PERMISO DE TRABAJO PARA CONTRATISTAS

GERENCIA DE RIESGOS DOCTORS HOSPITAL

I.-RESPONSABLE DEL PROYECTO

SOLICITANTE DEL PERMISO:
PUESTO:
DEPARTAMENTO:
EXT:
FECHA:
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

V.-TIPO DE ACTIVIDAD (ES) A REALIZAR

HORA

CONSTRUCCION

ELECTRICAS

SOLDADURA

ALTURAS

ESPACIO CONFINADO

MATERIAL PELIGROSO

AJUSTE EN ELEVADORES

OTROS

SE REQUIERE PERMISO DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO:

SI

NO

II.-DATOS DEL CONTRATISTA

TIPO DE PERMISO O PERMISOS REQUERIDOS:
NOMBRE DE LA EMPRESA:
RESPONSABLE O SUPERVISOR:

VI.-EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

TELEFONO:
UTILIZACION DE EPP

NUMERO DE TRABAJADORES:

III.-AREA DE TRABAJO

DE
DIA

Lentes de Seguridad

Careta

Tibek

Mascarilla

Cubreboca

Bata

Faja

Arnes

Casco de Seguridad

SE REQUIERE ACORDONAR AREA

AREA (S) DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO

FECHA DEL TRABAJO:

Guantes

MES

AO

DIA

MES

SI

Chaleco de Seguridad

NO

VII.-RECOMENDACIONES GENERALES
1. El Contratista deber portar en todo momento este permiso de trabajo durante su permanencia en las
instalaciones de DOCTORS Hospital o sus edificios. alternos.
2.Preveer y portar en todo momento su EPP, especfico por tipo de riesgo y actividad.

AO

3. Contar con afiliacin actual al IMSS y anexar una copia al presente formato que lo compreuebe.
HORARIO DEL TRABAJO:

DE:

A:

IV.-AUTORIZACIONES
NOMBRE

FIRMA

RESPONSABLE DEL AREA:

SEGURIDAD INDUSTRIAL

7. Se deber mantener el orden durante la realizacion del trabajo evitando ubicar herramienta o material
en pasillos, obstruyendo salidas de emergencias, extintores, hidrantes o escaleras de emergencia.

REA QUE SOLICITA

DEPARTAMENTO

RESPONSABLE

4.-El permiso de trabajo podr ser solicitado al contratista mientras realiza su trabajo por personal de
Vigilancia o por los responsables de las autorizaciones en el permiso.
5.-Se deber mantener la limpieza en las reas donde se realiza el trabajo durante la realizacin del
mismo y al termino de la jornada, retirando todo residuo de material, para esto debera el contratista
recibir indicacion de donde ubicar dicho residuo por parte del responsable del proyecto.
6.-Queda estrictamente prohibido dejar herramienta en las reas donde se realiza el trabajo, el
contratista deber solicitar un espacio para el resguardo de la misma en caso que la continuidad del
trabajo y el tipo de herramienta y material requiera permanecer en el Hospital, dicho espacio se lo podra
proporcionar el responsable del proyecto.

FIRMA

8. Al firmar este documento, el contratista declara haber ledo y conocer el Reglamento del Hospital,
incluyendo los procedimientos de seguridad en caso de contingencia descritos en el mismo.

Nombre y Firma del Encargado o Responsable Contratista

FR-SEG-018/Rev.03/18-Jun-2016