UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE PSICOLOGA

EL TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

CURSO: PROFESOR: WALTER ROLDN ALUMNAS: VERA PREZ, CINTHIA VSQUEZ YUCRA, PATRICIA DUEAS, DBORA

LIMA PER 2013

INDICE
INTRODUCCIN..................................................................................... 8 Captulo I : FUNDAMENTOS TERICOS DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)..............................................9 2.2.1DEFINICIN:................................................................................... 9 2.2.1PREVALENCIA............................................................................... 10 2.2.1SINTOMAS SEGN EL DSM IV:......................................................11 2.2.4Desatencin:..........................................................................11 2.2.4 Hiperactividad:.....................................................................12 2.2.4Impulsividad:..........................................................................13 2.2.1EVOLUCIN DE LOS SNTOMAS CON LA EDAD.............................13 2.2.4Sntomas del TDAH desde el nacimiento a 5 aos.................13 2.2.4Sntomas del TDAH en nios de 6 a 12 aos..........................14 a)Excesiva actividad motora en clase ante la exigencia de estar sentados, pero normal en el recreo...............................................14 b)Se distraen fcilmente................................................................14 c)Desorganizacin de deberes.......................................................14 d)Errores por desatencin..............................................................14 e)Suelen interrumpir a los dems..................................................14 f)Evitan realizar tareas en casa......................................................14 g)Son incapaces de esperar su turno para jugar............................14 h)Se mueven continuamente.........................................................14 2.2.4Sntomas del TDAH en adolescentes de 13 a 17 aos...........14 a)Disminuyen los signos de hiperactividad....................................14 b)Sensacin interna de inquietud...............................................14 c)Desorganizacin en su planificacin de estudios........................14 d)No consigue estudiar/trabajar de forma independiente..............14 e)Tiene problemas en las relaciones sociales con sus compaeros. ....................................................................................................... 14 f)Posibilidad de abuso de sustancias txicas.................................14 2.2.4Sntomas del TDAH en adultos...............................................14 2.2.1CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE TDAH.......................................14 2.2.4Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: Si se satisface seis o ms

criterios de hiperactividad e impulsividad, pero no los criterios de desatencin durante los ltimos 6 meses......................................15 2.2.4Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado: Si se satisfacen seis o ms criterios de desatencin e hiperactividad-impulsividad durante los ltimos 6 meses.............15 2.2.4Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin: Si se satisface seis o ms criterios de desatencin, pero los criterios de hiperactividadimpulsividad durante los ltimos 6 meses.....................................15 2.2.1CRITERIOS DIAGNOSTICOS...........................................................15 2.2.1DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.........................................................16 2.2.1ETIOLOGA.................................................................................... 17 2.2.4Gentica conductual..............................................................17 2.2.4Gentica molecular................................................................17 2.2.4Factores biolgicos adquiridos...............................................18 2.2.4Factores neuroanatmicos.....................................................19 2.2.4Factores neuroqumicos.........................................................19 2.2.4Factores neurofisiolgicos......................................................20 2.2.4Factores psicosociales...........................................................20 2.2.1PROBLEMAS ASOCIADOS AL TDAH...............................................21 2.2.4Trastornos de Conducta: han causado mucha confusin entre los profesionales ya que el correlato entre ambos es muy similar y los estudios demuestran que la mayora de los sujetos con trastorno de conducta presentan tambin hiperactividad, mientras que a la inversa es menos frecuente. Taylor (1986) seala que en los pacientes con TDAH, la hiperactividad est ntimamente unida al dficit atencional, cosa que no ocurre en los trastornos de conducta. En los trastornos de conducta el peso de los factores ambientales negativos es muy significativo. Hasta un 40% de los nios con TDAH manifiestan problemas de conducta, ya sean conductas oposicionistas (conductas de desafo, desobediencia, provocadoras, pero sin llegar a transgredir la norma social), o cuadros antisociales (conductas ms agresivas, que transgreden la norma social, y que llevan a un mayor riesgo de graves disfunciones sociales, adicciones, delincuencia...) (Joselevich, 2000)............................................................................................. 21 2.2.4Trastornos del estado de nimo: Se encuentra en el 20-40% de los casos. Es destacable la baja autoestima, el pobre autoconcepto y la presencia de depresin, esta ltima favorecida por una experiencia frustrante y fallida a nivel cognitivo, afectivo y social. En los casos de TDAH es frecuente hallar un estilo de 3

atribucin depresivo, consistente en vivir los fracasos desde atribuciones internas, globales y estables, mientras que es valorado el xito desde atribuciones externas. Todo ello incide en la autoimagen del nio con TDAH favoreciendo sentimientos de culpa, pobre autoestima, vivencia de incapacidad, ineptitud, maldad, incapacidad de ser querido y aceptado, todo lo cual provoca inseguridad en s mismo y una excesiva dependencia del adulto. A su vez, la inestabilidad afectiva, caracterizada por labilidad emocional, cambios de humor frecuentes, intolerancia a la frustracin, inmadurez, reacciones exageradas y contradictorias hace que la convivencia sea muy complicada y frustrante para padres, profesores y compaeros. En los casos en los que est presente la depresin, se debe dar prioridad a su tratamiento, pues los psicoestimulantes pueden no ser efectivos y/o agravarla........22 2.2.4Baja competencia social: Es bastante frecuente que los nios hiperactivos experimenten problemas interpersonales desde la primera infancia. El rechazo de los compaeros parece obedecer, entre otros factores, a su estilo de interaccin molesto y poco cooperativo: escasas habilidades de comunicacin, baja comprensin de las seales sociales, egocentrismo, tendencia a perder el control en situaciones conflictivas, o a violar las reglas establecidas en los juegos. Las dificultades sociales de estos nios se evidencian con mayor claridad ante las situaciones complejas que requieren de la aplicacin flexible de estrategias sociales. Tienen menor empata e interpretan de forma inadecuada las emociones de las otras personas; expresan frecuentemente tristeza, ira y sentimientos de culpa..............................................24 2.2.4Trastornos de ansiedad: El 25% de los casos de TDAH padecen ansiedad, lo cual puede ser debido a las dificultades que presentan para afrontar estresores y exigencias ambientales. Por ello pueden presentar ansiedad generalizad, de separacin, fobias, no querer ir al colegio, etc. El diagnstico diferencial es muy importante, pues, los nios con trastornos de ansiedad pueden presentar sntomas semejantes al TDAH, pero el TDAH presenta muchas veces ansiedad. ...............................................................24 2.2.4Trastornos de aprendizaje: Shaywitz y Shaywitz (1991), sealaron que son trastornos diferentes, pero que es frecuente que se den simultneamente. El 40% de los nios con TDAH repiten curso y es ms frecuente el abandono escolar. Las dificultades escolares se manifiestan tempranamente, siendo frecuentes los problemas de lectoescritura, matemticas, perceptivo espaciales, motivacionales, y de lenguaje. Rapin (1987) seala que en el fracaso escolar que presentan los nios con TDAH es importante tener en cuenta otros factores, como la experiencia afectiva, adems de la atencin y la memoria, pues existe una gran 4

