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Manual Urgencias Pediatricas PDF
Manual Urgencias Pediatricas PDF
EN PEDIATRA
Hospitales Universitarios
EN PEDIATRA
Hospitales Universitarios
MANUAL DE URGENCIAS
MANUAL DE URGENCIAS
EDITORES
Consejera de Salud
EDITORES
M Teresa Alonso Salas
Juan Navarro Gonzlez
COORDINADORES
rea Quirrgica
Juan Carlos de Agustn Asensio
rea de Neonatologa
Antonio Losada Martnez
rea de Peditria
M Teresa Alonso Salas
rea de Farmacia
Concepcin lvarez del Vayo Benito
NDICE DE AUTORES
BLOQUE I. URGENCIAS POR GRANDES SNDROMES . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.
17
19
2.
Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
3.
Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
4.
31
5.
37
6.
43
7.
Crisis convulsivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
8.
Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
9.
Sndrome emtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
63
11. Sedoanalgesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
12. Cojera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
79
14. Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
93
16. Adenopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
105
109
115
117
121
129
135
137
24. Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
141
147
151
153
159
163
d. Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
169
e. Encefalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
176
182
187
192
196
201
207
213
218
ndice
223
b. Insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
229
c. El nio ciantico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
235
241
b. Ataxia aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
248
254
259
b. Clico nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
266
c. Sndrome nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
272
d. Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
277
282
289
294
301
306
c. Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
311
317
323
329
336
c. Sepsis neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
342
347
351
355
359
365
i. Convulsiones neonatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
370
374
381
385
390
395
o. Dolor en el neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
399
404
q. Atresia de esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
410
r. Atresias intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
415
s. Enterocolitis necrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
417
t. Hidronefrosis neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
420
425
431
437
442
ndice
c. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
444
d. Invaginacin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
448
450
453
455
459
c. Fiebre neutropnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
464
468
472
477
481
487
491
496
501
BLOQUE V. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANEXO I. Medicacin de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
507
509
C. Montero
537
11
PRLOGO
Excelencia en la atencin, aprendizaje continuo, innovacin, vanguardia, gestin del conocimiento, compromiso con los ciudadanos y con el sistema sanitario pblico, equidad, transparencia, sostenibilidad, alta cualificacin, eficiencia, participacin, implicacin y dedicacin. Estos
conceptos ilustran la filosofa de trabajo que gua los pasos de Hospitales Universitarios Virgen
del Roco. Hemos evolucionado en los ltimos aos hacia un hospital con extraordinaria proyeccin tecnolgica y cientfica, adems de seguir posicionndonos entre los lderes de produccin
y calidad asistencial, con un fuerte impulso asimismo a la docencia y la formacin. Todo ello, sin
olvidar la atencin cercana, accesible y personalizada a nuestros ciudadanos y ciudadanas.
El Hospital Infantil se encuentra en un importante proceso de transformacin. Puesto en
marcha en 1972, este centro est dedicado a la atencin peditrica de manera monogrfica,
abarcando todas las especialidades mdico-quirrgicas en la infancia y siendo un hospital de
referencia para Andaluca en el diagnstico y tratamiento de las patologas infantiles de mayor
complejidad. Anualmente, desarrolla una intensa actividad, con 14.500 ingresos, 40.000 urgencias y 6.300 intervenciones, entre otros datos de inters que confieren al centro la experiencia
para ofrecer una respuesta de mxima calidad a nuestros pacientes.
Precisamente por ello, este Manual de Urgencias Peditricas que presentamos cobre an
ms valor. Ms de 200 autores de diferentes disciplinas, combinando la sapiencia del mdico
especialista y la sabia nueva del mdico residente, han sabido integrar toda la informacin necesaria para diagnosticar y tratar correctamente la gran variedad de urgencias que se dan en la
asistencia hospitalaria, tanto en las reas de urgencias y cuidados crticos como en las de ingreso. De manera precisa, actualizada, integrada y accesible, estas pginas van ms all de los
manuales al uso, aunando todas las urgencias que pueden darse en un gran hospital peditrico.
Agrupadas en 39 captulos y distribuidas en cuatro bloques, se encuentran: en un primer
apartado, las urgencias por grandes sndromes, como el sncope, el dolor abdominal o la cojera; un segundo apartado integra las urgencias traumticas; un tercer apartado recoge las urgencias por subespecialidades mdico-quirrgicas, como las urgencias cardiolgicas, del recin
nacido o las quirrgicas; y un ltimo apartado que recoge las urgencias caractersticas de poblaciones especiales de pacientes, como aquellos con cncer o infeccin por el VIH. Quizs esta
clasificacin se ajuste ms a la realidad de las urgencias que las clasificaciones tradicionales,
resaltndose as el contenido eminentemente prctico de este manual. No olvidar captulos
novedosos como el maltrato infantil, las complicaciones de dispositivos tan frecuentes como la
sonda vesical o las traqueostomas y las urgencias en pacientes con fibrosis qustica.
Destacar la tarea de correccin y homogeneizacin de estilo realizada por los editores y
coordinadores de este manual, quienes han hecho concordar las recomendaciones diagnsticas y teraputicas de los autores con las recogidas en las guas y protocolos internacionales,
as como con guas de prctica clnica de los propios servicios y comisiones del hospital.
El hospital que trabaja en red, generando alianzas entre servicios, impulsando la gestin
participativa y, en definitiva, favoreciendo un trabajo de sinergias, es un hospital avanzado.
Hospitales Universitarios Virgen del Roco es un claro ejemplo de este modelo. Mi ms sincera felicitacin a todos los que han contribuido a que hoy vea la luz este documento de innovacin y proyeccin del conocimiento.
Joseba Barroeta Urquiza
Director Gerente
13
NDICE DE CAPTULOS
17
1.
19
2.
Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
3.
Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
4.
31
5.
37
6.
43
7.
Crisis convulsivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
8.
Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
9.
Sndrome emtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
63
11. Sedoanalgesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
12. Cojera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
79
14. Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
93
16. Adenopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
105
109
115
117
121
129
135
137
24. Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
141
147
14
151
153
153
159
163
169
176
201
201
207
213
218
223
223
229
235
241
241
248
254
259
259
266
272
277
282
289
294
301
301
306
311
182
187
192
196
ndice
317
317
329
329
336
342
347
351
425
425
431
437
323
355
359
365
370
374
381
385
390
395
399
404
410
415
417
420
437
442
444
448
450
15
16
453
455
455
459
464
468
472
477
481
487
487
491
496
501
BLOQUE V. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
507
Anexo I
Medicacin de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
509
Anexo II
537
URGENCIAS POR
GRANDES SNDROMES
19
En los lactantes y nios, en los que la principal causa de PCR son las enfermedades
respiratorias, es fundamental asegurar una va area permeable y una ventilacin eficaz.
Es esencial disponer de todo el material preciso para optimizar la apertura de la va area
y la ventilacin en las diferentes edades peditricas (Tabla 1).
Tabla 1.
MATERIAL PARA OPTIMIZACIN DE LA VA AREA Y VENTILACIN
< 6 meses
2-5 aos
5-8 aos
Redonda
(RN)
Triangular o
redonda
(lactantes
Triangular
(nios)
Triangular
(nios)
Triangular
(nios)
Triangular
(adulto
(pequeo)
Bolsa autoinflable
500 ml
500 ml
500 ml
1.600-2.000
1.600-2.000
1.600-2.000
Tubo endotraqueal
3.5-4
4-4.5
4+(edad/4)
4+(edad/4)
4+(edad/4)
N tubo x 3
(10-12)
N tubo x 3
(12)
N tubo x 3
(13-14)
N tubo x 3
(14-16)
N tubo x 3
(16-18)
N tubo x 3
(18-22)
Recta
o curva
Curva
Curva
Curva
Curva
Curva
Pequea
Pequea
o mediana
Pequea
Mediana
Mediana
o grande
Grande
6-8
8-10
8-10
10-12
12-14
12-14
Cnula
orofaringea
Mascarilla
facial
6-12 meses
1-2 aos
>8 aos
20
Se deben realizar 100 compresiones por minuto con una relacin masaje cardiaco/ventilacin de 15:2. Si estamos ventilando con bolsa y mascarilla debe haber sincronizacin del
masaje cardiaco con la ventilacin, es decir, pararemos momentneamente de dar masaje
cardiaco mientras se dan las 2 ventilaciones. Si el paciente est intubado no es necesaria la
sincronizacin entre el masaje y la ventilacin.
3. VAS DE INFUSION Y ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y FLUIDOS
VAS DE INFUSIN
Va venosa perifrica en 90 seg.
S
No
Intubado?
No
VA INTRASEA
No
FRMACOS
VA ET
VA
VENOSA
URGENTE
Lquidos y
frmacos
Lquidos y frmacos
VA
CENTRAL
ELECTIVA
21
22
Lidocana. Es menos eficaz que la amiodarona en el tratamiento de fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso refractarias a la desfibrilacin elctrica, por lo que
slo la indicaremos en el caso de no disponer de amiodarona. La dosis inicial recomendada
es 1 mg/kg en bolo IV o IO y si es eficaz se continuar con una perfusin de 20-50
mg/kg/min.
Cloruro clcico. En el momento actual slo est indicado si hay una hipocalcemia,
hiperpotasemia o hipermagnesemia documentadas, siendo la dosis recomendada de 20
mg/kg, (0,2 ml Kg de cloruro clcico al 10%, diluido a la mitad en suero fisiolgico) inyectndolo lentamente, en 10-20 segundos, por va IV o IO.
Atropina. En los casos de bradicardia secundaria a estimulacin vagal y al bloqueo AV
completo, siendo la dosis recomendada de 0.02 mg/Kg, con una dosis mnima de 0.1 mg en
los lactantes muy pequeos hasta un mximo de 1 mg de dosis total en los adolescentes.
Glucosa. Est indicada nicamente si hay hipoglucemia documentada. La dosis es de
0,5 a 1 g/kg (1-2 ml/kg de glucosa al 50%), diluida al 1/2 con agua bidestilada.
3.2.2. Lquidos
La expansin con lquidos en la PCR est indicada en 2 situaciones: la actividad elctrica sin pulso y la sospecha de PCR producida o acompaada por hipovolemia. Se administrarn soluciones de cristaloides, como el suero salino fisiolgico y el Ringer lactato, en forma
de cargas o bolos de 20 ml/Kg tan rpidamente como sea posible, preferentemente en
menos de 20 min, repitindose dichos bolos si es preciso.
4. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ARRITMIAS EN LA PCR
4.1. El diagnstico del ritmo cardiaco durante la RCP peditrica se puede realizar mediante la monitorizacin del ECG con las palas del desfibrilador o con electrodos autoadhesivos
conectados a un monitor de ECG o al desfibrilador. La monitorizacin con las palas del desfibrilador es ms rpida pero impide realizar simultneamente el masaje cardiaco, por lo que
slo se utilizar para el diagnstico inicial.
1. Asistolia
2. Actividad elctrica sin pulso
(AESP) (ritmo sinusal)
3. Bloqueo
auriculoventricular)
4. Bradicardia grave (ritmo
idioventricular)
5. Taquicardia ventricular (TV)
6. Fibrilacin ventricular (FV)
Figura 3.
ACTUACIN INICIAL
No desfibrilable
23
24
Figura 4.
ALGORITMO ACTUACIN EN RITMO NO DESFIBRILABLE
RITMOS NO DESFIBRILABLES
Masaje/Ventilacin
(15/2 durante 2 minutos)
Si se trata de una bradicardia con importante compromiso hemodinmico, no hay respuesta a la ventilacin con oxgeno al 100% y la frecuencia es < 60 lat./min, el tratamiento
ser el mismo que el de la asistolia. Si la bradicardia persiste o la respuesta es solo transitoria aunque con pulso, se debe considerar iniciar una perfusin de adrenalina a comenzando con 0,1 g/kg/min o de isoproterenol a 0,01-0,5 g/kg/min.
Una vez comprobado que se trata de un ritmo desfibrilable (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular) y no hay pulso palpable, se desarrollar el siguiente algoritmo (Fig. 5):
Figura 5.
ALGORITMO DE ACTUACIN DE RITMOS DESFIBRILABLES
DESFIBRILACIN 4 J/KG
Masaje/Ventilacin 2 minutos
Comprobar situacin (ritmo y pulso)
DESFIBRILACIN 4 J/KG
Masaje/Ventilacin 2 minutos
Comprobar situacin (ritmo y pulso)
Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5
DESFIBRILACIN 4 J/KG
Masaje/Ventilacin 2 minutos
Comprobar situacin (ritmo y pulso)
Amiodarona 5 mg/kg
25
Captulo 2: SNCOPE
CONCEPTO
Neurocardiognico y afines
Neurocardiognico, vasodepresor o vasovagal: Es el ms frecuente. Se desencadena por
estmulos concretos (estrs, miedo, ansiedad, extraccin de sangre). Se debe a vasodilatacin esplcnica y de los vasos de los miembros, esta hipovolemia central relativa produce estimulacin de los mecanorreceptores del ventrculo izquierdo, produciendo una contraccin intensa junto a una estimulacin vagal, que lleva a una hipotensin brusca y bradicardia. Suele acompaarse de sntomas prodrmicos (nauseas, visin borrosa, taquicardia, palidez, sudoracin...),
con perdida de tono muscular y conciencia durante segundos o minutos (sncope), o disminucin
sin perderla, oye voces, aunque no ntidamente, (presncope), acabando en situacin normal de
vigilia. En exploracin fsica presenta flacidez, palidez, sudoracin, hipotona, con bradicardia e
hipotensin. Si se prolonga pueden aparecer hipertona, clonias y relajacin de esfnteres.
Situacional: El ms frecuente es el secundario a una maniobra de Valsalva, que aumenta
la presin torcica o abdominal, lo que lleva a una disminucin del gasto cardiaco y el flujo
cerebral. Se puede producir por la estimulacin del vago, del glosofarngeo, tos persistente,
la miccin o defecacin, estiramiento o planchado de pelo...
Ortosttico: Al incorporarse el paciente se produce un aumento de la frecuencia cardiaca
con descenso de la tensin arterial. Se ve favorecido por: encamamiento prolongado, hipovolemia, anemia intensa, frmacos, etc
Espasmo del sollozo: Se da en lactantes y en preescolares, tpicamente se produce entre
los 6 y los 18 meses de edad para desaparecer con posterioridad. Existen dos formas clnicas:
1) Episodios cianticos: Los episodios de llanto intenso terminan con una crisis de apnea y
cianosis que finaliza con leve prdida de conciencia y laxitud generalizada. Solo espordicamente se acompaa de clonas o espasmos al final del episodio. Este dura escasos
minutos y se recupera totalmente. Si se explorase durante el episodio nos encontraramos con una taquicardia sinusal.
2) Episodios plidos: son menos frecuentes. Ante cadas leves, a veces con pequeas herida, el nio se asusta, da un grito y de inmediato aparece el episodio sincopal con perdida de la conciencia y del tono muscular, que se siguen de clonas y espasticidad de muy
escasa duracin. El paciente se recupera completamente de inmediato. En estos casos,
suele acompaarse de bradicardia importante.
En general no precisan de medicacin, y tras tranquilizar a los padres explicando bien el
proceso, y advirtiendo que no es raro que se repita, se soluciona el problema. Si en el episodio dominan las manifestaciones convulsivas debe ser valorado por Neurologa Infantil.
De origen cardiaco
Son mucho menos frecuentes que en el adulto, pero la importancia de descartarlos radica
en su potencial gravedad. Se produce al disminuir el gasto cardiaco y, como consecuencia, el
flujo cerebral.
26
- Arritmias. Pueden ser bradi o taquiarritmias. Las ms frecuentes son las segundas, asociadas generalmente a cardiopatas congnitas o a frmacos. Debemos recordar que la
deteccin de una arritmia no siempre se correlaciona con la clnica del paciente.
- Defectos anatmicos. Suelen deberse a una obstruccin al flujo de salida del ventrculo
izquierdo, y con menor frecuencia, del derecho. No suele haber prdromos y muchas veces
se relacionan con el esfuerzo fsico.
- Disfuncin miocrdica. Son excepcionales. Puede verse en casos de miocarditis o coronariopatas con afectacin severa. Puede aparecer cardiomegalia y un ritmo de galope
(si desaparece en sedestacin es normal en el adolescente).
No cardiognico
- Crisis convulsivas.
- Procesos neurolgicos ocupantes de espacio: hematoma, tumor, abscesos (graves pero
infrecuentes).
- Migraa.
- Accidente cerebro-vascular.
- Metablico: Se pueden deber a hipoglucemia, hipocalcemia o alteraciones hidroelectrolticas, secundarias a diversas enfermedades.
- Psiquitrico o pseudosncope (adolescentes).
- Inducido por drogas.
ABORDAJE DIAGNSTICO
Anamnesis
Es la piedra angular del diagnstico
- Situaciones fsicas desencadenantes o favorecedoras
- Antecedentes personales y familiares
- Sntomas y prdromos
- Duracin y recuperacin posterior
- Caractersticas completas del episodio, si es posible, por testigos directos
- Sntomas acompaantes
- Frecuencia/recurrencia
- Ingesta de frmacos, txicos y drogas
Exploracin fsica
Se debe hacer una exploracin fsica general, haciendo especial hincapi en la valoracin
cardiolgica y neurolgica. Hay que incluir Presin arterial, pulso, frecuencia cardiaca, ritmo
respiratorio y funduscopia ocular.
En el sincope vasovagal podremos encontrar bradicardia importante transitoria (< 40 l.p.m.
en este caso lo denominamos sincope cardioinhibidor) o hipotensin marcada (sistlica menor
de 60 mm de Hg, sincope vasodepresor) o bien con ambos componentes (sncope mixto).
Pruebas complementarias
- Bsicas (a realizar en Urgencias): Radiografa de trax, Electrocardiograma (EKG) y
glucemia obligados en el primer episodio.
En el EKG siempre se valorar, al menos, la presencia de las siguientes alteraciones, que
s requerirn estudio cardiolgico:
1. Intervalo PR corto (menor de 0.10 segundos, o sea 2 cuadritos y medio), que si se acompaa de onda Delta en cualquiera de las doce derivaciones, tendremos un sndrome de
Wolf- Parkinson-White.
2. QTc largo, anormal por encima de 0.44s (el QTc es igual al QT dividido por la raz cuadrada del RR precedente).
Captulo 2: SNCOPE
Sncope convulsivo: En este caso tras el sincope pueden aparecer hipertonas, mas frecuentes en miembros superiores o clonas, que desaparecen al colocar al paciente en
Tredelenburg o en horizontal, con una duracin menor de 30 segundos, el registro EEG en ese
momento es de enlentecimiento. No hay periodo poscrtico, puede haber cansancio posterior.
Se puede reproducir con una mesa basculante.
Convulsin: En ella domina la crisis convulsiva, y es precoz en la presentacin del cuadro,
las descargas clnicas o la hipertona preceden o son inmediatas a la prdida de conciencia.
Hay un aumento del gasto cardiaco y el paciente estar con la facies enrojecida y pletrica, a
veces con cianosis, pero no esta plido, fro ni sudoroso. No hay prdromos, puede existir aura.
TRATAMIENTO
PATOLGICO
INGRESO
CARDIOLOGA
NEUROLGICA
TA
EKG
Rx Trax
Fondo Ojo
Focalidad
Alteracin
sensibilidad
NORMAL
PATOLGICO
PROBABLE SNCOPE
AUTONMICO
REPETIDO
ECOCARDIO
HOLTER
NORMAL
VALORAR DERIVACIN
CONSULTAS
AISLADO
ALTA DOMICILIO
INGRESO
27
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ETIOLOGA
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Historia Clnica. Los datos que siempre debemos recoger de forma pormenorizada son:
- Antecedentes familiares (AF) y personales (AP)
- Localizacin, carcter e irradiacin
- Sntomas acompaantes y procesos infecciosos
- Periodicidad (agudo/recurrente)
- Desencadenantes y limitacin de actividades cotidianas
- Historia psico-social del nio y la familia
- Sntomas de alarma: inducido por el ejercicio, sncope acompaante, ingesta de custicos, ingesta o aspiracin de cuerpo extrao, antecedentes de cardiopata
Exploracin Fsica
Inspeccin
- Deformidades
- Ritmo respiratorio
- Asimetras en movilidad torcica
Palpacin
- Articulaciones condro-costales y musculatura
- Thrill
- Pulsos perifricos
Auscultacin cardio-respiratoria
- Asimetras en ventilacin
- Sibilancias/roncus/crepitantes
- Soplos y tonos cardiacos
- Roce pericrdico
Exploracin abdominal
Signos de alarma: aspecto txico, cianosis o palidez, dificultad respiratoria o auscultacin
con hipoventilacin, arritmias, hipotensin o hipertensin.
Exmenes Complementarios
Consideramos pruebas bsicas:
- Toma de Tensin Arterial (TA) y saturacin de oxgeno
- Electrocardiograma (EKG), datos fundamentales a analizar: ritmo, signo de hipertrofia
de cavidades, signos de isquemia, signos de pericarditis, signos indirectos de TEP.
- Radiografa de Trax: caja torcica, pleura, escape areo, campos y vascularizacin
pulmonar y silueta cardiaca.
Consideramos pruebas de 2 nivel, que siempre se deben solicitar en funcin de la sospecha diagnstica, y no de forma rutinaria:
- Analtica sangunea: hemograma, reactantes de fase aguda (procalcitonina/proteina C
reactiva), CPK, faccin MB, troponina y mioglobina).
- Pruebas de imagen: TC torcico, gammagrafa pulmonar, ecocardiografa, esofagograma, endoscopia digestiva.
CARACTERSTICAS ESPECFICAS ORIENTATIVAS EN EL DIAGNSTICO
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32
Nuestro objetivo fundamental ser tranquilizar a los padres y al nio en cuanto a la benignidad del proceso. Nuestra actitud va a depender de la orientacin diagnstica.
Dolor de origen Costo-condral
El paciente ser dado de alta al domicilio con recomendaciones (reposo relativo y calor
local) y analgsicos.
Dolor origen Respiratorio
Tras confirmar el diagnstico, se ingresar aquella patologa que cumpla criterios de
ingreso hospitalario (ver captulos correspondientes).
Dolor origen Cardiaco
Si existe una sospecha de pericarditis, se iniciar tratamiento con AINE y se ingresar en
planta para completar el estudio y vigilar la respuesta al tratamiento.
Ante la sospecha de un defecto estructural como, por ejemplo, PVM, se derivar a
Consultas Externas de Cardiologa para estudio.
Si existen datos sugestivos de isquemia, y estamos en fase aguda, se ingresar en la
Unidad de Cuidados Intermedios, para monitorizacin y tratamiento especfico. Si no hay datos
agudos, pero s una historia pasada sugestiva, y signos indirectos en el EKG, se ingresar en
la planta de Cardiologa para completar examen.
Dolor origen Digestivo
Se derivar para completar pruebas especficas a CCEE Digestivo. Si los episodios son muy
intensos o repetidos, se puede poner tratamiento emprico a la espera.
Si se asocia a un cuadro de malnutricin severa, se har ingreso hospitalario.
Dolor origen Psico-somtico
Si el episodio es muy intenso, o si es muy repetitivo, puede ser necesario tratamiento con
ansiolticos de forma puntual y por un tiempo siempre limitado.
Si es un cuadro muy limitante, debemos derivarlo para valoracin al Equipo de Salud
Mental correspondiente.
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DEFINICIN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como la incapacidad del aparato respiratorio para satisfacer las demandas metablicas de oxigenacin y eliminacin de dixido
de carbono (CO2) del organismo. Se acepta que existe IRA cuando la presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO2) es inferior a 60 mmHg con o sin presin parcial de dixido de
carbono (PaCO2) superior a 50 mmHg, respirando aire ambiente y en un nio sin enfermedad
pulmonar previa.
La IRA es la causa ms frecuente de riesgo vital en pacientes peditricos. Diversas estadsticas demuestran que el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y la insuficiencia
respiratoria aguda hipoxmica son responsables del 2,7 y 4,4% del total de admisiones en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) respectivamente y explican el 8-16% respectivamente del
total de das en la UCI.
El nio presenta una especial susceptibilidad al fracaso respiratorio debido a una serie
de peculiaridades anatmicas y funcionales, ms acentuadas cuanto ms pequeo es el
nio, entre las que se encuentran: disminucin de la capacidad residual funcional (CRF),
menor nmero de unidades de intercambio (bronquiolos y alvolos) y menor calibre de la va
area, menor desarrollo de los msculos intercostales, caja torcica ms delgada y por tanto
menos resistente, inmadurez del centro respiratorio y un alto consumo de O2, con un transporte dificultado por la existencia de hemoglobina fetal (con una P50 disminuida) y por la
anemia fisiolgica del lactante.
TIPOS DE IRA EN EL NIO
Se puede distinguir dos tipos de insuficiencia respiratoria: la tipo I y la II, aunque pueden
coexistir ambas (Combinada).
- La Tipo I, tambin denominada no ventilatoria insuficiencia ventilatoria normocpnica,
est caracterizada por una PaO2 baja, con una PaCO2 normal o baja, sin disminucin significativa del volumen minuto. Las causas pueden ser:
Desigualdad en la relacin ventilacin/perfusin (VA/QP):
* VA/QP<1: Perfusin de zonas no ventiladas. Ej: Atelectasia, SDRA.
* VA/QP>1: Ventilacin de zonas no perfundidas. Ej: Embolia pulmonar.
Cortocircuito derecho-izquierdo intrapulmonar: Perfusin de grandes reas de alvolos no
ventilados o hipoventilados.
Disminucin de la difusin alvolo-capilar: Por espesamiento de la membrana alvolo-capilar o reduccin de su superficie total. Ej: Neumona Intersticial.
- La tipo II, o insuficiencia ventilatoria o hipercpnica, se caracteriza por la presencia de
una PaO2 baja junto con una PaCO2 elevada, con disminucin del volumen minuto. Ej:
Hipoventilacin central.
- La combinada, con una PaO2 muy baja y una PaCO2 elevada. Ej: Asma, Bronquiolitis.
ETIOLOGA DE LA IRA EN EL NIO
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probables de IRA. En el nio de ms edad predominan las neumonas y las crisis asmticas.
Prcticamente todas las causas de insuficiencia respiratoria aguda pueden incluirse en alguno
de los siguientes grupos:
- Enfermedades del Sistema Nervioso Central: drogas, infecciones, postinfecciones,
alteraciones metablicas, malformaciones, traumatismos.
- Enfermedades neuromusculares.
- Alteraciones de la funcin pulmonar: de la pared torcica o de la pleura.
- Alteraciones de las vas areas: superiores e inferiores.
- Alteraciones del parnquima pulmonar.
- Malformaciones pulmonares congnitas.
- Malformaciones vasculares pulmonares.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas de la IRA son muy variadas. Pueden estar relacionadas con la
enfermedad causal, con la hipercapnia y con la hipoxemia.
1. Sntomas dependientes de la hipoxemia
En la fase inicial aparecen taquipnea, taquicardia, hipertensin arterial mnima y vasoconstriccin perifrica. Posteriormente se produce bradicardia, hipotensin, cianosis, malestar, disminucin de la funcin intelectual, desorientacin, confusin, convulsiones y coma. La hipoxemia grave (PaO2 < 45 mm Hg) provoca hipertensin pulmonar, aumento del gasto cardiaco, alteraciones funcionales del miocardio, de la funcin renal (tendencia a la retencin de sodio), del
SNC (cefalea, letargia, somnolencia, convulsiones y lesin cerebral permanente) y tendencia al
metabolismo anaerobio con acidosis lctica. Los efectos de la hipoxemia resultan del efecto
compensatorio por accin indirecta sobre el sistema nervioso vegetativo, a travs de la secrecin de catecolaminas (taquipnea, polipnea, taquicardia, hipertensin pulmonar y poliglobulia)
y de la accin directa, depresora, sobre los rganos diana.
2. Sntomas dependientes de la hipercapnia
La hipercapnia aumenta la hipertensin pulmonar y contribuye a la sintomatologa neurolgica, ms relacionada con la hipoxemia, con la rapidez de la alteracin de la PaCO2 y respectiva acidosis, que con el nivel de PaCO2.
3. Sntomas dependientes de la localizacin de la alteracin bsica
En casos de IRA de origen neurolgico y/o muscular, el nio alternar periodos de apnea e
hiperpnea (respiracin de Cheyne- Stokes) y tendr respiraciones superficiales por disminucin
del esfuerzo respiratorio. Si el compromiso respiratorio se encuentra en vas areas superiores, predominar el estridor inspiratorio y/o espiratorio, la afona, la ronquera, la hiperextensin cervical y el tiraje supraesternal e intercostal. Cuando se afectan sobre todo las vas areas inferiores habr espiracin alargada, sibilantes y tiraje subcostal, intercostal y supraesternal. En los casos en que tambin se compromete el parnquima pulmonar aparecen crepitantes y disminucin del murmullo vesicular. Si existe derrame pleural habr matidez e hiperresonancia en caso de neumotrax.
4. Sntomas dependientes de la enfermedad causal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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Se puede considerar, si est disponible, la administracin de heliox en los casos moderados. Se puede administrar solo o asociado a otras terapias (corticoides y adrenalina
nebulizadas). Siempre se asociar a dexametasona oral.
Reagudizacin del asma
Es el prototipo de cuadro obstructivo de va area inferior (VAI). El manejo de las crisis y los
criterios de ingreso se recogen en el captulo correspondiente.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Puntuacin Wood-Downes > 7, SatO2 < 90% con FiO2 del 40%, cianosis con oxigenoterapia,
afectacin del nivel de conciencia, signos de afectacin extrapulmonar grave, apneas, acidosis
grave (pH< 7,1) y enfermedad pulmonar rpidamente progresiva.
ALGORITMO DIAGNSTICO ANTE UNA IRA
TRABAJO RESPIRATORIO
LEVE/AUSENTE
IMPORTANTE
NO ESFUERZO RESPIRATORIO
Traumatismo
Enfermedad pleural
NIVEL DE CONCIENCIA
APNEA
Fracaso aparato
respiratorio
RCP
Exploracin normal
No
Normal
Bajo
Lesin medular
Neuropata
Miopata
Lesin SNC
Infeccin SNC
Intoxicacin
Causas no
respiratorias de
acidosis/hipoxemia
S
Sibilancias
Crepitantes
ACR asimtrica
ACR norma
Babeo
Tiraje supraesternal
Estridor
Disfona
Va area inferior
Va area superior
Fiebre
Epiglotitis
Traquetis
Abceso retrofarngeo
Laringotraqueobronquitis
No
Bronquiolitis
Neumona
Cuerpo extrao
Asma
Cuerpo extrao
Afectacin pleural
No
Cuerpo extrao
Crup
Edema alrgico
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SHOCK SPTICO
DEFINICIN Y CARACTERSTICAS GENERALES
Shock: fracaso agudo generalizado del sistema circulatorio que produce hipoperfusin
de rganos y tejidos.
Sepsis: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) secundario a una infeccin
Sndrome sptico o Sepsis severa: sepsis con alteracin en la perfusin tisular.
Shock sptico: sndrome sptico que desarrolla hipotensin arterial y signos clnicos de
hipoperfusin perifrica caracterizada por enlentecimiento del relleno capilar:
- Shock sptico precoz: responde rpidamente (menos de 1 hora) al tratamiento con
fluidos y frmacos (inotrpicos, antibiticos,)
- Shock sptico refractario: hipotensin arterial que no responde al tratamiento agresivo con fluidos y frmacos y precisa drogas vasopresoras.
Sndrome de fracaso multiorgnico: fracaso de 2 ms rganos: insuficiencia renal
aguda o heptica, disfuncin del sistema nervioso central (SNC), coagulopata de consumo, sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
ETIOLOGA
40
TRATAMIENTO (Tabla 2)
1. Monitorizacin: pulsioximetra, electrocardiograma, presin arterial, temperatura, diuresis (sondaje urinario), frecuencia cardiaca y respiratoria, nivel de conciencia, glucosa y calcio.
2. Optimizacin va area y oxigenacin: Indicaciones de Intubacin:
- Aumento del trabajo respiratorio y/o hipoventilacin.
- Inestabilidad hemodinmica. Resucitacin que precisa > 40 cc /kg de fluidos.
- Disminucin del nivel de conciencia. Estado premortal.
- Durante la intubacin deben administrarse expansores de volumen por la existencia de
hipovolemia absoluta o relativa y tambin habitualmente soporte inotrpico.
3. Accesos vasculares:
- Canalizacin rpida de va venosa perifrica para administrar fluidos. Si no es posible se
canalizar va intrasea.
- Canalizar va venosa central para drogas inotrpicas (si no disponemos de ella pueden
administrarse muy diluidas por va perifrica).
- Canalizacin arterial para monitorizacin invasiva de la tensin en caso de shock
establecido/refractario.
4. Resucitacin con fluidos: administracin precoz (primeros 5 minutos).
- Calidad: cristaloides (Suero Salino Fisiolgico (SSF)) o coloides (Seroalbmina
5%, dextranos).
- Cantidad: bolos iniciales iv. de 20 cc/kg rpidos, vigilando signos de insuficiencia
cardiaca, en ausencia de stos se pueden llegar a administrar hasta 200 cc/kg en la
primera hora, aunque habitualmente se requieren entre 40-60 cc/kg.
Repetir dosis mientras se mantenga shock y hasta conseguir mejora clnica (presion venosa central (PVC) de 10-12 mm Hg).
5. Soporte hemodinmico:
- Dopamina (Da): 1 eleccin. Dosis: 5-10 microgramos (mcg)/kg/minuto pudiendo llegar
a 20 mcg/kg/minuto.
- En caso de no respuesta a dosis altas de dopamina usar como segunda droga:
- Adrenalina (Ad) en shock fro o Noradrenalina (Na) en shock caliente.
Dosis inicial: 0,05-0,1mcg/kg/minuto hasta 3 mcg/kg/min.
6. Antibioterapia: Tabla 1.
7. Terapia con Hidrocortisona: sospechar insuficiencia adrenal en shock con hipovolemia sin respuesta a catecolaminas en nios con historia de alteracin del SNC, tratamiento
crnico con esteroides o prpura fulminante. Dosis: Situacin de estrs: 1-2 mg/kg. Shock: 50
mg/kg seguido de 50 mg/kg en perfusin de 24 h.
8. Correccin alteraciones hidroelectrolticas y hematolgicas (coagulacin intravascular diseminada, trombopenia, anemia).
9. Hemodilisis/Hemofiltracin: si oligoanuria/anuria que no responde a fluidos, edema
pulmonar, necesidad masiva de fluidos o alteraciones metablicas graves.
10. Otros cuidados:
- Cuidados de prpura/petequias: si necrosis o sndrome compartimental valorar fasciotoma
o amputacin de miembros.
- Cuidados gastrointestinales: nutricin enteral (sonda transpilrica) o nutricin parenteral
(isquemia o edema intestinal, ileo paraltico, no tolerancia enteral).
11. Nuevos tratamientos:
El sndrome de shock txico (SST) es una enfermedad producida por toxinas bacterianas
que desarrollan en el paciente de forma aguda fiebre, eritrodermia generalizada e hipotensin
arterial debido a la extravasacin masiva de fluidos al intersticio por vasodilatacin generalizada pudiendo llegar al fracaso multiorgnico.
ETIOLOGA
- Tratamiento del shock con fluidos y drogas vasoactivas tras medidas de soporte vital.
- Antibioterapia emprica: Cloxacilina + Clindamicina por va parenteral a altas dosis.
- SST estafiloccico: Cloxacilina iv. a dosis mxima. Si sospecha de S. aureus meticilin
resistente (raro) administrar Vancomicina.
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42
Reaccin sistmica de hipersensibilidad aguda potencialmente fatal que da lugar a la afectacin de varios sistemas (cutneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal). Es secundaria a la interaccin de un antgeno (Ag) con anticuerpos (Ac) IgE especficos de la superficie de
mastocitos y basfilos, produciendo liberacin masiva de mediadores qumicos. Diferenciar de
la reaccin anafilactoide, no mediada por IgE, sin pre-exposicin al agente desencadenante y
con clnica similar.
ETIOLOGA
Ms frecuentes en nios: alimentos (huevo, leche, pescado, frutos secos soja y mariscos),
antibiticos (betalactmicos) y picaduras de insectos (himenpteros).
Otras: ejercicio fsico, contrastes, ltex, factores medioambientales, hemoderivados
CLNICA
Sntomas especficos tras exposicin a una sustancia extraa. La determinacin de anticuerpos IgE frente al antgeno sospechoso y las pruebas cutneas apoyarn el diagnstico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Medidas locales
- Retirar alrgeno causante. Si inyeccin o picadura: torniquete prximo a la puerta de
entrada + Adrenalina (1:1.000, 0.005-0.01 mg/kg) subcutnea (sc.) en lugar de inoculacin. Si no mejora, repetir Ad sc. a los 2-3 minutos por encima del torniquete.
Shock inicial
- Medidas generales: asegurar va area y oxigenacin, accesos iv., anamnesis rpida.
- Adrenalina 1/1.000: 0,01 mg/kg sc., im., iv. (mximo: 0,5 mg). Repetir cada 10-15
minutos segn evolucin. Va sublingual/endotraqueal: Ad 1/10.000: 0,1 mg/kg.
- Si no hay respuesta: expansin de volumen con cristaloides o coloides (20 cc/kg iv.).
- Si persiste hipotensin: perfusin Adrenalina i.v.: 0,05-3 mcg/kg/min. Asociar dopamina o
noradrenalina segn evolucin clnica.
Otros tratamientos
- Antihistamnicos: Difenhidramina (anti-H1): 5 mg/kg/da, cada 6-8 horas iv. o im. o
Ranitidina (anti- H2): 1,5 mg/kg/ dosis, cada 6-8 horas iv. o im.
- Corticoides: Metilprednisolona: 2-3 mg/kg en bolo iv. y despus cada 6-8 horas o
Hidrocortisona: 1-5 mg/kg/da iv., cada 6 horas.
- -agonistas: Salbutamol inhalado (0,2 mg/kg) si broncoespasmo asociado.
LINKS
http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=3433&nbr=2659
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LA SEPSIS SEGN EDAD Y ANTIBIOTERAPIA EMPRICA INICIAL
EDAD
Neonato
1-3 meses
3 meses-5 aos
> 5 aos
MICROORGANISMO
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
Estreptococo grupo B
Enterobacterias (E. coli)
Listeria monocytogenes
Estafilococo
Enterococo
Enterobacterias
Meningococo
Neumococo
Haemophilus influenzae
Listeria monocytogenes
Meningococo
Neumococo
Haemophilus influenzae
Estafilococo
Meningococo
Neumococo
Estafilococo
Estreptococo
Ampicilina + Cefotaxima
(si meningitis) o Ampicilina +
Gentamicina. Si infeccin
nosocomial aadir Teicoplanina
o Vancomicina
Ampicilina + Cefotaxima o
Ceftriaxona + Vancomicina
(si sospecha de neumococo)
Cefotaxima o Ceftriaxona +
Vancomicina (si sospecha
de neumococo)
Cefotaxima o Ceftriaxona +
Vancomicina
(si sospecha de neumococo)
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Tabla 2.
MANEJO DEL SHOCK SPTICO DEL NIO
Diagnstico clnico
0 minutos
5 minutos
Respuesta fluidos
Observacin en UCI-P
15 minutos
60 minutos
Volumen +
Adrenalina
Volumen +
Adrenalina+Vasodilatador: Nitroprusiato/Nitroglicerina
o
Adrenalina+Vasodilatador e inotrpico: Milrinona/Amrinona
Volumen +
Noradrenalina
Terlipresina?
Valorar ECMO
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INTRODUCCIN
Conciencia es el conocimiento exacto y reflexivo de las cosas. Alteracin del nivel de conciencia es la prdida del estado de alerta habitual para su edad y su capacidad. A efectos prcticos est en coma el paciente que no reacciona ni responde a estmulos externos.
La descripcin cuidadosa del estado clnico del enfermo y las respuestas que presenta a
los distintos estmulos, observados a pie de cama sigue siendo la mejor forma de caracterizar
el coma y los trastornos de conciencia.
El coma indica siempre gravedad, ya que puede conducir a la muerte o a la aparicin de
secuelas.
Es necesario la realizacin de un diagnstico diferencial inicial rpido (historia clnica y
exploracin fsica a la cabecera del enfermo), cuyos objetivos son:
Reconocer la profundidad del coma.
Reconocer los signos de hipertensin intracraneal (HTIC).
Reconocer signos de deterioro neurolgico progresivo.
Conocer e iniciar las medidas teraputicas ms urgentes.
ETIOLOGA (TABLA 1).
Traumatismos
Infecciones (abscesos)
Vascular
(Hemorragia subaracnoidea)
Tumores
Hidrocefalias.
NO ESTRUCTURAL
DIAGNSTICO
Anamnesis
Recogida de informacin sobre la rapidez de instauracin del coma (ms brusco en los
estructurales):
Lugar y momento del da (medicacin, productos de limpieza, TCE).
Antecedentes personales: Diabetes mellitus (DM), metabolopata, nefropatas, hepatopatas, cardiopatas, estado mental previo.
Y los antecedentes familiares de inters: historias de muertes neonatales, trastornos metablicos hereditarios, sndrome de muerte sbita del lactante o antecedentes de maltrato en
otros hermanos.
Preguntar si est en tratamiento y con qu frmacos o si existe historia de drogadiccin.
(Pensar en txicos si comienzo brusco de sntomas inexplicables o aparicin gradual de sntomas precedidos de confusin). Tentativa de suicidio en adolescentes.
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Midriasis arreactiva bilateral: Compresin bilateral del III par craneal. Anoxia grave,
isquemia grave.
Pupilas medias arreactivas: lesin mesencfalo.
Miosis puntiforme arreactivas: lesiones pontinas o intoxicacin por opiceos.
Figura 1.
ESTADO DE LAS PUPILAS EN EL COMA ESTRUCTURAL.
2. Movimientos oculares
Los movimientos oculares suelen estar afectados en comas estructurales y respetados en
comas metablicos.
La posicin en reposo de los globos oculares en un nio en coma es con la mirada dirigida
al frente y conjugada o levemente divergente.
Desviacin conjugada de la mirada con componente clnico: crisis convulsiva. Si es fija,
lesin estructural: hacia el lado de la lesin en las hemisfricas; al lado contrario en
lesiones troncoenceflicas.
Desviacin de la mirada no conjugada: parlisis de los pares craneales (pc) oculomotores (II, IV, VI pc).
Nistagmus horizontal: lesiones de laberinto, sistema vestibular TE o cerebelo, y por toxicidad por fenitona.
Nistagmus vertical: disfuncin TE. Descartar lesin estructural.
Roving: movimientos errticos conjugados en el plano horizontal ocurren en disfuncin
difusa del SNC (encefalopata anxica). Excluye inconsciencia voluntaria.
Bobbing: movimientos conjugados rpidos hacia abajo, seguidos de retorno hacia la
posicin primitiva. Reflejan lesin pontina.
Si el paciente no presenta motilidad espontnea se provocar sta mediante los reflejos
oculoceflicos (ROC) y oculovestibulares (ROV). Estos reflejos no aparecen en el nio despierto. Si aparecen en el nio en coma indican integridad del mesencfalo, de la protuberancia y
de los nervios oculomotores. Estn conservados en comas metablicos, excepto si son muy
profundos o secundarios a intoxicaciones por barbitricos, sedantes, hidantonas o antidepresivos tricclicos (ADTC).
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Otros reflejos:
Reflejo cilioespinal: La respuesta normal es una dilatacin pupilar bilateral al presionar sobre la salida del nervio ciliar en el arco supraorbitario.
Reflejo corneal (V pc): al estimular la crnea con algodn se producir el cierre del
prpado. Indica integridad de las vas que unen cerebro medio y protuberancia.
3. Respuestas motoras: Se valorar la motilidad espontnea y la provocada por estmulos
dolorosos.
Movimientos espontneos: Asimetras (fracturas; hemiparesias/ hemiplejas: indican
lesin va piramidal contralateral); Movimientos clnicos o tnicos; movimientos anormales (temblores, mioclonas, asterixis, coreoatetosis) que aparecen en comas metablicos
(uremia, hepatopatas, anoxia).
Movimientos provocados: con estmulos dolorosos intensos (esternn, arco supraorbitario), se pueden obtener tres tipos de respuestas: apropiadas: localiza el dolor (integridad de vas motoras y sensitivas); asimtricas: focalidad neurolgica; inapropiadas:
decorticacin / descerebracin. Indican un alto grado de afectacin cerebral con compromiso de estructuras vitales. Exigen tratamiento urgente. No respuesta motora: por
interrupcin bilateral de la va piramidal. Muy mal pronstico.
4. Respiracin: en el coma se observan con frecuencia patrones respiratorios anormales
que pueden tener un valor localizador importante que permiten, junto con otros parmetros clnicos, una aproximacin topogrfica de la lesin. Figura 2.
Figura 2.
PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES ASOCIADOS A LA LOCALIZACIN DE LA LESIN CEREBRAL
4. Pruebas complementarias
Hemograma (frmula leucocitaria), glucemia y electrolitos, incluyendo calcio, fsforo,
magnesio, estudio de funcin renal y heptica, coagulacin, amoniemia y gasometra.
Estudio de txicos (orina, sangre y jugo gstrico).
Si sospecha de coma estructural o an no conocemos causa: Tomografa computarizada (TAC) craneal con/sin contraste. (Ecografa transfontanelar en lactantes).
Infartos cerebrales pueden no evidenciarse en la TAC hasta despus de 24 horas. En
la encefalitis herptica son tpicas las lesiones temporales, pero pueden no aparecer
en la TAC en los primeros das.
Puncin lumbar (PL): si sospechamos infeccin del SNC y no est contraindicada.
Electroencefalograma (EEG): importante en el seguimiento y pronstico.
Pruebas especficas en funcin de la sospecha etiolgica.
5. Manejo inicial en urgencias del nio en coma
Estabilizacin: ABC. Asegurar va area, oxigenacin y ventilacin. Ventilacin mecnica
si: hipoventilacin, Escala de Glasgow (GCS) <9, signos de HTIC. (Box de Emergencias)
Circulacin efectiva. Acceso venoso (perifrico o central). Administrar fluidos isotnicos:
suero salino fisiolgico (SSF), Ringer. Realizar determinacin de glucemia capilar e iniciar
infusin de suero glucosado (SG 25%: 0,5 gr/kg = 2cc/kg o Glucagn im: 0,5 mg dosis en
< 20 kg; 1 mg/ dosis si > 20 kg)) si hipoglucemia.
Valoracin neurolgica rpida (descartar proceso intracraneal expansivo que requiera
tratamiento urgente e iniciarlo: suero salino hipertnico (SSH) 3-7%: 2-5 ml iv en 5-10
min. o Manitol 0,25 gr/ kg/ iv). Una vez estabilizado, TAC craneal y avisar a Neurociruga
urgente.
Revertir causas metablicas (hipoglucemia, hiponatremia) o txicas de tratamiento
inmediato.
- Si intoxicacin por mrficos: Naloxona: 0,01-0,1 mg/kg/iv o im (en <5 aos: 0,1
mg/Kg/iv; en >5 aos o >20kg: 2 mg/dosis iv).
- Si intoxicacin por benzodiacepinas: Flumacenilo: 0.01-0.1 mg/kg iv lento (mximo 2
mg). No administrar de rutina.
Si signos/sntomas de meningitis/encefalitis: iniciar tratamiento emprico, previa extraccin de cultivos de sangre y LCR.
Si sbita rigidez de nuca sin prdromos, pensar en hemorragia subaracnoidea y realizar
TAC craneal previo a PL.
6. Medidas generales para evitar el dao cerebral secundario y las complicaciones
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51
INTRODUCCIN
Parcial
Generalizado
Tnico-clnico
Mioclnico
Tnico
Clnico
Parcial
Generalizado
Simple
Complejo
Ausencias
Tabla 2.
ETIOLOGA
Neonatos
Convulsin febril
Infeccin sistmica o del SNC
Alteraciones Hidroelectrolticas
Intoxicaciones
Epilepsia
Adolescentes
52
Figura 1.
FISIOPATOLOGA DEL STATUS CONVULSIVO
En el status convulsivo se producen una sucesin de efectos que dependen unos de otros y
que ocasionan finalmente hipoxia, hipotensin, acidosis lctica, hipoglucemia y edema cerebral.
Status convulsivo
Depresin respiratoria
Sntomas neurovegetativos
Contracciones musculares
HTA
Hiperpirexia
Taquicardia
Hiperglucemia
HTA
Aumento consumo glucosa
Aumento consumo de 02
Hiperpirexia
Hiperventilacin
Incremento del
metabolismo muscular
HIPOTENSIN
HIPOGLUCEMIA
HIPOXIA
HIPOXIA
ACIDOSIS LCTICA
EDEMA CEREBRAL
TRATAMIENTO
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54
Minutos 15-30
Contraindicado en inestabilidad
hemodinmica (riesgo de arritmias e
hipotensin). Vigilar FC, P.A., arritmias y
extravasacin. 1 indicacin en status tnico
Si es necesario
intubacin
endotraqueal y
ventilacin asistida
Si no cede o se repite
sin recuperacin de la
conciencia: STATUS
REFRACTARIO.
INGRESO EN UCI
Ingreso en
UCI-P
Intubacin. 02 a 100%
COMA ANESTSICO *
Perfusin de TIOPENTAL.
5 mg/kg IV. Perfusin de
2-5 mg/kg/hora.
*Coma anestsico: Mientras se administran frmacos anestsicos, los anticomiciales deben mantenerse.
LINKS:
http://www.emedicine.com/emerg/PEDIATRIC.htm
55
El dolor abdominal es uno de los motivos ms frecuente de consulta en urgencias peditricas. El principal objetivo en una primera valoracin es diferenciar aquellos casos que precisen
ciruga urgente y/o tratamiento hospitalario de los que pueden ser controlados por el pediatra
de atencin primaria o con control en domicilio.
La orientacin diagnstica debe basarse en:
Anamnesis.
Exploracin fsica.
Elaboracin de juicio clnico/plantear diagnstico diferencial.
Pruebas complementarias.
ANAMNESIS
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El planteamiento de un diagnstico diferencial y la elaboracin de un juicio clnico depender de los datos obtenidos de la anamnesis y la exploracin, teniendo en cuenta la patologa
ms frecuente segn grupos de edad. Este diagnstico diferencial es esencial para orientar las
pruebas complementarias a solicitar.
Etiologa frecuente en todas las edades
Digestivas:
Gastroenteritis aguda: dolor difuso, vmitos, diarrea, fiebre, antecedentes familiares. La presentacin cnica de vmitos y diarrea antes de la aparicin de un dolor
abdominal difuso, en ausencia de signos o sntomas de abdomen agudo, sugiere
gastroenteritis.
Estreimiento: hbito intestinal. Es la causa ms frecuente de dolor abdominal
crnico y recurrente en nios.
Infecciones extradigestivas:
Infecciones ORL: dolor difuso, fiebre, sintomatologa especfica de ORL y exploracin
compatible.
Neumona: dolor hemiabdomen superior, fiebre, tos.
Infeccin del tracto urinario (ITU)/pielonefritis: dolor en hipogastrio, flanco o regin
lumbar, fiebre, disuria, polaquiuria, puopercusin positiva.
Ingesta de frmacos (antibiticos, hierro, corticoides, etc.).
Transgresin diettica.
Etiologa especfica por edades
Entre 0-6 meses:
Clico del lactante: 2 semanas-3 meses, llanto excesivo, normalidad intercrisis, no
fiebre, no vmitos, no rechazo tomas, no estancamiento ponderal, exploracin normal.
Patologa testicular o herniaria.
Intolerancias alimentarias: vmitos, diarrea, sangre en heces, distensin, flatulencia
excesiva, estancamiento ponderal, relacin con la introduccin de frmula artificial.
57
58
Una vez descartadas las causas orgnicas, el dolor abdominal crnico no orgnico o dolor
abdominal recurrente funcionales el diagnstico ms frecuente. Entre sus caractersticas: inicio despus de los cinco aos, naturaleza intermitente, localizacin periumbilical, ausencia de
asociacin con la actividad, la alimentacin o el hbito intestinal. La exploracin fsica siempre es normal as como las pruebas de laboratorio.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En abdomen agudo caracterizado por dolor constante, localizado y/o defensa muscular
involuntaria y/o vmitos importantes o biliosos y/o afectacin del estado general, solicitar:
Hemograma: en la apendicitis el recuento leucocitario total puede ser normal (sobre todo,
en cuadros de corta evolucin) o elevado; la desviacin a la izquierda apoya el diagnstico.
Reactantes de fase aguda Elevaciones significativas de protena C reactiva (PCR) en
apendicitis perforada.
Tira reactiva orina/sedimento de orina.
Radiografa de abdomen: en caso de apendicitis el nico signo especfico es la presencia
de apendicolito junto con clnica compatible. Radiografa de trax: ante sospecha de neumona
en bases pulmonares.
Interconsulta a ciruga.
INDICACIONES DE INGRESO
De acuerdo con los padres, podemos aconsejar observacin en domicilio ante un cuadro de
reciente aparicin en el que no se sospecha en la primera exploracin patologa quirrgica ni
orgnica grave. Hay que recomendar a los padres que vuelvan si el dolor va en aumento y/o
aparecen otros sntomas acompaantes y explicarles cules son en cada caso los signos de
alarma. Cuando existan dudas, permanecer en observacin en Urgencias unas horas para
valorar evolucin.
59
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DEFINICIN
Vmito: expulsin violenta por la boca del contenido gstrico y de las porciones altas del
duodeno provocada por un aumento de la actividad motora de la pared gastrointestinal
y del abdomen.
Regurgitacin: expulsin no forzada, sin nusea y sin contraccin de la musculatura
abdominal.
Nusea: deseo de vomitar acompaado de sntomas neurovegetativos como son salivacin, palidez, diaforesis, taquicardia y anorexia.
El nio presenta una serie de caractersticas dependientes de la inmadurez de su aparato digestivo hacindolo ms predispuesto al vmito, tanto ms cuanto menor sea, siendo los neonatos y
lactantes ms susceptibles a sufrir alteraciones hidroelectrolticas secundarias a los vmitos.
ETIOLOGA
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Criterios de ingreso
- Afectacin del estado general.
- Deshidratacin importante. Deshidratacin moderada que precise rehidratacin
intravenosa.
- Fracaso de tolerancia oral (principalmente en lactantes pequeos).
- Neonato.
- Patologa que requiera tratamiento quirrgico o intravenoso.
Estabilizacin del paciente grave, medidas urgentes
- Monitorizacin de constantes vitales.
- Canalizacin de va venosa: analtica y reposicin hidroelectroltica.
- Sonda nasogstrica.
Rehidratacin oral: tratamiento si buen estado general.
Prueba de Tolerancia en Urgencias: Tras haber pasado 1 hora desde el ltimo vmito
comenzar tolerancia con pequeas cantidades de lquidos (5 cc de solucin de rehidratacin o
agua cada 10 minutos) o de alimentos slidos (yogur, pan).
Est indicado en:
Lactantes o preescolares con riesgo de deshidratacin
Escolares con vmitos incoercibles
Deshidratacin leve
Angustia familiar
Una vez decidida el alta del paciente dejar con dieta hdrica o blanda durante 6 u 8 horas y
posteriormente dieta normal que tolere, sin forzar.
Frmacos antiemticos: prcticamente nunca se utilizan debido a sus efectos secundarios (sntomas extrapiramidales). Slo indicacin en los siguientes casos:
- Intoxicaciones graves con vmitos intensos: metoclopramida, clorpromacina.
- Procesos con patologa neurovegetativa intensa: tietilperazina.
- Vmitos tras quimioterapia: ondansetrn.
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64
Recientemente se est preconizando su uso en dosis nica en vmitos incoercibles y deshidrataciones leves en las gastroenteritis aguda, que permitira rehidratar por va oral y evitar
por tanto la canalizacin de va, la hidratacin intravenosa y el ingreso hospitalario.
- Tratamiento en reflujo gastroesofgico comprobado con pHmetra: domperidona,
cisapride en casos seleccionados.
LINKS
http://www.aeped.es/protocolos/gastroentero/index.htm
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LOS VMITOS SEGN LA EDAD
RECIN NACIDO
LACTANTE
NIO
Comn
Comn
Comn
GEA
RGE
Sobrealimentacin
Infeccin sistmica
Sndrome pertussis
Medicacin
EHP
Invaginacin
Alergia alimentaria
Obstruccin intestinal
GEA
Infeccin sistmica
Ingestin txico
EII
Apendicitis
Migraa
Embarazo
Medicacin
Bulimia
Raro
Raro
Raro
Sndrome adrenogenital
EIM
Enfermedades neurolgicas
Enfermedades renales
Sndrome de Reye
Hepatitis
Sndrome adrenogenital
EIM
Tumor cerebral
HIC
Rumiacin
Acidosis tubular
Estenosis esofgica
Sndrome de Reye
Hepatitis
lcera pptica
Pancreatitis
Tumor cerebral
HIC
Otitis media
Quimioterapia
Vmitos cclicos
Clico biliar
Clico renal
EIM: errores innatos del metabolismo; GEA: gastroenteritis aguda; RGE: reflujo gastroesofgico; EHP: estenosis hipertrfica de
ploro; HIC: hipertensin intracraneal; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
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1. Causas Fisiolgicas
- Molestias ambientales: calor, fro, ruidos, paales hmedos
- Sensacin de hambre o sed.
- Problemas relacionados con la alimentacin: interrogar acerca del tipo de alimentacin
(lactancia materna, artificial o mixta, alimentacin complementaria), tcnica, horarios,
modo de preparacin de los biberones, alimentacin excesiva o demasiado escasa,
ingesta con avidez, etc.
- Estados de nimo: deseo de compaa, deseo de dormir, lactante con personalidad llorona
- Personalidad de los padres: padres inexpertos, estresados, ansiosos.
2. Clicos del lactante
3. Causas orgnicas
- Generales: deshidratacin debida por ejemplo a ingesta demasiada escasa o deshidratacin hipernatrmica por concentracin inadecuada de los biberones, alteraciones electrolticas (hipo o hipernatremia, hipo o hipercalcemia, hipoglucemia). Errores congnitos
del metabolismo. Valorar la existencia de signos que indiquen maltrato infantil (fracturas
seas, hematomas, erosiones, quemaduras, hemorragias retinianas en el sndrome del
beb zarandeado).
- Piel y faneras: un exantema pruriginoso, un objeto como un imperdible mal colocado o la
etiqueta de la ropa, dolor por la inyeccin de la vacuna o como reaccin a la vacuna en s,
ua incarcerada, etc. El sndrome del torniquete alude a un material fino y filamentoso
(pelo, hilo) que ha envuelto algn apndice y est provocando compromiso vascular, se ha
descrito afectacin de los dedos de las manos y los pies e incluso el pene o la vula.
- Oculares: cuerpo extrao intraocular (ej. pestaas), erosiones corneales (usar tincin con
fluorescena), glaucomas.
- ORL: catarro de vas altas, otitis, faringitis, muguet, erupcin dentaria (el lactante
presenta aumento de la salivacin y encuentra alivio al masticar un objeto fro) etc.
- Gastroinstestinales: estreimiento, meteorismo, fisura anal, gastroenteritis, reflujo gastroesofgico, intolerancia a las protenas de leche de vaca, enfermedad celaca, parasitosis intestinal. Explorar la posible existencia de hernias inguinales. La invaginacin intestinal tpica se presenta como la aparicin de episodios de llanto por dolor abdominal
intenso seguidos de debilidad y tendencia al sueo, puede haber vmitos y deposiciones
con sangre. Otras causas de abdomen agudo como el vlvulo.
- Cardiovasculares: son raras. Insuficiencia cardiaca congestiva que se manifiesta por dificultad para realizar las tomas, sudoracin, etc. y signos como taquicardia, taquipnea,
hepatomegalia, disminucin de los pulsos perifricos y edemas. Taquicardia paroxstica
supraventricular.
66
- Genitourinarias: infeccin del tracto urinario, dermatitis del paal, balanitis, vulvovaginitis,
parafimosis, torsin testicular u ovrica.
- Osteoarticulares: fracturas, luxaciones, pronacin dolorosa. La artritis sptica y la osteomielitis suelen acompaarse de sntomas sistmicos.
- Neurolgicas: meningitis, encefalitis, traumatismo craneal
- Intoxicaciones: efedrina (anticatarrales), fenobarbital, teofilina, mercurio, plomo...
Frmacos o drogas que toma la madre en el lactante alimentado al pecho y sndrome de
abstinencia en neonato hijo de madre adicta a drogas.
MANEJO DEL LACTANTE IRRITABLE
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68
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1. INTRODUCCIN
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con dao
corporal actual o potencial. Se presenta en cualquier edad, siendo infravalorado y poco tratado en pediatra. Los objetivos de la sedoanalgesia son: aliviar el dolor, mejorar el postoperatorio, calmar al paciente agitado y preparar al paciente para tolerar tcnicas invasivas o displacenteras que se realicen.
2. EVALUACIN DEL DOLOR
- SUBJETIVA: El paciente define el dolor y sus caractersticas. Es la mejor forma de evaluar el dolor. Nos ayudamos de escalas: analgica visual, dibujos faciales, descripcin verbal y
numricas.
- OBJETIVA: Basada en cambios de parmetros conductuales y fisiolgicos por el dolor,
como pueden ser frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presin arterial (TA),
saturacin transcutnea de oxgeno (StO2), pupilas, llanto, expresin facial, postura, agitacin.
- En funcin de la EDAD del paciente se usarn un tipo u otro de evaluacin:
* Etapa preverbal (<3 aos) o bajo nivel de conciencia: Evaluacin objetiva.
* Etapa verbal: Evaluacin subjetiva.
De 3-6 aos=> Dibujos faciales y colores.
De 6-12 aos=> Descripcin verbal o numrica.
>12 aos=> Escalas analgicas y numricas. (Ver tablas)
Sin Dolor
Dolor Moderado
Dolor Intenso
10
10
Sin Dolor
Dolor Moderado
Dolor Intenso
3. EVALUACIN DE LA SEDACIN
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- FARMACOLGICAS
a. ANALGSICOS PERIFRICOS o MENORES: Agentes no opiceos, con accin a nivel
de SN perifrico, con menos efectos secundarios sistmicos. Tienen dosis techo, por encima
de la cual no aumentan su accin analgsica, pero s sus efectos secundarios.
Analgsicos con accin antipirtica: Carecen de accin antinflamatoria, y no producen
efectos secundarios derivados de la inhibicin perifrica de prostaglandinas. Indicados en dolores leve-moderados con riesgo de sangrado. Dentro de este grupo destacan el Paracetamol,
analgsico ms usado en pediatra, con buena tolerancia, fuerte accin analgsica y antipirtica, mltiples vas de administracin y toxicidad hepatorrenal y hematolgica a dosis masivas, y
el Metamizol, que se emplea en dolores leves-moderados con riesgo de sangrado, puede producir agranulocitosis de forma idiosincrsica e hipotensin en infusin rpida. Mltiples vas de
administracin. Muy til en dolor abdominal por su efecto espasmoltico.
Antinflamatorios no esteroideos (AINEs): Efecto analgsico, antipirtico y antinflamatorio. Efectos secundarios ms frecuentes que el grupo anterior. Indicados en dolor leve-moderado de componente inflamatorio, reumtico y seo. (alteraciones digestivas, renales, y
coagulacin). El ibuprofeno, el ms utilizado, con menos incidencia de hemorragia gastrointestinal que otros AINES. El ketorolaco es ms analgsico que antinflamatorio, usndose en
postoperatorio como alternativa a opioides, no usar ms de 5 das (aumento de efectos secundarios), ni en <1ao. Diclofenaco, que debe ser usado a partir de 7-10 aos.
b. ANALGSICOS CENTRALES O MAYORES: Se trata de agentes OPICEOS en su
mayora, con accin a nivel de Sistema nervioso central (SNC), produciendo mayor analgesia y
mayor incidencia de efectos secundarios sistmicos. No tienen dosis techo, por lo que si no se
produce la analgesia deseada se puede aumentar la dosis. Se trata de drogas que actan ms
sobre el componente emocional y la respuesta autonmica que sobre el componente sensorial
del dolor. No disminuyen el nivel de conciencia. Carecen de efectos antipirtico y antinflamatorio. Indicados en el dolor moderado-severo. Existen opioides de menor potencia (codena, tramadol) y mayor potencia (morfina, metadona, fentanilo). Efectos adversos: A dosis analgsicas
producen nuseas, vmitos, miosis, y sedacin consciente. Si se sobrepasa esta dosis aparecen depresin respiratoria, disminucin de la motilidad intestinal, inestabilidad hemodinmica
por vasodilatacin, retencin urinaria, espasmo del esfnter de Oddi, prurito, tolerancia y
dependencia. La va iv es la ideal, debido a la absorcin errtica por va im o sc. La Morfina es
el opioide de primera eleccin, con amplia experiencia de uso en hospitales peditricos. El
Fentanilo debido a su liposolubilidad permite una absorcin eficaz por va transdrmica y para
el tratamiento del dolor crnico estable, y transmucosa para el dolor agudo irruptivo. La
Metadona es la alternativa a opiceos cuando existe gran intolerancia a los efectos secundarios. El Tramadol y Codena son opiodes muy seguros al no presentar muchos de estos efectos
secundarios, utilizndose de forma ambulatoria asociada a analgsicos menores.
