Induccin de la labor de parto

Resumen
Objetivo: Revisar la literatura ms reciente para proveer recomendaciones
basadas en evidencia para dar cuidados obsttricos en la induccin de la
labor de parto
Opciones: Intervencin en el embarazo con induccin de la labor de parto.
Resultados: Seleccionar el momento y mtodo apropiado de induccin de la
labor de parto, adecuado modo de la presentacin y resultados maternos y
perinatales ptimos.
Evidencia: Literatura publicada fue recogida a travs de los buscadores de
PubMed, CINAHL, and The Cochrane Library en 2010 usando un vocabulario
controlado apropiado ( ejemplo labor de parto, induccin, induccin de la
labor de parto, maduracin cervical) y palabras clave (ejemplo: induccin,
inducido, aumento). Los resultados fueron limitados a revisiones
sistemticas, ensayos controlados randomizados y ensayos clnicos
controlados y estudios observacionales. No hubo restricciones de idioma o
fecha. Las investigaciones fueron subidas a una base de datos e
incorporadas a la gua a finales del 2010. Literatura que no haba sido
publicada fue identificada a travs de investigaciones en sitios web de
evaluacin de tecnologas clnicas y agencias relacionadas con tecnologas
de la salud, colecciones de guas de prcticas clnicas, registro de ensayos
clnicos, y sociedades especializadas mdicas nacionales e internacionales.
Valoracin: La evidencia en este documento fue medida usando los criterios
descritos en el reporte del grupo de especialistas canadienses en cuidados
preventivos de la salud
Resumen de las indicaciones:
1. Prostaglandina E2 (cervical y vaginal) son agentes efectivos para
maduracin cervical e induccin de labor de parto en crvix q no son
favorables o competentes.
2. Prostaglandinas intravaginales E2 son preferidas que las
prostaglandinas E2 intracervicales porque sus resultados son mejores
en el momento del parto vaginal.
Recomendaciones
1. Las indicaciones para la induccin deben ser documentadas y la
discusin debera incluir las razones para la induccin, el mtodo, y
los riesgos, incluyendo los fallos en lograr la labor de parto y posible
aumento del riesgo de cesrea.
2. Si la induccin de la labor de parto no es exitosa, la indicacin y el
mtodo de induccin debera ser reevaluado
3. Las inducciones no deberan llevarse a cabo solo por sospecha de
macrosomia fetal.

4. Las inducciones no deberan llevarse a cabo solo porque lo prefiere el

paciente o el mdico.
5. El equipo de salud debe evaluar el crvix (usando el score de Bishop)
para determinar la probabilidad de xito y para seleccionar el mtodo
apropiado de induccin.
6. El score de Bishop debe ser documentado.
7. El equipo de salud necesita considerar que la induccin de una mujer
con un crvix no favorable es asociado con un aumento de la tasa de
fallos en las pacientes nulparas y un aumento de la tasa de cesreas
en nulparas y multparas.
8. Toda mujer debe idealmente tener un ultrasonido, preferentemente
en el primer trimestre del embarazo para confirmar la edad
gestacional.
9. Las instituciones deben tener programas de seguro calificados y
polticas de induccin, incluyendo herramientas seguras como un
score, para asegurarse que las inducciones son desarrolladas
solamente en indicaciones aceptables.
10.A las mujeres se les debe ofrecer induccin de la labor de parto entre
41+0 y 42+0 semanas debido a que esta intervencin puede reducir
la mortalidad perinatal y el sndrome de aspiracin de meconio sin
incrementar la tasa de cesreas.
11.Las mujeres quienes han elegido retrasar la induccin del parto
>41+0 semanas deben ser atendidas y evaluadas 2 veces por
semana para la preservacin fetal.
12.Catteres intracervicales Foley son agentes aceptables que son
seguros para el uso en un alumbramiento vaginal despus de una
cesrea y para el manejo de un paciente ambulatorio.
13.Catteres de doble lumen pueden ser considerados con una
alternativa de segunda lnea
14.Prostaglandinas E2 (cervicales y vaginales) no deberan ser usados
en el manejo de partos vaginales despus de haber tenido una
cesrea por lo que se aumenta el riesgo de ruptura de membranas.
15.Prostaglandinas E2 vaginales pueden ser consideradas en pacientes
con ruptura de membrana a trmino y puede ser usada en este
manejo
16.Misoprostol puede ser considerado un agente seguro y efectivo para
la induccin de la labor de parto con membranas intactas y en un
paciente hospitalizado.
17.Misoprostol no debera ser usado en el manejo de nacimiento vaginal
desus de haber tenido una cesarea por lo que incrementa el riesgo
de ruptura uterina.
18.Oxitocina no debera empezar antes de 4 horas de la ltima dosis de
misoprostol.
19.Amniotoma debe ser reservada para mujeres con un crvix
favorable. Se debe dar cuidados particulares en el caso de
presentacin comprometida porque hay un riesgo de prolapso del
cordn.
20.Despus de la amniotoma, la oxitocina debe ser establecida de
manera temprana para establecer la labor de parto.

21.En el manejo de ruptura de membranas a trmino, la oxitocina debe

ser considerada antes del manejo solo con observacin.
22.Las mujeres positivas para el streptococo del grupo B deben empezar
con ocitocina tan pronto como sea posible despus de la rotura de
membranas para producir labor de parto dentro de las 24 horas.
23.Ambas la dosis alta y baja de oxitocina deben ser consideradas
dentro de un protocolo hospitalario.
24.Debido a las diferentes concentraciones, la tasa de infusin de
oxitocina debe ser anotada en mU/min en vez de mL/hr.
25.La induccin de oxitocina debe ser considerada en el manejo
hospitalario de partos vaginales con antecedente de cesrea.
Introduccin:
La induccin de la labor de parto es la iniciacion del parto antes de la
presentacin espontnea para conservar al feto. La frecuencia de la
induccin vara por su localizacin e institucin. La tasa de induccin en
Canada ha incrementado constantemente desde12.9% en 1991-1992 a
19.7% en 1999-2000. La tasa alcanzo un mximo de 23.7% en 2001-2002,
disminuyendo constantemente de 21.8% en 2004-2005, y desde ah
constantemente ha disminuido. En 2010 BC registro de salud perinatal
revela una tendencia y tasa similar, con embarazos postermino (>41+0
semanas) representando el 34 %, el grupo con ms casos, del total de
inducciones en Canad. Cuando es usada por razones apropiadas, con
mtodos apropiados, la induccin es til y beneficiosa para la madre y el
recin nacido.
La meta de la induccin es llegar a un parto vaginal exitoso lo ms natural
posible. El objetivo de esta gua es resumir las indicaciones para la
induccin, revisar los mtodos actuales de maduracin cervical y de
induccin de la labor de parto, y evaluar la seguridad y la efectividad de los
frmacos y mtodos para la induccin y para la maduracin cervical.
El tratamiento y el cuidado deben tomar en cuenta las necesidades
individuales de las mujeres y sus preferencias. Las mujeres en quienes se
est realizando u ofreciendo induccin de la labor de parto debe tener la
oportunidad de hacer elecciones informadas acerca de sus cuidados y
tratamiento en consentimiento con su equipo de salud.

Definiciones

Induccin de la labor de parto es la iniciacin de las contracciones en

una mujer embarazada quien no estuvo en labor de parto para ayudarla a
tener un parto vaginal dentro de las 24 a 48 horas.

Induiccin exitosa es definida como el parto vaginal dentro de las 24 a 48

horas de la induccin.
Inducciin efectiva es la induccin de la labor de parto en ausencia de
indicaciones fetales o maternas.
Maduracin cervical es el uso de frmacos y otros mtodos para suavizar,
madurar o dilatar el crvix para incrementar las probabilidades de un parto
vaginal.
Taquisistole se refiere a >5 contracciones dentro de 10 minutos durante
ms de 30 minutos en promedio. Esto es dividido en dos categoras, una con
y una sin cambios en la frecuencia del corazn fetal.
Hipertono se refiere a un exceso de las contracciones uterinas que dura
>120 segundos sin cambios en latidos cardiacos fetales (LCF). Este trmino
debe ser abandonado y ha sido reemplazado en esta gua por taquisistole
sin cambios en los LCF.
Hiperestimulacin se refiere al exceso de contracciones uterinas
(taquisistole o hipertono) con cambios anormales de los LCF. Este trmino
ha sido usado en varios estudios de induccin. Debe ser abandonado y ha
sido reemplazado en esta gua por taquisistole con cambios en los LCF.
Indicaciones
La induccin es indicada cuando el riesgo de continuar con el embarazo,
para la madre o el feto, excede el riesgo asociado a la labor de parto
inducido o al parto. La indicacin debe ser convincente, informada,
consentida por la madre y documentada. La razn para el mtodo de la
induccin debe ser discutida entre el personal de salud y la madre para
obtener un claro consentimiento. Estas condiciones no son vlidas cuando la
induccin es propuesta solamente por la conveniencia del equipo de salud o
del paciente.
La induccin debe ser priorizada por el equipo de salud de acuerdo a la
urgencia, a la situacin clnica y a la disponibilidad de recursos. La siguiente
lista de indicaciones para induccin de la labor de parto no significa que
sean absolutas:
Alta prioridad

Preeclampsia >=37 semanas

Enfermedad materna significativa que no responde al tratamiento
Hemorragia anteparto significante pero estable
Corioamnionitis
Sospecha de compromiso fetal
Tuptura de membranas a trmino pre-labor con colonizacin materna
de streptoco del grupo B (SGB).

