Muerte Fetal

MUERTE FETAL
Hugo Ciaravino, Teresita Borges, Gabriela Castro,
Vernica Dingevan, Car Saleme.

INTRODUCCIN
Se define como muerte fetal in tero la que
ocurre durante la gestacin, a partir de las 20
semanas y hasta el momento del parto. En algunos pases existe adems, la exigencia de
que el feto pese mas de 500 gr. Sin embargo
otros pases an utilizan el criterio de 28 semanas o 1000 gr. de peso fetal.
Las causas son mltiples y en partes desconocidas. Las podemos agrupar segn la etiologa en: ambientales, maternas, ovulares o
fetales.
Es comn encontrar en los antecedentes de
la madre otras muertes fetales, que generalmente acontecen cercanas al trmino. Se ha
denominado a este cuadro muerte habitual del
feto, por este motivo la forma de enfrentar este
problema debe, sin dudas, pasar por aproximarse a la causa para as poder realizar un
consejo apropiado y oportuno en la gestacin
siguiente.
La madre percibir, la muerte fetal, como
ausencia de movimientos fetales, puede haber
secrecin de calostro y tambin puede presentar pequeas prdidas sanguneas. La auscultacin fetal es siempre negativa y el diagnstico se confirma con la ecografa, otras veces
el diagnstico es casual.
Infeccin, hipofibrinogenemia, o trastornos
emocionales de la madre son las complicaciones ms frecuentes de este cuadro. Especial
nfasis debe ser otorgado a estos ltimos, esta
condicin es bien caracterizada desde el punto de vista psicolgico, como un duelo. Lo importante ante este cuadro es, una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, establecer el riesgo de recurrencia para poder as
orientar el manejo de una gestacin futura.
En el Instituto de Maternidad Nuestra Seora de las Mercedes se producen la tercera parte
de los nacimientos de la provincia, la muerte
fetal intrauterina se presenta con bastante frecuencia, la necesidad de conocer las causas
como as tambin la posibilidad de realizar protocolos de seguimiento en embarazos sucesiInst. de Maternidad Ntra. Sra. de las Mercedes. San
Miguel de Tucumn.
Email: hugociaravino@arnet.com.ar

vos, para evitar la repeticin de este cuadro,

motivan el inters de esta investigacin.
El conseguir avanzar en este terreno, beneficiar la atencin perinatal en la provincia.
OBJETIVOS
Establecer la prevalencia de muerte fetal y
analizar los factores intervinientes.
Rescatar la singularidad de la posicin de
cada madre frente a la prdida fetal.
Propsito: Segn los resultados obtenidos,
proponer un protocolo para el manejo de
gestaciones futuras.
MATERIAL Y MTODO
El presente estudio fue realizado en el Instituto de Maternidad Nuestra Seora de las Mercedes de San Miguel de Tucumn durante el
perodo de un ao. La poblacin seleccionada
fueron las embarazadas que cursaron una gestacin de 20 semanas o ms y/o presentaron
un feto de mayor de 500gr. con diagnstico de
muerte fetal. Se excluyeron las muertes fetales
intraparto. El tipo de diseo fue prospectivo, descriptivo y como serie de casos. Los datos se
obtuvieron a partir del interrogatorio y examen
de las pacientes, confeccionando una historia
obsttrica completa. Se realiz un examen
neonatolgico de todos los fetos para pesquisa
de malformaciones, peso y edad gestacional.
Tambin se realiz una entrevista psicolgica
semidirigida a una muestra de 50 pacientes,
abordadas por derivacin mdica al equipo de
salud mental. El marco terico utilizado fue el
psicoanlisis, con un objetivo teraputico y de
investigacin diagnstica. Se introdujeron en el
campo ciertas constantes, pero dejando un margen libre para la emergencia de variables en
cada caso.
Es importante destacar que se propuso realizar estudios de anatoma patolgica de la
placenta, autopsia del feto, y controles de laboratorio de alta complejidad, lo que se logr en
pocos casos debido a la infraestructura de nuestra institucin.
En las reas de exploracin de la entrevista
psicolgica se consideraron: I) Datos personales, II) Antecedentes familiares y III) Antecedentes personales. Dentro de estos selecciona-

VOL. 5 - N 1 - REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

21

Muerte Fetal
mos los siguientes:

vida, y que se relacionan con factores

socioculturales.