Antdoto: NALOXONA es un antagonista competitivo de los opioides al competir por los
mismos receptores en el SNC, acta como antdoto de los opiceos.
c. SEDANTES: Son agentes que actan en SNC produciendo depresin del nivel de conciencia y, por tanto disminucin de la percepcin del dolor. No producen analgesia, por lo que
en un procedimiento doloroso deben asociarse a analgsico de forma simultnea, ya que
puede incluso aumentar la agitacin del paciente.
71
72
FRMACO
DOSIS Y VA
PARACETAMOL
METAMIZOL
IBUPROFENO
KETOROLACO
DICLOFENACO
MORFINA
FENTANILO
TRAMADOL
CODENA
METADONA
ANTDOTO: NALOXONA
SEDANTES
MIDAZOLAN
DIACEPAM
HIDRATO DE CLORAL
KETAMINA
ETOMIDATO
XIDO NITROSO
ANTDOTO FLUMAZENILO
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75
INTRODUCCIN
4-10 aos:
Ms 10 aos
Artritis sptica
Displasia congnita de caderas
Fractura oculta
Dismetras
Epifisiolisis de la
cabeza femoral
Necrosis
avascular
Artritis gonoccica
Perthes
Sinovitis transitoria
Artritis Idiomtica
Juvenil
Artritis spticaosteomielitis
Fracturas
Tumores
Neuromuscular
Tras reposo
No lo despierta por la noche
Disminuye con la analgesia
Mecnico:
Aumenta con la actividad
Ms acusado al final del da
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Clnica: Cojera de comienzo insidioso con dolor en cadera, regin inguinal o muslo. A
veces asintomtico.
Exploracin: Limitacin de rotacin y abduccin. Si avanza el proceso puede haber atrofia muscular o dismetras.
Pruebas complementarias:
- Rx: aplanamiento, aumento de densidad y fragmentacin de cabeza femoral. Es aconsejable realizar siempre proyeccin AP y axial. Suele verse a las 2-3 semanas de evolucin.
- Ganmagrafa: disminucin de la captacin. Ms precoz que la radiografa.
Tratamiento traumatolgico: frulas de descarga y osteotomas para mantener cabeza
del fmur en el acetbulo. Mejor pronstico en menores de 6 aos y varones.
ARTRITIS SPTICA-OSTEOMIELITIS
Artritis sptica: Inflamacin de la articulacin causada por grmenes.
Osteomielitis: Infeccin que afecta al hueso.
Ms frecuente en menores de 2 aos.
Debe hacerse un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado para evitar secuelas
graves por daar el cartlago de crecimiento o la membrana sinovial.
Mecanismos
Diseminacin hematgena: mecanismo ms frecuente.
-Inoculacin directa.
-Contigidad.
En nios menores de 18 meses, la metfisis y la epfisis estn comunicadas por vasos. La
infeccin sea, que suele afectar primero a la metfisis por ser el tejido ms irrigado, pasa al
espacio articular. Sin embargo, una artritis no suele causar de forma secundaria una osteomielitis. En articulaciones donde la metfisis es intraarticular se produce tambin artritis
(cadera, tobillo, hombro y codo).
Una vez que se cierra el cartlago de crecimiento la osteomielitis ocurre en la difisis.
En el 30% de nios con osteomielitis existe una historia de traumatismo previo al inicio de
los sntomas.
Etiologa
- RN: Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemoltico, grmenes gram negativos.
- Menores de 5 aos: S. aureus S. grupo A, Streptococcus pneumoniae (La frecuencia de
artritis por neumococo es baja 4%. El impacto de la vacuna es limitado ya que la incidencia de artritis tras una bacteriemia es del 0.6%), Haemophillus influenzae b.
- Mayores de 5 aos: S. aureus, S. grupo A, gonococo en adolescentes sexualmente activos.
-Pseudomona tras pinchazo en pie.
-Salmonella en anemia de clulas falciformes.
-Kingella kingae tras infeccin de vas respiratorias superiores.
Clnica: Fiebre, dolor. Edema, eritema y calor. Impotencia funcional y postura antilgica. La
aparicin de eritema y edema son mas frecuentes en la artritis que en la osteomielitis. La cadera es una articulacin profunda y no suele haber tumefaccin. La artritis es ms frecuente en
rodilla y cadera. La osteomielitis es ms frecuente en huesos largos: fmur y tibia.
Criterios de Kocher
- Fiebre mayor de 37,5o.
- Velocidad de sedimentacin (VSG) por encima de 40.
- Leucocitosis mayor de 12.000.
- Cojera.
4 criterios: riesgo de 99,6%. 3 criterios: 93,1%. 2 criterios: 40%. 1 criterio: 3%.
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Diagnstico
- Hemograma: de poco valor. Leucocitosis con neutrofilia. Puede ser normal.
- VSG: se eleva en los primeros 5-7 das y se normaliza despus de 3-4 semanas.
- PCR: se eleva es las primeras 6 horas y se normaliza en 7 das. Pueden ser normales en
infeccin por K. kingae. No son especficos. Sirven para evaluar la actividad. Si se realiza
intervencin quirrgica, se puede prolongar su normalizacin.
- Hemocultivo: positivo en el 40%.
- Puncin de articulacin o hueso: Hacer siempre que exista sospecha de artritis sptica u osteomielitis para toma de muestras. En el lquido sinovial de una artritis sptica suele haber mas de 50.000 leucocitos con predominio de PMN (no lo distingue de
Artritis Inflamatoria Juvenil (AIJ). Glucosa y protenas tienen poco valor porque no
distinguen la inflamacin de la infeccin (poca sensibilidad y especificidad).
- Gram y cultivo de lquido articular: positivo en 50-60%. La inoculacin directa de material
en el medio de cultivo puede facilitar el aislamiento de K. kingae que tambin precisa de
incubacin prolongada.
- Radiografas: Aumento de partes blandas. Lesiones lticas pasados 7-14 das.
- Ecografa: til sobre todo en la cadera para ver la presencia de liquido.
- Resonancia Magntica (RM). Mejor para diagnosticar abscesos y para diferenciar afectacin sea de afectacin de partes blandas. Prueba ms sensible para artritis en nios.
Sensibilidad 97% en osteomielitis.
- Ganmagrafa con Tecnecio: Se une a las zonas con ms vascularizacin.
Sensibilidad de 80-100%. Detecta osteomielitis precozmente (48-72 horas).
En artritis capta en los dos extremos. Es til hacer en artritis para descartar osteomielitis
asociada.
- Ganmagrafa con Indio: se une a los leucocitos en las reas de inflamacin. Ms especifico de inflamacin pero irradia ms y localiza peor la lesin.
Tratamiento
Menores de 5 aos
- Cloxacilina 30 mg/kg c/6 h ms cefotaxima 50 mg/kg c/6 h i.v.
- Cloxacilina si osteomielitis.
Mayores de 5 aos: Cloxacilina.
Si la osteomielitis no mejora con tratamiento emprico y los cultivos son negativos, plantear
biopsia sea o estudios de imagen por si existen complicaciones que precisen ciruga.
La mayora de los S. aureus meticiln resistente de la comunidad son sensibles a clindamicina.
Se puede pasar a tratamiento oral a dosis alta, cuando haya mejora clnica y analtica y se
asegure la tolerancia. El cefadroxilo es bien tolerado y cmodo de dosificar (25 mg/Kg c/12 h)
Tiempo de tratamiento: 2-4 semanas en artritis, 3-6 semanas en osteomielitis.
Factores de mal pronstico: Aparecen secuelas en el 27% de los pacientes.
Menor de 6 meses
- Retraso del tratamiento ms de 5 das tras el inicio de los sntomas.
- S. aureus, gram negativos y hongos.
- Articulaciones de cadera y hombro.
- Osteomielitis asociada.
- Cultivo positivo tras 7 das de tratamiento.
Edad
Sexo
Dolor
Cojera
Otros
Antecedentes
Exploracin
4- 10 aos
varn
Agudo,
intenso
S
No
Infeccin ORL
Flexin,
abduccin,
rotacin externa
Imagen
Rx normal
Analtica
Normal
Tratamiento
Reposo AINEs.
Drenaje quirrgico
A. SPTICA
1- 3 aos
Agudo
intenso
S
fiebre
Flexin,
abduccin,
rotacin externa.
PERTHES
2-10 aos
varn
Insidioso,
intermitente
Discreta
No
EPIFISIOLISIS
11-13 aos
varn
Insidioso,
reflejado en rodilla
s
No
Obesidad
Rotacin interna
Contractura de
musculatura que
limita abduccin
y rotacin interna
Rx aumento
Rx imagen en
Rx AP y L
espacio articular
cscara de huevo
Aumento reactantes Normal
Normal
Leucocitosis
Antibioterapia iv.
OrtopdicoOrtopdico
quirrgico
quirrgico
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Tabla 2.
MANEJO DE LA COJERA
NO TRAUMTICA
TRAUMTICA
FIEBRE
NO
Ms de 7 das y/o
exploracin patolgica
Pruebas
complementarias
Rx
Sinovitis transitoria
Perthes, epifisiolisis,
tumor, reumatolgico
A. sptica
A. Reactiva
Tumores
AIJ-LES
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- MALTRATO FSICO
- NEGLIGENCIA y ABANDONO
- ABUSO SEXUAL
- MALTRATO EMOCIONAL
- S. DE MNCHAUSEN POR PODERES (Incluye Dr. Shopping)
4. EL MALTRATO INFANTIL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:
El maltrato puede ser el motivo de consulta, aunque de manera ms frecuente se establece la sospecha de maltrato tras una exploracin rutinaria del menor que es referido a la consulta por otro motivo.
El servicio de urgencias NO es el entorno ideal para atender a un nio maltratado.
El objetivo de la intervencin mdica es establecer el diagnstico o sospecha diagnstica
de maltrato o de situacin de riesgo, instaurar tratamiento y asegurar la proteccin del nio.
Situaciones que exigen la actuacin en un servicio de urgencias:
82
- En zonas cubiertas por ropa o localizacin atpica: espalda, tronco, genitales, lbulo auricular, glteos, cara interna de muslos, cuello o mejilla.
- En zonas alejadas de prominencias seas.
- Lesiones muy extensas, numerosas o con huella de un objeto especfico (tatuaje).
- En diferente estadio evolutivo, o con otras lesiones asociadas.
- Menores de 9 meses sin autonoma en el movimiento.
Evolucin cronolgica de los hematomas:
Con la observacin de las caractersticas de los hematomas podemos establecer aproximadamente la antigedad de los mismos. Como norma, se puede decir que una equimosis rojoviolcea tiene menos de 48 horas. La aparicin de coloracin amarillo-verdosa en los bordes
indica ms de 18 horas de evolucin aunque
Indicadores de sospecha de abuso sexual tras descartar otros mecanismos:
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Es necesario el peritaje del mdico forense ante la sospecha firme de abuso sexual, necesidad de recoger muestras biolgicas o cualquier forma de maltrato grave u oposicin a la
exploracin en los casos de alta sospecha diagnstica o confirmacin de maltrato, se debe
poner en conocimiento del Juzgado de Guardia de manera urgente. Se har telefnicamente.
En Sevilla es posible usar a cualquier hora del da los siguientes telfonos a travs de los
cuales se activa el sistema de alarma y sern avisados el Juez de Guardia, el mdico forense
y el Juez de menores en su caso.
Llamando desde cualquier telfono: 955 00 52 53/955 00 52 54/955 00 52 55.
Telfonos corporativos: 305253/305254/305255.
Otros telfonos y direcciones de inters para aclarar dudas con carcter no urgente:
Anatmico Forense Sevilla: 954 37 06 44.
Juzgado de menores n 1, C/Virgen de la Regla, 2: 954 58 11 02.
Juzgado de menores n 3, Avda de la Buhaira, 29: 955 05 53 70.
87
INTRODUCCIN
Suponen alrededor del 0,5-1% de las urgencias peditricas, aunque la mayora de los
casos no requieren una actitud activa, al no ser un producto txico o en cantidad susceptible de producir intoxicacin real (Tabla 1), aunque ante la menor duda se debe contactar con
el Instituto Nacional de Toxicologa (Pblico: 915620420; Mdicos: 914112676). Es ms frecuente en varones de 1 a 3 aos. La va ms frecuente (85%) es la digestiva. Se producen
mayoritariamente (95-98%) de forma accidental. Los agentes ms frecuentes son los frmacos (antitrmicos y psicofrmacos), seguidos por los productos domsticos (generalmente
almacenados en la cocina).
La intoxicacin debe ser sospechada en todos los cuadros de etiologa incierta y en todos
los nios con bajo nivel de conciencia, conducta anormal, ataxia, convulsiones, arritmias,
dificultad respiratoria, vmitos, shock, acidosis metablica.
1. VALORACIN INICIAL Y ESTABILIZACIN
Ante un paciente con sospecha de intoxicacin aguda lo primero que debemos hacer es
establecer las clsicas medidas de soporte vital y estabilizacin inicial (ABC).
Posteriormente haremos una valoracin neurolgica (nivel de conciencia y pupilas) e intentar clasificar al paciente en alguno de los sndromes txicos (Tabla 2) y despus procederemos a la identificacin del txico y aplicacin de medidas teraputicas: evitar la absorcin,
favorecer la eliminacin y/o administracin de antdotos (Tabla 3).
En general en todo paciente en coma que se desconozca la causa podemos utilizar la
siguiente secuencia de actuacin (que puede servir incluso de aproximacin diagnstica):
A) Oxigenoterapia: O2 a 1,5 l/min con sonda nasofarngea, mascarilla facial, cnula de
guedel o intubacin oro/nasotraqueal, segn sea preciso.
B) Canalizacin de va venosa y extraccin de hemograma, bioqumica, EAB e investigacin de txicos (en sangre, orina y jugo gstrico si es posible).
C) Glucosa: 0,5-1 g/Kg iv (Suero glucosado 50%: 1-2 cc/kg).
D) Naloxona: 0,01-0,1 mg/Kg.
E) Flumazenilo: 0,3 mg intravenoso en bolo cada minuto hasta conseguir respuesta verbal (dosis mxima: 2 mg).
88
Tabla 1.
PRODUCTOS NO TXICOS (SALVO SI SE INGIEREN EN GRAN CANTIDAD)
Abrasivos
Aceite de bao
Aceite de linaza
Aceite mineral (salvo aspiracin)
Aceite de motor
Aceite de ssamo
Acondicionantes del cuerpo
Acuarelas
Adhesivos
Aditivos de peceras
Agua de retrete
Algas de mar
Algodn
Almidn
Ambientadores
(spray y refrigerador)
Anticidos
Antibiticos (la mayora)
Antiflatulentos
Arcilla
Azul de Prusia
Barras de labios
Betn (si no contiene anilina)
Bolsitas para aromatizar la ropa
Brillantinas
Bronceadores
Carbn vegetal
Cerillas
Casquillos de percusin
(usados en pistolas de juguete)
Cigarrillos-cigarros
Clorofila
Colas y engrudos
Colerticos (favorecen sntesis de bilis)
Colagogos (favorecen excrecin biliar)
Colonias
Colorete
Contraceptivos
Corticoides
Cosmticos
Cremas, lociones y espuma de afeitar
Champs lquidos
Deshumificantes (Silicagel)
Desinfectantes iodfilos
Desodorantes
Detergentes (tipo fosfato, aninicos)
Edulcorantes (sacarina, ciclamato)
Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas)
Goma de borrar
Grasas, sebos
H2O2
Incienso
Jabones
Jabones de bao de burbujas
Lpiz (grafito, colores)
Leja <0,5% de hipoclorito sdico (uso
domstico)
Locin de calamina
Lociones y cremas de manos
Lubricantes
Maquillaje
Muecos flotantes para el bao
Papel de peridico
Pasta de dientes
Perfumes
Pintura (interior o ltex)
Pinturas de ojos
Plastilina
Productos capilares (tnicos, sprays, tintes)
Productos veterinarios
Purgantes suaves
Resinas de intercambio inico
Rotuladores indelebles y para pizarras de
borrado fcil.
Suavizantes de ropa
Talco
Tapones
Termmetros (Hg elemental)
Tinta (negra, azul, no permanente)
Tiza
Vaselina
Velas (cera de abeja o parafina)
Vitaminas
Yeso
Debemos hacer una historia rpida (a veces es incluso posible mientras se realiza la estabilizacin inicial) pero que recoja minuciosamente el peso del paciente, nombre exacto del
producto (es conveniente intentar conseguir el envase del txico), cantidad, va de exposicin, tiempo transcurrido y sntomas tras la ingestin.
A continuacin se har una exploracin detallada en busca de sntomas y/o signos guas
(nivel de conciencia, estado de las pupilas, patrn respiratorio, estado de la piel y mucosas,) para intentar clasificar al paciente dentro de algunos de los sndromes txicos
(Tabla 2) antes de obtener los resultados de las pruebas complementarias.
3. EVITAR LA ABSORCIN DEL TXICO
Forzar la diuresis, alcalinizar o acidificar la orina son algunas de las tcnicas que pueden favorecer la eliminacin del txico, pero este tipo de tcnicas generalmente requieren una monitorizacin que hace que sean tcnicas ms propias de las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos.
89
90
Tabla 2.
SNDROMES TXICOS
CLNICA
Ojos
Midriasis
Fotofobia
Visin
borrosa
Otros
Retencin
urinaria
Fiebre
Piel
Taquicardia
Cardio-vascular
Taquipnea
Ojos
Piel
Cardio-vascular
Respiratorio
Sibilancias
Broncorrea
Neurolgico
Coma
Fasciculaciones
Calambres
Parlisis
Otros
Incontinencia
Poliuria
Sialorrea
Diarrea
Vmitos
Bradicardia
Hipotensin
Respiratorio
Neurolgico
Bradipnea
Euforia
Coma
Sedacin
Hiporreflexia
Otros
Hipotermia
Disminucin
peristtica
FENOTIACINAS
Ojos
Miosis
Piel
Cardio-vascular
Arritmias
Hipotensin
ortosttica
Piel
Diaforesis
Cardio-vascular
Respiratorio
Bradipnea
Respiracin
superficial
Neurolgico
Coma
Extrapiramidalismo
Rigidez
Otros
SALICILATOS (AAS)
Ojos
Respiratorio
Taquipnea
Neurolgico
Tinnitus
Agitacin
Coma
Otros
Fiebre
Alcalosis
Acidosis
Piel
Cardio-vascular
Arritmias
Hipotensin
ortosttica
Respiratorio
Bradipnea
Neurolgico
Coma
Convulsiones
Agitacin,
Mioclonus
Hiperreflexia
Otros
Piel
Cardio-vascular
Midriasis
Diaforesis
Taquicardia
Hipertensin
Arritmias
Respiratorio
Neurolgico
Otros
Taquipnea
Agitacin
Temblor
Alucinaciones
Convulsiones
Hiperreflexia
Fiebre
INTOXICACIONES ESPECFICAS
A) PARACETAMOL
La dosis potencialmente txica en nios es a partir 150 mg/kg y/o niveles plasmticos
>200 mcg/ml a las 4 horas o >100 mcg/ml a las 12 horas. Se trata fundamentalmente de un
txico heptico.
En las primeras 24 horas el paciente puede estar asintomtico o presentar anorexia, nauseas, vmitos. A partir de las 24 horas pueden comenzar las alteraciones hepticas (que pueden ir desde una elevacin de transaminasas a la encefalopata heptica).
Si la ingesta es inferior a 150 mg/kg, se induce el vmito y se administra carbn activado. No es necesario administrar antdoto. Si la ingesta es superior a 150 mg/kg (o incierta)
se induce el vmito (jarabe de ipecacuana). Si los niveles de paracetamol se encuentran en
rango txico en el normograma de Rumack-Mattew se administrar N- acetilcistena intravenosa. (Dosis de carga:150 mg/kg, diluido con 200 cc de suero glucosado 5%, a pasar en
una hora. Posteriormente 50 mg/kg en 500 cc y en 4 horas y despus 100 mg/kg en 1.000 cc
y en 16 horas. Si se confirma hepatotoxicidad la dosis de mantenimiento es de 100-150
mg/kg da cada 8 horas, a pasar en 60 minutos. Existe la alternativa de la N-acetilcistena
oral o por sonda nasogstrica (dosis de carga: 140 mg/kg, continuando mantenimiento de 17
dosis a 70 mg/kg/4h) pero se tolera muy mal.
B) LCALIS CASTICOS
(Leja, amoniaco casero, desatascadotes, detergente de lavavajillas). No emplear agente
neutralizante, ni lavado, ni carbn activado, ni ipecacuana. No se pueden descartar lesiones
esofgicas por la ausencia de lesiones en la cavidad oral.
C) IBUPROPENO
La dosis txica (>100 mg/kg) es 10 veces la dosis teraputica. Los niveles plasmticos
mximos se alcanzan en 30-60 minutos.
La clnica ms frecuente es la irritacin gastrointestinal (nuseas, vmitos y hemorragia
digestiva). Tambin tiene toxicidad renal y neurolgica (cefalea, acfenos, sordera transitoria). En los casos graves (>360 g/ml): coma y apnea transitoria.
En casos leves: carbn activado (si el tiempo de ingesta es menor a una hora);
Posteriormente: anticidos, omeprazol o sucralfato. En casos graves, tratamiento de sostn
y valorar hemodilisis y hemoperfusin.
D) MONXIDO DE CARBONO (CO)
El CO se produce por la combustin incompleta de productos orgnicos. La intoxicacin
por CO produce nauseas, vrtigos, cefaleas, somnolencia, letargia, alteraciones visuales,
dolor torcico, debilidad muscular. Si la intoxicacin progresa aparecer afectacin neurolgica profunda, coma, convulsiones, focalidad neurolgica, pudiendo ser mortal. El diagnstico es clnico y se confirmar con la determinacin de carboxihemoglobina (>2-5%).
Se administra O2 al 100% mediante mascarilla facial hasta que carboxihemoglobina <5%.
91
92
Tabla 3.
ANTDOTO
PRESENTACIN
TOXICO
Agua albuminosa
Biperideno
Almidn
Flumazenilo
Fisostigmina
Atropina
Azul de metileno
Piridoxina
Amp. 1mg/1ml
Amp.100mg/10ml
Amp.300mg/2ml
Colinrgicos,carbamatos
Metahemoglobina
Isoniazida
Bicarbonato sdico
Gluconato clcico
Carbn activado
cido ascrbico
Edetato clcico disdico
Pralidoxima
Desferoxamina
Fab antidigoxina
Sobre 1g
Amp. 0,935g/5ml
Vial 200 mg/10ml
Vial 0,5g
Ampolla 80 mg
Hierro
Magnesio,oxalatos,
antagonistas calcio
Antdoto universal
No en custicos
Metahemoglobina
Plomo
Insecticidas fosforados
Hierro
Digital
N-Acetilcistena
Vial 2g/10ml
Paracetamol
N-Acetilcistena
Sobre 200mg
Paracetamol
Glucagn
Jeringa 1mg/1ml
Insulina
Glucosa
Ampolla10g/20ml
Hipoglucemia
DOSIS Y VA
Vo
0.04-1mg/Kg/dosis,iv
Vo
0.3 mg/dosis,iv
0.01-0.03
mg/Kg/dosis,iv
0.01 mg/Kg/dosis,iv
1-2 mg/Kg/dosis,iv
Dosis igual a la
ingerida
Vo
0.6 cc/Kg, iv lento
1g/Kg, vo
1g/dosis,iv,vo
500mg/m2,iv
25-50mg/Kg,iv
90mg/Kg/da
<20Kg:
Ac(mg)=ng/mlxKgx0.4
Adultos (nvial)
=ng/mlxKg/100
150mg/Kg/dosis,
seguir con:
50mg/Kgx6 dosis/4h
140mg/Kg/dosis,
seguir con:
70mg/Kgx17dosis/4h
0.03-0.1mg/Kg,
iv/im/sc
0,5-1g/Kg
ANTDOTO
PRESENTACIN
TOXICO
Heparina sdica
1%(1.000UI/ml)
5%(5.000UI/ml)
Aminocaproico
Aceite de parafina
Ipecacuana
Edetato dicobltico
Fitomenadiona
Frasco 4 g/5ml
Frasco 60 ml
Amp.300mg/20ml
Amp.10mg/1ml
Aceite de motor
Emetizante
Cianuro
Cumarnicos
Leche en polvo
cido folnico
Naloxona
Bote
Amp.50mg (1ml=3mg)
Compr. 15mg
Amp. 0,4 mg/1ml
Formaldehdo, taninos
TMP/SMX
Metotrexate, Pirimetina
Opiceos
Neostigmina
Amp. 0,5mg/1ml
Curarizantes
anticolinrgicos
Fsforo blanco
Heparina
Suero antibotulnico
Cloruro sdico 0,9%
Suero antiofdico
Vial 20ml
Frasco 500ml
Jeringa 5ml
Toxina botulnica
Bromuros
Veneno ofidios
Penicilamina
Compr. 250mg
Plomo,cobre,
mercurio, Arsnico
Sulfato magnsico
Sulfato magnsico
cido tictico
Penicilina G sdica
cido ascrbico
Sobre 30g
Amp. 1,5g/10ml
Amp. 100mg/4ml
Vial 1.000.000 UI
Ampolla 1g/5ml
DOSIS Y VA
Bolo 50 UI/Kg/dosis
Perfusin:
15-25UI/Kg/h
vo
10-30cc/dosis,vo
600mg/dosis,iv
<10Kg:
1-2mg/dosisx3, iv/im
>10Kg:
5-10mg/dosis,im/sc
vo
3-6 mg,iv, 60mg/12h,iv
6-15mg,iv
0.01-0.1mg/Kg,
iv/im/sc
0.025-0.08mg/Kg/dosis
(Asociar a atropina)
vo
0.75-1mg/cada 1 mg de
de heparina a
neutralizar.
0.5-1 cc/Kg, im/iv
0.1cc,iv+0.25cc,
iv+5cc,iv
20-40mg/Kg/da,vo
100mg/Kg/da,vo
(4 dosis)
vo
1MUI/Kg/da c/4h
1g, 3 dosis/da, vo, iv
93
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Representa aproximadamente alrededor del 10% de todos los CE. Las manifestaciones clnicas dependen del tamao del CE y del grado de obstruccin. Si el objeto es pequeo y la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos crupal y disnea. Si la obstruccin es completa, provocar distrs intenso, cianosis, e incluso la muerte si no se consigue expulsar.
B) CUERPO EXTRAO TRAQUEOBRONQUIAL
Historia clnica: permite hacer el diagnstico en el 80% de los casos. Cuando un nio
consulta en urgencias por un cuadro de tos y/o fiebre persistente y sntomas respiratorios de algn tiempo de evolucin es importante preguntar por la existencia de un episodio de atragantamiento previo.
Exploracin fsica: Es muy variable. Hasta el 20-40% de los casos es normal. En otras
ocasiones observamos tiraje de intensidad variable y cianosis. La auscultacin cardiorrespiratoria puede evidenciar hipoventilacin del hemitrax afecto y/o sibilancias.
Radiografa de trax en inspiracin y espiracin: mostrar un CE si ste es radiopaco.
Puede observarse signos de enfisema obstructivo o atelectasias. Con menor frecuencia
se observan hemotrax, neumomediastino, abscesos, etc...
Fibrobroncoscopia: muy til en los casos de duda diagnstica.
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OBSTRUCCIN VA AREA
COMPLETA
(URGENCIA VITAL)
INCOMPLETA
Tranquilizar al paciente
Administrar O2
Vigilancia estrecha
No movimientos bruscos
Rx trax inspiracin-expiracin
Broncoscopia rgida y/o flexible
TOS INEFICAZ
TOS EFICAZ
Animar a toser
Si se ve CE extraer con pinzas
Magill o con maniobra de gancho
con dedos ndice y pulgar
MANIOBRA DE DESOBSTRUCCIN
(Ver figuras)
INCONSCIENTE
ABRIR LA VA
5 RESPIRACIONES
COMENZAR RCP BSICA
Comprobar cada 2 minutos
si se ve el CE
CONSCIENTE
5 GOLPES EN LA ESPALDA
5 COMPRESIONES:
torcicas en el lactante
abdominales en el nio
Comprobar cada 2 minutos
si se ve el CE
Figura 1.
Figura 2.
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98
CE intestinal: el 95% se expulsa sin dar sintomatologa. Los CE punzantes largos que
avanzan con la cabeza por delante, pueden enclavarse en alguna curva del intestino y
perforarlo. En caso de estenosis, el CE puede ocasionar obstruccin intestinal. Las complicaciones que pueden aparecer pueden ser precoces (hemorragia, perforacin, peritonitis, abscesos, fstulas) o tardas (alojamiento del CE en el apndice o divertculo de
Meckel, extrusin del CE a peritoneo o cavidad retroperitoneal).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Si no hay sospecha de perforacin timpnica: se realizar un lavado del conducto auditivo externo con una jeringa de 50 ml con agua tibia dirigiendo el chorro contra la pared
posterior del conducto, nunca contra el tmpano. Es necesario realizar una otoscopia
antes y despus del lavado para comprobar que ha salido el CE y si se ha hecho una
pequea herida en el CAE o tmpano.
99
100
2. Si existen dudas sobre la integridad del tmpano: el CE se extraer guiado por otoscopia
utilizando una sonda o unas pinzas pico-pato o en su defecto con un instrumento curvado y de punta roma. No deben utilizarse otras pinzas por el riesgo de introducir an ms
el objeto y daar la membrana timpnica. La sospecha de perforacin timpnica contraindica el lavado.
CUERPOS EXTRAOS ANIMADOS
101
Se denomina adenopata al aumento del tamao ganglionar. Se considera como tal a todo
ganglio de ms de 1,5 cm de dimetro (2,25 cm2) o al que aparezca en una regin previamente normal. Es importante tener en cuenta que los ganglios en los nios son fcilmente palpables y su tamao guarda relacin con la edad y la localizacin, as podramos definir una adenopata como:
- El ganglio palpable en el recin nacido.
- Ganglio axilar o cervical mayor de 1 cm.
- Ganglio inguinal mayor de 1,5 cm.
- Ganglio epitroclear mayor de 0,5 cm.
Puede producirse en un solo ganglio o en un grupo localizado de ganglios o bien ser generalizada, unilateral o bilateral y agudo, subagudo o crnico.
El aumento del tamao ganglionar puede ser causado por:
a. Estimulacin antignica repetida que lleva a una hiperplasia folicular linfoide (proliferacin de clulas intrnsecas al ganglio como los linfocitos, clulas plasmticas,
monocitos o histiocitos).
b. Invasin por:
- Histiocitos (como en la histiocitosis de clulas de Langerhans y en enfermedades de depsito).
- Polimorfonucleares, en las adenitis infecciosas.
- Clulas tumorales, en las leucemias y tumores slidos.
ETIOLOGA
Lo primero que hay que establecer en un nio con adenopata es si se trata de una forma
localizada (regional) o generalizada, ya que la impresin diagnstica ser muy distinta en
cada caso. As, las formas generalizadas estarn indicando muy probablemente una etiologa
viral, mientras que las localizadas con mayor frecuencia sern de etiologa bacteriana. La incidencia de enfermedades neoplsicas en nios con adenomegalias sin causa evidente es de
1% aproximadamente.
Adenomegalias localizadas: Son aquellas que comprometen a uno o ms ganglios de una
misma regin ganglionar. En la Tabla 1 se enumeran las regiones drenadas por cada grupo ganglionar y sus etiologas posibles.
Adenomegalias generalizadas: Son aquellas que comprometen dos regiones ganglionares
o ms no contiguas. En la Tabla 2 se enumeran las etiologas posibles.
102
Tabla 1.
CAUSAS DE ADENOMEGALIAS LOCALIZADAS
GRUPO GANGLIONAR Y REGIN DE DRENAJE
Occipitales:
Parte posterior de cuero cabelludo
Nuca
Preauriculares y parotdeos:
Globo ocular (parte lateral)
Conjuntivas
Piel de zona temporal
Pabelln auricular
Conducto auditivo externo
Labio superior
Mejilla
Partida
Submaxilares y submentonianos:
Mucosa de labios y boca
Dientes
Submaxilar
Sublingual
Cervicales superficiales:
Odo externo
Partida
Cervicales profundos superiores:
Lengua
Cervicales profundos inferiores,
escalenos y supraclaviculares:
Cuello
Brazo
Pared torcica
Pulmones
Mediastino
Axilares:
Brazo
Mama
Pared torcica
Abdomen (pared lateral)
Epitrocleares:
Mano y brazo (lado cubital)
Inguinales:
Genitales
Perin
Regin gltea
Canal anal
Extremidad inferior
CAUSAS POSIBLES
Infecciones locales
Dermatitis seborreica
Pediculosis
Linfomas
Infecciones locales
Enfermedad de Chagas
Metstasis
Adenovirus 3 (fiebre faringoconjuntival) y
8 (queratoconjuntivitis epidmica)
Conjuntivitis de inclusin neonatal
Tracoma
Tularemia
Vacunas
Infecciones locales
Linfomas
Metstasis
Tuberculosis
Enfermedad por araazo de gato
Mordedura de rata (sodoku)
Infecciones locales
Linfomas
Sarcoidosis
Infecciones locales
Linfomas
Metstasis
Linfogranuloma venreo
Chancroide
Peste bubnica
Poplteos:
Rodilla
Pierna y pie (parte lateral)
Infecciones locales
Linfomas
Tabla 2.
CAUSAS DE ADENOMEGALIAS GENERALIZADAS
Infecciones
Neoplasias
Frmacos
Enfermedades autoinmunes
Hipersensiblidad
Tesaurismosis
Virus
- Mononucleosis infecciosa
- CMV
- Rubola
- Varicela
- HIV
- Otros (herpesvirus, adenovirus, hepatitis, etc.)
Bacterias
- Tuberculosis
- Sfilis
- Fiebre tifoidea
- Brucelosis
- Difteria
- Infecciones pigenas
- Salmonelosis
Parsitos
- Toxoplasmosis
- Leishmaniasis (visceral y cutnea)
- Paludismo
- Filariasis
Hongos
- Histoplasmosis
- Coccidioidomicosis
- Otros
Leucemias
Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin)
Histiocitosis
Neuroblastoma
Metstasis
Mielofibrosis con metaplasia
mieloide ganglionar
Hidantoinas
Otras (carbamazepina, cefalosporinas, PAS,
fenilbutazona, primidona, pirimetamina,
sales de oro, sulfas, alopurinol, atenolol, etc.)
Artritis reumatoidea juvenil
Lupus eritematoso sistmico
Dermatomiositis
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Anemia hemoltica autoinmune
Enfermedad de Kawasaki
Enfermedad del suero
Reaccin anafilctica
Gaucher
Niemann-Pick
Fabry
Tangier
103
104
Otras
Hipertiroidismo
Sarcoidosis
Histiocitosis sinusoidal con
linfadenopata masiva
Sndrome linfoproliferativo postrasplante
Enfermedad granulomatosa crnica
Enfermedad de Kimura
Cistinosis
ACTITUD DIAGNSTICA
f. Serologa de acuerdo a sospecha clnica (virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), VIH, Toxoplasma gondii, Brucella mellitensis).
g. Otros estudios dependiendo de la orientacin diagnstica: ANA, anti-DNA, aspirado de mdula sea, estudios de imagen.
CONDUCTA TERAPUTICA
Adenopata localizada
- La presentacin ms frecuente es la de un ndulo no doloroso, dominante, que se localiza en la cadena yugular y que puede llegar a persistir durante varios meses. Usualmente
se encuentra rodeado de otra serie de ganglios de tamao ms pequeo. Suele coincidir
con procesos respiratorios e infecciones orofarngeas. En aquellos nios que presentan un
frotis sanguneo y una radiografa de trax normal la histologa suele demostrar hiperplasia reactiva. El tratamiento ms adecuado sera anti-inflamatorios y actitud expectante.
- Con foco detectable: tratamiento y seguimiento del mismo.
- Sin foco detectable: lo ms frecuente es que sea de etiologa bacteriana. Se puede iniciar
tratamiento con anti-inflamatorios y antibiticos (amoxicilina-clavulnico o cefadroxilo)
durante un mnimo de 10 das y un mximo de 21. Si en este tiempo evoluciona hacia la
fluctuacin, se debe realizar drenaje quirrgico. Si al da 14 no hay respuesta al tratamiento, se debe biopsiar el ganglio, enviando muestras del material para anatoma patolgica,
impronta, examen bacteriolgico directo, cultivos e inmunotipificacin.
- Se debe sospechar linfadenitis por micobacterias si la historia del cuadro se desarrolla
durante varias semanas, la adenopata no es muy dolorosa o no tenga una respuesta apropiada al tratamiento antibitico. En ese caso adems del tratamiento tuberculosttico se
debe practicar exresis quirrgica de todas las adenopatas y tejidos afectados.
Adenopata generalizada
Como en toda la prctica clnica, lo primero y ms importante es una buena anamnesis y una
exploracin minuciosa, ya que en algunos casos con esto ser suficiente para encontrar causas
potencialmente reversibles tales como la ingesta de anticonvulsivantes o enfermedades infecciosas. En otras ocasiones ser necesario recurrir a exmenes de laboratorio con el objetivo de
precisar su etiologa (ej. mononucleosis infecciosa). Por ltimo se plantear la biopsia ganglionar cuando los datos obtenidos sean inespecficos o cuando consideremos que se trata de la
prueba necesaria para llegar a un diagnstico definitivo (ej. Leucemia, linfoma, histiocitosis,etc).
Indicacin de biopsia
1. Aquellas adenopatas que se acompaan de fiebre de ms de 7 das inexplicada; prdida de peso inexplicada; sudoracin nocturna profusa.
2. Fijadas a planos profundos.
3. Localizacin supraclavicular.
4. No disminucin del tamao en 4-6 semanas.
5. No regresan al tamao normal en 8-10 semanas.
6. Mayores de 2 cm con duracin superior a 6 semanas.
7. Mayores de 2 cm y crecimiento rpido aunque la duracin sea inferior a 6 semanas
8. Varios ndulos adheridos.
En la figura 1. se resume el algoritmo diagnstico-teraputico de las adenopatas.
105
106
Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LAS ADENOPATAS
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN
SIGNOS DE RIESGO*
BIOPSIA
OBSERVACIN ATB
10 DAS
CURACIN
MEJORA
ALTA
OBSERVACIN 21 DAS
TAMAO NORMAL
AUMENTADO
NO MEJORA
EMPEORAMIENTO
BIOPSIA
HMG, LDH, VSG, RX TX,
MANTOUX SEROLOGA
*SIGNOS DE RIESGO
- Fiebre persistente > 7 das con prdida de peso
-Prdida de peso con sudoracin nocturna
-Duras-gomosas/adheridas a planos profundos
-Supraclaviculares/cervicales bajas
-Rx de trax anormal
DIAGNSTICO
ESPECFICO
NO MEJORA
EMPEORAMIENTO
TRATAMIENTO
BIOPSIA
107
La transfusin de hemoderivados permite llevar a cabo tratamiento de enfermedades oncolgicas, hematolgicas y trasplante de rganos que de otra manera no sera posible. Su uso
prudente precisa conocer cules son sus indicaciones, beneficios, limitaciones y riesgos. Se
tratar siempre de sustituir un dficit que cause un trastorno clnicamente significativo.
MODIFICACIN DE LOS PRODUCTOS HEMATOLGICOS
Lavado: permite eliminar las protenas plasmticas, para prevenir las reacciones alrgicas.
Leucorreduccin: contenido en leucocitos menor de 5 x 106 por unidad. Previene las reacciones febriles no hemolticas. Adems disminuye el riesgo de transmisin de infeccin por citomegalovirus (CMV). Este proceso se est llevando a cabo de forma cada vez ms extendida.
Irradiacin: impide la capacidad de proliferacin de leucocitos en los derivados sanguneos, as previene la enfermedad injerto contra husped postransfusional. Indicado en inmunodeficiencias congnitas severas, transplante de precursores hematopoyticos, enfermedad de
Hodgkin, donacin procedente de pariente biolgico, o pacientes que han recibido transfusiones intrauterinas o exanguinotransfusiones. La dosis recomendada es 15-25 Gy. No produce
efectos adversos en los productos salvo aumento del potasio que tiene importancia en transfusiones masivas. No inactiva patgenos.
TRANSFUSIN DE HEMATES
108
de ciruga mayor puede ser necesario conseguir cifras de Hb S por debajo del 30-40% para lo
cual se debe iniciar las transfusiones 3-4 semanas antes o en situaciones de urgencia realizar
eritroafresis o incluso exanguinotransfusin.
En pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos peditricos que estn estabilizados, utilizar la cifra de 7 g/dl como umbral para transfundir, reduce el nmero de transfusiones sin incrementar complicaciones. Hay numerosos estudios que avalan que una poltica
transfusional restrictiva no conlleva mayor morbilidad ni mortalidad.
Productos
SANGRE COMPLETA: Actualmente no se indica su administracin ya que no presenta
ventajas sobre otros preparados, salvo para exanguinotransfusin.
CONCENTRADO DE HEMATIES: una bolsa se obtiene tras centrifugar una unidad de sangre de un solo donante. 1 bolsa contiene 250 ml y un hematocrito de 60-80%.
Dosis: 10-20 ml/kg peso. Una frmula habitual para calcular el volumen a transfundir es:
Hb deseada (g/dl)-Hb actual (g/dl) X peso (kg) X3= Volumen (ml).
El ritmo de infusin debe permitir completar la trasfusin en 2 h. Hay que tener en cuenta
la tolerancia del paciente y que a las 4 h la bolsa debe desecharse.
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS
El volumen de plaquetas a transfundir depende del peso y la cifra de plaquetas postransfusin deseadas. Una unidad por cada 6-8 kg de peso eleva la cifra en 40.000-60.000 plaq /mm3.
En general, se recomienda 1 unidad por cada 10 kg de peso.
AFERESIS DE PLAQUETAS: mediante afresis de plaquetas se puede obtener mayor cantidad de plaquetas de un solo donante. Cada unidad tiene 3-6 x 1011 plaquetas en 200-300 ml
de plasma, lo que equivale a 6-10 unidades de plaquetas de un solo donante.
PLASMA FRESCO CONGELADO
El plasma fresco congelado (PFC) se emplea para tratar los trastornos de la coagulacin en
situaciones de hemorragia o procedimientos invasivos; bien sea debido a dficits adquiridos
de los factores de coagulacin (secundarios a CID, exanguinotransfusin, ciruga cardiaca con
circulacin extracorprea, toma de anticoagulantes orales, tratamiento con fibrinolticos, insuficiencia heptica grave, dficit de vitamina K, trasplante heptico...), bien a deficiencias congnitas siempre que no se disponga del factor concentrado y purificado (factor V, factor XI); en
prpura trombocitopnica trombtica y en sndrome hemoltico urmico. Tambin se utiliza
para reconstitucin de sangre total para exanguinotransfusin si hay incompatibilidad de grupo
entre la madre y el recin nacido.
Nota: en dficit de vitamina K y /o toma de ACO, el tratamiento de eleccin es vitamina K.
Si la hemorragia est activa o la ciruga es inminente, se indica transfusin de PFC (la vitamina K tarda 3 horas en hacer efecto).
No debe ser usado como expansor de volemia ni como profilaxis de los trastornos de la coagulacin. Dosis: 10-15 ml/kg durante 1 2 horas. Cada unidad contiene una media de una unidad/litro de protrombina y factores V, VII, VIII, IX y X en un volumen variable de 160-300 ml.
EFECTOS ADVERSOS DE LAS TRANSFUSIONES
Inmunolgicos
Hemlisis inmediata: tpicamente asociadas con incompatibilidad ABO. Produce hemlisis intravascular de los hemates. Hoy en da es rara. La clnica comienza inmediatamente tras iniciar la transfusin, con fiebre, escalofros, ansiedad, dolor torcico o de espalda, disnea, taquicardia, hipotensin. Puede llegar a comprometer la vida del paciente,
desarrollando insuficiencia renal aguda (IRA), shock, CID. La severidad est en relacin
con el volumen transfundido. Ante la sospecha, se debe parar la transfusin, pasar
abundantes lquidos iv (suero fisiolgico) y contactar con hematologa. Si ya
est establecido el fallo renal, se deben restringir lquidos, corregir trastornos electrolticos, y dilisis. Est indicada la transfusin de PFC para los trastornos de coagulacin.
Si la reaccin es masiva, puede ser necesario realizar exanguinotransfusin.
Hemlisis diferida: ms leve y extravascular, previa sensibilizacin. Tiene lugar entre 2 y
10 das despus de la transfusin. Mediada por Ig G. Aparece fiebre, disminucin del
hematocrito, ictericia, raramente hemoglobinemia y hemoglobinuria. IRA es infrecuente.
El manejo incluye una adecuada hidratacin.
Reaccin transfusional febril no hemoltica: ms frecuentes en pacientes politransfundidos. La leucorreduccin de los productos ha disminuido la incidencia de este tipo de
reacciones. Se debe a aloinmunizacin contra clulas transfundidas. Tambin puede
estar originada por contaminacin bacteriana. La clnica comienza durante la transfusin o a las pocas horas, con escalofros, fiebre, cefalea, nuseas, vmitos y afectacin
pulmonar. Habitualmente la gravedad es moderada. El tratamiento consiste en parar la
transfusin, administracin de antitrmicos, hidrocortisona, meperidina si escalofros, y
antihistamnicos si hay manifestaciones alrgicas.
109
110
Lesin pulmonar aguda transfusional: frecuencia: 1/5.000 transfusiones. Distres respiratorio severo de comienzo repentino, edema pulmonar con radiografa sugerente. Aparece
a las pocas horas de la transfusin. Buena evolucin en 2 3 das con tratamiento de
soporte y corticoides a altas dosis.
Reacciones alrgicas: frecuencia:1-3% Urticaria aguda, rash, broncoespasmo, angioedema, shock anafilctico (en dficit de IgA). La gravedad est en relacin con el volumen
transfundido. Tratamiento: interrumpir la transfusin y valorar antihistamnicos, corticoides, broncodilatadores o adrenalina segn la gravedad. Mediada por Ig E contra protenas plasmticas del donante. En pacientes con reacciones alrgicas repetidas, se puede
premedicar con antihistamnicos.
Otras no inmediatas: Prpura postransfusional, enfermedad injerto contra husped.
No inmunolgicas
Reacciones pseudohemolticas: hemlisis intravascular, con misma clnica que las reacciones inmunolgicas inmediatas pero sin incompatibilidad de grupo. Pueden ser debidas
a contaminaciones bacterianas (Yersinia), hemlisis causada por prtesis o frmacos,
hemlisis previa a la infusin por congelacin, calentamiento, soluciones hipotnicas,
trauma mecnico, etc.
Sobrecarga de volumen: en pacientes con reserva cardiaca limitada o en ICC. Tratamiento:
diurticos y otras medidas para manejar fallo cardiaco. Prevencin: infusin a un ritmo de
1-2 ml/kg/hora, diurticos (furosemida) y vigilancia ante la aparicin de EAP.
Derivadas de transfusiones masivas: hiperkaliemia en pacientes con insuficiencia renal,
chocados con acidosis, o casos de hemlisis. Hipocalcemia en pacientes con insuficiencia heptica severa o en shock, que no metabolicen el citrato (se trata con aporte iv de
gluconato clcico). Arritmias. Hipotermia. Alteracin de la funcin plaquetaria. Dilucin
de los factores de coagulacin y de plaquetas.
Otras: embolizacin de aire, de grasa. Hemosiderosis (tratamiento: quelantes de hierro,
muy importante en transfusiones repetidas por disminucin de la eritropoyesis).
Transmisin de infecciones: CMV (incidencia muy disminuida desde la leucodeplecin de
los productos), hepatitis, VIH, VEB, HTLV, lues, parvovirus B19 muy raros actualmente
por los exmenes previos serolgicos realizados.
111
DEFINICIN
1.- Grado de deshidratacin: segn la prdida de peso corporal: leve (prdida < del 5%),
moderada (de 5-10%) o grave (>10%). Tabla 1.
2.- Tipo de deshidratacin. Segn los niveles sricos de sodio: hipotnica, isotnica e
hipertnica. Tabla 2.
Tabla 1.
VALORACIN DEL GRADO DE DESHIDRATACIN
Signos clnicos
Prdida peso
Conciencia
Pliegue
Piel
Mucosas
Fontanela
Ojos
Perfusin
Pulso
P.A.
Diuresis
Leve
3-5%
Normal
Normal
Normal-secas
Normal
Normales
Normal
Normal
Normal
Normal-Disminuida
Moderada
6-10%
Irritable
+
Seca
Secas
Hundida
Hundidos
Lenta-fra
Aumentado
Descendida
Disminuida
Severa
10-15%
Obnubilado
++
Pastosa
Muy secas
Muy hundida
Muy hundidos
Acrocianosis
K L
Hipotensin
Oligoanuria
Tabla 2.
VALORACIN DEL TIPO DE DESHIDRATACIN
Hipotnica
Isotnica
Sodio (Na)
Frecuencia
Osmolaridad
Afectacin
Clnica
<130
5-10%
<280
E. Extracelular
Hipovolemia, hipotona
130-150
65%
280-310
E. Extracelular
Hipovolemia
Conciencia
Coma, convulsiones
Letargia
Piel
Riesgo de Shock
Na total
Hmeda
Importante
Descendido
Seca
Medio
Descendido
Hipertnica
>150
25%
>310
E. Intracelular
Neurolgica,
fiebre, sed
Irritabilidad,
convulsiones
Pastosa
En graves
Descendido
112
CLNICA Y DIAGNSTICO
Tabla 3.
PRDIDAS DE ELECTROLITOS SEGN EL TIPO DE DESHIDRATACIN
Tipo de deshidratacin
Sodio
mEq/100 ml de dfcit
Potasio
mEq100 ml de dfcit
Hipotnica
Isotnica
Hipertnica
10-12
8-10
2-4
8-10
8-10
0-4
Cl
K
Ca
Mg
mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l
pH
Tonicidad Osmocon
laridad
Plasma (mOsm/L)
S.Glucosado 5%
5%
5.0
Isotnico
253
S.Salina
0.9%. SSF
154
154
5.7
Isotnico
308
Ringer
Lactato
130
109
28
6.7
Isotnico
273
S. glucosalina 1/5
34
34
5%
4,5
Isotnico
314
S. glucosalina 1/3
51
51
3,3%
4,5
Isotnico
314
S. Salina
3%
513
513
5.8
Hipertnico
Bicarbo166
nato 1/6 M
166
7-8,5
Isotnico
Bicarbonato 1M
1.000
7-8,5
Hipertnico
1.000
1.026
320
2.000
Los sueros que ms se usan en la prctica clnica son el SUERO FISIOLGICO que est indicado siempre que el nio est en situacin de shock a 20 cc/K IV rpido o si est en situacin de
deshidratacin grave o pre-shock a 10 cc/Kg IV en 1 hora, aun antes de conocer el tipo de deshidratacin. El suero fisiolgico es la solucin cristaloide estndar por excelencia, con muy buena
tolerancia a todas las edades. No obstante el aporte excesivo o como nico tratamiento en tiempo prolongado puede ocasionar acidosis hiperclormica, hipoglucemia e hipoproteinemia.
Los SUEROS GLUCOSALINOS 1/5 Y 1/3 son los ms adecuados para el aporte de lquidos,
glucosa y electrolitos. Se usar uno u otro dependiendo de las necesidades y el dficit de Sodio.
En general el suero glucosalino 1/5 est indicado preferentemente como suero nico en los lactantes menores de 6 meses y el suero glucosalino 1/3 en los mayores de esa edad y peso.
SUERO GLUCOSADO 5%: no est indicado en pediatra como suero nico en un plazo largo,
excepto en cantidades muy pequeas como soporte de medicacin, como base para aadir
electrolitos o durante tiempos cortos. Riesgo de hiponatremia.
SUERO SALINO HIPERTNICO 3% indicado como medida antiedema cerebral a dosis de
2cc/Kg en 15-30 minutos, como tratamiento de la hiponatremia severa hasta conseguir cifras
sin riesgo de coma o crisis (> de 120-122 mEq/l) y como expansor de la volemia en situaciones
de shock hemorrgico.
113
114
Es posible administrar cualquier suero isoosmolar solo o como base para aadir electrolitos. Los sueros ms habituales son suero fisiolgico solo, glucosalino 1/5 o glucosalino1/3
solos o con electrolitos aadidos. Cuando es necesario ajustar electrolitos que no vienen preparados, lo usual es preparar un suero glucosado 5% o glucosalino al que aadimos Na,
Potasio (K) y Calcio, segn sus necesidades y segn el dficit en su caso:
NECESIDADES BASALES DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS
NECESIDADES DE LQUIDOS Y CONSUMO ENERGTICO: FRMULA DE HOLLIDAY Y SEGAR
Peso
Volumen de lquido
1-10 Kg
11-20 Kg
100 cc/Kg
1.000 cc + 50 cc/Kg por encima de 10 Kg
> 20 Kg
Kilocaloras metabolizadas
100 Kcal/Kg
1.000 Kcal + 50 Kcal/Kg
por encima de 10 Kg
1.500 Kcal + 20 Kcal/Kg por
encima de 20 Kg
conseguir una restitucin rpida de la natremia por encima del umbral de riesgo.
DESHIDRATACIN AGUDA ISOTNICA
- Lquidos: necesidades basales+correccin del dficit segn porcentaje estimado+ reposicin de prdidas excesivas si las hubiera.
- Velocidad de rehidratacin: en 24-36 horas.
- Electrolitos: Na a sus necesidades basales+prdidas estimadas de Na en la deshidratacin isotnica: de 8-10 mEq de Na y de 8-10 mEq de K/100 cc de dficit (Tabla III).
DESHIDRATACIN AGUDA HIPERTNICA
- Lquidos: Necesidades basales diarias.
- Velocidad de rehidratacin: Corregir dficit de lquido en 48 horas.
- Aadir la carga de lquido necesaria para descender el Na LENTAMENTE. Corregir mximo de 10-15 mEq/da.
- Reposicin de las prdidas diarias si an son cuantiosas.
- Electrolitos: Segn frmula siguiente:
Correccin del dficit de agua y sodio
Cambio de Na srico= mEq de Na/l-Na srico
ACT(0,6XKg)+1
Correccin del dficit de agua, sodio y potasio (si dficit de potasio)
Cambio de Na srico=
115
II
PATOLOGA
TRAUMTICA
119
INTRODUCCIN
Esta sistematizacin se basa en realizar las actuaciones en funcin de la mortalidad inmediata. Sus fases son:
Evaluacin inicial rpida y Resucitacin: regla de los ABCs. No se debe pasar de una
letra a la siguiente hasta tenerla controlada.
Evaluacin continua.
Categorizacin y Triage.
Estabilizacin y transporte.
Reevaluacin permanente.
Cuidados definitivos.
Es una sistematizacin que debe implicar a todos los equipos intra y extrahospitalarios, ya
que de nada sirve una magnfica evaluacin inicial si durante el traslado hemos producido una
lesin cervical irreversible. Es fundamental el trabajo en equipo, desde el celador al neurocirujano superespecializado.
Siempre debe existir una persona que lidere el equipo de trauma para coordinar y evitar
errores en esa fase de gran estrs. Normalmente, dicha persona es un cirujano peditrico.
(Este texto est organizado en funcin de los pasos que se deben dar, no puede saltarse
ningn apartado sin haber realizado y controlado los previos).
Preliminares: inmovilizacin cervical
Lo primero siempre va a ser la inmovilizacin cervical bimanual. Ante todo politraumatismo
debe considerarse siempre que existe una lesin cervical, debiendo evitarse la potencial
lesin medular por una incorrecta manipulacin. Por lo tanto una persona del equipo de trauma debe quedar inmovilizada sujetando el cuello hasta que se pueda realizar la sustitucin por
el collarn Philadelphia.
A: ALERTA, VA AREA
120
Es muy importante valorar los pulsos, ya que nos aproxima la tensin arterial.
Pulsos perifricos presentes: PAS>90 mm Hg.
Pulsos centrales presentes y no perifricos: PAS= 50-90 mm Hg.
No se palpa pulso central: PAS<50 mm Hg.
Si se evidencia un sangrado importante, el control debe realizarse mediante compresin,
reservando el torniquete para casos desesperados y apuntando siempre la hora de colocacin.
Se deben lograr un acceso vascular mediante dos vas perifricas. Si no es posible, se opta
por la va intrasea (<6 aos en la cara anterointerna tibial, bajo la tuberosidad tibial; >6 aos
2 cm sobre el maleolo interno).
Es el momento de solicitar hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas para
transfusin.
Iniciamos la resucitacin hidroelectroltica con Ringer lactato a 20 ml/kg hasta lograr pulsos perifricos. Tras dos bolos, debemos iniciar las transfusiones.
Cuando responde, se disminuye el ritmo de infusin. Si se inestabilizara, indica una probable hemorragia activa.
D: DISABILITY (EVALUACIN NEUROLGICA)
+2
Peso
Va Area (A+B)
Presin arterial (C)
SNC (D)
Heridas
Fracturas
>20 kg
Normal
>90 mm /P. Periferico
Consciente
No
No
+1
10-20 kg
Sostenible
50-90 mm Hg/P. Central
Obnubilado
Menores
Cerradas
-1
<10 kg
Insostenible
No pulsos
Coma
Mayores o penetrantes
Abiertas o multiples
121
123
DEFINICIN
Lesin traumtica que afecta a tejidos blandos de la cabeza y/o cara, al esqueleto craneofacial o al encfalo, independientemente de que presenten o no afectacin neurolgica.
EPIDEMIOLOGA
1. Hematoma subgaleal: Coleccin de sangre entre el cuero cabelludo y los huesos craneales. En los lactantes, pueden alcanzar gran tamao causando anemia e hipovolemia.
2. Laceracin de cuero cabelludo o scalp: Debidas a heridas cortantes. Cursan con
sangrado profuso por la gran vascularizacin de este tejido.
3. Fracturas
a. Fracturas lineales: son las ms frecuentes. Las de localizacin temporal, a nivel de
arteria menngea media o bilaterales que cruzan el seno sagital, tienen mayor riesgo de hematoma epidural. En menores de 3 aos, puede aparecer quiste leptomenngeo (interposicin de duramadre en los extremos de la fractura). Requieren seguimiento con controles radiolgicos durante al menos 6 meses.
b. Fracturas diastsicas: A nivel de suturas. Si cruzan un seno, pueden producir un
hematoma epidural.
c. Fracturas con hundimiento: Requieren consulta con neurocirujano y su tratamiento
es quirrgico, especialmente si es mayor de un centmetro.
d. Fracturas de base de crneo: Ms frecuentes por golpe en parte posterior de crneo.
Difciles de evidenciar por radiografa simple. Producen signos clnicos como:
Hematoma periorbitario (ojos de mapache), hemotmpano o hematoma retroauricular
(signo de Battle). En casos severos puede producir salida de lquido cefalorraqudeo
(LCR) por fosas nasales (rinorraquia) o conducto auditivo externo (otorraquia).
124
4. Lesiones cerebrales: Producen alteracin del nivel de conciencia, se clasifican en funcin de la duracin del mismo como se recoge en la figura 1. La conmocin en lactantes y preescolares puede producir, convulsiones postraumticas, somnolencia y vmitos y en nios
mayores es ms frecuente la amnesia postraumtica. Pronstico favorable.
Figura 1.
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES CEREBRALES EN FUNCIN DE LA DURACIN DE LA
ALTERACIN DE CONCIENCIA
ALTERACIN DE LA CONCIENCIA
< 5 minutos
> 5 minutos
Intervalo libre
Recuperacin
sin signos
neurolgicos
focales
Recuperacin
con signos
neurolgicos
focales
Alteracin de
conciencia
CONMOCIN
CONTUSIN
COMPRESIN
Prolongacin o
empeoramiento progresivo
DAO
CEREBRAL
1. Anamnesis
a. Hora, lugar y mecanismo de produccin del accidente.
b. Prdida de conciencia o amnesia y duracin de las mismas.
c. Vmitos y cefalea persistentes.
d. Convulsiones (tipo, duracin y medicacin administrada).
e. Enfermedad neurolgica previa.
f. Medicacin que toma el paciente o administrada durante el traslado.
2. Exploracin
En la valoracin inicial es prioritario estabilizar al paciente siguiendo el ABCDE.
A: Via aerea y control de columna cervical: Evitar la hiperextensin cervical.
B: Ventilacin y oxigenacin: Valorar:
Patrn respiratorio: Nos aporta informacin sobre el nivel lesional (Figura 2).
Frecuencia respiratoria, movimientos toraco-abdominales, simetra en la auscultacin. Es preciso asegurar una oxigenacin adecuada con aporte de oxgeno.
Figura 2.
CLASIFICACIN DEL NIVEL LESIONAL CEREBRAL EN FUNCIN DEL PATRN DEL RITMO RESPIRATORIO
125
126
Muy sensible para la deteccin de fracturas (94-99%). Uso limitado, ya que no es til como
prueba de cribado de lesin intracraneal (LIC). Se sabe que la fractura aumenta el riesgo de
LIC, sin embargo no existe fractura evidente en la mitad de los casos de LIC.
< 2 aos, asintomticos y con exploracin neurolgica normal
TCE significativo (>1 metro altura, impacto de gran energa).
Cefalohematoma de localizacin no frontal.
Sospecha de maltrato.
Portadores de vlvulas de derivacin ventrculoperitoneal (VDVP).
Los lactantes y especialmente los nios menores de un ao, presentan mayor probabilidad
de fractura y de lesin intracraneal con mnima sintomatologa.
> 2 aos, asintomticos y con exploracin neurolgica normal
Sospecha de maltrato.
Portadores de vlvulas de derivacin VP.
En el paciente con TCE, considerar la posibilidad de lesin de columna cervical, especialmente en pacientes inconscientes, con dolor a ese nivel o politraumatizados. En estos casos
solicitar adems una radiografa lateral de columna cervical que incluya hasta C7.
INDICACIONES DE TAC
Prueba de eleccin para el diagnstico y seguimiento del paciente con TCE moderadograve.
Glasgow < 14 mantenido tras estabilizacin.
Deterioro neurolgico o focalidad neurolgica.
Clnica de HTIC o convulsiones.
Vmitos o cefalea persistentes.
Enfermedad intracraneal de base (quiste aracnoideo, VDVP).
Fractura craneal:
<1 ao.
Fractura con hundimiento, fractura de base de crneo o fractura diastsica.
<2 aos
>2 aos
No
S
Rx
Fractura*
F. Riesgo
TAC
Normal
Prdida de conciencia,
amnesia, vmitos o
sntomas inespecficos
Asintomtico
Observacin hospital
24 horas
Observacin
domiciliaria
Observacin
hospital 4-6
horas
Normal
Revalorar
Persisten
sntomas
Valorar TAC
Normal
LIC
Revaloracin por
Neurocirujano
127
128
El objetivo principal ir encaminado a evitar las lesiones secundarias debidas principalmente a la hipoxia, hipotensin y los aumentos de la presin intracraneal, teniendo en cuenta que
presin de perfusin cerebral (PPC)= presin arterial media (TAM) PIC, dicha presin, mantiene el flujo sanguneo cerebral adecuado a las demandas metablicas cerebrales.
1. TCE leve (Glasgow 13-15)
a. Paciente sin prdida de conciencia, menos de 3 vmitos, exploracin neurolgica normal
sin amnesia postraumtica, aunque puede presentar discreta cefalea, sin cefalohematoma ni signos de fractura craneal: No precisa pruebas de imagen, se entregar a los
padres una hoja informativa y observacin domiciliaria.
b. Si ha presentado perdida de conciencia menor de 5 minutos, vmitos, amnesia postraumtica de corta duracin o presenta signos neurolgicos dudosos: Observacin durante
al menos 4-6 horas. Si persisten sntomas, valorar realizacin de TAC e ingreso en unidad de observacin:
Aportar oxgeno.
Canalizar va perifrica para sueroterapia y medicacin.
Si vmitos, colocar sonda nasogstrica para evitar broncoaspiracin.
Cabeza en lnea media, centrada y si existe estabilidad hemodinmica, elevar la
cabecera 30-45o.
Controlar peridicamente las constantes vitales, Glasgow y pupilas.
2. TCE moderado (Glasgow 9 12)
Los pacientes con prdida de conciencia > 5 minutos, tendencia al sueo, convulsiones postraumticas, amnesia persistente, signos de fractura de base de crneo, politraumatizados con
TCE o pacientes con trauma facial importante, ingresarn en una unidad de observacin que disponga de monitorizacin adecuada y personal experto o en una unidad de cuidados intermedios.