Otras indicaciones

Embarazo post-trmino (>42 semanas) o pasado de la fecha (>41

semanas)
Embarazo incompleto de gemelos >=38 semanas
Diabetes mellitus (el control glucmico debe indicar la urgencia)
Enfermedad aloinmune a trmino o pre trmino
Restriccin del crecimiento intrauterino
Oligohidroamnios
Hipertensin gestacional >=38 semanas
Muerte fetal intrauterina
Rotura de membranas antes de labor pretrmino o a trmino
Problemas logsticos (antecedente de labor de parto rpido, distancia
al hospital)
Muerte intrauterina en un embarazo anterior (induccin debe ser
planeada para aliviar la ansiedad de los padres, pero no hay algn
resultado mdico conocido que demuestre ventaja para la madre o el
beb)

Indicaciones no aceptadas

Conveniencia del mdico o de la paciente

Sospecha de macrosomia fetal (peso fetal estimado >4000 g) en una
mujer no diabtica es una indicacin inaceptable porque no hay
reduccin de distocia de hombros pero aumenta el doble de riesgo de
cesrea.

Contraindicaciones
Induccin debe ser evitada si hay existe alguna contraindicacin de la labor
de parto o el parto vaginal. Incluye, pero no est limitado a solo lo siguiente:

Placenta o vasa previa o presentacin espinal

Situacin o presentacin fetal anormal (ejemplo situacin trasversa o
podlica)
Incisin anterior uterina en T clsica o invertida
Urgencia uterina anterior significativa
Herpes genital activo
Deformidades de la estructura plvica
Carcinoma cervical invasivo
Ruptura uterina previa

Siempre que sea posible, para los pacientes con incisin uterina previa o
ciruga, el informe operativo o la opinin del cirujano debe ser obtenida y
evaluada.
La induccin de la labor de parto usando varios mtodos puede ser asociada
con el incremento de riesgo de:

Falla para conseguir el labor de parto

Cesrea
Parto vaginal instrumental

Taquisistole con o sin cambios en LCF

Corioamnionitis
Prolapso del cordn umbilical con ruptura artificial de membranas
Parto prematura en el caso de medicin de la feca inadecuado.
Ruptura uterina en teros con y sin cicatrices

Recomendaciones
1 Las indicaciones para la induccin deben ser documentadas y la discusin
debe incluir las razones para la induccin, el mtodo, los riesgos,
incluyendo la falla en la produccin de la labor de parto y el posible riesgo
incrementado de cesrea
2 si la induccin de la labor de parto no es exitosa, la indicacin y el
mtodo de induccin debe ser reevaluado.
3 La induccin no debe ser decidida solamente por la sospecha fetal de
macrosomia
4 La induccin no debe ser decidida solamente por las preferencias del
mdico o de la paciente
Evaluacin previa a la induccin
El objetivo de la induccin del parto es lograr un exitoso parto vaginal,
aunque la induccin expone a las mujeres a un mayor riesgo de cesreas
que el trabajo de parto espontneo. Antes de la induccin, hay varios
elementos clnicos que necesitan ser considerados para estimar el xito de
la induccin y minimizar el riesgo de Cesrea. Los factores que han
demostrado influenciar en las tasas de xito de la induccin incluyen el
score de Bishop, la paridad (parto vaginal previo), el IMC, la edad materna,
peso fetal estimado, y la diabetes.
El score de Bishop fue desarrollado en 1964 como un predictor del xito de
una induccin electiva. El sistema inicial de puntuacin utilizaba 5
determinantes (dilatacin, borramiento, estacin, posicin, y la
consistencia) que atribuye un valor de 0 a 2 o 3 puntos cada uno (para una
puntuacin mxima de 13). Bishop mostr que las mujeres con una
puntuacin> 9 eran igualmente probables de tener un parto vaginal ya sea
inducido o espontneo. En 1966, Burnett modific el esquema (todava en
uso y que an se conoce como el ndice de Bishop) de manera que cada
variable se le asign un valor mximo de 2 puntos (para una puntuacin
mxima de 10). Un favorable valor preinduccin de Bishop > 6 es predictivo
de un exitoso parto vaginal. Los estudios iniciales se limitaron a las mujeres
multparas, pero ms tarde se encontr que tambin es aplicable a las
mujeres nulparas (Tabla 2).

La evaluacin de la condicin del cuello uterino es fundamental para el

clnico para estimar la probabilidad de un exitoso parto vaginal. De los
criterios de puntuacin de Bishop para predecir una induccin exitosa, el
ms importante es el de la dilatacin del cuello del tero, seguido por el
borramiento, la estacin, y la posicin, siendo el menos importante la
consistencia.
Varios estudios han demostrado una mayor tasa de fracaso induccin y
cesreas cuando las mujeres son inducidas y tienen un cuello uterino
desfavorable. En el estudio prospectivo de Xenakis de 597 embarazos
estratificados por bajo (4 a 6) y muy bajo (0 a 3) puntaje de Bishop se hall
que el riesgo ms alto de cesrea se presenta en mujeres nulparas y
multparas con puntuaciones de 0 a 3 frente a los que tienen un ndice de
Bishop > 3. Incluso las mujeres con una puntuacin de 4 a 6 tenan un
riesgo significativamente mayor de cesrea que aquellas con trabajo de
parto espontneo (Figura). La tasa de induccin fallida fue mayor para las
mujeres con un muy bajo ndice de Bishop (0 a 3), tanto en mujeres
nulparas y multparas.

El clnico puede considerar otros factores no modificables en el perodo de

asesoramiento previo a la induccin de la paciente. El IMC elevado (> 40
kg/m2), peso fetal estimado > 4 kg, edad materna > 35 aos y la diabetes
mellitus han demostrado que aumentan la tasa de cesreas cuando el
trabajo de parto es inducido. La presencia de estos factores predictivos
negativos para una induccin exitosa puede jugar un papel importante en la
decisin mutua para retrasar la intervencin y para permitir la oportunidad
de un trabajo de parto espontneo. Estos factores no deben utilizarse como
elementos que frenen el parto vaginal. En los estudios de las mujeres con
un cuello favorable, la tasa de cesreas de partos inducidos fue equivalente
a la conducta esperada.
Varios estudios han comparado la capacidad del score de Bishop para
predecir la induccin de parto exitosa con evaluacin con ultrasonido del
cuello uterino con resultados contradictorios. Peregrin et al. Reportaron que
la longitud cervical> 1 cm es un predictor de cesrea con la induccin del
trabajo de parto. En contraste, Hatfield et al. encontr que la longitud
cervical no fue predictivo de xito en la induccin del parto, y Rozenberg et
al. inform de que el ndice de Bishop era un mejor indicador del intervalo
de tiempo desde la induccin hasta el parto. Usando ecografa para evaluar
la maduracin cervical, Bartha et al. Encontraron que pocas mujeres fueron
inducidas con prostaglandinas con ninguna diferencia en los resultados.

La fibronectina fetal y el ultrasonido transvaginal han ido demostrando

predecir la induccin exitosa, pero tampoco han demostrado ser superiores
a la puntuacin de Bishop.
Recomendaciones
5

6
7

El equipo de salud debe evaluar el crvix (usando el score de Bishop)

para determinar la probabilidad de xito y para seleccionar el
mtodo apropiado de induccin.
El score de Bishop debe ser documentado.
El equipo de salud necesita considerar que la induccin de una
mujer con un crvix no favorable es asociado con un aumento de la
tasa de fallos en las pacientes nulparas y un aumento de la tasa de
cesreas en nulparas y multparas.