variabilidad en su rendimiento escolar, dependiendo del ambiente y de su estado de nimo. Esto confunde a padres y profesores, los cuales pueden interpretar estos altibajos, no como algo caracterstico del cuadro clnico, sino como una muestra de mala voluntad y reir al nio, el cual se sentir rechazado e incomprendido............................................................................... 25 El aprendizaje de la lectoescritura es el rea en el que ms se observan estas dificultades: continua inversin, escritura en espejo, mala grafa, inadecuada organizacin del espacio. La dislexia es el doble de frecuente en el TDAH, lo cual aumenta las probabilidades de fracasar escolarmente. En el rea de las matemticas, al ser complicada la orientacin y los cambios de direccionalidad que suponen las operaciones aritmticas, se observan serias dificultades en los nios con TDAH......................25 2.2.4Alteraciones perceptivas motrices y praxias constructivas: Andar de modo desgarbado, poca habilidad para el deporte, choques frecuentes con objetos, cadas frecuentes, torpeza y falta de ritmo, en la motricidad fina donde se encuentran las alteraciones ms significativas. Peters et al. (1973) destacan la inadecuada modulacin de la motilidad: no controla su fuerza, su movimiento, su tono de voz... Por ello resulta un nio torpe, brusco, desmaado. El control de la motricidad fina es esencial para el aprendizaje, por ello este dficit es el factor ms reseable en los casos de TDAH y se observa sobre todo a nivel escolar. La falta de orientacin espacio-temporal conlleva una dificultad muy importante en las actividades, tanto cotidianas como acadmicas. ....................................................................................................... 26 Captulo II : EVALUACN Y TRATAMIENTO ..........................................27 2.1EVALUACIN................................................................................... 27 2.1.1En el mbito familiar..............................................................27 2.1.2En el mbito escolar..............................................................28 2.1.3En el mbito psicolgico........................................................28 2.2TRATAMIENTO................................................................................. 35 2.2.1Tratamiento farmacolgico....................................................35 2.2.4Intervencin psicolgica........................................................38 2.2.4Intervencin familiar..............................................................41 CONCLUSIONES................................................................................... 44 REFERENCIAS...................................................................................... 45

RESUMEN
El TDAH segn el DSM-IV (o trastorno hipercintico segn el CIE 10) se define como un determinado grado de dficit de atencin y/o hiperactividad-impulsividad que resulta desadaptativo e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo del nio y est presente antes de los 7 aos de edad. El trastorno ocurre con ms frecuencia en hombres que en mujeres y su proporcin va de 2:1 hasta 6:1. Aunque es ms comn en nios que en nias, el impacto actual del TDAH puede ser ms grave en las nias. En el DSM-IV-TR se diferencian tres tipos de trastorno dentro del TDAH: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo; Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado y Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin. De acuerdo al DSM-IV, los sntomas pueden ser: desatencin, hiperactividad e impulsividad, tambin se hablan de sntomas segn la edad. El hecho de manifestar alguno de estos sntomas, no implica necesariamente padecer este trastorno. Es importante realizar una visita a un mdico especialista en el diagnstico del TDAH para que evale los sntomas y realice un diagnstico adecuado, ms an es primordial tener en cuenta un adecuado diagnstico diferencial, este debe realizarse con trastornos y problemas mdicos, neurolgicos, psiquitricos y sociales que presentan sintomatologa de TDAH. Los sntomas pueden ser semejantes a los del TDAH, por lo que hay que hacer un diagnstico
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diferencial minucioso para saber si nos encontramos ante comorbilidad del TDAH, o ante un cuadro de otro tipo. Aunque la causa no est completamente aclarada, parece evidente que se trata de un trastorno multifactorial con una base neurobiolgica y predisposicin gentica que interacta con factores ambientales. Las hiptesis sobre la etiologa abarcan diversas reas: gentica conductual y molecular, factores biolgicos adquiridos, la neuroanatoma, bioqumica cerebral, neurofisiologa, neuropsicologa y el entorno psicosocial. Algunos nios con el TDAH padecen tambin de otras enfermedades o afecciones. Por ejemplo, pueden padecer de uno o ms: Trastornos de Conducta, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos de aprendizaje y alteraciones perceptivas motrices y praxias constructivas. La evaluacin debe incluir una evaluacin del mbito familiar, escolar y psicolgico, adems de un examen mdico completo que evale la salud general del nio para descartar otra serie de problemas, de tipo visual, auditivo o la falta de componentes vitales para su salud. Un plan de tratamiento individualizado y multidisciplinar para un nio con TDAH y su familia casi siempre debe incluir 3 aspectos fundamentales: tratamiento farmacolgico, tratamiento Psicoeducativo y la evolucin. El pronstico depende, en gran medida, de los problemas psicosociales asociados (familiares, comorbilidad) y la implementacin del tratamiento adecuado.

INTRODUCCIN

El trastorno por dficit de atencin / hiperactividad (TDAH) es el trmino actualmente usado para describir un desorden especfico del desarrollo cuyos sntomas centrales son la desatencin, hiperactividad e impulsividad (DSM - IV, 1994). Actualmente existe evidencia que seala que el TDAH persiste en la adolescencia y la edad adulta (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997), creando graves problemas a quienes lo sufren y a su ambiente inmediato (ej. desarrollo de trastorno de conducta, bajo rendimiento escolar, repitencia, desercin escolar, abuso de alcohol y drogas, accidentes, embarazos no deseados, ejercicio inadecuado de la paternidad, etc.). La preocupacin que la hiperactividad supone a padres, madres, educadores y terapeutas ha hecho que el punto de vista de esta enfermedad cambie por completo. El presente trabajo se dividir en dos captulos. En el primer captulo se abarcar los fundamentos tericos del TDAH tales como la definicin, los sntomas, los tipos, la etiologa y los efectos secundarios, entre otros. Asimismo, en el segundo captulo se abarcar la evaluacin, el tratamiento y la evaluacin del TDAH.

CAPTULO I :

FUNDAMENTOS TERICOS DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

2.2.1 DEFINICIN:
La primera descripcin que se conoce de un TDAH se encuentra en Hoffman (1844), mdico alemn que reprodujo parte importante de la sintomatologa en el protagonista de un cuento que escribi en esa fecha. En l describa a Phil un nio inquieto que no acostumbra a permanecer sentado y se mova constantemente. Desde entonces hasta la actualidad se han empleado ms de 50 denominaciones diagnsticas diferentes, como impulsividad orgnica, nios inestables, sndrome de lesin cerebral mnima, disfuncin cerebral mnima, sndrome de hiperexcitabilidad, trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad, entre otros, hasta llegar al actual de TDAH. Los trastornos por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) vienen definidos por la presencia de tres sntomas fundamentales: Disminucin de la atencin, Hiperactividad, Impulsividad. El TDAH segn el DSM-IV (o trastorno hipercintico segn el CIE 10) se define como un determinado grado de dficit de atencin y/o hiperactividad-impulsividad que resulta desadaptativo e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo del nio y est presente antes de los 7 aos de edad. Las manifestaciones clnicas deben persistir durante ms de 6 meses. El cuadro debe ser ms severo que lo observado en otros nios de la misma edad, el mismo nivel de desarrollo e inteligencia. Debe estar presente en varios ambientes como familia, escuela, amigos. Debe producir serios problemas en la vida diaria.
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El TDAH es un trastorno neurobiolgico de carcter crnico, sintomticamente evolutivo y de probable transmisin gentica que afecta entre un 5 y un 10% de la poblacin infantil, llegando incluso a la edad adulta en el 60% de los casos. Est caracterizado por una dificultad de mantener la atencin voluntaria frente a actividades, tanto acadmicas como cotidianas y unido a la falta de control de impulsos.