3. TCE grave (Glasgow < 8)
Adems considerar severos aquellos TCE con un descenso brusco de 2 o ms puntos en la
escala de Glasgow que no sea secundario a hipotensin, medicacin, convulsiones, si existe
focalidad neurolgica, fractura abierta, mltiple o la fractura con hundimiento palpable y el TCE
del nio maltratado. Estos pacientes tras una estabilizacin adecuada en la sala de emergencia ingresarn en una unidad de Cuidados Intensivos, ya que requieren una monitorizacin muy
estrecha y seguimiento especializado. La hiperventilacin y la administracin de manitol, son
medidas teraputicas que no deben utilizarse de forma profilctica, quedando reservadas a
situaciones de emergencia, en las que el paciente presenta signos de HTIC. El manitol al 20%
a dosis de 0,25 0,5 gr/ Kg queda reservado a situaciones de estabilidad hemodinmica, en
caso contrario, es preferible utilizar el SSH 3 7% 2 5 cc/ Kg. El manejo del paciente con
TCE grave se resume en la figura 4.
Figura 4.
MANEJO DEL PACIENTE CON TCE GRAVE
MEDIDAS GENERALES
Intubacin y v. mec (p02> 100mmHg y pC02 35-45 mmHg)
T. Art estable (SSF, sangre, NA): NORMOVOLEMIA
Sedacin (midaxolam)+analgesia (fentanilo)
Fenitona profilctica
Collarn cervical
TAC craneal
S
Ciruga y control de PIC
No
Ciruga
Control de PIC
PIC> 20mmHg
PIC> 20mmHg
129
131
INTRODUCCIN
Es una patologa poco frecuente en nios pero se asocia a una mortalidad de un 20 a 30%
y a un alto ndice de secuelas post-traumatismo, debido a su frecuente asociacin con trauma
crneo-enceflico, siendo la segunda causa de muerte por traumatismo en la infancia.
Las diferencias ms importantes entre el trauma torcico en nios en comparacin con los
adultos son:
- Pueden cursar con escasos signos externos por lo que el diagnstico precisa de un alto
ndice de sospecha.
- El tejido seo en los nios es cartilaginoso y flexible lo que hace ms difcil su fractura.
- Las fracturas costales son menos comunes en nios pero la contusin pulmonar casi dobla
en frecuencia a la presentada en los adultos, siendo la presentacin ms frecuente del
trauma torcico en nios.
- La incidencia de neumotrax a tensin es mayor en nios ya que el mediastino tiene una
movilidad mayor y se desplaza con mayor facilidad.
SNTOMAS
Los sntomas principales en el trauma torcico son: Dolor torcico, disnea, taquipnea,
disfagia o ronquera.
TIPOS
132
Radiolgicos
Desviacin de la trquea al lado contralateral, hiperclaridad del lado afecto, compresin
pulmonar lado afecto.
b) Hemotrax Masivo
1) Definicin
Presencia de sangre en el espacio pleural, ocasionando compresin del pulmn afecto y
fisiopatologa similar al neumotrax.
2) Causas Frecuentes
- Lesin de vasos sistmicos (Vasos intercostales, arteria mamaria interna, etc.),
lesin de Grandes Vasos o lesin de parnquima pulmonar.
3) Signos
Clnicos
- Inspeccin y palpacin similar al neumotrax.
- Percusin: Matidez Torcica ipsilateral.
- Auscultacin: Disminucin de Murmullo Vesicular ipsilateral.
- Palidez, signos de hipovolemia.
Radiolgicos
Derrame pleural del lado afecto, desviacin mediastnica y traqueal al lado contralateral.
c) Ruptura Artica
1) Definicin
Esta lesin es poco frecuente en los nios y siempre esta asociada a un trauma tipo desaceleracin o choque, siendo altamente mortal ya que el 75% de los afectados no consigue llegar
a Urgencias. La localizacin de esta lesin ocurre principalmente en la zona de la salida de la
subclavia izquierda donde la aorta descendente esta fija siendo afectada por la desaceleracin.
2) Signos
Clnicos
Hipotensin, taquicardia y/o taquipnea, disminucin de la conciencia, paraplejia.
Radiolgicos
- Aumento de Volumen Mediastnico
- Prominencia del Arco Artico
- Fractura de primera costilla o escpula
- Elevacin del Bronquio Izquierdo
- Desviacin del esfago
- Efusin pleural izquierda
d) Taponamiento Cardiaco
1) Definicin
Compresin cardiaca como resultado de la efusin de sangre en el espacio pericrdico, causado por un trauma penetrante o una lesin por desaceleracin. Poco frecuente en nios. Esta
patologa impide el llenado adecuado y como consecuencia de ello ocasiona hipovolemia y signos de congestin venosa.
2) Signos
Clnicos
- Inspeccin: ingurgitacin yugular (salvo en situacin de shock hipovolmico).
- Auscultacin: Ruidos Cardiacos disminuidos.
133
134
2) Signos Clnicos
Cianosis en regin crvico facial (no concuerda con la coloracin del resto del cuerpo), petequias, hemorragias subconjuntivales, trastorno de la conciencia poco duradero, prdida de la
visin reversible.
d) Perforacin Esofgica
1) Definicin
Lesin poco frecuente en nio que ocurre como consecuencia de un trauma penetrante, presencia de cuerpos extraos o lesin iatrognica. La lesin del esfago cervical comnmente
lleva asociada una lesin traqueal. Los sntomas presentes en esta patologa son: Torticolis,
salivacin excesiva, hipo y disfagia.
2) Signos
Clnicos
Enfisema subcutneo, fiebre, shock, Crujido Mediastnico (signo de Hamman), signos
peritoneales.
Radiolgicos
Presencia de cuerpos extraos, neumotrax, derrama pleural, neumomediastino.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Si bien la evaluacin de un probable traumatismo torcico es principalmente clnica y el tratamiento no permite la demora ante una prueba diagnstica, estas pueden orientar con respecto al manejo adecuado de esta situacin, as como permitir la localizacin y severidad para
un futuro tratamiento quirrgico. Las pruebas diagnsticas que se deben solicitar son:
a) Hemograma Completo: Nos brindara informacin acerca del Hematocrito/
Hemoglobina del paciente, el cual se deber repetir aproximadamente a las 6 horas para
evaluar situaciones de Hemoconcentracin por shock hipovolmico.
b) Gases Arteriales: Se podr evaluar la situacin de equilibrio cido/base del paciente as como la saturacin de oxgeno arterial y las diferentes presiones gaseosas para
el manejo y estabilizacin del paciente.
c) Grupo Sanguneo, Tipaje y Screening: En caso de ser necesaria la transfusin sangunea, inclusive sin necesidad de pruebas cruzadas en caso de hemorragia masiva.
d) ECG: Nos permitir evaluar taquicardia sinusal o disminucin del voltaje en las derivaciones propias del taponamiento cardiaco.
e) Radiografa de trax: Prueba diagnostica fundamental para la confirmacin de la sospecha clnica, si bien no permite una localizacin exacta de las lesiones, permite actuar
de forma rpida y eficaz en el manejo de urgencias del trauma.
f) TAC/RMN: Permiten una mejor localizacin de las lesiones para un eventual manejo quirrgico luego de la estabilizacin del paciente. Han demostrado eficacia en las lesiones
diafragmticas y de grandes vasos.
g) Ecocardiograma: til ante la sospecha de un taponamiento pericrdico, permite evaluar volumen de lquido intrapericrdico y sirve de gua para la pericardiocentesis.
Asimismo ha demostrado cierta utilidad para el diagnstico de rupturas diafragmticas.
h) Aortografa: Fundamental ante la sospecha de ruptura artica, se debe de realizar de
forma inmediata.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
El manejo inicial del trauma torcico al ser una entidad asociada a otros tipos de trauma
generalmente ser el manejo del paciente politraumatizado, sin embargo en algunos tipos de
lesiones torcicas se tomaran medidas especficas que realizadas en forma rpida y eficaz
mejoraran el pronstico del paciente.
A. MEDIDAS INICIALES
135
136
Neumotrax Abierto:
- Sellar la herida con una gasa hmeda o vaselinada pegada a la piel por tres de sus
cuatro lados de forma que permita la salida del aire pero no su entrada.
- Esto convierte el neumotrax abierto en un neumotrax simple.
- Luego se procede a colocacin de tubo de toracostoma.
2) Hemotrax Masivo
Tubo de Toracostoma.
Toracotoma:
- Medida de urgencia ante la obtencin de sangre >20cc/kg en toracocentesis o por el tubo
de toracostoma en paciente inestable en shock hipovolmico y con riesgo de muerte.
- Se realiza la toracotoma exploradora para la realizacin de hemostasia.
- El fallo de la evacuacin de grandes cantidades de sangre puede devenir en complicaciones tales como empiema o fibrotrax.
3) Ruptura Artica
Toracotoma: Tratamiento quirrgico de urgencia ante la ruptura de grandes vasos.
4) Taponamiento Cardiaco
Pericardiocentesis:
- Tratamiento de urgencia ante el Taponamiento pericrdico en paciente inestable.
- Provee un alivio espectacular de los sntomas y confirma el diagnstico.
- Medida sumamente peligrosa con riesgo de lesin cardiaca y coronarias en caso de
no tratarse de Taponamiento cardiaco.
- Evaluar la posibilidad de realizar una Ventana Pericrdica Subxifoidea (preferentemente en quirfano, salvo que las condiciones del paciente sean sumamente inestables).
5) Volet torcico o Costal
Inmovilizacin del segmento inestable: Apoyo manual, bolsas de arena, decbito sobre
el lado afectado.
Intubacin y ventilacin con presin positiva al final de la espiracin, si afectacin grave.
B. Traumas Torcicos Potencialmente Mortales
1) Contusin Pulmonar
Oxgeno, restriccin de lquidos.
Intubacin si saturacin de O2<50% o PCO2 >40 mmHg o si patologa pulmonar previa,
fallo renal o necesidad de traslado.
2) Lesin Diafragmtica
Quirrgico salvo lesin pequea y/o localizada en hemidiafragma derecho (taponado por
el hgado).
3) Asfixia Traumtica
Oxgeno. Intubacin en casos severos. Tratamiento de Hipertensin endocraneal si existe.
4) Perforacin Esofgica
Reparacin quirrgica si diagnstico precoz.
Drenaje mediastnico, esofagostoma y/o gastrostoma si diagnstico tardo.
C. Seguimiento
- El paciente debe permanecer hospitalizado en observacin en caso de traumas leves con
monitorizacin de como mnimo 6 horas.
- Realizacin de control radiogrfico observando evolucin tanto clnica como radiolgica.
- En caso de inestabilidad o falta de control del trauma se indicara ciruga urgente, con
manejo de UCI posterior.
137
INTRODUCCIN
El abdomen del nio sufre lesiones segn distintos registros de trauma peditrico, en
un 13-20% de los accidentes. La mayor concentracin de rganos y la mayor elasticidad
de la pared abdominal hacen que las lesiones abdominales en el nio sean frecuentes y
multiorgnicas.
La evaluacin del traumatismo abdominal en el nio presenta algunas dificultades ya que
la historia clnica del accidente puede ser difcil de obtener y, adems, traumatismos aparentemente leves pueden acompaarse de lesiones intraabdominales potencialmente mortales.
La evaluacin inicial del traumatismo abdominal intenta determinar la necesidad o no de una
intervencin quirrgica urgente.
DIAGNSTICO
Tras realizar los pasos ABC de la evaluacin inicial del nio traumatizado se efectuar una
exploracin completa y cuidadosa del abdomen: pared anterior, lateral y posterior, trax inferior, pelvis, nalgas y perin mediante inspeccin, auscultacin y palpacin. Se sospechar un
posible traumatismo abdominal si existen contusiones cutneas, lesiones producidas por el
cinturn de seguridad, heridas, fracturas seas regionales o ausencia de peristaltismo intestinal. En ausencia de traumatismo craneoenceflico, el signo capital del traumatismo abdominal es el dolor a la palpacin. El nio consciente que no tiene dolor en exploraciones repetidas
muy probablemente no tendr lesiones internas. Si hay dolor a la palpacin y signos de shock
se sospechar una posible fractura heptica o esplnica. En ausencia de shock, el dolor abdominal a la palpacin puede deberse a otras causas como asociacin de fracturas costales
bajas, de la pelvis o de la columna lumbar, as como un descenso progresivo del hematocrito
tambin son signos sospechosos de una posible lesin intraabdominal. La exploracin clnica
posee una sensibilidad y especificidad bajas cuando el nio est inconsciente o si existen otras
lesiones corporales asociadas, por lo que ser necesaria la utilizacin de exploraciones complementarias como la ecografa y el TAC abdominal.
a) Radiografa simple de abdomen
Es de utilidad para valorar las estructuras seas y la presencia de aire libre intraabdominal. Si es normal, no se puede descartar la presencia de una lesin intraabdominal.
b) Ecografa abdominal
Su principal utilidad se basa en la capacidad para detectar lquido libre intraperitoneal.
En el nio presenta una sensibilidad y especifidad superiores al 90% para el diagnstico de hemoperitoneo. Tambin permite explorar el espacio pleural y evaluar las lesiones de bazo, hgado y riones. Puede realizarse tantas veces como sea necesario sin
necesidad de radiar ni trasladar al enfermo, siendo til en el seguimiento del nio
seleccionado para tratamiento conservador.
c) Tomografa axial computarizada
La Tomografa Computarizada (TAC) posee una mayor sensibilidad y especificidad que
la ecografa, define con claridad la localizacin y la magnitud de las lesiones y es muy
til para el estudio del retroperitoneo. Est indicada en el paciente hemodinmicamente estable.
138
TRATAMIENTO INICIAL
139
Supone un 2 a 7% del total de los traumatismos, habiendo aumentado su incidencia por los
accidentes de trfico.
La creacin de centros especializados en trauma ha aumentado la supervivencia, incrementando la necesidad de tratamiento de lesiones graves no mortales.
Estudiaremos por separado los diferentes rganos.
TRAUMATISMO RENAL
140
Para los grados I y II el tratamiento es conservador con reposo en cama, antibioterapia profilctica y monitorizacin de las constantes vitales.
En el grado V es necesaria la ciruga urgente y en los III y IV puede ser necesaria una intervencin diferida a la semana para prevenir complicaciones como abscesos, urinomas o fstulas arterio-venosas.
Es indicacin de ciruga urgente:
Lesin grado V.
Inestabilidad hemodinmica.
Exploracin por otras lesiones y deteccin de hematoma perirrenal pulsatil.
TRAUMATISMO URETERAL
Se produce en un 2% de los traumatismos abdominales siendo muy frecuente su asociacin con una rotura de pelvis. Como factor de riesgo est la presencia de una vejiga llena.
Los nios tienen una vejiga ms mvil y en posicin abdominal, por lo que ms superficie
est recubierta de peritoneo.
Se clasifican en:
Grado I: contusin vesical: produce hematuria en grado variable.
Grado II: rotura intraperitoneal. Se detecta por la presencia de orina en el Douglas,
deseo miccional y no presencia de globo vesical. La orina en cavidad abdominal produce
un fenmeno de autodilisis que disminuye el sodio y aumenta potasio y urea.
Grado III: lesin intersticial: produce hematuria.
Grado IV: rotura extraperitoneal. Es la ms frecuente y se asocia a fractura plvica, provocando un urohematoma en el espacio de Retzius y en pared abdominal anterior.
Grado V: rotura intra y extraperitoneal. Puede asociar rotura de uretra membranosa.
La cistografa es la prueba de referencia que permite el diagnstico del grado. Antes de proceder al sondaje, debe descartarse la lesin uretral.
El tratamiento ser quirrgico para la rotura intraperitoneal; en la extraperitoneal slo si se
requiere evacuar el urohematoma o suturar el cuello vesical.
En los grados I y III se procede al sondaje durante varios das.
TRAUMATISMO URETRAL
Se asocian en un 90% a fractura de pelvis, generalmente por un mecanismo de guillotina con el borde posterior de la aponeurosis media del perin. Se clasifican en funcin de la
uretrografa en:
Grado I: por estiramiento, no producindose extravasacin.
Grado II: hematoma, se detecta sangre en el meato pero no hay extravasacin.
Grado III: disrupcin parcial con deteccin de uretra proximal o vejiga.
Grado IV: disrupcin completa de uretra anterior.
Grado V: disrupcin completa de uretra posterior.
Grado VI: disrupcin con desgarro de cuello vesical o vagina.
Los traumatismos de uretra posterior producen una retencin urinaria con uretrorragia,
semiereccin y hematoma en perine. Al tacto rectal se aprecia una prstata mvil.
Los de uretra anterior cursan con retencin, uretrorragia y hematoma en pared anterior
abdominal y escrotal. Se producen por una cada a horcajadas.
La prueba de imagen de eleccin es la uretrografa retrgrada.
El tratamiento ser conservador mediante sondaje excepto en los casos de rotura completa.
TRAUMATISMO GENITALES EXTERNOS EN EL NIO
Pene
Mltiples agentes que suelen producir lesiones leves:
- Enganche del prepucio con cremalleras.
- Golpe directo con tapa del inodoro.
- Postcircuncisin
- Otros: estrangulacin con cabello humano, rotura de cuerpos cavernosos.
Tratamiento:
- Contusin: Conservador con lavado, desinfeccin. Realizar uretrografa si sospecha
de lesin uretral.
- Herida limpia: Sutura primaria.
- Lesin postcircuncisin: Lo ms frecuente es la fstula uretral ventral a nivel del surco
balano-prepucial que requerir tratamiento quirrgico de forma anloga al de fstulas postcorreccin de hipospadias.
- Amputacin peneana: Reanastomosis con microciruga.
- Rotura peneana: Rara en nios al requerir pene en ereccin. El tratamiento quirrgico ir encaminado a evacuar el hematoma y suturar albugnea.
Escroto y contenido
1. Hematoma
La localizacin ms frecuente es perifibrocremastrica (rotura del ligamento escrotal) y el
hematocele (por rotura testicular).
Clnica de dolor intenso, tumefaccin y equimosis por accin directa del traumatismo en la
piel y difusin del hematoma intraescrotal.
Diagnstico diferencial por la clnica:
- Rotura del ligamento escrotal: Equimosis y tumefaccin de inicio en polo inferior y
extensin al resto del escroto. Cordn inguinal engrosado.
- Rotura testicular: Dolor y derrame agudo intravaginal con transiluminacin negativa.
- Hematoma intratesticular: Teste doloroso sin derrame o mnimo y cordn inguinal
normal.
- Rotura de vasos funiculares: Tumefaccin difusa inguino escrotal.
141
142
Estudio de imagen con ecografa escrotal. El tratamiento requerir ciruga para evacuar el
hematoma.
2. Denudacin de genitales externos
Raro en la infancia, requiere tratamiento quirrgico inmediato con limpieza exhaustiva,
Friedrich, comprobacin de la indemnidad del contenido escrotal y cobertura con injertos
libres/pediculados.
3. Quemadura perineal
Lo ms frecuente es su asociacin a quemaduras en otras localizaciones. Requieren tratamiento segn el grado de la quemadura y sondaje uretrovesical.
TRAUMATISMO GENITALES EXTERNOS EN LA NIA
Etiologa:
- Cada a horcajadas sobre superficie dura
- Heridas accidentales
- Intento de violacin
- Yatrogenia (realizacin de cistoscopias)
Las lesiones ms frecuentes son el hematoma de labios mayores y la laceracin vaginal.
Debe realizarse exploracin bajo anestesia general, y el tratamiento comprender el sondaje uretrovesical si la lesin est prxima al meato uretral, vaginoscopia y drenaje del hematoma o tratamiento conservador segn tamao y evolucin.
Las complicaciones ms importantes son la fstula uretrovaginal y la estenosis vaginal.
143
Profundidad
1. Primer grado o epidrmica: color rojo intenso, dolorosas a la palpacin, no presentan prdida de sustancia. Ejemplo: quemaduras solares.
2. Segundo grado A o drmica superficial: llegan hasta la dermis superficial, son de color
rojo moteado o rosa y producen flictenas, son muy dolorosas.
3. Segundo grado B o drmica profunda: afectan a toda la dermis, son de color rojo oscuro,
son insensibles al tacto y dolorosas a la presin. Las prdidas de lquidos y las consecuencias metablicas de este grado de quemaduras son las mismas que en quemaduras
de tercer grado.
4. Tercer grado o subdrmica: son de color blanco o negro (carbonizacin), insensibles, textura firme y acantonada. Trombosis vascular.
Extensin de la quemadura (Figura 1)
Las quemaduras de primer grado no deben contabilizarse para el clculo de la superficie
corporal quemada (SCQ).
Clculo de extensin (Tabla 1)
El rea de la palma de la mano del nio, excluidos los dedos, corresponde al 1% de la
superficie corporal total (SCT), til para valorar quemaduras pequeas (< 10%). La regla de los
9 no es til en la infancia.
Superficie corporal (SCT)
Frmula rpida para calcular la SCT (m2): (4 x peso (kg) + 7) / (90 + peso (kg)).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
144
5. Sndrome de inhalacin.
6. Zonas conflictivas: cara, cuello, manos, pies, zonas flexoras.
7. Nio maltratado.
TRATAMIENTO. CUIDADOS INICIALES
1. Evaluacin ABC:
Va area (A): es fundamental garantizar una va area permeable por el riesgo de obstruccin de sta, principalmente en las primeras horas tras la quemadura. Especial precaucin en pacientes con quemaduras faciales o en el cuello, sobre todo en aqullas que
son circulares, con inhalacin de humo, que presentan clnica de ronquera, esputo carbonizado, estridor o disfona, respiracin superficial, cianosis, alteracin del estado mental
o fosas nasales quemadas, en todos estos casos valorar intubacin.
Ventilacin (B): Oxgeno humidificado al 100% con gafas nasales o mascarilla.
Pulsioximetra y gasometra arterial para valorar niveles de carboxihemoglobina.
Circulacin (C): acceso intravenoso para reposicin hidroelectroltica. Las vas de eleccin
son por orden de preferencia: va venosa perifrica en tejido no quemado (2 vas si es
posible), va venosa central en tejido no quemado, va venosa perifrica en tejido quemado, va venosa central en tejido quemado. Tener especial precaucin con catteres centrales por riesgo de infeccin y embolizacin. Si signos de shock: reposicin volumtrica
con Ringer lactato a 20 cc/kg intravenoso (iv.).
2. Neutralizar agente agresor: apagar la red elctrica (si quemadura elctrica), apartar de
la fuente de calor, retirar la ropa no adherida, agua a chorro si quemadura qumica (no lavar
con agua si cal viva).
3. Cubrir para evitar prdida de calor con paos estriles, no administrar pomadas.
4. Historia clnica detallada: hora de la quemadura, agente causal, dnde ocurri, ha existido inhalacin de humo, lesiones asociadas, antecedentes mdicos, vacunacin
5. Examen fsico minucioso, estimar rea y profundidad de la quemadura.
6. Otros:
- Sondaje uretral para monitorizar diuresis.
- Sonda nasogstrica para evitar vmitos y aspiraciones.
- Prevencin lceras de estrs con Ranitidina.
- Gammaglobulina antitetnica: 250 UI en < 2 aos y 500 UI en > 2 aos, im. y vacuna
antitetnica si no ha sido vacunado en los ltimos 10 aos.
FLUIDOTERAPIA
Cantidad de lquidos
- 1 hora: 500 ml / m2 SCT iv.
- 2 - 24 horas:
Frmula de Galveston (basada en la SC, ms apropiada en la infancia):
2.000 ml/ m2 SCT (basales) + 5.000 ml /m2 SCQ iv.
Frmula de Parkland: necesidades basales + 3 - 4 ml / kg / % SCQ iv.
Ritmo de infusin: administrar 1/2 en primeras 8 horas y 1/2 en las 16 horas restantes.
- 24 - 48 horas: 1500 ml / m2 SCT + 3750 ml / m2 SCQ iv.
- > 48 horas: necesidades basales + prdidas por evaporacin (1ml / kg / % SCQ)
Volumen y ritmo variable en funcin de la respuesta del paciente, diuresis (1cc/kg/h) e ionograma. Si la extensin de la quemadura es > 50% el volumen a perfundir se calcula como si
fuera del 50% (nunca mayor).
Calidad de lquidos
Inicio con cristaloides en forma de Ringer Lactato.
8 - 48 horas: Ringer Lactato + Seroalbmina 20% (12,5 gr/l de Ringer).
(plasma o concentrado de hemates, segn necesidades).
La administracin de coloides en las primeras 6-8 horas est cuestionada, ya que se perderan rpidamente las protenas por el aumento de la permeabilidad vascular en las zonas
lesionadas. Algunos autores defienden el uso de coloides (solos o en mezcla con cristaloides)
desde las primeras horas post-quemadura.
- Si diuresis < 1 ml/kg/h: administrar bolos de SSF/ Ringer a 20 cc/kg iv.
- Si diuresis = 1-3 ml/kg/h: continuar con la frmula de Parkland.
- Si diuresis >3 ml/kg/h: reducir la infusin de lquidos a 2/3 de la frmula.
ANALGESIA SEDACIN
145
146
Retirar tejido desvitalizado. Si existen flictenas que por su localizacin puedan romperse se desbridarn.
Antibiticos tpicos: sulfadiacina argntica al 1% si es profunda o nitrofurazona si
es superficial. Otros: nitrato de plata al 0,5% (su aplicacin no es dolorosa, bactericida frente a Gram +, Gram - y hongos), neomicina, bacitracina.
Cubrir con apsitos de tul impregnado con blsamo de Per y aceite de ricino.
Profilaxis antitetnica segn el estado de vacunacin.
Curas cada 24-48 horas en centro de salud o en domicilio.
Revisin por pediatra o en consultas de ciruga plstica.
- Quemaduras mayores:
Tratamiento quirrgico: escisin precoz de la escara y cobertura con autoinjertos,
esto disminuye el tiempo de curacin, la estancia hospitalaria, el riesgo de infeccin,
el hipercatabolismo y las secuelas.
Antibiticos tpicos para proteger la escara: sulfadiacina argntica al 1% cada 1224 h.
Cubrir con apsitos de tul impregnado con blsamo de Per y aceite de ricino.
PROFILAXIS DE INFECCIN
Sus consecuencias pueden ser fatales por lo que es fundamental una identificacin precoz
por lo que hasta no tener los niveles de carboxihemoglobina en sangre se considerar que existe intoxicacin por monxido de carbono (CO) en todo nio con quemaduras graves o que ha
sufrido las quemaduras en un espacio cerrado. El tratamiento en la valoracin inicial del paciente es la administracin de oxgeno humidificado al 100% (ver captulo de intoxicaciones).
PREVENCIN
Figura 1.
EXTENSIN DE LA QUEMADURA. CLCULO DE LA SCQ
Tabla 1.
PROPORCIONES CORPORALES CORREGIDAS SEGN LA EDAD (%). TABLA DE BERKOW
Zonas
0-1 aos
1-4 aos
Cabeza / Cuello
Tronco A / P
Nalgas (2)
Genitales
Brazo / Antebrazo
Mano / Pie (2)
Muslo / Pierna
19 / 2
13 / 13
5/5
1
8/6
5/7
11 / 10
17 / 2
13 / 13
5/5
1
8/6
5/7
13 / 10
5-9 aos
13 / 2
13 / 13
5/5
1
8/6
5/7
16 / 11
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149
GENERALIDADES
Preguntas bsicas:
- Mecanismo lesional, lugar donde se ha producido, tiempo de evolucin (para valorar
contaminacin y posibles lesiones asociadas, como TCE).
- Estado de vacunacin.
- Posibles alergias (anestsicos).
- Presencia de enfermedades crnicas que faciliten el sangrado o la infeccin (discrasias, diabetes, inmunosupresiones) o dificulten la cicatrizacin (corticoides, ).
ACTUACIN
Hay dos actitudes bsicas que debemos tomar en cualquier escaln de la atencin:
Control de hemorragia
- La medida hemosttica ms eficaz es la presin mantenida unos minutos.
- Sangrado persistente y necesidad de derivacin: apsito compresivo tras la limpieza
de la herida.
- Un sangrado en sbana, como el de una abrasin se ver minimizado con la aplicacin hemosttica de perxido de hidrgeno.
- El leve rezumar de sangre de los bordes de la herida ceder con la presin de la sutura.
- Un sangrado persistente de un vaso concreto remitir tras ligar el mismo.
150
Limpieza
- Preferiblemente mediante irrigacin a presin con suero fisiolgico estril o agua
corriente y jabn.
- En heridas importantes, o si vamos a suturar despus, podemos aplicar anestesia
local previa al lavado.
- Para eliminar cuerpos extraos y/o tatuajes traumticos frotaremos con un cepillo,
esponja o gasa.
- Slo utilizaremos pinzas para eliminar cuerpos extraos enclavados que no podamos
retirar con las maniobras anteriores.
- Aplicar un antisptico como la clorhexidina o la polvidona yodada.
- Ante bordes desvitalizados, heridas francamente sucias o de mucho tiempo de evolucin realizaremos un desbridamiento del tejido sucio o necrtico, dejando los bordes limpios, sangrantes (Friedrich).
Tras estos pasos realizaremos sutura si estamos adiestrados en ello.
Las heridas contaminadas de ms de 12h de evolucin y las sucias de ms de 6, no deben
ser suturadas en un primer momento. (es excepcional encontrarnos ante una herida que no
haya sido lavada en todo ese tiempo).
- Ante estas heridas debemos realizar un buen lavado y desbridamiento, valorando una
sutura secundaria a las 24-48 h tras comprobar la ausencia de infeccin.
- En zona de importancia esttica (cara) podemos realizar una sutura primaria, revisando la herida en 24-48 y extremando las medidas de limpieza. Las heridas de la cara
tienen menor tendencia a infectarse.
- Tampoco cerraremos las heridas punzantes puras, por el riesgo de infecciones.
Recordemos que muestran escaso defecto en superficie.
- En stas y en las sucias de ms de 6h de evolucin o de mordeduras, adems de en
enfermos con factores de riesgo aplicaremos tratamiento antibitico con amoxicilinaclavulnico, cloxacilina o eritromicina (en alrgicos).
En las heridas superficiales con importante prdida de sustancia o lceras por presin,
se dejar cura oclusiva con tul graso o apsito hidrocoloide. En caso de infeccin se dejar un
apsito con carbn activado o plata.
En el resto de heridas, tras el lavado (y desbridamiento en caso de las sucias) aproximaremos los bordes segn zona y amplitud.
- Como norma general el primer punto se dar en la zona de la herida que sea ms
importante afrontar con exactitud (borde cutneomucoso labial, vrtices de heridas
anguladas, mitad de heridas curvas).
En la cara lo principal es reparar la herida traumatizando lo menos posible los bordes.
- Siempre que los bordes no se separen con facilidad y sean suficientemente rectos,
no muy profundos, intentaremos usar puntos de esparadrapo o pegamento tisular (no
en zonas pilosas).
- Para las que necesiten sutura los hilos monofilamento no reabsorbibles son una
buena opcin, incluso con aguja cilndrica (en la cara de los nios podemos usar sin
problemas hilos de 5/0).
- Para evitar las marcas, sobre todo si utilizamos seda, retiraremos las suturas precozmente, incluso en 4-5 das, siempre que reforcemos esas heridas con puntos de esparadrapo durante unos 5 das ms.
En el resto de las zonas
- Valorar el grosor de la piel y la tensin a la que estar sometida la herida. (zona y
edad del paciente).
- Suturas ms gruesas a mayor grosor de piel (p.ej. espalda), mayor tensin (p.ej. pierna), y mayor movilidad de la zona, siempre con agujas triangulares.
- En los miembros y el perin valoraremos la posibilidad de utilizar suturas de reabsorcin rpida, para no tener que retirarlas.
- Retirar en 7-10 das, dejndolas hasta 15 si son toleradas en zonas con mucha
movilidad.
La anestesia local
- En caso de utilizar anestesia local infiltrada, en nios preferimos mepivacana sin
vasoconstrictor, anestsico muy seguro, con inicio de accin moderadamente rpido
y un tiempo de accin de 60-90 minutos. Dosis mx: 5mg/kg (10ml al 2% son 200mg).
- Para disminuir el escozor de la inyeccin y acelerar el efecto podemos mezclar la
mepivacana al 2% con bicarbonato 1M, el relacin 9:1 (anestesico: bicarbonato).
Cuidados posteriores
- Evitar la maceracin de la herida hasta que se haya formado una cicatriz firme. (mantener lo ms seca posible).
- Aplicar antispticos (povidona, clorhexidina) durante la cicatrizacin si riesgo de
infeccin.
- Evitar la exposicin al sol de la cicatriz durante un ao (riesgo de pigmentacin).
- Analgesicos/antiinflamatorios.
- Antibioterapia si indicada (ver arriba).
En la Tabla 1 se resume el tratamiento en funcin del tipo de herida.
En la Tabla 2 se resume la inmunoprofilaxis del ttanos.
Tabla 1.
TRATAMIENTO EN FUNCIN DEL TIPO DE HERIDA
TIPO DE HERIDA
LIMPIEZA
Irrigacin
Irrigacin + Friedrich
Irrigacin + Friedrich
Irrigacin + Friedrich + antibiticos
ACTITUD
Sutura primaria
Valorar sutura diferida
Sutura primaria
Valorar sutura diferida
Tabla 2.
INMUNOPROFILAXIS DEL TTANOS
PROFILAXIS ANTITETNICA
Herida no tetanignica
NADA
NADA
1 DOSIS TOXOIDE
Completar vacunacin
(dosis extra si >5 aos ltima)
Pauta completa
Herida tetanignica*
NADA
1 DOSIS TOXOIDE
1DOSIS TOXOIDE + IG**
Completar + IG
Pauta completa + IG
151
III
URGENCIAS POR
ESPECIALIDADES
MDICAS Y QUIRRGICAS
155
Estado /
esfuerzo respiratorio
No afectacin,
vigoroso
Perfusin perifrica
Rosado,
extremidades
calientes
Sonrisa y
/o no irritable
Afectividad
Distress, esfuerzo
inadecuado (apnea,
fallo respiratorio)
Plido, shock
Irritable, consolable
Irritable,
no consolable
156
Coloracin
Hidratacin
Llora brevemente y
se calma/ est
contento y no llora
Fuerte, con tono
normal, o contento
sin llorar
Rosado
Piel y ojos normales
y mucosas hmedas
Llanto intermitente
Tendencia al sueo
o no despierta
al estimularle
No sonre o facies
ansiosa, inexpresiva
o no alerta
Llanto continuo o
responde poco
Lloriqueando o sollozando
Palidez de extremidades
o acrocianosis
Piel y ojos normales
y boca ligeramente seca
Palidez o cianosis o
moteado o ceniza
Piel pastosa o con
pliegue y mucosa
secas y/o ojos hundidos
Yale < 10: Bajo riesgo de IBG. Yale11-16: Riesgo intermedio. Yale >16: Alto riesgo
1. ANTITRMICOS
- Paracetamol: Oral, Rectal, IV: 10-20 mg/kg cada 4-6 horas (mximo 90-120
mg/kg/dia).
- Ibuprofeno: Oral: 5-10 mg/kg cada 6-8 horas. Uso controvertido en varicela.
- Metamizol: Oral, Rectal, IV: 20 mg/kg cada 6-8 horas. Uso preferente como analgsico, en mbito hospitalario. Retirado del mercado en algunos pases, por riesgo de
agranulocitosis (raro). No dar en alrgicos a salicilatos.
2. ANTIBITICOS
La Antibioterapia intravenosa emprica esta indicada, tras la toma de las muestras para los
cultivos (sangre, orina y LCR, heces en su caso), en espera de resultados, en los casos en que
hay indicacin de ingreso hospitalario:
Neonatos < 15 das:
- Ampicilina + Gentamicina.
- Considerar Vancomicina, aciclovir o cefotaxima si meningitis.
157
158
Entre 15 das y 3 meses: nios con estado general afectado o si buen estado general, presentan ITU, neumona, meningitis o RFA elevados tras 12- 24 h de observacin o dudas respecto al entorno.
- Si orina y LCR anodinos: Cefalosporina de 3 generacin.
- Si LCR alterado: Ampicilina + Cefotaxima. Considerar vancomicina y/o gentamicina en funcin de Gram).
- Si sospecha de ITU: Ampicilina + Gentamicina.
Nios y lactantes mayores de 3 meses:
- Cefalosporina de 3 generacin.
- Si LCR alterado, considerar Vancomicina.
En la figura 1 se resume el manejo del sndrome febril sin focalidad de alto riesgo.
En la figura 2 se resume el manejo del sndrome febril sin focalidad en nios de 15 das a
tres meses.
En la figura 3 se resume el manejo del sndrome febril sin focalidad en nios de 3 meses a
36 meses.
LINKS
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/evbased/default.htm
http://www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp?pagina=acceso_procesos_mapa2
Figura 1.
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD DE ALTO RIESGO
Figura 2.
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD EN NIOS DE 15 DAS A TRES MESES
YIOS?
YIOS <7
YIOS >7
ALTO RIESGO
NORMAL
1-3 MESES
ANORMAL
15 DAS-1 MES
OBSERVACIN HOSPITALARIA
PEDIATRA AP
NO
ESTUDIO LCR
INGRESO HOSPITALARIO
ANTIBITICOS INTRAVENOSOS
159
160
Figura 3.
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD EN NIOS DE 3 MESES A 36 MESES
YALE?
<10
11-16
TEMPERATURA
INVESTIGAR ITU
<39C
>39C
NIA <2A, NIO <1, ITU PREVIA, FIEBRE >48 HORAS
INVESTIGAR ITU
S
UROCULTIVOS ANTIBITICOS
NO
Fiebre <40
F>40+VCN7+
Entorno favorable
T>40
+NO VCN7+ No
Entorno favorable
PEDIATRA AP
OBSERVACIN HOSPITAL
161
Definiciones
Exudado en odo medio (EOM): presencia de lquido en la cavidad del odo medio, con
independencia de la causa.
Otitis media aguda (OMA): EOM acompaado de inicio rpido de uno de los siguientes
sntomas: otalgia, traccin de la oreja, otorrea, fiebre, irritabilidad, no descanso nocturno, anorexia, vmitos o diarrea.
Miringitis: eritema de la membrana timpnica sin EOM.
Otitis media exudativa/otitis media serosa (OME): EOM sin signos ni sntomas de infeccin aguda con una duracin superior a 3 meses.
Otitis media recurrente (OMR): al menos 3 episodios de OMA en los 6 meses previos o 4
episodios en los ltimos 12 meses.
Otitis media persistente (OMP): persistencia de los sntomas de OMA despus de 6 das
de iniciado el tratamiento o recurrencia de los mismos poco despus de haber completado un
mnimo de 10 das de tratamiento.
Caractersticas generales
Incrementa el riesgo: edad < 2 aos, antecedentes familiares de otitis media, asistencia a
guardera (+ 6 nios), padres fumadores, uso de chupete.
Disminuye el riesgo: lactancia materna durante 3 meses, uso de xilitol y posiblemente la
vacunacin antineumoccica.
Etiologa
- Streptococcus pneumoniae: 33%
- Haemophilus influenzae: 25%
- Moraxella catharralis: 1%
- Otros: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus: 41%
2. SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
Sntomas:
- Infeccin de vas respiratorias superiores: rinorrea (78%), tos (78%).
- Generales: rechazo de la alimentacin (50%), irritabilidad (56%), fiebre, falta de descanso nocturno (64%).
- Locales: otorrea, otalgia (67-80%), traccin del pabelln auricular.
Signos:
- Lquido en el odo medio.
- Abombamiento del tmpano.
- Opacificacin del tmpano.
- Disminucin de la movilidad de la membrana timpnica (otoscopio neumtico).
3. ABORDAJE DIAGNSTICO, DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y CRITERIOS DE CONFIRMACIN
Ante la presencia de los sntomas antes descritos se debe realizar una otoscopia. Deben
estar presentes los signos otoscpicos referidos para el diagnstico de OMA. La ausencia de
sntomas de infeccin de vas respiratorias altas hace poco probable el diagnstico de OMA.
162
Diagnstico diferencial
OME, Otitis externa, barotrauma, mastoiditis, impactacin de tapn de cermen, otalgia
refleja (rara en nios).
4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO, NIVEL DE CUIDADOS INICIALES Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Tabla 1
Duracin del tratamiento antibitico:
- Nios > 2 aos con OMA no complicada: 5 das.
- Nios < 2 aos, con afectacin del estado general, con perforacin timpnica, con
enfermedades crnicas, otitis media crnica o recurrente: 10 das.
Otros tratamientos:
- No se recomienda el uso de gotas ticas con o sin antibitico, gotas nasales mucolticas o antihistamnicos.
- Uso de antipirticos y analgsicos para el control de los sntomas: paracetamol 15
mg/kg/dosis/4-6 horas e ibuprofeno 10 mg/kg/dosis/6-8 horas.
MASTOIDITIS
1. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS GENERALES
Complicacin ms frecuente de las OMA, por extensin del proceso infeccioso a las celdillas mastoideas. Su etiologa, por tanto, es la misma para ambas entidades.
Se pueden definir tres estadios en su evolucin:
Mastoiditis simple: en la mayora de las OMA. Inflamacin de la mucosa de las celdillas
mastoideas. No suele dar signos inflamatorios retroauriculares.
Mastoiditis con periostitis: presencia de lquido o pus dentro de las celdillas mastoideas. Suele acompaarse de signos inflamatorios retroauriculares caractersticos.
Mastoiditis con ostetis: forma ms grave. Destruccin del hueso trabeculado de las celdillas mastoideas, con el riesgo de producir un absceso subperistico. Clnicamente igual
que la mastoiditis con periostitis.
Diagnstico diferencial:
OMA, OME, tumores, enfermedad por araazo de gato, micobacterias atpicas, trauma auricular o mastoideo, fornculo, adenopata cervical o postauricular, parotiditis, fractura base crneo, quistes, accidente vascular cerebral (AVC).
4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO, NIVEL DE CUIDADOS INICIALES Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Tabla 1.
TRATAMIENTO DE LA OMA
TRATAMIENTO ANTIBITICO
1 ELECCIN
TRATAMIENTO ANTIBITICO
2 ELECCIN
Si asociacin de otitis-conjuntivitis,
posible Haemophilus influenzae
Amoxicilina-clavulnico 15 mg/kg c/8 horas
Si alergia a penicilina:
163
164
Tabla 2.
TRATAMIENTO DE MASTOIDITIS
TRATAMIENTO
Timpanocentesis
miringotoma
Antibioterapia**
Ciruga
Extraccin de cultivo o
Descompresin
Ambulatoria *
Amoxicilina-clavulnico 30 mg/kg c/8 h
Hospitalaria
Cefalosporinas de 3 generacin:
cefotaxima 50 mg/kg c/ 8 horas o
ceftriaxona 50mg/kg c/ 24 horas
Alternativas: Amoxicilina-clavulnico o
cefuroxima. Tras 72 horas afebril y mejora
clnica: Tto oral
Ostetis
No mejora o empeoramiento tras 48 horas de antibioterapia iv.
*Nios con cuadro clnico inicial sin afectacin del estado general, con buen acceso a atencin mdica y con posibilidad de cuidados domiciliarios continuados, debiendo ser revisados en 12-24 horas.
**Duracin del tratamiento:
Mastoiditis no complicada: 2-3 semanas.
Mastoiditis complicada: 3-4 semanas.
LINKS
http://www.cks.library.nhs.uk/otitis_media_acute/in_summary/first_line_treatment
http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/procesos/docs/otitis%255B1%255D.pdf
165
166
del proceso que con la etiologa). Los adenovirus suelen tambin producir importantes
elevaciones de los RFA.
Diagnstico de confirmacin: hemocultivo (positivos en <5%), cultivo de lquido pleural, cultivo de esputo (nios mayores), antigenuria neumoccica (poco especfica, especialmente en los nios de menor edad) y de Legionella (en nios con factores de riesgo),
Mantoux (si existen antecedentes de contacto), PCR de neumococo y serologa
(Micoplasma y Chlamydia, si bien esta ltima no est bien estandarizada). Otras pruebas
invasivas no estn por lo general indicadas.
CRITERIOS DE INGRESO
Saturacin menor del 92% con fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) >de 0.6.
Shock.
Distrs grave, agotamiento, apneas o respiracin irregular.
TRATAMIENTO
- Aplicable a nios sin enfermedad pulmonar de base, inmunodeficiencias o riesgo de neumona aspirativa.
- nicamente se puede plantear una actitud expectante en una sospecha de etiologa vrica, en nios pequeos con enfermedad leve. Un empeoramiento clnico nos hara pensar en
una coinfeccin (30% de los casos) o sobreinfeccin, obligndonos a iniciar la antibioterapia.
- Medidas generales:
Informacin a la familia.
Analgesia-antipirexia.
Hidratacin adecuada: valorar la necesidad de lquidos intravenosos, monitorizar
iones y vigilar la posible aparicin de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH).
Oxigenoterapia si la saturacin es menor del 92%. Al menos en las primeras 24 horas
debe monitorizarse la saturacin transcutnea de oxgeno (StO2).
No est demostrada la eficacia de los broncodilatadores, corticoides, antitusgenos
ni de la fisioterapia respiratoria.
-Antibioterapia emprica (Tabla 1)
Depende fundamentalmente de la edad.
No est justificado el empleo sistemtico de amoxicilina a dosis altas en sospecha
de etiologa neumoccica, reservndose para aquellos casos con factores de riesgo
para la adquisicin de un neumococo con resistencias intermedias a la penicilina
(antibioterapia en los 3 meses previos y/o asistencia a guardera).
El empleo ambulatorio de amoxicilina-clavulnico nicamente confiere un beneficio
adicional en el caso de nios no inmunizados contra Haemophilus.influenzae tipo b
e incrementa el riesgo de efectos adversos.
En nuestro medio, al existir una alta prevalencia de neumococos resistentes a macrlidos (>30%) debe tenerse precaucin con el empleo de stos en solitario como terapia en el caso de neumonas de etiologa indeterminada.
El uso de beta-lactmicos nicamente estara contraindicado cuando existiesen
antecedentes de reacciones alrgicas tipo I a la amoxicilina, considerndose en
estos casos el empleo de macrlidos o quinolonas.
La duracin ptima del tratamiento an no est establecida, aconsejndose por lo general
su mantenimiento durante 7-10 das.
En caso de una posible emergencia de Stafilococcus aureus meticiln-resistente de la
comunidad, habra que reconsiderar las recomendaciones de terapia antibitica que siguen,
valorndose el empleo de clindamicina como cobertura emprica en todas las edades.
Tabla 1.
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
EDAD
DOMICILIO
1-3 meses
3m-4 aos
AMOXICILINA
45mg/kg/dia 7-10 das.
Si factores de riesgo para
resistencias: AMOXICILINA a
80mg/kg/da con vigilancia estrecha
Ms 4 aos
Sospecha neumococo:
AMOXICILINA 45mg/kg/da
Si factores de riesgo para
resistencias: AMOXICILINA a
80mg/kg/da con vigilancia estrecha
Sospecha Mycoplasma o Chlamydia
ERITROMICINA
40 mg/kg/d cada 6 horas 7-10 das
No clasificada: Clnica leve:
ERITROMICINA
Clnica moderada:
AMOXICILINA+ERITROMICINA
HOSPITALIZADO
Neumonitis: ERITROMICINA
40 mg/kg/da cada 6 horas vo o iv 10-14 das
Neumona: CEFOTAXIMA
200 mg/kg/da cada 6 horas iv 7-10 das
PENICILINA G SDICA
250.000U/kg/da cada 4-6 horas
Si no vacunado de H.influenzae tipo B
CEFOTAXIMA 200 mg/kg/da o
AMOXICILINA-CLAVULNICO a
100 mg/kg/da.
Sospecha de S. aureus o neumona grave:
CEFOTAXIMA+CLOXACILINA
Sospecha neumococo: PENICILINA
G SDICA 250.000U/kg/da cada 4-6 horas
Sospecha Mycoplasma o Chlamydia
ERITROMICINA
No clasificada:
PENICILINA + ERITROMICINA
CONTROLES Y EVOLUCIN
-Se considera fallo teraputico la permanencia de la fiebre o mal estado general 48 horas
despus de instaurado el tratamiento antibitico, estando indicada la repeticin de radiografa y hemograma.
-En caso de hospitalizacin, est indicado el paso a tratamiento oral en el paciente afebril,
con buena tolerancia oral y ausencia de complicaciones.
-El control radiogrfico a las 2-3 semanas se aconseja en los casos de: sospecha de anomala congnita o secuestro pulmonar, neumona redonda (DD con tumoracin), derrame-absceso, colapso lobar o persistencia de los sntomas.
167
168
Las neumonas son una de las causas ms frecuentes de derrame pleural en los nios.
Hasta el 2% de las neumonas se complican con empiema y aproximadamente el 40% de las
neumonas que precisan hospitalizacin en nios presentan derrame pleural. En los ltimos
aos, Streptococcus pneumoniae es el germen aislado con mayor frecuencia. El derrame paraneumnico puede ser no complicado (si se resuelve sin drenaje torcico), complicado (resuelto con drenaje torcico) o empiema (pus en el espacio pleural). La evolucin del derrame paraneumnico pasa por diferentes fases:
1. Fase exudativa: acumulacin de lquido estril en el espacio pleural procedente del
espacio intersticial del pulmn y de la pleura visceral. El lquido pleural suele ser claro,
con recuento bajo de leucocitos (<10.000/ml), LDH baja (< 1.000 U/l) y valores normales
de glucosa (> 60 mg/dl) y pH (> 7,3).
2. Fase fibropurulenta: paso de bacterias al lquido pleural desde el proceso neumnico
contiguo con acumulacin de leucocitos polimorfonucleares y detritus celulares. Se produce as mismo un depsito de fibrina que cubre la pleura visceral y la pleura parietal
pudindose formar tabiques y membranas; stas pueden evitar la progresin del empiema, pero dificultan su drenaje. En este estadio la glucosa y el pH del lquido pleural disminuyen de manera progresiva (<50 mg/dl y <7,2, respectivamente) y la LDH aumenta
(>1.000 U/l).
3. Fase organizativa: los fibroblastos crecen en el exudado a partir de las superficies
pleurales parietal y visceral transformando la fibrina en un tejido grueso y no elstico,
que ocasiona retraccin pulmonar.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Debemos sospecharlo ante la persistencia de fiebre ms all de las 48 h tras el inicio del
tratamiento antibitico. Tambin es ms frecuente en pacientes con historia de larga evolucin
de los sntomas. La acumulacin progresiva de lquido pleural ocasiona disnea de esfuerzo o
de reposo y signos de dificultad respiratoria.
DIAGNSTICO
a) Radiografa (Rx) de trax. Se debe realizar en proyeccin posteroanterior o anteroposterior, pero para el diagnstico de derrame pleural no es necesario hacer de rutina la proyeccin lateral. La Rx de trax no es muy sensible para detectar derrames pequeos. El
signo ms precoz es la obliteracin del seno costodiafragmtico. La radiografa en decbito lateral sobre el lado afecto permite apreciar derrames pequeos y cuantificarlos o
medirlos. Si entre el interior de la pared torcica y la zona inferior del pulmn hay menos
de 10 mm, el derrame no es importante y no est indicada la toracocentesis diagnstica.
b) Ecografa pulmonar. Nos permite estimar el tamao del derrame (detecta cantidad de
lquido desde 10 ml), ver la presencia de colecciones y determinar la existencia o no de
tabiques de fibrina. La presencia de bandas ecognicas o tabicaciones se corresponde
con un exudado. El hallazgo de un derrame pleural anecoico se puede corresponder con
un trasudado o con un exudado.
c) Tomografa computarizada torcica. No est indicada de forma sistemtica en los
pacientes con sospecha de empiema y su eficacia se limita a alteraciones del parnquima pulmonar.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El derrame pleural en fase exudativa circula libremente por la cavidad pleural y se resuelve con antibiticos y drenaje con tubo pleural. En fase organizativa es necesario el desbridamiento quirrgico. En la fase fibropurulenta es donde existe la mayor controversia en la bibliografa en lo relativo a su manejo; mientras algunos autores defienden la combinacin de antibiticos con drenaje mediante tubo pleural ms fibrinolticos, otros autores consideran recomendable el abordaje quirrgico precoz mediante desbridamiento por medio de toracoscopia.
Proponemos un algoritmo de actuacin basado en la literatura y nuestra propia experiencia
(Figura 1).
TCNICAS QUIRRGICAS
169
170
Figura 1.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO
DERRAME
PARANEUMNICO
RX trax AP y lateral
Evolucin desfavorable
Derrame tabicado
Derrame NO tabicado
Toracocentesis
Pus o lquido
turbio con
restos de
fibrina
Lquido claro
pH>7,2
Glucosa>50
Drenaje torcico
+/- Fibrinolticos
Observacin
No mejora en 48h y
tras revisin del drenaje
171
DEFINICIN
Proceso inflamatorio agudo que afecta a las meninges, con signos y sntomas de irritacin
menngea de etiologa frecuentemente infecciosa.
ETIOLOGA (TABLA 1)
S. agalactiae
L. monocytogenes
E. coli
1-3 meses
> 3 meses
S. agalactiae
L. monocytogenes
E. coli
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
172
DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES CLNICAS
Tabla 2.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA MENINGITIS AGUDA SEGN LA EDAD DEL NIO
Recin nacidos
Irritabilidad o letargia
Quejido
Rechazo de tomas
Vmitos
Polipnea
Hipotermia o fiebre
Aspecto sptico
Convulsiones
Parlisis de pares craneales
Episodios de apnea
Fontanela abombada
(signo tardo)
Lactantes
Nios mayores
Fiebre o febrcula
Rechazo de tomas
Vmitos
Decaimiento o irritabilidad
Quejido
Rigidez de nuca
Raramente signos menngeos (Kerning y Brudzinski)
Alteracin de conciencia
Convulsiones
Fiebre elevada
Cefalea
Nuseas, vmitos
Rigidez de nuca
Signos menngeos (Fig1)
(Kerning y Brudzinski)
Alteracin del nivel de
conciencia
Figura 1.
SIGNOS MENNGEOS
SIGNO DE BRUDZINSKI
SIGNO DE KERNING
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Puncin lumbar (PL): Se debe realizar ante la sospecha de meningitis.
No retrasar el inicio de antibioterapia ante la imposibilidad de realizar PL.
Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinmica, infeccin en la piel de la zona,
Insuficiencia cardiaca o respiratoria severas, ditesis hemorrgica (menos de 50.000 plaquetas o INR > 1.4), sospecha de LOE.
Se realizar tomografa computarizada (TAC) previa en caso de hipertensin intracraneal
(HTIC), edema de papila o focalidad neurolgica (excluyendo parlisis del VI y/o VII par craneal), enfermedad del SNC (shunt de lquido cefalorraqudeo (LCR), hidrocefalia, trauma previo,
pacientes tras intervencin neuroquirrgica reciente, LOE).
Figura 2.
TCNICA DE PUNCIN LUMBAR CON EL NIO ACOSTADO EN DECBITO LATERAL
Tabla 3.
CARACTERSTICAS DEL LCR EN FUNCIN DE LA ETIOLOGA DE LA MENINGITIS
Leucocitos/mm3
Normal
Bacteriana
Vrica
<10
>1.000
<300
Tuberculosa
Meningitis
parcialmente tratada
<1.000
<1.000
Clulas
Linfocitos
PNM
1 PMN
2 MN
MN
PMN o MN
Protenas (mg/dl)
Glucosa(mg/dl)
<45
KK
N/K
35-130
L
N/K
KKK
N/L
LL
N/L
173
174
Tabla 4.
ESCALA DE BOYER
0
Fiebre
Prpura
Complicaciones neurolgicas
coma/obnubilacin
Leucocitos/mm3 en LCR
PMN en LCR
Proteinorraquia (mg/dl) en LCR
Glucorraquia (mg/dl) en LCR
Leucocitos/mm3 en sangre
<39,5oC
No
No
>39,5oC
S
S
-
<1.000
>60%
<90
>35
<15.000
1.000-4.000
>60%
90-140
20-35
<15.000
<4.000
>140
<20
-
Puntuacin:
0-2 puntos: probable etiologa vrica. Actitud: vigilar; No administrar antibioterapia.
3-4 puntos: dudoso. Actitud: vigilar evolucin; valorar antibioterapia.
5 puntos: probable etiologa bacteriana. Actitud: iniciar de inmediato antibioterapia
Otra escala reciente identifica los siguientes factores de clasificacin de riesgo:
1. LCR con tincin GRAM positiva para algn germen.
2. Neutrfilos en LCR > de 1.000 cel/L.
3. Protenas en LCR 80 mg/dL.
4. Nmero absoluto de neutrfilos 10.000 cel/L.
5. Crisis convulsivas antes o durante el cuadro.
Los pacientes en los que TODAS las variables anteriores estn ausentes, se consideran de
riesgo MUY BAJO de padecer meningitis bacteriana y no son subsidiarios de recibir tratamiento antibitico emprico.
TRATAMIENTO
1. Manejo inicial
Asegurar estabilidad respiratoria y circulatoria. Administrar 02, elevar la cabecera
de la cama 30o.
Monitorizacin: TA, FC, FR, diuresis, Escala de Glasgow. Signos de HTIC.
Canalizar acceso venoso perifrico y obtener hemograma y hemocultivo. Realizar
puncin lumbar, salvo contraindicaciones.
Sueroterapia intravenosa: restablecer el volumen en caso de hipovolemia o shock;
restriccin hdrica ante sospecha de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH).
Antitrmicos.
Administrar dexametasona si est indicado (ver ms adelante).
Iniciar antibioterapia emprica intravenosa.
Tratar la acidosis y/o coagulopata en caso necesario.
2. La antibioterapia intravenosa emprica se recoge en las Tablas 5 y 6.
Tabla 5.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LA MENINGITIS EN FUNCIN DE LA EDAD DEL PACIENTE
Edad
<1 mes
1-3 mes
>3 mes
Microorganismos ms probables
S. agalactiae
E. coli
L. monocytogenes
S. agalactiae
H. influenzae
E. coli
N. meningitidis
L. monocytogenes
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
S. pneumoniae
Antibitico
Cefotaxima o Aminoglucsido
+
Ampicilina
Cefotaxima o Ceftriaxona
+
Ampicilina
Cefotaxima o Ceftriaxona
+ Vancomicina
Tabla 6.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LA MENINGITIS EN FUNCIN DE LA PATOGENIA
Microorganismos ms probables
Antibitico
S. pneumoniae
Estafilococos + Bacilos
gramnegativos
Vancomicina + Cefalosporinas
3 generacin
Inmunodeprimidos
L. monocytogenes
BGN, hongos
Ampicilina + Ceftazidima
+/- Antifngicos
175
176
Objetivos:
Impedir adquisicin de la enfermedad.
Romper la cadena de transmisin del germen.
Indicaciones de profilaxis en meningitis meningoccica:
Convivientes en domicilio del enfermo o que hayan dormido en la habitacin del nio
en los 10 das precedentes.
Personas que hayan mantenido contacto frecuente y continuado con el nio, ms de
4 horas/da, en los 10 das precedentes.
Personal sanitario en contacto estrecho con secreciones nasofarngeas (Insuflacin
boca-boca, aspiracin de secreciones..).
Se aplicar a todo el colegio en nios menores de 2 aos cuando hayan aparecido
dos casos en la misma clase.
Tratamiento profilctico de eleccin: rifampicina durante 2 das. Segn edades:
<1 mes: Rifampicina: 5 mg/kg/dosis/12 h, o Ceftriaxona 125 mg, im, 1 dosis.
>1 mes: Rifampicina: 10 mg/kg/dosis/12 o Ceftriaxona 125 mg, im, 1 dosis.
>12 aos o adultos: Rifampicina: 600 mg/12 h, o ceftriaxona 250 mg i.m, 1 dosis, o
ciprofloxacino 500 mg, v.o. (contraindicado en embarazadas).
177
178
Diseminacin hematgena al sistema nervioso central (SNC) va plexos coroideos, invadiendo el endotelio vascular. En la encefalitis por virus herpes simplex (VHS) y por virus de la
rabia, la llegada al SNC es va axonal retrgrada.
Transmisin humana, por picaduras de mosquito o mordeduras de animales.
La necesidad de un diagnstico precoz para instaurar tratamiento que disminuya el riesgo de
secuelas graves o incluso la muerte, hace que la encefalitis se considere una emergencia mdica.
CLNICA
Prdromos:
Mialgias, astenia, irritabilidad, nuseas, rechazo de tomas, cambios conductuales.
Sntomas no neurolgicos que orientan a etiologa especfica:
- Rash : Encefalitis vrica
- Sntomas gastrointestinales: Enterovirus
- Sntomas respiratorios: Gripe y VHS
- Antecedentes vacunales : EPV, ADEM
Clnica de estado: Fiebre (90%), Cefalea (81%),Meningismo.
Aparicin aguda o subaguda de:
- Alteracin del nivel de conciencia: Encefalopata
- Signos de disfuncin cerebral de al menos 24 horas de evolucin:
- Cognitivos
- Alteracin del comportamiento
- Focalidad neurolgica
- Convulsiones focales o generalizadas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hemograma
- Radiografa de trax: Infiltrado sugiere Legionella, micoplasma o TBC
- Lquido cefalorraqudeo (LCR): Pleocitosis en LCR >5 leucocitos / mcL
- Alteraciones del electroencefalograma (EEG)
- Alteracin en pruebas de neuroimagen (tomografa computarizada [TAC], resonancia magntica [RNM] o tomografa con emisin de positrones [PET])
CRITERIOS DIAGNSTICOS
DNA VIRUS: Herpes Simplex virus (HSV1 HSV2) Otros herpes virus: varicela-zoster (VVZ),
citomegalovirus (CMV), virus herpes-6 (VH 6), virus de Epstein-Barr (EBV), Adenovirus
1,6,7,12,32.
RNA VIRUS: Influenza A, Enterovirus 9 y 7, Poliovirus, Virus del sarampion, rubeola y parotiditis. HIV, Parvovirus B19, Lisavirus: Rabdoviridae (Virus de la rabia), Arenavirus: Virus de la
coriomeningitis linfocitaria, Virus de la gripe, Arbovirus: (Transmisin por artrpodos),
Encefalitis Japonesa B, Encefalitis de St. Louis, Encefalitis del West Nile.
ETIOLOGA BACTERIANA
- Hemograma
Leucocitosis con linfocitosis y aumento de velocidad de sedimentacin globular (VSG).
- LCR
Realizar puncin lumbar (PL) con paciente estable y descartando hipertensin intracraneal
(HTIC) (si es preciso con TAC previo en el caso de signos de focalidad neurolgica).
Solicitar PCR VHS 1+2, VVZ, VEB,VH6 y 7, CMV, enterovirus y virus respiratorios.
- Citoqumica
Pleocitosis > 5 cl / mcrL. El 80% de los pacientes tienen entre 10 y 500 clulas.
Hipoglucorraquia, Hiperproteinorraquia, o citoqumica normal. Menos del 8% de las EH probadas tienen LCR normal (<5 cl). Realizar Tincin de Gram en fresco y cultivo.
Serologa para mycoplasma (ELISA) en LCR: No datos epidemiolgicos en Espaa.
Si la historia lo sugiere (artrpodos) investigar arbovirus mediante PCR.
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180
TAC
Permite descartar procesos expansivos y existencia de edema cerebral al diagnstico.
Menos sensible y menos especfica que RM, pero ms accesible.
Puede ser normal en estadios muy precoces.
La sensibilidad es mayor al 3 4 da del diagnstico.
En EH, muestra tpicamente reas de hipo-hiperdensidad uni o bitemporales que pueden
evolucionar a lesiones hemorrgicas sobre todo en EH no tratadas adecuadamente.
La utilidad de la TAC se basa en el control evolutivo de lesiones ya establecidas.
RM CEREBRAL
Prueba de imagen de eleccin para el diagnstico de EH.
Prueba de imagen ms sensible y especfica sobre todo en estadios iniciales.
Una RM normal NO excluye el diagnstico de EH, aunque es poco probable un resultado
estrictamente normal incluso en estadios precoces. Se debe considerar como prueba urgente
en centros de referencia. Se indica RM con contraste y secuencias T1, T2 y FLAIR (Fluid
Attenuation Inversion Recovery).
Patrn ms frecuente en lactantes y nios pequeos:
Afectacin de crtex y sustancia blanca adyacente de los hemisferios cerebrales con
o sin afectacin de ganglios basales.
Patrn de nio mayor y adulto:
Lesiones frontotemporales bilaterales: Edema focal, hiperintensidad en T2. Afectacin
talmica: Se relaciona con recurrencias en un 50%, Lesiones de isquemia, Afectacin
de tronco, ganglios basales o cerebelo.
La sensibilidad de TAC + RM conjuntas aumenta hasta un 90%.