* Deseo del embarazo: nos result relevante primero conceptualizar desde dnde abordamos esta variable. As distinguimos:
Deseo.
El deseo de la madre.
El deseo del embarazo
* Planificacin del embarazo: Hace referencia al registro consciente de la mujer de querer concebir un hijo, conforme a su proyecto de

* Educacin sexual: La sexualidad humana

es un sistema de mltiples niveles que van desde lo fsico hasta lo cultural y cuya funcin diversa est primordialmente dirigida a dos fines:
la reproduccin y el placer. Se entiende por educacin sexual al proceso de informacin y esclarecimiento acerca del erotismo humano y la
procreacin en las distintas etapas evolutivas de
la vida.

RESULTADOS
Sobre un total de 11.697 nacimientos se produjeron 246 muertes fetales. La tasa de mortalidad fetal
fue de 20.5 x 1000. Hubo 20 muertes institucionales.

Momento de la muerte fetal

Muerte Fetal
17%

Parto

83%

Embarazo

Las muertes fetales ocurridas durante el embarazo fueron 203.

Frecuencia de la edad materna en embarazadas con muerte fetal

Edad Materna
EDAD
Hasta 19 aos
20 a 34 aos
35 o ms
TOTAL

CASOS
30

15%

23%

126
47

Hasta19

203

20-34

62%

35 o ms

El mayor porcentaje observado en mujeres de 20 a 34 aos coincide con la mayor proporcin de embarazadas de esa edad.

22

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Muerte Fetal

Frecuencia de antecedentes obsttricos en embarazadas con muerte fetal

Paridad
PARIDAD

CASOS

Nuliparas

45

1 a 3 partos

76

Multparas

1 a 3 partos

38%

4 o ms partos

82

Total

Nuliparas

42%

203

20%
El mayor porcentaje de muerte fetal se observ en multparas de cuatro o ms partos

Frecuencia de Control Prenatal

CONTROL
PRENATAL

Frecuencia de Control Prenatal

CASOS

Ausente

74

Deficiente

86

Ms de 5
controles

43

Total

21%
36%

Ausente
Deficiente
Ms de 5
controles

203

43%
Se observa con claridad el escaso control prenatal en la poblacin estudiada.

Edad Gestacional
Edad Gestacional

3%
EDAD GESTACIONAL

CASOS

Menos de 27 semanas
28 36 semanas
37 40 semanas
41 42 semanas

22%

27%

44
98
55
6

48%
Menos de 27 semanas
28 36 semanas
37 40 semanas
41 42 semanas

Es importante destacar la frecuencia elevada de muertes fetales en embarazos de termino.

Patologa Materna
PATOLOGA MATERNA

Patologa Materna

CASOS

3%

10%

4%

Diabetes
Hemorragias

6
7

Hipertensin

43

RH Sens.
RPM

4
5

Traumatismos

Sin patologa

87

Diabetes

Hemorragias

Hipertensin

Otras

17

RH Sens.

RPM

Traumatismos

Sin patologa

Otras

24%

50%
4%

2%
3%

La patologa ms frecuente fue la hipertensin arterial, es importante destacar que en un porcentaje elevado de casos
no se pudo demostrar la causa.
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Muerte Fetal

Frecuencia de antecedentes familiares y personales

ANTECEDENTES
Familiares. de FM
Personales de FM
Abortos espontneos
Tabaquismo
Uso de medicamentos

CASOS
8
15
32
11
36

%
4
7
16
5
18

Los antecedentes de muerte fetal, hbitos txicos y uso de drogas fueron poco relevantes.

Motivo de consulta
Traumatismo
RPM
Ginecorragia
Dinmica uterina
Ausencia o disminucin
de movimientos fetales
HTA
CPN

2
6
19
49

7%

10%

1% 4%

27%

36
9
13

14%

37%
Traumatismo
Ginecorragia
Aus./dism. Mov. Fetales
CPN

RPM
Dinmica uterina
HTA

Solo en 36 pacientes en motivo de consulta hizo sospechar el diagnostico de muerte fetal.

ESTUDIO DEL RECIN NACIDO MUERTO

Se analiz edad gestacional (EG), peso con relacin a la EG y anomalas congnitas externas o
evidenciadas por ecografa prenatal.
Para EG y peso con relacin a la EG se examinaron 142 casos. Para el anlisis de las anomalas
congnitas se examinaron 249 casos incluyendo los fetos muertos intraparto.