Prevencin de la induccin
La ecografa de rutina prenatal para la confirmacin de la fecha esperada ha
demostrado reducir las tasas de induccin de embarazos prolongado (> 41
+ 0 semanas) despus de la correccin de las fechas (OR 0.68 IC 95%: 0,57
a 0,82).
Hay evidencia de que la rutina de desprendimiento (desnudado) de
membranas promueve la aparicin de la labor de parto y que esta tcnica
sencilla disminuye las tasas de induccin. Se cree que los resultados de la
tcnica se deben al aumento de la produccin local de prostaglandinas.
Desprendimiento de membranas consiste en la insercin de un dedo a
travs el orificio cervical interno realizando tres circunferencias con el dedo
causando la separacin de las membranas desde el segmento inferior. En
los estudios clnicos cuando el crvix estaba cerrado, un masaje de la
superficie del cuello uterino con el dedo ndice y el dedo medio durante 15 a
30 segundos fue realizado. La mujer debe ser informada de las molestias y
el dolor y la posibilidad de sangrado post-procedimiento antes de que el
consentimiento sea dado.
Una revisin Cochrane 2005 que incluy 32 ensayos encontr que la rutina
semanal de desprendimiento despus de las 38 semanas dio una reduccin
en la duracin del embarazo ms all de 41 y 42 semanas. El nmero
necesario a tratar para prevenir 1 induccin a las 41 semanas fue 8.
Este procedimiento se ha asociado con malestar de la madre durante el
examen vaginal y otros efectos adversos menores (por ejemplo, sangrado,
contracciones irregulares).
Desde la publicacin de la revisin Cochrane por Boulvain et al, varios
estudios han sido publicados que evalan el desprendimiento de las
membranas. Yildirim et al. encontr que las mujeres (> 38 semanas de
gestacin) que se sometieron al desprendimiento en el caso de un cuello

uterino abierto o masaje cervical en lugar de un examen de pelvis tenan

trabajo de parto ms espontneo dentro de los 7 das (73,7% vs. 45,5%, OR
0,2 95%, IC 0,18-0,46, P <0,0001) y un mayor nmero de mujeres fue parto
espontneo antes de las 41 semanas (90,5% vs. 70,7%, OR 2,46; IC del
95%: 1,22 a 4,95).
Un ECA de Miranda et al. de 742 mujeres de bajo riesgo mostr que el
desprendimiento cada 2 das a partir de las 41 + 0 semanas reduce el
nmero de embarazos que llegan a las42 semanas. (NNT = 6).
En el caso de un parto vaginal planificado, Hamdam estudi a 108 mujeres
que se sometieron a desprendimiento en su embarazo a trmino y encontr
que no hubo efecto significativo sobre el inicio del parto, duracin del
embarazo, la induccin del parto, o repeticin de la cesrea.
El efecto del coito en la promocin de la labor del parto no est claro. Un
estudio prospectivo de 2006 de 200 mujeres por Tan et al. Us datos de las
relaciones sexuales de las pacientes despus de la 36 semana para estimar
el efecto de la edad gestacional y el modo de la entrega.
El coito en embarazos a trmino se asoci de forma independiente con
inicio ms temprano del trabajo de parto (reduccin de embarazos
prolongados y menos necesidad de induccin a las 41 semanas). Sin
embargo, un segundo estudio prospectivo de 210 mujeres por el mismo
investigador compar un grupo coito-asesorado a uno sin asesoramiento
programado para medir la induccin del parto. El grupo coito aconsejado
report una mayor actividad sexual antes del parto que el grupo no
aconsejado, pero no haba diferencia significativa en el trabajo de parto
espontneo.
El uso de las indicaciones apropiadas o inapropiadas por el personal de
salud para la induccin tiene un impacto en los recursos para la realizacin
de induccin y en la tasa global Cesreas. Lydon-Rochelle et al. revis los
registros de 4.541 embarazos inducidos y encontr que el 15% de las
inducciones o bien no eran clnicamente indicados o no estaban
documentadas. Le Ray et al. midi un aumento de la Tasa de cesreas (OR
4,1; IC del 95% 1.3 a 12.9) cuando el personal de salud no seguan las
directrices para inducciones, induciendo el parto antes de las 38 semanas o
con un ndice de Bishop <5 sin una indicacin.
Los programas de mejora de la calidad han demostrado reducir el nmero
de inducciones electivas y cesreas no planificadas. Varios estudios han
demostrado una reduccin significativa del nmero de inducciones electivas
despus de la implementacin de un comit de induccin. La funcin del
comit fue examinar cada solicitud y hacer cumplir el uso de adecuado de
las indicaciones para la induccin.
Los factores institucionales pueden desempear un papel en la tasa de
cesreas de los partos inducidos. Brennan et al. Compararon las tasas de
cesrea en 10 grupos diferentes definidos por los criterios Robson. En el

grupo de mujeres de bajo riesgo inducidas a trmino, los bajos centros de

induccin tuvieron una tasa de Cesreas en general inferior a la de centros
de induccin ms altas (17,7% vs. 27,8%, p <0,008).
Recomendaciones
8. Toda mujer debe idealmente tener un ultrasonido, preferentemente
en el primer trimestre del embarazo para confirmar la edad
gestacional.
9. Las instituciones deben tener programas de seguro calificados y
polticas de induccin, incluyendo herramientas seguras como un
score, para asegurarse que las inducciones son desarrolladas
solamente en indicaciones aceptables.

Induccin en embarazos prolongados

Induccin en embarazos prolongados es la principal indicacin para la
induccin y presenta consideraciones especiales. El objetivo es la
prevencin de embarazos post-termino
(>42+0 semanas) porque es
asociado con un incremento de la morbilidad, mortalidad tasa de parto
instrumental.
El estudio multicntrico hecho por Hannah et al publicaron en 1992 compar
induccin electiva al monitoreo seriado (conteo de golpes diarios, test sin
stress 3 veces por semana, volumen de fluido amnitico 2 a 3 meses por
semana) despus de 41 semanas en 3407 mujeres con feto nico de
presentacin ceflica. El grupo de mujeres inducidas tuvo una menor tasa
de cesreas por trazados anormales de la frecuencia cardiaca fetal (5.7% vs.
8.3%, P = 0.003) con ninguna diferencia en mortalidad y morbilidad
perinatal. Las mujeres con un cervix dilatado >= 3 cm fueron excluidos. El
mtodo de induccin difiere entre los grupos: el grupo de las inducidas fue
tratado con prostaglandinas en gel, el grupo de monitoreo seriado fue
inducido con amnitica u oxitocina, o tiene cesreas independientemente
del estado cervical. Despus de la publicacin de este estudio, el SOGC
recomend que la induccin sea preferida para embarazadas que
completaron la 41+0 semanas.
Un metaanalisis del 2006 de Cochrane que incluyo 19 ensayos (7984
mujeres) encontraron que la induccin de la labor de parto despus de las
41+0 semanas fue asociado con pocas muertes perinatales pero no hubo
diferencia en la tasa de cesreas. El anlisis individual para las inducciones
hechas a las 41+0 semanas (10 trials; RR 0.25, 95% CI 0.05 to 1.18, NNT
= 369) Y a las 42+0 semanas (2 trials; RR 0.41, 95% CI 0.06 to 2.73)
Revel una tendencia de reduccin de la muerte perinatal en ambos grupos
pero no fue estadstica mente significativo. Cuando los ensayos de 41
semanas y 42 semanas fueron analizados juntos el riesgo relativo alcanzado
fue significativo Rr 0.30 (95% CI 0.09 to 0.99, NNT = 339). En ensayos en

los cuales la induccin ocurri luego de las 41 semanas, hay un riesgo

reducido de sndrome de aspiracin de meconio (RR 0.29; 95% CI 0.12 to
0.68, 4 trials, 1325 women) Pero no hubo diferencia en el riesgo de cesreas
(10 trials at 41 weeks, N = 5755, RR 0.92, 95% CI 0.76 to 1.12; and 5 trials
at 42 weeks, N = 810, RR 0.97, 95% CI 0.72 to 1.31), parto vaginal asistido,
o score Apgar <7 a los 5 minutos.
Para las mujeres quienes deciden retrasar la induccin, el bienestar fetal
debe ser evaluado. Delaney et al. Public una revisin del manejo de este
grupo y recomienda la medicin del lquido amnitico y conducting an
NST. Perfil biofisico es otra opcin aceptable.
Recomendaciones
10.A las mujeres se les debe ofrecer induccin de la labor de parto entre
41+0 y 42+0 semanas debido a que esta intervencin puede reducir
la mortalidad perinatal y el sndrome de aspiracin de meconio sin
incrementar la tasa de cesreas.
11.Las mujeres quienes han elegido retrasar la induccin del parto
>41+0 semanas deben ser atendidas y evaluadas 2 veces por
semana para la preservacin fetal.

