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CUADRO CLNICO
CARACTERISTICAS
Las caractersticas esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de signos y sntomas
peculiares (tanto positivos como negativos) que han estado presentes una parte significativa
de tiempo durante un perodo de 1 mes (o durante un tiempo ms breve si ha habido
tratamiento con xito) y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos
6 meses. Estos signos y sntomas estn asociados a una marcada disfuncin social o
laboral. La alteracin no es explicable por un trastorno esquizoafectivo o un
trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos y no es debida a los
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SNTOMAS
Los sntomas caractersticos pueden conceptualizarse como pertenecientes a dos amplias
categoras: los positivos y los negativos. Los sntomas positivos parecen reflejar un exceso o
distorsin de las funciones normales, mientras que los sntomas negativos parecen reflejar
una disminucin o prdida de las funciones normales.
HIPTESIS PSICOBIOLGICAS
La esquizofrenia es una entidad clnica especialmente compleja que al no conocerse las
causas especficas que la ocasionan, ha favorecido el desarrollo de las distintas teoras que
compiten por explicar su causa. Esta complejidad para establecer su etiologa deviene en
parte por las dificultades para establecer un diagnstico acertado, fundamentalmente por el
carcter heterogneo de la esquizofrenia. Una vez establecido su diagnstico, hay
importantes variaciones entre los pacientes as diagnosticados, diferencias en
relacin a la edad y forma de inicio del trastorno, en los sntomas presentes y en
los fenmenos asociados a estos sntomas, en el curso y pronstico, en la
respuesta a los tratamientos y en los factores de riesgo observados. Desde
Kraepelin hasta la actualidad la investigacin se ha servido de tres constructos o modelos
explicativos generales para tratar con esta heterogeneidad observada: 1) existe un nico
proceso etiopatognico que lleva a las diversas manifestaciones de la
esquizofrenia?; 2) hay distintos procesos o causas que conducen a la
esquizofrenia como manifestacin ltima?;
3) son los grupos especficos de
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Neuroqumica y esquizofrenia
Neurotransmisores
Dopamina: El papel crucial de la dopamina en la patofisiologa de la esquizofrenia ha sido
durante varias dcadas uno de los focos ms importantes de investigacin en la biologa de
la esquizofrenia. La hiptesis de la dopamina sugiere que una hiperactividad de las neuronas
dopaminrgicas puede estar presente, al menos, en algunos esquizofrnicos, y que el
incremento de dopamina puede relacionarse con sntomas especficos, tales como delirios y
alucinaciones. La hiperactividad funcional hipotetizada podra explicarse, tericamente, por
alguno de los siguientes mecanismos: 1) una excesiva produccin de dopamina por parte de
las neuronas que la transmiten; 2) un exceso de la cantidad de dopamina en la unin
sinptica, debido a alteraciones en su catabolismo o en su recaptacin, y 3) una
hiperactividad funcional de las neuronas receptoras.
Las principales limitaciones son:
Neurodesarrollo y esquizofrenia
Muchos de los factores que se han asociado al riesgo de padecer esquizofrenia inciden en
los procesos tempranos del neurodesarrollo (durante el perodo prenatal y perinatal de la
vida) y mucho antes de la eclosin de los primeros sntomas que llevan al diagnstico de
esquizofrenia. El estudio de estos factores ambientales de posible relevancia etiolgica ha
fundamentado el auge de la llamada hiptesis del neurodesarrollo.
En la actualidad, la hiptesis del neurodesarrollo se sustenta sobre una serie de hallazgos en
diferentes reas de investigacin que se pueden concretar en los siguientes puntos:
Esquizofrenia y neurovirus
En su formulacin ms simple, la hiptesis a considerar es que la esquizofrenia, al menos en
algunos casos, es el resultado de una infeccin del sistema nervioso central, producida
probablemente por un virus o como resultado de una actividad celular patolgica contra el
tejido del SNC originada por anticuerpos (quiz estimulados por una infeccin anterior). Los
investigadores que trabajan en esta rea han propuesto algunas variaciones sobre la
hiptesis bsica, resumidas, aunque no de forma exhaustiva, en las siguientes hiptesis ms
especficas:
La esquizofrenia puede ser el resultado directo de una infeccin activa producida por
un agente patognico. Esta hiptesis asume que el agente infeccioso que est
alterando de forma activa el funcionamiento celular y molecular en el cerebro y causa
el sndrome esquizofrnico es un virus, ya que no hay datos que apoyen la
participacin de una infeccin bacteriolgica. El concepto de una infeccin viral es
especialmente atractivo a causa de la conocida afinidad de algunos virus por el tejido
nervioso, la existencia de virus lentos o no convencionales que causan
sndromes neurodegenerativos como el kuru y la enfermedad de Creutzfeldt Jakob, o
porque nuevos retrovirus humanos identificados tienen efectos sobre el SNC,
aumentando la posibilidad de que un retrovirus sea un agente causante de la
esquizofrenia.
