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ANALGESIA PREVENTIVA
Rafael Miguel, M.D.
Departamento de Anestesiologa
H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute
University of South Florida College of Medicine
Tampa, Florida
Introduccin
El tratamiento del dolor postoperativo sigue la vieja tradicin de dar intermitentes
cantidades de medicinas en respuesta a la queja del dolor. En la psada dcada,
gran atencin ha sido dirigida hacia mtodos mas efectivos de tratar el dolor
postoperativo.
Elaborados esquemas, como la analgesia controlada por el paciente (PCA), la
analgesia epidural y subaracnoidea (opiceos, con y sin anstesicos locales),
tambin como el continuo bloqueo de nervios, han mejorado significativamente
la calidad de analgesia en pacientes postoperados. Un enorme esfuerzo ha sido
expandido para organizar y poner en marcha programas de dolor postoperativo
en orden de obtener mejor confort para el paciente. No obstante, los pacientes
aun se quejan con frecuencia de dolor entre dosis dolor.
El alivio del dolor postoperatorio, aunque ha sido mejor que en el pasado, son
an menos que ptimo. El reciente descubrimiento de seales sensoriales
generados por dao tisular durante ciruga pueden disparar un prolongado y
persistente estado de excitabilidad, en las neuronas del sistema nervioso central
(windup")1-3 ha alentado a los investigadores a tratar de prevenir que este
fenmeno excitatorio ocurra.
Base fisiolgica
Mientras windup puede ser el mecanismo primario describiendo el
realce de las respuestas del cuerno posterior por el estmulo de las fibras C,
resultando ltimamente en el aumento del dolor operatorio, en realidad hay
muchos otros factores que puden ser igual de importantes. Estos incluyen la
expansin de los campos receptivos, una disminucin en el umbral de las
neuronas del cuerno posterior o un incremento de la expresin del gen dinorfina.
Debido a estos multifacticos mecanismos propuestos para el desarrollo del
dolor postoperatorio, una variedad de diferentes tcnicas han sido empleadas
en un intento de atenuar esa estimulacin. El concepto de analgesia
preventiva fue oficialmente descrito por Crile 4 a comienzos de siglo, no
obstante, Woolf5 en Londres, comenz una serie de estudios experimentales en
animales, los cuales dieron lugar al desarrollo de las pruebas clnicas en
humanos. Estos ltimos, desafortunadamente dieron lugar a resultados mixtos,

opuestos a estudios experimentales en animales, los cuales mostraron

informacin de que el efecto de la analgesia preventiva puede ser alcanzado.
Un mecanismo estudiado extensivamente por sus efectos en modular la
respuesta de sensibilidad central a un estmulo perifrico nocivo, ha sido el
receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Una serie terica de eventos han sido
postulados. La estimulacin de las fibras C en el cordn espinal resulta en la
liberacin de aminocidos excitatorios (EAA) y neuropptidos (como la sustancia
P) y el pptido relacionado al gene de la calcitonina (CGRP). Si esta
estimulacin es intensa, los potenciales lentos creados por CGRP, pueden
sumarse y producir una depolarizacin acumulativa que puede invalidar el
voltage dependiente de Mg ++ del receptor NMDA3,6.
Estos causarn
amplificacin de la depolarizacin causada por la entrada de iones calcio. Esta
demostracin de que el receptor NMDA es importante en sostener una
incrementada excitabilidad del SNC (windup), di lugar a la utilizacin de
antagonistas de NMDA en modelos de investigacin clnica de analgesia
preventiva.
Otros agentes, como la adenosina y el xido ntrico (NO), han
mostrado modular el dolor y disminuir los requerimientos postoperatorios de
opiceos. La adenosina parece trabajar en el sistema nervioso central,
inhibiendo la liberacin de transmisores excitatorios, de esta forma induciendo
efectos fisiolgicos inhibitorios. Actualmente se est investigando
la
administracin intratecal de un anlogo de la adenosina A1, R-phenylisopropyl
adenosine (R-PIA) despus de que un caso report ser efectivo en proveer un
efecto de analgesia preventiva 7. Algunos gases difusibles, como el xido nitrico
(NO) y CO, pueden tener funciones como neurotransmisores envueltos en la
transmisin del dolor (ej, sustancia P, histamina y bradikininas). Se piensa que
ellos incrementen los niveles celulares de cGMP en el SNC, activando la guanilil
ciclasa. NO tiene importantes conecciones con los receptores de NMDA. Una
variedad de medicamentos, como los opiceos y los AINES, adems interactan
con NO (morfina) , incrementando su produccin mientras otros la bloquean.
Pruebas clnicas
Ketamina
Hay dos antagonistas NMDA usados clnicamente, el dextrometorfan y la
ketamina, el primero se consideraba demasiado dbil para ser usado en la
prctica clnica. Sin embargo, se ha visto algunas aplicaciones perioperativas y
en el control del dolor neuropatico. La ketamina, un anestsico disociativo,
extensivamente estudiado y utilizado, es suficiente potente para una evaluacin
clnica, no obstante, tiene una serie de efectos colaterales, bien descritos (ej,
sedacin, alucinaciones, estimulacin simptica, etc) que tiende a disminuir
cualquier entusiasmo para su uso. Sin embargo hay varios estudios, los cuales
han usado la ketamina adjunta a la anestesia general y han encontrado que su