Opciones para la maduracin cervical/induccin: cervix no favorable

Para incrementar el xito de un parto vaginal con un cervix no favorable,
mtodos de maduracin cervical efectivos pueden ser aplicados, esto
incluye mtodos mecnicos y farmacolgicos. Ni la amnitica ni la oxitocina
son efectivos en la maduracin cervical y no deben ser usados como tales.
Opciones mecnicas
Las opciones mecnicas de maduracin cervical incluyen dispositivos de
baln (catter Foley con o sin infusin salina extra-amniotica) que aplican
presin en el orificio interno del cuello uterino para extender el segmento
uterino inferior y aumenta la eficacia de la prostaglandina local. La
simplicidad de uso, potencialmente por la reversibilidad, reduccin de los
efectos secundarios especficos como actividad uterina excesiva, y bajo
costo son ventajas de este mtodo
Dispositivos de baln: catter Foley
Un catter de baln simple, no. 18 Foley es introducido con tcnicas
estriles dentro del canal cervical pasando el orificio interno. Entonces el

baln es inflado con 30 a 60 cc de agua. El catter se lo deja en su lugar

hasta q este cae espontneamente o 24 horas despus de transcurrido.
Algunos practicantes aplican un pequeo grado de traccin en el catter
conectndolo con la parte interna de la pierna. Placenta de baja
implantacin es una contra indicacin absoluta del uso del catter Foley.
Contra indicaciones relativas de uso incluyen hemorragia ante parto,
ruptura de membranas y la evidencia de infecciones del tracto genital
femenino.
Una revisin 2001 de Cochrane report que los mtodos mecnicos
resultaron en menos taquisistole con cambios en el corazn fetal que las
prostaglandinas y el misoprostol con ninguna diferencia en la tasa de
cesreas. Comparado con oxitocina sola en mujeres con cervix no
favorable, la tasa de cesreas fue reducida con los mtodos mecnicos.
Un ensayo controlado del 2009 de 330 embarazos a trmino (embarazadas
ms de 36 semanas) nuliparas con un cervix no favorable (bishop 0 a 4)
compararon baln simple (16 Foley) y doble y prostaglandinas vaginal E2.
La frecuencia de cesreas fue alta pero no estadstica mente significativa
entre los grupos (43% double balloon, 36% single balloon, and 37% in the
PGE group P = 0.567). El catter de baln simple tuvo el menor intervalo de
induccin del parto (single balloon = 25.8 h, PGE = 25.8 h, double balloon =
30.6 h). Taquisistole Uterina ocurri en 14% (9% con trazado normal de la
frecuencia fetal; y 1% con anormalidades en el trazado de la frecuencia fetal
durante el parto) En el grupo de prostaglandinas comparado con el grupo
de maduracin mecnica. La maduracin cervical con el catter de baln
simple fue asociada significativamente con menos dolor que el baln doble
o las prostaglandinas vaginales.
Heinemann et al hicieron una revisin sistemtica de 30 EVA mostr un
riesgo aumentado de infeccin materna (definida como pirexia de 38C,
corioamnionitis, infeccin en el parto, y/o endomiometritis), e infeccin
neonatal cuando todos (catter Foley, dilatado res hidroscopicos, laminaria)
los mtodos mecnicos fueron analizados. Estudios enfocados a los
catteres Foley comparado con agentes farmacolgicos para la maduracin
cervical tienen tasas similares para las infecciones maternas y no hubo
riesgo aumentado en infecciones neonatales.
Las indicaciones y mtodos de induccin no deberan ser alterados n el caso
de que se conozca de que la mujer esta colonizada con streptococcus del
grupo B.
Un ensayo aleatorio prospectivo compar pacientes hospitalizados versus
ambulatorios el uso de un catter de Foley para 111 embarazos a trmino
con una indicacin para la induccin del trabajo de parto. Las indicaciones
fueron electiva (n = 48), prolongado (n = 44), macrosoma (n = 14),
diabetes gestacional (n = 3), e hipertensin crnica (n = 2). La puntuacin
media del Bishop era 3 para cada grupo. No hubo diferencia significativa en
los dos grupos para el cambio en la puntuacin de Bishop, dosis mxima de
oxitocina, la hora de la oxitocina, tiempo de induccin, Agar al 1 minuto y 5

minutos y pH del cordn. El grupo de pacientes ambulatorios gast un

promedio de 9,6 horas menos en hospital.
El uso de un catter de Foley trans cervical para la induccin del trabajo de
parto en las mujeres que tenan un antecedente de cesrea no se asocia con
un mayor riesgo de rotura uterina. Catteres Foley han demostrado su
eficacia con un tiempo ms corto de la induccin al parto que las PG para la
induccin de trabajo de parto con un cuello uterino desfavorable.
Ambos agentes tienen tasas de Cesreas similares, pero los catteres Foley
resultan en mayor necesidad de estimulacin con oxitocina y hay ms
taquisistolia con PG.
Recomendaciones
12.Catteres intracervicales Foley son agentes aceptables que son
seguros para el uso en un alumbramiento vaginal despus de una
cesrea y para el manejo de un paciente ambulatorio.
13.Catteres de doble lumen pueden ser considerados con una
alternativa de segunda lnea

Indicaciones prcticas
Existe una mayor necesidad de oxitocina cuando se utilizan catteres
Foley.
En comparacin con las prostaglandinas, los catteres Foley causan
mucha menos taquisistolia uterina.
Catteres Foley no se asocian con mayores tasas de infeccin materna
(corioamnionitis y endometritis) o infeccin neonatal.
El uso de catteres Foley no reduce la tasa de Cesreas al igual que las
PG.
Opciones farmacolgicas
Las prostaglandinas
La prostaglandina E acta sobre el cuello del tero mediante la disolucin de
la red estructural del colgeno del cuello uterino. La prostaglandina E2,
Dinoprostona, est disponible en 3 diferentes preparaciones como agente
de maduracin cervical: gel de liberacin controlada de 10 mg (Cervidil),
intravaginal 1 mg y 2 mg de gel (Prostin), e intracervical gel mg 0,5
(Prepidil). Las preparaciones vaginales (Prostin, Cervidil) son ms fciles de
administrar que (Prepidil) las preparaciones intracervicales. La liberacin
controlada de la preparacin de gel (Cervidil) permite la eliminacin ms
fcil en caso de taquisistolia uterina con cambios en la FCF y requiere slo
un retraso de 30 minutos antes de la iniciacin de la oxitocina despus de
su remocin en comparacin con un intervalo de 6 horas para el gel.
Ventajas de PGE2 incluyen la aceptacin del paciente, una menor tasa
operativa que la oxitocina, y menor necesidad de oxitocina aumento cuando
se utiliza con un cuello uterino desfavorable (Bishop <7). Ahorro de costes
puedan ser realizados por una reduccin en las entregas y / o duracin de la

estancia operativas. PGE es un broncodilatador y no est contraindicado en

mujeres que sufren de asma. En un estudio prospectivo de 2513 mujeres
con asma conocida y que recibieron PG, ninguno tenan evidencia de una
exacerbacin de su condicin.
Una revisin Cochrane 2009 incluyendo 63 estudios (10 441 mujeres)
informaron de que, en comparacin con placebo y PGE2 vaginal reducen
tanto la probabilidad de no alcanzar un parto vaginal dentro de 24 horas
(18% vs. 99%, RR 0,19; IC del 95% 0,14 hasta 0,25) y el uso de la
estimulacin oxitocina (21,6% vs. 40,3%). No hubo diferencia en Cesreas,
pero hay un aumento con PGE2 vaginal de taquisistolia uterina.
Una revisin Cochrane del 2008 del gel intracervical versus placebo incluyo
28 ensayos con 3764 mujeres sometidas a maduracin cervical o induccin
independientemente del estado de las membranas. Haba menos mujeres
en el grupo de PG que no llegaron al parto vaginal dentro de las 24 horas
(RR 0.61 IC 95% 0,47 hasta 0,79). Hubo una reduccin no significativa en el
riesgo general de Cesreas para todas las mujeres (RR 0,88; IC 0,77 a 1,00),
pero hubo una reduccin estadsticamente significativa de Cesreas (RR
0,82; IC del 95%: 0,68 a 0,98) en las mujeres con un cuello uterino
desfavorable y membranas intactas, lo que sugiere que la oxitocina sola
puede y debe ser utilizada para la induccin despus de la RPM (ruptura
prematura de membranas) a trmino. Hubo un aumento del riesgo de
cncer de tero, taquisistolia sin cambios en la FCF (RR 1,59; IC del 95%:
1,09 a 2,33) pero no incrementa la taquisistolia con cambios en la FCF.
La misma revisin compar intervenciones intracervical e intravaginal en
3.881 mujeres en 29 ensayos. El riesgo de no lograr un parto vaginal a las
24 horas fue mayor en el grupo intracervical (RR 1,26; IC del 95%: 1,12 a
1,41), pero no hubo diferencias en el riesgo de CS y taquisistolia con o sin
cambios cardacos fetales.
PGs se han utilizado para inducir el parto con RPM a trmino. Una revisin
Cochrane de 2006 incluy 12 ensayos (6814 mujeres, PROM> 37 semanas)
y compar manejo planificado ya sea con oxitocina o prostaglandina vaginal
con manejo expectante. En general, no hubo diferencias para el modo del
nacimiento; Los resultados fueron similares para CS y el parto vaginal. Para
las mujeres que se sometieron parto planificado, haba menos
corioamnionitis o endometritis y menos ingresos a UCIN, pero ninguna
diferencia en las tasas de infeccin neonatal. Un ensayo encontr que las
mujeres en el grupo planeado eran ms propensas a percibir la experiencia
como algo ms positivo.
El momento de la insercin puede tener influencia en las intervenciones. Un
estudio de 620 mujeres (nulparas and multparas) compar la admisin de
la maana frente a la de la noche y encontr que las inducciones de la
maana fueron menos probables de necesitar infusin de oxitocina (45 %
vs. 54 %, RR 0.83, 95 % CI0.70 a 0,97). Las mujeres nulparas ingresados en
el morninghad menos partos vaginales quirrgicos (16,1% vs. 34,2 % , RR
0,47 ; IC del 95 %: 0,25 a 0,90) . Los efectos adversos con el uso de
prostaglandina E2 incluy taquisistolia uterina y efectos maternos (es decir,
fiebre, escalofros, vmitos, diarrea). Cuidados deben ser tomados para
evitar la aplicacin de las dosis ms altas de preparaciones vaginales en el
canal cervical. Pueden ocurrir acontecimientos adversos cardiovascular