2.2.1 PREVALENCIA
Es difcil conocer la prevalencia exacta del TDAH, ya que influyen varios factores, como el tipo de clasificacin utilizada, los mtodos de evaluacin diagnstica empleados, la fuente de informacin (padres, maestros, cuidadores), el tipo de muestra y las caractersticas socioculturales de la poblacin. El rango entre los diferentes estudios vara del 2 al 18%. La prevalencia se sita entre el 3-5% en los nios de edad escolar. Los datos de su prevalencia en la adolescencia y en la vida adulta son imprecisos DSM-IV (1995). De 1,4 hasta casi 3 millones de nios en edad escolar en cualquier edad (Barkley, 1996). El trastorno ocurre con ms frecuencia en hombres que en mujeres y su proporcin va de 2:1 hasta 6:1 (Biederman, Lpez, Boellner y Chandler, 2002). Aunque es ms comn en nios que en nias, el impacto actual del TDAH puede ser ms grave en las nias. Algunos expertos han postulado que las nias no muestran los mismos problemas de conducta abierta o conductas disruptivas como lo hacen los nios. Esto, en parte, puede explicar que haya pacientes mujeres en los servicios de salud mental, simplemente porque sus problemas conductuales no son tan molestos para los otros. En los ltimos aos, ha habido un incremento significativo en la prevalencia
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documentada del TDAH entre mujeres. Algunos expertos lo han atribuido a una identificacin ms cautelosa de los subtipos especficos del trastorno, en especial el subtipo de la distraccin primaria (Barkley, 2006). Los nios son ms propensos que las nias a padecer el trastorno, 2,5:1, mientras que las nias presentan ms problemas de atencin y cognitivos que impulsividad (Gershon, 2002; Biederman et al., 2004). La prevalencia ms alta se encuentra en el rango de edad de 6-9 aos. Ms del 80% seguirn presentando el trastorno en la adolescencia, y el 30-65% lo seguirn padeciendo en la vida adulta. Al analizar los subtipos de TDAH encontramos diferencias en la prevalencia, as el subtipo combinado es mucho ms frecuente (52,2%) que el inatento (34,8%) y que el hiperactivo (13%), (Rhode et al., 2000, Barbaresi, et al., 2002, 2004). El 5% de la poblacin infantil en el Per padecera del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH), afectando ms a nios que a nias, informa la directora mdica del IMLA, Dra. Myriam Velarde Inchustegui.

2.2.1 SINTOMAS SEGN EL DSM IV:

De acuerdo al DSM-IV, los sntomas pueden ser:

2.2.4 Desatencin:
a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.

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c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos). g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas). h) A i) menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. A menudo es descuidado en las actividades diarias.

2.2.4 Hiperactividad:
a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. f) A menudo habla en exceso.

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2.2.4 Impulsividad: g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos).

2.2.1 EVOLUCIN DE LOS SNTOMAS CON LA EDAD

A diferentes edades, los sntomas nucleares del TDAH (inatencin, hiperactividad e impulsividad), pueden manifestarse de diversas formas, como se detalla a continuacin. 2.2.4 Sntomas del TDAH desde el nacimiento a 5 aos a) Alto nivel de actividad, bsqueda de la atencin, rabietas y dificultad para jugar solo. b) Desarrollo motor precoz, nios inquietos y "trepadores", con curiosidad insaciable. c) Mayor frecuencia de accidentes, heridas e intoxicaciones. d) Impacientes, insistentes y muy demandantes e) No suelen seguir las normas, molestan e interrumpen a sus compaeros. f) Poca persistencia en el juego.

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2.2.4 Sntomas del TDAH en nios de 6 a 12 aos a) Excesiva actividad motora en clase ante la exigencia de estar sentados, pero normal en el recreo. b) Se distraen fcilmente. c) Desorganizacin de deberes. d) Errores por desatencin. e) Suelen interrumpir a los dems. f) Evitan realizar tareas en casa. g) Son incapaces de esperar su turno para jugar. h) Se mueven continuamente.

2.2.4 Sntomas del TDAH en adolescentes de 13 a 17 aos a) Disminuyen los signos de hiperactividad. b) Sensacin interna de inquietud. c) Desorganizacin en su planificacin de estudios. d) No consigue estudiar/trabajar de forma independiente. e) Tiene f) problemas en las relaciones sociales con sus compaeros. Posibilidad de abuso de sustancias txicas.

2.2.4 Sntomas del TDAH en adultos a) Problemas de inatencin o concentracin. b) Desorganizacin e incapacidad de realizar planes. c) Dificultad en el inicio y la finalizacin de proyectos. d) Cambia de actividad antes de haber finalizado la anterior. e) Dificultad para gestionar el tiempo. f) Olvidadizo, pierde cosas con frecuencia. g) Toma decisiones impulsivas. h) Tiene problemas en el trabajo. i) Manifiesta problemas en las relaciones sociales.

2.2.1 CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE TDAH

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En el DSM-IV-TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin texto revisado), se diferencian tres tipos de trastorno dentro del TDAH:

2.2.4 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con

predominio hiperactivo-impulsivo: Si se satisface seis o ms criterios de hiperactividad e impulsividad, pero no los criterios de desatencin durante los ltimos 6 meses. 2.2.4 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado: Si se satisfacen seis o ms criterios de desatencin e hiperactividad-impulsividad durante los ltimos 6 meses. 2.2.4 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin: Si se satisface seis o ms criterios de desatencin, pero los criterios de hiperactividad-impulsividad durante los ltimos 6 meses.