uso intraoperatorio, disminuye el dolor postoperatorio o la hiperalgesia de la

herida, cuando es comparado a pacientes que no recibieron ketamina 8,9.
Roytblat8 y sus colaboradores evaluaron un grupo homogneo de 22 pacientes
sometidos a colecistectoma electiva no laparoscpica, 11 de los cuales
recibieron 0.15 mg/kg de ketamina 5 minutos antes de la incisin y el resto
recibio solucin salina. El estudio fue conducido de forma doble-ciega, de forma
aleatoria y todos los pacientes recibieron similares gases anstesicos. Pacientes
que recibieron ketamina, pidieron su primera dosis
de medicamentos
analgsicos en el postoperatorio mas tarde y requirieron menos opioides
postoperatorio en las primeras 24 horas, comparados a los pacientes que
recibieron placebo.
Ningun reporte de sueos o alucionaciones fueron encontrados en el estudio.
Tverskoy9 y su grupo compararon el efecto que tendra del bolo de ketamina
mas infusin contra el bolo de fentanil mas infusin contra placebo tendra en el
dolor postoperatorio en 27 pacientes programadas para histerectoma. Los
pacientes fueron evaluados en forma doble-ciega y los resultados mostraron
que ambos grupos de tratamiento tuvieron mas altos umbrales para el dolor
inducido por presin en la herida. La intensidad del dolor a la estimulacin
supraumbral fue adems incrementada, comparada al grupo control. El tiempo
para el primer pedido de analgesia postoperatoria no fue estadsticamente
significativo, pero fue debido problablemente al pequeo nmero de pacientes
incluidos en el estudio. Ambos estudios ofrecen informacin de que la ketamina
puede jugar un importante papel en disminuir el dolor postoperatorio y la
cantidad de opioides administrados. Desafortunadamente, mientras hubo
diferencias en el perodo postoperatorio temprano, el primer estudio no estim
el consumo de opiceos despus de 24 horas y el ltimo estudio no mostr
diferencias despus de 6 horas postoperatorias.
Un reciente estudio por Fu et al10, intent determinar si el efecto analgsico
preventivo ofrecido por la ketamina estuvo presente sin considerar cuando el
medicamento fue administrado, en el preoperatorio o postoperatorio. En un
estudio aleatorio y a ciegas de pacientes recibiendo una variedad de
operaciones abdomino-plvicas, ellos compararon un bolo de 0.5 mg/kg de
ketamina, mas una infusin intraoperatoria de 10mcg/kg/minuto antes de la
incisin y un bolo de 0.5 mg/kg dado despus de cerrar la herida. Todos los
pacientes recibieron morfina intravenosa a demanda sin infusin basal para el
alivio del dolor postoperatorio y fueron seguidos por los primeros dos das
postoperatorios. El tiempo para el primer pedido de analgsico fue similar en los
dos grupos, aunque una disminucin del 40 % en la cantidad de morfina
intravenosa administrada por el paciente (PCA) fue encontrada en pacientes que
recibieron ketamina antes de la operacin. Este efecto ahorrador de opiceos
fue visto en cada perodo de coleccin hasta el final de la evaluacin a
aproximadamente 48 horas postoperatorias, bastante despus que la esperada
influencia analgsica de la ketamina.
Anestsicos locales

Estudios con animales han confirmado que el bloqueo aferente con anstesicos
locales administrados antes de la aplicacin de un estmulo nocivo puede
modificar la respuesta conductual y la sensibilizacin de las neuronas del cordn
posterior6,11. En un estudio al azar de 96 pacientes, Shir y colegas 12 encontraron
que el grupo de pacientes que recibiendo solamente anestesia epidural para
prostatectoma radical
demandaron menos medicacin para el dolor
postoperatorio, comparado a pacientes que recibieron solamente anestesia
general o una anestesia general-epidural combinada (EG). La razn postulada
que una epidural sola pudiera proveer mayor modulacin del dolor, fue la
observacin de que estos pacientes recibieron mas anestesia local que los
pacientes EG. Esto se tradujo, en un mayor nivel sensorial residual en la unidad
de cuidados anestsicos postoperatorios, de esta forma posiblemente
produciendo un bloqueo mas completo de la transmisin nociceptiva al SNC.
Los estudios dirigidos al tema de la analgesia preventiva con la aplicacin de
anstesicos locales parecen estar de acuerdo en un punto; el bloqueo neuronal
debe ocurrir antes de que cualquier estmulo nocivo. Esto no fue tenido en
cuenta por un estudio reciente evaluando el momento oportuno del bloqueo
anstesico local y su efecto en el dolorpostoperatorio. Pasqualucci 13 estudi 120
pacientes en cuatro grupos en un estudio doble-ciego, aleatorio programados
para ser sometidos a colecistectoma laparscopica. Los pacientes recibieron
bupivacana intraperitoneal antes de la incisin en dos de los grupos, con un
grupo recibiendo placebo y el otro bupivacana despus de la operacin. Los
otros dos grupos recibieron placebo antes de la incisin y con uno de ellos
recibiendo bupivacana despus de la operacin y el otro recibiendo placebo.
Los pacientes que recibieron bupivacane antes de la incisin reportaron menos
intensidad del dolor y consumieron menos anlagsicos postoperatorios que los
pacientes del grupo que recibieron placebo o aquellos que recibieron
anestsicos despus de la operacin. Sin embargo, no todos los estudios que
incluyeron colecistectoma soportan el efecto modulador, cuando los anestsicos
locales son dados preoperatoriamente. Por ejemplo, Johansson 14 y su grupo
evaluaron el efecto de la infiltracin preincisional de la herida con dos
concentraciones de ropivacane en un estudio placebo controlado, doble-ciego,
aleatorio. Diferencias entre los pacientes en los tres grupos fueron atribuidas al
efecto del anestsico local en las primeras 6 horas postoperatorias y no fueron
vistas diferencias en los siguientes 7 das. Es razonable concluir que entre las
razones para no modulacin del efecto del dolor postoperatorio en este estudio,
es que el dolor de la colecistectoma no laparoscpica surge de otros muchos
sitios que pudieran no necesariamente responder a la infiltracin de la herida.
Conclusin
La anestesia preemptiva ciertamente parece razonable y simple en cualquier
paciente en el que se espere que tenga un dolor postoperatorio significativo.
Parece que los riesgos a tomar son pequeos. En el caso de la ketamina, las