raras, idiopticas, pero casi siempre ocurre inmediatamente despus de la

administracin del agente.
En caso de taquisistolia, se debe intentar quitar la prostaglandina de la
vagina. Rescate intrauterino puede ser requerido y el uso de un agente
tocoltico debera ser considerado (nitroglicerina intravenosa 50 mcg dado
durante 2 a 3 minutos y repetidos cada 3 a 5 minutos a un mximo de 200
mcg). Hasta la fecha, la evidencia de la seguridad y eficacia no son
concluyentes. Otra opcin es el uso de aerosol de nitroglicerina (0,4 mg, 1 a
2 inhalaciones sublingual), que tiene la ventaja de una administracin
simple y rpida, aunque no ha habido ensayos clnicos que evaluaban la
dosificacin.
PG Ambulatorias es una opcin atractiva para reducir el uso de recursos
sanitarios. Grandes estudios faltan para determinar su seguridad en
general, en particular por raros pero graves efectos adversos. Un 2003 ECA
de 300 mujeres evalu ambulatorias frente a la induccin de pacientes
hospitalizados con Cervidil. Trescientos pacientes elegibles con embarazos
de bajo riesgo sin complicaciones y un ndice de Bishop 6, la paridad 5,
gestacin> 37 semanas, un NST reactivo, y el embarazo ceflica nico con
membranas intactas. Cervidil se insert y el paciente fue monitoreado
durante 1 hora antes de poder volver a casa. El uso de oxitocina, la tasa de
epidural, la tasa de parto quirrgico, tasa de CS, y el tiempo medio hasta la
labor de parto y el parto dentro de 24 horas eran las mismas para cada
grupo. El grupo de pacientes ambulatorios gast una media de 8 horas en
casa y reportaron una mayor satisfaccin durante las primeras 12 horas
(56% vs. 39%).
Las recomendaciones actuales para la induccin ambulatoria en embarazos
de bajo riesgo sugieren monitoreo fetal continuo durante 1 a 2 horas
despus de la administracin de PG y el uso de la auscultacin intermitente
cuando el trabajo de parto est activo.
Una revisin Cochrane 2010 incluyendo 28 ECA con 2.616 mujeres que
fueron inducidos con mtodos mecnicos y farmacolgicos concluy que el
entorno ambulatorio era factible, pero que no haba pruebas suficientes
Desprendimiento de las membranas durante la induccin del trabajo de
parto incremento la tasa de xito. Dos ensayos aleatorios reclutaron
mujeres con embarazo a trmino, ceflico, nulparas y multparas y
membranas intactas programadas para la induccin con PG gel vaginal si el
cuello uterino era desfavorable (Bishop 4) o con amniotoma si el cuello
uterino fue favorable (Bishop> 4 o crvix> 3 cm). Ambos grupos fueron
tratados de acuerdo a los protocolos institucionales para la gestin activa
del trabajo de parto. Ambos estudios mostraron que el desprendimiento de
membranas en el momento de la induccin result ms corto el tiempo del
parto, un menor uso de oxitocina, y una tasa ms alta de partos vaginales
espontneos. Tan et al. Beneficio aplicado tanto a las mujeres nulparas y
multparas, mientras que Foong et al. encontraron que el beneficio del
desprendimiento era limitado a las mujeres nulparas con un cuello uterino
desfavorable. Tan et al. Tambin encontrado tanto la satisfaccin materna
ms alta en el proceso del parto y mayor dolor post - desprendimiento.

Resumen
1. Prostaglandina E2 (cervical y vaginal) son agentes efectivos en la
maduracin cervical y la induccin de parto en crvix desfavorable.
2. Prostaglandinas E2 intravaginales son preferidas que las
prostaglandinas E2 intracervicales porque resultan en ms partos
vaginales a trmino.
Recomendaciones
14.Prostaglandinas E2 (cervicales y vaginales) no deberan ser usados
en el manejo de partos vaginales despus de haber tenido una
cesrea por lo que se aumenta el riesgo de ruptura de membranas.
15.Prostaglandinas E2 vaginales pueden ser consideradas en pacientes
con ruptura de membrana a trmino y puede ser usada en este
manejo

Indicaciones prcticas
PGE2 reducen las tasas de CS de la mujer con un crvix desfavorable y el
resultado en una mayor satisfaccin materna.
La oxitocina puede iniciarse 30 minutos despus de la eliminacin de una
insercin de dinpoprostone (Cervidil) y 6 horas despus del gel (Prostin,
Prepidil).
PGE2 en la fijacin de la rotura de membranas ha tenido ms infecciones
maternas, pero no hay ms infecciones neonatales.
Se debe tener cuidado para evitar la introduccin de la dosis ms alta de
PGE vaginal (2 mg) en el canal cervical.
Taquisistolia uterina sin cambios en la FCF es ms comn con PGE2 pero
no da lugar a una mayor tasa de CS.
La nitroglicerina se puede utilizar para tratar taquisistolia uterina pero
requiere ms estudio.
Misoprostol es una PGE2 sinttica analgica que ha sido aprobado y
comercializado para la prevencin y tratamiento de las lceras gstricas
asociadas con el uso de AINES. Misoprostol tambin ha sido encontrado ser
un agente eficaz para la maduracin cervical e induccin del parto, y los
usos han sido ampliamente adoptados.
El primer estudio para describir el xito de la induccin del trabajo de parto
en el caso de muerte fetal intrauterina se public en 1987. Desde entonces,
ha habido ms de 100 ensayos aleatorizados que estudiaron la eficacia y
seguridad de la induccin en embarazos a trmino viables.
Los beneficios de misoprostol incluyen su estabilidad a la temperatura
ambiente, el rpido inicio de accin, el potencial de mltiples vas de
administracin (oral, bucal, sublingual, vaginal, rectal), y bajo costo. Estos
beneficios potenciales lo convierten en una alternativa atractiva a los PGE2.
Dosificacin de misoprostol:

 Dar a 50 mcg por va oral con un vaso de agua (asegurarse de que se

trague rpidamente para evitar la absorcin sublingual) o dar 25 mcg por
va vaginal.
Repetir cada 4 horas, siempre y cuando las contracciones estn ausentes
o no dolorosas.
La oxitocina slo se puede utilizar 4 horas despus de la ltima dosis.
Los efectos adversos graves con el uso de misoprostol son similares a los de
los dems PG e incluye taquisistolia uterina con sus potenciales efectos
fetales y maternos y meconio en lquido amnitico. En general se acepta
que es un potente uterotnico y no debe utilizarse en mujeres con CS
anterior porque va a aumentar el riesgo de ruptura uterina.
En general, se requieren grandes estudios para evaluar la tasa de ruptura
uterina rara pero potencialmente mortal que se ha informado
anecdticamente en mujeres con y sin un CS anterior. Una revisin
Cochrane de 2010 de misoprostol vaginal para la maduracin cervical y la
induccin del trabajo de parto incluy 121 ensayos que compararon
misoprostol con placebo vs ningn tratamiento o con otros mtodos (PG
vaginal, cervical PG, y la oxitocina) de la induccin. Misoprostol vaginal fue
superior al placebo con un fracaso reducido para lograr parto vaginal dentro
de las 24 horas (RR 0.51, 95% CI 0.37 a 0,71), pero aument la taquisistolia
sin cambios cardacos fetales (RR 3,53; IC del 95%: 1,78 a 6,99).
Varios estudios han comparado dosis de 25 mcg y 50 mcg. La mayora han
encontrado que las dosis bajas de misoprostol resultado en ms necesidad
de aumentar la oxitocina y menos taquisistolia uterina, con y sin cambios en
la FCF, en comparacin a dosis ms altas. La induccin hasta el tiempo del
parto fue ms corto con la dosis 50 mcg. Un ECA de 124 mujeres que
utilizan varias dosis diferentes (25, 50, 100,200 mcg) dio lugar a ms partos
vaginales a las 12 y 24 horas, ms taquisistolia, y menos necesidad de
oxitocina con cada dosis incrementada.
Un ECA doble ciego de 374 mujeres (> 36 semanas, Bishop 4) administr
bien 100 mcg o 200 mcg de misoprostol de insercin vaginal tenan
similares resultados con la dosis ms alta resultando en muchas ms
mujeres que han alcanzado el parto vaginal dentro de las 24 horas (24% vs.
36%), la induccin ms corta en el tiempo del parto (1181 vs. 1744
minutos), y un menor uso de la oxitocina (49% vs. 71%), pero un aumento
de la tasa de taquisistolia (41% vs. 19,5%). Hubo una reduccin no
significativa de CS en el grupo con la dosis ms alta de 200 mcg (22,9% vs.
32,4%).
Una revisin Cochrane 2006 incluy 4 ensayos (474 mujeres) comparando
misoprostol oral con placebo encontrado que el grupo de misoprostol tuvo
menos probabilidades de tener trabajo de parto extendido (RR 0,16, IC del
95%: 0,05 a 0,49), tenan menos necesidad de oxitocina (RR 0,32; IC del
95%: 0,24 a 0,43), y tena un ndice de cesreas menor (RR 0,62; IC del
95%: 0,40 a 0,96). El autor recomienda que la dosis de misoprostol oral no
debiera exceder de 50 mcg.
La misma revisin Cochrane incluy 16 ensayos (3645 mujeres) y se
encontr que las mujeres que recibieron misoprostol oral tuvieron una
menor incidencia de taquisistolia uterina sin cambios en la FCF (RR 0.37, IC
95% 0,23-0,59) y ms necesidad de oxitocina (RR 1,28; IC del 95%: 1,11 a
1,48), pero ms lquido amnitico con meconio (RR 1.27, IC 95% 1,01-1,60)

que las mujeres que recibieron misoprostol vaginal. Un estudio prospectivo

ECA de 204 mujeres comparando 25 mcg oral versus 50 mcg vaginal dado
cada 4 horas hasta 4 dosis encuentran que la dosis oral menor tuvo menor
incidencia de taquisistolia con cambios en la FCF (2,2% vs. 5,4%) y una tasa
de CS inferior (19,4% vs 32,4%), pero no hubo diferencias en el tiempo
desde
induccin al parto o efectos secundarios (nuseas, vmitos,
escalofros o diarrea) que la mayor dosis vaginal. Un ECA de 120 mujeres
que compar 12,5 mcg de misoprostol oral con 25 mcg vaginal no encontr
diferencias en los resultados en trminos de tiempo del parto, induccin
hasta el parto, la necesidad de oxitocina, o lascomplicaciones.
Un 2008 ECA de 205 mujeres que comparan oral (20 mcg cada hora para un
mximo de 4 dosis hasta 3 contracciones en 10 minutos) y misoprostol
vaginal (25 mcg cada 4 horas hasta que Bishop> 7) encontrado que el
grupo oral tuvo una tasa mayor de los partos vaginales a las 12 horas
(74,4% vs. 25,5%) y una menor tasa de taquisistolia (0% vs. 11,3%), pero
ms nuseas
(11% vs. 0%). Este estudio estuvo limitado debido a que el personal era no
cegado y la dosis total promedio de misoprostol fue mayor en el grupo oral
(180 mcg mcg vs. 50).
Una revisin sistemtica de 2009 incluy 9 estudios (2937 mujeres) la
comparacin de una dosis baja de misoprostol oral (de 20 a 25 mcg) a
dinoprostona (PGE), El misoprostol vaginal, y la oxitocina. Dos de los
ensayos compararon misoprostol oral y de dosis baja vaginal y se encontr
que la va oral result en una menor taquisistolia uterina con cambios en la
FCF.
Misoprostol (PGE1) Versus dinoprostona (PGE2)
Una revisin Cochrane de 2006 incluy 9 ensayos (2627 mujeres) que
compar el misoprostol oral con dinoprostona vaginal y se encontr que las
mujeres que recibieron misoprostol oral tenan menos probabilidades de
tener un CS. Sin embargo, esto slo alcanz importancia estadstica en las
mujeres con membranas intactas (RR 0,78; IC del 95%: 0,66 a 0,94). Haba
ms taquisistolia uterina en el grupo oral, pero esto no se asoci con
resultados fetales adversos.
Una revisin sistemtica de 2009 que compar el misoprostol oral a
dinoprostona vaginal incluy 5 estudios (2281 mujeres), slo 1 de los cuales
fue cegado, y hallaron que las mujeres con misoprostol oral tenan tena
menos CS (2% vs. 26%), pero su necesidad de estimulacin con oxitocina, la
incidencia de taquisistolia sin cambios en la FCF, y efectos adversos
maternos eran similares a los que tenan dinoprostona vaginal. Una revisin
similar encontr que la tasa de CS era la misma, pero que el grupo de
misoprostol tuvo una mayor tasa de partos vaginales dentro de las 24 horas,
una menor tasa de uso de oxitocina, y una tendencia hacia meconio
superior.
Una revisin Cochrane de 2010 concluy que el misoprostol vaginal tambin
fue superior a otros agentes de induccin (vaginal prostaglandina, la
prostaglandina intracervical, y la oxitocina), con un menor uso epidural y

con mayores posibilidades de lograr vaginal entrega en 24 horas, pero ms

taquisistolia con la FCF cambios.
Varios estudios han informado sobre la eficacia de misoprostol sublingual
para ser comparable a la va oral. Un ECA de 212 mujeres compar 50 mcg
a 100 mcg dosis sublingual e inform que la dosis ms alta es ms eficacaz
pero puede dar lugar a ms taquisistolia. Un ECA doble ciego de 140
mujeres, encontraron que 50 mcg de misoprostol sublingual tiene una
eficacia similar a 25 mcg misoprostol vaginal. Una revisin sistemtica
incluy 5 estudios (740 mujeres) y encontr que no hay diferencia entre
misoprostol sublingual (25 a 50 mcg cada 4 horas) y misoprostol vaginal (25
a 50 mcg cada 4 horas) en las tasas de partos vaginales a las 24 horas,
taquisistolia uterina, o CS. Dos estudios informaron que la satisfaccin de
los pacientes fue mayor utilizando la va sublingual que la va vaginal.
Un estudio prospectivo aleatorizado de 96 pacientes con un cuello uterino
desfavorable se sometido a maduracin cervical ya sea con misoprostol
vaginal (dosis de 50 mcg) o catter Foley. El grupo misoprostol logr un
cuello favorable (Bishop 6) ms rpido que el grupo de Foley (98% vs.
69%, P <0,001), aunque la induccin del intervalo de administracin era
equivalente. Hubo un menor uso de oxitocina en el grupo misoprostol, parte
de la cual podra atribuirse a la espera de 6 horas requeridas antes de
comenzar la oxitocina despus de la ltima dosis.
Otro estudio de 100 mujeres compar una mayor dosis de misoprostol (100
mcg vaginal) con catter Foley para la maduracin cervical encontrando que
el misoprostol tena un tiempo ms corto de induccin hasta el parto (11,8 h
frente a 20,0 horas, p <0,05). Haba dos rupturas uterinas, tanto en el
misoprostol grupo. Una ocurri en una mujer multpara de 39 aos de edad,
con 3 gestas anteriores inducidos a trmino debido a una alteracin en la
tolerancia a la glucosa que desarroll taquicardia fetal persistente 7 horas
despus de la insercin sin taquisistolia uterina. La segunda mujer con
ruptura uterina fue una inducida por embarazo prolongado complicado por
segundo etapa de distocia debido a desproporcin cefaloplvica que
desarroll taquisistolia uterino con cambios anormales en la FCF 11 horas
posteriores a la insercin era nulpara de 32 aos. Ambos nios nacieron con
Apgar 7 a los 5 minutos.
Pocos estudios han utilizado el misoprostol en el caso de RPM. Un ECA
abierto de 150 mujeres con RPM a trmino compar misoprostol vaginal (25
mcg cada 6 horas x 4 dosis) con el manejo expectante, seguido de la
oxitocina (induccin) si el parto no comenz. El grupo de misoprostol tena
un tiempo de latencia ms corto para lograr la labor de parto (9,4 vs. 15,8
horas), la contratacin ms corto para el plazo de parto (18,9 vs 27,5
horas), una tendencia hacia un menor uso de oxitocina, y menor CS.
Un ECA de 758 mujeres compar la dosis baja de misoprostol (25 mcg) oral
(Bishop> 6) con dinoprostona vaginal (Obispo 6) en pacientes con ruptura
de membranas> 34 semanas de gestacin. No hubo diferencia en CS y las
tasas de parto vaginal, pero hubo una tendencia hacia el misoprostol que
requiere menos oxitocina, menos uso de epidural, y menos
CS por la falta de progreso. El misoprostol tambin pareca ser ms eficaz
que la dinoprostona en el entorno de un cuello uterino desfavorable,
mientras que la oxitocina pareca ser ms eficaz que el misoprostol en un