2.2.1 CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Segn el DSM IV, el TDAH se diagnostica cuando la persona presenta: Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin y/o hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
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Deben

existir

pruebas

claras

de

un

deterioro

clnicamente

significativo de la actividad social, acadmica o laboral. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

2.2.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial debe realizarse con trastornos y problemas mdicos, neurolgicos, psiquitricos y sociales que presentan sintomatologa de TDAH (Catwell, 1996; American Academy of Child and adolescent Psychiatry, 1997; Taylor et al., 1998). Los sntomas pueden ser semejantes a los del TDAH, por lo que hay que hacer un diagnstico diferencial minucioso para saber si nos encontramos ante comorbilidad del TDAH, o ante un cuadro de otro tipo. El que haya que realizar un diagnstico diferencial con estos cuadros, no significa que haya que hacer multitud de pruebas diagnsticas para descartar cada uno. El mdico valorar, a travs de la clnica, la necesidad de realizar pruebas complementarias para perfilar el diagnstico. Para el diagnstico diferencial con la deficiencia psquica, debemos tener en cuenta que en los TDAH el rendimiento a la hora de cumplimentar las pruebas de inteligencia, especialmente en los inatentos y mixtos, puede verse mermado. Por ello, suele ser recomendable, si la inteligencia es lmite o algo por debajo de lo normal, pasar otra prueba de inteligencia despus de obtener mejora en la atencin con tratamiento farmacolgico.
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2.2.1 ETIOLOGA
Aunque la causa no est completamente aclarada, parece evidente que se trata de un trastorno multifactorial con una base neurobiolgica y predisposicin gentica que interacta con factores ambientales. Las hiptesis sobre la etiologa abarcan diversas reas: gentica conductual y molecular, factores biolgicos adquiridos, la neuroanatoma, bioqumica cerebral, neurofisiologa, neuropsicologa y el entorno psicosocial.

2.2.4 Gentica conductual Estudios familiares: se ha observado una mayor prevalencia de TDAH y otros trastornos psiquitricos (depresin, ansiedad, trastorno antisocial, dependencia a drogas y alcohol) en los familiares de estos pacientes. En estudios de adopciones: se ha visto una mayor prevalencia del TDAH en los padres biolgicos frente a los adoptivos y la poblacin normal de 18, 6 y 3%, respectivamente. Estudios de gemelos: hay una concordancia para los sntomas del TDAH del 55% en gemelos monocigticos y del 33% en dicigticos. El coeficiente de heredabilidad es del 0,65-0,91. 2.2.4 Gentica molecular Parece que un 70% de los TDAH se deben a factores genticos en relacin con mutaciones de varios genes (trastorno polignico). Se ha comprobado que hay varios genes que codifican molculas con un papel importante en la neurotransmisin cerebral que muestran
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variaciones allicas (polimorfismos) y que influyen en el TDAH. Estos genes defectuosos dictaran al cerebro la manera de emplear neurotransmisores como la dopamina (DA) (encargada de inhibir o modular la actividad neuronal que interviene en las emociones y el movimiento). As se sugiere un fallo en el desarrollo de los circuitos cerebrales en que se apoya la inhibicin y el autocontrol. Los genes asociados con las manifestaciones del TDAH son los genes que codifican para los transportadores y receptores de la dopamina (DA) y el gen del transportador de la noradrenalina (NA). A pesar de la asociacin significativa con el TDAH, las magnitudes de efecto son pequeas por lo que la probabilidad de desarrollar TDAH posiblemente depende de varios genes y probablemente hay varias combinaciones distintas de genes (polignico con heterogeneidad gentica). El hallazgo ms consistente se hallara en las regiones del gen DRD4, DRD5 (codifican el receptor de la DA), DAT1 y DAT5 (codifican el transportador de la DA). Hay que tener presente que muchos nios con polimorfismos genticos no tienen un TDAH, y muchos nios con TDAH no tienen ninguno de los conocidos polimorfismos. Cuando se detecta un caso de TDAH, los hermanos as como los padres tienen alta probabilidad de sufrir o haber sufrido TDAH. 2.2.4 Factores biolgicos adquiridos El TDAH puede adquirirse o modularse por factores biolgicos adquiridos durante el periodo prenatal, perinatal y postnatal, como la exposicin intrauterina al alcohol, nicotina y determinados frmacos (benzodiazepinas, anticonvulsivantes), la prematuridad o bajo peso al nacimiento, alteraciones cerebrales como encefalitis o traumatismos que afectan a la crtex prefrontal, una hipoxia, la
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hipoglucemia o la exposicin a niveles elevados de plomo en la infancia respecto. 2.2.4 Factores neuroanatmicos temprana. Tambin se ha asociado con alergias alimentarias (aditivos), aunque se necesitan ms investigaciones al

Las tcnicas de imagen cerebral han permitido conocer la implicacin de la crtex prefrontal y los ganglios basales (reas encargadas de regular la atencin). Se sugieren alteraciones en las redes corticales cerebrales frontales y frontoestriadas. Estudios de Castellanos con resonancia magntica han observado en los nios con TDAH un menor tamao en diferentes reas cerebrales: reduccin total del cerebro, cuerpo calloso, ncleo caudado y del cerebelo que va cambiando con el tiempo durante el desarrollo normal. Algunas diferencias se mantienen hasta una dcada, mientras que otras desaparecen (las diferencias en el ncleo caudado desaparecen sobre los 18 aos). Estas diferencias volumtricas se manifiestan precozmente, se correlacionan con la gravedad del TDAH pero no hay relacin con el tratamiento farmacolgico ni con la morbilidad. 2.2.4 Factores neuroqumicos La NA y la DA son los dos neurotransmisores de mayor relevancia en la fisiopatologa y tratamiento farmacolgico del TDAH. Ambos estn implicados en la funcin atencional y la DA tambin en la regulacin motora. Se ha observado afectacin de las regiones ricas en DA (regin anterior o de la funcin ejecutiva) y de las regiones ricas en NA (regin posterior de la flexibilidad cognitiva).

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El sistema atencional anterior (lbulo frontal) est encargado de la funcin ejecutiva; la DA y NA son los neurotransmisores implicados. Su actividad es analizar la informacin y prepararse para responder. Las funciones ms importantes son la inhibicin motora, cognitiva y emocional (guardar turno), la planificacin (uso de una agenda), y la memoria de trabajo a corto plazo (recordar un telfono mientras lo marcamos).

El sistema atencional posterior (lbulo parietal y cerebelo) encargado de la flexibilidad cognitiva; la NA es el neurotransmisor implicado. Su actividad es elegir la informacin ms significativa, evitar lo que no sirve y fijar la atencin en nuevos estmulos.

2.2.4 Factores neurofisiolgicos En los pacientes con TDAH se han observado alteraciones de la actividad cerebral como: reduccin del metabolismo/flujo sanguneo en el lbulo frontal, crtex parietal, striatum y cerebelo; aumento del flujo sanguneo y actividad elctrica en la crtex sensomotora; activacin de otras redes neuronales y dficit en la focalizacin neuronal. 2.2.4 Factores psicosociales Los factores psicosociales pueden influir y modular las

manifestaciones del TDAH. La severidad y expresin de los sntomas puede verse afectado a travs de la interaccin genambiente (ciertos factores ambientales pueden tener distinto impacto en individuos que tienen un gen en particular, frente a personas que no lo tienen). Estos factores son: inestabilidad familiar, problemas con amigos, trastornos psiquitricos en los padres, paternidad y crianza
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inadecuada, relaciones negativas padres-hijos, nios que viven en instituciones con ruptura de vnculos, adopciones y bajo nivel socioeconmico (aunque esto ltimo no est claro si es un factor en s, o est mediado por las peores condiciones prenatales y perinatales, y otros factores de confusin).