dosis son pequeas, de esta forma disminuyendo la posibilidad de los efectos

secundarios indeseables. Agentes, como la ketamina, la cual acta en
especficas vas envueltas en amplificar la respuesta al dolor postoperatorio,
pueden no ser necesarios. Puede ser posible que en muchas instancias, uno
puede ya estar ejecutando una tcnica de analgesia preventiva sin esa clara
misin. Esto puede no ser mas complejo que lo anticipado en un editorial por
Bridenbaugh15 que la premedicacin opioide "clsica" dada 1-2 horas antes de la
operacin planificada era analgesia preventiva. Muchos ms estudios clnicos
son necesarios y estos necesitan ser rigurosamente controlados, a ciegas y los
pacientes seguidos por una tiempo suficiente, de manera que informacin
confiable pueda ser obtenida.
Referencias
1. Woolf CJ, Chong M-S: Preemptive analgesia: Treating postoperative pain by
preventing the establishment of central sensitization. Anesthesia and
Analgesia 77: 362-379, 1993.
2. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R: Contribution of central
neuroplasticity to pathological pain review of clinical and experimental
evidence. Pain 53: 259-285, 1993.
3. Dubner R, Ruda MA: Activity dependent neuronal plasticity following tissue
injury and inflammation. Trends Neurosci 15: 96-103, 1992.
4. Crile WG: The kinetic theory of shock and its prevention through anociassociation (shockless operation). Lancet 185: 7-16, 1913.
5. Woolf CJ: Evidence for a central component
hypersensitivity. Nature 308: 686-688, 1983.

of

postinjury

pain

6. Woolf CJ: Recent advances in the pathophysiology of acute pain. Br J Anaes

63: 139-146, 1989.
7. Gorgh T, Karlsten R, Kristensen J: Intervention with spinal NMDA, adenosine,
and NO systems for pain modulation. Ann Med 27: 229-234, 1995.
8. Royblat L, Korotkoruchko A, Katz , et al: Postoperative pain: the effect of lowdose ketamine in addition to general anesthesia. Anesth Analg 77: 1161-1165,
1993.
9. Tverskoy M, Oz Y, Isackson A, et al: Preemptive effect of fentanyl and
ketamine on postoperative pain and wound hyperalgesia. Anesth Anal 78:
205-209, 1994.

10. Fu E, Miguel R, Scharf J: Premptive ketamine decrease postoperative

narcotic requierements in patients undergoing abdominal surgery. Anesth
Analg 84: 1086-1090, 1997.
11. Katz J, Kavanagh BP, Sandler AN, Nierenberg H, Boylan JF, Friedlander M,
Shaw BF: Preemptive analgesia: Clinical evidence of neuroplasticity
contributing to postoperative pain . Anesthesiology 77: 439-446, 1992.
12. Shir Y, Raja SN, Frank SM: The effect of epidural versus general anesthesia
on postoperative pain and analgesic requierements in patients undergoing
radical prostatectomy. Anesthesiology 80: 49-56, 1994.
13. Pasqualucci A, De Angelis V, Contardo R, Colo F, Terrosu G, Donini A,
Pasetto A, Brsadola F: Preemptive analgesia: Intraperitoneal local anesthetic
in laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 85: 11-20, 1996.
14. Johansson B, Glise H, Hallerback B, Dalman P, Kristoffersson A: Preoperative
local infiltration with ropivacaine for postoperative pain relief after
cholecystectomy. Anesth Analg 78: 210-214, 1994.
15. Bridenbaugh PO: Preemptive analgesia:
Anesthesiology 78: 203-204, 1994.

Is

it

clinically

relevant?