Un 10% de pacientes con PCR positiva en LCR tienen RM normal.
PET SCAN CEREBRAL
Ofrece imagen funcional de perfusin cerebral. Se recomienda si el centro dispone de la
tcnica. Muestra reas de hipoperfusin que pueden aparecer normales en RM. Detecta cambios muy precoces. Utilidad en lesiones establecidas para seguimiento pronstico.
EEG
Es un indicador precoz y sensible de afectacin cerebral (S 84%, E 32%).
Suele estar alterado antes que la neuroimagen. Muestra un patrn evolutivo. Diferencia
encefalitis focal de encefalopata. El 100% de las encefalitis herpticas causan algn tipo de
alteracin en el EEG. El 80% de las encefalitis por VHS producen alteracin especfica del EEG:
La mejora en el trazado EEG no se relaciona con mejora clnica, pero indica buen
pronstico.
DIAGNSTICO VIROLGICO EN LCR
Diagnstico serolgico: Anticuerpos anti VHS se desarrollan a partir del 7 da del cuadro.
Se considera diagnstico IgM o elevacin de 4 veces el ttulo de IgG para VHS.
Falsos negativos
No diferencian entre infeccin activa o previa. No til para diagnstico en fase aguda.
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Figura 1.
ALGORITMO TERAPUTICO ANTE LA SOSPECHA DE ENCEFALITIS HERPTICA
ACICLOVIR I/V
30 MG/KG/DA
TAC
Edema cerebral
No edema
P.L + Hemograma + Frotis cavum + heces
Tratamiento HTIC
PCR LCR
Positiva
Negativa (*)
Repetir PCR a
partir del 4 da
Negativa
Fin de tratamiento
Apoyan el diagnstico
No apoyan el diagnstico
Diagnstico alternativo
No diagnstico
Suspender aciclovir
Completar
tratamiento 10 das
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Ingreso Hospitalario:
1 Reposicin volumtrica
2 Diagnstico: Sepsis v. Shock txico
(estreptoccico o estafiloccico)
Diagnstico diferencial:
Enfermedad banal que no requerir tratamiento especfico o
no slo sintomtico
TIPO DE EXANTEMA?
I. EXANTEMA MCULO-PAPULOSO
II. EXANTEMA PURPRICO
PETEQUIAL
III. EXANTEMA VESICULOSO,
AMPOLLOSO, PUSTULOSO
IV. EXANTEMA URTICARIAL
Tabla 1.
ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
I.- EXANTEMA MCULO- PAPULOSO:
VIRUS: Exantema sbito (HHV-6 y 7), megaloeritema (Parvovirus-B19), VEB, adenovirus, enterovirus, VIH, sarampin y rubola.
BACTERIAS: Mycoplasma pneumoniae, escarlatina, meningococemia al inicio, Salmonella, enfermedad de Lyme, Listeria monocytogenes, leptospirosis, Rickettiosis, enfermedad de Kawasaki.
OTROS: Fiebre reumtica, enfermedad de Still (ACJ), LES, acrodermatitis papulosa.
II.- EXANTEMA PURPRICO-PETEQUIAL:
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hepatitis A (VHA). Clnica: fiebre alta de 1-2 semanas de duracin, astenia, linfadenopata
generalizada de predominio cervical, faringoamigdalitis con exudado grisceo, dolor abdominal con esplenomegalia o hepatomegalia (menos frecuente) y edema palpebral. El exantema
slo aparece en el 10% de los casos, llegando a un 50% si se han administrado antibiticos
previamente. Tambin puede presentarse como un exantema urticarial, escarlatiniforme, una
acrodermatitis papulosa, o un eritema multiforme. Predomina en tronco y zona proximal de
extremidades y es de duracin fugaz (1-2 das). Complicaciones: obstruccin de la va area,
neumona intersticial, rotura esplnica, neurolgicas (meningitis, encefalitis, Sndrome de
Guillain-Barr), trombocitopenia, anemia aplsica. Diagnstico: Hemograma: linfocitosis absoluta (>50%) con > 10% de linfocitos atpicos, trombopenia (50%) y elevacin de transaminasas
(50%); anticuerpos heterfilos (reaccin de Paul Bunnel); serologa especfica con positividad
de IgM e IgG para la cpside del VEB. Tratamiento: sintomtico. Corticoides a 1-2 mg/kg/da si
obstruccin va area, complicaciones neurolgicas o hematolgicas.
ESCARLATINA. Producida por Streptococcus pyogenes. Este germen es la causa ms frecuente de faringoamigdalitis bacteriana, susceptible de tratamiento antibitico. Suelen ser
nios, entre 5-15 aos, en invierno o principio de la primavera, que comienzan bruscamente con
fiebre alta, vmitos, dolor abdominal, cefalea y regular estado general. Las amgdalas estn
hipermicas y edematosas y en ocasiones con un exudado blanco- grisceo (50%). La lengua
esta edematosa y enrojecida, al inicio con una capa blanca a cuyo travs sobresalen las papilas rojas; pasadas unos das se descama y queda la tpica lengua aframbuesada. La vula y el
paladar estn tambin edematosos y enrojecidos con micropetequias. Entre las 12-48 horas del
inicio, comienza la erupcin caracterstica, un exantema micropapuloso, que palidece a la presin, que a veces se palpa ms que se ve (exantema en piel de lija). Puede ser pruriginoso.
Aparece primero en pliegues y se generaliza en 24 horas. En frente y mejillas aparece un eritema con respeto del tringulo nasogeniano (Facies de Filatov). No son raras las petequias, y en
los pliegues aparecen las lneas de Pastia (lneas de hiperpigmentacin purpricas). El diagnstico se hace tras la sospecha clnica, confirmndose posteriormente con el cultivo. Los test rpidos tienen una especificidad muy alta, por lo que un resultado positivo no es necesario confirmarlo con cultivo, pero un resultado negativo, dada la baja sensibilidad (80-90%), obliga a la
realizacin del cultivo. El tratamiento de eleccin sigue siendo la Penicilina (<27 Kg: 400.000 UI,
3 dosis, 10 das y > 27 Kg 800.000 UI, 3 dosis, 10 das), de difcil cumplimiento o la dosis nica
de Penicilina G Benzatina intramuscular (<27 Kg: 600.000 UI y >27 Kg 1.200.000 UI). La mayora
requieren un tratamiento de 10 das para asegurar la erradicacin del estreptococo de la nasofaringe, aunque hay estudios con pautas de 5 das o menos. Una alternativa, es la amoxicilina
a 40 mg/Kg/da en 2 dosis. Para alrgicos a penicilinas: Eritromicina 20-40 mg/Kg/da en 4
dosis, 10 das. Actualmente en Espaa la resistencias a macrlidos de 14 y 15 tomos de carbono llega al 30%, y estas cepas suelen ser resistentes a eritromicina y cliritromicina, aunque
sensibles a macrlidos de 16 tomos (josamina, espiramicina, diacetil-midecamicina).
SARAMPIN. Es una enfermedad viral aguda (virus ARN, familia paramixovirus, subfamilia de los morbillivirus), que ha sido prcticamente erradicada de los pases desarrollados gracias a las estrategias vacunales. Sin embargo, en los pases en vas de desarrollo sigue siendo
causa importante de morbimortalidad infantil. Clnica: Tras un periodo prodrmico de 3-4 das,
con fiebre alta que cede mal a antitrmicos, catarro oculonasal y afectacin de vas respiratorias altas (incluso crup sarampionoso), cede parcialmente la fiebre, para ascender de nuevo
junto con la aparicin del exantema y empeoramiento de sntomas catarrales. Este exantema
comienza primero en cara, detrs de pabellones auriculares, alas de nariz, peribucal y mentoniano, y regin interescapular. Posteriormente, se extiende a tronco y extremidades y la fiebre
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4) alteraciones bucales (al menos una: labios secos, enrojecidos o fisurados, lengua aframbuesada, eritema difuso orofarngeo); 5) Exantema polimorfo de predominio en tronco; 6)
alteraciones de extremidades (al menos uno: eritema palmoplantar, edema indurado de
manos y pies, descamacin del pulpejo de los dedos en la fase de convalecencia). Tambin
es diagnstico la presencia de 4 criterios y aneurisma coronario en ecocardiografa. Antes
de su diagnstico, descartar infeccin estreptoccica, estafiloccica, sarampin, rickettiosis,
adenovirus, artritis crnica juvenil o reaccin a drogas. Tratamiento: a) ingreso hospitalario;
b) gammaglobulina intravenosa (IGIV) a 2 g/kg en dosis nica a infundir en 12 horas (disminuye la prevalencia de enfermedad coronaria si se administra en los primeros 10 das de la
enfermedad): c) aspirina a 80-100 mg/kg/da en 4 dosis durante 14 das o hasta 48 horas
despus de que el paciente quede afebril continuando con 5 mg/kg/da durante 6-8 semanas ms o hasta normalizacin de cifra de plaquetas. Si afectacin coronaria se aade a la
aspirina dipiridamol a 3-5 mg/kg/da y se administran conjuntamente durante un ao o hasta
la resolucin del aneurisma.
ACRODERMATITIS PAPULOSA (Sndrome de Gianotti-Crosti). Descrito clsicamente
con la infeccin por el virus de la hepatitis B, actualmente se asocia a multitud de infecciones
vricas (VEB, Coxackie A-16, VHH-6, enterovirus, CMV, VHC, etc.). Afecta a nios de entre 2-6
aos y consiste en elementos papulares monomorfos, rojizos, en cara y extremidades, respetando caractersticamente el tronco. No suele ser pruriginoso y aparece en brotes durante varios
das, permaneciendo varias semanas. Es un proceso autolimitado, de resolucin espontnea.
OTROS: FIEBRE REUMTICA (eritema marginado de Leiner), ENFERMEDAD DE
STILL (ACJ) Y LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES).
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Producido por extravasacin de hemates a la piel. Segn su tamao hablamos de petequias (<2mm), prpura (2mm-1cm) o equimosis (>1 cm). Para su diagnostico diferencial ser til
realizar un hemograma completo con estudio de coagulacin.
PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH. Tambin llamada prpura anafilactoide, es la
vasculitis ms frecuente en la infancia. Producida por un mecanismo inmunolgico mediado
por IgA que provoca una vasculitis necrotizante de pequeos vasos. La etiologa es desconocida aunque suele aparecer despus de una infeccin respiratoria de vas altas, principalmente
por Estreptococo beta-hemoltico del grupo A, habindose relacionado tambin con Yersinia,
Micoplasma, virus de Epstein-Barr, VIH, Varicela, Parvovirus B-19. Otros desencadenantes seran: frmacos (penicilina, ampicilina, quinina, eritromicina), vacunas, fro, alimentos o picaduras de insectos.
Clnica: Se caracteriza por prpura palpable no trombopnica, dolor abdominal, artritis y
nefritis. Manifestaciones cutneas (80-100%): Son lesiones simtricas, de predominio en
miembros inferiores y nalgas, aunque pueden afectar a cara, tronco y extremidades superiores. Reaparecen con la deambulacin y regresan en una o dos semanas. En lactantes puede
aparecer angioedema de cara, cuero cabelludo y dorso de manos y pies. Manifestaciones articulares (40-75%): artralgias o artritis transitoria de grandes articulaciones (rodillas y tobillos
preferentemente), no deformante, que pueden preceder al exantema. Manifestaciones gastrointestinales: lo ms frecuente es el dolor abdominal (40-85%), acompaado o no de vmitos y que puede preceder al rash. Menos frecuentes son: sangre en heces, perforacin o invaginacin intestinal, pancreatitis, infarto intestinal o hidrops de la vescula biliar.
Manifestaciones renales (20-50%): marcan la gravedad y el pronstico y suelen aparecer en
los tres primeros meses de la enfermedad. Pueden variar desde hematuria microscpica aislada (lo ms frecuente), hasta glomerulonefritis rpidamente progresiva. Otras manifestaciones
menos frecuentes: cefalea, cambios de comportamiento, convulsiones, hemorragia intracraneal, torsin testicular o neumona intersticial.
Diagnstico: clnico fundamentalmente. En hemograma puede aparecer leucocitosis, eosinofilia y trombocitosis. La coagulacin suele ser normal. En orina puede haber hematuria y/o
proteinuria.
Tratamiento: dieta blanda, reposo, hidratacin y observacin. Antinflamatorios no esteroideos (AINEs) si artralgias o dolor abdominal leve. Corticoides a 1-2 mg/Kg/da si dolor abdominal intenso, hemorragia intestinal, afectacin neurolgica, testicular o renal (salvo hematuria microscpica aislada).
III.- EXANTEMA VESICULOSO, AMPOLLOSO, PUSTULOSO
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IMPTIGO. Es una infeccin de la piel por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Son vesculas que se rompen fcilmente, liberando un lquido amarillento que da lugar
a la costra melicrica caracterstica. Tratamiento tpico con mupirocina al 2% en crema, previo lavado con agua y jabn, para retirada de las costras. Puede utilizarse la solucin de sulfato de zinc al 1/1000, que acelera la curacin. Tratamiento sistmico, con un agente activo frente a Staphylococcus y Streptococcus (Cloxacilina o cefadroxilo): cuando las lesiones sean mltiples, si est contraindicado el tratamiento tpico, si hay muchos miembros de la familia afectados, o se trate de un brote en una guardera o institucin.
ESCALDADURA ESTAFILOCCICA. Producida por las toxinas exfoliativas del
Staphylococcus aureus, que actan como superantgenos. Son liberadas en el lugar de la
infeccin estafiloccica, que no siempre es evidente, y se diseminan por va hematgena
alcanzando la piel. Tiene un comienzo brusco con fiebre, regular estado general, irritabilidad,
eritema alrededor de la boca, ojos y perineal (periorificial), que posteriormente se generaliza
a una eritrodermia difusa con mayor afectacin de pliegues. Es una erupcin dolorosa, que se
hace exudativa, con signo de Nikolsky positivo. Finalmente se produce una descamacin. Las
enfermedades producidas por toxinas que actan como superantgenos son la escaldadura
estafiloccica, la escarlatina (en la que no hay exudacin) y el shock txico estreptoccico o
estafiloccico. Tratamiento: Cloxacilina a 50-100 mg/Kg/da en 4 dosis durante 7-10 das, si
hay buen estado general oral, si no, intravenosa. Si la afectacin es severa deber ser tratado como un gran quemado.
ESCABIOSIS (SARNA). Es una zooparasitosis producida por Sarcoptes scabiei. El motivo de consulta ser el prurito familiar nocturno. En la piel encontraremos las ppulas y vesculas perladas caractersticas, con el surco acarino. Su localizacin es en cara anterior de muecas, borde cubital de manos, pliegues interdigitales, pene y escroto en el varn y areolas
mamarias en la mujer. En los lactantes puede presentar un cuadro de dermatitis aguda generalizada con ppulas eritematosas, excoriaciones, costras y pstulas, con afectacin de cara y
cabeza, as como plantas y palmas. Tratamiento: Permetrina 5% en crema, aplicada en todo el
cuerpo, se deja actuar 8-14 horas, luego se lava. Se puede repetir la aplicacin a las 2 semanas. Es importante tratar a todos los convivientes; la ropa personal y de cama, debe lavarse en
agua caliente o guardarla en bolsas cerradas durante 7 das. Asociar un antihistamnico potente ya que el prurito puede persistir, incluso despus de la curacin, durante semanas. Los corticoides tpicos (hidrocortisona 1%) pueden ser tiles en el sndrome postescabitico.
SNDROME DE STEVEN-JOHNSON (ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME) Y
NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA (SINDROME DE LYELL).
En el Eritema multiforme (EM) el exantema vara desde mculas, ppulas, vesculas,
lesiones urticariales o una eritrodermia difusa. La lesin tpica del Sndrome de StevenJohnson (SSJ), es en escarapela o diana, y se inicia como una mcula o placa urticarial, que
se extiende centrfugamente con un borde sobreelevado y eritematoso con palidez central, y
una lesin necrtica oscura en el centro. En el EM no hay despegamiento epidrmico que en
el SSJ puede ser del 10-30% de la superficie corporal. En el EM, puede existir afectacin de
la mucosa oral y en el SSJ hay afectacin de dos o ms superficies mucosas. Las causas ms
frecuentes son las infecciones por VHS (EM recurrente), Mycoplasma y frmacos (sulfamidas
y anticonvulsivantes, como la fenitona). Tratamiento: Sintomtico y de soporte, ya que se trata
de procesos autolimitados de resolucin espontnea en 2-4 semanas. Eliminar la causa, si se
ha identificado. El aciclovir esta indicado si se sospecha infeccin activa por VHS.
Su causa ms frecuente son las infecciones vricas (VEB, VHB, VIH, Enterovirus). La
infeccin por Mycoplasma pneumoniae, puede acompaarse de un exantema urticarial y pruriginoso, generalmente asociado a sntomas respiratorios. No olvidar que la meningococemia
al inicio puede presentarse como un exantema urticarial as como la escarlatina e infecciones
por Shigella o Yersinia. Por supuesto, parsitos, picaduras de insectos y reacciones txico-alrgicas, son causa frecuente de este tipo de lesiones.
Tratamiento: Sintomtico. Eliminar la causa desencadenante si se conoce y tratar la
infeccin causante si estuviera indicado.
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ETIOLOGA
- La sinusitis aguda etmoidal puede ser causa directa de celulitis orbitaria. Es posible la formacin de un absceso subperistico MEDIAL a travs de la lmina papircea o un absceso orbitario.
- Extensin desde una celulitis preseptal.
- Inoculacin directa. Endoftalmitis.
- Extensin hematgena. Bacteriemia.
- Hongos.
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CLNICA
- Edema y eritema palpebral.
- Dolor a la movilizacin ocular.
- Quemosis e hiperemia conjuntival.
- Oftalmoplejia.
- Proptosis.
- Alteracin de la agudeza visual.
- Fiebre alta.
- Mal estado general.
- Rinorrea purulenta.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Leucocitosis con desviacin izquierda.
- Hemocultivos. Bajo rendimiento.
- Cultivo de material purulento nasal. Bajo rendimiento.
- Cultivo de material drenado. Siempre que se pueda mediante aspiracin directa del seno
o por drenaje del absceso subperistico u orbitario.
- Puncin lumbar si alteracin del SNC.
- Radiografa de senos: Dudoso valor.
- TAC: Obligado.
- Resonancia magntica (RM): Define el absceso orbitario y enfermedad del seno cavernoso.
TRATAMIENTO
1. Hospitalizacin siempre.
2. Antibioterapia emprica intravenosa: de eleccin amoxicilina-clavulnico iv. para tratar:
- S. aureus y S. pyogenes en celulitis secundarias a infecciones cutneas.
- S. pneumoniae, H. influenzae y anaerobios cuando se sospeche infeccin de origen
respiratorio.
El tratamiento intravenoso debe mantenerse hasta evidenciarse mejora clnica y si el
paciente persiste afebril mas de 48 horas. Posteriormente continuar con antibioterapia oral con
amoxicilina-clavulnico hasta completar 21 das de tratamiento antibitico.
3. Drenaje quirrgico. Indicaciones:
1- Imagen en la TAC de absceso orbitario bien definido y LOCALIZADO
La localizacin nos orientar a la va de drenaje. Los abscesos localizados medialmente son susceptibles de drenaje va endoscpica a travs de la lmina papircea
por parte del servicio de Otorrinolaringologa. Otra localizacin orbitaria puede
requerir drenaje por parte de Oftalmologa.
2- Compromiso visual. Descompresin.
3- Oftalmoplejia completa.
4- No respuesta a tratamiento mdico dentro de las 48-72 horas.
5- En los casos de absceso subperistico, existe una tendencia actual conservadora
(sobre todo en menores de 9 aos).
TRATAMIENTO CONSERVADOR DE UN ABSCESO SUBPERISTICO solamente si se
cumplen TODOS los siguientes criterios:
a. Limitacin mnima de los movimientos oculares.
b. No afectacin visual.
c. Buena respuesta a antibioterapia IV en las primeras 48-72 horas.
INDICACIONES PARA REALIZAR DRENAJE DE ABSCESO SUBPERISTICO si se cumple ALGUNO de los siguientes:
a. Compromiso visual.
b. Defecto pupilar aferente.
c. Progresin de la proptosis a pesar del tratamiento antibitico.
d. El tamao del absceso no se reduce en la TAC en las 48-72 horas tras antibioterapia apropiada.
4. CORTICOIDES SISTMICOS
No existen estudios concluyentes, por lo que no estn indicados de rutina. Podran usarse
en las primeras 24-48 horas del cuadro para disminuir los sntomas, aunque se debe tener en
cuenta que pueden enmascarar un empeoramiento.
COMPLICACIONES
- Ceguera.
- Oftalmoplejia persistente.
- Complicaciones intracraneales:
- Meningitis 2%.
- Absceso intracraneal, epidural o subdural. Sospechar absceso intracraneal si: disminucin del nivel de conciencia, alteraciones en el Sistema Nervioso Central (SNC) o
persistencia de la fiebre tras antibioterapia y resolucin clnica de la celulitis orbitaria.
- Trombosis del seno cavernoso (1%). Mortalidad del 50%. DIAGNSTICO mediante
RESONANCIA MAGNTICA. Sospecharla si:
- Rpida progresin de la proptosis BILATERAL.
- Midriasis.
- Dilatacin vena retiniana.
- Disminucin brusca de la visin.
- Defecto pupilar aferente.
Sospecharla EN PACIENTE CON CELULITIS PRESEPTAL si:
- Alteracin de la movilidad ocular desproporcionada a la proptosis.
- Hiperestesia de la primera y segunda rama trigeminal.
- Dilatacin de la vena retiniana.
- Defectos Neurolgicos.
- Congestin Orbitaria.
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1. ABSCESO PERIAMIGDALINO
ETIOLOGA
Es la infeccin ms frecuente de los espacios profundos del cuello en la infancia, y a su vez
la complicacin ms frecuente de la faringoamigdalitis aguda, pudiendo existir un periodo afebril entre sta y la formacin del absceso. Suele estar causada por estreptococos beta-hemolticos del grupo A (SBHGA) o anaerobios bucales.
CLNICA
Se suele presentar como odinofagia intensa en un nio menor de 8 aos, junto con trismus,
babeo, dificultad para hablar o deglutir y fiebre con repercusin sistmica.
A la exploracin, a menudo dificultada por el trismus, se observa abombamiento amigdalar
y desplazamiento de la vula hacia el lado contralateral.
Cuando la exploracin es complicada por el trismus a veces se puede dudar con la epiglotitis aguda, requirindose Radiografa (Rx) lateral de cuello para el diagnstico diferencial.
DIAGNSTICO
Durante el ingreso se debe practicar analtica, bacteriologa y Rx de trax (para descartar
complicaciones secundarias a la ruptura del absceso). En general no es necesario realizar otras
pruebas complementarias, salvo cuando existan dudas entre celulitis y absceso, o en casos de
sospecha de extensin ms profunda, en estos casos se realizar tomografa computarizada
(TAC) con contraste o ecografa intraoral.
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es amoxicilina-clavulnico iv a 100 mg/kg/da, cada 6-8 horas,
durante 10-14 das, plantendose tratamiento quirrgico si no se produce mejora en 24-48
horas (Figura 1).
Figura 1.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL ABSCESO/CELULITIS PERIAMIGDALINA
Si buena evolucin:
Continuar con tto hasta
completar 10-14 das
Si mala evolucin:
Realizar TAC con contraste o
ecografa para distinguir entre
celulitis y absceso periamigdaliano
2. ABSCESO RETROFARNGEO
ETIOLOGA
Infeccin localizada en el espacio virtual existente entre la pared posterior de la faringe y la fascia prevertebral. Los grmenes causales ms frecuentes son: SBHGA,
Staphylococcus aureus y anaerobios bucales. La puerta de entrada ms frecuente es la
diseminacin linftica desde otros focos infecciosos de vas respiratorias superiores a los
ganglios retrofarngeos. Dicho grupo ganglionar se atrofia en la pubertad, lo que explica la
mayor incidencia en nios pequeos. Otras vas de entrada posibles son la inoculacin
directa postraumtica (espina de pescado) y la yatrognica (por endoscopia, laringoscopia,
intubacin y sondaje entre otras).
CLNICA
Nio de 3-4 aos (ms pequeos que nios con abscesos periamigdalinos y laterofarngeos) que comienza bruscamente con fiebre, disfagia, rechazo del alimento, odinofagia, respiracin ruidosa y con el cuello en hiperextensin (a veces en flexin si se produce espasmo de la
musculatura paravertebral) y babeo.
A la exploracin presenta masa en pared posterior de la faringe, que no se debe tocar por el
riesgo de ruptura. Buscar complicaciones: empastamiento del borde anterior del esternocleidomastoideo en trombosis yugular, sangrados (nasal, tico, oral) y equimosis en ruptura carotdea.
DIAGNSTICO
Rx lateral de cuello en inspiracin y con el cuello extendido: se observa aumento
de tejidos blandos entre trquea y cuerpo vertebral (lo normal es que los tejidos blandos
tengan un grosor menor a la mitad del cuerpo vertebral adyacente). Muchos falsos positivos (ej: llanto) y falsos negativos.
Rx trax: descarta complicaciones mediastnicas y pulmonares.
TAC de cuello con cortes finos y con contraste que cubra toda la extensin del espacio
retrofarngeo (no basta con TAC de cuello): distingue celulitis y absceso (absceso tiene
zona radiolcida dentro con un anillo alrededor) e informa sobre localizacin y extensin.
Sensibilidad: 90%. Especificidad baja.
Problemas TAC:
- Requiere sedacin, con el consiguiente riesgo de comprometer la va area.
- Falsos positivos (baja especificidad) : las adenitis presupurativas, que no son en realidad abscesos puesto que el pus no se acumula fuera de los lmites del ganglio ni
ocupa los distintos planos fasciales, tambin dan una imagen hipodensa con anillo
perifrico y pueden confundirse, por tanto, con abscesos retrofarngeos.
TRATAMIENTO
Control de va area: Permitir posicin cmoda (normalmente decbito supino con extensin del cuello). Evitar manipulaciones (intubacin puede causar ruptura).
Tras obtener hemocultivo iniciar tratamiento emprico con amoxicilina-clavulnico iv 100
mg/kg/da. En casos graves valorar la asociacin de carbapenem + clindamicina.
En funcin de los resultados del TAC y utilizando como parmetro el dimetro de la zona
hipodensa, se requerir o no intervencin quirrgica por parte de ORL, de la siguiente
forma (figura 2).
- Si zona hipodensa de dimetro < 2cm: actitud conservadora con tratamiento
antibitico iv.
- Si zona hipodensa > 2cm: se requerir drenaje quirrgico adems de tratamiento
mdico. Esta ciruga se realizar siempre en quirfano, con el paciente intubado, y
consistir en:
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ETIOLOGA
Est producido generalmente por SBHGA, S. aureus y anaerobios bucales. Se produce
generalmente como complicacin de un absceso periamigdalino, siendo tambin otras posibles vas de entrada las infecciones dentales.
CLNICA
Los sntomas dependen de la localizacin del absceso en el compartimento anterior o posterior del espacio laterofarngeo:
Abscesos localizados en el compartimento anterior:
Son los ms frecuentes y los menos graves. Puesto que este compartimento contiene msculos, ganglios, grasa y tejido conectivo, los sntomas de un absceso localizado en l producirn trismus, empastamiento por debajo del ngulo mandibular y abombamiento de la pared
farngea, adems de fiebre y sndrome constitucional.
Abscesos localizados en el compartimento posterior:
Son los menos frecuentes y los ms graves ya que es ms probable que produzcan bacteriemia, y pueden dar complicaciones graves. Puesto que en este compartimento se localizan la arteria cartida, la vena yugular, pares craneales IX y X, y el tronco simptico, un absceso en esta
zona puede dar sndrome de Horner, parlisis unilateral de la lengua, tromboflebitis yugular o
ruptura carotdea entre otros, adems de la ya citada bacteriemia. El trismus es poco frecuente.
DIAGNSTICO
TAC de cortes finos del cuello con contraste.
TRATAMIENTO:
El tratamiento depende del tamao del absceso en el TAC, as como de su localizacin, de
forma que:
Si el absceso es pequeo: tratamiento conservador con amoxicilina-clavulnico
100 mg /kg/ da iv, 14 das. Si no mejora plantear tratamiento quirrgico.
Si el absceso es de mayor tamao, se drenar quirrgicamente, por distintas vas de
acceso en funcin de su localizacin:
- Si absceso en compartimento anterior: drenaje por incisin intraoral.
- Si absceso en compartimento posterior: drenaje externo a travs de la fosa submaxilar.
Tras la ciruga tratamiento antibitico con amoxicilina-clavulnico, hasta completar 14 das
de tratamiento (Figura 2).
Tratamiento de las complicaciones:
- Ruptura carotdea:
Sospecharla si sangrados herldicos.
Mortalidad 20-40%. Tratamiento: ciruga urgente.
CELULITIS LATEROFARNGEA/RETROFARNGEA
Compromiso de la Va Area?
CIRUGA
PAAF
Incisin y drenaje
Drenaje externo
Abscesos pequeos
Abscesos grandes
Rx lateral cuello
NO Amoxiclavulanico iv 100 mg/kg/da
TAC con
contraste
Abscesos pequeos
LINKS
http://www.emedicine.com/ped/topic2684.htm
http://www.emedicine.com/ped/topic2682.htm
NO
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
hasta completar
10-14 das de
antibioterapia
201
203
Se realizar de forma tan rpida como el estado del paciente lo requiera. Lo esencial es iniciar el tratamiento.
Anamnesis:
Antecedentes personales: crisis previas, tratamiento de fondo.
Enfermedad actual: momento de inicio de los sntomas, medicacin administrada
previamente (en su domicilio o en otro centro sanitario), etc.
Sntomas: tos, disnea, pitos, disminucin de la tolerancia al ejercicio, opresin
torcica, trastornos de la alimentacin (sobre todo si es un lactante).
Se valorar si existen criterios de asma de riesgo vital.
Exploracin fsica: nivel de conciencia, coloracin, conversacin (si habla normalmente o de
forma entrecortada), sibilancias, uso de musculatura accesoria y presencia de retracciones,
frecuencia cardiaca y respiratoria.
Se debe tener en cuenta que la presencia de un trax silente a la auscultacin, la incapacidad para hablar o la cianosis, orientarn hacia la presencia de una broncoconstriccin grave.
Valoracin de la funcin respiratoria
Debe intentarse siempre, aunque sin retrasar el comienzo del tratamiento (segn su situacin clnica). Esta valoracin es til sobre todo en aquellos pacientes malos perceptores que
pueden presentar una grave alteracin de su funcin respiratoria con apenas sintomatologa.
Tambin es muy til para objetivar mejor la respuesta al tratamiento y evaluar cmo va evolucionando la crisis.
Se puede valorar bien realizando una espirometra midiendo el Volumen mximo Espirado
en el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1) o bien midiendo el Flujo Espiratorio
Mximo (FEM) con un medidor de pico flujo.
Valoracin de la saturacin de oxgeno
Se realizar mediante pulsioximetra.
Es otra medida que permite una mejor evaluacin de la gravedad de la crisis de asma y permite objetivar la evolucin de la crisis a medida que se van adoptando las medidas teraputicas pertinentes. Es importante sobre todo en aquellos casos de presentacin clnica menos
expresiva, por ejemplo en lactantes y nios pequeos.
Se debe realizar en toda crisis moderada o grave, as como en cualquier situacin clnica
que plantee dudas a la hora de clasificar la crisis de asma.
La medicin de la saturacin de oxgeno tiene un valor pronstico.
Crisis de asma de riesgo vital
Es una situacin poco frecuente en Pediatra, pero dado que son pacientes de alto riesgo,
conviene precisar algunos criterios que los identifiquen.
204
1. Antecedentes personales:
Ingreso previo en Cuidados Intensivos (UCI) por asma.
Empleo crnico o frecuente de corticoides sistmicos.
Ms de tres ingresos por asma en el ltimo ao.
Repetidas visitas a Urgencias.
Obstruccin persistente o moderada de la va area.
Mal control con sobreutilizacin de 2-agonistas de accin corta (ms de un envase de salbutamol o equivalente al mes).
Dificultad en la percepcin de la sintomatologa asmtica o adherencia incompleta
al tratamiento.
Enfermedad cardiovascular o pulmonar crnica coadyuvante.
Enfermedad psiquitrica o problemas psicosociales.
2. Datos de la crisis actual:
Grave obstruccin al flujo areo.
Mala respuesta al tratamiento broncodilatador.
Hipoxemia grave.
Normocapnia o hipercapnia.
Acidosis metablica.
Clasificacin de la gravedad de la crisis de asma
Se han propuesto diversas clasificaciones de la gravedad de la crisis de asma en la literatura. En cualquier caso, es importante clasificar la gravedad de la crisis porque dependiendo
de la misma as ser el tratamiento. En este documento se opta por la propuesta por la GINA
adaptada (Ver tablas).
Criterios de ingreso en Observacin
Crisis de asma graves o crisis cuyos sntomas o signos empeoren tras el tratamiento.
FEM < 60% o Saturacin transcutnea de oxgeno (StO2) < 92% (tras tratamiento).
Crisis moderadas y graves con antecedentes de asma de riesgo vital.
Toda crisis con respuesta incompleta a un tratamiento correcto en pacientes con
crona superior a 20 min.
Crisis moderadas con respuesta mala al tratamiento.
Cualquier crisis, en pacientes que no comprendan las indicaciones sobre el tratamiento o presenten riesgo psicosocial que dificulte su cuidado.
Criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP)
Crisis muy graves con riesgo de parada cardiorrespiratoria.
Crisis de asma grave con falta de respuesta al tratamiento en el Servicio de
Urgencias-Observacin.
FEM < 50%.
Hipoxemia: PO2 < 60 mmHg y/o PCO2 >45 mmHg, SatO2 <90%.
TRATAMIENTO
205
206
2-agonista de accin rpida en MDI con cmara (adaptada a la edad): 2-4 pulsaciones
2-agonista de accin rpida en polvo seco: 1-2 inhalaciones
Una tanda cada 20 minutos si fuera preciso. Tres tandas en una hora
Valorar corticoide oral si se le administr recientemente
Crisis leve
Buena respuesta
Alta
2-agonista de accin rpida a
demanda (explicar)
Corticoide oral si se inici su
administracin en Urgencias
Revaloracin en dos o tres das
Repetir valoracin
Crisis moderada
Respuesta incompleta o mala
Figura 2.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA MODERADA
Respuesta buena
Repetir valoracin
Respuesta mala
Respuesta incompleta
Alta
2-agonista de accin rpida a
demanda (explicar)
Corticoide oral a 1 mg/kg/d de
prednisona
Revisin al da siguiente
Valorar
Ingreso
Figura 3.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA GRAVE
207
208
Recomendaciones al alta
Dar la pauta de actuacin por escrito. 2-agonista de accin rpida a demanda.
Revisar el paciente en 2-3 das en las crisis leves y en 24 horas en crisis moderadas-graves.
Recomendar un ciclo corto (de 5 a 7 das) de corticoides por va oral (dosis: 1-2
mg/kg/da, segn la gravedad, mx. 60 mg/da), administrado en una o dos dosis
diarias, en las crisis moderadas y graves y siempre que se hayan utilizado para el
tratamiento en el Servicio de Urgencias.
Comprobar la tcnica de inhalacin antes de dar el alta (especificar la cmara que
debe utilizar segn edad).
Repasar el plan de accin para las crisis.
Modificar, si fuera preciso, el tratamiento de fondo.
En caso de asma de riesgo vital se citar al paciente para seguimiento en consulta
de Atencin Especializada.
LINK
http://www.respirar.org/pdf/gpcpv.pdf
www.ginasthma.org
http.//www.update-software.com
209
Enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque prximas al 100% en individuos predispuestos expuestos a microgotas de aerosol a corta distancia.
Ni la enfermedad ni la vacunacin confieren inmunidad completa ni de por vida contra la
reinfeccin o la enfermedad. Los adolescentes y adultos son la principal fuente de transmisin
de B. pertussis. Las reinfecciones subclnicas contribuyen significativamente a la inmunidad
contra la enfermedad que se atribuye a la vacuna y a la infeccin previa. No se han documentado casos de portadores crnicos humanos. Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
CLNICA
210
DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico. Las pruebas serolgicas slo son tiles para confirmar el
diagnstico y para la realizacin de estudios retrospectivos epidemiolgicos.
El frotis nasofarngeo debe ser recogido en las dos primeras semanas de evolucin de la
enfermedad, ya que posteriormente los grmenes desaparecen de la nasofaringe. Debe ser
sembrado en el medio de cultivo de Bordet-Gengou, apareciendo las colonias en un plazo de
2-3 das. El tratamiento antibitico previo disminuye la positividad del cultivo.
Existen anticuerpos fluorescentes que permiten una tincin directa en el frotis nasofarngeo pudiendo ser positivos en casos de cultivos negativos, ya que no precisan germen viable.
Aunque son muy especficos, tiene el inconveniente de tener un 30% de falsos negativos. La
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es ms sensible.
La radiografa de trax suele ser normal en nios mayores. En lactantes se altera hasta en
el 40% de los casos, no siendo especfica. En fases iniciales de la enfermedad puede aparecer hiperinsuflacin. En fase de estado, velamiento difuso de ambos campos pulmonares con
enfisema y descenso diafragmtico, engrosamiento hiliar, atelectasias y bronconeumona
intersticial o segmentaria.
Al final del periodo catarral el hemograma muestra leucocitosis importante con linfocitosis
superior al 50%. En el neonato y lactante apenas se altera.
TRATAMIENTO
Bronconeumona. Producida por B. pertussis (bronconeumona intersticial) o por sobreinfeccin bacteriana (neumococo, estafilococo, pseudomona). En este segundo caso se objetiva
leucocitosis con neutrofilia, fiebre elevada, dificultad respiratoria y auscultacin pulmonar
y radiologa patolgicas. Son ms frecuentes y graves en lactantes. Otras complicaciones
respiratorias son: atelectasias, enfisema subcutneo, bronquitis y otitis media.
Encefalopata tosferinosa. Secundara a mecanismos etiopatognicos muy diversos: anoxia o hemorragias cerebrales, apnea, mecanismos inmunolgicos, accin neurotrpica de
la toxina. Ms frecuente en menores de dos aos y suele aparecer en la tercera semana
de evolucin. Se manifiesta con sntomas inespecficos de encefalopata: fiebre elevada,
somnolencia, convulsiones, paresias o parlisis. El pronstico es malo con una mortalidad del 30%, pudiendo cursar con secuelas intelectuales, sensoriales o motoras.
Menos frecuentes: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo (por rotura de
alveolos). Otitis media bacteriana por neumococo. Convulsiones por alcalosis grave, deshidratacin, desnutricin y rara vez sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH).
PROFILAXIS
211
212
La tos es un reflejo fisiolgico que aparece por estmulos inflamatorios, mecnicos, qumicos o trmicos sobre los receptores localizados en la va area, conducto auditivo externo y
estmago. No existen receptores en las vas respiratorias bajas, por tanto la neumona y otros
procesos predominantemente alveolares pueden cursar inicialmente sin tos. Este reflejo va
dirigido a la limpieza de la va area de secreciones irritantes o material extrao. Puede ser
tambin un acto voluntario.
Bsicamente la tos es el resultado de la espiracin brusca de aire tras una inspiracin forzada y cierre de la glotis.
En funcin de la localizacin anatmica de la irritacin y del desencadenante, la tos tendr
diferentes caractersticas. As pues, la informacin ms importante sobre su etiologa proceder de la historia y exploracin fsica detalladas.
ETIOLOGA Y SEMIOLOGA
EXPLORACIN FSICA
Por lo general son innecesarias en el servicio de urgencias si no aparecen datos de sospecha de enfermedad pulmonar crnica o de aspiracin de cuerpo extrao.
Quizs la radiografa de trax sea la que ms informacin pueda aportarnos, as como la
radiografa de senos en casos de procesos infecciosos. La proyeccin en inspiracin y espiracin del trax puede ser diagnstica en el caso del cuerpo extrao bronquial.
Los casos de tos crnica se deben estudiar inicialmente con radiografa de trax y espirometra en nios mayores de 6 aos.
El frotis naso-farngeo y el Mantoux sern pruebas a considerar. El test del sudor si se sospecha fibrosis qustica, el esofagograma ante un posible anillo vascular, inmunoglobulinas, cultivos especficos, serologas, broncoscopio si pensamos en cuerpo extrao o malformacin,
biopsia pulmonar si se sospecha enfermedad intersticial (cada prueba enfocada segn la sospecha diagnstica).
TRATAMIENTO
213
214
En la tos psicgena, en los casos que interfiera en la vida del nio, ser obligada la consulta con el psiclogo o psiquiatra infantil.
No se debe olvidar la fisioterapia respiratoria para favorecer la eliminacin de secreciones
y el empleo de la aerosolterapia para mejorar la hidratacin de las vas areas y la movilizacin de secreciones.
LINKS
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/1/e1
http://wwwpediatrics.org/cgi/content/full/115/5/1422
215
Cada ao el 10-15% de los lactantes tienen bronquiolitis, con un pico de los dos a seis
meses de edad, siendo por tanto una causa frecuente de consulta en atencin primaria y en
urgencias de los hospitales peditricos. Con mucha frecuencia es tambin causa de sobreocupacin hospitalaria en el periodo desde Octubre a Abril, dado que el 2-5% de los nios con
bronquiolitis menores de 1 ao precisan hospitalizacin. La mortalidad es <de 1%, pudiendo
llegar al 3% en nios con factores de riesgo. El 50-70% de los nios con bronquiolitis presentarn sibilancias recurrentes con posterioridad.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son: virus respiratorio sincitial (VRS), responsable de hasta el
70% de los casos, adenovirus (segundo en frecuencia), metapneumovirus, influenza, parainfluenza, micoplasma, clamydia, etc.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Existe un periodo de incubacin que depender del virus que la origina, pero en general,
oscila entre 3 y 8 das. Posteriormente comienza el periodo de prdromos caracterizado por
rinitis, tos y febrcula. El periodo de estado de la enfermedad se establece 2-4 das ms tarde
con dificultad respiratoria progresiva, sibilancias, crepitantes, taquipnea, retracciones subcostales e intercostales y tos. Finalmente el periodo de resolucin ocurre aproximadamente a las
2 semanas de su inicio.
La media de duracin de la enfermedad es de 12 das. A los 21 das del inicio el 18% de
los nios afectados permanecern enfermos. Despus de 28 das an lo estar el 9%.
La bronquiolitis puede manifestarse con un amplio rango de severidad. El diagnstico ser
exclusivamente clnico, basado en los criterios de McConnochie y en el ambiente epidemiolgico. En los lactantes, especialmente en los menores de 6 semanas, el cuadro respiratorio
puede no ser tan evidente y el paciente se presenta con pausas de apnea, crisis de cianosis,
rechazo del alimento o afectacin importante del estado general.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Asma. Especialmente en lactantes mayores de 6 meses, con historia familiar y/o personal de atopia, sobre todo si se presenta con carcter recurrente.
- Neumona bacteriana. Cursar habitualmente con fiebre elevada, sin signos de coriza
previos, con leucocitosis y neutrofilia y elevacin de los reactantes de fase aguda.
- Aspiracin de cuerpo extrao: Presentar el antecedente de sofocacin brusca con un
cuerpo extrao y con auscultacin y radiologa caractersticas.
- Fibrosis qustica. En lactantes pequeos y sin antecedentes digestivos, la primera
manifestacin clnica puede ser similar a la de una bronquiolitis.
- Miocarditis: de especial inters en invierno.
- Reflujo gastroesofgico.
- Otros: Anillo vascular, enfisema pulmonar, etc.
216
EXMENES COMPLEMENTARIOS
- Test rpido para deteccin del antgeno de VRS en moco nasal o aspirado nasofarngeo.
Slo estar indicado en estudios epidemiolgicos, en los primeros casos para conocer el
inicio de la epidemia, y en caso de diagnstico poco claro y necesidad de diagnstico diferencial con otros procesos.
- Hemograma: no se encuentran cambios caractersticos.
- Reactantes de fase aguda: Proteina C reactiva (PCR): slo ser til como medio de diagnstico diferencial evolutivo ante la sospecha de una complicacin bacteriana. Una PCR
elevada no siempre indica una infeccin bacteriana, ya que puede estar elevada en infecciones vricas, especialmente por adenovirus.
- Radiografa de trax: slo estara indicada en caso de empeoramiento brusco del estado
general o respiratorio, asimetra mantenida en la exploracin o sospecha de complicacin
bacteriana (aspecto sptico o inicio de fiebre alta en el curso de una bronquiolitis).
Generalmente no muestra alteraciones, salvo atrapamiento areo. En ocasiones se observan pequeas atelectasias, neumotrax, infiltrado alveolo-intersticial e incluso atelectasias masivas o imgenes de condensacin.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD. ESCALA DE WOOD-DOWNES
Para evaluar la gravedad de las bronquiolitis, se utiliza la escala de Wood-Downes modificada por Ferrer, que considera que una bronquiolitis es leve cuando la puntuacin es < 3, moderada si la puntuacin es de 4-7 y grave si la puntuacin es > 7 (Ver tablas).
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Es fundamental mantener al paciente en una situacin estable, con buena oxigenacin e hidratacin, evitando, en lo posible, la aparicin de complicaciones, tales como sobreinfeccin bacteriana, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas, desequilibrios hidroelectrolticos, etc.
MEDIDAS TILES
- Asegurar una buena hidratacin: ofrecer agua entre tomas. Si no es posible o no tolera,
se iniciar fluidoterapia intravenosa.
- Asegurar una buena nutricin con tomas pequeas y frecuentes. Si no es posible o no
tolera: nutricin enteral con sonda nasogstrica en pequeas tomas. Si no es posible alimentacin en dbito continuo.
- Apertura de la va area: posicin incorporada a 30o con cuello ligeramente extendido.
Lavados nasales con suero fisiolgico antes de las tomas de alimento y antes de la medicacin inhalada si se prescribe.
- Temperatura adecuada: 19 o 20o sin cambios bruscos.
- Oxigenoterapia si Saturacin transcutnea de Oxgeno (St02) < de 92%.
Se consideran medidas no tiles e incluso en algunos casos perjudiciales la fisioterapia
respiratoria, el uso de anticolinrgicos, antitusgenos, mucolticos, antibiticos, vasoconstrictores nasales o antihistamnicos. Los corticoides sistmicos o inhalados, adrenalina nebulizada, broncodilatadores, heliox o suero salino hipertnico nebulizado, son frmacos o medidas
an sin suficiente evidencia.
Son fundamentales las medidas de prevencin: evitar hospitalizacin por otras causas en
nios con factores de riesgo, eliminar exposicin al humo del tabaco, limitar asistencia a guarderas, sobre todo los lactantes < de 6 meses durante los meses de invierno y vacunar con palivizumab (anticuerpos antiVRS) en los siguientes casos:
1. Prematuros de 28-32 semanas de gestacin y menos de seis meses antes de
Noviembre.
- Un lactante con signos clnicos de dificultad respiratoria, debe atenderse con carcter preferente a su llegada a Urgencias. Se medir la saturacin transcutnea de O2 y se administrar O2 si StO2 <92%. Si el paciente acude en apnea, con cianosis o afectacin grave
del estado general se atender inmediatamente en la sala de emergencias.
- Se valorar gravedad de la bronquiolitis segn la escala de Wood-Downes (Ver Tablas).
- Se har una anamnesis detallada y se investigar posibles factores de riesgo: Edad < de
6 semanas, < de 35 semanas de edad gestacional, antecedentes de neumopata, cardiopata congnita, inmunodeficiencia o ventilacin mecnica previa.
- Si bronquiolitis leve (Wood-Downes de 1-3) sin factores de riesgo, puede ser dado de alta
indicando a la familia medidas de bienestar:
- Asegurar una buena hidratacin, ofreciendo agua en tomas pequeas y frecuentes,
- Mantenimiento de la alimentacin, con disminucin del volumen de las tomas y
aumento del nmero al da.
- Posicin semiincorporada a 30o.
- Mantenimiento de una adecuada temperatura ambiental: de 19-20o.
- Lavados nasales con suero fisiolgico.
- No es necesario administrar ningn frmaco.
- Informar a la familia sobre la historia natural de la enfermedad y los signos de alarma: pausas de apnea, decaimiento, rechazo de las tomas, fiebre o hipotermia,
aumento del trabajo respiratorio.
- Si Bronquiolitis leve pero presenta alguno de los factores de riesgo requerir observacin
hospitalaria durante al menos 24 horas.
- Si Bronquiolitis moderada: Wood-Downes de 4-7, se observar en Urgencias durante
unas 2 horas. Se succionarn las fosas nasales y si es preciso se harn lavados nasales
con suero fisiolgico siempre previo a la administracin de ninguna medicacin.
Posteriormente si persiste el mismo nivel de gravedad se administrar adrenalina nebulizada y oxigenoterapia si St02 <92%. Se reevaluar a las 2 horas. Si la dificultad respiratoria ha pasado a ser leve podr ser dado de alta a su domicilio con las indicaciones
expuestas ms arriba, una vez nos hayamos asegurado que es posible una adecuada
hidratacin y alimentacin por va oral, y de acuerdo con sus padres.
- Si persiste Wood-Downes de 4 a 7 se indicar ingreso en Observacin.
- Se asegurar una correcta hidratacin, si no es posible por va oral mediante fluidoterapia intravenosa, con controles de iones.
- Mantener nutricin adecuada: si no es posible mediante tomas orales fraccionadas
se administrar por va enteral por sonda nasogstrica en tomas o a dbito continuo.
- Oxigenoterapia si St02 <92%. Se debe retirar la oxigenoterapia si la St02 es > de 94%
de forma mantenida.
- Succin y lavados nasales con suero fisiolgico.
217
218
- Adrenalina nebulizada: 1 mg con suero salino hasta 5 cc. Se repetir cada 4 horas si
persiste el mismo grado de dificultad respiratoria.
- Si Bronquiolitis grave: Wood-Downes >7 o presenta factores de riesgo absoluto (apnea,
aspecto sptico, cianosis, afectacin grave del estado general) se indicar ingreso en
la Unidad de Cuidados Intensivos: se proporcionar fluidoterapia intravenosa, oxigenoterapia, adrenalina nebulizada cada 4 horas, nutricin enteral o parenteral. Se valorar
la necesidad de ventilacin no invasiva, ventilacin mecnica convencional, Ventilacin
de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) e incluso Oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO).
* El uso de corticoides est muy discutido y no hay evidencia suficiente para su empleo.
* En los hospitales que disponen de Heliox, se administra en las bronquiolitis moderada y
grave. Es un gas de menor densidad que el aire y el O2, que permite una mejor difusin de los
otros gases por vas reas de menor calibre. Est reconocida su utilidad en las obstrucciones
de va area superior y son muchos los trabajos publicado sobre sus beneficios en la bronquiolitis, disminuyendo las necesidades de aporte extra de O2 y evitando en muchos casos la ventilacin mecnica.
* 2-agonistas inhalados: no han demostrado ser eficaces, en el tratamiento de la bronquiolitis. Producen una pequea mejora en la escala de sntomas de poca repercusin clnica,
no mejoran la StO2, ni la frecuencia respiratoria, no disminuyen la tasa de ingresos ni los das
de estancia en el hospital. En casos seleccionados: mayores de 6 meses, con antecedentes
familiares de asma y /o personales de atopia, se puede administrar una dosis de prueba y continuar o no segn respuesta.
* Adrenalina nebulizada mejora la fisiologa pulmonar y los scores clnicos comparados
con salbutamol o placebo. Esos efectos predominan en nios medianamente enfermos aunque
son transitorios. Si se decide administrar adrenalina nebulizada, es preciso comprobar la respuesta al tratamiento y slo repetir dosis posteriormente si se consigue mejora clnica.
* Suero salino hipertnico: Estudios recientes aconsejan su uso slo o en combinacin
con adrenalina nebulizada. No existe an suficiente evidencia para su uso.
CONTROLES NECESARIOS
Un nio con bronquiolitis, sobre todo si es moderada o grave es un paciente de alto riesgo,
con posibilidad de empeoramiento del cuadro de dificultad respiratoria, complicaciones infecciosas, metablicas, hidroelectrolticas o nutricionales. Debe monitorizarse la StO2 y la frecuencia cardiaca. Precisan un control clnico frecuente y exhaustivo, valorando la indicacin de
la medicacin necesaria a administrar que puede cambiar en unas horas, evaluando la respuesta al tratamiento, los cambios en la gravedad, la oxigenoterapia segn la St02, la necesidad de ventilacin mecnica segn el trabajo respiratorio y la gasometra, las necesidades
hidroelectrolticas. Se realizarn controles peridicos bioqumicos y de diuresis, atendiendo a
la posibilidad de un sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), que
suele estar elevada al principio del cuadro. Requieren atencin de las necesidades nutricionales, con control de la ingesta, el aporte calrico y peso diario, monitorizacin bacteriolgica y
de los signos clnicos y analticos de una posible complicacin infecciosa bacteriana. La periodicidad de los controles depender del grado de gravedad, de la evolucin, de las manifestaciones extrapulmonares de la infeccin y de los factores de riesgo.
Figura 1.
ALGORITMO DE MANEJO DE BRONQUIOLITIS
BRONQUIOLITIS
LEVE <3
MODERADA 4-5
GRAVE >8
o riesgo absoluto: Apnea,
cianosis, afectacin importante
del estado general
Ingreso en UCI
Hidratacin IV.
Nutricin entera/parenteral
Oxgeno
Adrenalina nebulizada
Ventilacin no invasiva
Ventilacin Mecnica
VAFO
ECMO
Reevaluacin en 1-2 h
GRAVE
ALTA
LEVE
MODERADA
Si no es posible
tto. en casa
Si no consenso
con padres
HOSPITALIZAR EN OBSERVACIN
LINKS
www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
219
220
La ventilacin mecnica es una tcnica por la cual se sustituye total o parcialmente la respiracin espontnea en los pacientes que no son capaces de mantener una funcin respiratoria normal, mediante el movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un equipo externo conectado al paciente.
OBJETIVOS E INDICACIONES
Los objetivos de la ventilacin mecnica son mantener el intercambio de gases (para asegurar una correcta oxigenacin y ventilacin), disminuir el trabajo respiratorio, disminuir el consumo de oxgeno sistmico y/o miocrdico, conseguir la expansin pulmonar, estabilizar la
pared torcica. Establecer unas indicaciones precisas segn la enfermedad es prcticamente
imposible ya que no slo depende de sta sino del grado de gravedad de la misma. En general, estar indicada en pacientes con:
1. Esfuerzo respiratorio insuficiente.
2. Insuficiencia respiratoria grave: Presin arterial de dixido de carbono (PaCO2)>55-60
mmHg en ausencia de patologa respiratoria crnica y/o Presin arterial de oxgeno
(PaO2) <70 mmHg con una fraccin inspirada de O2 (Fi O2) >0,6. Hay que valorar la situacin clnica (nivel de conciencia, edad, trabajo respiratorio).
3. Situacin de shock de cualquier etiologa (para disminuir el consumo de oxgeno sistmico y/o miocrdico).
CONCEPTOS BSICOS Y MODALIDADES DE VENTILACIN
completamente con lo cual se genera PEEP inadvertida (autoPEEP). Si en una modalidad de volumen se acorta mucho el Ti aumenta la velocidad de flujo y la presin pico.
F) Flujo inspiratorio: est en relacin con la velocidad y la forma de entrar el gas en las
vas respiratorias. En las modalidades de volumen el flujo es constante (onda cuadrada),
siendo cero durante la pausa inspiratoria, mientras que en las modalidades de presin
el flujo es decelerante (rpido al inicio y disminuyendo de forma progresiva). El tiempo
que se tarda en alcanzar el flujo mximo se conoce como retardo inspiratorio (y tambin
se puede programar en algunos respiradores).
G) Presin mxima inspiratoria o presin pico (PIP): es la presin mxima que se
alcanza en el circuito respiratorio. No es la presin alveolar. En las modalidades de presin es un parmetro programable (es la presin que se mantiene durante la inspiracin), mientras que en las modalidades de volumen depende del volumen corriente programado, de la velocidad de flujo inspiratorio y del Ti o I/E y se programa como un lmite (alarma de presin pico) para evitar el barotrauma.
H) Presin meseta: es la presin durante la pausa al final de la inspiracin. Si la pausa
inspiratoria es de una duracin suficiente y no existen fugas, la presin registrada al
final de la pausa refleja la presin alveolar. La diferencia entre la PIP y la presin meseta refleja la resistencia del sistema (tubo endotraqueal y vas areas).
I) PEEP: es una presin positiva al final de la espiracin. Impide el colapso de los alveolos.
Se programa en todas las modalidades e inicialmente se fijar en 4-5 cm H2O. La diferencia entre la presin meseta y la PEEP refleja la complianza del sistema respiratorio.
Ante una hipoxemia de origen respiratorio el aumento de la PEEP servir para reclutar
mayor cantidad de unidades alveolares y por tanto la oxigenacin (al mejorar la relacin
ventilacin/perfusin), pero un aumento excesivo de la PEEP puede tener consecuencias
negativas (disminucin del gasto cardiaco, aumento del espacio muerto, sobredistensin
con barotrauma alveolar con barotrauma-, aumento de la presin intracraneal por disminucin del retorno venoso-).
J) Fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2): es el porcentaje de O2 que lleva el gas suministrado. Al inicio colocaremos la FiO2 en 1 y progresivamente se ir disminuyendo hasta
los mnimos valores posibles que mantengan una oxigenacin adecuada. La FiO2>0,6 de
forma mantenida es txica (daa la membrana alveolo-capilar, favorece la formacin de
atelectasias y provoca edema pulmonar) por lo que se debe evitar.
K) Sensibilidad (trigger): es un dispositivo del respirador que detecta el esfuerzo del
paciente. Se debe programar en las modalidades asistidas, soportadas y espontneas.
Puede ser de 2 tipos: a) de presin: detecta la presin negativa que genera el esfuerzo
del paciente (generalmente se fija entre -1,5 y -2 cm H2O); b) de flujo: el esfuerzo del
paciente genera un flujo negativo que es detectado por el respirador (se suele fijar entre
1 y 3 L/min). Se suele utilizar el trigger de flujo porque es ms sensible.
Las alarmas las podemos dividir en:
A) Alarmas de presin: La alarma de presin mxima corta la inspiracin cuando se
alcanza el nivel programado (generalmente se fija en 35-40 cm H2O) para evitar el
barotrauma. Se programa tanto en las modalidades de volumen como de presin.
Algunos respiradores avisan por presin baja (por fugas excesivas o desconexin
del paciente).
B) Alarmas de volumen: avisan cuando el VM espirado es excesivo (hiperventilacin) o
insuficiente (hipoventilacin). Se fijan normalmente aproximadamente un 20% por
encima y por debajo del VM esperado. Se programa en todas las modalidades.
221
222
C) Alarmas de frecuencia: la alarma de FR elevada se suele fijar en un 20% por encima de la FR normal para esa edad. Se programa en todas las modalidades. La alarma de apnea se activa cuando el paciente o el respirador no hacen ninguna inspiracin durante un tiempo establecido. Debe programarse en todas las modalidades
especialmente en las modalidades espontneas.
D) Alarmas de oxgeno: se activa cuando la FiO2 es mayor o menor de la programada.
E) Otras alarmas: desconexin de suministro elctrico y otros problemas tcnicos.
MODALIDADES VENTILATORIAS
Dentro de las modalidades de volumen y de presin dependiendo de la cantidad de soporte podemos distinguir:
A) Ventilacin Controlada: el respirador hace todo el trabajo respiratorio, segn los
parmetros programados. Se utiliza en pacientes que no realizan ningn esfuerzo
respiratorio, profundamente sedados (incluso relajados) y en los que no conviene
que realicen ningn trabajo respiratorio (inestabilidad hemodinmica, insuficiencia
respiratoria grave, hipertensin intracraneal, ).
B) Ventilacin Asistida/Controlada (A/C): el respirador realiza todo el trabajo respiratorio con las caractersticas programadas (controlada), pero entre dos ciclos respiratorios el paciente puede activar al respirador para que haga otra respiracin (asistida),
que ser de las mismas caractersticas que las programadas. Se utiliza en pacientes que conservan la capacidad de dirigir la respiracin pero no tienen la fuerza suficiente para realizar todo el trabajo respiratorio.
C) Modalidades de soporte parcial: las ms utilizadas son:
C1) Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV): se programan un
nmero mnimo de respiraciones (que se sincronizan con los esfuerzos respiratorios del paciente) y entre ellas el paciente puede respirar espontneamente. Es una de las modalidades ms frecuentemente usada tanto en el inicio de
la ventilacin en los pacientes que conservan un buen esfuerzo respiratorio
como en el destete de pacientes que han estado en modalidades controladas.
C2) Presin de soporte (PS): el respirador asiste con un determinado nivel de
presin programado las respiraciones que el paciente realiza.
C3) SIMV ms PS: la PS se aplica a las respiraciones espontneas.
C4) CPAP: el respirador proporciona una presin positiva continua en la va
area y hace que disminuya el trabajo respiratorio del paciente. Se utiliza
como ltima fase del destete previo a la retirada de la VM.
PARMETROS INICIALES
Tabla 1.
PARMETROS INICIALES DE LA VENTILACIN MECNICA
SIN PATOLOGA
PULMONAR
MODO
MODALIDAD
VC (modalidades
de volumen)
PIP (cm H2O)
(modalidades
de presin)
PEEP
FR (rpm)
Ti (seg)
I/E
FiO2
Trigger
Alarma y lmite
de presin
Alarmas de FR,
VM y/o VC
PATOLOGA
OBSTRUCTIVA
PATOLOGA
RESTRICTIVA
Tabla 2.
MONITORIZACIN DE LA VENTILACIN MECNICA
IDEAL
ACEPTABLE
CRTICA
OXIGENACIN
VENTILACIN
PaCO2: 35 - 40 mmHg
PaCO2: 40 - 60 mmHg
pH: > 7.30
PaCO2: 80 - 100 mmHg
pH: > 7.20
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225
Caracterizados por:
1. Onda P delante de cada complejo QRS, Intervalo PR constante.
2. Onda P de eje 0o-90o, es decir positivas (+) en II, negativas (-) en aVR.
Taquicardia sinusal: Frecuencia cardiaca (FC) elevada con caractersticas de ritmo sinusal: >160 latidos por minuto (lpm) en lactantes, >140 lpm en mayores, (generalmente
inferior a 200 lpm).
Se tratar la causa de la taquicardia (anemia, fiebre, hipovolemia/shock, aumento de
catecolaminas, tirotoxicosis, etc.).
Bradicardia sinusal: FC disminuida con caractersticas de ritmo sinusal. <80 lpm en RN,
< 60 lpm en mayores. Puede presentarse en atletas. Se tratar la causa desencadenante (hipoxia, hipotermia, hipertensin intracraneal, frmacos, etc.).
Arritmia sinusal o respiratoria: Variacin cclica y benigna de la FC, con caractersticas
de ritmo sinusal, aumentando en inspiracin y disminuyendo en espiracin por aumento del tono vagal a travs del reflejo Bainbridge.
Pausa sinusal: cese momentneo de la actividad del nodo sinusal resultando una
ausencia de P y QRS seguida de un latido de escape (escape nodal). Suele ser por un
aumento del tono vagal requiriendo tratamiento en casos relacionados con hipoxia,
intoxicacin digitlica (IXD) o enfermedad del seno.
Enfermedad del seno: el nodo sinusal fracasa en su funcin de marcapasos y su velocidad se vuelve anormalmente baja, produciendo una variedad de arritmias: bradicardia sinusal profunda, paro sinusal con escape de la unin, flutter/fibrilacin auricular,
bradi-taquiarritmia (que es la ms peligrosa pues la bradicardia profunda tras taquicardia puede producir sncope e incluso muerte).
226
Causas: tras ciruga extensa en las aurculas (Mustard, Senning, Fontan), arteritis, miocarditis, a veces idioptica. De mal pronstico, precisar tratamiento mdico con atropina/isoproterenol o la implantacin de un marcapasos definitivo.
I. b. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN LAS AURCULAS
Caracterizados por
1. Onda P de morfologa y eje aberrante y/o un nmero anmalo de ondas P por cada complejo QRS.
2. Complejos QRS de morfologa normal (estrechos <0,08 seg). Ocasionalmente pueden ser
anchos si existe aberrancia.
Extrasstoles auriculares (EA): un QRS, estrecho, aparece prematuramente precedido
de una onda P anormal. No hay pausa compensadora (longitud de dos ciclos incluyendo el EA, menor que la longitud de dos ciclos normales). Son frecuentes en nios
sanos, no tienen significado hemodinmico y no precisan tratamiento.
Marcapasos auricular migratorio: desplazamiento intermitente del marcapasos sinusal
a otros lugares de la aurcula produciendo cambios graduales en las morfologas de las
ondas P y los intervalos PR. El complejo QRS es normal. Son frecuentes en nios sanos,
no tienen significado hemodinmico y no precisan tratamiento.