cuello uterino favorable. Por desgracia, el tamao de muestra suficiente

predeterminada de 1.890 mujeres para proporcionar resultados
significativos no poda ser alcanzado debido a la falta de financiacin.
Estudios ms grandes con un nmero suficiente se requieren para
completar el anlisis.
Recomendaciones
16.Misoprostol puede ser considerado un agente seguro y efectivo para
la induccin de la labor de parto con membranas intactas y en un
paciente hospitalizado.
17.Misoprostol no debera ser usado en el manejo de nacimiento vaginal
desus de haber tenido una cesarea por lo que incrementa el riesgo
de ruptura uterina.
18.Oxitocina no debera empezar antes de 4 horas de la ltima dosis de
misoprostol.

Indicaciones prcticas
Misoprostol es ms eficaz que la PGE para lograr parto vaginal y los
resultados en un menor uso epidural pero ms taquisistolia uterina.
PGE1 y PGE2 reducen las tasas de cesrea en un cuello uterino
desfavorable.
Las vas oral y vaginal tienen una reduccin similar de las tasas de
cesrea. La va oral necesita ms estimulacin con oxitocina pero la ruta
vaginal tendr ms taquisistolia
La dosis vaginal inferior ( 25 mcg ) tiende a necesitar ms
estimulacin de oxitocina y la dosis vaginal mayor( 50 mcg ) tiende
a tener ms taquisistolia uterina.
Todas las dosis de misoprostol pueden causar taquisistolia uterina.
Se requiere el bienestar fetal antes de la administracin de
misoprostol. El monitoreo electrnico fetal debe ser realizado durante
30 minutos despus de la administracin de misoprostol y durante 60
minutos despus de cualquier taquisistolia
Opciones para la induccin
Con un cuello uterino favorable
Amniotoma
Amniotoma puede ser un componente sencillo y eficaz de la induccin del
parto cuando las membranas son accesibles y el cuello uterino es favorable.
Esta intervencin crea un compromiso para el parto y debe ser hecho por
razones convincentes y de peso. Sin embargo, el intervalo de tiempo desde
la amniotoma al trabajo establecido puede no ser aceptable para los
mdicos o a las mujeres, y en un nmero de casos, despus de la
amniotoma sola, el trabajo no se iniciar.
Las contraindicaciones incluyen placenta previa, vasa previa, e infeccin
genital activa, excepto en mujeres colonizadas con GBS. Prolapso del cordn
umbilical es un riesgo de la amniotoma, especialmente en una de alto
presentacin o de presentacin inestable. Despus de que las membranas
se han roto, el proveedor de atencin debe seguir palpando la presentacin

hasta que este se encaje contra el cuello del tero para asegurarse de que
no ha habido prolapso del cordn. La cantidad, color y consistencia del
fluido, as como el bienestar del feto debe ser evaluado.
No hay estudios que comparaban amniotoma sola contra placebo. La
amniotoma se puede utilizar para la induccin cuando el cuello uterino es
favorable, pero el inicio del trabajo de parto es impredecible y a menudo
requiere la oxitocina. Un meta-anlisis de 2007 Cochrane de 17 ensayos con
2566 mujeres midi la seguridad de la amniotoma y la oxitocina
intravenosa para la induccin de la labor de parto. La amniotoma sola
result en un menor nmero de partos vaginales en 24 horas luego la
amniotoma ms oxitocina (RR 0,03; IC del 95%: 0,01 a 0,49). La
amniotoma y la oxitocina result en un menor nmero de partos
instrumentales que con placebo (RR 0,18; 95% CI 0,05-0,58). Sin embargo,
hubo ms hemorragia postparto (RR 5,5; IC del 95%: 1,26 a 24,07) e
insatisfaccin materna (RR 53, IC 95% 3,32 a 846,51) con amniotoma y la
oxitocina que con PG vaginal.
Un pequeo reciente ECA de la amniotoma e inmediata infusin de
oxitocina en comparacin con amniotoma y oxitocina infusin retrasada
para la induccin del parto en 123 mujeres a trmino encontr que las
mujeres en el grupo inmediato tuvieron ms probabilidad de estar en labor
establecida 4 horas despus de la amniotoma, tener una amniotoma de
intervalo de tiempo ms corto para el parto (P < 0,001), y lograr el parto
vaginal dentro de las 12 horas (RR 1,5; IC del 95 %: 1,2 a 12.6). No hubo
diferencia entre los grupos con respecto al modo de parto o incidencia de
taquisistolia uterina con la medicin de la frecuencia cardaca fetal anormal.
Aunque el estudio tuvo el poder suficiente para proporcionar un anlisis
estadstico adecuado, las mujeres en el grupo inmediato tenan ms
probabilidades de estar satisfechos con el proceso de induccin (RR 4,1, IC
95 %: 1,1 a 16.1) y la duracin de la labor ( RR 1,8 , IC 95% 1,0-3,3 ) .
Recomendaciones
19.Amniotoma debe ser reservada para mujeres con un crvix
favorable. Se debe dar cuidados particulares en el caso de
presentacin comprometida porque hay un riesgo de prolapso del
cordn.
20.Despus de la amniotoma, la oxitocina debe ser establecida de
manera temprana para establecer la labor de parto.

Puntos de prctica
Amniotoma crea un compromiso de entrega y se debe realizar cuando la
indicacin de induccin es convincente y las razones son de peso y
documentada.
La oxitocina
Oxitocina intravenosa, disponible desde 1950, ha sido el mtodo ms
comnmente utilizado de la induccin para las mujeres con un embarazo
viable y el cuello uterino favorable. La oxitocina es un pptido que se
produce naturalmente en el hipotlamo posterior que se une a los
receptores uterinos para producir contracciones uterinas, pero no tiene

ningn efecto directo sobre el cuello del tero. Tiene una vida media de 5 a
12 minutos, un tiempo hasta la concentracin plasmtica constante de 40
minutos, y una respuesta uterina en estado estacionario de 30 minutos o
ms. El tero es cada vez ms sensible a la oxitocina mientras el embarazo
progresa. Otras reas del cuerpo que responden a la oxitocina incluyen la
mama, msculo liso vascular, y el rin. A las dosis usadas tpicamente para
la induccin del trabajo de parto, no hay un efecto demostrable sobre la
funcin renal o tono del msculo liso vascular. Sin embargo, Bolos IV de tan
poco como 0,5 U puede disminuir transitoriamente el tono vascular
perifrico, lo que lleva a la hipotensin. Debido a su actividad antidiurtica,
la intoxicacin hdrica es posible con alta dosis (> 40 mU / min).
La dosis fisiolgica de oxitocina para producir regularmente contracciones
uterinas es de 8 a 12 mU / min. El rgimen de dosificacin ideal de oxitocina
no se conoce y hay tanto dosis bajas y protocolos de dosis alta.
La de dosis baja comienza con 1 a 2 mU / min, aumenta costantemente por
1 a 2 mU a intervalos de 30 minutos. El rgimen de dosis altas comienza
con una dosis de 4 a 6 mU / min, con incrementos de dosis de 4 a 6 mU /
min cada 15 a 30 minutos. Los beneficios del rgimen de dosis bajas
incluyen un menor riesgo de taquisistolia y el uso de una dosis total ms
pequea. Sin embargo, la alta dosis de rgimen de la oxitocina se ha
demostrado para reducir la longitud de trabajo sin aumento apreciable de la
morbilidad neonatal. Las dosis altas de oxitocina se han asociado con un
aumento en taquisistolia uterina con cambios en la FCF asociados.
Monitoreo fetal continuo se recomienda con el uso de oxitocina. Dado que
los mtodos de mezcla varan, la tasa de infusin siempre debe ser
documentado en mU / min en lugar de ml / hora.