Por ltimo, otra variacin enfatiza la hiptesis de que ms que una infeccin inicial, la
causa estara en respuestas de inmunidad alteradas (De Lisi, Weber y Pert, 1985). La
autoinmunidad, que puede ser el resultado patognico de la respuesta inmunolgica a
una infeccin anterior, puede ocurrir en el tejido del SNC. El lupus sistemtico
eritematoso es un ejemplo de un trastorno en el cual autoanticuerpos en el SNC
pueden estar asociados con sntomas psicticos.
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Sistema inmunitario
En la dcada de los sesenta fueron publicados varios estudios histopatolgicos que sealan
cambios en la forma de los leucocitos circulantes de los esquizofrnicos en las clulas de la
mdula sea. Aunque en principio se achacaron tales cambios a la medicacin neurolptica,
trabajos ms recientes en pacientes sin medicacin encontraron tambin un porcentaje ms
alto de linfocitos atpicos en pacientes esquizofrnicos comparados con otros pacientes
psiquitricos y controles sanos.
Otras alteraciones sealadas en el sistema inmunolgico de los pacientes esquizofrnicos
incluyen la actividad deficitaria de subtipos funcionales de linfocitos: actividad de las clulas
NK (natural killer), porcentajes elevados de clulas B (clulas responsables de la inmunidad
humoral) y porcentajes disminuidos de clulas T.
El significado de estos hallazgos no est claro. Por los datos se puede afirmar que existen
signos de alteraciones inmunolgicas en, al menos, algunos pacientes esquizofrnicos; pero
es claro tambin que los datos no son especficos de la esquizofrenia y que los neurolpticos
pueden alterar el sistema inmunitario.
Por otra parte, se sabe que antgenos de histocompatibilidad (HLA) especficos, como el B27, estn asociados a trastornos autoinmunes. Ello ha llevado a investigar la posible
asociacin del sistema HLA con la esquizofrenia y su posible valor como marcador
gentico, ligado a un hipottico gen esquizofrnico.
Alteraciones cerebrales
Tanto Kraepelin como Bleuler pensaban que el sistema nervioso central jugaba algn papel
en su etiologa. Desde la publicacin de sus ideas hasta hoy, la investigacin de la
esquizofrenia est plagada de estudios que establecen alguna relacin entre patologa
cerebral y esquizofrenia. En la actualidad, dichas alteraciones pueden ser objetivadas
mediante tcnicas de neuroimagen que permiten explorar in vivo la estructura y la funcin
cerebral. La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM) ofrecen
imgenes estructurales y las tcnicas funcionales permiten explorar qu sucede en el
cerebro del paciente esquizofrnico cuando ste responde a determinados estmulos o
elabora patrones de informacin, y ofrecer as importantes datos neurofisiolgicos sobre el
volumen del riego sanguneo cerebral, el metabolismo cerebral (consumo de glucosa y
oxgeno); datos electrofisiolgicos de la actividad elctrica cerebral o, en estudios
neuroqumicos, obtener informacin sobre la densidad y afinidad de los neuroreceptores.
Alteraciones estructurales.
La alteracin estructural que ofrece mayor consenso en todos los estudios es la presencia de
dilatacin ventricular. Esta se ha confirmado en muestras de pacientes esquizofrnicos
crnicos y en pacientes con un primer episodio esquizofrnico. Su significado en la
esquizofrenia no est del todo claro; no obstante, s son importantes las relaciones
encontradas entre este tipo de alteracin y distintas variables clnicas y demogrficas del
sndrome. Entre ellas, cabe destacar su relacin con la sintomatologa predominantemente
negativa y con la presencia de dficit cognitivos, evaluados con distintos procedimientos de
evaluacin neuropsicolgicos.
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Alteraciones funcionales.