Taquicardia auricular: Ver taquicardias supraventriculares.
Flutter y fibrilacin auricular (FA): Ambas suelen darse en casos de dilatacin o ciruga
auricular, miocarditis, IXD. La FA suele sugerir la existencia de una patologa importante y es comn la formacin de trombos auriculares.
Son taquiarritmias auriculares con una frecuencia auricular muy rpida, > 300 lpm, en el flutter, con ondas P en forma de dientes de sierra (ondas F), y extremadamente rpida, 350-600
lpm, en la FA con ondas f. El ventrculo responde con bloqueo de diferentes grados 2:1,3:1, 4:1
en el flutter y de manera irregular en la FA. El QRS es normal. La clnica depender de la respuesta ventricular, cuando sta es elevada puede disminuir el gasto cardiaco. El tratamiento
puede comenzar con digital para disminuir la frecuencia ventricular (al incrementar el bloqueo
AV). Puede aadirse propranolol. La amiodarona es una alternativa. La cardioversin debe realizarse con el paciente anticoagulado y habiendo suspendido el tratamiento con digoxina al menos
48 h antes. Los antiarrtmicos de los grupos I (ej quinidina) y III pueden prevenir las recidivas.
I. C. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN EL NODO AV
Caracterizados por
1. Onda P ausente o (-).
2. Complejos QRS de morfologa normal (estrechos <0,08 seg).
Extrasstoles de la unin: un QRS, estrecho, aparece prematuramente con onda P
ausente o (-). La pausa compensadora puede ser completa o incompleta. No tiene significacin clnica.
Latido de escape de la unin: el nodo sinusal falla en mandar el impulso al nodo AV y
es ste quien lo inicia. El QRS aparece retrasado con una onda P ausente o (-) retrgrada. Tiene poca significacin clnica y no suele precisar tratamiento.
Ritmo de la unin: el nodo sinusal falla de forma permanente y el nodo AV toma el
mando del marcapasos cardiaco a una frecuencia relativamente baja (40-60 lpm) con
P ausentes o (-) retrgradas. Causas: tras ciruga cardiaca, situaciones de aumento del
tono vagal, en ocasiones en nios sanos. Si el paciente est asintomtico, no precisa
tratamiento. Por el contrario, si la baja frecuencia disminuye el gasto cardiaco, da lugar
a sntomas y precisar tratamiento con atropina o la colocacin de un marcapasos.
Ritmo nodal acelerado: el ndulo AV, con automatismo incrementado, toma la funcin
de marcapasos (a 60-120 lpm) con P ausentes o (-) retrgradas. Causas: miocarditis,
tras ciruga, etc. No suele tener significacin clnica ni precisar tratamiento.
Taquicardia nodal: Ver taquicardias supraventriculares.
I. D. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN EL VENTRCULO
Caracterizados por:
1. Complejos QRS aberrantes y amplios (>0,08 seg), con ondas T que apuntan en direcciones opuestas.
2. Complejos QRS aleatoriamente relacionados con las ondas P, si existen.
Extrasstoles ventriculares (EV): complejos QRS, con las caractersticas antes referidas,
que se adelantan. Pausa compensadora completa.
Clasificacin:
Segn su interrelacin:
- Bigeminismo: 1 EV alterna con un latido normal.
- Trigeminismo: 1 EV alterna con 2 latidos normales.
- Doblete: agrupacin de 2 EV.
- Triplete: agrupacin de 3 EV. Tres o ms EV seguidos se denominan Taquicardia
ventricular (TV).
Segn su similitud:
- EV unifocal o monomorfa: tienen la misma morfologa asumindose un nico foco.
- EV multifocal o polimorfa: tienen distinta morfologa asumindose distintos focos.
Causas: aunque son frecuentes en nios sanos, pueden asociarse a falso tendn del
VI, prolapso de la vlvula mitral, miocarditis, miocardiopatas, tumores cardiacos, displasia del VD, QT largo, cardiopatas congnitas pre o postoperatorias.
Cuando son ocasionales, unifocales y disminuyen o desaparecen con el ejercicio, son
benignas y no precisan estudios ni tratamiento. Si se presentan o aumentan con el
ejercicio, se asocian a cardiopata o sncope, existen antecedentes familiares de muerte sbita, tienen ms posibilidad de ser significativas y precisan estudio cardiolgico.
Se instaurar tratamiento en las sintomticas (lidocana 1 mg/kg en bolo iv seguida de
perfusin continua de 20-50 g/kg/min, atenolol 1-2 mg/kg en nica dosis oral diaria
en casos de miocardiopata o frmacos antiarrtmicos que no prolonguen el QT).
Ocasionalmente son un efecto de algn frmaco (ej algunos anestsicos) y ceden al
retirar ste.
Taquicardia ventricular (TV): como ya hemos comentado, tres o ms EV ya se denominan
TV. Se observan QRS anchos con ondas T opuestas con una frecuencia de 120-200/min.
Tambin se clasifica en monomrfica o polimorfa segn la morfologa del QRS. La torsaide de pointes es un tipo de TV polimorfa con cambios progresivos en la polaridad y amplitud de los QRS. Generalmente indican una patologa miocrdica seria. Pueden obedecer
a las mismas causas que en las EV, pero no en nios sanos. Los riesgos son la disminucin del gasto cardiaco de manera notable y la derivacin en FV.
Fibrilacin ventricular (FV): son QRS anchos de diverso tamao y configuracin que ocasionan un ritmo desorganizado, rpido e irregular que suele ser mortal, causado por hipoxia, miocarditis, infarto de miocardio, etc. El tratamiento de la TV y la FV ya se refiere en
el captulo de Reanimacin Cardiopulmonar.
227
228
1. Bloqueo de 1 grado: existe un retraso anormal de la conduccin a nivel del nodo AV,
que se traduce en aumento del intervalo PR por encima del lmite superior normal para la edad
(en adultos > 0,20 seg). Puede verse en miocardiopatas, CIA, anomala Ebstein, Canal AV y en
algunos nios sanos. Generalmente no tiene significacin hemodinmica ni precisa tratamiento. Ocasionalmente puede evolucionar a bloqueos ms avanzados.
2. Bloqueo de 2 grado: algunas pero no todas las ondas P son seguidas de QRS.
a. Mobitz tipo I (fenmeno de Wenckebach), la conduccin a nivel del nodo sinusal va
retrasndose alargndose el PR de forma progresiva, hasta que un QRS desaparece.
b. Mobitz tipo II: la conduccin a nivel del haz de His es en unas ocasiones normal y en
otras, completamente bloqueada. El PR es constante y algunos QRS desaparecen.
Ambos pueden aparecer en nios sanos con predominio vagal, miocardiopatas, digital,
miocarditis, tras ciruga cardiaca, etc. Generalmente no suelen progresar, aunque el tipo II es
ms grave y puede derivar con ms frecuencia a bloqueo completo, por lo que a veces se coloca un marcapasos profilctico. Debe tratarse la causa subyacente.
3. Bloqueo de 3 grado o completo: la actividad auricular y ventricular son completamente independientes contrayndose a distinta frecuencia (las P y los intervalos PP son regulares a frecuencia normal para la edad del paciente y los QRS e intervalos RR tambin lo son,
pero a una frecuencia mucho ms baja).
Los bloqueos congnitos se deben a un defecto estructural en el sistema de conduccin por
encima de la bifurcacin del haz de His, por lo que el QRS es normal, estrecho, con una frecuencia de 50-80 lpm. La presencia de factores de riesgo de muerte sbita como FC<55 lpm,
insuficiencia cardiaca, cardiopata significativa asociada, latidos ventriculares de escape o QT
largo, es indicacin para la colocacin de un marcapasos. En los bloqueos adquiridos tras ciruga u otras causas menos frecuentes, el QRS es ancho. En la ciruga cardiaca que puede desarrollar un bloqueo se suele implantar un marcapasos provisional, de forma profilctica. El tratamiento es la colocacin de un marcapasos definitivo en los casos sintomticos, usando atropina o isoproterenol hasta su colocacin.
* TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (TSV)
FC superiores a la normalidad, resultado de un mecanismo anormal y originadas por encima del haz de His.
Clasificacin segn el mecanismo de produccin:
De reentrada, con una doble va, de modo que el impulso elctrico atraviesa una va para
luego reentrar por otra, en direccin contraria. Es el mecanismo ms frecuente en nios. Se
caracterizan por ser paroxsticas (inicio y cese bruscos), comenzar con un latido ectpico y finalizar en una onda P no seguida de QRS, es decir, en presencia de bloqueo AV. Es por esto que
al disminuir la conduccin del nodo AV (con adenosina, verapamil) y con la cardioversin,
puede finalizarse la taquicardia.
Por automatismo anormal de tejidos que no poseen normalmente la capacidad de generar impulsos. Muestran aumento y disminucin paulatinos de la FC en el inicio y finalizacin
(fenmenos de calentamiento y enfriamiento). Finalizan en un QRS, es decir, en ausencia de
bloqueo AV. Las maniobras y frmacos que enlentecen la conduccin del nodo AV y la cardioversin no son eficaces en su tratamiento.
229
230
Figura 1.
TRATAMIENTO DE TAQUICARDIA CON COMPLEJO QRS ESTRECHO
INESTABLE
ESTABLE
Cardioversin
Maniobras vagales
Otras medidas
- Adenosina o ATP
- Amiodarona o procainamida
LINKS
http://www.secardioped.org/
Cardioversin
- Dosis inicial: 0,5-1 J/Kg
- Dosis siguiente: 2 J/kg
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ABORDAJE DIAGNSTICO
IC MODERADA
Ingreso hospitalario
IC GRAVE
Medidas generales:
Monitorizacin de la Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Presin
Arterial (PA), temperatura, diuresis y saturacin de oxgeno.
Reposo. Posicin semisentada.
Oxigenoterapia.
Fisioterapia respiratoria (fundamental) y aspiracin de secreciones.
Restriccin de lquidos (75% de las necesidades basales).
Mantener una nutricin adecuada fraccionando las tomas en neonatos y lactantes.
Valorar alimentacin por sonda nasogstrica para disminuir el trabajo respiratorio.
Sedacin leve en casos de irritabilidad manifiesta (diazepam 0.1 mg/K/dosis, va oral).
Medidas especficas: El tratamiento de la insuficiencia cardiaca va a estar basado en la
fisiopatologa y por tanto se puede actuar aumentando la contractilidad (digoxina), disminuyendo la poscarga (vasodilatadores) y/o disminuyendo la precarga (diurticos).
Digoxina: Aumenta la contractilidad del msculo cardiaco y disminuye la frecuencia. Dosis
de digitalizacin (primeras 24 horas): prematuros 0.02 mg/K/24 horas; recin nacidos y preescolares 0.03 mg/K/24 horas; lactantes 0.04 mg/K/24 horas.
Forma de administracin: en tres dosis cada 8 horas va oral. La primera del 50% de la dosis
total y las dos dosis restantes del 25% del total.
Dosis de mantenimiento: 1/4 de la dosis de digitalizacin total repartido en dos dosis cada
12 horas va oral.
El problema principal es el estrecho margen que existe entre la dosis teraputica y la dosis
txica. Adems existen una serie de situaciones en las que aumenta la sensibilidad del miocardio a la digital como son la hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia o hipercalcemia.
Del mismo modo, si se administra junto a antiarrtmicos se debe disminuir la dosis de la digital a la mitad.
Es posible monitorizar los niveles plasmticos de digoxina (digoxinemia), debiendo realizarse 6 horas despus de la administracin de la ltima dosis.
Niveles teraputicos normales: 0.8-2 ng/ml.
Niveles txicos: >2.5 en lactantes y >2 en preescolares.
Intoxicacin: Se puede manifestar tanto por cambios electrocardiogrficos tpicos (acortamiento del QT, descenso ST o cubeta digitlica, disminucin de la amplitud de la onda T, prolongacin del PR que puede evolucionar a bloqueo AV, bradicardia sinusal intensa, diversos
tipos de arritmias supraventriculares y/o ventriculares sin patrn determinado) como por manifestaciones clnicas tales como anorexia, nauseas, vmitos, somnolencia o convulsiones.
En caso de intoxicacin: suspender digoxina, administrar potasio y fenitoina a 4 mg/K IV en
5 minutos. Si la intoxicacin es grave administrar anticuerpos antidigital.
Vasodilatadores: Actan disminuyendo la precarga y/o la poscarga en funcin de si actan
a nivel venoso, arterial o mixto. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
son los ms usados, siendo el captopril y el enalapril los de mayor utilizacin en nios.
Captopril: Dosis 0.5-5 mg/K/da (repartido en 3 dosis) va oral. Efecto mximo a los 60-90
minutos. Duracin del efecto 8 horas.
Enalapril: Dosis 0.1-0.5 mg/K/da (repartido en 2 dosis) va oral. Efecto mximo a las 6
horas. Duracin entre 12 y 24 horas.
Efectos secundarios: Hipotensin, hiperpotasemia, tos, alteraciones gastrointestinales,
insuficiencia renal (neonatos).
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Medidas generales:
Monitorizacin horaria de la FC, FR, TA, Presin venosa central (PVC), temperatura, diuresis y saturacin de oxgeno.
Reposo. Posicin semisentada.
Dieta absoluta con sonda nasogstrica (SNG) abierta y cuando el paciente est estable,
iniciar nutricin enteral por sonda transpilrica-sonda nasogstrica (STP-SNG).
Oxigenoterapia (salvo en IC por cortocircuito izquierda-derecha).
Fisioterapia respiratoria (fundamental) y aspiracin de secreciones.
Restriccin de lquidos (75% de las necesidades basales).
Sedacin con cloruro mrfico o midazolam (0.1 mg/K/dosis IV).
Medidas especficas:
Inotrpicos:
Dopamina: 2.5-20 microg/K/minuto IV. Efecto dosis dependiente.
< 5 microg/K/minuto: efecto dopaminrgico (vasodilatador esplcnico, cerebral y renal).
5-15 microg/K/minuto: efecto beta (inotrpico positivo).
> 15 microg/K/minuto: efecto alfa (vasoconstrictor).
Dobutamina: 5-20 microg/K/minuto IV. Efecto beta. Es menos arritmognica que la
dopamina.
Efectos secundarios: Taquicardia, arritmias e hipertensin.
Vasodilatadores:
Milrinona: 0.35-0.7 microg/K/minuto IV. Efecto dosis dependiente. A mayor dosis mayor
efecto vasodilatador, teniendo a dosis bajas tambin efecto inotrpico positivo. Efectos
secundarios: arritmia, trombopenia.
Nitroprusiato sdico: 0.5-3 microg/K/minuto IV. Es un vasodilatador muy potente.
Efectos secundarios: hipotensin, riesgo de intoxicacin por cianuro si se mantiene ms
de 72 horas.
Vasodilatadores pulmonares. Se emplearn cuando la causa de la IC sea una hipertensin pulmonar. Los ms utilizados son el oxgeno, oxido ntrico inhalado (20-80 ppm) y
prostaciclinas nebulizadas (20-50 ng/K/dosis cada 4 horas).
Diurticos:
Furosemida en bolos (0.5-1 mg/K/dosis) o en perfusin continua (0.1-0.4 mg/K/hora) IV.
NUEVAS MEDIDAS TERAPUTICAS: Actualmente se estn comenzando a utilizar nuevos frmacos aunque todava con poca experiencia en nios:
Neseritide: Forma recombinante humana del Pptido auricular natriurtico. Tiene efecto
vasodilatador y diurtico. Dosis 0.01-0.05 microg/K/minuto IV. Efecto secundario principal:
hipotensin.
Levosimendan: Efecto vasodilatador e inotrpico positivo. Aumenta el gasto cardiaco sin
aumentar el consumo de oxgeno miocrdico. Dosis 0.05-0.1 microg/K/minuto IV.
Resincronizacin cardiaca: Terapia mediante estimulacin elctrica biventricular en
pacientes refractarios al tratamiento convencional.
TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGNICO
Tabla 1.
CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Alteraciones
de la precarga
Aumento
de la postcarga
Alteraciones de
la contractilidad
Alteraciones de la
frecuencia cardiaca
Por defecto:
Obstculo mecnico al llenado: Estenosis vlvulas AV.
Cor triatriatum. Estenosis venas pulmonares
Disminucin distensibilidad: Pericarditis constrictiva.
Miocardiopata restrictiva)
Por exceso:
Cardiacas: Cortocircuitos izq-dcha. Insuficiencia vlvulas AV
o sigmoideas.
Extracardiacas: Fstula A-V. Hipervolemia.
Estados circulatorios hiperquinticos.
Estenosis vlvulas sigmoideas.
Coartacin de aorta
Hipertensin arterial
Miocarditis
Miocardiopatas
Ciruga cardiaca
Bradiarritmias
Taquiarritmias
235
236
Tabla 2.
FISIOPATOLOGA CARDIACA. RESPUESTA NEUROHORMONAL
INSUFICIENCIA
CARDIACA
PRECARGA
HORMONA
NATRIURTICA
SODIO
AGUA
SNTOMAS
CONGESTIVOS
GASTO
CARDIACO
FLUJO
PERFUSIN
RENAL
TUBULO PROXIMAL
RIN
TUBULO
DISTAL
AGT
RENINA
ALDOSTERONA
POSCARGA
237
En la cianosis central la causa puede ser de origen pulmonar, cardiaco y, menos frecuentemente, por alteraciones en la hemoglobina o por causa metablica.
Tabla 1.
CLASIFICACIN DE LA CIANOSIS
CENTRAL
SatO2
Diferencia arteriovenosa de Saturacin O2
Intensidad
Membranas y mucosas
Acrocianosis
Temperatura de extremidades
PERIFRICA
Disminuida
Normal
Moderada-Grave
Cianticas
S
Calientes
Normal
Aumentada
Leve (suele)
Rosadas
S
Fras
Tabla 2.
CLASIFICACIN DE LA CIANOSIS CENTRAL
PULMONAR
Disminuida
Aumento significativo
de la SatO2 y PaO2
Disminuye la cianosis
Con el llanto
Disminuye la cianosis
CARDIACA
Normal
SatO2 no aumenta
o aumenta poco
Puede disminuir la cianosis,
pero no desaparece
Aumenta la cianosis
238
La cianosis de origen cardiaco se produce cuando hay paso de sangre sin oxigenar al territorio sistmico mediante el establecimiento de un cortocircuito. Este cortocircuito puede ser intracardiaco (como es el caso de las cardiopatas congnitas cianosantes) o extracardiaco (como por
ejemplo la existencia de fstulas venovenosas en intervenciones de Glenn y Fontan, etc.).
Las cardiopatas cianosantes se pueden clasificar en funcin del flujo pulmonar (Ver captulo de cardiopatas congnitas):
a) Aumento del Flujo Pulmonar: Transposicin de grandes vasos, Truncus arterioso,
Ventrculo nico sin estenosis pulmonar, Retorno venoso pulmonar anmalo total,
Ventrculo derecho de doble salida sin Estenosis Pulmonar.
b) Disminucin del Flujo Pulmonar: Tetraloga de Fallot, Atresia tricuspdea, Atresia pulmonar con o sin Comunicacin interventricular (CIV).
Las cardiopatas congnitas cianosantes ms relevantes son:
a) Tetraloga de Fallot: la cardiopata cianosante ms frecuente fuera del perodo neonatal.
Son tpicas las crisis de cianosis con el fro o el llanto por aumento de la estenosis infundibular pulmonar y desviacin del flujo por la comunicacin interventricular (CIV) al territorio sistmico sin pasar por los pulmones.
b) Transposicin de grandes vasos (TGV): la cardiopata cianosante ms frecuente en el
perodo neonatal. Su fisiopatologa es la presencia de dos circuitos en paralelo en vez de
en serie, de tal forma que la sangre oxigenada de las venas pulmonares se dirige de
nuevo a los pulmones y la sangre desoxigenada de las venas cavas vuelve a salir por la
aorta hacia el territorio sistmico sin pasar por los pulmones.
c) Sndrome de Eisenmerger: se define como la presencia de hipertensin pulmonar suprasistmica que invierte el flujo a nivel de un cortocircuito izquierda-derecha intracardiaco,
como puede ser una CIV.
d) Cardiopatas congnitas complejas tipo corazn univentricular con intervenciones quirrgicas paliativas que mantienen cortocircuitos intra o extracardiacos. Por ejemplo,
intervenciones tipo Norwood, Glenn o Fontan.
CIANOSIS RESPIRATORIA
Decimos que es pulmonar cuando la sangre que proviene del pulmn no est completamente oxigenada por un trastorno de ventilacin o difusin pulmonar. La alteracin puede hallarse
en cualquiera de las partes del aparato respiratorio.
a) Vas Respiratorias altas: Cuerpos extraos, Hipertrofia adenoidea, Abscesos otorrinolaringolgicos (ORL), Estenosis de la va area, Tumores.
b) Vas Respiratorias bajas: Cuerpos extraos (en laringe, trquea o bronquios),
Laringotraquetis, Epiglotitis aguda, Bronquitis, Bronquiolitis, Neumonas, Afecciones
pulmonares (enfisema, neumonas, atelectasia), crisis de tos.
c) Enfermedades pleurales: Neumotrax, Derrame pleural (hemotrax, quilotrax).
METAHEMOGLOBINEMIA
Es fundamental conocer los antecedentes personales del paciente para saber si padece
algn tipo de enfermedad pulmonar o cardiaca de base que nos pueda condicionar nuestra
actuacin. Si se trata de una enfermedad pulmonar, ser importante conocer si es precisa oxigenoterapia domiciliaria y si han aumentado sus necesidades en los ltimos das. En el caso
de una dificultad respiratoria de reciente comienzo, habr que averiguar si ha existido un factor desencadenante previo al comienzo de la dificultad, como la posible aspiracin de un cuerpo extrao o un posible atragantamiento tras la comida, o la existencia de una infeccin respiratoria en curso que se ha ido agravando progresivamente. En el caso de que exista una cardiopata congnita de base, ser importante saber si sta es cianosante o no, y si se trata de
una cianosante, conocer el nivel de saturacin de oxgeno previo al episodio que presenta de
forma basal el paciente. Hay que hacer hincapi y preguntar en aquellas cardiopatas en las
que se ha realizado una intervencin quirrgica para aumentar el flujo pulmonar, como es una
fstula sistmico-pulmonar, ya que un cuadro de deshidratacin en el contexto de un cuadro
digestivo puede desencadenar la trombosis de la fstula. De igual forma, cardiopatas en la que
existe una estenosis en el tracto de salida del ventrculo derecho, tal como la tetraloga de
Fallot, se puede desarrollar una crisis hipoxmica por espasmo del infundbulo ante episodios
de deshidratacin, llanto o cualquier maniobra de Valsalva.
C. EXPLORACIN FSICA
Es necesario explorar al paciente en su totalidad, teniendo en cuenta que las causas respiratorias de cianosis se suelen acompaar de mayor dificultad respiratoria, con tiraje subcostal
y supraesternal, quejido y una auscultacin respiratoria con ruidos patolgicos; por el contrario, las causas cardiacas de cianosis se suelen acompaar de taquipnea ms que dificultad respiratoria, junto con signos de insuficiencia cardiaca (hepatomegalia, disminucin de pulsos
perifricos, etc.). En los casos en los que exista una fstula sistmico-pulmonar debemos auscultar con detenimiento hasta estar seguros de la persistencia del soplo continuo de fstula por
la posibilidad de trombosis, con la consiguiente desaparicin del soplo continuo.
D. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante un nio ciantico e inmediatamente despus del aporte de oxgeno ha de ser prioritaria la determinacin de la saturacin transcutnea de oxgeno (SatO2) mediante un pulsioxmetro, monitorizar la frecuencia cardiaca de forma continua y medir la presin arterial. Si no conocemos la causa de la cianosis, nos puede ayudar al diagnstico la realizacin de un test de
hiperoxia: al administrar oxgeno en alto flujo pueden ocurrir las siguientes situaciones:
239
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La presion arterial de O2 sube por encima de 150 mm de Hg: es poco probable la existencia de una cardiopata, siendo ms probable la causa respiratoria.
La presin arterial de O2 no aumenta por encima de 100 mm de Hg: es probable la existencia de una cardiopata.
Es recomendable la realizacin de una radiografa de trax y la medicin de gases en sangre. La determinacin del hematocrito puede ser til para conocer si la cianosis es antigua y
ha desarrollado policitemia.
III. TRATAMIENTO
Adems de la oxigenoterapia, hemos de valorar el A B C y conocer la permeabilidad de
la va area, aspirando las secreciones si es preciso. En el caso de cianosis de causa respiratoria, nos remitimos a dichos temas.
En el caso de cianosis de causa cardiolgica, ser necesario una vigilancia exhaustiva de
estos pacientes, siendo recomendable su control en una Unidad de Cuidados Intermedios. En
el caso de la posible trombosis de la fstula sistmico-pulmonar, habr que valorar la administracin de fibrinolticos intravenosos si ha pasado escaso tiempo desde la probable trombosis.
Si se trata de nios portadores de fstula o con intervenciones donde el flujo pulmonar dependa en gran parte de la volemia (Norwood o Glenn) es necesario valorar si el aumento de la cianosis se debe a una deshidratacin, que se resolvera con aumento del aporte de lquidos y
correccin de la volemia.
Si la sospecha de la causa de la cianosis es por una crisis hipoxmica, como puede ocurrir
en la tetraloga de Fallot, hemos de tomar una serie de medidas adems de la administracin
de oxgeno:
Colocar al paciente en posicin genupectoral.
Administracin de bicarbonato sdico im 1 ml/kg/dosis iv.
Administracin de cloruro mrfico 0,1-0,2 mg/kg im o SC (No iv).
En casos refractarios y como ltima medida, la administracin de epinefrina IV provocara una vasoconstriccin perifrica que conllevara un aumento de la postcarga y la disminucin del shunt derecha izquierda por la CIV.
La utilizacin de inotrpicos negativos tal como disopiramida o betabloqueantes IV es
muy controvertida, ya que sobre un miocardio bajo los efectos de una hipoxemia, provocamos una disminucin an mayor de la capacidad contrctil cardiaca, con el consiguiente riesgo de shock cardiognico.
IV. RESUMEN DE MANEJO INMEDIATO
(Algoritmo de Manejo y Diagnstico del Nio Ciantico)
1. Clasificar a un paciente ciantico de causa aguda en nivel I (emergencia) con atencin
inmediata y valorar posibilidad de parada cardiorrespiratoria. En ese caso, maniobras
de RCP.
2. Administracin de oxgeno indirecto.
3. Valorar A-B-C:
A: Permeabilidad de la va area. Aspirado de secreciones si precisa.
B: Causas respiratorias: hipoventilacin bilateral con ruidos respiratorios patolgicos.
C: Causas cardiacas: antecedentes personales, escasa respuesta a O2, ms taquipnea
que distrs respiratorio.
4. En caso de crisis hipoxmica de una situacin Fallot: tratamiento especfico.
5. Una vez estabilizado, valorar otras posibles causas de cianosis.
CIANOSIS
Existe parada cardiorespiratoria?
NO
Manejo ABC
+ Administracin de O2 100%
PaO2>100mmHg
PaO2<100mmHg
CIANOSIS
RESPIRATORIA
CIANOSIS
CARDIACA
ANAMNESIS
Antecedentes personales
Tiempo de evolucin
Intervenciones quirrgicas
EXPLORACIN
FSICA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Inspeccin
Dificultad respiratoria
Auscultacin
Pulsioximetra
Rx trax
Gasometra
Hemograma
RCP
TRATAMIENTO ETIOLGICO
LINKS:
www.secardioped.org
241
243
La cefalea es una sensacin de dolor o malestar frecuente en la prctica neuropeditrica que suele considerarse ms un sntoma que una enfermedad, relacionndose con procesos banales y severos.
La cabeza duele por la activacin de receptores nociceptivos extracerebrales situados en
la piel, tejido celular subcutneo, msculo, arterias extracraneales y algunas partes de las
intracraneales, periostio, duramadre, senos venosos intracraneales, ojos, odos, senos paranasales, nervios craneales y cervicales, ya que el parnquima cerebral es indoloro. La causa
del dolor puede ser por inflamacin, traccin-desplazamiento, contraccin muscular, vasodilatacin, irritacin menngea, incremento de la presin intracraneal y/o perturbacin de las
proyecciones serotoninrgicas.
CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS EN LA PRCTICA DIARIA
Localizadas: asociadas a signos y sntomas del proceso local que las provocan: otitis media, alteraciones dentales, neuralgias, defectos visuales, etc.
Generalizadas: la mitad de ellas secundarias a un cuadro infeccioso febril ajeno al SNC. El resto:
cefaleas de tensin, traumticas, vasculares, o en relacin con el SNC como meningitis, hemorragia cerebral o tumores de fosa posterior.
B. Cefaleas recurrentes
Migraa.
Cefalea tensional episdica.
Menos frecuentes: bloqueos transitorios en la circulacin de lquido cefalorraqudeo, cefalea
desencadenada por la tos, cefalea punzante idioptica, cefalea agrupada o cefalea en racimos,
la hemicrania crnica paroxstica, neuralgia del trigmino, cefalea benigna desencadenada por
el ejercicio, el colapso ventricular por vlvula hiperfuncionante, y la cefalea relacionada con el
sndrome de apnea obstructiva del sueo.
C. Cefaleas crnicas
244
Examen neurolgico
Permetro ceflico
Pares craneales
Motilidad, tono muscular y fuerza
Reflejos
Coordinacin y marcha
Signos menngeos
Fondo de ojo
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Dado que en las cefaleas no hay marcadores biolgicos En el 90% de los casos no es
necesaria la realizacin de exmenes complementarios, y es suficiente con la anamnesis y el examen fsico para diagnosticarlas y tratarlas.
La realizacin de un electroencefalograma (EEG) no aporta ningn dato al estudio de una
cefalea infantil, por lo que no est indicado. En los casos necesarios, el mtodo de eleccin
de estudio de diagnstico por la imagen es la tomografa computarizada (TC) craneal.
Muchos de los estudios complementarios que se realizan en nios con cefaleas estn
motivados, por la inseguridad o el desconocimiento de esta patologa por el mdico,
por complacencia o por medicina defensiva.
Tabla 2.
INDICACIONES DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS EN EL ESTUDIO DE LAS CEFALEAS
Bioqumica sangunea
Ac. anticardiolipina
Rx simple de crneo
EEG
Puncin lumbar
TC craneal
RM de crneo
Tabla 3.
CUADRO DIFERENCIAL ENTRE MIGRAA Y CEFALEA TENSIONAL
Caractersticas
Frecuencia
Intensidad
Carcter
Localizacin
Sintomas asociados
Aura
Sntomas digestivos
Fotofobia/sonofobia
Vrtigo
Alt. del carcter
Cambio de aspecto
Relacin con sueo
Ff. precipitantes
Duracin
Horario
Antecedentes familiares
Tensional
Muy frecuente
Leve-moderada
Opresivo, en banda
Bilateral (frontal, holocraneal)
Frecuente
No
Anorexia, dolor abdominal nuseas
No o slo una de ambas
Raro
Tristeza
No frecuente
Trastornos del sueo: pesadillas
Insomnio Estrs, cansancio,
trastornos emocionales
Variable 30 minutos-7 das
Despiertan bien y aumenta
a lo largo del da.
Cefaleas tensionales Distimias,
ansiedad, problemtica psicosocial
Migraa
1-30 al ao
Alta
Pulstil
Unilateral
Frecuente
S
Nuseas y vmitos
S, pueden ambas
S
Irritabilidad
Palidez, ojeras
Mejora con el sueo
Diversos
Ms de 2 horas y menos de 72 h
Vespertino Puede ser matutino
LA MIGRAA INFANTIL
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246
CEFALEAS SINTOMTICAS
La cefalea postraumtica forma parte del sndrome postraumtico, y en ellas siempre hay
que descartar la presencia de un hematoma subdural.
Las cefaleas por alteraciones vasculares se producen por vasodilatacin simple, por accidentes cerebrovasculares (infrecuentes en la infancia) o por vasculitis inflamatorias.
La toma diaria de antipirticos, analgsicos antiinflamatorios o productos que contengan
ergotamina, sedantes o hipnticos, pueden evolucionar a una forma de cefalea crnica
diaria.
La hipoglucemia tras ayuno prolongado puede dar cefaleas asociadas a otros signos e
hipoglucemia, como sudoracin, mareo, debilidad y palidez.
Las cefaleas de causa oftalmolgica son cefaleas de carcter opresivo, periocular o frontal, que se acompaan de molestias visuales (diplopa, borrosidad, etc.) y estn relacionadas con los esfuerzos visuales.
Los procesos ORL suelen producir dolor referido a estructuras vecinas.
Contrariamente a lo que se piensa, la sinusitis en la infancia es una causa poco habitual
de cefaleas.
247
248
Debe ser precoz antes de que aparezca el vmito en dolores severos y poco frecuentes,
no administrndolos solos si son ms de 6 crisis al mes.
FRMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO AGUDO DEL DOLOR
Ibuprofeno 20 mg/kg/da, debe ser la 1 droga por tener escasos efectos secundarios
Paracetamol 10-20 mg/kg/dosis
Naproxeno 10 mg/kg/dosis
cido acetilsaliclico 10 mg/kg/dosis (slo en ltimo lugar y en casos necesarios)
Si no cede o si aparecen nuseas y vmitos, metoclopramida 0,2-5 mg/kg/da
Si no cede: Sumatriptan Neo, 10 o 20 mg (nico triptan aprobado para la infancia)
Si recidiva: zolmitriptan
Aquellas cefaleas de tensin que por sus caractersticas clnicas abigarradas no van a
poder ser tratadas en Atencin Primaria.
Cefaleas tensionales en un nio con importantes trastornos psicolgicos.
Cuando la cefalea tensional acaece en un nio en el seno de una familia altamente conflictiva, o con importantes trastornos sociales.
SIGNOS DE ALARMA EN LAS CEFALEAS INFANTILES
249
250
La ataxia es un tipo de trastorno del movimiento caracterizado por una alteracin de la coordinacin motora voluntaria, el equilibrio y el control postural. Hablamos de ataxia cintica si
aparece durante la ejecucin del movimiento, y de ataxia esttica si aparece durante la deambulacin o la bipedestacin. Por otro lado, la ataxia puede ser congnita, que va asociada normalmente con malformaciones del sistema nervioso central (SNC), o adquirida, la cual se clasifica, segn la forma de presentacin, en aguda, episdica o recurrente y crnica. Las formas
episdicas y crnicas son raras en nios y en su mayora se deben a errores innatos del metabolismo o a trastornos genticos.
La ataxia aguda, que es la forma de presentacin ms frecuente en la infancia, puede
definirse como una alteracin en la marcha y/o en los movimientos motores finos, de menos
de 72 horas de evolucin, en un nio previamente sano. Pese a tratarse de un cuadro relativamente infrecuente en las urgencias peditricas, es importante su conocimiento ante la posibilidad de encontrarnos ante un proceso potencialmente grave.
CLASIFICACIN
Las dos causas principales de ataxia aguda en la infancia son la cerebelitis aguda postinfecciosa y las intoxicaciones, lo que corresponde a ms de las tres cuartas partes del total
de ataxias agudas en nuestro medio.
Sealar que no es infrecuente encontrar en un nio pequeo una inestabilidad breve y
autolimitada en un brote febril; esto es debido a una disfuncin transitoria del cerebelo dado
que la morfologa adulta y madurez funcional no se alcanzan hasta los 24 meses de edad.
251
252
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LAS ATAXIAS AGUDAS
Desmielinizacin postinfecciosa o infeccin directa:
Intoxicacin medicamentosa
Ingesta de alcohol y drogas
Inhalacin de monxido de carbono
Ataxia por efecto masa enceflica:
Hidrocefalia
Tumor
Lesin vascular
Absceso
Ataxia postraumtica:
Sd. Guillain-Barr
Sd. Miller-Fisher.
Otras causa:
Laberintitis aguda
Accidentes cerebrovasculares
Migraa basilar
Crisis epilpticas
Enfermedades metablicas
1. Cerebelitis aguda o ataxia cerebelosa aguda: (40% de los casos de ataxia aguda)
Se trata de un proceso propio de la edad preescolar (generalmente entre los 2 y 5 aos), aunque puede verse en nios mayores y adolescentes. En el 70% de los pacientes se identifica una
infeccin las 2 3 semanas previas, la mayor parte vrica, siendo la varicela la responsable de
hasta el 50% de los casos (excepcionalmente la ataxia antecede al exantema). Otros agentes
implicados son: VEB (Epstein-Barr), parotiditis, VHS-1 (herpes simple), Coxsackie, Echovirus, VHA
(hepatitis A), Mycoplasma pneumoniae. Se han descrito casos tras la vacuna de la varicela.
Se presenta como una ataxia cerebelosa aislada, sin alteracin del nivel de conciencia, signos de hipertensin intracraneal (HTIC) ni sntomas sistmicos como la fiebre. El inicio es muy
brusco, y puede acompaarse de dismetra, temblor, hipotona y nistagmo. La sintomatologa
se completa, en su expresin mxima, en las primeras horas, no progresando ms. El curso es
benigno y autolimitado, mejorando en pocos das sin precisar tratamiento, aunque la normalizacin de la marcha puede tardar entre 3 semanas y 6 meses. La ataxia postvaricela y tras VEB
suele ser ms grave, pero su recuperacin es la ms rpida. En un bajo porcentaje pueden quedar secuelas (ataxia, incoordinacin, excepcionalmente atrofia cerebelar).
El diagnstico se hace por exclusin. Se realizar puncin lumbar si se sospecha una
meningoencefalitis. El lquido cefalorraqudeo (LCR) suele ser normal, aunque en un 25-50%
puede hallarse una pleocitosis leve linfocitaria (10-30 clulas/mm3); la proteinorraquia suele
ser normal al inicio de la clnica y se puede elevar en el curso de la enfermedad. Las pruebas
de imagen se reservan para los casos de presentacin atpica o ausencia de mejora espontnea en 1-2 semanas.
2. Intoxicaciones: (30% de los casos de ataxia aguda)
Se producen habitualmente por ingesta accidental o voluntaria de cantidades suprateraputicas de frmacos sedantes e hipnticos (benzodiacepinas, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, antiepilpticos sobre todo la fenitona, cuando los niveles plasmticos superan los 30 microgramos/ml.), talio (presente en pesticidas de uso domstico), toma de alcohol, cannabis, anfetaminas, o inhalacin de monxido de carbono.
Debe sospecharse en toda ataxia agua con alteracin del nivel de conciencia sin antecedentes de traumatismo o infeccin previa.
3. Ataxia de origen tumoral:
Tumor de fosa posterior: suelen presentarse como ataxia lenta y progresiva, asociada
a signos de HIC, afectacin de pares craneales y tortcolis. No obstante puede aparecer
como una ataxia aguda por aumento brusco de tamao, hemorragia intratumoral o hidrocefalia asociada.
Tumor de lbulo frontal: por destruccin de las fibras asociativas frontocerebelosas. Se
acompaa de alteraciones propias del lbulo frontal, como cambios de personalidad.
Sndrome paraneoplsico en neuroblastoma (sndrome de Kinsbourne u opsoclonusmioclonus): en un cuadro de ataxia prolongada de evolucin trpida y etiologa no aclarada,
se debera descartar un neuroblastoma oculto, aun en ausencia de opsoclonus (oscilaciones
arrtmicas horizontales y verticales de los ojos).
4. Ataxia postraumtica:
La mayora de las ataxias postraumticas aparecen de forma precoz tras el traumatismo,
formando parte del sndrome postcontusin cerebelosa, asocindose a vmitos y somnolencia. Puede aparecer de forma diferida por desarrollo de hematoma intracraneal con presencia de focalidad neurolgica y clnica de HTIC.
Tras un trauma cervical puede aparecer ataxia por diseccin de la arteria vertebral.
5. Ataxia de etiologa infecciosa:
Puede aparecer ataxia en meningitis y meningoencefalitis, vricas o bacterianas, pudiendo ser a veces el nico signo de presentacin. Normalmente se acompaa de fiebre y afectacin del estado de conciencia.
6. Otras causas menos frecuentes:
Ataxia secundaria a enfermedad cerebrovascular: muy raras. Considerar tras un trauma cervical o en nios con enfermedades predisponentes (coagulopatas, malformaciones
congnitas vasculares). Algunas vasculitis (Lupus, Periarteritis nodosa, Kawasaki). Isquemia
vertebrobasilar.
Esclerosis mltiple (EM), Guillain-Barr (hasta 30% se presenta con ataxia), MillerFisher (ataxia, arreflexia, oftalmopleja), metablica (hipoglucemia).
7. Ataxias agudas intermitentes:
Migraa basilar: episodios agudos y recurrentes de vrtigo, vmitos, diplopia, alteraciones
visuales, ataxia (50% casos) y cefalea. Son comunes los antecedentes familiares de migraa.
Crisis epilpticas: tanto en fase ictal como postictal puede aparecer ataxia. Suelen ser
crisis no convulsivas con o sin alteracin del nivel de conciencia, sin clonas. Este tipo de crisis es ms frecuente en nios con patologa enceflica previa.
Enfermedades metablicas (enfermedad del jarabe de arce, enfermedad de Hartnup, lipoidosis, sndrome de Leigh): sospechar si son episodios recurrentes, coexisten con retraso del
desarrollo o historia familiar; o si la ataxia se acompaa de somnolencia o vmitos excesivos.
Ataxias episdicas familiares: son debidas a alteraciones de los canales de potasio (ataxia episdica tipo1) o de calcio (ataxia episdica tipo 2) y van a responder respectivamente a
carbamacepina y a acetazolamida. Ambas se heredan con carcter autosmico dominante.
253
254
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ATAXIA AGUDA
No
Ataxia recurrente?
TCE, HIC?
No
TAC craneal
Intoxicacin
Improbable
Despistaje negativo
Posible
TAC craneal
Bsqueda de txicos
Puncin lumbar
Normal Alterado
Postcontusin
Tumor
Hidrocefalia
Hemorragia
Intoxicacin
Alterada
Normal
Meningitis
Encefalitis
Cerebelitis
Guillain-Barr
Cerebelitis
Otros
Normal
Alterado
Valorar RMN
Tumor
Hidrocefalia
255
256
Terrores nocturnos.
Pesadillas.
Sonambulismo.
Movimientos anormales durante el sueo:
mioclonas fisiolgicas del sueo
mioclono neonatal del sueo
sndrome de piernas inquietas
Sndrome de narcolepsia- catapleja.
Sndrome de apneas e hipersomnia.
Trastornos motores paroxsticos
Ataques de pnico
Crisis de hiperventilacin psicgena
Sndrome de descontrol episdico: rabietas
Rumiacin
Pseudocrisis epilpticas
Conductas autoestimulatorias: onanismo
Migraa basilar
Vrtigo paroxstico benigno
Hemiplejia alternante
Enfermedades sistmicas
CLNICA
Espasmos del sollozo
Crisis anxicas entre los 6 meses y los 5 aos. Apnea brusca al final de la espiracin con
alteracin variable del nivel de conciencia y del tono muscular. Recuperacin espontnea en
segundos. Frecuencia variable. Formas de presentacin: ciantica, ms frecuente, y plida.
Forma ciantica: tras frustracin, dolor, ira o traumatismo.
Acceso de llanto con espiracin prolongada que termina en apnea.
Forma plida: tras golpe o susto, el nio emite un grito que se sigue de prdida de conciencia, hipotona y palidez.
Sncopes:
Prdida brusca de conciencia y del tono postural de corta duracin, con o sin convulsiones,
que se resuelve espontneamente. Ms frecuente en nios escolares y adolescentes.
Sncope vasovagal: desencadenado por la bipedestacin, el dolor, extraccin sangunea Breve prdida de conciencia precedida de visin borrosa, acfenos, sensacin de fro y
nauseas. Se acompaa de cortejo vegetativo: palidez, sudoracin, frialdad y somnolencia. Si la
anoxia dura ms de 15 segundos se produce espasmo tnico generalizado (sncope convulsivo) con trismus mandibular, opisttonos, sacudidas mioclnicas y relajacin de esfnteres.
Sncope cardiognico: prdida brusca de conciencia, sin prdromos ni cortejo vegetativo. Se producen en relacin a arritmias u obstrucciones al flujo de salida de los ventrculos.
Sncopes mediados neuralmente
Sncopes cardiognicos
Terrores nocturnos: entre 18 meses y 6 aos. Durante las fases 3 y 4 del sueo No REM
(NREM). Crisis de llanto y agitacin de inicio brusco, cara de miedo, cortejo vegetativo, no reconoce a los padres. Se sigue de sueo normal y amnesia del episodio.
Pesadillas: en la fase REM del sueo. El nio se despierta angustiado, pero puede ser
tranquilizado por los padres. Lo recuerda al da siguiente.
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258
Ataques de pnico: sobre todo en adolescentes y desencadenados por un factor concreto. Aparicin brusca de palpitaciones, opresin torcica, miedo y sntomas autonmicos.
Crisis de hiperventilacin psicgena: sensacin de falta de aire, dolor torcico con
hiperventilacin y parestesias que pueden llegar a la tetania. Ms frecuente en adolescentes
del sexo femenino.
Rabietas: intolerancia a la frustracin, tras el episodio pueden quedarse somnolientos y
decados.
Pseudocrisis epilpticas: los episodios motores suelen ocurrir en pacientes epilpticos
que quieren simular una crisis.
Crisis epilptica
Crisis psicgena
Desencadenante
Prdromos
Comienzo de la crisis
Caractersticas de la crisis
Cianosis
Enuresis
Mordedura de lengua
Movimientos
Raro
Raro
Brusco
Frecuente
Frecuente
Gradual
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Ms lentos y amplios al
prolongarse la crisis
Frecuentes
Rpido, somnolencia
Nula o fragmentada
Frecuente
Rara
Rara
Rara
Sacudidas de pelvis
Movimientos clnicos
variables en amplitud
y frecuencia
Raras
Gradual, normalidad
inmediata
indiferente
Rara
OTROS:
Vrtigo paroxstico benigno: 1-3 aos. Se queda plido, inmvil, cara de asustado, con
tendencia a agarrarse a algo. Puede acompaarse de sntomas vegetativos y nistagmo.
Tortcolis paroxstica benigna: en lactantes, duracin variable. Suele acompaarse de
flexin de una pierna y torsin del tronco o vmitos. En primer episodio descartar proceso
tumoral de fosa posterior.
259
260
DIAGNSTICO
En la mayora de los casos, basta con una buena HISTORIA CLNICA en la que se recojan los
siguientes datos:
Antecedentes familiares y personales.
Descripcin del episodio: por parte de testigos del mismo. Prdromos, desencadenantes,
manifestaciones, sntomas posteriores, actitud frente al episodio del nio.
Examen general y exploracin neurolgica minuciosa.
Si no se llega al diagnstico con la HC ser necesaria la OBSERVACIN de los episodios,
de forma directa o bien a travs de una grabacin que aportaran los padres.
En caso de duda en el diagnstico diferencial con los trastornos epilpticos sera conveniente la realizacin de un EEG, o si es posible, un vdeo EEG que recoja el episodio y se compruebe si hay traduccin elctrica del mismo.
Nota: Es fundamental realizar un buen diagnstico y en funcin de ello, se pedirn pruebas
ms especficas, as por ejemplo, en el sndrome de Sandifer se solicitar un estudio gastroesofgico; en el sncope se realizar ECG, Rx de trax...
TRATAMIENTO
En la mayora de los casos no es preciso ningn tratamiento. El conocimiento e identificacin de cada uno de ellos facilitar el manejo. Se le explicar a los padres la naturaleza
benigna del cuadro.
En caso de dudas diagnsticas o de formas atpicas es preferible no iniciar un tratamiento
antiepilptico hasta que no se realice una consulta especializada.
261
La infeccin del tracto urinario (ITU) engloba a un grupo de sndromes que se caracterizan
por la presencia en orina, normalmente estril, de grmenes procedentes de algn punto del
aparato urinario (uretra, vejiga, ureter, pelvis renal o parnquima).
Constituye una de las enfermedades bacterianas serias ms comunes en la prctica peditrica. Su importancia radica en que, adems de causar morbilidad aguda, puede producir cicatrices renales, que a su vez, podran llevar a largo plazo, a insuficiencia renal e hipertensin.
Desde el punto de vista prctico se pueden clasificar en: infeccin de vas urinarias, infeccin del parnquima renal (pielonefritis) y bacteriuria asintomtica.
La infeccin de vas urinarias y la pielonefritis difieren en sus manifestaciones clnicas, en
el tratamiento y en las consecuencias, ya que las ltimas pueden dar lugar a la formacin de
cicatrices renales.
ETIOPATOGENIA
La mayora de las infecciones del tracto urinario son causadas por grmenes gram negativos especialmente por E. coli (90%) y con menor frecuencia Klebsiella y Proteus.Entre los grmenes gram positivos destacan Estreptoco grupo B (SGB), Enterococo o Estafilococo coagulasa negativo (especialmente en recin nacidos).
La principal va de entrada de grmenes al aparato urinario es la ascendente o retrgrada,
a partir de grmenes que colonizan la uretra o la zona perineal. La posible excepcin a este concepto son los recin nacidos, en quienes se sugiere una va hematgena, basados en el hallazgo ms frecuente de bacteriemia asociada a ITU en este grupo de edad. Asimismo esta va
puede ser tambin la responsable en nios mayores si se asocian determinadas circunstancias
(grmenes virulentos, nefropata previa, malformaciones genitourinarias o traumatismos renales).Interactuando con las propiedades de virulencia bacteriana, existe un importante nmero
de factores dependientes del husped que favorecen la colonizacin (malformaciones genitourinarias, nefropatia previa, cicatrices anteriores, litiasis, catteres, edad menor de 2 aos).
CLNICA
262
DIAGNSTICO
EDAD <1 AO
S
No
Cultivo (+)
Cultivo (+)
Nitritos (+)
Cultivo (-)
Nitritos (-)
Leucocitos (-)
Cultivo (+)
Nitritos (-)
o Leucocitos (-)
Cultivo (-)
Nitritos (+)
o Leucocitos (+)
ITU
ITU
NO ITU
Considerar falso
negativo
Conservante?
Nitritos (+)
Cultivo (+)
Cultivo (-)
ITU
Considerar falso
negativo
Conservante?
Nitritos (-)
Cultivo (-)
Leucocitos (-)
Cultivo (+)
Leucocitos (+)
Cultivo (+)
Leucocitos (-)
Cultivo (-)
Leucocitos (+)
NO ITU
Probable ITU
Repetir cultivo
Tratamiento
Probable
contaminacin
Repetir cultivo
Considerar falso
negativo
Valorar
leucocituria
sin ITU
(*) Los pacientes entre 1 y 2 aos aplicar uno u otro algoritmo segn gravedad y necesidad de tratamiento.
263
264
B) Diagnstico de localizacin:
Aunque los sntomas de enfermedad general as como la elevacin de reactantes de fase
aguda son ms frecuentes en la pielonefritis aguda tambin pueden encontrarse en ausencia de
lesiones inflamatorias parenquimatosas.La medida de enzimas tubulares, procalcitonina y anticuerpos anti-germen aislado en urocultivo son marcadores poco fiables de pielonefritis aguda.
Actualmente la Gammagrafia con DMSA Tc99m realizada precozmente, en las primeras 72
horas, se considera el patrn de oro en el diagnstico de pielonefritis aguda.
C) Diagnstico de factores de riesgo y cicatrices renales:
Ecografa renal. Es una prueba no invasiva que permite detectar obstrucciones y malformaciones genitourinarias. Sus inconvenientes son: baja sensibilidad y especificidad
para deteccin de lesiones inflamatorias y cicatrices renales, baja rentabilidad en diagnstico de reflujo vesicoureteral, no distingue ectasia obstructiva de no obstructiva y es
una tcnica explorador-dependiente.
Uretrocistografia miccional seriada (CUMS) y cistografia isotpica directa (CI).
Constituyen procedimientos adecuados para el diagnstico de reflujo vesicoureteral.La
primera tiene la ventaja de mayor definicin anatmica y del grado de reflujo aunque
tiene baja sensibilidad y mayor dosis de radiacin.
Gammagrafia con DMSA Tc99m en fase aguda (primeras 72 horas) permite detectar lesiones inflamatorias (zonas de hipocaptacin). Cuando se realiza de forma diferida (entre 4 y
6 meses tras episodio de ITU) permite comprobar la existencia de lesiones cicatriciales.
Otras pruebas de imagen (SPECT, TAC, RNM, Renograma) no se usan de rutina en
estudio de infeccin urinaria.
En base a los estudios realizados hasta la fecha y la escasa evidencia para sustentar el uso
rutinario de las pruebas de imagen anteriormente citadas, el comit de expertos propone que
su indicacin sea de forma personalizada. Esta nueva propuesta diferencia las recomendaciones en funcin de la edad del paciente, la capacidad del nio para controlar la miccin, la existencia de ITU recurrentes o la existencia de ITU graves o atpicas.
Se considera ITU grave o atpica:
Afectacin grave del estado general o aspecto sptico.
Persistencia de fiebre a las 48 horas de tratamiento adecuado.
Flujo urinario escaso (Elevacin de creatinina o baja capacidad de concentracin urinaria).
Se considera ITU recurrente:
2 Episodios de ITU con signos o sntomas.
3 Episodios de ITU sin signos o sntomas.
En nios menores de 6 meses de edad:
Prueba
Ecografa precoz
Ecografia diferida1
DMSA fase aguda
DMSA diferida
CUMS2
Buena respuesta
No
Si
No
Opcional
Selectiva3
S
No
S
S
S
ITU recurrente
Si
No
No
S
S
Ecografa precoz
Ecografia diferida
DMSA fase aguda
DMSA diferida
CUMS2
Buena respuesta
No
S
No
Opcional
Selectiva4
S
No
S
S
Selectiva4
ITU recurrente
No
S
No
S
Selectiva4
Ecografa precoz
Ecografia diferida
DMSA fase aguda
DMSA diferida
CUMS2
Buena respuesta
No
S
No
No
Selectiva 6
S 5
No
No
Opcional
No; Selectiva 6
ITU recurrente
No
S
No
S
No; Selectiva 6
TRATAMIENTO
Objetivos: Eliminar la infeccin, aliviar los sntomas agudos, prevenir el dao renal, las
recurrencias y las complicaciones a largo plazo.
En el tratamiento vamos a distinguir:
a) Medidas generales. Dirigidas a tratar la infeccin y prevenir las recurrencias y se
basan en la hidratacin adecuada, correccin de factores favorecedores locales, evitar
irritantes locales, corregir estreimiento y potenciar un correcto hbito miccional.
b) Antibioterapia. Se iniciar de forma inmediata, tras la sospecha clnica y analtica fundamentada de ITU y una vez tomada la muestra de orina para cultivo, dado la asociacin
de retraso del tratamiento y el dao renal.
La eleccin emprica del antibitico debe realizarse en funcin de los grmenes frecuentes
y su sensibilidad en la zona, edad y situacin clnica del paciente y las caractersticas farmacolgicas del antimicrobiano.
No se dispone de evidencia suficiente para establecer recomendaciones precisas de la
duracin del tratamiento en nios con ITU.
Las recomendaciones actuales sobre la teraputica emprica en ITU son:
Lactante menor de 3 meses:
Debido a la posibilidad de infeccin por grmenes gram positivos (Enterococo y
Staphylococo) en los recin nacidos, es recomendable la realizacin de tincin de Gram en
estos pacientes para la eleccin precoz de antibioterapia.
265
266
CONTROL EVOLUTIVO
En nios con evolucin favorable no precisan de urocultivos seriados dado que no han
demostrado tener utilidad clnica. En caso de evolucin clnica desfavorable en las primeras 2448 horas de inicio de antibioterapia estara indicado un urocultivo en ese momento y una ecografa urgente, valorando el cambio de antibioterapia.
QUIMIOPROFILAXIS
267
268
El diagnstico de sospecha es clnico, sobre todo en urgencias con pocas horas de evolucin del cuadro. Los signos exploratorios y sntomas ms relevantes se comentan en el apartado anterior.
Es importante determinar los antecedentes personales, que junto con esta clnica apoyan
bastante el diagnstico: la existencia de un trastorno metablico, deshidratacin importante en ltimas horas, sobre todo neonatos sometidos a altas temperaturas sin buena hidratacin, presencia de anomalas estructurales de la va urinaria as como intervenciones quirrgicas previas de la misma e infecciones urinarias de repeticin, sobre todo producidas por
grmenes ureasa positivos.
Pruebas complementarias:
Hemograma (Hematocrito y Frmula Leucocitaria fundamentalmente), bioqumica de sangre (creatinina, urea, monograma. cido rico, fosfatasa alcalina) y equilibrio cido base
(pH, exceso de base, bicarbonato), son fundamentales para conocer la situacin metablica del paciente, sobre todo en cuanto a su equilibrio hidroelectroltico y situacin hemodinmica de cara al tratamiento.
Sedimento de orina (pH, osmolaridad, iones, sangre, protenas), contribuye a reforzar el
diagnstico (sobre todo si hay hematuria) junto con la clnica, as como a veces la etiologa mediante el pH y la osmolaridad.
Urocultivo y hemocultivo para descartar etiologa infecciosa.
Radiografa simple de abdomen: pueden visualizarse clculos si son radiopacos (calcio, oxalato, fosfato, carbonato), sobre todo si se encuentran en la unin pieloureteral o en la vejiga. Ms difcil es visualizar clculos pequeos en urter. Tambin puede
visualizarse anomalas estructurales groseras, generalmente en patologas muy evolucionadas. La radiografa puede utilizarse como diagnstico diferencial con cuadros
obstructivos a nivel intestinal.
Ecografa abdominal: puede obtener la visualizacin de clculos a partir de 2 mm de
tamao. Tambin producen mayor dificultad diagnstica los clculos situados en el
urter. Sin embargo la ecografa mejora a la radiologa en la apreciacin de signos indirectos de distensin de las vas urinarias por encima de la obstruccin, as como de
anomalas estructurales del rin y vas excretoras. Si la ecografa est realizada por
personal experimentado, junto con la radiografa, se pueden diagnosticar las UL hasta
en un 90% de los casos.
TAC Helicoidal sin contraste: aunque es la prueba de eleccin, sobre todo en los ltimos
aos, no est disponible en la mayora de las Unidades de Urgencias por lo que no se
realiza de forma habitual.
Posteriormente, las pruebas a realizar van dirigidas a confirmar la existencia de una enfermedad de base: PTH, aclaracin de creatinina, excrecin fraccional de sodio, potasio, bicarbonato, oxalatos y citratos en orina, aminocidos en sangre y orina, cidos orgnicos en orina, etc.
El diagnstico diferencial de esta entidad depende de la edad y por lo tanto de la capacidad comunicativa del nio. Englobara el diagnstico diferencial (DD) del nio irritable en lactantes y nios pequeos, el DD del dolor abdominal agudo, DD de la hematuria en nios, DD
de la retencin urinaria, DD de las infecciones del tracto urinario (ITU), DD del sndrome emtico y diarreico.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
269
270
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LA LITIASIS RENAL EN NIOS
CLCULOS DE CALCIO
HIPERCALCIURIA
Absortiva
ATR 1
Furosemida
Corticoides
HIPERURICOSURIA
CISTINURIA HETEROCIGTICA
HIPEROXALURIA
H. Primaria tipo 1 y 2
HIPOCITRATURIA
ATR
Prdida renales
Hiperparatiroidismo
Intoxicacin Vit D
Enfermedad Cushing
Resortiva
Sarcoidosis
Inmovilizacin
H. secundaria
H. entrica
CLCULOS DE CISTINA
CISTINURIA
CLCULOS DE ESTRUVITA
INFECCIN URINARIA
CUERPOS EXTRAOS
ESTASIS URINARIA
CLCULOS DE CIDO RICO
HIPERURICOSURIA
SNDROME DE LESCH-NYHAN
TRASTORNOS MIELOPROLFERATIVOS
POSTQUIMIOTERAPIA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
CALCULOS DE INDINAVIR
NEFROCALCINOSIS
271
272
Anamnesis
Antecedentes, signos y sntomas de enfermedades sistmicas (lupus eritematoso
sistmico, vasculitis, amiloidosis, diabetes).
Antecedentes de enfermedades infecciosas (infeccin farngea, hepatitis C [VHC] o
sndrome de inmunodeficiencia adquirida [VIH]).
Ingesta o exposicin a frmacos: sales de oro, captopril, penicilamina, antinflamatorios no esteroideos (AINE).
Exploracin fsica
Signos de enfermedad sistmica.
Situacin hemodinmica (presin arterial, ortostatismo, frecuencia cardiaca, ingurgitacin yugular).
Intensidad de edemas. Peso y diuresis diarios.
Pruebas sistemticas de laboratorio
Hemograma y Bioqumica (glucosa, creatinina, urea, iones, protenas totales, albmina, colesterol y triglicridos).
Proteinograma srico y urinario. Inmunoelectroforesis proteica.
Velocidad de sedimentacin.
Proteinuria y aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas.
Sedimento urinario y urocultivo.
Selectividad de la proteinuria.
Pruebas serolgicas especficas: (No deben determinarse de forma sistemtica)
Fracciones C3 y C4 del complemento.
Anticuerpos antinucleares y ANCA.
Antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y Anticuerpos frente a virus herpes
(VH) y virus de la hepatitis C (VHC).
Anticuerpos frente al estreptococo (ASLO, anti-ADNasa B, anti-hialuronidasa).
Serologa frente a sfilis.
Otros tests de infecciones neonatales.
Serologa vrica para citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV).
Tcnicas de imagen
Radiografa de trax.
Edad sea.
Ecografa renal.
Terminologa utilizada para describir la respuesta teraputica con corticoides
Remisin: Proteinuria < 4 mg/m2/hora o ndice protena/creatinina < 0,2 o tira reactiva negativo/indicios en 5 das consecutivos.
Recada: Aparicin de Proteinuria en tira reactiva de +++ durante 5 das consecutivos en cualquier momento evolutivo.
Respuesta parcial: Normalizacin de la albuminemia (>2,5 g/dl) con persistencia
de Proteinuria comprendida entre 4- 40 mg/m2/hora sin edemas ni alteraciones bioqumicas (proteinuria en rango no nefrtico).
Respuesta a los corticoides
Corticosensible: el tratamiento inicial con prednisona determina la remisin total
del sndrome clnico y bioqumico.
Corticodependiente: presenta 2 recadas consecutivas al disminuir la dosis de corticoides o en las dos semanas posteriores a su supresin. Hay que diferenciar en corticodependientes a altas bajas dosis.
Corticorresistente: Si persiste el sndrome nefrtico clnico y/o bioqumico tras la
corticoterapia administrada.
273
274
de hidroclorotiazida (1 mg/K/12 h) con espironolactona (2 mg/K/12h). (para revertir el hiperaldosteronismo y corregir la hipocaliemia secundaria). El empleo de diurticos potentes
como la furosemida puede provocar hipovolemia, hipotensin e insuficiencia renal aguda,
incluso favorecer fenmenos tromboemblicos.
En los sndromes nefrticos corticorresistentes en el que tras fracasar todo intento de
obtener la remisin se mantiene una actitud conservadora se asocia al tratamiento diurticos y suplementos de potasio si es necesario.
Accidentes tromboemblicos
El sndrome nefrtico se complica a veces por una serie de fenmenos tromboemblicos
venosos y arteriales. La trombosis de vena renal es el hallazgo mas frecuente, aunque puede
producirse en vena cava inferior, arteria mesentrica, femoral, subclavia. No estn bien establecidas las causas de este estado de hipercoagulabilidad pero se han identificado alteraciones
hemostticas en la activacin y agregacin plaquetaria, elevacin de factor VIII y fibringeno,
deficit de antitrombina y PAI-1, lesiones endoteliales. Favorecen la situacin la hipoalbuminemia, la hiperviscosidad sangunea, la hiperlipemia y el uso de diurticos. El tratamiento del tromboembolismo venoso consiste en heparina sdica (50 UI /K en bolo iv, seguido de perfusin contnua 15-25 UI /K/h disuelto en suero gluosado 5%) y posteriormente warfarina como tratamiento de mantenimiento (inicialmente 0,2 mg/K/da, modificando la dosis segn INR).
Con respecto a la prevencin de dichas complicaciones, es necesario hacer un estudio
de coagulacin que identifique los factores de riesgo del paciente, en cuyo caso se podra utilizar un tratamiento profilctico con cido acetil saliclico o heparina de bajo peso molecular.
Infecciones
Las infecciones son complicaciones frecuentes y potencialmente graves en el sndrome
nefrtico. A su aparicin contribuyen las prdidas proteicas, dficit de IgG, anomalas de la
va del complemento (factor B), opsonizacin defectuosa, alteracin de la inmunidad celular,
deficit de transferrina, alteracin de la funcin leucocitaria, el edema local, la corticoterapia
y el uso de inmunosupresores. Son frecuentes las celulitis, infecciones del tracto urinario,
peritonitis primaria y neumona. La hipoalbuminemia por debajo de 1.5 gr./L se asocia a un
mayor riesgo de peritonitis.