Una revisin Cochrane de 2009 incluy 61 estudios (12 819 mujeres) de los
mtodos de maduracin cervical y la induccin de la labor de parto. La
oxitocina sola versus prostaglandinas vaginales se asoci con un aumento
en el parto vaginal sin xito dentro de 24 horas (70 % vs. 21 %). La
oxitocina frente a prostaglandinas intracervicales tambin tuvo menos

partos vaginales (51 % vs. 35 %) y el aumento en las tasas de CS (19,1 %

vs. 13,7 %).
Para todas las mujeres con un cuello uterino desfavorable,
independientemente del estado de las membranas, se aumentaron las tasas
de cesrea (19,0 % vs. 13,1 %, RR 1,42; IC del 95%: 1,11 a 1,82) cuando era
el trabajo de parto inducido.
En el caso de un cuello uterino favorable, la tasa de CS fue diferente si el
embarazo fue inducido o manejo expectante. Osmundson et al. midi un
incremento significativo en la tasa de uso de oxitocina en el grupo induccin
electiva que en el grupo manejado expectantemente ( 99,3 % vs. 30,6 % , P
< 0,001 ) .
Rotura prematura de membranas en embarazo a trmino (PROM o
RPM)
Un anlisis de Cochrane de 2006 examin las ventajas de intervencin
temprana con oxitocina o prostaglandina frente al manejo expectante en el
ajuste de la RPM a trmino.
Parto planificado result en una menor corioamnionitis y endometritis y
menos admisiones en UCI neonatal, sin diferencia en las tasas de infeccin
neonatal o el modo de parto.
Rotura prematura de membranas con GBS
La revisin Cochrane de 2009 incluy mujeres con rotura de membranas. En
este escenario, haba un poco de evidencia de menos corioamnionitis (RR
0,66; IC: 0,47 a
0,92) y el uso de antibiticos en el periodo neonatal con el uso de oxitocina
sola que con PGE2 vaginal. Los autores afirmaron que los datos deben
tomarse con cautela porque no haba sido pre-especificado la infeccin. En
el ajuste de la RPM a trmino y EGB, el ensayo PROM a trmino mostr que
la colonizacin por GBS fue predictivo de la infeccin neonatal para la
induccin con PG vaginal (OR 5.13, IC 95%: 2,54 a 10,37) y en el grupo de
manejo expectante (OR 4.12, IC 95%: 2,00 a 8,52) pero no en el grupo
indujo con oxitocina.
PVDC (parto vaginal despus de cesrea)
La oxitocina se puede utilizar en mujeres con CS anterior, con precaucin,
cuidado y diligencia se debe utilizar como ha sido demostrado que aumenta
el riesgo de ruptura.
Recomendaciones
21.En el manejo de ruptura de membranas a trmino, la oxitocina debe
ser considerada antes del manejo solo con observacin.
22.Las mujeres positivas para el streptococo del grupo B deben
empezar con ocitocina tan pronto como sea posible despus de la
rotura de membranas para producir labor de parto dentro de las 24
horas.
23.Ambas la dosis alta y baja de oxitocina deben ser consideradas
dentro de un protocolo hospitalario.
24.Debido a las diferentes concentraciones, la tasa de infusin de

oxitocina debe ser anotada en mU/min en vez de mL/hr.

25.La induccin de oxitocina debe ser considerada en el manejo
hospitalario de partos vaginales con antecedente de cesrea.

Indicaciones prcticas
Con PROM, la estimulacin con oxitocina es ms eficaz que la conducta
expectante para reducir infeccin materna e incrementar los partos
vaginales en 24 horas, pero puede aumentar la tasa de cesreas.
En el diagnstico de la RPM, las mujeres prefieren la induccin con
oxitocina sobre el manejo expectante.
El proveedor de atencin debe mantener un mayor nivel de vigilancia de
dehiscencia uterina y ruptura cuando se usa oxitocina en un intento de
PVDC.
La ruptura uterina
La ruptura uterina es una rara pero potencialmente devastadora
complicacin tanto para la madre como para el feto. La ruptura uterina es
posible durante el parto inducido en la ausencia de una cicatriz tero, y por
lo general se asocia con el uso agresivo de agentes uterotnicos en
presencia de parto obstruido (por ejemplo, brow o presentacin posterior).
Un estudio basado en la poblacin en los Pases Bajos que compararon labor
de parto inducida y espontnea encontraron 210 casos de ruptura uterina
con una incidencia de 5,9 por cada 10 000 embarazos. Las rupturas se
produjeron en ambos teros con cicatrices y sin cicatrices. El riesgo relativo
global de ruptura uterina con la induccin del trabajo de parto fue de 3,6 (IC
del 95% 02.07 a 04.08) con un riesgo absoluto de 1 en 629. Para las
mujeres con una CS anterior, PG confiri el mayor riesgo de ruptura de
todos los agentes uterotnicos. Lydon-Rochelle et al. tambin inform el
mayor riesgo de ruptura en las mujeres con un CS anterior cuando se
utilizaron PG, con una incidencia de 24,5 por 1.000 (RR 15,6; IC del 95%: 8,1
a 30,0). La oxitocina se considera un agente uterotnico seguro para su uso
en la presencia de una cicatriz en el tero, pero se debe utilizar con el
debido cuidado y diligencia.
Induccin de Trabajo y
Edad Materna Avanzada
La edad materna avanzada (35 aos o ms) ahora representa el 17% de
todos los embarazos y 17,44% los nacimientos en vivo Canad. Ha sido bien
documentado que estas mujeres estn en riesgo de varios resultados
adversos en el embarazo incluyendo muerte fetal. Las tasas han sido
estimadas en 1/116 en las mujeres de 40 y ms aos de gestacin de 37
semanas y mayor. Los estudios poblacionales mostraron mayores tasas de
mortalidad perinatal entre las mujeres de 35 aos a 39 y los 40 aos o ms
que en las mujeres de 20 a 24 aos. Dado el aumento del riesgo de muerte
fetal en mujeres con edad materna avanzada, algunos expertos sugieren
que las mujeres 40 aos de edad se consideran biolgicamente gestacin
post-trmino a las 39 semanas y que el parto debe ser considerado en esta
etapa de gestacin.

Un solo estudio se encontr comparando la induccin del parto con

misoprostol a la oxitocina en las mujeres de edad materna avanzada ( 35)
con un cuello uterino desfavorable (Bishop
<6). Los resultados fueron consistentes con otros estudios que muestran el
beneficio de la oxitocina programada en un cuello inmaduro.
Induccin de Trabajo de parto y tecnologas artificiales de
reproduccin (ART)
ART ha sido demostrado que se asocia con resultados adversos en el
embarazo como la hipertensin gestacional, diabetes gestacional, placenta
previa y desprendimiento de placenta, muerte fetal, muerte neonatal, parto
prematuro, bajo y muy bajo al nacer, pequeo para la edad gestacional, y
Admisin UCIN como se ilustra en una gua reciente de la SOGC-CFAS. Una
revisin de la base de datos prospectiva por el Rpido Consorcio de
Investigacin mostr una OR ajustada (95% IC) de 2.1 (1.3 a 3.6) para la
prdida fetal o muerte (> 24 semanas). Muchas mujeres sometidas a ART
son mayores, lo que aumenta el riesgo de los resultados perinatales
adversos enumerados anteriormente. Hasta que haya ms evidencia
disponible, la induccin debe ser considerada de manera individual.

Resumen
La tasa de induccin del parto ha aumentado significativamente desde
principios de la dcada de 1990 y contina acarrea importantes porcentaje
de embarazos, la eliminacin de las mujeres del labor de parto natural.
Mientras que hay indicios para recomendar la induccin, los embarazos
prolongados siguen siendo una gran contribucin a las tasas de induccin.
Los profesionales necesitan aplicar el criterio clnico y la medicina basada en
la evidencia para justificar que la induccin es superior a la continuacin del
embarazo. El beneficio de induccin sobre la continuacin de un embarazo
no es siempre claro, pero el mdico tiene algunas herramientas para
evaluar la probabilidad de un parto vaginal exitoso. El clnico debe
considerar todas las herramientas disponibles para optimizar un proceso
seguro hacia el logro de un parto vaginal exitoso.