Los hallazgos ms significativos relacionan la esquizofrenia con alteraciones detectadas en:
a) estructuras corticales, fundamentalmente frontales y temporales, y b) estructuras
subcorticales, como los ganglios basales. Entre estas podemos encontrar el lbulo prefrontal,
los lbulos temporales y las estructuras subcorticales
Alteraciones electrofisiolgicas
Los primeros estudios reflejan diferencias significativas entre grupos de pacientes con
esquizofrenia y grupos controles normales. As, el grupo de esquizofrnicos considerados en
su conjunto presenta: a) una actividad alfa desorganizada, menor actividad y desplazamiento
del pico de frecuencia alfa hacia frecuencias ms bajas: 9 Hz, frente a 11 Hz en los grupos
de sujetos normales; b) tienen ms ritmos lentos delta y theta, y c) tienen mayor porcentaje
de actividad beta rpida
Alteraciones neuropsicolgicas
La demostrada sensibilidad de los tests neuropsicolgicos al dao cerebral les convirti en
un excelente instrumento para la investigacin de las funciones cognitivas en la poblacin
esquizofrnica, utilizndose tradicionalmente bateras de tests vlidos y fiables sensibles a la
alteracin de ciertos sistemas funcionales (lenguaje, memoria, habilidades espaciales,
procesos de pensamiento, integracin sensomotriz, etc.); sirvan de ejemplo la batera
Halstead-Reitan (HRB), la Batera Neuropsicolgica Luria-Nebraska (LNNB), la Batera LuriaDNA o la utilizacin de tests ms especficos como el Wisconsin Card Sorting para el estudio
de las funciones del lbulo frontal.
En la actualidad, el inters por los estudios neuropsicolgicos est en alza. La presencia en
los pacientes esquizofrnicos de alteraciones neuropsicolgicas y dao cognitivo es un
hecho que hoy no se cuestiona. Los objetivos de investigacin son conocer con ms
precisin el tipo de dficit y ser ms especficos en relacin a la localizacin de los sistemas
neuronales implicados en ellos. Su relevancia como un sntoma ms del trastorno
esquizofrnico estar en relacin con otras variables del cuadro clnico que presente cada
paciente.
TRATAMIENTO
MEDICACIN
Los neurolpticos y los antipsicticos son la medicacin principal, ya que disminuyen los
sntomas y previenen recadas. Asimismo, otras medicaciones son utilizadas tanto para
estabilizar el estado de nimo como para corregir efectos adversos
Tratamientos antipsicticos
Los tratamientos antipsicticos han permitido que, en la mayor parte de los casos, el paciente
con esquizofrenia pueda vivir en comunidad. Es extraordinariamente importante
aprovechar esta posibilidad y combinar el tratamiento farmacolgico con una
serie de medidas destinadas a que el paciente est ocupado y activo.
Estas medidas constituyen lo que se denomina terapia psicosocial. Precisa de mecanismos
asistenciales como por ejemplo, talleres ocupacionales, centros de da, centros de salud
mental y grupos de autoayuda.
El dilogo entre paciente con esquizofrenia y el mdico puede ser un instrumento teraputico
importante, si tiene como fin que el enfermo conozca su patologa. El mdico le puede
ensear a convivir con la patologa y a utilizar sus propios recursos psicolgicos y ajenos
familia, amigos, apoyo, para acercarse ms a su entorno.
Por otra parte, es importante que el psiquiatra informe tanto al paciente como a los familiares
con los que convive sobre las caractersticas sintomticas de la enfermedad y les ayude a
distinguir cmo se han manifestado en su caso particular, con vistas a prevenir o intervenir en
caso de reagudizacin. Tambin es importante que el psiquiatra informe sobre los
tratamientos antipsicticos, sus efectos y ventajas, y los posibles efectos adversos.
Efectos adversos
Entre los efectos adversos ms frecuentes destacan los que afectan al sistema nervioso y
muscular (extrapiramidales), que incluyen: alteraciones del control del tono muscular
(distona), imposibilidad de mantenerse quieto o sentado (acatisia), temblores (Parkinson),
rigidez y debilidad muscular, etc. Otros efectos adversos musculares son los movimientos
incontrolables de la boca y la cara (disquinesia tarda).
