.Todos los nios con puntuacin CDI igual o mayor a 17 puntos fueron incluidos en la segunda fase como posibles deprimidos. En este segundo momento examinamos en profundidad a los nios seleccionados a tra vs de la entrevista clnica semiestructurada CDRSR y el cuestionario ESDM contestado por los profesores. Ofrecimos tambin tratamiento psicoter aputico a los nios que cumplieron los criterios diagnsticos de la DSM-IV . Por ltimo, al cabo de un ao de tratamiento realizamos una valoracin clnica.
NTRODUCCIN Es difcil acotar un concepto como el de Depresin si no es a travs de los criterios diagnsticos de la DSM, pero en cuanto nos acercamos al famoso manual sobreviene la dificultad inicial. Para ceir de mane ra emprica los sntomas de este sndrome se ha descartado todo intento de relacionarlo con la estructura que lo sustenta. De qu est hecha la Depresin? Surgida de la neurastenia, nocin abandonada por Freud, y d e la p sicas tenia d esc rita p or Janet, la depresin no es ni una neurosis, ni una psicosis, ni una melancola (E. Roudinesco, 200 0). Este sndrome, perfilado a lo largo del siglo XX, remite a una particular combinacin de la angustia, la tristeza, la autodesvalorizacin y la disminucin del tono vital del sujeto. P ueden deprimirse los nios? La clnica depresi va en la infancia se presenta por lo general bajo las mscaras de la irritabilidad, la dificultad para concentrarse y atender. La tristeza infantil ha sido abordada por muchos autores. M. Klein describi la posi-

Susana Alcalde y Pilar de la Via

Psiclogas Clnicas Unidad de Salud Mental. Soria

cin depresiva en el nio, que sobreviene cuando ste se da cuenta de que el objeto bueno y el malo son uno slo y que adems no le pertenece; su madre se lo acerca o retira segn criterios que ni alcanza a comprender ni mucho menos a controlar. Lacan vincula la primera gran decepcin con el descubrimiento de la falta en la madre; la madre deseante a la que el hijo no llega a colmar; que acude o no a su llamada movida por criterios que l ni entiende ni controla. La angustia, afecto primario, y la tristeza las conocemos desde muy temprano. La prdida narcisista ya sea de la propia omnipotencia o de la o mn ip otencia de u na madre completa, segura e incondicional, nos deja una profunda huella. No es ste el lugar de abordar la complejidad del hecho depresivo, o melanclico, sino de intentar un estudio epidemiolgico. Por tanto, entre todos los parntesis y comillas posibles, solo podemos partir de los criterios diagnsticos de la DSM. Por qu un estudio epidemiolgico de la Depresin Infantil? Hemos observado la
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resistencia por parte de padres, maestros y pediatras para or el sufrimiento psquico en las dificultades de aprendizaje y en los trastornos funcionales. Cuando ya estbamos realizando este estudio pudimos comprobar repetidamente lo escandaloso que puede resultar hablar de Depresin en la infancia, rasgar esa mscara de felicidad infantil. El abordaje epidemiolgico nos proporciona una visin panormica fiable y nos per mite comparar nuestros resultados con los obtenidos en otros estudios (V. Del Barrio, 1997), (Domnec h y Polaino, 1990). Nos queda por ltimo una pregunta: tiene el diagnstico epidemiolgico consistencia clnica suficiente? Hemos intentado contestar esta cuestin realizando una nueva valoracin de los nios que cumplieron criterios para diag nstico de Depresin al cabo de un ao de tratamiento psicoteraputico. MA TERIAL Y MTODOS El estudio lo realizamos en la provincia de Soria con la colaboracin de la Direccin Provincial del Ministerio de Educacin y Cultura que nos proporcion el censo del alumnado con su distribucin y nos facilit el acceso a los Centros. Entre los 819 nios que estudiaban 4. de Educacin P rimar ia en el curso escolar 1999-20 00 se realiz un muestreo aleatorio simple para una prevalencia esperada del test del 6%, con un nivel de confianza del 95% y una precisin del 2%, siendo selec cionados un total de 643 nios. Para incluir a los nios en el estudio se pidi autorizacin por escrito a los padres, 78 nios no pudieron ser encuestados. A los 565 que conformaron definiti vamente la muestra se les aplic el Inventario de Depresin Infantil (CDI) de Kovacs, 1992. Aquellos nios que puntuaron mayor igual a 17 puntos fueron seleccionados como probables positi vos. En la segunda fase se pidi a los profesores de estos nios probables deprimidos que contestaran a la Escala de Sintomatologa Depresi va para Maestros (ESDM) de Domnech, Monreal y Ezpeleta (1 985) y citamos a los padres de cada uno de ellos para entre32

vista (ent revis ta s emiestruc tur ada, Childrens Depresin Rating Scale Revised CDRS-R). Por ltimo, entrevistamos a los nios segn el mismo modelo (CDRS). En esta segunda fase, de los 35 nios con probable diagnstico de Depresin, cinco parejas de padres no acudieron a la entre vista y cinco nios no acudieron a la evaluacin diagnstica.