En estos pacientes son ms frecuentes infecciones como celulitis y peritonitis bacteriana siendo el neumococo el microorganismo aislado con ms frecuencia. A veces, sin embargo se aslan bacilos Gram (-) como E. coli. No est recomendada la profilaxis antibitica, aun
cuando el riesgo de infeccin est siempre presente. Es preciso identificar estas situaciones
para instaurar un tratamiento precoz y enrgico.
Peritonitis primaria: Los agentes etiolgicos ms frecuentes son: neumococo, estreptococos del grupo A, estafilococo, Haemophilus influenzae y E. coli. Las manifestaciones clnicas
son: dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. No suele presentarse como abdomen agudo
(defensa abdominal), lo que podra diferenciarlo de las peritonitis quirrgicas (apendicitis
aguda y perforacin). El tratamiento antibitico debe instaurarse precozmente.
Celulitis: Se caracteriza por dolor, eritema, calor e induracin subcutnea y es causada
principalmente por estreptococos del grupo A. Su localizacin ms frecuente son las zonas
de edema como los miembros inferiores o la pared abdominal.
La varicela puede afectar gravemente a los nios con sndrome nefrtico, sobre todo si
estn siendo tratados con corticoides o inmunosupresores. Si existe nocin de contagio se
debe administrar la gammaglobulina varicela-zoster para prevenir disminuir su intensidad.
Si se desarrolla la enfermedad se debe usar aciclovir valanciclovir.
Ante infecciones graves se valorar el descenso o suspensin del tratamiento esteroideo
e inmunosupresor.
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276
Dolores abdominales
Los dolores abdominales del nio con sndrome nefrtico pueden plantear enormes problemas diagnsticos. Existen muchas causas de distinta significacin y gravedad. Se hace
necesaria la estrecha colaboracin entre el pediatra y el cirujano infantil para reconocer
cada una de estas posibilidades e instaurar precozmente el tratamiento oportuno.
Indicaciones de derivacin e ingreso
Brote inicial con el fin de realizar el diagnstico, educar a la familia en cuanto a la cronicidad de la enfermedad y los mtodos de vigilancia.
Realizacin de una biopsia renal.
Edemas muy importantes (anasarca, hidrocele doloroso o dificultad respiratoria) o
Situaciones de sobrecarga de volumen (hipertensin arterial severa y edema agudo de
pulmn).
Coexistencia de infecciones graves: celulitis orbitaria, varicela, herpes zoster, etc.
Dolor abdominal agudo que es preciso valorar conjuntamente con un cirujano peditrico ya que con frecuencia simulan cuadros apendiculares.
En fase de resolucin de los edemas cuando se origina situacin de hipovolemia grave.
Complicaciones derivadas de los procedimientos diagnsticos o teraputicos como hematuria tras biopsia renal percutnea las complicaciones derivadas de la corticoterapia e
inmunosupresores como el cuadro de neurotoxicidad aguda secundaria a la ciclosporina.
La planificacin y secuencia de tratamientos corresponde al nefrlogo peditrico por lo
que en la medida de lo posible, el tratamiento especfico no debe ser modificado sin su
supervisin.
Monitorizacin
Como norma general durante su estancia hospitalaria se monitorizar la ingesta prestando especial inters a la sal y a las protenas que el nio toma, as mismo el balance
hdrico debe estar perfectamente controlado en los protocolos de enfermera.
El peso, la diuresis, la tensin arterial y el estudio de la primera orina de la maana
efectuado con tiras colorimtricas especificando: pH, proteinuria y hematuria debe estar
consignado diariamente en la grfica del nio.
Tratamiento general de base
Actividad fsica. Es conveniente no reducir la actividad fsica de un nio nefrtico salvo
que el grado de edema o una eventual infeccin grave lo aconsejen. El nio debe incorporarse a la escuela tan pronto como sea posible.
Dieta. Como regla general, se recomienda una dieta adecuada a la edad del nio y siempre que no exista insuficiencia renal debemos asegurar un aporte proteico que compense las
prdidas urinarias. En presencia de edemas debe restringirse la sal.
Aspectos psicolgicos. Dadas las caractersticas propias de esta enfermedad se hace
imprescindible un apoyo psicolgico adecuado tanto al nio como a la familia.
Suplementos de calcio y vitamina D. Se utilizan como tratamiento de base en pacientes con sndrome nefrtico activo y tratamiento esteroideo para evitar o disminuir los efectos secundarios.
Vacunaciones. Aunque es cierto el riesgo de que la vacunacin puede desencadenar
una recada, no est justificado suspenderla, aunque deben administrarse preferentemente
en fase de remisin o con tratamiento corticoideo a bajas dosis. La administracin de un
calendario vacunal completo es un pilar fundamental para la prevencin de las enfermedades infecciosas, incluyendo varicela, neumococo y gripe. Las vacunas por virus vivos estn
contraindicados durante la toma de corticoides e inmunosupresores.
277
Segn el aspecto macroscpico: microhematuria o macrohematuria (> 5.000 hemates/mL 500.000 hemates/minuto). Aunque la macrohematuria es la principal causa de
alteracin en el color y transparencia de la orina, hay que tener presente que distintas sustancias endgenas o exgenas pueden teirla en ausencia de hemates:
278
Rosada, burdeos, anaranjada: en enfermedades (hemoglobinuria, mioglobinuria, infeccin por Serratia marcescens, porfirinuria, uratos), ingestin de frmacos (pirazolonas,
ibuprofeno, nitrofurantona, rifampicina, sulfasalacina, difenilhidantona), alimentos
(moras, remolachas, setas), colorantes (colorantes nitrogenados, fenolftalena en
laxantes, rodamina B en confitera).
Marrn oscura o negra: alcaptonuria, tirosinosis, aciduria homogentsica, metahemoglobinuria, melanina, frmacos y txicos (alanina, metronidazol, metildopa, resorcinol, timol).
Segn su origen: glomerular o no glomerular (Tabla 1). Aunque las caractersticas
microscpicas de los hemates estn influenciadas por diversos factores (pH, osmolalidad,
enzimas, tiempo de demora), la combinacin de stas con datos de la anamnesis y exploracin fsica orientan el origen de la hematuria en muchos casos.
Segn los signos y sntomas acompaantes: sintomtica o asintomtica, dependiendo de la existencia o no de antecedentes y datos que sugieran enfermedad sistmica, renal
o urolgica: proteinuria, disuria, masa renal, exantema, artritis, anemia. En caso de macrohematuria la presencia de proteinuria es menos valorable.
Tabla 1.
CARACTERSTICAS DE LA HEMATURIA SEGN SU ORIGEN
Hematuria glomerular
Hematuria no glomerular
Litiasis. Coagulopatas
S
Fiebre, dolor
Poco comn
No
Enf qustica renal. Tumor
Rosada o roja
Poco comn
< 20%
5-10%
No
S
No
Poco Frecuentes
S
No
Pueden ser informativos
Ms frecuentes
Irregular durante la miccin
Tabla 2.
ETIOLOGA DE LA HEMATURIA EN NIOS
Hematuria GLOMERULAR
I. Primarias (Glomerulonefritis)
II. Infecciosas
Endocarditis bacteriana
VIH
Hepatitis
Hematuria NO GLOMERULAR
I. Renal
Nefropata intersticial: infecciosa (pielonefritis,
TBC renal), metablica (calcio, oxalato, cido rico),
txica (frmacos), necrosis tubular.
Enfermedades qusticas renales
Patologa vascular (trombosis de vasos renales,
malformaciones vasculares, rasgo drepanoctico)
Traumatismos
Tumores (Wilms, nefroma mesoblstico)
II. Extrarrenal
Hipercalciuria, hiperuricosuria
Infecciones urinarias (cistitis, uretritis)
Malformaciones (uropata obstructiva, reflujo
vesicoureteral)
Litiasis. Traumatismos
Coagulopatas
Frmacos (ciclofosfamida)
Tumores (rabdomiosarcoma)
Malformaciones vasculares
(sndrome del cascanueces)
Hematuria de esfuerzo, fiebre,
ETIOLOGA (Tabla 2)
Por su frecuencia, hay que considerar tres grandes grupos de patologas: infecciones urinarias (causa ms frecuente de hematuria macroscpica en nios y adolescentes que acuden a un servicio de Urgencias Peditricas), trastornos metablicos asociados o no a litiasis,
y glomerulopatas.
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280
DIAGNSTICO
Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA
Hematuria
Anamnesis (Personal y familiar) y examen fsico (T.A.)
Orina: aspecto, tira reactiva, sistemtico y urocultivo. Valoracin
microscpica del sedimento e ndices CA/CR y PR/CR en muestra
de orina aislada. Considerar ITU.
Hemograma, bioqumica (urea, creatinina, potasio), PCR.
Ecografa abdominal + estudio de coagulacin
Hematuria glomerular
Hematuria no glomerular
C3 Normal
C3
H familiar +
Ecografa normal
ITU
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Traumatismos
Drogas
H. de esfuerzo
Drepanocitosis
Sd cascanueces
Ecografa anormal
H familiar -
Sndrome Alport
H. familiar benigna
GNA postinfecciosa
GN membrano proliferativa
Nefropata lpica
Nefritis de shunt
Nefropata IgA
Schnlein-Henoch
GN Membranosa
Hematuria recurrente benigna no familiar
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Uropata
Malformacin
Litiasis
Traumatismo
Poliquistosis
Tumores
281
282
Por hipovolemia:
Deshidratacin (prdidas digestivas,).
Hemorragia, quemaduras.
Lquido en tercer espacio (quemaduras, hipoalbuminemia, pancreatitis, peritonitis, traumatismos).
Diurticos.
Insuficiencia suprarrenal.
Diuresis osmtica (diabetes mellitus,).
Sin hipovolemia:
Hipoxemia (asfixia perinatal, distrs respiratorio, circulacin fetal persistente).
Disminucin del gasto cardiaco: ICC, taponamiento cardiaco, malformaciones cardiacas, ciruga
cardiaca, hipertensin pulmonar, neumona, ventilacin mecnica con presin positiva.
Shock distributivo (sptico, traumtico, anafilctico).
CID, hipotermia.
Hiperviscosidad: policitemia.
Vasodilatadores sistmicos: antihipertensivos, anestesia.
Vasoconstriccin renal: dopamina, adrenalina, noradrenalina, hipercalcemia, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B, medios de contraste.
IECA y AINES en estenosis de art. renal bilateral rin nico.
Frmacos antiadrenrgicos (tolazolina).
IRA PARENQUIMATOSA
Todas las causas de IRA pre y postrrenal cuando se dan de forma mantenida.
Sndrome hemoltico-urmico, PTT.
Glomerulopatas
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Glomerulonefritis secundarias.
Vasculitis (LES).
Malformaciones renales y anomalas congnitas
Agenesia bilateral.
Hipoplasia-displasia bilateral.
Enfermedad poliqustica.
Alteraciones vasculares
Trombosis bilateral de venas renales.
Trombosis o estenosis bilateral de aterias renales.
Necrosis cortical.
Nefritis intersticial aguda
Idioptica.
Inducida por frmacos, metales (plomo, mercurio).
Rechazo de trasplante renal.
Infiltracin tumoral.
Infecciones
Pielonefritis aguda.
Infeciones congnitas.
Frmacos nefrotxicos
Aminoglucsidos,cefalosporinas, vancomicina.
AINES.
Anfotericina B.
Ciclosporina.
Digital.
Cimetidina.
Contrastes radiogrficos.
Furosemida, captopril.
Obstruccin tubular (nefrotxicos endgenos)
Hemoglobinuria, mioglobinuria.
cido rico, fosfatos (sndrome de lisis tumoral).
Proteinas anmalas.
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284
IRA POSTRRENAL
Disminucin del filtrado glomerular (FG) y elevacin de las cifras de creatinina plasmtica (CP) por encima de dos desviaciones estandar del valor normal para su edad
(Tabla 2).
La frmula de Schwartz ofrece una excelente estimacin del FG en nios con hbito
corporal normal: Cl Cr (ml/min/1,73m2=k x talla (cm)/Crp, donde K es una constante
cuyo valor vara en funcin de la edad (K = 0.33 en prematuros, 0.45 en < 1 ao, 0.55
de 2-12 aos, 0.55 en mujeres de 13-21 aos y 0.70 en hombres de 13-21 aos).
Los valores de CP en nios aumentan por diversas causas extrarrenales: edad, mayor
masa muscular, frmacos (cotrimoxazol, cimetidina), rabdomiolisis o alteraciones en
la determinacin (cuerpos cetnicos, cefalosporinas, cido rico).
Tabla 2.
VALORES NORMALES DE LOS NIVELES DE CREATININA PLASMTICA Y FG ESTIMADO MEDIANTE EL ACLARAMIENTO DE CREATININA (MEDIA DE)
Edad
CP (mg/ dL)
FG
(mL/min/1,73 m2)
5-7 das
1-2 meses
3-4 meses
5-8 meses
9-12 meses
3-6 aos
7-10 aos
11-13 aos
0,50 0,02
0,40 0,02
0,36 0,02
0,37 0,03
0,40 0,04
0,47 0,02
0,55 0,02
0,63 0,03
50,6 5,8
64,6 5,8
85,8 4,8
87,7 11,9
86,9 8,4
130 4,9
135,8 4,3
136,1 6,3
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286
Tabla 3.
DIAGNSTICO DIREFENCIALDE LA IRA OLIGRICA
Parmetro
Clculo
Neonato
Prerrenal
Nio
Renal
Prerrenal
Renal
Indice osmolar
Uosm/Posm
> 1,4
< 1,1
> 1,5
< 1,1
Indice ureico
Uurea/Purea
> 10
< 10
> 20
< 10
Indice creatinina
Ucr/Pcr
> 20
> 10
> 30
< 20
< 30
> 60
< 10
> 60
< 2,5
> 2,5
< 1,5
>2
<3
>3
< 1,5
>2
< 0,35
> 0,35
[Na] en orina
mEq/L)
EF Na
UNa x Pcr
x100
PNa x Ucr
IFR
UNa x Pcr
Ucr
EF urea
Uurea x Pcr
Ucr x Purea
x100
EFNa: excrecin fraccional de sodio; EF urea: excrecin fraccional de urea; IRF: ndice de fallo renal; PCR: creatinina en plasma;
PNa: sodio en plasma; P osm: osmolaridad en plasma; P urea: urea en plasma; Ucr: creatinina en orina; UNa: sodio en orina; U osm:
osmolaridad en orina; U urea:urea en orina.
TRATAMIENTO
A. Consideraciones Generales
Habitualmente son procesos que se resuelven de forma espontnea.
Ajustar las dosis farmacolgicas al grado de IR y evitar el uso de contrastes radiolgicos y frmacos nefrotxicos.
Monitorizacin de peso, diuresis, balance hdrico, TA, electrolitos y gasometra.
Apectos nutricionales: aporte energtico mnimo > 50 kcal/kg. Mnimo 1-2 gr/kg/da
de protenas, va oral o parenteral, pues la supresin total de protenas induce hipercatabolismo y destruccin tisular. Est indicada la nutricin parenteral si no hay tolerancia enteral.
Ranitidina ajustada al aclaramiento de creatinina para prevenir hemorragia digestiva.
B. Situaciones especficas
Oligoanuria con deplecin de volumen intravascular
1. Reposicin de volumen: solucin salina isotnica 10-20 cc/kg en 30-60 minutos (o
lentamente si no existe shock). Valorar coloides o concentrado de hemates.
2. Esperar la respuesta diurtica una vez corregida la situacin de dficit de volumen
(valorar la administracin de furosemida si aparecen signos de hipervolemia).
Oligoanuria con sobrecarga de volumen intravascular
1. Restriccin hdrica: prdidas insensibles (300 ml/ m2/da de superficie corporal) + diuresis + prdidas extrarrenales (vmitos, diarrea, drenajes). La fiebre y la taquipnea
incrementan las prdidas insensibles (12,5% por cada grado de fiebre).
2. Las prdidas insensibles se reemplazarn con agua libre o con 3 mEq de Na y Cl por
cada 100 ml de agua. La calidad del resto de los lquidos depender de la composicin de la orina y dems prdidas, que deben ser medidas peridicamente. El peso
del paciente debe disminuir entre 0,5-1% al da como resultado de lo anterior.
287
288
Tabla 4.
INDICACIONES DE DEPURACIN EXTRARRENAL
Anuria o diuresis < 200 Ml/12 h/1,73 m2.
Hiperpotasemia no corregible con tratamiento mdico.
Sobrecarga hdrica que no responde a diurticos (EAP, ICC).
HTA por sobrecarga de volumen refractaria al tratamiento mdico.
Hiponatremia intensa.
Acidosis metablica grave (pH < 7,1 con bicarbonato < 15 mEq/L).
Ascenso progresivo de creatinina y urea.
Sntomas de uremia (pericarditis, pleuritis, encefalopata) en presencia de nitrgeno ureico srico
> 100-150 mg/dL.
Hipocalcemia sintomtica con hiperfosfatemia.
Intoxicacin por frmacos dializables (litio, salicilatos, etanol, metanol, aminoglucsidos, teofilina,
fenobarbital).
Imposibilidad de nutricin adecuada o transfusiones por balances positivos mantenidos.
289
En neonatos y lactantes:
Anomalas de la arteria renal:
Trombosis tras canalizacin de arteria umbilical
Estenosis
Coartacin de aorta
Lesin renal congnita
Displasia broncopulmonar
Metablicas (hipercalcemia, hipernatremia)
Aumento de la presin intracraneal
Sobrecarga hdrica
(Otras)
En nios menores de 10 aos:
Enfermedad renal: glomerulonefritis, Insuficiencia renal, transplante renal, sndrome
hemoltico urmico, lupus...
Coartacin de aorta
Anomalas de la arteria renal (Estenosis, displasia fibromuscular)
Hipercalcemia
Neurofibromatosis
Tumores (Neuroblastoma, feocromocitoma)
Endocrinas (Elevacin de mineralocorticoides, Hipertiroidismo)
Transitoria tras ciruga urolgica
Transitoria tras traccin ortopdica
Esencial
290
En la adolescencia:
Frecuentes:
Enfermedad renal
Esencial
Otras:
Anomalas de la arteria renal (Estenosis, displasia fibromuscular)
Hipercalcemia
Neurofibromatosis
Tumores (neurognicos, Feocromocitoma)
Endocrinas (elevacin de mineralocorticoides, hipertiroidismo)
Transitoria tras ciruga urolgica
Transitoria tras traccin ortopdica
Coartacin de aorta
Relacionadas con frmacos (corticoides, anfetaminas, anticonceptivos)
EVALUACIN INICIAL Y DIAGNSTICO
El mtodo de determinacin de la tensin arterial sigue siendo el auscultatorio con esfigmomanmetro mediante una tcnica adecuada. Se recomienda que la anchura del manguito
sea aproximadamente el 40% de la circunferencia del brazo siendo medida en el punto medio
entre el olcranon y el acromion. El tipo de manguito se elegir en funcin de la edad del
paciente debiendo cubrir aproximadamente el 80-100% de la circunferencia del brazo, evitando que la bolsa inflable se solape sobre si misma.
La determinacin se realizar con el paciente sentado, en un ambiente tranquilo y con un
tiempo de reposo previo de unos 5 minutos.
En neonatos y lactantes pequeos la toma de tensin se realizar mediante sistemas automatizados que utilizan mtodos oscilomtricos.
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
En las emergencias hipertensivas el tratamiento debe ser intravenoso con el fin de obtener
una respuesta ms controlada. El objetivo es disminuir gradualmente un mximo del 25% de
la Presin arterial media (PAM) en las primeras 8 horas y normalizar la cifras de TA en 26-48
horas. Una vez escogida la va intravenosa es aconsejable la infusin continua del frmaco evitando el empleo de bolos, y emplear la dosis mnima e ir aumentando progresivamente segn
la respuesta obtenida.
Las urgencias hipertensivas pueden ser tratadas de forma oral o sublingual de administracin ms cmoda y sencilla aunque puede recurrirse tambin a la va intravenosa segn las
caractersticas clnicas del paciente.
Al ingreso del paciente y durante el tratamiento antihipertensivo se vigilar su estado neurolgico, la respuesta pupilar, el electrocardiograma y la cuantificacin de la diuresis (valorar la
necesidad de sondaje vesical). Se canalizar un acceso venoso y, si es posible, una arteria para
medicin continua de la TA sobre todo si se emplean tratamientos intravenosos en perfusin
continua.
En cuanto a la eleccin del frmaco empleado, es preferible seleccionar aquel con ms
experiencia de uso en la edad peditrica, y el que mejor se adapte a la causa de la crisis hipertensiva, as como al estado hemodinmico, neurolgico y respiratorio del paciente.
De todos los frmacos empleados, los que han demostrado mayor eficacia y seguridad y
con los que existe mayor experiencia en nios son: el nitroprusiato sdico y el labetalol por
va endovenosa.
Nitroprusiato sdico: Es un potente vasodilatador arterial y venoso de accin rpida y
vida media corta. De eleccin en pacientes con insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventriculares y antecedentes de asma. Se debe utilizar cuidadosamente en pacientes con hipertensin endocraneal ya que puede aumentar el flujo cerebral y debido a su metabolismo es importante controlar los niveles de cianuro-tiocianato para evitar intoxicacin cuando se emplea
durante ms de 24-48 horas. Precisa monitorizacin continua invasiva arterial.
Labetalol: Bloqueador mixto alfa y beta adrenrgico perifrico. Es ms apropiado en crisis
hipertensivas secundarias a frmacos, insuficiencia renal aguda o cuando se precisa un tratamiento intravenoso prolongado, en los que el nitroprusiato tiene mayor riesgo de toxicidad. Es
menos potente que el nitroprusiato y la nicardipina.
Esmolol: Betabloqueante cardioselectivo de accin ultracorta.
Labetalol y Esmolol estn contraindicados en pacientes asmticos o con broncopatas crnicas y se utilizarn con precaucin en casos de insuficiencia cardiaca. No producen aumento
de la presin intracraneal y aunque han demostrado su utilidad en el tratamiento de las crisis
hipertensivas, su experiencia en nios es muy limitada.
Enalapril: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Es efectivo con hipertensin
producida por renina elevada, pero su accin depende del estado de volemia del paciente: en
pacientes hipovolmicos puede haber una hipotensin brusca, con disminucin de la perfusin
renal, especialmente en pacientes con estenosis de la arteria renal donde se debe evitar su uso.
Tiene un inicio de accin lento por lo que su uso en emergencias hipertensivas es limitado.
Hidralazina: Es un vasodilatador arteriolar directo que se utiliza en bolos para las emergencias hipertensivas. Actualmente se prefieren otros frmacos que permitan el descenso controlado de la tensin porque puede producir una taquicardia refleja e hipotensin brusca.
291
292
Tabla 1.
VALORES DE HTA Y CRISIS HTA EN NIOS SEGN SEXO Y EDAD
HTA (mmHg)
Edad
1-3 aos
3-5 aos
6-9 aos
10-12 aos
13-15 aos
16-18 aos
Varn
Mujer
Varn
Mujer
TAs 106
TAd 61
TAs 111
TAd 69
TAs 115
TAd 76
TAs 121
TAd 80
TAs 128
TAd 82
TAs 136
TAd 87
TAs 105
TAd 63
TAs 108
TAd 70
TAs 113
TAd 75
TAs 121
TAd 79
TAs 126
TAd 82
TAs 129
TAd 84
TAs 113
TAd 69
TAs 118
TAd 77
TAs 122
TAd 84
TAs 129
TAd 88
TAs 136
TAd 90
TAs 143
TAd 94
TAs 112
TAd 70
TAs 115
TAd 77
TAs 120
TAd 82
TAs 128
TAd 87
TAs 133
TAd 90
TAs 136
TAd 91
Tabla 2.
FRMACOS MS UTILIZADOS PARA LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Frmaco
Grupo
Nitroprusiato Vasodilatador
Sdico
Nicardipino Calcio
antagonista
Enalapril *
IECA
Labetalol
y
bloqueante
Hidralazina
Vasodilatador
Esmolol
bloqueante
Dosis y va
Infusin: 0,5-10
g/Kg/min iv
Inicio
efecto
Duracin
Efectos
secundarios
Nauseas, vmitos,
calambres y toxicidad
por tiociafitos
1-3 g/Kg/min iv
Inmediato 15-30 min Hipotensin, taquicardia,
rubor facial, flebitis local.
Puede elevar niveles de
ciclosporina
Bolo: 5-10 g/k/dosis. < 15 min 12-24 h. Hipotensin, fallo renal,
(mximo 1,25 mg/dosis)
hiper potasemia, rash.
Puede repetirse bolo
Respuesta variable
cada 8-24h
Bolo: 0,25-1 mg/K iv
5-10 min 2-6 horas Vmitos, broncoespasmos,
(mximo 40mg/dosis)
bloqueo AV e hipotensin,
Infusin: 0,5-3 mg/k/h
hipoglucemia,
hiperpotasemia
0,2-0,6 mg/K/dosis
5-15 min 2-6 h
Cefaleas, vmitos,
hipotensin, taquicardia
Rubor facial
Infusin: 100-500
Inmediato 10-20 min Puede causar
g/Kg/min iv
bradicardia severa, fallo
cardiaco, broncoespasmo
y bloqueo AV
Infusin:
15 min
15-30 min Taquicardia, cefaleas,
0,2-0,8 g/Kg/min iv
rash y nuseas
Fenoldopan* Agonista de
receptores
dopaminrgicos
Minoxidil* Vasodilatador Bolo: 0,1-0,2
oral
mg/Kg/dosis oral
Retencin hidrosalina,
taquicardia refleja.
A largo plazo produce
hipertricosis
Tabla 3.
FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS COMO TRATAMIENTO DE BASE DE LA
HIPERTENSIN. PUEDEN UTILIZARSE EN CASOS DE HIPERTENSIN AGUDA LEVE O MODERADA
Farmaco
Nifedipino
Labetalol
Grupo
Dosis y va
Calcio
I: 0,25-0,5 mg/K/dosis
Antagonista Mtn: 3mg/K/dosis
sublingual, Intranasal,
oral
y
I: 1-3 mg/K/dosis oral
bloqueante Mtn: 10-12 mg/K/dosis
N dosis
Comentarios
2 /da
Contraindicados en asmticos y en
insuficiencia cardiaca. Precaucin
en diabticos insuln dependientes
Propranolol
bloqueante I: 1-2 mg/K/dosis oral
2-3 /da Contraindicados en asmticos y en
Mtn: 4mg/K
insuficiencia cardiaca. Precaucin
en diabticos insuln dependientes
Enalapril
IECA
I: 0,08 mg/k/dosis
1-2/da Nios 6 aos y aclaramiento de
Mtn: 0,6mg/K/dosis oral
creatinina 30ml/min/1,73
Losartan
ARA II
I: 0,7 mg/k/dosis
1/da
Nios 6 aos y aclaramiento de
Max: 1,4 mg/K/dosis oral
creatinina 30ml/min/1,73
Minoxidil
Vasodilatador < 12 aos:
1-2/da El uso prolongado puede producir
I: 0,2 mg/k/dosis
hipertricosis. Se reserva para
Mtn: 0,25-1 mg/K/da
pacientes con hipertensin
12 aos:
refractaria a otras drogas
I: 5 mg/dosis
Mtn: 10-40 mg/da oral
Furosemida
Diurtico
I: 0,5-2 mg/k/dosis
2-3/da Sobre todo si presenta edemas. Se
Oral
utiliza asociado a otros antihipertenMtn: 6 mg/K/dosis
sivos, sobre todo en pacientes renales
I: 1 mg/k/dosis
1-2/da Asociado a otros antihipertensivos
Espironolactona Diurtico
Mtn: 3,3 mg/K/dosis oral
Puede producir hipercaliemia
293
294
La uropata obstructiva (UO) se define como la interrupcin del flujo urinario parcial o total,
a cualquier nivel de la va excretoria. Es un trmino genrico que incluye otros como son: obstruccin infravesical, retencin aguda de orina, ureterohidronefrosis o hidronefrosis, los cuales
presentan un denominador comn y es el producir una elevacin de la presin intraluminal del
urter que se trasmite a los tbulos contorneados de la nefrona, disminuyendo el filtrado glomerular y pasadas las primeras 48 horas tambin el flujo a nivel del parnquima renal. La obstruccin de la va urinaria es una patologa bastante comn dentro del contexto de la patologa urolgica, y dado que constituye una de las causas de insuficiencia renal reversible debemos intentar un diagnstico lo ms precoz posible para instaurar el tratamiento y preservar la
mayor funcin renal.
II. CAUSAS
Las causas ms frecuentes de la obstruccin de vas urinarias en nios, segn la localizacin de la obstruccin son las siguientes:
1) Infravesicales (uretra y cuello vesical):
Fimosis
Estenosis Meato Uretral
Trauma Uretral
Valvas Uretrales Anteriores y Posteriores
Litiasis
Cogulos
Vejiga neurognica (Mielomeningocele)
Ureterocele
2) Supravesicales (obstruccin ureteral y de la unin pieloureteral):
Estrechez/obstruccin de la unin pieloureteral
Reflujo vesicoureteral
Estrechez/Obstruccin de la unin ureterovesical
Ureterocele
Urter retrocavo
Tumor Retroperitoneal
Megaurter
Cogulos
Traumatismo del urter
III. SNTOMAS Y SIGNOS
1) Sntomas gua:
Dolor: Es el sntoma ms frecuente y est relacionado ms con la naturaleza aguda
del proceso que con la extensin del cuadro. En la UO por litiasis el dolor agudo es
severo y se irradia desde el flanco afectado hacia los genitales; sin embargo la UO de
procesos crnicos como un tumor retroperitoneal o una estrechez de la unin pieloureteral cursan normalmente sin dolor.
Alteracin del patrn miccional: La anuria u oliguria (flujo urinario < 0.5 ml/k/h) son sntomas sugerentes y especficos de obstruccin completa; la nicturia o poliuria son sntomas de presentacin comn en obstruccin parcial asociada a un defecto de concentracin de la orina por parte del rin, mientras que la obstruccin del cuello vesical se
manifiesta con sntomas tipo polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia miccional.
Hematuria macro/microscpica: Asociada habitualmente a infecciones del tracto urinario (ITU), litiasis urinaria o tumores uroteliales.
ITU de repeticin.
Disuria.
Sntomas de fallo renal agudo o crnico como son las nauseas, vmitos, ileo reflejo, etc.
Hipertensin de nueva aparicin, debido al fallo renal agudo/crnico.
Fiebre o sntomas de infeccin urinaria y/o sepsis.
Policitemia secundaria al aumento de produccin de eritropoyetina en un rin hidronefrtico.
Historia previa de intervencin quirrgica abdominal o toma de medicamentos (raro en
la infancia).
2) Signos exploratorios:
Deshidratacin o deplecin de volumen intravascular relacionados a un fallo de la concentracin urinaria en una obstruccin parcial como edema e hipertensin.
Masa palpable: La palpacin de un globo vesical orienta hacia una obstruccin baja y
la presencia de un rin hidronefrtico aumentado de volumen en flanco afectado
orienta hacia una obstruccin alta.
El examen de la uretra nos puede indicar la presencia de fimosis, estenosis del meato
uretral o espongiofibrosis a lo largo de la uretra que sugiera estenosis uretral.
3) Criterios de gravedad:
Dolor incontrolable.
Fiebre.
Monorreno funcional.
Trasplantado.
Diabetes.
Inmunodeprimidos.
IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de un trmino tan genrico no es otro que el de cada uno de los
grandes sndromes que ste engloba que pueden dividirse bsicamente en oliguria-anuria,
edemas, hematuria, dolor hipogstrico, dolor en flanco. En todos estos casos la dilatacin ecogrfica de cualquier parte de la va urinaria debe hacernos descartar la uropata obstructiva
como causa de la sintomatologa. Aunque hay dilataciones ecogrficas de la va urinaria que
no son obstructivas como son el megaurter primario, pelvis extrarrenal, etc.
295
296
V. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
a) Laboratorio
1) Examen Completo de Orina: Se considera la prueba inicial en el diagnstico de la UO,
teniendo en cuenta las siguientes caractersticas:
Hematuria microscpica/macroscpica que puede estar asociada a la presencia de
clculos, tumores o traumatismos de la va urinaria.
Piuria que sugiera la presencia de infeccin del tracto urinario (ITU).
Proteinuria y cilindruria es rara en cuadros de obstruccin aguda.
Los niveles de sodio, creatinina y osmolaridad urinaria, un patrn de azoemia prerrenal orienta hacia un cuadro de obstruccin agudo (sodio urinario disminuido,
osmolaridad elevada y excrecin fraccionada de sodio < 1%) y un patrn de necrosis tubular aguda (sodio urinario aumentado, osmolaridad disminuida y excrecin
fraccionada de sodio > 1%) nos orienta hacia un cuadro de obstruccin progresiva.
2) Electrolitos y Bioqumica completa: El aumento de urea y creatinina orientan a un fallo
renal secundario a obstruccin. As como la hiperkalemia con acidosis metablica con
anin gap normal.
3) Hemograma completo: La leucocitosis indicar infeccin y la presencia de policitemia
nos hace pensar en un rin hidronefrtico hiperproductor.
b) Imgenes
El objetivo de las pruebas de imgenes es distinguir el lugar de bloqueo del flujo as como
distinguir entre la etiologa anatmica o funcional del cuadro.
1) Ecografa Renal y de Vas Urinarias:
Es la prueba de eleccin para el estudio de la uropata obstructiva ya que es una
prueba incruenta, econmica, rpida y eficaz, aportando una informacin detallada
de tamao renal, parnquima renal y anomalas del aparato urinario.
Dilatacin del aparato urinario superior, con lo que se observa el compromiso leve,
moderado o severo de la uropata, si bien en fase aguda la ecografa puede no
aportar datos significativos.
Distensin vesical e imgenes intravesicales.
Patologa subyacente: Litiasis, enfermedad del retroperitoneo, masas urolgicas o
extraurolgicas.
La desventaja principal radica en que la prueba depende del operador, asimismo no
son observables los urteres.
2) Radiografa Simple de Abdomen:
Proporciona informacin rpida acerca de tamao, forma, contorno y situacin de
los riones.
Identifica imgenes clcicas intraurinarias con relacin a litiasis.
Orienta hacia la presencia de masas abdomino-pelvianas como tumoraciones o
globo vesical.
La principal desventaja es la poca sensibilidad y especificidad en la valoracin de la
etiologa de la obstruccin as como la exposicin a radiacin en la edad peditrica.
3) Urografa Intravenosa (UIV):
No realizada normalmente en Urgencias.
La UIV otorga una morfologa detallada de la obstruccin, siendo bien tolerada y
fcil de acceder.
Es el procedimiento de eleccin para definir extensin y anatoma de la obstruccin.
Tiene la desventaja de la nefrotoxicidad por el contraste, asimismo no es capaz de diferenciar la dilatacin de las vas urinarias debido a una causa funcional o anatmica.
4) Tomografa Computarizada:
Localiza obstrucciones a nivel de urteres, logrndose visualizar adecuadamente la
dilatacin de las vas urinarias inclusive sin la aplicacin de contraste intravenoso.
til en identificar la etiologa de las lesiones ah donde la ecografa y la pielografa intravenosa no logran el diagnstico.
La desventaja principal de este mtodo es la radiacin ionizante y la nefrotoxicidad
del contraste intravenoso en pacientes con una funcin renal alterada.
VI. TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Dosis
Metamizol
Accin
Aprox.
15 minutos
Ketorolaco
Aprox.
15 minutos
Tramadol
Carga: 1mg/kg en 60
Aprox.
Perfusion: 4-6 mg/Kg/da 10 minutos
Paracetamol
15 mg Kg/dosis
Aprox.
15 minutos
N-Butilbromuro 0.3-0.6 mg/kg/dosis
Aprox.
de Hioscina
15 minutos
(Buscapina)
Posologa
Efecto
I.V. diluida
Va
c/6-8 horas
I.V. diluida
c/6 horas
I.V. diluida
c/4-6 horas
I.V. diluida
c/4-6 horas
I.V. diluida
(lenta)
c/6-8 horas
Analgsico/
Antinflamatorio
Analgsico/
Antinflamatorio
Analgsico/
Antinflamatorio
Analgsico/
Antinflamatorio
Espasmoltico
En el caso de no ceder el dolor se drenar la va excretora mediante cateterismo retrogrado o con la colocacin de una nefrostoma percutnea.
2) Profilaxis Antibitica
Disminuye riesgo de infeccin por la propia obstruccin o medidas teraputicas.
Antibitico
Va
Cefuroxima
Amoxicilina/
Ac. Clavulnico
Cefixima
Tobramicina
V.O.
IV o V.O.
15-30
100 (IV) 40-50 (VO)
mg/kg/da
2/da
3/da
V.O.
IV
8-12
5
1-2/da
1/da
3) Hidratacin:
Utilizar Suero Fisiolgico al 0.9% segn edad y peso.
Dosificacin
297
298
C) Seguimiento
UROPATA OBSTRUCTIVA
Analgesia
Hidratacin
Antibitico
TIPO
Infra vesicular
Supra vesicular
SONDAJE VESICAL
Remitir
Urologa
Peditrica
IMPOSIBLE
POSIBLE
Complicaciones?
HOSPITALIZACIN
NO
ALTA
C. EXT
UROLOGA
299
301
Hemorragia digestiva alta es aqulla que se origina en segmentos del tracto digestivo
por encima del ngulo de Treitz (unin duodeno-yeyunal) y hemorragia digestiva baja
aqulla que se origina en segmentos del tracto digestivo por debajo de dicho ngulo.
Hematemesis: Sangre expulsada por la boca, generalmente con el vmito y de color
variable, desde rojo brillante hasta negro. Su origen puede localizarse desde esfago
hasta duodeno y ocasionalmente porciones ms distales.
Vmitos en posos de caf: Sangrados de menor magnitud que adoptan ese aspecto
como consecuencia de la exposicin de la sangre a los jugos gstricos y duodenales.
Melena: Sangre expulsada por el recto, de aspecto negruzco, consistencia alquitranada
y maloliente, que suele originarse en tramos altos del aparato digestivo. De forma excepcional, la sangre puede presentarse de color rojizo, indicando que la hemorragia puede
ser importante y asociada a un trnsito intestinal acelerado.
Hematoquecia: Deposiciones que contienen sangre brillante, roja, fresca, que puede o no
ir mezclada con ellas. Su origen suele localizarse en lesiones situadas por debajo del
ngulo de Treitz y de forma excepcional en lesiones altas con sangrado abundante que
provocaran aceleracin del trnsito intestinal.
Sangre oculta es aqulla que, no pudiendo observarla macroscpicamente, se detecta a
travs de pruebas de laboratorio o anlisis microscpico del material fecal.
Hemorragia de origen oscuro es aqulla de origen desconocido que persiste o recurre
despus de realizada una endoscopia alta y otra baja. Se presenta de dos formas: como
hemorragia oscura-oculta (anemia ferropnica y/o pruebas positivas para sangre en
heces) y como hemorragia de origen desconocido pero visible.
302
ETIOLOGA
Tabla 1.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SEGN LA EDAD
Grupo de Edad
Causas frecuentes
Neonatos
Lactantes
Nios
Adolescentes
Procesos ORL
Frmacos (AINEs). Custicos
Esofagitis. Mallory-Weiss
Gastritis-Duodenitis
Gastritis-Duodenitis
Coagulopata (Dficit Vit K)
Sepsis. Estrs
Malformaciones vasculares o gastrointestinales
Cuerpo extrao
Coagulopata
Malformaciones
Gastroenteropata eosinoflica
Cuerpo extrao
Coagulopata
Malformaciones
Gastroenteropata eosinoflica
Varices esofgicas
Cuerpo extrao
Coagulopata
Vasculitis
Malformaciones
Gastroenteropata eosinoflica
Varices esofgicas
Tabla 2.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA SEGN LA EDAD
Grupo de Edad
Causas frecuentes
Neonatos
Fisura anal
Colitis alrgica
Lactantes
Fisura anal
GEA
Colitis alrgica
Invaginacin intestinal
Nios
Fisura anal
GEA
Plipos
Hiperplasia nodular linfoide
Adolescentes
Enterocolitis necrotizante
Vlvulo intestinal
Coagulopata (Dficit Vit K)
Malformaciones
Divertculo de Meckel
Plipos
Gastroenteropata eosinoflica
Coagulopata
Angiodisplasia
Divertculo de Meckel
Prpura de Schonlein-Henoch
Gastroenteropata eosinoflica
Coagulopata
Angiodisplasia
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Obstruccin intestinal
Prpura de Schonlein-Henoch
Gastroenteropata eosinoflica
Coagulopata
Angiodisplasia
El mantenimiento o la recuperacin de la estabilidad hemodinmica del nio ser la actitud prioritaria. En cuanto al tratamiento definitivo va a depender tanto de la severidad del sangrado como de la causa que lo origine.
Evaluacin ABC. Los sntomas y signos que indican progresivamente mayor gravedad son
la taquicardia, la taquipnea, la hipotensin ortosttica, el relleno capilar lento, la frialdad
de extremidades, la hipotensin en decbito, la oliguria, la letargia y los pulsos no palpables en el paciente inconsciente. La taquicardia es el indicador ms sensible de prdida de sangre aguda y severa.
Hemorragias leves. Reposo digestivo, evitar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
Protector gstrico va oral como sucralfato (0,5-1 g c/ 6 horas), ranitidina (1,25-2,5
mg/kg/dosis c/ 12 horas mximo 300 mg/da-) u omeprazol (0,5-1 mg/kg/da en una o
dos dosis - <20 kg: 10 mg; >20 kg: 20 mg-). Existen frmulas magistrales tanto de ranitidina (5 mg/ml) como de omeprazol (2 mg/ml).
Hemorragias moderadas. Canalizar 1 2 vas perifricas, extraer analtica, reposo digestivo absoluto, protector gstrico endovenoso (Ranitidina: 0,75-1,5 mg/kg/dosis cada 6-8
horas; Omeprazol: Dosis de carga de 60-80 mg/1,73 m2, seguido de 40 mg/1,73 m2 cada
12 horas en perfusin lenta (15 minutos) 0,5-1 mg/kg/da en una o dos dosis, en 20-30
minutos), lavados de suero salino a temperatura ambiente si el sangrado es ms intenso (contraindicado fro por riesgo de hipotermia, alargamiento del tiempo de hemorragia
y disminucin de la oxigenacin mucosa) y hospitalizar durante 24-48 h para observacin
y evaluacin diagnstica.
Hemorragias graves. Monitorizacin continua de constantes vitales, canalizar 1 2 vas
perifricas, extraer analtica e iniciar perfusin de suero salino fisiolgico (SSF) 10-20
cc/kg o cristaloides, valorar necesidad de hemoderivados. Pueden ser necesarios suplementos de oxgeno por mscara o tubo endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica.
Siempre sondaje nasogstrico abierto sin aspiracin. En cuanto al tratamiento mdico,
no puede establecerse una pauta general: lavados con suero salino a temperatura
ambiente, a veces adrenalina 1:10.000 como hemosttico tpico; siempre ranitidina y
omeprazol endovenosos; en caso de hemorragia masiva valorar vasopresores, que slo
han demostrado utilidad en el tratamiento de las hemorragias por varices esofgicas
(Vasopresina bolo IV, 0,1-0,3 U/kg, en 2 ml/kg de SSF o SG5% a pasar en 30 minutos,
seguido de perfusin continua a 0,2-0,4 U/1,73m2/minuto; Octetrido bolo IV, 1-2 microgramos/kg/dosis, seguido de perfusin continua a 1 microgramo/kg/hora). Raramente se
precisa la utilizacin de la endoscopia o de la arteriografa urgentes, slo indicadas como
medio diagnstico-teraputico en sangrados digestivos incoercibles con compromiso
hemodinmico. De igual modo, la ciruga se presenta como alternativa teraputica en
nios con sangrado severo que precisan transfusiones de manera repetida.
MANEJO DIAGNSTICO
303
304
falsamente positivos (carne poco cocinada, rbanos, nabos, cerezas, tomates, sulfato ferroso)
o negativos (Vitamina C, deposicin de ms de 4 das, reactivo caducado) por lo que es preferible el empleo de OC-Hemodia (aglutinacin de ltex marcado con anticuerpos antihemoglobina A humana), ms sensible y especfico.
2. Discriminacin del nivel topogrfico de sangrado
Aspecto del sangrado. La hematemesis es indicativa de sangrado proximal al ngulo de
Treitz. Una historia de diarrea mucosanguinolenta sugiere inflamacin colnica. La sangre roja rutilante superpuesta a las deposiciones indica sangrado anorrectal. Pequeas
cantidades de sangre rojiza mezcladas con las heces sugieren sangrado colnico. Las
heces de color negro o marrn oscuro son propias de un sangrado relativamente copioso proximal al ngulo heptico.
Relacin BUN/Creatinina >30 sugiere hemorragia digestiva alta, pues la digestin de la
sangre incrementa las sustancias nitrogenadas absorbidas en intestino delgado, elevndose la urea en sangre (BUN = Urea/2,14).
3. Valoracin y determinacin del punto y causa concreta del sangrado
Anamnesis. Antecedentes familiares, trastornos mdicos, medicamentos, antecedente
de cateterizacin umbilical neonatal, sntomas asociados al sangrado. Interrogar sobre el
hbito intestinal, presencia de proctalgia, dolor con la defecacin, tenesmo rectal o
urgencia defecatoria, caractersticas del dolor abdominal, si existe. La edad tiene una
importancia fundamental (Ver Tabla 1 y 2).
Examen Fsico. Constantes vitales, examen de nariz y orofaringe, piel, abdomen, regin
perianal, incluyendo tacto rectal.
Pruebas de Laboratorio. Recuento hematolgico completo, estudio de coagulacin y bioqumica bsica con funcin heptica y renal. Otras pruebas ms especficas en funcin
de la sospecha clnica (coprocultivos, deteccin de parsitos o toxina de clostridium difficile en heces, etc).
Aspirado Gstrico. Si es hemorrgico indica sangrado proximal al ploro pero si el retorno es claro o bilioso descarta sangrado activo en faringe, esfago y estmago, pero no
descarta un sangrado postpilrico. El sondaje nasogstrico abierto sin aspiracin posibilita la monitorizacin de la actividad y severidad de la hemorragia y previene la dilatacin gstrica secundaria.
Endoscopia. Es el mtodo de eleccin en el diagnstico de la hemorragia digestiva.
Indicada en las primeras 24 horas en caso de hemorragia digestiva severa que requiera
transfusin o en sangrado recurrente de causa desconocida, siempre que no exista inestabilidad hemodinmica, sangrado masivo que impida la visualizacin o riesgo de perforacin que contraindique la tcnica. Permite inspeccionar directamente la mucosa, tomar
biopsias para estudio histolgico y aplicar medidas teraputicas, si es necesario.
Radiologa. La radiografa simple de abdomen en decbito y en bipedestacin permite
detectar cuerpos extraos radiopacos, signos de obstruccin y aire libre extraintestinal
(perforacin). Los estudios con contraste (no indicados en el sangrado agudo) aportan
informacin en esofagitis, las lceras gastroduodenales profundas, sangrado crnico o
recurrente, enfermedad inflamatoria intestinal y tumores. El enema opaco tiene inters
diagnstico y teraputico en los casos de invaginacin intestinal y tambin en el estudio
de las poliposis y de la enfermedad inflamatoria intestinal. La ecografa abdominal es til
ante la sospecha de invaginacin intestinal, enfermedad heptica, hipertensin portal o
malformaciones vasculares. La Tomografa computarizada (TAC) y Resonancia Magntica
(RM) se reservan en casos de sospecha de lesiones ocupantes de espacio o malformaciones vasculares complejas.
MANEJO EN URGENCIAS
Es sangre?
Procede del tracto Gl? Epistaxis, hemoptisis, ditesis hemorrgica,
sangrado menstrual, sangrado materno...
HISTORIA CLNICA
EXAMEN FSICO
HEMORRAGIA LEVE
Reposo digestivo
Sucralfato, Ranitidina u
Omeprazol vo
HEMORRAGIA MODERADA
HEMORRAGIA GRAVE
Hospitalizacin
Canalizar 1 2 vas perifricas
Extraer analtica
Reposo digestivo
Ranitidina u Omeprazol IV +
Lavados con SSF T ambiente
MANEJO DIAGNSTICO
(Paciente estable)
Exploracin quirrgica
TACTO RECTAL
PRUEBAS DE LABORATORIO
ASPIRADO GSTRICO
PRUEBAS DE IMAGEN
ENDOSCOPIA
LAPAROSCOPIA/LAPAROTOMA
305
306
La insuficiencia heptica aguda (FHA) ocurre como consecuencia de una necrosis masiva
de las clulas hepticas produciendo el deterioro brusco de todas las funciones de un hgado
previamente sano, aunque en ocasiones corresponde a la descompensacin de una hepatopata crnica no conocida hasta entonces.
ETIOLOGA
En general ste es un trastorno poco frecuente en la infancia y presenta caractersticas distintas al adulto, principalmente en menores de 12 meses, donde la etiologa metablica es la
ms frecuente. En el nio la etiologa se asemeja ms al adulto donde las hepatitis virales
constituyen hasta un 70% de los casos. En un segundo lugar encontramos las causas txicas
medicamentosas (Tabla 1).
MANIFESTACIONES CLNICAS
1. Estudio general:
Hemograma: datos variables, es frecuente la trombopenia.
Bioqumica: hiponatremia (dilucional y por hiperaldosteronismo) con disminucin de la
excrecin urinaria de sodio (< 20 mEq/L), hipopotasemia (por hiperaldosteronismo y diurticos), hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia. Aumento de creatinina.
Coagulacin: alargamiento del TP (que no se modifica con la adicin de vitamina K) y del
TPTA, disminucin del fibringeno. Disminucin de los factores de coagulacin de sntesis heptica, principalmente de factor V y VII (vida media corta), disminucin inhibidores
de coagulacin: ATIII, Protenas C y S. El tiempo de protrombina (TP) es la medida ms
sensible para el diagnstico de FHA, tanto al inicio de la enfermedad como para el seguimiento de la misma. INR >2.
Gasometra: alcalosis respiratoria (por hiperventilacin central), acidosis mixta (en estadios finales).
2. Estudio de funcin heptica:
Datos de necrosis heptica: aumento de transaminasas (principalmente en hepatitis virales). Su descenso puede ser un signo de necrosis masiva o de recuperacin (valorar cifras
de alfa-fetoprotena como marcador de regeneracin heptica). La inversin del cociente AST/ALT tambin es un indicador de mayor gravedad.
Datos de colestasis: aumento de bilirrubina total (cifras > 25 mg/dL) a expensas principalmente de la fraccin directa, de la GGT y de la fosfatasa alcalina.
Datos de insuficiencia hepatocelular: hipoglucemia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, disminucin de colinesterasa, de urea y de factores de coagulacin.
Amoniemia: cada 12-24 horas, preferiblemente arterial, suele ser > 120 mgr.
3. Diagnstico etiolgico:
Causa infecciosa: Cultivos. Virus: PCR o serologas.
Txicos en sangre y orina: niveles de paracetamol.
Autoimnunidad: ANA, Anti-LKM, Anti-msculo liso, Coombs, Inmunoglobulinas.
Metablico: cobre en sangre y orina 24 horas y ceruloplasmina (despistaje de enfermedad de Wilson), aminocidos en sangre y orina 24 horas, succinil-acetona en orina
(Tirosinemia tipo I), cuerpos reductores en orina y Galactosa 1 fosfato uridil-tranferasa
eritrocitaria (Galactosemia), fructosa 1 fosfato aldolasa (Fructosemia), lipasa acida
307
308
La mortalidad sin trasplante heptico es de un 70-80%, el trasplante heptico da una supervivencia de 50-75%.
Factores de mal pronstico:
Etiologa: casos de hepatitis no-A no-B o por drogas; mejor en casos de hepatitis
autoinmune, hepatitis A o secundario a intoxicacin por paracetamol.
Edad: peor en < 10 aos, principalmente en < 3 aos.
Grado de encefalopata heptica (grados III y IV) y mayor tiempo de instauracin de la
misma, > 7 das.
Hallazgos de laboratorio: hiperbilirrubinemia > 20mg/dL, descenso marcado de
transaminasas.
Severa coagulopata: TP > 50 segundos o INR 2.55, factor V < 20%.
Presencia de complicaciones como edema cerebral, insuficiencia renal, sepsis o hemorragia digestiva.
Presencia de ascitis y peritonitis bacteriana espontnea (realizar siempre anlisis del
lquido peritoneal).
Existencia de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
LINKS
www.aeped.es/protocolos/hepatologia/index.htm
309
310
Tabla 1.
CAUSAS DE FALLO HEPTICO AGUDO
INFECCIOSAS
Virales
No virales
METABLICAS
TXICAS
Hepatotxicos
predecibles
Reaccin
idiosincrtica
ISQUMICAS
-VASCULARES
OTROS
Tabla 2.
GRADOS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA
Estadio
I Prdromos
II Coma
inminente
III Estupor
IV Coma
V Coma
Clnica
Cambios EEG
Mnimos
Enlentecimiento
generalizado
Enlentecimiento,
desestructuracin
Ondas delta. Ondas
de baja amplitud
Ondas de baja amplitud
Casi plano
311
Es un cuadro agudo definido por el aumento del volumen y numero de deposiciones, junto con
una disminucin de la consistencia habitual, teniendo como referencia el hbito intestinal de
cada paciente. Dada la gran variabilidad en el patrn de las deposiciones se considera diarrea si
las heces sobrepasan un volumen de 10g/kg/da en el lactante y 200g/da en el nio mayor.
Segn la duracin, puede clasificarse en:
Aguda: duracin inferior a 2 semanas.
Prolongada: entre 2 semanas y 1 mes.
Crnica: dura ms all de 1 mes. Este proceso es subsidiario de estudio por el servicio
de Gastroenterologa peditrica.
ETIOLOGA DE DIARREA AGUDA
1. Infecciones enterales: La mayora de las diarreas son por una infeccin entrica.
1.1. Virus: Suponen el 70% de los casos de diarrea en nuestro medio.
Rotavirus (50%): Principal agente etiolgico de diarrea. Infectan prcticamente a
todos los nios en los primeros 4 aos de vida. Principal agente productor de diarrea
nosocomial.
Adenovirus entricos (8-12%), serotipos 40 y 41.
Otros: Astrovirus (2-11%), Calicivirus, Norovirus (antes Norwalk), Apovirus (antes
Sapporo), Coronavirus, Torovirus.
1.2. Bacterias: Principal causa en pases en vas de desarrollo, donde los agentes principales son Shigella, Campylobacter jejuni y E. coli. En nuestro medio suponen el 30%
de las diarreas.
C. jejuni y E. coli (6-8%).
Salmonella spp, no typhi (3-7%).
Shigella sonnei y S. flexneri (1-3%).
E coli: E.coli productora de toxina Shiga o enterohemorrgica (productora de sndrome hemoltico urmico), enterotoxignica, enteropatgena, enteroinvasiva, enteroadherente, enteroagregante.
Aeromonas.
1.3. Parsitos: 5-10% de los casos. En nuestro medio suelen ser por Giardia lamblia y
Criptosporidium parvum.
2. Otras causas:
Procesos infecciosos no entricos: Infeccin del tracto urinario, otitis media, neumona, sepsis (sobre todo en lactantes).
Defectos anatmicos y patologa subsidiaria de tratamiento quirrgico: enfermedad de
Hirschsprung, malrotacin intestinal, sndrome del intestino corto, duplicacin intestinal, vlvulo, apendicitis aguda, invaginacin intestinal, etc.
Malabsorcin-maldigestin intestinal: enfermedad celiaca, dficit de disacaridasas,
fibrosis qustica, colestasis, enteropata con perdida de protenas.
Endocrinopatas: Diabetes mellitus, Addison, tirotoxicosis.
312
1. Anamnesis
Caractersticas de las deposiciones: duracin, nmero, consistencia, presencia de
moco, pus o sangre.
Sntomas acompaantes: fiebre, vmitos, convulsiones, dolor abdominal, etc.
Datos epidemiolgicos: asistencia a guardera, viajes recientes, contacto con otras
personas con la misma sintomatologa, consumo de alimentos (agua contaminada,
carne o pescado sin cocinar; leche sin pasteurizar; hortalizas sin lavar, berros, salsas,
cremas, etc.), uso reciente de antibiticos, etc.
Diuresis.
Tratamiento recibido en domicilio.
2. Exploracin fsica:
El principal objetivo: determinacin del grado de deshidratacin. El peso antes del inicio de
la enfermedad es el dato mas til para estimar la gravedad de la deshidratacin, permitir calcular la perdida ponderal como porcentaje del peso corporal total. Si no se dispone del dato
puede hacerse una estimacin del percentil de peso que le corresponde segn las curvas de
crecimiento. Existen distintas escalas clnicas que clasifican el grado de deshidratacin segn
el porcentaje del dficit, utilizando tambin parmetros objetivos y subjetivos. Tabla 1.
3. Pruebas complementarias
La mayora de los nios con deshidratacin leve no precisan estudios de laboratorio.
Los estudios bioqumicos indicados fundamentalmente en pacientes que presenten
deshidratacin grave con compromiso circulatorio, con signos de hipernatremia, o por
ingesta de fluidos hipertnicos o hipotnicos.
pH y cuerpos reductores en heces: Indicado si curso inhabitual, desnutridos graves, lactantes muy pequeos y sospecha de dficit enzimtico. Si el pH es <5,5 y las heces tienen un contenido superior a 0,5% de cuerpos reductores, se considera que el paciente presenta intolerancia a azucares reductores.
Antgenos en heces: Disponibles rotavirus y adenovirus.
Coprocultivo Indicado en casos prolongados (mas de 5-7 das), diarreas con sangre y/o
moco (no necesario si hilos de sangre aislados), deshidratacin iterativa, aspecto txico del paciente, pacientes hospitalizados, inmunodeficientes o con desnutricin severa.
No debe refrigerarse (Shigella no sobrevive) y no es necesario tomar mas de un coprocultivo. Para comprobar si hay erradicacin, no puede repetirse coprocultivo hasta al
menos 48 horas tras finalizar antibioterapia en el caso de necesidad de tratamiento.
4. En caso de ingreso debe solicitarse las siguientes pruebas:
Hemograma y bioqumica sangunea: urea, creatinina, calcio, sodio (importante para
determinar tipo de deshidratacin, tabla 2), potasio, cloro, osmolaridad.
Elemental de orina e ionograma en orina.
Gasometra venosa.
Coprocultivo y antgeno en heces.
As mismo se deben llevar a cabo los siguientes controles:
Presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
Cuantificar diuresis (puede ser normal en lactantes con deshidratacin hipertnica.
Peso diario.
TRATAMIENTO
1. Rehidratacin oral: Es el tratamiento de eleccin en deshidrataciones leves y moderadas. El volumen y la forma de administracin estn en funcin del grado de deshidratacin. La
rehidratacin por sonda nasogstrica puede ser bien tolerada, con buena relacin coste-beneficio y asociada con menos complicaciones que la terapia intravenosa. Se puede utilizar en el
caso de vmitos persistentes o aftas orales.
1.1. Tcnica de rehidratacin: La terapia incluye siempre dos fases:
Fase de rehidratacin, en la que el dficit de fluido debe ser repuesto de forma rpida (segn el tipo de deshidratacin) junto con el de las perdidas continuadas.
Fase de mantenimiento en la que se administran las necesidades basales junto con
las prdidas continuadas. Esta fase puede ser llevada a cabo de forma domiciliaria
tras reevaluar el estado de hidratacin del paciente tras la primera fase.
a. Deshidratacin leve y moderada: 1. Fase de rehidratacin: Volumen: dficit de
lquidos (%de deshidratacin x peso x 10) + reposicin de las perdidas (5-10 cc/kg
por cada deposicin, 2 cc/kg por cada vomito). Tiempo: 4-6 horas en isonatrmicas e hiponatrmicas, 12 horas en hipernatrmicas. 2. Fase de mantenimiento:
Volumen: necesidades basales + perdidas. Tiempo: hasta buen estado de hidratacin. Tcnica: 5-10 ml cada 10 minutos. Esperar 20-30 minutos tras ltimo vomito. Valorar la necesidad de SNG.
313
314
b. Deshidratacin grave: Hospitalizacin y rehidratacin iv. Rehidratacin oral y alimentacin: cuando se estabilice el paciente.
1.2. Soluciones de rehidratacin oral (SRO): No se recomiendan las preparaciones caseras
(limonada alcalina) por el difcil control de su composicin. Los refrescos azucarados
no son apropiados (diarrea osmtica). Las SRO se toleran mejor si se enfran previamente. Las soluciones inicialmente recomendadas por la OMS, en las diarreas de
nuestro medio, tienen el riesgo de producir hipernatremia, por lo que es preferible las
recomendadas por la ESPGAN (sodio: 60 meq/l, potasio: 20 meq/l, cloro: 30-40 meq/l,
bases: 30 meq/l, glucosa: 111-140 mmol/l, osmolaridad: 200-250 mosm/l), salvo en
los casos graves en los que se puede administrar un mayor contenido de sodio.
1.3. Contraindicaciones de la rehidratacin oral: Deshidratacin grave con afectacin
hemodinmica y/o disminucin del nivel de conciencia; abdomen quirrgico; leo
paraltico; prdida fecal > 10cc/kg/h; fracaso previo de la rehidratacin oral.
Contraindicacin relativa: Vmitos (la mayora de los pacientes toleran pequeas
cantidades de 5 ml cada 5 minutos, en pauta ascendente). No contraindica la rehidratacin oral: edad, alteracin hidroelectroltica, alteraciones renales.
2. Alimentacin: Reintroducir alimentacin en cuanto se complete la fase de rehidratacin, excepto en lactantes, donde se debe reiniciar tan pronto como sea posible, ya que disminuye la duracin de la diarrea. Se toleran mejor los alimentos con hidratos de carbono complejos (arroz, patata, pan, cereales), carnes magras, yogurt, frutas y verduras. Evitar los ricos en
grasas, con alto contenido en azucares simples o con residuos. En lactantes, mantener la
misma formula que tomaban, sin diluir. La mayora de los nios tolera formula con lactosa. No
mantener dieta astringente ms de 3-5 das.
3. Racecadotrilo: Es un inhibidor de la encefalinasa intestinal que acorta la duracin de
la diarrea, y disminuye el volumen de las deposiciones. Dosis: <9 kg: 10mg/8h, 9-12 kg: 20
mg/8h, 13-27 kg: 30 mg/8h, >27 kg: 60 mg/8h.
4. Modificadores de la flora intestinal: Los probiticos son microorganismos vivos que
cuando se administran en cantidades adecuadas confieren beneficios saludables. Los mas
comnmente empleados han sido los Lactobacillus subespecies casei, rhamnosus y reuteri y
Saccharomyces boulardii. Los prebiticos son carbohidratos que estimulan el crecimiento de
bacterias beneficiosas. El prototipo son los oligosacridos encontrados en la leche materna.
Son necesarios estudios ms amplios para establecer su eficacia.
5. Antidiarreicos: Los frmacos que disminuyen la motilidad (loperamida y otros opiceos, y anticolinrgicos), los que aumentan la absorcin intestinal (sales de bismuto y kaoln) y
las sustancias adsorbentes (sales de aluminio y colestiramida) no estn recomendados por su
mnimo efecto beneficioso y sus posibles efectos secundarios.
6. Antibiticos: Salvo en contadas excepciones (inmunosupresin, malnutricin, menores
de 3 m de edad, septicemia, y con la causa bacteriana comprobada; y la diarrea por Shigella),
no estn recomendados.
PREVENCIN
1. Medidas higinico-dietticas
2. Evitar el uso indiscriminado de antibiticos para evitar la aparicin de disbacteriosis, el estado de portador y las resistencias.
3. Vacunacin anti-rotavirus: Rotateq: Recombinante de virus humano y bovino pentavalente. 3 dosis va oral con un intervalo de 4 semanas, desde la 6 a la 26 semanas de edad,
con eficacia del 95%. Rotavix: Virus humano monovalente atenuado. 2 dosis va oral con un
intervalo de 4 semanas, 1 dosis a partir de la 6 semana y mximo a las 12 semanas, segunda dosis mximo 24 semanas de edad, eficacia 95%.
LINKS:
http://www.who.int/immunization/en/
Integrated management of childhood illness http://www.who.int/chd/
http://www.aeped.es/protocolos/gastroentero/index.htm
Tabla 1.