2.2.1 PROBLEMAS ASOCIADOS AL TDAH

Algunos nios con el TDAH padecen tambin de otras

enfermedades o afecciones. Por ejemplo, pueden padecer de uno o ms de la lista a continuacin:

2.2.4 Trastornos de Conducta: han causado mucha confusin

entre los profesionales ya que el correlato entre ambos es muy similar y los estudios demuestran que la mayora de los sujetos con trastorno de conducta presentan tambin hiperactividad, mientras que a la inversa es menos frecuente. Taylor (1986) seala que en los pacientes con TDAH, la hiperactividad est ntimamente unida al dficit atencional, cosa que no ocurre en los trastornos de conducta. En los trastornos de conducta el peso de los factores ambientales negativos es muy significativo. Hasta un 40% de los nios con TDAH manifiestan problemas de conducta, ya sean conductas oposicionistas cuadros (conductas de desafo, ms desobediencia, agresivas, que provocadoras, pero sin llegar a transgredir la norma social), o antisociales (conductas transgreden la norma social, y que llevan a un mayor riesgo de graves disfunciones sociales, adicciones, delincuencia...) (Joselevich, 2000).

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2.2.4 Trastornos del estado de nimo:

Se encuentra casos. Es

en

el

20-40%

de

los

destacable la baja autoestima, el pobre autoconcepto y la presencia de depresin, esta ltima favorecida por una experiencia frustrante y fallida a nivel cognitivo, afectivo y social. En los casos de TDAH es frecuente hallar un estilo de atribucin depresivo, consistente en vivir los fracasos desde atribuciones internas, globales y estables, mientras que es valorado el xito desde atribuciones externas. Todo ello incide en la autoimagen del nio con TDAH de favoreciendo culpa, vivencia ineptitud, de todo en ser lo s cual mismo querido y pobre de maldad, y una provoca sentimientos autoestima, incapacidad, incapacidad aceptado, inseguridad

excesiva dependencia del adulto. A su vez, la inestabilidad afectiva,

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caracterizada emocional, frecuentes,

por cambios de intolerancia

labilidad humor a la

frustracin, inmadurez, reacciones exageradas y contradictorias hace que la convivencia y sea muy para est complicada En los frustrante en los que

padres, profesores y compaeros. casos presente la depresin, se debe dar prioridad a su tratamiento, pues los psicoestimulantes pueden no ser efectivos y/o agravarla.

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2.2.4 Baja competencia social: Es bastante frecuente que los nios hiperactivos experimenten problemas interpersonales desde la primera infancia. El rechazo de los compaeros parece obedecer, entre otros factores, a su estilo de interaccin molesto y poco cooperativo: escasas habilidades de comunicacin, baja comprensin de las seales sociales, egocentrismo, tendencia a perder el control en situaciones conflictivas, o a violar las reglas establecidas en los juegos. Las dificultades sociales de estos nios se evidencian con mayor claridad ante las situaciones complejas que requieren de la aplicacin flexible de estrategias sociales. Tienen menor empata e interpretan de forma inadecuada las emociones de las otras personas; expresan frecuentemente tristeza, ira y sentimientos de culpa. 2.2.4 Trastornos de ansiedad: El 25% de los casos de TDAH padecen ansiedad, lo cual puede ser debido a las dificultades que presentan para afrontar estresores y exigencias ambientales. Por ello pueden presentar ansiedad generalizad, de separacin, fobias, no querer ir al colegio, etc. El diagnstico diferencial es muy importante, pues, los nios con trastornos ansiedad. de ansiedad pueden presentar sntomas semejantes al TDAH, pero el TDAH presenta muchas veces

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2.2.4 Trastornos de aprendizaje: Shaywitz y Shaywitz (1991), sealaron que son trastornos diferentes, pero que es frecuente que se den simultneamente. El 40% de los nios con TDAH repiten curso y es ms frecuente el abandono escolar. Las dificultades siendo matemticas, escolares los se manifiestan de espaciales, tempranamente, lectoescritura, frecuentes problemas

perceptivo

motivacionales, y de lenguaje. Rapin (1987) seala que en el fracaso escolar que presentan los nios con TDAH es importante tener en cuenta otros factores, como la experiencia afectiva, adems de la atencin y la memoria, pues existe una gran variabilidad en su rendimiento escolar, dependiendo del ambiente y de su estado de nimo. Esto confunde a padres y profesores, los cuales pueden interpretar estos altibajos, no como algo caracterstico del cuadro clnico, sino como una muestra de mala voluntad y reir al nio, el cual se sentir rechazado e incomprendido. El aprendizaje de la lectoescritura es el rea en el que ms se observan estas dificultades: continua inversin, escritura en espejo, mala grafa, inadecuada organizacin del espacio. La dislexia es el doble de frecuente en el TDAH, lo cual aumenta las probabilidades de fracasar escolarmente. En el rea de las matemticas, al ser complicada la orientacin y los cambios de direccionalidad que suponen las operaciones aritmticas, se observan serias dificultades en los nios con TDAH.

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2.2.4 Alteraciones

perceptivas

motrices

praxias

constructivas: Andar de modo desgarbado, poca habilidad para el deporte, choques frecuentes con objetos, cadas frecuentes, torpeza y falta de ritmo, en la motricidad fina donde se encuentran las alteraciones ms significativas. Peters et al. (1973) destacan la inadecuada modulacin de la motilidad: no controla su fuerza, su movimiento, su tono de voz... Por ello resulta un nio torpe, brusco, desmaado. El control de la motricidad fina es esencial para el aprendizaje, por ello este dficit es el factor ms reseable en los casos de TDAH y se observa sobre todo a nivel escolar. La falta de orientacin espacio-temporal conlleva una dificultad muy importante acadmicas. Otros trastornos como fobias, de hablar bruxismo, sueo dormido), trastornos de enuresis, en las actividades, tanto cotidianas como

psicosomticos, conciliacin,

alteraciones

(dificultad

sonambulismo,

epilepsia (2004), etc. Conforman alteraciones adicionales consecuentes a fracasos o experiencias negativas en la primera infancia y que no son especficas del trastorno. De Negri (1996) dice del nio con TDAH: va formando la estructura de una imagen de s mismo, ambigua, desvalorizada, angustiante, derivada de la experiencia crnica de frustracin y rechazo.

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CAPTULO II : EVALUACN Y TRATAMIENTO 2.1 EVALUACIN

La evaluacin del TDAH no es sencilla al haber distintos subgrupos, segn predominen los problemas de atencin, los de hiperactividad y los de impulsividad. Adems, no existe una nica prueba que por s sola permita un diagnstico exclusivo y fiable. Esta evaluacin debe incluir una evaluacin del mbito familiar, escolar y psicolgico, adems de un examen mdico completo que evale la salud general del nio para descartar otra serie de problemas, de tipo visual, auditivo o la falta de componentes vitales para su salud. 2.1.1 En el mbito familiar Se realiza una entrevista detallada a los padres y el nio con TDAH, incluyendo la historia del desarrollo del nio, antecedentes del parto, desarrollo fsico y motor, problemas mdicos, alergias, medicacin que toma. Se hace un anlisis sobre el ambiente familiar y social: antecedentes familiares de TDAH, estructura y funcionamiento del ncleo familiar, tipo de comunicacin establecida, nivel socio-cultural, etc.