Nacidos Muertos Edad Gestacional

2%
39%

RN Post
RN PT
RNT

2%
59%
39%

RN Post
59%

RN PT
RNT

Nacidos Muertos Peso en relacin con la Edad Gestacional

5%

APEG
BPEG
PAEG

5%
32%
63%

32%

63%

APEG
BPEG
PAEG

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Muerte Fetal

Defectos Congnitos en Nacidos Muertos

20%

27%

DCTN
Onfalocele

20%
20%

Hidrops no inmonulgico 20%

Otras anomalas del SNC 13%
Otras anomalas
27%

13%
20%
DCTN
Hidrops no inmonulgico

20%
Onfalocele
Otras anomalas del SNC

Otras anomalas

Hubo 15 RN con anomalas detectadas al nacer: 5 anomalas del SNC (2 anencefalias, 1 espina bfida, 1 hidrocefalia,
1 holoprosencefalia), 3 onfaloceles, 3 hidrops no inmunolgicos, 1 displasia esqueltica, 1 gemelar acardioacfalo, 1
anomala de piel (tumoraciones mltiples) y 1 polimalformado; en total representaron aproximadamente el 6% de los
NM. En 10 casos las anomalas fueron detectadas prenatalmente, mientras que en los 4 restantes el diagnstico recin se
hizo al nacer (1 de ellos no tenan ningn CPN, 3 con un solo control y 1 con 6 controles pero sin ecografa).

Defectos Congnitos en NM
Anomalas
DCTN
Hidrocefalia
Holoprosencefalia
Onfalocele
Hidrops no inmunolgico
Displasia Esqueltica
Acardioacfalo
Tumoraciones en piel
Polimalformado
Total

N
3
1
1
3
3
1
1
1
1
15

En los RNM se observa una incidencia elevada de prematurez (aunque inferior a la calculada sobre
la base de los datos obsttricos), y de BPEG.
Las malformaciones congnitas observadas en los NM (6% de los casos) fueron casi el triple de las
observadas en RN vivo en el mismo perodo (2,2%) (1).
Los casos en los que no se realiz diagnstico prenatal de la malformacin (33 % de los casos)
correspondieron a madres que no tuvieron ningn CPN o el mismo fue deficiente. Se pone en evidencia
tambin la importancia del examen neonatal de los NM.
La incidencia de defectos congnitos observada en los NM de la Maternidad fue inferior a la registrada en el ECLAMC para toda Sudamrica (ao 1999), la que asciende a 10,6% (2). Esto probablemente
se deba a un subregistro, como consecuencia de la no-realizacin de autopsias en la casi totalidad de
los NM y del deficiente control prenatal de las pacientes.
Las anomalas que comprometen el SNC fueron las mas frecuentes de observar (33% de los casos).
La mayora de ellas correspondi a defectos de cierre del tubo neural (anencefalia y espina bfida),
anomalas prevenibles mediante la administracin adecuada y oportuna de cido flico.
El predominio del sexo masculino en NM (56%) concuerda con trabajos que refieren un mayor riesgo
de mortalidad en fetos masculinos, en los que se observa restriccin del crecimiento fetal, placenta de
menor tamao y bajos niveles de gonadotrofina corinica humana. (3)
(1) Registros del ECLAMC (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas) en la Maternidad de
Tucumn. Datos inditos.
(2) Documento Final de la XXXII Reunin Anual del ECLAMC, ao 1999.
(3) The Lancet, Volumen 355. Pag 203.
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Muerte Fetal
ESTUDIO SICOLGICO
Ms all de las variables cuantificables y cualitativas est la conducta mdica, que no siempre
tiene una escucha atenta a las presunciones de la
madre. Puesto que sta tiene un doble registro de
la vitalidad fetal, uno consciente y otro inconsciente. Esto es, no hay un punto de certeza contrastable
con la realidad: ...so que..., ...tengo el presentimiento de ..., ...tengo la sensacin de que....
En la casustica abordada aparece desjerarquizado
tal registro materno. Especialmente cuando se trata de madres primerizas. Cul es el soporte en el
que se monta esta desjerarquizacin?. Entre otros,
los resultados del monitoreo fetal, estudio que brinda datos que operan como seales de alarma y/o
que favorecen el cuidado de la embarazada. Ante
la confiabilidad de este estudio, se tiende a descartar las sensaciones de la madre, donde la ms
relevante es la de inminente parto. La actitud de
las profesionales mujeres mdicas tocogineclogas,
parteras y enfermeras es diferente a la de los hombres. En las mujeres el trato agresivo denota la ancestral rivalidad inconsciente que subyace en las
relaciones entre mujeres. Entonces, por qu no
habra de manifestarse tambin en este momento
vital?.
La conducta mdica de permanente omnipotencia y de aparente indiferencia ante la muerte
del feto es en realidad la negacin del sufrimiento
propio. Porque no siempre se est preparado para
este momento y las conductas defensivas inconscientes aparecen como autoritarias: negacin, rechazo, exclusin, etc..
Tanta disponibilidad de conocimientos, tanto
avance tecnolgico de la medicina. Siglo XXI, ao
2001. Pero no alcanz. Algo ha fracasado. En el
mbito de trabajo, en la sala, en el piso, se genera
un clima inquietante, lindante con el fracaso y la
impotencia, enlazados al sentimiento de culpa. Denodados son los esfuerzos para negar el sufrimiento
materno y el propio, ante la muerte de un nio por
nacer.
Hay una gran dificultad para romper con el silencio y poner en palabras la significacin del peso
de la muerte.
Nosotros estamos ante el dolor de la madre y
del equipo que sigui el devenir del embarazo. Son
dos registros diferentes.
Aparece entonces la demanda por parte de los
mdicos obstetras a los psiclogos en cuanto demanda de aceptacin de la muerte del feto por parte
de la mam.
-...Ya le di la informacin y sigue llorando. Ayer
le dije....
El imaginario popular inviste al mdico de todo
poder. Ellos son quienes certifican el advenimiento
26