VALORACIN DEL GRADO DE DESHIDRATACIN
Leve
Moderada
Mucosas
Globos oculares
Turgencia cutnea
Fontanela anterior
Pulso
< 5%
Normal
Normal,
no sediento
Normales
Normales
Normal
Normal
Normal
Frecuencia cardiaca
Extremidades
Presin arterial
Diuresis
Densidad urinaria
BUN
PH
Normal
Normal
Normal
>1cc/kg/h
>1.020
Normal
7.30-7.40
5-10%
Normal a somnoliento
Sediento, bebe
vidamente
Secas
Hundidos
Pliegue positivo
Hundida
Normal o ligeramente
disminuido
Taquicardia
Relleno capilar lento
Normal o disminuida
<1cc/kg/h
>1.030
Elevado
7.10-7.30
% prdida peso
Estado mental
Sed
Grave
>10%
Normal a letrgico
Bebe poco o es incapaz
de beber
Secas
Muy hundidos
Pliegue positivo
Hundida
Moderadamente
disminuido
Taquicardia
Fras, acrocianosis
Disminuida
Oligo-anuria
>1.035
Muy elevado
<7.10
Tabla 2.
TIPOS DE DESHIDRATACIN
Hipotnica
Natremia
Osmolaridad
Compartimiento afecto
Clnica
Signo del pliegue
<130
<280
Extracelular
Hipotona
++
Isotnica
130-150
280-310
Extracelular
Hipotona
+
Hipertnica
>150
>310
Intracelular
Irritabilidad, fiebre
-
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Causa
Prdidas renales
Prdidas extrarrenales
Diureticos (natriuresis)
Prdidas gastrointestinales
Nefropata pierde sal
Prdidas de piel
Insuficiencia adrenal
Tercer espacio (manitol)
Hiperglucemia (diuresis
osmtica)
Datos de
K Na orina
L Na orina
laboratorio K Volumen orina
L Volumen orina
L Densidad orina
K Densidad orina
L Osmolalidad orina
K Osmolalidad orina
Tratamiento 1. Reponer prdidas de sodio:
Na a administrar = Na ideal - Na real x K x Peso (Kg)
K= 0,6 en RN y lactantes y 0,3 en preescolares
2. Si dficit de LEC, corregir lquidos con pauta
de desh. hipotnica
3. En caso de Insuficiencia renal con dificultad de manejo
de agua, restringir aporte
K Peso o normal
No prdidas de Na
Sd Nefrtico
Insuf cardiaca congest
SIADH (estrs,
trastornos SNC,
enf respiratorias)
L Na orina
L Volumen orina
K Densidad orina
K Osmolalidad orina
Restringir fluidos
Si hiponatremia grave:
ClNa + furosemida
Si hiponatremia grave
y rin insuficiente:
dialisis
Causa
Prdidas renales
Prdidas no renales
Diabetes inspida
Prdidas GI
(prdida agua libre)
Golpe de calor
Diuresis postobstructiva
Prdidas de piel
Nefropata hiper o hipokalimica Respiratorias
Insuficiencia adrenal
Diurticos
Datos de
K Volumen orina
L Volumen orina
laboratorio K Na orina
L Na orina
L Densidad orina
K Densidad orina
L Osmolalidad orina
K Osmolalidad orina
Tratamiento 1. Fluido bajo en sodio. Correccin completa muy lenta,
para prevenir complicaciones neurolgicas.
No L Na srico ms de 2 mEq /L por hora en las
primeras 48 horas
2. Si Na > 170 mEq/L : Dilisis
3. Tratar la causa
K Peso o normal
Sodio exgeno
Sustitucin Na por azcar
Ingestin agua de mar
Aliment hiperconcentrada
Exceso de Bicarbonato
en RCP
Relativo L volumen de
orina y Na orina
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Hipokaliemia: Estado en el que la determinacin del potasio srico se encuentra en valores inferiores a 3,5 mEq/l.
Dficit de potasio
Causa
Datos de
laboratorio
Clnica
Tratamiento
Prdidas renales
Acidosis renal, Sd Bartter,
Sd Fanconi, PNC,
Necrosis tubular aguda.
Exceso de mineralocorticoides
Hiperaldosteronismo primario
Exceso de renina.
Hipertensin renovascular
Alcoholismo. Diurticos
Dieta t y tostadas
K K en orina
Prdidas no renales
Prdidas
Gastrointestinales
(vmitos) y/o piel
Abuso de laxantes
y enemas
Alcalosis aguda
respiratoria o metablica
K Insulina
Intoxicacin por bario
Anorexia nerviosa
Respuesta al estrs
L K orina
K en orina
Similar
Igual
Hiperkalemia
Causa
Retencin renal K+
Redistribucin
transcelular de K+
Insuficiencia renal aguda y crnica
Destruccin tisular
Dficit mineralocorticoides
(Hemlisis, trauma,
(hipoaldosteronismo,
Quemadura, quimio)
Addison, Sd adrenogenital, IECA,ARA II, Acidosis metablica
Nefritis intersticial)
Dficit de insulina
Dficit secrecin tubular de K +
Frmacos (digital,
(pseudohipoaldosteronismo, diurticos -Bloqueantes)
ahorradoresde K, ciclosporina, uropata
obstructiva)
L K+ orina
Datos de
laboratorio
Cambios ECG Elevacin onda T. Altas y picudas
PR alargado. QRS ensanchado. Depresin S-T
Prdida de onda P
Bradicardia. Bloqueo A -V Fibrilacin ventricular. Asistolia
Clnica
Debilidad, parestesias. Tetania
Sobrecarga
exgena K+
Transfusin
Sal de rgimen
Sangre almacenada
Administracin iv
de K+
K K+
Similar
Tratamiento
Igual
Hipercalcemia
Concentracin srica de calcio total mayor de 11 mg/dl y un nivel de calcio ionizado
por encima de 5,5 mg/dl.
Etiologa:
Aumento de la absorcin intestinal de Ca.
Hipervitaminosis D. Hipervitaminosis A. Preparaciones orales de Ca++.
Aumento de la reabsorcin sea.
Anomalas endocrinas.
- Hiperparatiroidismo primario. Hiperparatiroidismo secundario con IRC.
- Hiperparatiroidismo congnito. Hipo/Hipertiroidismo.
- Insuficiencia adrenocortical. Postransplante renal.
Otras.
- Neoplasias seas. Sarcoidosis.
- Inmovilizaciones prolongadas. Diurticos tiazdicos.
Hipercalcemia idioptica.
Clnica:
Cefalea, hipotona, letargia, irritabilidad, convulsiones, naseas, vmitos, anorexia,
estreimiento, poliuria, deshidratacin, shock, obnubilacin y coma.
Tratamiento:
Agudo:
Si Ca++ >14mg/dl y Prot.T 4g/dl administrar:
- Suero salino fisiolgio (SSF) 100 ml/m2/da i.v. Induce diuresis salina y aumento de la
calciuria.
- Furosemida 1mg/kg/dosis 3-4 dosis al da. Control niveles potasio.
- Prednisona 1-2mg/kg/dia. Reduce absorcin intestinal de calcio.
- Sales de fosfato. Slo si riesgo de calcificaciones metastsicas.
- Calcitonina 4 U/kg/12 horas i.m o s.c.
- Bifosfonato Etidronato 5mg/kg/12 horas v.o.
- Hemodilisis o hemofiltracin, utilizando solucin sin Ca++ monitorizando niveles de
Ca inico.
Tratamiento de la enfermedad de base y retirada de cualquier administracin de vitamina
D, tiazidas y calcio.
319
320
Hipocalcemia
Hablamos de hipocalcemia, cuando se detectan cifras de calcio total inferiores a 8,5 mg/dl
y de calcio inico inferiores a 4 mg/dl (1 mMol/L).
Etiologa:
Hipoproteinemia (Pseudohipocalcemia).
Enfermedades renales.
Insuficiencia renal aguda y crnica.
Tubulopatas.
Raquitismo hipocalcmico familiar.
Dficit de ingestin y absorcin de Ca.
Dficit diettico de Ca y/o Vit. D.
Pancreatitis aguda.
Frmacos: antiepilpticos, gentamicina, corticoides, cisplatino, bicarbonato.
Enfermedades de la paratiroides.
Hipoparatiroidismo: Idioptico, congnito,transitorio del RN, sndrome de Di George
Pseudohipoparatiroidismo.
Sepsis con CID.
Transfusiones con sangre citratada.
Hipomagnesemia no corregida favorece la persistencia de hipocalcemia.
Clnica:
Tetania,convulsiones,alteraciones en la contractilidad cardiaca y raramente laringoespasmo. Alargamiento del QT a nivel ECG.
Tratamiento:
En la hipocalcemia aguda sintomtica:
Gluconato clcico 10% 1-2cc/kg i.v lentamente o cloruro clcico 0,2-0,3cc/kg i.v lento.
Diluido 1:1 en suero glucosado al 5% a pasar en 15-30 minutos.
Seguir con infusin continua 5 cc/kg/dia de gluconato clcico 10% controlando los niveles de calcio inico. Si existe hipomagnesemia corregir.
TRASTORNOS DEL MAGNESIO
Hipermagnesemia
Generalmente es iatrognica por administracin excesiva de magnesio (anticidos o nutricin parenteral) en pacientes con insuficiencia renal.
Clnica
Los sntomas aparecen con niveles superiores a 5 mg/dl. Aparecen debilidad, trastornos
neuromusculares, con prdida de reflejos osteotendinosos, depresin neurolgica y anomalas
en el ritmo cardiaco.
Se produce parlisis muscular por encima de 7,5 mg/dl, afectando a los msculos respiratorios lo que constituye la causa principal de muerte en la hipermagnesemia.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico.
Hipermagnesemia leve: restriccin de aportes y aumento de la diuresis.
Hipermagnesemia grave: Se debera administrar 10 mg/kg de calcio elemental (1 ml/kg de
gluconato clcico al 10%) en infusin IV lenta para proteger el corazn del efecto de la hipermagnesemia. Se realizar dilisis si los sntomas neurolgicos o cardiacos son severos.
Hipomagnesemia
Presente en los casos de convulsiones hipocalcmicas que no responden a la teraputica
con calcio.
Derivada de prdidas renales secundarias a frmacos nefrotxicos (cisplatino, aminoglucsidos, anfotericina B, diurticos). Secundaria a la hipotermia teraputica y tras administracin
de glucosa y aminocidos en pacientes desnutridos.
Clnica
Sus sntomas son semejantes a los de la hipocalcemia, con irritabilidad neurolgica y tetania. Aumenta la resistencia a la accin de la insulina. Puede dar lugar a incapacidad para el
destete del respirador. Altera la funcin paratiroidea por lo que se suele acompaar de hipocalcemia. Cuando se sospeche hipomagnesemia se debe determinar ademas del magnesio, los
niveles de calcio inico, fsforo y potasio.
Tratamiento
Hipomagnesemia leve: hidrxido de magnesio 0,5cc/kg/dosis (40mg/kg/dosis) oral.
Hipomagnesemia grave: sulfato de magnesio (25-100 mg/kg; 2,5-10 mg/kg de magnesio
elemental) en perfusin IV durante 4 horas. Posteriormente se administran entre 12-24 mg/kg
en perfusin IV continua durante varias horas. Se realizar dilisis si los sntomas neurolgicos o cardiacos son severos.
TRASTORNOS DEL FSFORO
Hiperfosfatemia
Etiologa
Menor excrecin renal.
Excesos de fosfatos o Vit. D (enemas de fosfato).
Destruccin masiva de tejido (lisis tumoral, rabdomiolisis, quemaduras, hipertermia
maligna).
Fallo renal agudo.
Clnica
Los sntomas son debidos a la hipocalcemia acompaante que se produce como consecuencia de la calcificacin metastsica al aumentar el producto calcio - fsforo. La cristalizacin del fosfato en los tbulos renales puede obstruirlos dificultando la eliminacin de fsforo
lo que agrava el cuadro.
Tratamiento
Suero fisiolgico (5 ml/kg/hora).
Furosemida (1 mg/kg/dosis) y/ manitol al 20% (0.5 g/kg/dosis).
Si existen sntomas de hipocalcemia se administrar calcio.
En ocasiones puede ser preciso usar dilisis.
La hiperfosforemia de la insuficiencia renal crnica se maneja utilizando quelantes del fsforo como las sales de calcio, el sevelamer y excepcionalmente el hidrxido de aluminio.
Hipofosfatemia
Etiologa
Prdidas urinarias excesivas. Anticidos quelantes del fsforo.
Captacin masiva por las clulas (tratamiento de malnutriciones severas o cetoacidosis
diabtica).
321
322
Clnica
Se producen sntomas con cifras menores de 1,5 mg/dl, con manifestaciones derivadas de
una alteracin en la produccin de energa.
A nivel muscular se produce gran debilidad pudiendo llegar a insuficiencia cardiaca o respiratoria. A nivel hematolgico se produce hemlisis y la afectacin del sistema nervioso
puede dar lugar a convulsiones y coma.
Tratamiento
Niveles de fsforo entre 0,5 y 1 mg/dl se administrar una perfusin de fsforo (fosfato
monosdico o fosfato dipotsico) a una dosis entre 0,15 y 0,30 mmol/kg durante 6 horas o hasta
que la fosforemia supere los 2 mg/dl. Se vigilar la aparicin de hipotensin o hipocalcemia.
323
Los pacientes afectos de diabetes mellitus pueden desarrollar dos tipos de complicaciones
metablicas agudas, graves y potencialmente letales como son la hipoglucemia y la cetoacidosis diabtica:
A. Hipoglucemia
Es la complicacin aguda ms frecuente del tratamiento con insulina en el paciente diabtico, sobre todo en nios pequeos.
Las hipoglucemias severas, sobre todo si acontecen en nios menores de 5 aos tienen, a
largo plazo, efectos negativos sobre la capacidad cognitiva.
Definicin: en general se recomienda que la glucemia en nios diabticos est por encima de 70 mg/dl.
1. Hipoglucemia leve: aquella en la que predominan la sintomatologa adrenrgica (taquicardia, palpitaciones, temblores) o colinrgica (sudoracin).
2. Hipoglucemia moderada: las que se presentan con sntomas evidentes de neuroglucopenia (confusin, conducta inapropiada).
3. Hipoglucemias severas si cursan con convulsiones o coma.
Etiopatogenia: Hiperinsulinemia absoluta o relativa: dosis excesiva de insulina, retraso en
la ingesta de alimentos o consumo insuficiente de stos, ejercicio fsico, consumo de alcohol
Diagnstico: Determinacin de glucosa en sangre o plasma.
Prevencin: Ante un episodio de hipoglucemia es importante valorar su posible etiologa
y educar al nio y a su entorno familiar y escolar en la prevencin de aquellas situaciones favorecedoras de hipoglucemia.
Tratamiento:
1. Hipoglucemia leve o moderada: Administracin de 5-15 gr de glucosa o sacarosa oral
(tabletas o ampollas de Glucosport, terrones azcar, 100 cc de zumo, refresco o leche).
Se repetir a los 15-30 minutos si persiste la sintomatologa o la glucemia capilar persiste por debajo de 70 mg/dl.
2. Hipoglucemia grave: Est contraindicada la administracin de glucosa oral. Se recomienda la administracin de glucagn subcutneo o intramuscular, 0.01-0.02
mg/kg/dosis (dosis mxima, 1 mg), para remontar momentneamente el problema y
facilitar as el manejo y traslado del enfermo al hospital de referencia. Una vez en el
hospital se administrar glucosa I.V en una dosis de 200 a 500 mg/kg.
B. Cetoacidosis diabtica (CAD)
Constituye la manifestacin extrema del dficit de insulina y, en ocasiones, la forma de
comienzo de la enfermedad. Entre las causas podemos destacar: Omisin de la administracin
de insulina, trastornos adaptativos (adolescencia, problemas psicosociales..) problemas tcnicos
en infusin subcutnea continua de insulina, situaciones de estrs, transgresiones dietticas...
Clnica: Poliuria, polidipsia, prdida de peso y debilidad. Con frecuencia, se acompaa de
vmitos y dolor abdominal; hiperventilacin (respiracin acidtica o de Kussmaul), disminucin
del nivel de conciencia, deshidratacin.
324
Tipo de fludos:
La fluidoterapia de eleccin es el SF, al menos durante 4-6 horas. No se recomienda el uso
de bicarbonato salvo si existe acidosis metablica severa (pH <6,9 y/o bicarbonato <5 mEq/l).
Cuando la glucemia es inferior a 300 mg/dl (15 mmol/l), se inicia el aporte de glucosa. No hay
datos que recomienden el uso de coloides en vez de cristaloides.
Las prdidas de sodio oscilan entre 5-10 mEq/Kg. El dficit se corrige con los lquidos
administrados. La hiponatremia no real se va corrigiendo al desaparecer la hiperglucemia.
Las prdidas de potasio oscilan entre 5-10 mEq/Kg. Se aaden 40 mEq/l de ClK en el
suero de rehidratacin, siempre que la diuresis est establecida. Hay que tener cuidado
en caso de fallo renal y/o alteraciones en el ECG. Se puede combinar el uso de fosfato y
cloruro potsico para corregir la deplecin de potasio y evitar la aparicin de acidosis
hiperclormica.
b) INSULINOTERAPIA: Durante los primeros 60-90 minutos de la rehidratacin, la glucemia puede descender considerablemente incluso sin insulina.
Una vez que el paciente haya recibido la expansin inicial de volumen (1-2 horas despus
de iniciar la reposicin de lquidos) se recomienda administrar dosis bajas de insulina
intravenosa de manera estndar. Se utilizar una perfusin continua de insulina de
accin rpida (insulina soluble neutra humana: a dosis bajas de 0.1 UI/Kg/h. En nios
pequeos pueden considerarse dosis ms bajas (0,05 UI/kg/h). Esta dosis se mantendr
al menos hasta que se resuelva la cetoacidosis.
La glucemia no debe descender ms de 100 mg/dl/h, por el riesgo de producirse edema
cerebral.
Cuando la glucemia es inferior a 300 mg/dl (17 mmol/l), se aadir aporte de glucosa (1/2
SF + 1/2 s glucosado al 10%), para mantener la glucemia entre 150-250 mg/dl (8-14
mmol/l) y evitar el descenso rpido de la misma. Se recomienda mantener la perfusin
de insulina durante al menos 8-12 horas para controlar la produccin de cuerpos cetnicos. Si el tratamiento es correcto, la cetonemia descender a un ritmo de 1 mmol/l/hora.
En caso contrario habra que reevaluar la tasa de infusin de lquidos, as como la insulinoterapia. Si la glucemia desciende a menos de 150 mg/dl (8 mmol/l) o de forma muy
rpida, se puede aumentar la concentracin de glucosa al 10% o incluso al 12,5%, mientras se contina con la infusin de insulina para corregir la acidosis metablica.
Transicin de insulina intravenosa a subcutnea
La introduccin de la insulina subcutnea se realizar cuando se haya producido una mejora clnica, la acidosis est corregida (o sta sea leve), buen control de glucemias y mnima o
nula cetonemia/cetonuria, habiendo iniciado el paciente tolerancia oral.
Se administrar en forma de insulina regular cada 4-6 horas, 30 minutos antes de la comida o con anlogos de accin rpida cada 3-4 horas, inmediatamente antes de la comida. La
perfusin de insulina se suspender 30 minutos despus de la primera dosis subcutnea, en
caso de utilizar insulina regular.
El total de dosis diaria requerida suele ser al menos de 1 UI/kg/da, sin embargo se debe
ajustar a las necesidades requeridas previamente por el paciente.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO:
Edema cerebral
Hipoglucemia
Hipokaliemia
Neumona por aspiracin
Dolor abdominal persistente por inflamacin heptica/gastritis/retencin urinaria
325
326
Neumotrax, neumomediastino
Edema pulmonar
Infecciones inusuales
MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES
Introduccin
El paciente diabtico puede sufrir procesos patolgicos similares a los de cualquier nio de
su edad no diabtico. Aproximadamente un 50% de los pacientes diabticos son intervenidos
quirrgicamente al menos una vez en su vida y alrededor de un 17% presentan algn tipo de
complicacin. Estos procesos suponen una situacin de estrs para el organismo, lo que conduce a la aparicin de modificaciones metablicas con incremento de las hormonas contrainsulares (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) y disminucin de la
secrecin y actividad de la insulina con tendencia, por tanto, a la hiperglucemia.
Enfermedades intercurrentes
Durante los perodos de enfermedad se produce un aumento en las necesidades de insulina. Por ello, los riesgos a prevenir en los das de enfermedad son la cetoacidosis, deshidratacin e hipoglucemia.
Para ello, debemos recomendar una serie de medidas generales:
1) Autocontrol glucmico frecuente;
2) Determinacin de cetonemia y/o cetonuria;
3) Ofrecer lquidos abundantes;
4) Asegurar el correcto aporte calrico;
5) Ajustar la dosis de insulina. No suspenderla nunca.
6) En general no hay ningn medicamento contraindicado pero se debe consultar con el
pediatra el medicamento ms adecuado (pastillas o cpsulas mejor que jarabes...).
Tratamiento hospitalario:
1. Glucemia 270 mg/dl, cetonemia-cetonuria moderada o franca y pH > 7,20:
S. Fisiolgico (necesidades y dficit).
Dosis extra de insulina regular o A.A.R. cada 2-4 horas, aumentando un 10-20% la
dosis habitual hasta que la glucemia sea < 270 mg/dl. Posteriormente, continuar con
un 5-10% ms de la dosis diaria habitual.
Cuando descienda, aadir glucosa a sueroterapia.
Iniciar aporte oral lo ms precozmente posible.
2. Glucemia 70 mg/dl:
Sueroterapia I.V. (Salino y glucosa) con control de glucemia cada 1-2 h.
En ocasiones hay que reducir la dosis de insulina (20-50%).
Glucagn: Slo si el acceso venoso es difcil:
Dosis habitual: 0,5 mg en < 25 Kg y 1 mg si > 25 Kg.
Minidosis: Con estricta vigilancia y control glucmico.
CIRUGA
Los requerimientos perioperatorios de insulina se encuentran aumentados debido al estrs
y el consiguiente incremento de la secrecin de hormonas contrarreguladoras. Previo al inicio
del ayuno, se recomienda la administracin de glucosa i.v para prevenir la hipoglucemia.
Si se trata de una ciruga urgente, sta deber diferirse si existe cetoacidosis hasta la estabilizacin del trastorno metablico. Si se trata de ciruga electiva y el paciente tiene mal control metablico deber ingresar 24-48 h antes para estabilizacin.
Siempre que sea posible se programar a primera hora de la maana, manteniendo al
paciente en ayunas desde medianoche; no se administrar la dosis de insulina del desayuno; iniciar fluidoterapia a las 6-7 h, a.m. (Objetivo glucmico: 90-180 mg/dl).
En caso contrario, se recomienda que sea el primero de la lista de la tarde, para conseguir la estabilizacin postoperatoria en el mismo da de la ciruga. La dosis de insulina
del desayuno se reducir a 1/3; el desayuno ser ligero y posteriormente dieta lquida
hasta 4 horas antes de la intervencin; se iniciar la fluidoterapia al medioda.
Cuidados perioperatorios:
Administracin I.V. continua de glucosa, hasta inicio de la tolerancia oral.
Monitorizacin horaria de la glucemia.
Objetivo glucmico entre 90 y 180 mg/dl.
Administracin de insulina para conseguir dicho objetivo glucmico.
Tras la primera ingesta, iniciar insulinoterapia subcutnea, habitualmente con AAR.
Tabla 1.
CLASIFICACIN DE LA CAD SEGN LA SEVERIDAD DE LA ACIDOSIS
Leve
Moderada
Severa
pH
Bicarbonato (mmol/l)
7,25-7,3
7,1-7,24
<7,1
10-15
5,10
<5
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329
Recursos humanos
La mayora de los recin nacidos que precisarn reanimacin pueden ser identificados
antes del parto si se analizan los factores de riesgo (Tabla 1). Si no se identifica ningn factor
de riesgo, al menos una persona entrenada en las maniobras bsicas de reanimacin neonatal, debe estar presente en el parto y siempre debe estar fcilmente localizable la persona
capaz de realizar una reanimacin cardiopulmonar completa. Si se identifica algn factor de
riesgo, dicha persona debe estar presente en el momento del parto. Si existe evidencia de compromiso fetal grave, es preciso que estn presentes al menos dos personas capaces de realizar una reanimacin completa: una responsable de ventilar e intubar al nio y otra para monitorizar y dar masaje cardiaco si fuera necesario. En los partos mltiples deben estar presentes
tantos equipos y puestos de reanimacin como fetos.
Tabla 1.
Tabla 2.
MATERIAL NECESARIO
Parto
Sospecha prdida bienestar fetal
Disminucin de los movimientos
fetales antes del parto
Presentacin anmala
Prolapso del cordn umbilical
Rotura prolongada de membranas
Hemorragia intraparto
Lquido amnitico meconial
Parto distcico
Cesrea
Maternos
HTA inducida por el embarazo
Sedacin materna profunda
Diabetes
Enfermedares crnicas
Fetales
Gestacin mltiple
Pretrmino (<35 sem), Postrmino (>42 sem)
Retraso del crecimiento intrauterino
Isoinmunizacin/hidrops
Polihidramnios/oligoamnios
Malformaciones congnitas
Infeccin intrauterina
Reloj
Fuente de calor
Fuente de luz
Fuente de oxgeno
Mezclador aire/oxgeno
Pulsioxmetro
Aspirador con manmetro
Sondas de aspiracin (6, 8, 10, 12, 14F)
Adaptador del tubo endotraqueal
para aspiracin directa
Mascarilla faciales de diferentes tamaos
Bolsa autoinfable(200, 500 ml)
Laringoscopio de pala recta 0 y 1
Tubos edotraqueales (2-4 mm DI) y fiadores
Equipo de canalizacin umbilical
Guantes, gasas y llave de tres pasos
Adrenalina 1/1.000 (diluida 1/10.000)
Bicarbonato 1M (diluida al medio)
Naloxona
Suero salino fisiolgico
Suero glucosado (5-10%)
Opcionales:
Mascarilla laringea
Capngrafo
Monitor ECG
330
Podemos identificar a los recin nacidos que requerirn reanimacin en el parto por la rpida valoracin de las 4 caractersticas siguientes: gestacin a trmino?, lquido amnitico
claro?, respira o llora?, buen tono muscular? Si la respuesta a estas 4 preguntas es S, el
recin nacido no precisa maniobras de reanimacin y puede permanecer con la madre para
recibir los cuidados de rutina (secar y evitar la prdida de calor, limpiar la va area con gasas
y aspirar si es necesario). Si alguna respuesta anterior es No, el recin nacido debera recibir uno o ms de las siguientes 4 categoras de la secuencia de accin:
A) Estabilizacin inicial
B) Ventilacin
C) Masaje cardiaco
D) Administracin de medicacin
La decisin de progresar de una categora a la siguiente est determinada por la valoracin
simultnea de la respiracin, frecuencia cardiaca (FC) y color. En completar cada paso, reevaluar y decidir si progresar al siguiente, no deben consumirse ms de 30 segundos. En la Figura
1 se recogen los pasos a seguir en la reanimacin neonatal.
Figura 1.
ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL
Gestacin a trmino?
Lquido amniotico?
Respira o llora?
Buen tono muscular?
Cuidados de rutina
Colocar bajo fuente de calor
Limpiar va area si es necesario
Secar
Vigilar color**
No
Madre
A (30s)
Cuidados de rutina
y vigilar
Color sonrosado
Considerar oxgeno
suplementario
Cianosis persistente
B (30s)
Ventila
FC >100 Ipm y sonrosado
FC <60
Continuar ventilacin
y vigilar
FC >60
VPP*/**+masaje cardiaco
C (30s)
FC <60
FC >60
FC >60
D (3-5 min)
Administrar
adrenalina*
FC <60
Considerar:
Ventilacin inadecuada (comprobar TET), neumotrax (puncionar)
Hipovolemia (Lquidos)
Acidosis metablica (bicarbonato)
Otros diagnsticos
1 Estabilizacin inicial
1) Colocar al recin nacido bajo una fuente de calor radiante para evitar la prdida de
calor.
2) Optimizar la va area colocando al recin nacido en decbito supino con la cabeza en
posicin neutra o con el cuello ligeramente extendido y aspirar suavemente si presenta secreciones, primero la boca y luego la nariz (si meconio ver situaciones especiales).
3) Secar suavemente con toallas calientes que posteriormente se sustituirn por otras
secas. Podemos utilizar mtodos adicionales de estimulacin tctil como frotar la
espalda del nio en sentido caudo-craneal con una compresa templada.
2 Valoracin
Tras la estabilizacin inicial, las siguientes maniobras de reanimacin deben ser guiadas
por la valoracin simultnea de la respiracin, el color y la FC. Nunca retrasar el inicio de la
reanimacin hasta obtener el Apgar al minuto de vida.
3 Administracin de oxgeno
Aunque existe controversia las recomendaciones internacionales actuales mantienen el
uso de O2 al 100% en la reanimacin neonatal. En cualquier caso parece razonable empezar
por concentraciones mnimas de O2 e ir aumentando la FiO2 progresivamente, si la respuesta
no es la adecuada (objetivos de saturacin transcutnea de oxgeno [StO2] en recin nacido
pretrmino 85-92% y 93-97% en recin nacido trmino). Para ello es preciso que la sala de partos cuente con mezclador de aire y oxgeno y pulsioximetra.
4 Ventilacin con presin positiva
Mascarilla y bolsa autoinflable
Indicaciones: iniciar la ventilacin si 30 segundos despus de iniciar la estabilizacin inicial:
1) el recin nacido se encuentra en apnea, 2) su respiracin es ineficaz 3) FC < 100 lpm a
pesar de haber iniciado la respiracin.
Tcnica: el recin nacido debe colocarse en decbito supino con la cabeza en posicin neutra y debe tener la va area libre. Las mascarillas faciales pueden ser redondas o triangulares
y su tamao debe ser adecuado al recin nacido: no debe sobrepasar el mentn ni apoyarse
sobre los ojos del recin nacido y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz.
Elegir el dispositivo para administrar presin positiva: bolsa autoinflable (con vlvula de seguridad, opcional vlvula de presin positiva al final de la espiracin [PEEP]), bolsa de anestesia o
un dispositivo mecnico con tubo en T (sta permite prefijar la PEEP y el pico de presin). En las
primeras insuflaciones puede ser necesario presiones 30-40 cmH2O para establecer una capacidad residual funcional efectiva, aunque la presin ptima y el tiempo de insuflacin no han sido
determinados. Posteriormente continuar a un ritmo de 30-60 respiraciones/min (30 respiraciones/min si masaje y ventilaciones simultneas). Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms de 2 minutos, colocar una sonda orogstrica para evitar la sobredistensin gstrica.
Mascarilla larngea
Existe escasa experiencia en recin nacidos pero puede utilizarse en algunas circunstancias:
imposibilidad de intubacin o ventilacin con mascarilla facial ineficaz.
5 Intubacin endotraqueal
Indicaciones: 1) Ventilacin con bolsa y mascarilla ineficaz a pesar de asegurar una tcnica
adecuada y/o descenso de la FC al cesar la ventilacin, 2) se prev una ventilacin prolongada
con bolsa y mascarilla, 3) necesidad de masaje cardiaco, 4) si requiere aspiracin endotraqueal
de meconio o reanimacin en situaciones especiales: la hernia diafragmtica o el pretrmino.
331
332
Tcnica: colocar al recin nacido en decbito supino en posicin de olfateo. Coger el laringoscopio con la mano izquierda e introducirlo en la boca por la comisura derecha desplazando
la lengua hacia la izquierda. Avanzar hasta situar la punta de la pala en la vallcula y calzar la
epiglotis traccionando suavemente y ejerciendo una fuerza vertical del mango. Una vez visualicemos adecuadamente las cuerdas vocales introduciremos el tubo hasta pasarlas 1-2 cm, tras
lo cual retiraremos el laringoscopio con la precaucin de no desplazar el tubo que mantendremos sujeto. La longitud a introducir est relacionada con la edad gestacional y el peso (Tabla
3). Una forma de calcularlo es: peso en Kg + 6 = cm a nivel de la comisura bucal (Kg + 7) por la
nariz. Para confirmar la correcta posicin del tubo, conectarlo al sistema de ventilacin y observar el desplazamiento simtrico del trax, auscultar la entrada de aire simtrica, comprobar el
vaho exhalado en el tubo o monitorizar el CO2 exhalado, si bien este ltimo mtodo no est
muy extendido. No superar los 20 segundos en cada intento de intubacin. Transcurrido ese
tiempo, si no se ha conseguido ventilaremos con bolsa y mascarilla (o antes si la frecuencia
cardiaca es < 100 lpm).
Tabla 3.
TAMAO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (EL NMERO DEL TUBO INDICA EL DIMETRO INTERNO
EN MM)
Peso (g)
< 1.000
1.000 2.000
2.000 3.000
> 3.000
Edad gestacional
(semanas)
(mm DI)
Longitud a introducir
(cm)
< 28
28 34
34 38
> 38
2,5
3
3,5
3,5 4
6,5 7
7- 8
89
9 10
6 Masaje cardiaco
Indicacin: si tras 30 segundos de ventilacin con presin positiva, la FC es < a 60 lpm.
Tcnica: la mejor tcnica es la de los pulgares que consiste en colocarlos en el tercio inferior del esternn, por debajo de la lnea media intermamilar, (uno encima del otro en prematuros o en paralelo en nios trmino) y el resto de los dedos abrazando el trax. La profundidad de las compresiones debe ser un tercio del dimetro anteroposterior del trax. El ritmo
de compresin/ventilacin ser 3:1 (90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto).
Comprobar el pulso del recin nacido cada 30 segundos y mantener el masaje cardiaco hasta
que su FC sea >60 lpm.
7 Administracin de frmacos y fluidos
Tcnica de canalizacin de la vena umbilical: seccionar transversalmente el cordn umbilical a 1-2 cm de la piel e introducir un catter en la vena umbilical (3,5 F en pretrminos y 5 F
en trmino), de 3 a 5 cm, hasta que la sangre refluya.
Adrenalina
Indicaciones: asistolia o FC < 60 lpm a pesar ventilacin con presin positiva y masaje cardiaco durante 30 segundos.
Vas de administracin: venosa (vena umbilical) de eleccin, endotraqueal.
Dosis recomendada: va endovenosa 0,01-0,03 mg/kg de peso (0,1-0,3 ml/kg de la solucin
1/10.000: diluir 1 ml de adrenalina 1/1.000 en 9 ml de SSF [0,1 mg/ml]). Va endotraqueal: dosis
superior a 0,03 mg/kg (hasta 0,1 mg/kg), aunque la seguridad y eficacia de estas dosis no ha
sido comprobado. Repetir cada 3-5 min si est indicado.
Bicarbonato sdico
Indicaciones: su uso en la reanimacin neonatal es motivo de controversia. Algunos autores recomiendan su uso si fracasan todas las medidas anteriores y otros slo si se confirma la
acidosis metablica (pH < 7,20). En los < 32 semanas no debe usarse salvo en situaciones
excepcionales por el riesgo mayor de hemorragia intracraneal.
Vas de administracin: endovenosa y lento, a un ritmo inferior a 1 mEq/kg/min.
Dosis recomendada: 1-2 mEq/kg de una dilucin 0,5 mEq/ml (1 ampolla de bicarbonato 1M
en igual cantidad de agua bidestilada); 2-4 ml/kg de la dilucin.
Naloxona
Indicaciones: depresin respiratoria en un recin nacido cuya madre ha recibido narcticos
en las 4 horas previas al parto. Contraindicada en los hijos de madres adictas a opiceos porque puede desencadenar un sndrome de abstinencia grave.
Vas de administracin: endovenosa e intramuscular.
Dosis recomendada: 0,1 mg/kg. Posteriormente vigilar al recin nacido y repetir cada 2-3
min si reaparecen los signos de depresin respiratoria.
Expansores de volumen
Indicaciones: sospecha hipovolemia significativa.
Tipo de expansor: inicialmente el SSF es de eleccin. Se usar sangre 0 Rh cruzada con
la materna cuando exista una prdida de sangre importante.
Dosis recomendada: 10 ml/kg en 5 -10 min iv.
SITUACIONES ESPECIALES
333
334
Hernia diafragmtica
Si el diagnstico es prenatal intubar al recin nacido inmediatamente tras el nacimiento
evitando los estmulos y la ventilacin con bolsa y mascarilla, que favorecen la entrada de aire
en el intestino y comprometen la funcin pulmonar. Introducir una sonda nasogstrica lo antes
posible para evitar la distensin gstrica.
Tabla 4.
ASPECTOS TICOS DE LA REANIMACIN NEONATAL
Anencefalia y la trisoma 13 y 18 confirmadas, se desaconseja reanimar.
23 semanas o 400 g de peso: no renaimar salvo vitalidad extrema o retraso del creimiento
intrauterino.
24-25 semanas o 401-700 g: individualizar segn el caso, teniendo en cuenta la actitud de la familia.
Si se inicia la reanimacin y no hay signos vitales en los 10 minutos siguientes tambin sera razonable interrumpir las maniobras de reanimacin. En cualquier caso, ante la duda se debe iniciar la
reanimacin y tomar la decisin de suspenderla cuando se disponga de pruebas complementarias.
Atresia de coanas
Es causa de fallo de la ventilacin con presin positiva con mascarilla. Ante la sospecha clnica valorar el paso de una sonda nasogstrica para confirmar la malformacin y colocar una
cnula orofarngea para mantener la permeabilidad de la va area. Si fuera preciso proceder
a la intubacin.
Hidrops
Esta situacin puede interferir en el establecimiento de una adecuada ventilacin tras el
parto. El derrame pleural, la ascitis y el edema pulmonar comprometern el intercambio
gaseoso. Ser precisa aplicar ventilacin con presin positiva y si no se consigue una adecuada ventilacin se proceder al drenaje de la ascitis con un dbito de 20 cc/kg. Puede ser
necesaria tambin la evacuacin del derrame pleural. Recordar la posibilidad de colocar una
va venosa umbilical (plantearse uso de catter umbilical de doble luz) y la extraccin de sangre de cordn para la realizacin de pruebas analticas para el diagnstico etiolgico.
Figura 2.
RCP INICIAL Y RESPIRATORIA DE RECIN NACIDOS DE MUY BAJO PESO EN LA SALA DE PARTOS
Evitar hipovolemia
Posicionar
Aspirar boca y fosas nasales
mx 30s
EVALUACIN
(FC, SatO2 >85%, sonrosado
y respiracin regular)
< 28
> 29
Evolucin -
Evolucin -
Ventilacin espontnea
Surfactante
profilctico*
CPAP (5 cmH2O)
MASCARILLA
PIP<25+PEEP=5
Ventilador automtico
o manual
Evolucin +
No
CPAP (5 cmH2O)
MASCARILLA
PIP<25+PEEP=5
Ventilador automtico
o manual
Evolucin +
Evolucin -
a UCIN CPAP
INTUBACIN
PIP<25+PEEP=5
Ventilador automtico o manual
Surfactante (cualquier FiO2)
a UCIN ventilador
automtico o manual
a UCIN CPAP
a UCIN FiO2
INTUBACIN
PIP<25+PEEP=5
Ventilador automtico
o manual
Surfactante (si FiO2)
a UCINN ventilador
o Neopuff
335
336
Indicaciones:
Examen de lquido cefalorraqudeo (LCR) para el diagnstico de enfermedad del sistema nervioso central (SNC) como meningitis o hemorragia subaracnoidea.
Drenaje de LCR en la hidrocefalia comunicante.
Administracin de sustancias diagnsticas y/o terapeticas.
Contraindicaciones:
Signos de hipertensin intracraneal. En caso de sospecha de hipertensin intracraneal
(deterioro rpido o depresin severa del nivel de conciencia, postura anormal, fontanela anterior hipertensa, alteraciones en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria o
tensin arterial sin otra causa aparente), debe realizarse una tomografa computarizada (TAC) antes de la puncin lumbar.
Trombocitopenia no corregida o ditesis hemorrgica.
Infeccin cutnea en el sitio de puncin.
Inestabilidad cardiorrespiratoria, que puede exacerbarse con el procedimiento.
Material.
Equipo estril (guantes, apsitos de gasa, campos fenestrados), aguja para puncin
lumbar con bisel y estilete de calibre 20-22 G, tubos estriles para recoger muestras
(mnimo 2), solucin antisptica, pomada anestsica con prilocana y lidocana.
Tcnica.
Posicin: en sedestacin con la cabeza flexionada y los miembros inferiores extendidos o en decbito lateral con la cabeza y los miembros inferiores flexionados.
Constatar que se mantenga la va area permeable.
Limpiar la zona lumbar con solucin antisptica.
Localizar el espacio intervertebral adecuado. Para ello, palpar el espacio intervertebral que est inmediatamente por debajo de una lnea imaginaria que une ambas
crestas ilacas (los espacios intervertebrales L3-L4 y L4-L5 son los sitios de eleccin
para realizar la puncin lumbar).
Introducir la aguja en la lnea media del espacio intervertebral escogido en direccin al
ombligo, con el bisel hacia arriba. Se avanza lentamente hasta notar una disminucin
de la resistencia, se retira el mandril y se comprueba la salida del LCR. Si no sale se
introduce de nuevo el mandril y se avanza un poco, repitiendo la misma operacin.
Se recoge 0.5-1ml en cada uno de los tubos estriles, se introduce el mandril y se retira la aguja.
Se aplica presin en la zona y se limpia con solucin antisptica.
Se recogen mnimo dos tubos. Un tubo se enva a bacteriologa (visin directa y cultivo) y otro a bioqumica (recuento de clulas, glucosa, protenas).
Complicaciones.
Hipoxemia por la posicin durante el procedimiento.
Contaminacin de la muestra de LCR con sangre (puncin traumtica).
Descompresion intracraneal sbita con hernia cerebral.
Infeccin: meningitis por puncin lumbar realizada durante un episodio de bacteriemia,
discitis, absceso de la columna vertebral, absceso epidural.
Hemorragia.
Indicaciones:
Medicin frecuente o continua de gases en sangre arterial.
Monitorizacin continua de la presin arterial.
Infusin de lquidos (no hipertnicos, ni drogas vasoactivas).
Contraindicaciones:
Onfalocele.
Onfalitis.
Peritonitis.
Enterocolitis necrotizante.
Extrofia vesical.
Material.
Bata y guantes estriles, campo quirrgico fenestrado, catter radiopaco (para permitir su localizacin radiolgica) de dimetro 5 Fr para los nios que pesan ms de 1.250
g y de dimetro 3.5 Fr para los que pesan menos, jeringas, apsitos de gasa, hoja de
bistur, sutura de seda sobre una pequea aguja curva, pinza con diente para iris, dos
pinzas curvas sin dientes para iris, portagujas pequeo, tijeras para suturas.
Tcnica.
Determinar la longitud del catter a introducir (estimacin de la longitud a introducir
segn el grfico distancia hombro-ombligo1 o segn el peso al nacimiento). Elegir entre
la posicin alta o baja. En una situacin alta, la punta del catter se aplica entre la octava y la dcima vrtebra torcica. En la radiografa corresponde a la altura del diafragma.
En una situacin baja, la punta se aplica entre la tercera y cuarta vrtebras lumbares.
Grfica 1.
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la
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ag
ma
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15
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14
13
Zona peligrosa.
Evitarla si es posible
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Arte
ria
rc
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n
aci
ica
art
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El cordn y el rea circundante se limpian cuidadosamente con una solucin de antisptico. Cubrir el cordn con un pao estril fenestrado. Dar tres puntos con seda de
forma superficial en el cordn, hacer un nudo con la seda y ajustar lo suficiente para
evitar un sangrado excesivo. Dejar extremos largos de la seda a ambos lados. Cortar el
cordn en sentido horizontal con el bistur alrededor de 1-1.5 cm de la piel.
Identifique los vasos del cordn. La vena es un vaso grande, de pared delgada. Est situada ms a menudo en hora 12 en la base del mun umbilical. Las arterias son ms pequeas, de paredes gruesas, y pueden protruir ligeramente desde la superficie de corte.
Una vez localizadas las arterias umbilicales, dilatar la entrada de una de ellas con una
de las puntas de la pinza iris. Tras dilatar la entrada, introducir con suavidad un catter umbilical purgado previamente con suero salino heparinizado hasta la longitud previamente determinada. Aspirar para comprobar la salida de sangre arterial y realizar
las extracciones analticas que se precisen.
En caso de resistencia al introducir el catter umbilical no forzar la entrada ya que ha
podido salirse de la luz y creado un canal falso. Si una arteria no nos permite el paso
intentar la otra.
Una vez introducido el catter hasta la longitud determinada fijarlo con la seda.
Confirmar la situacin del catter mediante un examen radiolgico.
Se debe mantener el mnimo tiempo posible y nunca ms all del sptimo da de su
colocacin.
Complicaciones.
Lesin de la ntima de la arteria habitualmente reversible.
Obstruccin del catter.
Trombosis por depsitos de fibrina.
Embolia y espasmo.
Infecciones.
Hipoglucemia refractaria.
Perforacin del vaso.
Hemorragia.
Otras complicaciones descritas (perforacin intestinal, parlisis del nervio citico, falso
aneurisma, paraplejia, hipertensin, insuficiencia cardiaca congestiva por trombosis
artica o rotura interna del catter) son excepcionales.
CANALIZACIN DE VENA UMBILICAL
Indicaciones:
Administracin de drogas inotrpicas, soluciones hipertnicas, nutricin parenteral,
hemoderivados (excepto plaquetas).
Monitorizacin de la presin venosa central.
Exanguinotransfusin.
Mantenimiento de acceso venoso central en los nios con muy bajo peso de nacimiento.
Contraindicaciones:
Onfalitis.
Onfalocele.
Enterocolitis necrotizante.
Peritonitis.
Material.
Igual que para la cateterizacin de la arteria umbilical. Catter umbilical de dimetro
3.5 Fr para los menores de 1.250 g, de 5 Fr para los mayores de 1.250 g. Considerar el
del nmero 8 Fr para los mayores de 2.500 g.
Tcnica.
Determinar la longitud del catter a introducir (distancia hombro-ombligo2 o segn el
peso al nacimiento). La localizacin deseada es entre la novena y dcima vrtebra torcica, inmediatamente por encima del diafragma derecho.
Grfica 2.
Longitud del catter para el cateterismo de la vena umbilical. La punta del
catter debe insertarse entre el diafragma y la aurcula izquierda. (De
Dunn. Arch Dis Child 41:69, 1966)
339
340
Una vez retirada la aguja, se conecta el catter a una llave de tres pasos. La llave de
tres pasos la conectamos a una vlvula de Heimlich o a un sistema de drenaje hermtico bajo agua, como el Pleur-evac. Aplicar una presin negativa (10 a 20cm de agua)
al sistema de drenaje de cierre hermtico bajo agua.
Fijar el catter a la piel.
Realizar radiografa de trax para confirmar la posicin del tubo y verificar el drenaje
del aire pleural.
Retirada del drenaje:
Cuando la enfermedad pulmonar del neonato se ha resuelto, el tubo torcico no drena
aire durante 24 horas y existe evidencia radiolgica de resolucin del neumotrax se
interrumpe la aspiracin pinzando el drenaje. Si la exploracin radiolgica indica que
no se reproduce el neumotrax en las 12-24 horas siguientes se retira el drenaje.
Complicaciones:
Puncin del pulmn con posible lesin broncopulmonar que perpete el neumotrax.
Laceracin de los vasos intercostales producindose hemotrax.
Laceracin de hgado o bazo.
Si se extraen grandes volmenes de aire, la reexpansin rpida del pulmn puede producir edema pulmonar e hipotensin grave, por ello, deben extraerse lentamente.
Enfisema subcutneo.
Infeccin del sitio de puncin.
341
342
Los sntomas clnicos de la sepsis neonatal son variados e inespecficos, obligando a un diagnstico diferencial preciso con mltiples procesos patolgicos propios del perodo neonatal:
fase de inicio, puede apreciarse disminucin de la actividad espontnea, mala regulacin de la temperatura (hipotermia o fiebre), dificultades para la alimentacin (retencin gstrica, regurgitaciones, reflejo de succin dbil), taquicardia.
Fase de estado se acentan los sntomas previos, sobre todo la patologa digestiva
(vmitos, distensin abdominal, rechazo de tomas, hepatomegalia, diarrea) y aparecen sntomas cardiorrespiratorios (apneas, mayores requerimientos respiratorios, cianosis, respiracin
irregular, signos de distrs) y neurolgicos (irritabilidad, hipotona/hipertona, temblores/convulsiones, fontanela tensa).
Fase tarda: aspecto de gravedad con disminucin de los movimientos espontneos, palidez, cianosis, patrn moteado (aspecto sptico), puede aparecer coagulacin intravascular
diseminada (CID) (petequias, equimosis y hemorragias) y/o shock sptico (oliguria, hipotensin,
reflejo capilar lento, etc). En los RN prematuros la clnica ms frecuente es la presencia de
fases de apnea y/o taquicardia.
Como ya comentamos, ante la falta de especificidad de las manifestaciones clnicas deben
considerarse otros diagnsticos: sndrome de aspiracin meconial, hemorragia intracraneal,
taquipnea transitoria del RN, infeccin vrica congnita, cardiopata congnita cianosante; si
los signos de septicemia aparecen ms all de las primeras horas pensar en obstruccin intestinal, enterocolitis necrotizante (ECN) y errores congnitos del metabolismo. En cualquier caso,
dada la morbimortalidad derivada del cuadro sptico, es obligacin del pediatra y/o neonatlogo la sospecha precoz de los sntomas de infeccin. Cualquier cambio o evolucin inesperada en el curso clnico del recin nacido debemos traducirlo como signos precoces de infeccin,
con el fin de no demorar las medidas diagnsticas y teraputicas oportunas evitando una evolucin desfavorable y sus futuras complicaciones.
4. DIAGNSTICO
El primer paso para iniciar un estudio diagnstico es la sospecha del cuadro sptico ante la
presencia de clnica compatible y factores de riesgo, maternos en las sepsis vertical y de procedimientos invasivos en la sepsis nosocomial.
4.1. Factores de riesgo para infeccin vertical:
Presencia de bacterias patgenas en el canal genital materno: cultivo positivo en exudado vaginal en las dos semanas previas al parto.
Amniorrexis prematura (antes de la 37 semana de gestacin) y/o prolongada (ms de 18
horas antes del parto).
Signos de corioamnionitis: fiebre materna mayor de 38o ms dos de los siguientes criterios: leucocitosis materna, taquicardia materna, dolor abdominal bajo, taquicardia fetal y
lquido amnitico maloliente.
Bacteriuria materna por EGB durante la gestacin.
Diagnstico previo de un hermano con sepsis por EGB.
Reanimacin en paritorio de RN con sufrimiento fetal.
Los neonatos que desarrollan sepsis vertical tienen habitualmente uno o ms factores de
riesgo identificables.
4.2. Factores de riesgo para infeccin nosocomial
Presencia de flora patgena por sobreutilizacin de antibitico.
Insuficiente desinfeccin del personal sanitario y material diagnstico y teraputico.
RNMPB: inmadurez del sistema inmunolgico.
Uso de catteres endovenosos (nutricin parenteral): a mayor edad del RN, mayor colonizacin (colonizacin completa al sptimo da de vida) y mayor riesgo de infeccin.
Uso tubos endotraqueales, respiradores, vlvulas de derivacin, sondajes.
343
344
Las pautas de prevencin de la sepsis neonatal se basan, por un lado en el control de los
factores de riesgo evitables, sobre todo en lo que respecta a la sepsis de transmisin nosocomial y en las tcnicas de cribado y tratamiento de madres colonizadas en el caso de la sepsis
de transmisin vertical.
6.1. Profilaxis sepsis de transmisin vertical. Colonizacin materna por EGB
La reduccin de la incidencia, mortalidad y las variaciones en cuanto a la epidemiologa de
las sepsis verticales que se vienen apreciando en la ltima dcada se deben fundamentalmente a la implantacin de medidas de profilaxis de la infeccin perinatal por EGB. Las pautas preventivas actuales se basan en la deteccin de las gestantes colonizadas, tratamiento antibitico intraparto de las mismas y seguimiento del RN. El protocolo de actuacin en nuestro Hospital
se recoge en la tabla I. Se comenzar a aplicar antibioterapia profilctica desde el inicio de la
dinmica de parto o rotura de membranas ovulares bajo las siguientes recomendaciones:
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346
De eleccin: penicilina G I.V 5mU, dosis inicial, seguida de 2.5 mU cada 4 horas hasta
finalizar el parto.
Alternativa: Ampicilina I.V 2 g, seguida de 1g cada 4 horas hasta el expulsivo. Es preferible el uso de penicilina, porque el empleo sistemtico de ampicilina favorece la aparicin de grmenes resistentes y el aumento de sepsis neonatal por E.coli.
Alrgicos a Betalactmicos: clindamicina I.V 900 mg cada 8 horas hasta finalizacin de
parto o Eritromicina I.V 500 mg cada 6 horas hasta finalizacin de parto.
Debe realizarse antibiograma en caso de utilizar macrlidos y/o lincosaminas ya que
existen cifras de resistencia superior al 10%. En caso de resistencia se utilizar vancomicina I.V cada 8 horas hasta la finalizacin de parto.
Se considera que se ha realizado una profilaxis correcta y completa cuando se han administrado al menos dos dosis de antibitico, la ltima dosis dentro de las cuatro horas previas
al parto. La administracin de antibioterapia por va general o local durante la gestacin es ineficaz para erradicar el estado de portadora vaginal de EGB.
No est indicada la profilaxis en caso de cultivo rectal y vaginal negativo para EGB aunque
haya factores de riesgo y los cultivos hayan sido positivos en un embarazo anterior, en caso de
estado de portadora desconocida sin factores de riesgo ni en caso de cesrea programada con
cultivo positivo sin trabajo de parto y membranas ntegras.
6.2. Sepsis de transmisin nosocomial
Las medidas profilcticas que conciernen a las transmisiones horizontales estn encaminadas a disminuir la contaminacin en el rea hospitalaria, con protocolos de limpieza, y esterilizacin de material diagnstico y desinfeccin del personal, con especial atencin a la higiene de
manos y a evitar el uso abusivo de dispositivos invasivos (inicio temprano de nutricin enteral,
etc) y de antibioterapia de amplio espectro. Es fundamental la educacin, concienciacin y colaboracin de todos los profesionales implicados con el fin de conseguir el mayor xito posible.
Tabla 1.
PROTOCOLO PARA LA PREVENCIN DE LA INFECCIN PERINATAL POR EGB
Cultivo recto-vaginal
(sem 35-37)
Negativo < 5 sem
No Profilaxis
Profilaxis obligada
Desconocido
No Profilaxis
>=(>)35 sem
Ingreso maternal
Vigilar 24 hs
Incompleta
<35 sem
Ingreso maternal
Vigilar 48 hs
Hg y PCR a las 12 hs
Valorar hemocultivo
Sin profilaxis
>=(>)35 sem
Penicilina G sdica
50.000 UI>2 kgs
25.000 UI<2 kgs
Ingresa Maternal
Vigilar 48 hs
*Factores de riesgo: amniorresis prematura (<37 semanas) y prolongada (< 18 horas) y presencia de fiebre periparto (>=38C).
347
Se denomina Enfermedad de membrana Hialina (EMH) a un cuadro de dificultad respiratoria propio de los recin nacidos pretrminos (RNPT) que supone la principal causa de morbilidad y mortalidad de origen respiratorio. Su incidencia se estima en alrededor de un 5 - 10% de
los RNPT. sta aumenta significativamente a menor edad gestacional.
La enfermedad se produce por la falta de surfactante pulmonar, sustancia que tiene como
funcin reducir las fuerzas de tensin superficial de los alvolos y as mantener la estabilidad
y volumen de los pulmones en la espiracin. Como resultado de la deficiencia de surfactante
hay una tendencia al colapso alveolar, lo que produce una atelectasia progresiva con un cortocircuito circulatorio intrapulmonar que lleva a una hipoxemia creciente.
Las alteraciones funcionales caractersticas de la EMH son:
Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
Disminucin de la capacidad residual funcional.
Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin.
Estas alteraciones de la mecnica pulmonar llevan a una insuficiencia respiratoria global con
hipoxemia e hipercapnia acrecentada tambin por la fatiga de los msculos respiratorios. La
hipoxemia y la acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar, lo que agrava ms el cuadro.
Entre los factores de riesgo de presentar EMH, se encuentran:
Prematuridad: es el principal factor.
Cesrea sin trabajo de parto.
Antecedentes de EMH en hijo anterior.
Hemorragia materna previa al parto.
Asfixia perinatal.
Hijo de madre diabtica.
Eritroblastosis fetal.
Sexo masculino.
Segundo gemelo.
Factores que se han asociado a una disminucin del riesgo de EMH son:
Mayor edad gestacional.
Parto vaginal.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Desnutricin intrauterina.
Rotura prolongada de membranas.
Adiccin a herona.
Uso de -mimticos, estrgenos y prolactina.
El uso de corticoides prenatales ha demostrado disminuir significativamente la incidencia de la EMH.
2. SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
La EMH se caracteriza por una dificultad respiratoria progresiva de aparicin precoz, habitualmente desde el nacimiento o en las primeras 6 horas de vida. sta se presenta con quejido respiratorio habitualmente audible sin fonendoscopio, aleteo nasal, retraccin intercostal y
esternal, polipnea y requerimientos de oxgeno que van en aumento. El murmullo vesicular
suele auscultarse disminuido. El dimetro anteroposterior del trax est disminuido. En los
casos graves, la respiracin puede hacerse paradjica, o sea, en la inspiracin se hunde el
348
Diagnstico prenatal
Mediante amniocentesis puede realizarse el estudio de madurez pulmonar fetal en lquido
amnitico lo cual es de valor para predecir el riesgo de que un prematuro presente la enfermedad.
Los exmenes ms comnmente empleados son:
Test de Clements: se basa en la propiedad biofsica de que una cantidad suficiente de
surfactante en lquido amnitico, genera una capa de burbujas estable en la interfase
aire lquido, cuando se agita en presencia de etanol. Si el anillo de burbujas, permanece ms de 15 minutos, el riesgo de inmadurez pulmonar es bajo. Tiene alto ndice de falsos negativos.
ndice de lecitina / esfingomielina: Riesgo bajo si ndice > 2 (excepto en caso de hijo
de madre diabtica, asfixia perinatal o eritroblastosis fetal).
ndice surfactante/albmina: medidas superiores a 60 mg/g indican madurez
pulmonar.
Determinacin de fosfatidilglicerol: su presencia indica madurez pulmonar y el
resultado no se ve alterado por la presencia de sangre o meconio en el lquido amnitico. Adems no se altera en casos de gestacin de madre diabtica.
Todos ellos reflejan la presencia de surfactante en el lquido amnitico, la cual se correlaciona con el grado de madurez pulmonar del feto.
Diagnstico postnatal
La radiografa de trax es esencial en el diagnstico. La imagen radiolgica caracterstica,
pero no patognomnica, muestra una disminucin del volumen pulmonar con aumento de la
densidad pulmonar homognea, descrita como en vidrio esmerilado sobre la que contrastan
imgenes de broncograma areo.
Los gases en la sangre demuestran requerimientos de oxgeno que rpidamente necesitan
una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) sobre 30-40%. Dependiendo de la gravedad del caso
puede haber acidosis respiratoria y/o metablica.
Las pruebas complementarias recomendadas son:
Hemograma (valorar datos sugestivos de infeccin).
Equilibrio cido-base (EAB).
Hemocultivo.
Radiografa de trax.
Diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial ms importante y difcil es con la neumona congnita producida
por el Estreptococo del grupo B. El cuadro clnico y radiolgico puede ser idntico. Ayudan a
diferenciarlos, los antecedentes perinatales y la evolucin ms rpidamente progresiva y con
mayor tendencia al compromiso cardiovascular en el caso de la neumona.
En las primeras horas tambin puede ser difcil la diferenciacin con la taquipnea transitoria del RN. El curso benigno y la buena capacidad pulmonar de este ltimo cuadro permiten
diferenciarlos.
4. PREVENCIN
Estos nios deben ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Es preferible que
nazcan en un centro perinatal especializado o en su defecto que sean trasladados precozmente a un centro neonatal terciario.
El tratamiento considera todas las recomendaciones para el manejo y evaluacin del recin
nacido de muy bajo peso. La asistencia respiratoria se efecta concordante con la fisiopatologa de la enfermedad. Incluye el aumento de la FiO2, el uso de presin positiva continua y ventilacin mecnica segn el caso.
La terapia con instilacin de surfactante exgeno es, sin duda, el avance teraputico ms
significativo de la ltima dcada en relacin a la EMH. Hay surfactantes naturales y artificiales. Los primeros son extrados de extractos de lquido amnitico de animales y los segundos
son sintetizados incluyendo fundamentalmente los fosfolpidos del surfactante pero no sus
protenas. Diversos estudios han demostrado que tanto el uso de surfactante exgeno natural
como artificial han resultado en una disminucin significativa en la morbilidad y mortalidad de
esta enfermedad.
La dosis recomendada es de 100200 mg/kg por dosis va endotraqueal. Las preparaciones
existentes en la actualidad son:
Curosurf : 80 mg/mL. (Primera dosis 200 mg/kg y las sucesivas 100 mg/kg).
Survanta : 25 mg/mL (Todas las dosis 100mg/kg).
En cuanto al momento de administracin, se considera que el tratamiento debe ser tan pronto como se establece el diagnstico de EMH y, a ser posible, antes de las 2 primeras horas de
vida ya que resulta en menor dao pulmonar y mejor distribucin del surfactante. El tratamiento profilctico es justificable en neonatos muy prematuros con una elevada incidencia de EMH.
Las dosis repetidas en caso de EMH establecida suponen un aumento en la supervivencia,
aunque no se ha demostrado la eficacia del empleo de ms de 3 dosis de Curosurf y de 4
dosis de Survanta. Generalmente se considera indicada la administracin de dosis sucesivas
de surfactante en recin nacidos que siguen precisando ventilacin mecnica con presiones
medias de la va area superiores a 7-8cm de agua y FiO2 superiores a 30% o en pacientes con
empeoramiento clnico. Los intervalos para una nueva dosis deben ser de 6 horas para
Survanta y de 12 horas para Curosurf.
349
350
6. COMPLICACIONES
Existe una variedad de patologas agudas y crnica que se han asociado a la EMH.
Entre las agudas cabe mencionar: ruptura alveolar, infeccin, ductus arterioso persistente,
hemorragia intraventricular e hipertensin pulmonar.
La patologa crnica que se asocia con ms frecuencia a la EMH es la displasia broncopulmonar. A pesar de la mejora del pronstico de la EMH, sta sigue siendo una de las principales causas de mortalidad neonatal. A largo plazo, los recin nacidos parecen tener una mayor
frecuencia de enfermedades respiratorias durante los primeros aos de vida.
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Disociacin
trax-abdomen
Tiraje
Normal
Respiracin en balanceo
Ausente
Retraccin
xifoidea
Quejido
respiratorio
Aleteo nasal
Ausente
Discreta
Ausente
Ausente
Discreto
Intercostal, supra
eInfraesternal
Intensa
Se oye a distancia.
Sin fonendo.
Intenso
352
Causas respiratorias:
Taquipnea transitoria del recin nacido.
Enfermedad de membrana hialina.
Neumona congnita.
Neumona aspirativa, incluyendo la aspiracin de meconio.
Atelectasia.
Escapes areos: Neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial.
Bronquiolitis y otras infecciones respiratorias (ver captulo).
Anomalas congnitas: fstula traqueoesofgica, atresia de coanas, hernia diafragmtica, hipoplasia pulmonar, enfisema lobar congnito.
Causas cardiovasculares.
Cardiopatas congnitas con cortocircuito derecha-izquierda (ver captulo).
Arritmia cardiaca.
Enfermedades del sistema nervioso central y perifrico: hipoxia, hemorragia, sndrome
de deprivacin por drogas, enfermedades neuromusculares.
Causas infecciosas: Sepsis/meningitis.
Trastornos metablicos. Hipoglucemia, acidosis metablica, hipotermia/hipertermia.
Causas hematolgicas: anemia, hiperviscosidad.
Errores de medicacin.
ABORDAJE DIAGNSTICO
Historia clnica
La historia clnica es un elemento fundamental junto a la exploracin fsica y la radiologa para realizar el diagnstico diferencial de los distintos procesos que pueden condicionar una insuficiencia respiratoria aguda en neonatos.
Muy importante conocer los datos del embarazo (patologas, serologas), edad gestacional y parto. En caso de estar en domicilio, ambiente epidemiolgico.
Importante tambin conocer los principales factores de riesgo de distrs respiratorio
neonatal:
Maternos: diabetes gestacional, hipertensin arterial, preeclampsia, insuficiencia placentaria, trastornos endocrinolgicos, consumo de antiinflamatorios no esteroideos,
entre otros.
Perinatales: oligoamnios/polihidramnios, parto eutcico o por cesrea, aspiracin de
meconio, asfixia, prematuridad, bajo peso para la edad gestacional, policitemia, etc.