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Habr que hacer una exploracin de la capacidad de atencin, la impulsividad y la hiperactividad: tanto dentro de la consulta, como en la sala de espera, descartar otras patologas: como la ansiedad y la depresin y obtener datos importantes sobre su escolarizacin: dificultades de aprendizaje que presenta, si ha repetido algn curso. 2.1.2 En el mbito escolar Habr que efectuar una historia acadmica y de

comportamiento del nio en el aula mediante cuestionarios especficos de sntomas de TDAH, a realizar por los profesores, con el fin de evaluar la intensidad del trastorno. Algunos de los sntomas de TDAH son ms evidentes en las situaciones escolares y de grupo, ya que requieren un buen control de impulsos. Tambin se podrn realizar pruebas del lenguaje o

especficas del aprendizaje si se sospecha de la existencia de un trastorno especfico del aprendizaje. 2.1.3 En el mbito psicolgico Por ltimo, se debe realizar un anlisis psicolgico del nio, para conocer su desarrollo cognitivo y emocional. Es aconsejable medir el nivel intelectual del nio con el test WISC-R para los nios pequeos y el Raven para los mayores. Dentro de este trastorno, se encuentran nios con una gran variacin en su cociente intelectual y el TDAH suele producir un rendimiento escolar ms bajo del que cabra esperar segn el nivel de inteligencia del nio. El diagnstico se basar en el cumplimiento de los criterios del DSM-IV, que son los criterios diagnsticos establecidos
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por la Academia Americana de Psiquiatra (1994) o del CIE-10 reconocidos y establecidos por la OMS.

2.1.3.1.1.

Instrumentos para evaluar el TDAH Cuando se evala a un nio para realizar un diagnstico clnico de TDAH o una evaluacin psicopedaggica, el profesional suele utilizar una serie de instrumentos para realizar pruebas que le ayuden al alcanzar las conclusiones. El escoger un instrumento u otro para realizar una prueba u otra, depende del criterio del profesional y de las dificultades que presente cada nio. Normalmente, los aspectos ms comunes que se suelen evaluar son: a) Atencin, hiperactividad e impulsividad EDAH (Evaluacin del trastorno para el dficit de Atencin e Hiperactividad): Escala para evaluar la dficit de atencin, hiperactividad, impulsividad y

trastornos de la conducta que influyen muy negativamente en el desarrollo escolar del nio. Aplicable a nios de entre 6 y duracin
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12

aos, de manera individual, con una de 5 a 10 minutos

aproximadamente. La finalidad del EDAH es recoger informacin sobre la conducta habitual del nio. Permite evaluar los rasgos principales del TDAH de una manera sencilla y objetiva. b) Neuropsicolgicas ejecutivas Neuropsicolgicas: Diagnstico Neuropsicolgico infantil y Funciones

(luria-DNI, Manga y Ramos 1991 Se aplica de manera Individual. A Nios de 3 y 6 aos. La prueba dura entre 30 y 50 minutos. Lenguaje expresivo, auxiliares Las Escalas Lenguaje principales articulatorio, Lenguaje espacial, verbal, (Psicomotricidad,

comprensivo, Estructuracin (Atencin, Fluidez

Visopercepcin, Memoria icnica y Ritmo) y Lectura, Escritura y Lateralidad). Funciones ejecutivas: Test Gestltico Visomotor de Lauretta Bender. El Test de Bender, basado en la teora de la Gestalt, es un instrumento clsico para evaluar la maduracin visoperceptual y el funcionamiento visomotor en nios. El objetivo es evaluar la madurez de la percepcin visomotora. Est destinado a
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nios y adultos. Se administra de manera individual, el tiempo de administracin es de aproximadamente 10 min. Tambin puede ser utilizado en tareas de despistaje (screening) para valorar estas habilidades en adultos. El rendimiento revela el nivel de maduracin visomotora que est asociado a varias funciones de la inteligencia (percepcin visual, coordinacin motora, memoria, conceptos espacio-temporales y organizacin cognitiva). c) Capacidad intelectual Escalas de Wechsler David Wechsler es el autor de estas escalas para medir la inteligencia o por de determinar el CI (coeficiente intelectual) de una persona. Son escalas formadas una escala verbal y una escala

ejecucin, de modo que con la aplicacin de cualquiera de ellas, se obtienen tres puntuaciones: un CI verbal, un CI manual y un CI total. WISC (de 5 a 16 aos) Ofrece informacin sobre la capacidad intelectual general del nio (CI Total) y sobre su funcionamiento en Compresin verbal, Razonamiento perceptivo, Memoria de trabajo y Velocidad de procesamiento. La Escala se compone de 15 tests, 10 principales y 5 optativos.
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WAIS (de 16 a 64 aos) Tiene por objetivo medir la inteligencia del adulto, dentro de un enfoque global de sta. El WAIS es un test construido para evaluar la inteligencia global, entendida como concepto de CI, de individuos de cualquier raza nivel intelectual, educacin, orgenes socioeconmicos y culturales y nivel de lectura. Es individual y consta de 2 escalas: verbal y de ejecucin. Est basada en la teora bifactorial de Spearman. Inteligencia, tomada desde un punto de vista global, ya que est compuesta por habilidades cualitativamente diferentes (rasgos), pero no independientes. Escala McCarthy de aptitudes y

psicomotricidad para nios. (MSCA) De aplicacin Individual. Destinada a nios de dos aos y medio a ocho aos y medio. La duracin con nios menores de 5 aos es aproximadamente de 45 minutos, a partir de esa edad es de alrededor de una hora. La finalidad es evaluar el desarrollo cognitivo y psicomotor del nio. El MSCA est compuesto por 6 escalas: verbal, perceptivo-manipulativa, numrica, memoria, general cognitiva y motricidad. Test de matrices progresivas de Raven Esta prueba miden un componente clave de la inteligencia: La capacidad educativa.
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Las pruebas de este

Test permiten

determinar las posibilidades o el potencial de aprendizaje de un individuo, as como obtener una estimacin de la inteligencia general. d) Lecto-escritura, Memoria y aprendizaje EMLE (Escala de Magallanes para la lectura y escritura) La Escala es y Magallanes un validez de para Lectura de y Escritura fiabilidad las instrumento alta

identificar para una Son y

especficamente el nivel de adquisicin de habilidades y necesarias Lectura alumnos Secundaria. Permite: 1) Identificar el Nivel de Adquisicin de las habilidades Fonema. 2) Determinar la Calidad Lectora en Voz Alta, valorando la fluidez y la entonacin. 3) Identificar los tipos de error cometidos tanto en Lectura como en Escritura. 4) Identificar alumnos con dficits en habilidades de Comprensin Lectora. 5) Valorar las habilidades caligrficas de los alumnos. de Conversin GrafemaEscritura de eficaces.