Otro grupo de efectos son: sedacin; aumento de peso; efectos antiadrenrgicos como
sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, taquicardia o retencin de orina; efectos
anticolinrgicos como deterioro de la memoria y de la cognicin, confusin, delirio,
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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
La terapia electroconvulsiva (TEC) es siempre un tratamiento de segunda eleccin en la
esquizofrenia, indicado tras el fracaso de los antipsicticos; las indicaciones ms frecuentes
son: esquizofrenia catatnica, casos graves que cursan con intensa agitacin y/o
desorientacin, contraindicacin de antipsicticos (por la posibilidad de causar sndrome
neurolptico maligno), depresin secundaria y trastornos esquizoafectivos resistentes.
Por su parte, no se ha estudiado adecuadamente la eficacia de la TEC como
tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, cabe considerar este empleo en el caso de
un paciente que responda a la TEC y en el que la profilaxis farmacolgica sola haya
resultado ineficaz o no sea bien tolerada.
Los pacientes con esquizofrenia persistente, crnica y resistente a los neurolpticos es
improbable que respondan a la TEC. Sin embargo, existe evidencia de que la TEC
conjuntamente con antipsicticos puede ser beneficiosa al menos para algunos de estos
pacientes
El infarto de miocardio reciente, algunas arritmias cardiacas y lesiones ocupantes de espacio
intracraneal deben ser motivo de precaucin puesto que la TEC causa aumento transitorio de
la frecuencia cardiaca, carga de trabajo cardiaco, presin arterial, presin intracraneal y
permeabilidad de la barrera hematoenceflica.
Los principales efectos adversos de la TEC son de tipo cognitivo, asocindose a un estado
confusional postictal transitorio y a un perodo ms prolongado de alteracin de la memoria
antergrada y retrgrada, que se resuelve habitualmente a las pocas semanas del cese del
tratamiento.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Las intervenciones psicosociales engloban una serie de medidas encaminadas a minimizar la
vulnerabilidad del paciente ante las situaciones de estrs, facilitar los procesos de
recuperacin, reforzar su adaptacin y funcionamiento familiar, social y formativo-laboral, as
como a aumentar sus recursos para hacer frente a los conflictos, problemas y tensiones
interpersonales o biogrficas. Tambin pueden favorecer el anlisis o la modificacin de
estilos perceptivos o mecanismos de defensa. Estas intervenciones pueden incidir en reas
como la prevencin de recadas, la adquisicin de habilidades sociales, y el funcionamiento
social y laboral.
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EPIDEMIOLOGA
INCIDENCIA DE LA ESQUIZOFRENIA.
PREVALENCIA DE LA ESQUIZOFRENIA.
EPIDEMIOLOGA GENTICA
CONCLUSIONES
Gracias al DSM se tienen bien identificados sus sntomas y las caractersticas que la
diferencian de cualquier otra enfermedad psictica, lo cual permite su correcta identificacin.
A pesar de que la esquizofrenia no est catalogada como una enfermedad nueva, en todos
los aos que se ha tenido conocimiento de ella no se ha podido llegar a una causa clara
sobre lo que ocasiona dicha enfermedad. Sin embargo, se ha podido identificar ciertas
afecciones derivadas de la misma, lo que ha facilitado el poder establecer ciertos
tratamientos que se valen tanto de frmacos, as como de la ayuda de sus familiares y
amigos, a fin de que quien la padezca pueda llevar una vida comn en la medida de lo
posible. Siendo necesario solo en casos de resistencia a los frmacos el uso de terapia
electroconvulsiva, como una alternativa que an no ha sido completamente comprobada.
A pesar de lo anterior se han hecho avances en el estudio de las probables causas de la
misma, de tal manera que se han hecho propuestas diversas sobre a los factores
psicolgicos-ambientales que la desencadenan, las cuales an tienen que ser corroboradas,
tarea nos atae a nosotros como psiclogos, en apoyo de los psiquiatras, para mejorar la
calidad de los tratamientos disponibles.
An queda mucho por investigar respecto a esta enfermedad a fin de determinar si existe un
nico proceso etiopatognico que lleva a las diversas manifestaciones de la esquizofrenia; o
si son distintos procesos o causas que conducen a la esquizofrenia como manifestacin
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ltima; o en ltima instancia si son los grupos especficos de sntomas los que obedecen a
diferentes causas y se combinan en las diferentes manifestaciones de la esquizofrenia.