a la vida, y el fin de la misma. En los distintos

estados evolutivos tratan el estado de salud del
cuerpo solamente. Entonces, qu valor tiene lo
que piensa y siente la paciente?. Recin se la deriva al psiclogo, cuando no reacciona rpidamente a sus indicaciones, o mandatos?.
Es notable cmo a lo largo de todas las
interconsultas emerge siempre la omnipotencia del
discurso del mdico, quien explicita a la mujer la
seguridad de su abordaje ponindose en posicin
de garante en cada control y durante el parto. Yo
te aseguro que... Te doy la garanta que... No
hay lugar para el fracaso. Pero cuando surgen los
imponderables, no hay capacidad de reaccin
subjetivante en la inmediatez, volvindose entonces contradictorias sus aseveraciones de garanta.
No naci y ya muri. El equipo interdisciplinario
queda anonadado. Surgen los interrogantes, qu
pas?. Lo perturbador del momento da paso a la
ansiedad persecutoria. Hay algo para hacer?. Es
no la respuesta desde la tradicional concepcin
del acto mdico. Ya se ha producido la muerte del
feto. Slo queda programar el parto para que sea
expulsado. Simultneamente aparece el temor a la
reaccin hostil de la mujer y su familia hacia el
equipo. Los mdicos tienen un bajo umbral de
tolerancia a la frustracin ante estas situaciones,
pues estn muy habituados a ser queridos,
reconocidos y hasta idealizados por sus pacientes.
Consecuentemente rechazan todo cuestionamiento
y sentimientos negativos provenientes de ellas,
puesto que resulta incomprensible que bronca,
reclamo y rencor sean parte de un proceso de
duelo que est recin comenzando. As, la muerte
fetal configura un episodio traumtico agudo e
imprevisto.
El cuerpo de la gestante se ha transformado en
caja mortuoria del hijo por llegar, el que pudo ser y
definitivamente ya no ser. Hay urgencia por expulsarlo de su interior, de desembarazarse:
-... Con esto ah adentro me pongo peor, no
veo las horas de que lo saquen, que me operen si
es necesario....
Era una esperanza, una vida y es de pronto, un
resto.
-... Tena miedo de lo que no me sacaban el
beb, miedo por si me infectaba....
La desintegracin de la vida ha comenzado con
la muerte. Las vivencias en la mujer son del orden
de lo siniestro. As es que se cosifica para sobrellevar tanto dolor y horror. Es necesario soportar lo
insoportable.
Tambin est la sombra amenazante de los juicios por mala praxis. Cuando a stos se les da
curso es como consecuencia de la necesidad de