destinatarios de este material todos los Educacin Primaria

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Exceptuando la prueba de Comprensin Lectora, la valoracin de los resultados se realiza de manera cualitativa, permitiendo identificar claramente a los sujetos con retrasos o avances en el dominio de la Lectura y la el Escritura, diseo y de facilitando planes y enormemente

programas de intervencin educativa para prevenir y corregir errores o retrasos en el aprendizaje. TOMAL (Test de memoria y aprendizaje) Batera de memoria, amplia y estandarizada, para nios de entre 5 y 19 aos. Ofrece cuatro ndices principales de memoria: verbal, no verbal, compuesto y recuerdo demorado. Adems el uso de los cuatro recuerdo subtest esta complementarios recuerdo libre y permite el clculo de los ndices de secuencial, atencin/concentracin. e) Trastorno del comportamiento BASC (Sistema de evaluacin de la conducta de nios y adolescentes) Es un conjunto de instrumentos que permite evaluar los aspectos adaptativos e inadaptativos de la conducta de nios y adolescentes. Estos instrumentos pueden ser usados de modo conjunto o por separado. En un
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mismo instrumento se incluye tanto la evaluacin (liderazgo, de los aspectos positivos sociales, habilidades

habilidades para el estudio, adaptabilidad, relaciones interpersonales, relaciones con los padres, autoestima y confianza en s mismo) como los negativos (ansiedad, agresividad, problemas de atencin, problemas de aprendizaje, hiperactividad, retraimiento, bsqueda de sensaciones, problemas externalizados, problemas internalizados, depresin, problemas de conducta, somatizacin, actitud negativa hacia el colegio, actitud negativa hacia los padres, locus de control, estrs social, sentido de incapacidad).

2.2 TRATAMIENTO
Un plan de tratamiento individualizado y multidisciplinar para un nio con TDAH y su familia casi siempre debe incluir 4 aspectos fundamentales:

2.2.1

Tratamiento farmacolgico En primer lugar, debemos tener en cuenta que no es necesario medicar a todos los TDAH. Si los tres grupos de sntomas (inatencin, impulsividad e hiperactividad) no tienen un impacto negativo de cierta importancia, pueden ser suficientes las intervenciones psicopedaggicas en familia y escuela, para ello es necesaria una colaboracin estrecha de padres y colegio. Si es necesaria la medicacin, la primera eleccin son los psicoestimulantes.
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Metilfenidato. Muy eficaz en el TDAH, siendo la indicacin principal. Reduce el umbral de los sistemas de alerta y facilita y agiliza las respuestas debido a: liberacin de catecolaminas, bloqueo de la recaptacin de dopamina y de noradrenalina, activacin del sistema reticular activador ascendente y estimulacin de los circuitos de premio. Todo ello produce efectos positivos a nivel cognitivo, conductual, acadmico y social. Las mejoras se dan en los procesos de alerta, la atencin, la variabilidad de respuesta, la impulsividad, el procesamiento de la informacin, la memoria a corto plazo, la memoria de trabajo y el tiempo de reaccin. Los sntomas que mejoran con el metilfenidato son: falta de atencin, hiperactividad, impulsividad, agresividad, conductas disruptivas, estado de alerta y secundariamente el dficit de autoestima. La atencin mejora con dosis bajas, pero la hiperactividad e impulsividad requieren dosis ms altas. Sobre los psicoestimulantes existen desinformaciones que pueden propiciar que los pacientes no reciban un tratamiento necesario. Entre ellas destacan las falsas creencias de que: son adictivos, favorecen otras adicciones y son peligrosos. En realidad, los TDAH no tratados son ms vulnerables al uso de sustancias como el cnnabis, alcohol y tabaco, pues con ellas consiguen reducir algunos sntomas de su trastorno. Es una forma de automedicacin con efectos nocivos. Existen 2 presentaciones: Metilfenidato de accin corta (Rubifn), el efecto dura 3-4 horas, lo cual plantea problemas de administracin en el
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medio escolar al no ser competencia del profesorado. Para su correcta aplicacin debe lograse una colaboracin con algn responsable escolar sensibilizado con el problema y que pueda hacerse cargo de la administracin del frmaco. El olvido por parte de padres y profesores es otra dificultad en su correcta administracin. Esta presentacin puede originar un efecto rebote cuando baja el nivel plasmtico, o tolerancia aguda por las fluctuaciones en las concentraciones plasmticas que obligan a incrementar la dosis a lo largo del da para mantener el efecto adecuado. Otro problema que puede presentarse con el metilfenidato de accin corta es la ruptura de la confidencialidad. En muchos casos los padres no desean que en el colegio se sepa que su hijo tiene un trastorno, ya sean los mismos profesores, o los compaeros, por la estigmatizacin, posibles burlas y rechazo. Se debe prescribir a partir de los 6 aos. La pauta de dosificacin de inicio puede ser 5-10 mg 3 veces al da y aumentar 5-10 mg/semana hasta una dosis mxima de 60 mg, aunque no suele ser necesario dar ms de tres dosis de 10 Mg. Dosis ptima de 0,3-0,7 mg/Kg 3 veces al da. Dosis totales de 0,9-2,1 mg/Kg/da. Metilfenidato de liberacin prolongada (Concerta): el efecto dura 12 horas, el 22% se libera de forma inmediata (hace efecto en 60-90 minutos) y el 78% progresivamente. Se inicia con 18 mg. al da (con el desayuno), para subir semanalmente 18 mg hasta 54 mg si es necesario. Si tarda en hacer efecto se puede dar al levantarse, 1/2 hora antes de desayunar. Si aun as tarda en hacer efecto las primeras horas, puede ser de utilidad prescribir conjuntamente 5 mg de metilfenidato de accin corta.
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2.2.4

Intervencin psicolgica Otro pilar esencial del tratamiento del TDAH es la terapia psicolgica y/o neuropsicolgica. Los estudios hablan de una mayor eficacia y mejor evolucin cuando se combina la medicacin con una intervencin psicolgica, pero por s sola tienen un efecto dbil sobre los sntomas del TDAH y la mediacin cmo nica eleccin no entrena en la adquisicin de habilidades ni resuelve los problemas asociados (Soutullo y Dez, 2007). La intervencin psicoteraputica atiende a los aspectos cognitivos, emocionales, afectivos, sociales y conductuales. Mediante la intervencin con tcnicas de modificacin de conducta, cognitivas o intervenciones neuropsicolgicas, de trata de modificar aquellos comportamientos disfuncionales, reforzar aquellas reas cognitivas ms deficitarias, tratar los problemas emocionales y entrenar en el manejo de habilidades y estrategias de funcionamiento para el da a da. Los tratamientos psicoteraputicos indicados en el TDAH son: Psicoeducacin / Tcnicas cognitivo-conductuales Tcnicas de modificacin de conducta Tcnicas de manejo del estrs y la ansiedad Problemas asociados y comorbilidad Entrenamiento en habilidades sociales Programas de desarrollo personal para adolescentes y adultos Problemas y/o Trastornos de conducta
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 2.2.3