RESULTADOS La distribucin de la muestra por sexos y tipo de centro escolar se refleja en las tablas 1 y 2: Tabla 1.- Distribucin de los nios a los q ue se realiz el estudio completo
Tipo de colegio Centro Rural Agrupado Pblico R ural Pblico Urbano Pri vado Urbano TOTAL Varones Mujeres Total 38 39 77 73 94 1 67 103 92 207 57 57 11 4 278 287 565

Tabla 2.- Distribucin de probables deprimidos por sexo y centro escolar Tipo de colegio Varones Mujeres Cen tr oR ur alA g r u p a d o 4 1 Pblico Rural 9 6 Pblico Urbano 7 5 P rivado Urbano 3 TOTAL 20 15 Total 5 15 12 3 35

De los 565 nios estudiados, presentan probable Depresin el 6,19% (IC 95%: 4.358.51). La prevalencia de probable depresin en nios es del 7 .19% (IC95%: 4.45-10.9) frente a las nias que es del 5.23% (IC95%: 2.968.48). S egn el tipo de centro escolar, la prevalencia de probable depresin infantil vara, siendo del 2.63% (IC 95%: 0.54-7 .50) en los colegios Pri vados Urbanos; en los colegios Pblicos Urbanos es de 5.80% (IC 95%: 3.03-9.91) y en los centros Pblicos Rurales es de 3.38% (IC 95%: 4.66-13.7). Exis te m ayor preva lenc ia de pr ob able depresin en los Colegios Rurales, 8.20% (IC 95%: 5.08-12.40), que en los Urbanos,

D e p r e s i n In fa n t i l . U n es t u d i o e n l a p r o vi n c ia d e So r i a

as como mayor probable depresin en los Colegios Pblicos, 7 .10%(IC 95%: 4.90-9.87), que en los Privados, 2.63% (IC95%: 0.547.50), aunque sin diferencias estadsticas significativas. De los 25 nios a los que se les realiz el estudio completo, 9 cumplieron criterios para diagnstico de Depresin Mayor y 12 para el diagnstico de Distimia. El malestar de los otros 4 nios no llegaba para cumplir criterios de ninguna categora diagns tica. La prevalencia de Depresin en los nios de nuestro estudio es de 1.59% para Depre sin Mayor (IC 95%: 0.73-3.00) y un 2.12% para la Distimia (IC 95%: 1.103.68). Ver tablas 3,4 y 5. Tabla 3.-Prev alencia de probable depre sin en var ones
Tipo d e colegio D e p r e s . m a y o r Ctro.Ru r .A g r u p a d o 1 Rural 3 Urbano 1 TO TAL 5 Distimia No diagn. 1 1 1 1 2 3 3

Depresin Mayor: 2. Trastorno de Ansiedad: 3. Trastorno Adaptativo: 1. Tabla 6. -Nios tomados a cargo en tratamiento Tipo de colegio Rural Urbano DISCUSIN Los resultados de nuestro estudio concuerdan con los obtenidos en otros trabajos. Del Barrio en sus trabajos sobre Depresin Infantil afirma que en Espaa la incidencia de la Depresin Mayor en la poblacin infantil oscila entre un 1% y un 3%, mientras que la prevalencia del trastorno distmico oscila entre un 1.4% y un 7%. La prevalencia de la Depresin Mayor en los nios de nuestro estudio es de 1 .59% (IC 95%: 0,73 3.0 0) y de Distmia de 2.12% (IC 95%: 1 .10 3.68). Varones 2 0 Mujeres 3 1

Tabla 4.-Pre valencia de probable depre sin en mujeres

Tipo d e colegio Depr. mayor Distimia No diagn . Ctro. Ru ral Agrup. 1 Rural 1 3 1 Urbano 2 6 TO TAL 4 9 1

Tabla 5.-Prevalencia de probable depre sin en el total

Tipo de colegio Depr. mayor Distimia No diagn. Cntr.Rural Agrup. 2 1 1 Rural 4 4 1 Urbano 3 7 2 TO TAL 9 12 4

De los nios que cumpliendo criterios para diagnstico de Depresin Mayor o de Distmia, no quisieron tratamiento, no hemos vuelto a tener noticia. Ninguna queja ha llegado a la Unidad de Salud Mental ni a travs de los Servicios de Salud, ni de los Equ ipos P sicoped ag gicos, n i de lo s padres, por lo que nos atrevemos a concluir que estn sanos. En la actualidad y despus de dos aos, sigue en tratamiento una de las nias, mientras que a los otros cinco nios se les ha dado el alta. Por otro lado, nos parece importante apuntar que en este tiempo han pedido atencin y han recibido tratamiento tres nios que en el estudio que nos ocupa no llegaron al punto de corte.