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Muerte Fetal
esclarecimiento ante lo acontecido y ante las respuestas vagas, inconsistentes,
que no logran
tapar o cubrir el gran vaco. Ante la prdida, acaso no le asiste a la madre el derecho a preguntar,
a obtener una informacin clara?. Y, no es acaso
un deber el dar la informacin correspondiente?.
Al mismo tiempo, no es acaso del orden de la
tica el responsabilizarse por cada acto profesional?.
Los estudios de anatoma patolgica son muy
movilizantes. Son generadores de fantasas
paranoides, el cuerpo fragmentado del hijo, para
estudio, despierta ideas terrorficas, ampliando lo
fantasmtico, estimulando las huidas fbicas para
distanciarse de la realidad.
-...No quise que le hicieran la autopsia. Que
la dejen tranquila ya a la beb....
El intenso dolor por la muerte de un nio por
nacer tiene registro en el aparato psquico de la
madre. La muerte no simbolizada ni hablada se vuelve contra el sujeto. Son los duelos impedidos. Nuestro objetivo es crear el espacio para que circule la
palabra que propicie la resignificacin y as, ingresar al orden de lo simblico.
Es en este momento donde se hace ms notoria la soledad profesional del psiclogo. Habla un
lenguaje diferente, el de la clnica psicolgica. Tiene que afrontar por un lado el dolor de la mujer y
por otro, al equipo mdico. ste insiste en su demanda de que cesen los pedidos de ampliar informacin mdica acerca de lo que pas que advino
la muerte fetal. Al mismo tiempo que deje ya de
llorar y de mostrar la angustia y el dolor. Pues
genera malestar. No se sabe qu hacer con l.
Porque la concepcin mdica es: de eso no se
habla . Y, qu es eso?: la muerte. Es que el encuentro con ella es difcil de aceptar. Siempre se
est ante la muerte del otro. Provoca angustia pensar que conlleva algo de la propia muerte, la muerte de otro prximo o lejano.
La tarea que se desarrolla cotidianamente se
torna de alto riesgo y con gran probabilidad de aparicin de patologas profesionales. Estamos a merced de un sistema con muchos obstculos para
sostener un servicio integral de la salud a una poblacin cada vez ms desvalida.
En este diseo de trabajo consideramos fundamentalmente la singularidad del caso por caso en
cada mujer embarazada. Que la madre y el feto no
estn solamente al servicio de la clnica y sus mediciones, sometidos al poder direccional de los profesionales. Si no que son mujeres con los avatares
de su sexualidad, su femineidad y sus identificaciones. En definitiva, mujeres con su historia. Mujeres deseantes, sujetos de la ley, demandantes de

una adecuada atencin integral que llegue a trmino, esto es, a la vida.
De los datos obtenidos de la casustica se desprende que las mujeres que no planificaron el embarazo tampoco lo desearon conscientemente. Incluso en el primer trimestre surgieron fantasas de
interrupcin del mismo. Finalmente lo fantaseado
advino en muerte fetal. As, la mujer no es nicamente un cuerpo gestante como an es considerada por una concepcin conservadora de gnero.
De lo que se trata es del deseo de la Madre. ste
no se reduce slo al deseo del hijo, sino que adems es un atravesamiento de la cultura. Contener
la vida no es un mero reduccionismo reproductivo
que hace al destino de la mujer, sino, la posibilidad
de elegir cada vez.
CONCLUSIONES
El diagnstico de muerte fetal fue casual en la
mayora de los casos. En casi la mitad no se evidenci patologa y de la encontrada la principal
fue hipertensin, fue mas frecuente en pacientes
con control prenatal ausente o deficiente,
multparas, y mayores de 28 semanas de edad
gestacional. Los antecedentes de muerte fetal previa y de tabaquismo as como la presencia de circular de cordn y el embarazo postrmino fueron
poco relevantes. Las malformaciones congnitas
observadas en los NM fueron casi el triple de las
observadas en RN vivo en el mismo perodo, siendo las anomalas que comprometen el SNC las mas
frecuentes.
Desde lo sicolgico se infiere que las mujeres
que no planificaron el embarazo tampoco lo desearon conscientemente. Que la madre y el feto
no estn solamente al servicio de la clnica y sus
mediciones, sometidos al poder direccional de los
profesionales, si no que son mujeres con los avatares de su sexualidad, su femineidad y sus identificaciones. En definitiva, mujeres con su historia.
Mujeres deseantes, sujetos de la ley, demandantes de una adecuada atencin integral que llegue a
trmino, esto es, a la vida.
PROPUESTAS
En virtud de esta experiencia piloto se considera de relevancia el abordar la muerte fetal siguiendo los lineamientos que a continuacin planteamos:
Realizar un protocolo de trabajo que incluya
estudios de laboratorio, y de anatoma patolgica
de la placenta y del feto.
Normatizar la atencin de la embarazada con
antecedente de muerte fetal para evitar la repeticin, teniendo en cuenta los criterios de
evitabilidad.

VOL. 5 - N 1 - REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

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Muerte Fetal
Mejorar la relacin mdico paciente dando lugar a la escucha del discurso de la mujer en cada
consulta.
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