Problemas y/o Trastornos afectivos Mediacin

Intervencin educativa La intervencin psicopedaggica tiene como objetivo mejorar el rendimiento acadmico del nio o adolescente en la escuela mediante la reeducacin psicopedaggica y la intervencin a travs adaptaciones curriculares, medidas especficas y acciones dirigidas a la mejora de su adaptacin escolar y acadmica y reducir as los efectos negativos del TDAH en relacin a su aprendizaje y competencia acadmica. Los focos de la intervencin escolar y psicopedaggica son: Estrategias y manejo del alumno con TDAH Formacin del profesorado y personal docente sobre el TDAH Dificultades de aprendizaje y problemas cognitivos Protocolo de actuacin familiar-escuela Protocolo de actuacin del profesorado Protocolo del servicio de orientacin Legislacin educativa de atencin a la diversidad para TDAH Es importante que haya un plan de apoyo acadmico tanto en el colegio como en casa. Ser necesario probablemente un profesor particular en casa que acte como un entrenador personal del nio, que le marque un ritmo y que le ayude a organizarse y planificar su horario y su material, y a enfrentarse a exmenes, trabajos, etc.

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A nivel escolar es importante que el profesor entienda lo que es el TDAH, y que no se trata de un nio que quiere desobedecer o molestar en clase. Tambin deben entender que los ajustes que hay que hacer no son aprobarle todo o reducir el nivel de exigencia, sino adaptar lo que tiene que hacer a las virtudes y dificultades del nio individual. El profesor puede hacer mucho para ayudar al nio con TDAH a concentrarse, reducir su ansiedad y rendir al mximo de sus posibilidades: Mantener una rutina predecible, el nio sabr qu va a pasar despus, y as no se distraer. Supervisarle cada poco. Marcarle el tiempo para hacer las cosas as no pasar ratos distrado. Cada poco tiempo puede ver qu tal va en su trabajo y le anima a seguir. Darle tiempo extra para que escriba despacio y bien. Adaptar lo que tiene que hacer el nio a su velocidad de trabajo. Ayudarle individualmente para que no se quede mucho tiempo enganchado en un problema. Ensearle a detectar un problema y pedir ayuda pronto, sin perder excesivo tiempo una vez que se haya quedado bloqueado en algo. Dividir la clase en grupos pequeos para que los nios trabajen en equipo y se ayuden. Dejarle jugar o trabajar en el ordenador como premio. Dejarle que salga del aula si se siente muy inquieto y necesita un descanso. Ponerle en una mesa cerca de l para supervisarle mejor. Sentarle lejos de nios que le puedan distraer o meterse con l. Darle la enhorabuena cuando haga las cosas bien o haga un esfuerzo para conseguirlo.
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2.2.4 Intervencin familiar

El cuarto pilar familiar en el tratamiento del TDAH es la familia. La familia es donde se recoge un impacto mayor del trastorno. y tensional, Este impacto se traduce en una mala comunicacin emocional, problemas de sobrecarga cognitiva ausencia de estrategias y habilidades para responder a los comportamientos disruptivos, necesidad de apoyo psicolgico, etc., y todos estas dificultades hacen necesaria una intervencin familiar para abordar los posibles focos problemticos de la dinmica familiar. Los padres deben aceptar, comprender e implicarse de forma activa en el tratamiento del hijo/a afectado y deben coordinarse con los Servicios Sanitario Infanto-Juveniles y con el centro escolar y deben ser el ncleo de coordinacin del resto de apoyos y servicios de atencin del afectado. Los Intervenciones destinadas a trabajar con los padres y la familia de los afectados de TDAH abarcan los siguientes aspectos: Psicoeducacin. Escuelas de padres y Grupos de apoyo.

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 Entrenamiento en habilidades y estrategias de gestin del TDAH. Reestructuracin y organizacin de la dinmica familiar. Tcnicas de modificacin de conducta. Tcnicas de manejo del estrs y la ansiedad. Los padres deben conocer el TDAH, sin mitos ni miedos infundados, para poderse enfrentar mejor al problema que est afectando a su hijo. Cuanto ms sepan, lean y pregunten sobre el TDAH, mejor podrn ayudar a su hijo. Deben buscar un mdico para que evale y trate al nio, un mdico con experiencia en nios con TDAH. Adems, los padres pueden: Definir reglas claras de consecuencias y premios para ciertos comportamientos; Ayudar al nio a terminar una tarea o encargo dividindolo en pasos menores; Aumentar la estructura y el orden de la casa; Establecer rutinas estables y predecibles para

estructurar el tiempo; Eliminar ruidos y distracciones; Modificar la conducta del nio; Motivarles, y Aumentar la disciplina haciendo que el nio sufra las consecuencias de saltarse las normas. Hay muchos programas de entrenamiento en manejo conductual. situaciones. Lo esencial es que los padres tengan herramientas suficientes para enfrentarse a diferentes

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Es importante que los padres ayuden al nio a saber que l tambin puede hacer cosas para mejorar su propio TDAH. Los nios con TDAH tienen problemas para concentrarse y atender, y para controlar su comportamiento, porque su cuerpo quiere moverse mucho. Para mejorar su concentracin puede hacer cosas como dejar la ropa del colegio y la cartera preparadas la noche anterior, para no hacerlo con prisas por la maana. Dormir suficiente para concentrarse mejor al da siguiente. Debe desayunar bien y tomar su medicacin por la maana para poder concentrarse y tener energa. Pueden hacer una lista de estas cosas para acordarse mejor. Todo lo que implique estructura, organizacin y previsin, favorece el funcionamiento del nio: relojes, calendarios, ordenadores, agendas, notas, listas de cosas que hay que hacer, prioridades (hacer hoy, hacer maana),etc, favorecen que el nio tenga un recordatorio externo de la estructura, que l solo no puede obtener, por su TDAH. Todo lo que implique dividir una tarea larga en pasos pequeos intermedios tambin favorecer que el nio progrese y no se rinda.

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CONCLUSIONES
1. Est totalmente demostrado que el TDAH es la patologa psiquitrica ms estudiada en la infancia y el segundo trastorno con ms prevalencia en esta edad, pues afecta al 3-5% de los menores. 2. El carcter crnico del TDAH pone de manifiesto la necesidad de un diagnstico y un tratamiento acertados a una edad temprana, para evitar consecuencias ms graves en la adolescencia y la edad adulta. 3. Es necesario de un tratamiento multimodal para combatir el TDAH con xito, en el que se combine la atencin psicolgica, el apoyo pedaggico y la administracin de frmacos. 4. el actual sistema educativo establece diferencias de trato a los escolares con TDAH, dependiendo de la comunidad autnoma en la que se encuentre el alumno. Por ello, se reivindica que las instituciones educativas garanticen la igualdad de todos los escolares con TDAH.

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REFERENCIAS
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