A estos 21 nios , mu y p ro bablem ent e deprimidos, se les ofreci posibilidad de tratamiento psicoterapetico. De ellos 6 consideraron pertinente esta oferta y 15 la declinaron. De los 6 nios tomados a cargo, 4 eran nias y 2 nios (Tabla 6). Los diagnsticos definitivos fueron los siguientes:

CONCLUSIONES Nuestros resultados estn en concordancia con los obtenidos en otros estudios (Domnech y Polaino, 1990), (Del Barrio, 1999), utilizando los mismos instrumentos de medida. Sin embargo, la evaluacin clnica rea-

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lizada al inicio del tratamiento en los seis casos que aceptaron la oferta- evidenci, como hemos sealado ms arriba, que sus sntomas se correspondan mejor con otras categoras diagnsticas. Con todo, nos parece ms significati vo el hecho de que quince nios que al final del estudio cumplan criterios para diagnstico de trastorno afectivo (Depresin Mayor o Distmia) ni aceptaran entrar en tratamien to ni hasta la fecha hayan realizado ninguna demanda de atencin. Al final, slo en dos casos se ha confirmado el diagnstico arrojado por los instrumentos de medida utilizados. Tenemos que decir tambin que para noso tros fue una sorpresa relati va este resultado. Como clnicos que somos, desde el principio habamos previsto ofrecer tratamiento a los nios que cumplieran criterios diagnsticos. Tambin suponamos cierto desfase entre los resultados de las pruebas y el obtenido a travs de un psicodiagns tico clnico, pero nunca supusimos que pudiera llegar a ser de tal magnitud. En este sentido pensamos que en la medida en la que el nio va construyendo su Neurosis Infantil estructurante puede atra vesar por dificultades que exacerben su angustia. Esto puede dar lugar a una clnica afectiva.

En relacin a los seis nios tomados en tratamiento, pudimos establecer un diagnstico de estructura, en los seis casos dentro de la Neurosis. Qu miden los cuestionarios, las Escalas, las Entrevistas semiestructuradas? De qu nos hablan? Nuestra opinin es que cada nio que contest al CDI fue marcando con una cruz algo de sus angustias, de sus miedos, de sus lugares de dificultad, del manejo de su agresividad en la relacin con los otros... luego, los maestros, los padres y el propio nio confirmaron esas dificultades. Pero en la gran mayora de los casos ese malestar as expresado demostr no ser clnicamente consistente. El CDI es un buen instrumento para indicar la vulnerabilidad; ofrece una buena foto fija de las dificultades por las que pueden atravesar los nios y nos proporciona una adecuada panormica de cmo la poblacin infantil vive y piensa el malestar propio de su edad. Al mismo tiempo nos informa tambin de su estado global de salud men tal. Pero en nuestra opinin, ni el CDI, ni los dems instrumentos de medida utilizados, sirven para establecer un diagnstico clnico consistente. sta ha sido, por lo menos, nuestra experiencia.

Bibliografa:
Ajuriaguerra, J. (1982) Manual de Psiquiatra Infantil. Barcelona. Toray Masson. Del Barrio, V. (1 997) Depresin infantil. Concepto, evaluacin y tratamiento. Barcelona. Ariel. Del Barrio, V. (2001) Avances en depresin infantil y juvenil. Informaci Psicolgica n. 76. Del Barrio, V. Moreno, C. Lpez, R. El Childrens Depressin Inventory. (CDI. Kovacs 1992) Su aplicacin en la poblacin espaola. D.S.M.-IV , Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Domnech, E. y Polaino, A. (1990) Epidemiologa de la depresin infantil en nios espaoles. Barcelona. Espaxs. Klein, M. (1960) El psicoanlisis con nios. Buenos Aires. Hormes. Kovacs, M. (1992) Childrens Depressin In ventory (CDI) Manual.Toronto. Multi Health Systems. Inc. Freud, S. Duelo y melancola. Obras Completas, Tomo II. 4 edicin (1981) Madrid. Biblioteca Nueva. Lacan, J. (1994) Seminario IV. La relacin de objeto. Barcelona. Paids. Poznanski, E.O. y Mokros, H.B. (1996) Children s Depresin Rating Scale Revised (CDRS-R) Manual. L os Angeles. Western Psychological Services. Roudinesco, E. (2000) Por qu el psicoanlisis? Barcelona. Paidos. Spitz, R. (1969) El primer ao de la vida del nio. Mxico. Fondo de Cultura Econmica.

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