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GLOSARIO
AFECTO INAPROPIADO: Discordancia entre la expresin afectiva y el contenido del
habla o ideacin.
AFECTO PLANO: Situacin afectiva de una persona cuando no comunica o no puede
comunicar sus sentimientos y emociones.
AMNESIA ANTERGRADA: Es un tipo de amnesia, o prdida de memoria, donde los
nuevos acontecimientos no se guardan en la memoria a largo plazo, es decir, la
persona afectada no es capaz de recordar algo si deja de prestarle atencin unos
segundos, pero no necesariamente la memoria a corto plazo.
AMNESIA RETRGRADA: Es un tipo de amnesia caracterizada por la incapacidad
de recordar los eventos ocurridos antes de la lesin cerebral (o deterioro cerebral) que
caus la amnesia.
ANHEDONIA: Es la incapacidad para experimentar placer, la prdida de inters o
satisfaccin en casi todas las actividades.
ASOCIACIONES LAXAS: Patrn del habla en el que la idea se sale del curso,
pasando a otra claramente mencionada con la primera, aunque de forma lateral u
oblicua, o a otra con la que no tiene relacin.
BARRERA HEMATOENCEFLICA: Es una barrera protectora entre los vasos
sanguneos del cerebro y los tejidos cerebrales
BATERA DE TEST: Conjunto de tests que sirven para evaluar determinados aspectos
de una persona.
CATATONIA: Trastorno que se caracteriza por una alteracin psicomotriz, con rigidez
muscular, estupor mental y catalepsia. En ciertos casos va acompaado de una gran
excitacin y de actividad excesivamente impulsiva.
ESTADO POSTICTAL: Es el estado alterado de conciencia en el que entra una
persona despus de tener una crisis convulsiva.
HIPNAGGICO: Estado de somnolencia que transcurre entre la vigilia y el sueo
propiamente dicho, cuando la persona va quedndose dormida. Alucinaciones
hipnaggicas son aquellas que ocurren durante dicho estado.
HIPNOPMPICO: Una imagen hipnopmpica es una pseudopercepcin que se
produce en situaciones ligadas al dormir, en los momentos que preceden al
despertarse por completo.
INCIDENCIA: Es el nmero de casos nuevos de una enfermedad en una poblacin
determinada y en un periodo determinado.
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NOXA: Todo lo que ingresa al cuerpo humano y genera un perjuicio ya sea biolgico,
social o psicolgico
PATOGNOMNICO: Se utiliza en el diagnstico mdico o psicolgico para calificar a
aquellos signos clnicos (manifestaciones comprobables por el especialista) o
sntomas (manifestaciones percibidas subjetivamente por el paciente y de las que
informa al especialista) que, si estn presentes, aseguran que el sujeto padece un
determinado trastorno.
PREVALENCIA: Proporcin de individuos de un grupo o una poblacin que presentan
una caracterstica o evento determinado en un momento o en un perodo determinado
("prevalencia de periodo"). Por tanto podemos distinguir dos tipos de prevalencia:
puntual y de periodo.
PRDROMO: Se utiliza en medicina para hacer referencia a los sntomas iniciales
que preceden al desarrollo de una enfermedad.
PROFILAXIS FARMACOLGICA: Se refiere a la utilizacin de un frmaco para
prevenir infecciones o controlar las mismas
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO: Es una alteracin en la que se presentan
simultneamente un episodio afectivo y los sntomas de la fase activa de la
esquizofrenia, y est precedida o seguida por al menos 2 semanas de ideas delirantes
o alucinaciones sin sntomas importantes de alteracin del estado de nimo.
VOCES PEYORATIVAS: Es decir te pueden llevar a cometer una atrocidad, lastimarte
o lastimar a los dems poniendo vidas en peligro, las voces peyorativas te insultan y
se burlan de ti, creando desesperacin y un cuadro depresivo que por lo general lleva
a pensamientos suicidas.
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REFERENCIAS
:
American Psychiatric Association (1995). DSM IV TR MANUAL DIAGNOSTICO Y
ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. Espaa. Ed. MASSON. 4
Edicin.
Asociacin Americana de Psiquiatra (2013), Gua de consulta de los criterios
diagnsticos del DSM V. Arlington, VA, Asociacin Americana de Psiquiatra.
Belloch A. Sandn B. Ramos F. (2009). Manual de psicopatologa Vol. II. (pp: 422-440)
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