Exploracin fsica
Signos y sntomas detallados anteriormente.
Pruebas complementarias
Hemograma: leucocitosis/leucopenia. Serie roja y plaquetas.
Bioqumica: glucosa e iones.
Protena C reactiva.
Gasometra arterial o venosa: valoracin de la oxigenacin de los neonatos.
Radiografa de trax: nos da la clave para el diagnstico diferencial, junto a la historia
clnica y la exploracin fsica.
Hemocultivo/Otros cultivos. Descartar proceso sptico.
Aspirado nasofarngeo ante sospecha de bronquiolitis (virus respiratorio sincitial).
Se recoge en la tabla 2.
Tabla 2.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Taquipnea
Transitoria
Parto
Trmino/ cercanos
al trmino
Parto vaginal
o cesrea
Clnica y
Taquipnea, tiraje,
exploracin cianosis.
fsica
Auscultacin
suele ser normal
Trama vascular
pulmonar
prominente, lneas
de lquido en cisuras,
hiperaireacin,
diafragma plano, y
a veces, derrame
pleural.
Tratamiento Observacin.
Oxigenoterapia.
Enfermedad
Membrana
Hialina
Sndrome
Aspiracin
Meconial
Persistencia
Circulacin
Fetal
Cardiopatas
Congnitas
Pretrminos
o cercanos
al trmino
Trmino/
postrmino
Trmino/
postrminos.
Trmino/
pretrmino
Taquipnea,
tiraje, cianosis.
Auscultacin:
ruidos
respiratorios
normales o
disminuidos
Hipoxemia,
hipercapnia y
acidosis
Clnica variable.
Das o semanas.
Auscultacin
variable, segn
grado de
afectacin
Precoz,
primeras 12
horas de vida.
Cianosis sin
cardiopata
estructural.
Taquipnea, tiraje,
cianosis.
Hipoperfusin
tisular.
Taquicardia/
bradicardia.
Soplo cardiaco.
Variable
Soporte
respiratorio
Surfactante.
Antibiticos.
Hipoxemia,
hipercapnia y
acidosis
Hipoxemia
grave, sin
hipercapnia
Acidosis.
Infiltrados
Radiografa:
parcheados,
Normal.
gruesas bandas Eco-doppler:
en ambos
confirma el
campos
diagnstico
pulmonares,
(foramen oval
aumento de 1
persistente y
dimetro
ductus
anteroposterior y permeable).
aplanamiento del Hipertensin
diafragma
pulmonar
Soporte
Soporte
respiatorio
respiratorio.
Cobertura
Surfactante.
antibitica.
xido ntrico.
Surfactante.
xido ntrico
Radiografa
de trax:
cardiomegalia/
pltora pulmonar.
Electrocardiograma
Ecocardiografa:
confirma el
diagnstico de
presuncin.
Inotrpicos/
vasodilatadores
Prostaglandinas
si cardiopata
ductus dependiente
Soporte
respiratorio
353
354
Neumona
Congnita
Parto
Neumotrax
Pretrmino/postrmino
Trmino/postrminos
Reanimacin
vigorosa
Clnica y
Taquipnea,
Asintomticos/
exploracin tiraje, cianosis.
sintomticos.
fsica
Hiperresonancia y
disminucin de los
ruidos respiratorios.
Apnea. Aumento de
FR o disnea intensa,
taquipnea y cianosis.
Dismetra torcica.
Laboratorio Leucocitosis/leucopenia Normal o
Ascenso de PCR
hipoxia/ hipercapnia
Hipoxemia. Hipercapnia
Radiologa Imagen de
Borde de pulmn
condensacin/infiltrado colapsado contra
inflamatorio alveolar.
el neumotrax
Derrame pleural.
Tratamiento Antibioterapia:
Ampicilina +
Gentamicina
Soporte respiratorio.*
Expectante.
Oxigenoterapia.
Drenaje si es
importante
Neumomediatismo
Hemorragia
Pulmonar
Asintomticos.
Dificultad respiratoria
en funcin del
tamao.
Enfisema subcutneo:
patognomnico.
Al nacimiento o
despus de varios
das. Taquipnea,
tiraje, cianosis.
Normal
Hipercapnia
Hiperclaridad
alrededor del borde
cardiaco y entre el
esternn y el borde
cardiaco.
Expectante
Inespecfica.
Mnimos infiltrados
parcheados/
consolidacin
masiva.
Transfusin
Aspiracin.
Adrenalina por
tubo endotraqueal.
*Soporte respiratorio: ventilacin no invasiva, ventilacin mecnica convencional, ventilacin de alta frecuencia u oxigenacin por membrana
extracorprea (ECMO).
355
Normocapnia
PaCO2 35-50 mmHg
pH 7.25-7.45
Hipercapnia permisiva*
PaCO2 50-65 mmHg
pH >7.20
356
Los parmetros iniciales van a depender de la edad gestacional y el peso del recin
nacido:
Modalidad: Presin control (PC), Syncronized Intermittent Mandatory Ventilation
(SIMV), Asistida/controlada.
Fraccin inspiratoria de O2 (FiO2): variable; en funcin de necesidades.
Presin inspiratoria pico (PIP): 14-18 cmHO2 (tanto menor cuanto menor es la edad gestacional). PIP necesaria para mantener un volumen corriente entre 4 y 7 ml/Kg.
Frecuencia respiratoria (FR): 40-60 resp/min, mantener volumen minuto (VM)
VM=VC (4-6 ml/Kg) x FR.
PEEP 2 4 cmH2O.
Relacin tiempo inspiratorio/ tiempo espiratorio (Ti:Te): 1:1.5 (Ti mximo 0.4; ptimo
0,3-0,35).
MODIFICACIONES DE VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL
Oxigenacin
Ventilacin
Indicaciones:
Es importante destacar que no se ha probado la existencia de beneficios clnicos relevantes, en prematuros ni en trminos, de la ventilacin de alta frecuencia. Por lo tanto, su indicacin ha de ser siempre individualizada, como medida de rescate en fallo respiratorio pese a
ventilacin convencional. Se ha de reevaluar su efecto sobre los pacientes para valorar su continuacin o cambio de ventilacin, tanto clnica como gasomtrica. Los siguientes criterios son,
por lo tanto, orientativos:
Criterios de rescate en fallo respiratorio severo:
Prematuros 34 semanas.
- No cumple objetivos gasomtricos en al menos dos anlisis separados 1/2 y 6 horas, pese
a: FiO2 > 0.6 y Presin media de va area (Paw) > 10 (ndice de oxigenacin (I.O.) > 10).
- Insuflacin pulmonar insuficiente pese a las presiones elevadas.
> 34 semanas
- No cumple objetivos gasomtricos en al menos dos anlisis separados 1/2 y 12 horas,
pese a: FiO2 > 0.6 y Paw > 15-18 (I.O. > 15-25).
- Insuflacin pulmonar insuficiente pese a las presiones elevadas.
Enfisema intersticial que precise PIP superiores a las definidas para fracaso de VM.
Neumotrax persistente > 12 horas tras presin negativa o se asocie neumopericardio o
neumoperitoneo.
Hipertensin pulmonar persistente neonatal con fracaso de VMC.
Hernia diafragmtica congnita grave que precise PIP > 25 cmHO2 (I.O.>15).
Objetivos Gasomtricos:
EG > 32 semanas y/o > 1500g:
pH 7.25-7.45 PaO2 50-70 mmHg, PaCO2 45-55 mmHg.
EG 32 semanas y/o < 1500 g:
pH 7.30-7.45, PaO2 50-60 mmHg, PaCO2 45-55 mmHg.
Puesta en marcha
Babylog 8000
Seleccionar Mode
Seleccionar HFO
Elegir parmetros: FR y amplitud
Con las flechas arriba y abajo
ajustar los valores deseados
Pulsar on en HF
Graduar PMVA con mando de PEEP
Pulsar unos segundos la tecla CPAP
hasta que se ilumine para que slo
quede en ventilacin de alta
frecuencia
Sensor Medics
Parmetros iniciales
FiO2: igual a la que tena en ventilacin convencional.
Presin media de la va area (Paw).
Fijar Paw: 1-2 cmH2O superior a la que tena.
En escape areo: igual a la de ventilacin mecnica convencional.
Cambios escalonados, de 2 cmH2O.
Amplitud: 20-100%, para conseguir un adecuado movimiento de la pared torcica.
En Babylog 30-50% inicialmente.
En Sensor Medics 20-30%.
Frecuencia:
12-15 Hz en pretrminos y 10-12 Hz en trminos.
Ti:Te.
En Babylog no disponible.
En Sensor Medics 33%.
Humidificacin y temperatura de gases inspirados 37oC.
Ajustes:
Oxigenacin: depende de Paw y FiO2.
Ventilacin: depende de la amplitud y de la frecuencia.
INDICACIN DE XIDO NTRICO
Fallo respiratorio severo (I.O.> 25) en recin nacidos trmino o cercanos al trmino ( 34
semanas). nica indicacin aprobada.
Si se indica en otras actuaciones, es como uso compasivo. Evaluar a los 30 minutos con
dosis de 40 partes por milln y si no es positiva, suspender.
ESTRATEGIA DE EXTUBACIN
357
358
Indicaciones:
Tratamiento precoz de un sndrome de distrs respiratorio leve.
Episodios de apnea moderadamente frecuentes.
Despus de una extubacin reciente.
Destete de neonatos dependientes crnicamente de un respirador.
Presin positiva de la va area (CPAP).
Administracin de un flujo continuo de aire calentado, humidificado y con una presin
media de 3-8 cmH2O.
ABREVIATURAS
359
1.1. Definicin:
El shock se define como un fallo circulatorio agudo que conlleva un aporte insuficiente de
oxgeno y nutrientes a los tejidos y cuya consecuencia final es la muerte celular.
En el neonato existen una serie de limitaciones para compensar una situacin de shock:
Menor reserva miocrdica.
Baja distensibilidad del msculo cardiaco.
Escasa capacidad para incrementar el gasto cardiaco en funcin de cambios en la frecuencia cardiaca (FC) a partir de una FC basal elevada.
Presencia de hemoglobina fetal con mayor afinidad por el oxgeno.
Descenso de la resistencia vascular pulmonar.
1.2. Tipos de Shock: dependiendo de la causa, podemos identificar varios tipos de shock:
a) Shock Hipovolmico: la hipovolemia debe considerarse siempre como causa de shock en el
recin nacido excepto en el prematuro. Puede deberse a hemorragia pre o postparto (tabla 1).
d) Shock Distributivo: anomalas en la distribucin circulatoria pueden provocar una mala
perfusin tisular. Las causas pueden ser la sepsis por la liberacin de sustancias vasodilatadoras o la administracin de frmacos que reducen el tono vascular como anestsicos o relajantes musculares.
c) Shock en el Prematuro: en el recin nacido pretrmino (RNPT) es frecuente que se produzcan alteraciones en la vasorregulacin perifrica en el periodo postnatal inmediato
dada la inmadurez de las vas neurovasculares. Esta situacin tiene una serie de peculiaridades que se describen ms adelante.
d) Shock Cardiognico: la afectacin del miocardio del neonato puede ser por:
Asfixia perinatal.
Anomalias metablicas: hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia, acidemia. Los
hijos de madre diabtica pueden presentar cardiomiopata.
Obstruccin del flujo sanguneo:
Del flujo de entrada: retorno venoso pulmonar anmalo total, Cor triatiatum, atresia
tricuspdea, atresia mitral u obstrucciones adquiridas (embolismo trombtico, aire
intravascular, neumotrax, neumomediastino o neumopericardio).
Del flujo de salida: estenosis o atresia pulmonar o artica, estenosis subartica
hipertrfica (hijos de madres diabticas), coartacin artica o interrupcin del itsmo
artico, arritmias supraventriculares.
e) Trastornos Endocrinos: la deficiencia completa de 21-hidroxilasa y la hemorragia suprarrenal pueden ser causa de shock. Ante una hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensin
hay que descartar un sndrome adrenogenital.
f) Shock Disociativo: metahemoglobinemia y anemia severa.
2. SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS:
360
Se debe realizar una evaluacin rpida del paciente e identificar la causa de hipotensin y as
iniciar el tratamiento adecuado, para ello utilizaremos las siguientes pruebas complementarias:
a) Hemograma: una disminucin del hematocrito podra indicar hemorragia aguda.
b) Coagulacin: permite confirmar o descartar coagulacin intravascular diseminada.
c) Estudio Bioqumico para revelar trastorno metablico.
d) Gasometra arterial: indica la presencia de hipoxia o acidosis.
e) Determinacin de presin venosa central (PVC): si PVC<4 cm de H2O (<2 cm de H2O en
RNPT) indica deplecin de volumen, si PVC>6 cm de H2O es probable que se trate de un
shock cardiognico.
f) Cultivo de lquidos biolgicos para buscar causa sptica.
g) Radiografa de trax para valorar silueta cardiaca (cardiopata) y campos pulmonares
(neumotrax).
h) Electrocardiograma (ECG): arritmia y Ecocardiografa: miocardiopata.
i) Prueba Kleihauer- Betke: para descartar transfusin fetomaterna.
4. NIVEL DE CUIDADOS INICIALES Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
El manejo inicial debe garantizar en un primer momento la permeabilidad de las vas respiratorias evaluando la ventilacin y administrando oxgeno suplementario.
Se requiere monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca, presin arterial y saturacin
de oxgeno en sangre. El abordaje de este cuadro debe hacerse siempre en el marco de una
unidad de cuidados intensivos.
5. TRATAMIENTO
Los cambios circulatorios que acontecen tras el nacimiento generan, en gran parte de los
recin nacidos pretrmino (RNPT), un compromiso cardiovascular con bajo flujo sistmico e hipotensin que conducen a situacin de shock. Alteraciones en la vasorregulacin perifrica e inmadurez miocrdica son los mayores condicionantes de esta inestabilidad hemodinmica. La hipovolemia tambin se encuentra implicada, pero no es un factor tan importante como los anteriores.
Tambin intervienen en esta situacin trastornos metablicos como la inmadurez del eje
hipotlamo-hipfiso-adrenal:
Hiporrespuesta de la liberacin de cortisol a ACTH en la primera o segunda semana de vida.
Niveles bajos de cortisol en pretrminos.
Elevada concentracin srica de precursores de cortisol.
Dficit de enzimas intermedios.
Disminucin de capacidad de sntesis de cortisol.
Esta situacin de shock tiene importantes consecuencias en la morbilidad del gran pretrmino, hemorragia cerebral intraventricular (HIV) y alteraciones del neurodesarrollo, as como
en la mortalidad.
Existen algunas consideraciones especficas en el tratamiento del shock del RNPT:
Expansores de volumen (plasma, suero fisiolgico, albmina): no se encontraron diferencias con respecto a placebo en mortalidad, HIV y desarrollo neurolgico a largo plazo. Por ello,
no se recomienda el uso rutinario de expansores en grandes pretrminos.
Inotrpicos: la dopamina es ms efectiva que la albmina para corregir hipotensin en
pretrminos hipotensos. No se encontraron diferencias en mortalidad y en HIV entre dopamina y dobutamina, aunque la dopamina es ms efectiva en el tratamiento a corto plazo. No se
puede recomendar con firmeza uno u otro frmaco. No se pueden hacer recomendaciones para
la prctica sobre Adrenalina, ya que no hay datos suficientes sobre el uso de Adrenalina en
pretrminos con alteraciones cardiovasculares.
361
362
Corticoides: si existe una respuesta adrenocortical insuficiente transitoria en el pretrmino, que ocasiona hipotensin y conduce a situacin de shock, el tratamiento lgico resultante
se debera basar en suplir el dficit hormonal fisiolgico (evidenciado en las 3 primeras semanas de vida). Este tratamiento tendra consecuencias positivas, como la menor necesidad de
bolos de volumen [resultados positivos sobre conducto arterioso persistente (CAP), broncodisplasia (BDP) y HIV] y menores dosis de inotrpicos (menor vasoconstriccin y menor hipoperfusin tisular). Por el contrario los efectos adversos de estos frmacos son hiperglucemia, infecciones, complicaciones gastrointestinales y posible efecto sobre el neurodesarrollo.
En un ensayo clnico se ha demostrado que el tratamiento corticoideo con Hidrocortisona
consigue el destete de soporte vasopresor a las 72 horas, as como que la dosis acumulada de
Dopamina y Dobutamina, y la duracin media de dicho tratamiento sea menor, sin diferencias
en efectos adversos.
Como conclusin se puede establecer que la Hidrocortisona es un tratamiento efectivo de
hipotensin refractaria, basado en la insuficiencia adrenocortical del RNPT y se precisa menos
dosis de tratamiento con expansores e inotrpicos, aunque no debe recomendarse como profilaxis ni uso rutinario, slo como emergencia vital (cuando pueda existir compromiso en la perfusin
de rganos). Debe recomendarse Hidrocortisona en vez de Dexametasona por igualdad de efectividad y diferencia de efectos adversos y aadir profilaxis (inhibidores de bomba de protones).
Para decidir el tratamiento correcto en este tipo de situaciones nos puede ser de gran
ayuda la ecocardiografa. Segn la medida del flujo de salida de ventrculo izquierdo (FSVI), que
puede estar bajo por hipovolemia o por hipocontractilidad miocrdica, y normal o alto en caso
de CAP o por escaso efecto vasopresor. En la figura 1 se recoge el tratamiento en funcin de
estos hallazgos ecocardiogrficos.
Figura 1.
ALGORITMO DE MANEJO DEL SHOCK EN EL RECIN NACIDO
HIPOTENSIN
ECOCARDIOGRAFA
BAJA FSVI
CONTRACTILIDAD
VI DISMINUIDA
HIPOVOLEMIA
INOTRPICOS
(dobutamina)
EXPANSIN DE
VOLUMEN
(cristaloides)
NO CAP
CAP SIGNIFICATIVO
VASOPRESOR
(dopamina)
TRATAMIENTO CAP
HIPOTENSIN PERSISTENTE
EXPANSIN DE
VOLUMEN
REPETIR
EXPANSIN DE
VOLUMEN
HIDROCORTISONA
HIDROCORTISONA
ADRENALINA
ADRENALINA
El tratamiento de soporte circulatorio est basado en la relacin proporcional que existe entre
la tensin arterial (TA), el flujo sanguneo sistmico (FSS) y el flujo sanguneo cerebral (FSC).
En el neonato pretrmino esta relacin no cumple la proporcionalidad en todos los casos,
sobre todo en las primeras 24 horas de vida, donde existe una cierta vulnerabilidad debida a
la circulacin de transicin. En este periodo la autorregulacin circulatoria est alterada por
varios motivos:
Cambio de resistencias en la circulacin de transicin.
Gran prematuridad.
Conducto arterioso persistente (CAP) que aumenta el flujo de salida de ventrculo izquierdo.
Hiporrespuesta del miocardio del pretrmino por el aumento de la postcarga.
Ventilacin Mecnica: el aumento de la presin media de la va area reduce el llenado
de aurcula derecha (precarga).
Todas estas circunstancias conducen a una reduccin del FSS.
Para medir el FSS y el FSC podemos utilizar la medicin del flujo de salida del ventrculo
derecho y el flujo de vena cava superior. Se puede considerar un bajo flujo de salida del ventrculo derecho si su valor es inferior a 120 ml/k/minuto y un bajo flujo de vena cava superior
si su valor es inferior a 40 ml/k/minuto.
Existe relacin entre el bajo flujo de vena cava superior (FVCS) y la afectacin del neurodesarrollo a los 3 aos de edad, y se conoce que un tercio de los RNPT menores de 30 semanas
de edad gestacional puede presentar esta situacin, y que en la mayor parte de los casos no
guarda correlacin con los valores de tensin arterial (TA). As podemos encontrar la siguiente proporcin estadstica de relacin entre TA Y FVCS: a) 22%: TA normal y bajo FVCS, b) 39%:
TA normal y normal FVCS, c) 19%: baja TA y bajo FVCS y d) 20%: baja TA y normal FVCS.
Resulta evidente la importancia de la ecocardiografa en esta poblacin para el diagnstico de hipertensin pulmonar y CAP, y adems la medicin de flujos, sobre la que se puede aadir la velocidad mxima en la arteria pulmonar, que podra usarse como screening, ya que cuando es superior a 0.45 m/segundo se asocia en un 99% de los casos a un flujo de salida del ventrculo derecho superior a 120 ml/k/minuto en las primeras 48 horas de vida. Si es inferior 0.35
m/segundo se asocia en un 75% de los casos a un flujo de salida del ventrculo derecho inferior a 120 ml/k/minuto. Por tanto, slo habra que realizar las dems mediciones cuando la
velocidad mxima en arteria pulmonar es inferior a 0.45 m/segundo.
Tabla 1.
CAUSAS DEL SHOCK HIPOVOLMICO
Hemorragia anteparto
H. Placentaria (Desprendimiento
o placenta previa)
Transfusin Maternofetal
Transfusin Fetofetal
Hemorragia posparto
Trastornos de la coagulacin
Dficit de Vitamina K
Causas yatrognicas
Traumatismo obsttrico (H. suprarrenal,
cerebral o intraperitoneal)
363
364
Tabla 2.
FRMACOS MS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK EN EL RECIN NACIDO
Reanimacin
Neonatal
Expansores
de Volemia
Inotrpicos
/Vasoconstrictores
Vasodilatadores
Inhibidores de la
fosfodiesterasa III
Frmaco
Va
Adrenalina (1:10.000)
IT, IV
0,1-0,3 mL/kg
Dosis
Salino Fisiolgico
Sangre de Cordn
Concentrado de Hemates
Seroalbumina al 5%
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
Noradrenalina
Nitroprusiato
Milrinona
IV
10 mL/kg
IV
IV
IV
IV
IV
IV
5-20 g/kg/min
5-20 g/kg/min
0,05-1 g/kg/min
0,05-1 g/kg/min
0,3-10 g/kg/min
0,25-0,75 g/kg/min
365
Ciantica
Comunicacin interauricular
Comunicacin interventricular
Ductus arterioso persistente
Canal AV Completo
Drenaje venoso pulmonar anmalo parcial
Ventana aorto pulmonar
Truncus arterioso
Ventrculo unico sin EP
Retorno venoso pulmonar anmalo total
Ventrculo derecho de doble salida sin EP
Transposicin de grandes arterias
Estenosis artica
Coartacin aorta
Sndrome del corazn
izquierdo hipoplsico
Tetraloga fallot
Atresia tricuspdea
Atresia pulmonar
Estenosis pulmonar
CC ductus dependientes
CC Hipoperfusin perifrica
CC Hiperaflujo pulmonar
366
indicar dificultad a la salida de los grandes vasos, bien por hiperaflujo o estenosis),
Auscultacin cardiolgica, Hepatomegalia, Pulsos perifricos (Dbiles o saltones, determinar
si el relleno capilar es lento), Temperatura de los miembros (Fras en hipoperfusin perifrica).
Pruebas complementarias:
Radiografa de trax en tele: Tamao cardiaco, situacin del corazn y vsceras con respecto al cuerpo, lateralidad del arco artico. Valorar campos pulmonares hiperclaros
(mala perfusin) o con hiperaflujo.
Pulsioximetra: Determina la saturacin de oxgeno en sangre arterial.
Test de la hiperoxia: Se determinar la presin arterial de oxgeno en situacin basal y
su modificacin tras respirar oxgeno 100%. Se considera negativa si la Presin arterial de oxgeno (PaO2) es <100mmHg. La pulsioximetra puede dar valores artefactados
al medir la Saturacin transcutnea de O2 (StO2) y no la PaO2.
Electrocardiograma: Frecuencia, Ritmo, Bloqueos cardiacos, Eje, Hipertrofia, signos
indirectos de sobrecarga, pericarditis o alteraciones metablicas (ver tabla de valores
del EKG infantil).
Ecocardiografa: Constituye el mejor elemento diagnstico, pero no siempre est disponible en todos los servicios de urgencias.
1. SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
Acianticas
Cianticas
Acianticas
Cianticas
SOPLO
CONTINUO
Acianticas
Cianticas
Pruebas complementarias:
Pulsioximetra: Inicialmente StO2 <75%. Valores refractarios al test de la hiperoxia orientan hacia cardiopata congnita.
Gasometra: Descenso de los parmetros de la Presin arterial de oxgeno (PaO2), con
valores de Presin arterial de carbnico (PaCO2) normales. Evoluciona a acidosis respiratoria con hipoxemia ms severa (pO2<30 mmHg).
NO RESPUESTA
SOSPECHA CARDIOPATA CONGNITA
RX DE TRAX
KPa02>25mmHg
KSat02>10%
SI RESPUESTA
SOSPECHA PATOLOGA PULMONAR:
HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE
BRONCONEUMONA
SD. DISTRESS RESPIRATORIO
L VASCULARIZACIN PULMONAR
K VASCULARIZACIN PULMONAR
TETRALOGA FALLOT
ATRESIA TRICUSPIDEA
ESTENOSIS PULMONAR CRTICA
VENTRCULO NICO +EP
V. DERECHO DOBLE SALIDA +EP
EBSTEIN
TRATAMIENTO:
PGE
Estabilizacin y traslado
Oxigenoterapia
Ventilacin mecnica discutible
Inotrpicos no indicados
Correccin acidosis
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368
CARACTERSTICAS INICIALES
Dificultad respiratoria
RX: Aumento vascularizacin pulmonar
Estabiliad clnica aceptable
Debut>2 sem de vida
Inicio insidioso
Rechazo de tomas
Fallo medro
+Hepatomegalia
EVOLUCIN CLNICA
Dificultad respiratoria
+Cianosis subclnica
El inicio de los sntomas aparece a partir de la segunda semana de vida, que es cuando
tiene lugar la cada de las resistencias vasculares pulmonares. Dicho acontecimiento provoca
una mayor entrada de flujo arterial en el circuito pulmonar. La clnica es insidiosa y gradual,
con rechazo de las tomas, escasa ganancia ponderal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Pulsioximetra (Normal), Gasometra (Normal o discretamente disminuido debido al edema pulmonar), Hemograma (normal), Radiografa de trax
(Pltora pulmonar).
CIANTICAS: La clnica es similar, pero la dificultad respiratoria est acompaada por
cianosis cutnea.
4. TRATAMIENTO
a) Reanimacin del recin nacido: Se deben mantener las medidas de soporte vital
avanzado precisas (ver captulo).
b) Prostaglandina E1: Slo si la cardiopata se ha identificado como ciantica ductus
dependiente o hipoperfusin perifrica. Se administrar en perfusin intravenosa continua,
bolo inicial a 0.1-0.2 gr/kg en una hora y continuar con 0.03-0.05 gr/kg/minuto. La aparicin
de efectos secundarios (apnea, hipotensin, fiebre,) obligar a la disminucin del ritmo a
0.01-0.02 gr/kg/minuto. El tratamiento con Prostaglandinas puede estar contraindicado en
patologas con hiperaflujo pulmonar, en Tetraloga de Fallot con CIV grande y coartacin de
aorta, o en Tetraloga de Fallot con buen tracto de salida del ventrculo derecho. Sin embargo,
en caso de dudar del diagnstico etiolgico, y ms si no se encuentra en un centro especializado, el uso de prostaglandinas estara justificado.
c) Ventilacin mecnica y oxigenoterapia
d) Soporte inotrpico y diurticos
e) Estabilizacin y traslado a centro especializado
5. LINKS
Cardiopatas congnitas: www.cardiopatiascongenitas.net
Yale University Congenital Heart Defects:
http://info.med.yale.edu/intmed/cardio/chd/contents/index.html
369
370
371
372
Para realizar el diagnstico diferencial con estos trastornos, hay que tener presente que las
convulsiones reales:
Rara vez son sensibles a estmulos.
La sujecin pasiva o el cambio de postura del neonato no se acompaa de la abolicin
de las convulsiones.
Se asocian con frecuencia a cambios autonmicos o a fenmenos oculares.
ABORDAJE DIAGNSTICO:
1. Anamnesis: Antecedentes familiares de convulsiones, enfermedades maternas, ingesta de frmacos o drogas, infecciones prenatales, prematuridad, sufrimiento fetal, riesgo infeccioso, momento de aparicin de las crisis.
Es interesante analizar la relacin entre la etiologa de las convulsiones y la aparicin de
las mismas, destacando que la mayora de las crisis que aparecen antes del 5 da suelen obedecer a encefalopata hipxico isqumica (la mayora aparecen en las primeras 48 horas),
hemorragia intracraneal, alteraciones metablicas o infecciones del sistema nervioso central.
A partir de la primera semana estn ms relacionadas con trastornos del desarrollo cerebral o
infecciones tardas.
2. Exploracin fsica: las dismorfias pueden asociarse a malformaciones cerebrales;
afectacin neurolgica y multisistmica en caso de encefalopata hipxico isqumica; hipotona, alteracin del nivel de conciencia; aspecto sptico en caso de infeccin; palidez en
caso de hemorragias; sntomas digestivos, respiratorios, hepatomegalia en errores congnitos del metabolismo.
Destacar la importancia de la observacin clnica cuidadosa para la identificacin de las crisis.
3. Pruebas complementarias:
De primera lnea:
Hemograma, Protena C reactiva (PCR) y bioqumica sangunea bsica.
Bioqumica y cultivo de lquido cefalorraqudeo (LCR) (valorando la clnica y los factores de riesgo).
Electroencefalograma (EEG) o video EEG.
Ecografa craneal transfontanelar.
Pruebas complementarias de segunda lnea:
Ensayo biotina, piridoxina, piridoxal-P, cido folnico.
Serologa: TORCH (toxoplasma, rubola, citomegalovirus, herpes virus), VIH; herpes
tipo II (Valorar la serologa materna durante el embarazo).
Cribado de enfermedades metablicas: amonio, lactato, piruvato y aminocidos plasmticos y aminocidos y cidos orgnicos en orina.
Fondo de ojo.
EEG continuo y poligrfico-sueo.
Tomografa computarizada (TAC)/Resonancia magntica (RM).
En el periodo neonatal existe una frecuente disociacin clnica-EEG. No todas las convulsiones clnicas se correlacionan con cambios EEG y no todas las descargas convulsivas EEG son
aparentes clnicamente. El patrn EEG crtico neonatal es definido como espigas y ondas agudas focales o multifocales y descargas rtmicas focales de al menos 10 segundos, con principio y fin bruscos. La actividad intercrtica anormal es muy sugestiva de naturaleza epilptica y
se relaciona con mayor probabilidad de secuelas neurolgicas.
TRATAMIENTO:
Es importante el tratamiento agresivo con antiepilpticos pues las convulsiones pueden ser
perjudiciales para el cerebro en desarrollo. Existe controversia cuando las crisis son elctricas
sin clnica aparente, pero se deben tratar aunque de forma menos agresiva.
1. Medidas generales: corregir parmetros metablicos alterados, tratamiento de la
infeccin si est presente, mantenimiento de va area, monitorizacin de constantes vitales,
evitar hipotensin e hipoglucemia.
2. Tratamiento farmacolgico:
Frmaco
1 Fenobarbital
2 Fenitona
3 cido valproico
4 Midazolam
5 Clonazepam
6 Lidocana
7 Tiopental
5 mg/kg/da 2 dosis
7 mg/kg/da 2 dosis
0,1-0,3 mg/kg/hora
0,02 mg/kg/hora
1-6 mg/kg/hora
1-6 mg/kg/hora
373
374
Glucemia en sangre venosa <45 mg/dl en todas las edades a partir de las primeras 24 horas
de vida. Aunque no hay consenso sobre qu cifra se considera hipoglucemia en las primeras 24
horas de vida de un recin nacido (RN) (<25 mg/dl en RN <1.000g y <30 mg/dl en RN >1.000g),
siempre se deben mantener los niveles de glucemia >40 mg/dl desde la primera hora de vida.
ETIOLOGA
A. Hipoglucemia transitoria:
Hiperinsulinismo transitorio: RN de madre diabtica, eritroblastosis fetal, supresin
rpida de glucosa intravenosa o frmacos maternos (simpaticomimticos, clorpropamida, tiacidas, salicilatos).
Disminucin de la produccin y/o de las reservas: Prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino (CIR), falta de aporte exgeno.
Aumento de la utilizacin de glucosa: situacin de estrs perinatal (sepsis, shock, asfixia, hipotermia, etc.).
B. Hipoglucemia persistente:
Dficits hormonales: ACTH, cortisol, GH, glucagn o catecolaminas.
Hiperinsulinismo persistente: Sndrome de Beckwith-Weidemann, nesidioblastosis,
adenoma de clulas beta.
Errores innatos del metabolismo: Defectos en el metabolismo de los carbohidratos,
aminocidos, lpidos o cetognesis.
DIAGNSTICO
A. Clnica: En el RN los sntomas son muy inespecficos, confundindose con los de una
sepsis o una hemorragia cerebral: letargia, apata, flacidez, apnea, hipotermia, cianosis,
llanto dbil, rechazo del alimento, temblor, irritabilidad, convulsiones y coma. Tambin
hay hipoglucemias asintomticas.
B. Tiras reactivas de glucemia capilar: Aunque el valor obtenido en la tira reactiva
puede ser hasta un 15% menor, si obtenemos una glucemia capilar inferior a 40 mg/dl,
o el paciente tiene clnica de hipoglucemia, no se debe demorar el tratamiento en espera de la confirmacin de laboratorio.
C. Cribado neonatal: En nuestro servicio se realiza determinacin de glucemia capilar
mediante tira reactiva a todos los RN en la 1-2 hora de vida, y se acta segn los niveles detectados. En aquellos RN con factores de riesgo de hipoglucemia (RN de madre
diabtica, CIR, macrosoma, gemelos discordantes, frmacos maternos) o con clnica de
hipoglucemia, realizar glucemias seriadas. En RN de madre diabtica se realizarn controles de glucemia cada 30 minutos en las 2 primeras horas de vida, y luego a las 3, 6,
12, 24, 36 y 48 horas.
D. Hipoglucemia persistente (glucemia <45mg/dl a pesar de perfusin de glucosa 10-12
mg/kg/min y ms de 7 das de tratamiento): Empezar estudio y extraer las siguientes
determinaciones:
Sangre (extraccin venosa sin manguito): gases, anion GAP, lctico/pirvico, cidos
grasos libres, -hidroxibutrico/acetoactico, insulina, cortisol, GH, ACTH, tiroxina (T4),
catecolaminas, glucagn, amonio, carnitina libre/total, aminocidos.
Orina: cuerpos cetnicos, cuerpos reductores, iones, pH, cidos orgnicos, aminocidos.
LCR: glucosa, lctico/pirvico.
ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE HIPOGLUCEMIA PERSISTENTE
1. Diagnstico de hipoglucemia no cetsica
Cuerpos cetnicos negativos o inapropiados*
Cuerpos reductores
S
NO
Galactosemia
Intolerancia a la fructosa
Bajos
Elevados
Hiperinsulinismo
Alteracin oxidacin
NO
NO
Aumento
glucemia tras
test de glicerol
Test de Glucagn
2-8 horas postingesta
GH bajo
Cortisol bajo
GH y Cortisol
bajos
GH y Cortisol
normales
Dficit
de GH
Dficit de
Cortisol
Panhipopituitarismo
Posible
hipoglucemia
cetsica
idioptica
NO
Glucemia
Dficit
Aumento
piruvato
glucemia tras
carboxilase o
test de
fosfoenolgalactosa
piruvato
carbxilasa
NO
Posible dficit
de Fructosa-1,
6-difrostasa
Posible dficit
de Glucosa-6fosfatasa
Gran
aumento
No
cambios
Aumento 2
post-ingesta
Hiperinsulinismo
Glucogenosis
tipos I y IV
Glucogenosis
tipo III
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376
TRATAMIENTO
Hipoglucemia
Alimentacin precoz + 10 cc SG 10% oral
Repetir glucemia a la hora
Hipoglucemia
Normoglucemia
Ingreso en Neonatologa
A. Factores endgenos:
Hiperglucemia del prematuro (incapacidad de metabolizar la glucosa).
Diabetes neonatal: hiperglucemia que requiere insulina al menos dos semanas en el
primer mes de vida. Si se resuelve en los primeros 18 meses de vida, se denomina diabetes neonatal transitoria. Si no, se trata de diabetes mellitus permanente.
B. Factores exgenos:
Administracin de excesiva glucosa exgena (iv u oral).
Medicacin: corticoides, teofilina, cafena, fenitona, diazxido.
Perfusin iv de lpidos en la nutricin parenteral.
Estrs neonatal (hipoxia, sepsis, ciruga, etc.) y hemorragia cerebral.
CLNICA
Niveles de amonio en el RN superiores a 110 mol/l 190 g/dl (mol/l = g/dl x 0.59).
ETIOLOGA
A. Hiperamoniemias Primarias:
Defectos en las enzimas del ciclo de la urea (NAGS, CPS, OTC, AS, AL, arginasa).
Defectos del transporte intermediario del ciclo de la urea: Lisinuria con intolerancia a
protenas (ILP), sndrome HHH (hiperonitinemia, hiperamoniemia, homocitrulinuria),
defectos en OAT (Ornitin aminotransferasa), Atrofia gyrata.
Hiperamoniemias Secundarias:
Acidemias orgnicas, sobre todo las acidemias propinica y metilmalnica.
Defectos de la -oxidacin de los cidos grasos, sobre todo los de cadena larga.
Deficiencias de la piruvato carboxilasa.
Hepatopatas severas: No suelen tener el amonio muy elevado.
Hiperamoniemia neonatal transitoria: Cociente glutamina / NH4 < 1.6.
Iatrognica: cido valproico.
Enfermedad severa: Asfixia, herpes, etc.
Infeccin urinaria.
CLNICA
RN normal que a las pocas horas o das presente succin dbil, hipotona, vmitos, respiracin irregular, letargia progresiva, coma y muerte. Puede asociar convulsiones. En todo cuadro de encefalopata, valorar el amonio en plasma y realizar diagnstico diferencial con hemorragia intracraneal (HIC) y sepsis. La hiperamoniemia sintomtica es una emergencia mdica,
debiendo actuar precozmente para evitar dao cerebral permanente o la muerte.
377
378
DIAGNSTICO
Se debe realizar una evaluacin diagnstica especfica para hiperamoniemia con niveles
de amonio >180 mol/l. Antes del tratamiento es fundamental la toma de muestras biolgicas para el diagnstico etiolgico:
A. Sangre:
Amonio, lactato, equilibrio cido-base, iones, anin GAP, cuerpos cetnicos (-hidroxibutirato, Optium Xceed), glucemia, transaminasas, CPK, creatinina, urea, coagulacin, hemograma.
Muestra para amonio: Sangre venosa o arterial, sin hemlisis (no usar manguito),
introducirla en tubo de vaco EDTA, conservar en hielo y realizar anlisis en <1hora.
3 cc de sangre en EDTA: Aminocidos, acilcarnitinas, carnitina total y libre, cidos grasos y actividad de biotinidasa.
Tandem masas en papel de filtro: acilcarnitinas y actividad de biotinidasa.
Si hipoglucemia: 3 cc en tubo seco con gel para insulina, cortisol y GH.
B. Orina: Recoger 10-20 ml antes del tratamiento, pero sin posponerlo.
Tira reactiva para pH y cetonas.
Congelar y remitir a laboratorio especializado para aminocidos, cidos orgnicos,
cido ortico y uracilo.
C. LCR: No realizar puncin lumbar hasta cuantificacin de la amoniemia (con valores >200
mol/l, riesgo de edema cerebral). Determinar aminocidos, lctico y pirvico (relacin L/P).
D. Diagnstico Postmortem: en caso de exitus de un RN con hiperamoniemia, se debe
intentar llegar al diagnstico para un adecuado consejo gentico a los padres. No ms de una
hora despus del exitus recoger: 5 ml de sangre heparinizada (puncin cardiaca) y congelar
plasma a -20oC, 10 ml de orina y congelar a -20oC, LCR (el mayor volumen posible), sangre seca
en papel de filtro y 5-10 ml de sangre total en EDTA (5%) a temperatura ambiente (cromosomas y ADN), y para anlisis enzimtico, biopsia cutnea de rea bien perfundida del torso
desinfectada con alcohol 96o y conservada en medio de cultivo o suero salino estril a temperatura ambiente, biopsia heptica y muscular (300 mg de cada una, envueltas en papel de aluminio, congeladas a-70oC).
TRATAMIENTO
Objetivos:
Suprimir aporte proteico exgeno (48 horas).
Frenar catabolismo y produccin de amonio: aumentar caloras con glucosa 10-15
mg/kg/min. Si glucemia >150 mg/dl persistente, iniciar insulinoterapia.
Aporte de 1.5 veces las necesidades basales de lquido. Si hay edema cerebral, slo
necesidades basales. No limitar los lquidos si se usan medidas extracorpreas.
Cofactores: Emplear todos si hiperamoniemia de causa desconocida. Biotina (30-50
mg/da); Hidroxicobalamina (1 mg/da oral o im); Piridoxina (300-600 mg/da im iv);
Riboflavina (100-300 mg/da); Tiamina (100-300 mg/da iv).
Aumento de excrecin de amonio.
Medidas farmacolgicas:
Arginina: Dosis carga: 350 mg/kg iv (90 min). Dosis mantenimiento: 200-700 mg/kg/da
en perfusin continua. Preparacin: 1g en 10 ml de SG 10%.
Benzoato sdico: Dosis carga: 250 mg/kg iv en 90 min. Dosis mantenimiento: 250-300
mg/kg/da en perfusin continua. Preparacin: 1g en 10 ml de SG 10% en frasco de vidrio
protegido de la luz. Se pueden preparar a la vez 1g de arginina y 1g de benzoato sdico
en 50 ml de SG 10%. No dar si sospecha de alteracin en la oxidacin de cidos grasos.
Fenilbutirato: Dosis 200-600 mg/kg/da va oral/SNG. Presentacin: comprimidos
Amonaps 500 mg. Preparacin: 100 ml de SG 10% + 10g de arginina + 7g de fenilbutirato + 7g de benzoato (opcional) oral.
Carnitina: Dosis carga: 50 mg/kg iv a pasar en 90 min. Dosis mantenimiento: 100-200
mg/kg/da en 3-4 dosis va oral iv. Presentacin: Carnicor viales.
N-carbamil-glutamato (cido carglmico): Dosis carga: 100-200 mg/kg. Dosis mantenimiento: 100-200 mg/kg/da en 3-4 dosis. Presentacin: Carbaglu 200mg comprimidos dispersables.
Medidas de depuracin extrarrenal: ECMO, hemodiafiltracin veno-venosa, y otras de
menor eficacia (dilisis peritoneal, exanguinotransfusin).
ALGORITMO DIAGNSTICO DE HIPERAMONIEMIA
HIPERAMONIEMIA NEONATAL
Prematuro
A trmino
HA Transitoria
del prematuro
Dficit PDH
Ac Glutarica II
Equilibrio cido-base
Normal
Acidosis (Anin GAP)K
KAmonio
Hipoglucemia
Kc. Lactico
Cetosis L
Cetonuria L
AmonioK
Ac. Lctico K
Cetosis
Cetonuria L
AmonioK
Glucemia
Clnica:
Intoxicacin
Multisistmica
Clnica:
Multisistmica
KAmonio
CetosisK
CetonuriaK
AmonioK
GlucemiaL
Cetosis
Amonio
Glucemia
Clnica:
Intoxicacin
Clnica:
Intoxicacin
Trastorno
ciclourea
Trastorno
b-oxidacin
Cadena
respiratoria
piruyato
Acidurias
orgnicas
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380
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
HIPERAMONIEMIA
<180 mmol/l
Explicado por
enfermedad
No
Repetir
amonio
180-350 mmol/l
Asintomtico
>350 mmol/l
Sintomtico
Tratamiento farmacolgico
y canalizar va dilisis
Repetir
amonio
<180 mmol/l
200-350
mmol/l
Tratamiento farmacolgico:
Cese aporte proteico
+>100 kcal/kg
Carnitinsa, arginina
Fenilbutirato, benzoato
Ac. Carglmico
Cofactores
ANEXO:
Protocolo de acuacin actualmente en discusin
Discordancias con cifras para iniciar dilisis y orden de frmacos a emplear
Zona de seguridad <180mol/l: realizar dianstico diferencial
Repetir amonio en 4 h
200-350 mmol/l
>350 mmol/l
Continuar con
frmacos
Depuracin
extrarrenal
381
Recin nacidos a trmino (RNT) y recin nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs
Los lquidos intravenosos (iv) que un RNT requiere el primer da de vida, son los necesarios
para excretar una cantidad total de solutos en la orina de 15 mOsm/kg/da. Para excretar esta
cantidad, el RN necesita un mnimo de 50 ml/kg/da. Admitiendo una prdida insensible de
agua de unos 20 ml/kg, los lquidos iniciales que requieren son de 60-70 ml/kg/da.
El suero debe ser glucosado sin iones, y la concentracin, la necesaria para mantener un
ritmo de glucosa intravenosa (iv) de 4-6 mg/Kg/min.
Recin nacidos pretrminos (RNP) con peso menor de 1.500 grs
La inmadurez de la piel del RNP y el aumento de la superficie corporal con respecto al peso,
hacen que las prdidas insensibles sean mayores que en un RNT. As, se requieren 80
ml/kg/da de suero glucosado sin iones, para mantener un ritmo de glucosa i.v de 4-6
mg/Kg/min y para cubrir las necesidades basales del primer da de vida.
DA 2 AL DA 7
Da 1
Da 2
Da 3
Da 4
Da 5
Da 6
Da 7
< 1.000 g
1.000-1.500 g
> 1.500 g
80
80
60
100
95
75
120
110
90
130
120
105
140
130
120
150
140
135
160
150
150
A PARTIR DEL DA 7
382
Prdida de peso
Se estima una prdida fisiolgica diaria en RNT del 1-2% respecto a su peso al nacer con
una prdida acumulada del 5-10% al sptimo da de vida. En RNP, la prdida diaria es del 23% hasta un total del 15-20% tambin al sptimo da.
Se debe aumentar el aporte si existe un incremento de la prdida >3%/da o una prdida
acumulada de >20%, y deben restringirse lquidos si existe una disminucin en la prdida de
peso de <1%/da o una disminucin acumulada de <5%.
Exploracin fsica
Los signos clnicos habituales de la deshidratacin son pocos fiables en el neonato. Los que
sufren una deshidratacin del 10% (100 ml/kg), presentan los ojos y la fontanela hundidos, la
piel fra, hmeda y poco turgente y oliguria. En una deshidratacin del 15% (150 ml/kg), presentan signos de shock (hipotensin, taquicardia y pulsos dbiles) adems de los signos anteriores.
Bioqumica srica
La osmolaridad srica y la natremia sirven de ayuda para estimar el grado de deshidratacin en el neonato. Los valores de la natremia deben mantenerse entre 135-145 mEq/l.
La creatinina srica es un indicador fiable de la funcin renal. Hay una cada exponencial
de los valores de creatinina en la primera semana de vida al excretarse parte de la creatinina
materna existente en el neonato. Una alteracin detectada en un registro seriado en la medicin de estos niveles es mejor indicador de un fallo renal que un valor aislado de la creatinina
en la primera semana de vida.
Diuresis, densidad y osmolaridad urinaria
La capacidad del rin neonatal para concentrar o diluir orina es limitada y debe usarse
como gua con precaucin. El rango aceptable de diuresis es de 1-3 ml/kg/h, para una densidad entre 1.005-1.012 y una osmolaridad entre 100-400 mOsm/l.
Por tanto, se debe aumentar el aporte de lquidos si la diuresis es <1 ml/kg/da, la densidad urinaria es >1.020 o la osmolaridad urinaria>400 mOsm/l, y deben restringirse si la diuresis es >3ml/kg/h, la densidad es <1.005 o la osmolaridad urinaria <100 mOsm/l.
Excrecin fraccional de sodio (FeNa)
FeNa es un indicador de la funcin tubular normal pero est limitada su interpretacin en los
RNP debido a la inmadurez en el desarrollo tubular.
SUEROTERAPIA PARA LA RESTITUCIN DE DFICIT DE LQUIDOS
La adicin de potasio debe comenzar a las 48 horas de vida, tras haberse evidenciado una
buena diuresis y una kaliemia < 7 mEq/l. Las necesidades diarias son de 1-2 mEq/kg/da
(1 ml de cloruro potsico 2M = 2 mEq de K).
Hiperpotasemia
Gluconato clcico 10% (1-2 ml/kg) para estabilizar los tejidos de conduccin.
Bicarbonato sdico (1-2 mEq/kg) lento, en 15-20 minutos, para alcalinizar la orina.
La insulina favorece la captacin intracelular de K. Este tratamiento puede iniciarse en
forma de bolo de insulina y glucosa (0,05 UI/kg con 2 ml de suero glucosado al 10%;
luego, perfusin continua de suero glucosado 10% a 2-4 ml/kg/h e insulina a 1ml/kg/h
de una solucin de 10 UI/100 ml).
El tratamiento diurtico (furosemida 1mg/kg/h) puede aumentar la excrecin renal de
potasio.
Las resinas de intercambio inico (Resin calcio o Resin sodio, 1-2 grs/kg/da) no se recomiendan en RNP por su asociacin a enterocolitis necrotizante.
Dilisis peritoneal, hemofiltracin o exanguinotrasfusin con sangre fresca pueden ser
necesarias en hiperpotasemias asociadas a fracaso renal agudo.
Hipopotasemia
Se observa en RN tratados con diurticos y se acompaa de alcalosis metablica y aciduria paradjica. Administrar diurticos ahorradores de potasio y/o aumentar los aportes suele
resolver el problema.
Calcio
Los RN presentan hipocalcemia en las primeras 24-48 horas de vida, debido al retraso de
la respuesta de la PTH y la calcitonina en el neonato. El descenso es an ms marcado en RN
de alto riesgo (hijos de madre diabtica, prematuros y asfixia perinatal). La correccin fisiolgica de la hipocalcemia se presenta a partir de las 72 horas, por lo que se requiere un suplemento con calcio durante al menos los 3 primeros das.
Las necesidades de calcio son de 1-2 mEq/kg/da (o 20-40 mg/kg/da). 2 ml de gluconato
clcico al 10% equivalen a 1 mEq de calcio.
Glucosa
La infusin de glucosa basal debe mantenerse:
Si RNT, entre 4-6 mg/kg/min.
Si RNP, entre 7-8 mg/kg/min.
Si requiere concentraciones en el suero de glucosa >12%, no administrar por va perifrica.
383
384
Cloro
Las alteraciones de cloro suelen corresponderse con las de sodio, por lo que mediante la
administracin de las necesidades de sodio y potasio en forma de cloruro sdico y cloruro potsico, se cubren las necesidades de cloro.
385
La insuficiencia renal aguda neonatal (IRA-N) podra definirse como la reduccin brusca y
potencialmente reversible de la capacidad renal para regular el volumen y la composicin de
la orina en relacin con las necesidades del organismo neonatal. La tasa de prevalencia es de
3 a 8% de los neonatos ingresados y, de stos, un tercio son recin nacidos pretrminos.
En trminos analticos se acepta que una creatinina en sangre mayor de 1,5mg/dl (132,5
micromol/L) o un incremento diario mayor de 0,2-0,3 mg/dl desde el 2 da de vida es indicativo de IRA-N (en los dos primeros das de vida es necesario tener en cuenta la cifra materna
de creatinina).
Se sospechar IRA-N ante la presencia de oliguria a flujos urinarios inferiores a 1
ml/kg/hora en el neonato a trmino y en el pretrmino de ms de 48 horas de vida, mientras
que en el pretrmino menor de 48 horas el lmite es 0,5 ml/kg/hora. Algunos grandes prematuros sin IRA-N pueden presentar fases de oliguria que se resuelven espontneamente en los
primeros das de vida. La ausencia de oliguria no es equivalente a buena funcin renal.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Una vez diagnosticada una IRA-N por una elevacin de la cifra de creatinina plasmtica,
con o sin oliguria, debemos realizar distintos estudios para conocer su origen, ya que el tratamiento de la causa es la piedra angular en el tratamiento de la IRA-N.
La historia clnica, la exploracin fsica y las determinaciones de estudios complementarios
(analtica sangunea, urinaria y pruebas de imagen) sern fundamentales para el diagnstico:
1. Historia clnica: A travs de una detallada revisin del embarazo (ecografas, infecciones, frmacos maternos, antecedentes de oligohidramnios que se asocia a obtruccin del flujo
de salida urinario), parto y perodo neonatal previo (depresin perinatal, infecciones, dificultad
respiratoria, tratamientos instaurados).
2. Exploracin fsica: Incluye monitorizacin de constantes (frecuencias cardiaca y respiratoria, tensin arterial, saturacin de oxgeno), identificacin de posibles anomalas sindrmicas tales como Facies de Potter (asociada con agenesia renal), palpacin abdominal y exploracin detallada de la zona genital y perianal y de la presencia de edemas. Sin embargo, en
muchas ocasiones no existen datos clnicos de inters.
386
3. Estudios complementarios:
a) Orina: Cuantificando la cantidad horaria por peso, sedimento, pH, densidad, proteinuria y glucosuria, osmolaridad y la determinacin de iones y creatinina.
b) Analtica de sangre: Hemograma, bioqumica bsica con creatinina e iones, equilibrio
cido-base, osmolaridad y otras determinaciones segn cada caso. Un nivel de urea >
15-20 mg/dl sugiere deshidratacin o insuficiencia renal. En el recuento plaquetario
una trombocitopenia puede revelar una sepsis o una trombosis de la vena renal.
c) Prueba de sobrecarga de lquidos: La administracin de dos tandas de 10-20 ml/kg de
suero salino en nios sin sobrecarga hdrica ni insuficiencia congestiva puede servir
para diagnosticar una IRA-N prerrenal.
d) Excrecin Fraccional de sodio (EFNa): Tiene un valor limitado para distinguir IRA-N prerrenal de renal debido a que los valores lmites (2,5-3%) se solapan segn la edad gestacional y cronolgica del nio (Fig.1).
e) Pruebas de imagen: Radiografas de trax y abdomen, as como la ecografa abdominal
con o sin Doppler, y las gammagrafas renales pueden ayudar a un diagnstico definitivo.
Figura 1.
NDICES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL RECIN NACIDO
Prerrenal
Renal
>400
31 19
29 16
<2,5
<3
<400
63 35
10 4
>2,5
>3
TRATAMIENTO
4. Sodio y potasio: La hiponatremia puede aparecer por dilucin, por lo que la restriccin
hdrica puede ser suficiente. Las hiponatremias importantes, por debajo de 120 mEq/L, y
sintomticas pueden precisar administrar sodio rapidamente. En caso de hiperpotasemias se valorar el uso de gluconato clcico, bicarbonato, glucosa e insulina, o perfusin
i.v. de salbutamol. La hiperpotasemia leve (6-6.5 mmol/L) con Electrocardiograma (ECG)
normal puede tratarse con restriccin de aporte de potasio y con correccin de la acidosis. La hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mmol/L) con ondas T picudas en el ECG puede
precisar el uso de gluconato clcico, de glucosa e insulina o de salbutamol intravenoso.
La hiperpotasemia grave (mayor de 7,5 mmol/L) o cambios importantes en el ECG necesita dilisis (Ver captulo trastornos hidroelectrolticos).
5. Calcio, magnesio y fsforo: se valorar la necesidad de administrar calcio y/o magnesio,
y de controlar la hiperfosfatemia. Para la hipocalcemia sintomtica se utilizar gluconato clcico en bolo intravenoso con monitorizacin cardiaca. La hiperfosfatemia puede
precisar la suspensin del aporte de fsforo y el uso de calcio oral para reducir su absorcin intestinal. No debe utilizarse el hidrxido de aluminio por su neurotoxicidad.
6. Protenas: Restriccin de proteinas hasta < 2g/kg/da y asegurar un ingreso adecuado de
caloras no proticas. Se valorar la necesidad de administrar albmina al 20% o plasma.
7. Equilibrio cido-base: La acidosis metablica puede precisar correccin con bicarbonato
si la concentracin sangunea de este es menor de 12 mEq/L o si el pH sanguneo baja
por debajo de 7,20.
8. Drogas vasoactivas: La dopamina precoz en perfusin continua puede mejorar la perfusin renal, pero no disminuye la necesidad de dilisis ni mejora el pronstico final.
9. Dilisis: La hiperkaliemia, acidosis, sobrecarga de volumen y oliguria importantes pueden indicar el inicio de la dilisis. La decisin sobre el tipo de dilisis (peritoneal, ultrafiltracin o hemofiltracin veno-venosa) viene marcada por la experiencia del centro y
el tipo de neonato. Tcnicamente se puede realizar hasta en neonatos menores de un
kilogramo de peso.
Cuestiones ticas: la valoracin tica de cada caso puede ser decisiva en el tipo de
tratamiento.
Prevencin: el pronstico, en la mayora de las ocasiones, depende de la enfermedad
subyacente, siendo la prevencin el mejor tratamiento posible.
DOSIS DE DROGAS UTILIZADAS EN LA IRA-N
Sobrecarga hdrica
1. Suero salino fisiolgico 10-20 cc/kg i.v. (se puede repetir la dosis).
2. Furosemida 1-2 mg/kg i.v.
Hiponatremia
1. Restriccin hdrica.
2. Administracin de sodio.
Na (mmol)= [Na deseado-Na actual (mmol/l)] x 0,8 x peso (kg).
Hiperpotasemia
1. Restriccin de su administracin.
2. Gluconato clcico al 10%: 0,5-1 cc/kg en bolo con monitorizacin cardiaca.
3. Bicarbonato sdico 1 mEq/kg.
4. Glucosa e insulina: 0,5g/kg de glucosa con 0,2 UI de insulina regular por gramo de glucosa a pasar en 2 horas.
5. Salbutamol i.v.: 4g/kg en 20 minutos.
6. Dilisis.
387
388
Hipocalcemia
Gluconato clcico al 10%: 0,5-1 cc/kg en bolo con monitorizacin cardiaca.
Acidosis
Bicarbonato (mEq)=[16- bicarbonato actual (mEq)] x 0,4 x peso(kg) o empricamente a 1-2
mEq/kg.
Hipotensin
Dopamina 1-3 g/kg/min.
MANEJO DEFINITIVO
Hoy en da la modalidad ms utilizada es la HVVC con o sin dilisis porque se evitan las
complicaciones de canalizacin de arterias, controlan el flujo sanguneo independientemente
de la tensin del paciente, facilitan una mayor monitorizacin, aumentan la duracin de los filtros, permiten un mayor aporte calrico y disminuyen las necesidades de heparinizacin.
TCNICAS DE DEPURACIN EXTRARRENAL EN PACIENTES CRTICOS
Ventajas
DIALISIS
PERITONEAL
Sencilla, accesible,
pocas complicaciones
HEMODILISIS
TDEC
Inconvenientes
- Balance no programable
- Regular tolerancia hemodinmica
- Bajo intercambio de agua y solutos
- No en ciruga abdominal
- Produce hiperglucemia
- Inestabilidad hemodinmica
- Acceso vascular especfico de gran calibre
- Personal especializado
- Anticoagulacin efectiva a altas dosis
- Baja capacidad de dilisis
- Accesos venosos o arteriales de alto flujo
- Anticoagulacin continua a dosis bajas
- Riesgo de anemizacin
389
390
La ictericia es la manifestacin de los niveles elevados de bilirrubina plasmtica por encima de 5-7 mg/dl. Su importancia clnica se debe a su frecuencia de aparicin (60% de los nios
nacidos a trmino y 80% de los prematuros presentan ictericia en la primera semana de vida)
y a la grave toxicidad que pueden producir sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) niveles elevados de bilirrubina.
SINTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
La ictericia se detecta ejerciendo presin con el dedo sobre la piel y observando el color de
sta y de los tejidos subcutneos.
Suele comenzar en la cara y progresar en sentido cefalocaudal, a medida que aumentan los
niveles de bilirrubina srica total (BST); no obstante, la inspeccin visual no es siempre un indicador fiable de estos niveles.
La ictericia debida a depsito de bilirrubina indirecta en la piel suele presentar una coloracin amarilla brillante o anaranjada y la debida a depsito de bilirrubina conjugada suele tener
un tono verdoso o amarillo parduzco.
En funcin de la etiologa puede aparecer al nacer o en cualquier momento del perodo
neonatal.
Es preciso explorar a los recin nacidos con ictericia para valorar los hallazgos fsicos
siguientes:
Microcefalia, coriorretinitis y bajo peso para la edad gestacional, que pueden asociarse
a infecciones intrauterinas.
Letargia o signos de desnutricin, que orientan hacia un proceso sptico o una enfermedad metablica.
Presencia de sangre extravascular (contusiones, cefalohematoma u otras hemorragias
circunscritas).
Palidez, asociada a anemia hemoltica o prdida de sangre extravascular.
Petequias, asociadas con una infeccin congnita, sepsis o eritroblastosis.
Hepatoesplenomegalia asociada con anemia hemoltica, infeccin congnita o hepatopata.
Exploracin neurolgica, para descartar encefalopata.
ABORDAJE DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Anamnesis
Historia obsttrica y perinatal: embarazo (retraso del crecimiento intrauterino, madre
diabtica), parto (instrumental, traumtico, asfixia, pinzamiento tardo del cordn), lactancia inadecuada, prdida de peso, pruebas de cribado metablico, retraso o disminucin en
la evacuacin del meconio, vmitos.
Antecedentes familiares: enfermedades hemolticas, abortos, hermanos previos con ictericia, enfermedades hepticas.
2. Pruebas complementarias
En una primera valoracin del recin nacido, para descartar los procesos potencialmente
ms peligrosos como son la isoinmunizacin y otra anemias hemolticas, as como para descartar una colestasis, se deben realizar:
Bilirrubina total y directa.
Hemograma.
ICTERICIA CLNICA
Niveles de bilirrubina
Positivo
Negativo
Isoinmunizacin
Hematocrito
Normal
o bajo
Alto
Morfologa eritrocitaria
Recuento reticulocitario
Policitemia
Anormal:
Normal:
Extravasacin de sangre
Lactancia materna
Aumento de la circulacin
enteroheptico
Metabolopatas
Defectos de conjugacin
Otros: sepis, asfixia...
1. Ictericia fisiolgica
Es aquella que acontece en el recin nacido normal en la primera semana de vida y que
remite de forma espontnea. Se considera fisiolgico hasta 12 mg/dl en neonatos a trmino y
hasta 15 mg/dl en pretrmino.
Se atribuye a: aumento de la produccin de bilirrubina por un mayor volumen y destruccin
de hemates, aumento de la circulacin enteroheptica y captacin o conjugacin defectuosa.
391
392
2. Ictericia no fisiolgica
Los criterios que la sugieren y requieren una mayor investigacin son:
Ictericia de aparicin en el primer da de vida.
Incremento de >5mg/dl/da o >0,5 mg/hora.
Necesidad de fototerapia.
BST > 12 mg/dl en nacidos a trmino y >14 mg/dl en pretrmino.
Bilirrubina directa >2 mg/dl o >15% de la BST.
Persistencia de la ictericia ms de 1 semana en recin nacidos a trmino y ms de 2
semanas en pretrmino.
Signos de enfermedad subyacente (vmitos, letargia, problemas de alimentacin, prdida excesiva de peso, apnea o inestabilidad de la temperatura).
a) Ictericia por leche materna:
Incidencia del 2-4% y tasa de recurrencia en hermanos del 70%.
Aparece al final de la 1 semana y alcanza un pico ms alto que la ictericia fisiolgica y una
disminucin ms lenta. Su patogenia no est clara pero parece deberse a un defecto en la conjugacin de la BST. La interrupcin de la lactancia materna provoca una disminucin de la BST
en 24-72 horas, aunque no se suele recomendar esta medida.
La ictericia de lactancia materna, sin embargo, se refiere a aquella que se produce a los 34 das de vida por una ingesta disminuida, habitualmente por tcnica inadecuada.
b) Aumento de la circulacin enteroheptica:
Estenosis pilrica, atresia duodenal, leo meconial, enfermedad de Hirschsprung.
c) Defectos de conjugacin:
Dficit congnito de glucoronil-transferasa: tipo I (Sndrome de Crigler- Najjar), tipo II,
Sndrome de Gilbert.
Inhibicin de la glucoronil-transferasa: Frmacos, sndrome de Lucey-Driscoll.
d) Metabolopatas:
Galactosemia, Hipotiroidismo, Hipermetioninemia, Fibrosis qustica.
e) Enfermedad hemoltica isoinmune:
Su incidencia ha disminuido notablemente, siendo actualmente del 1%.
Se debe al paso transplacentario de anticuerpos IgG anti-Rh maternos, en una madre Rh(-)
y un feto Rh(+). El producto del primer embarazo no se afecta, ya que los ttulos de anticuerpos
no son muy elevados y son de tipo IgM (no atraviesan la placenta). En posteriores embarazos
se induce una mayor respuesta de anticuerpos y de clase IgG, por lo que aumenta el riesgo de
afectacin fetal.
Su diagnstico se basa en la deteccin prenatal de la sensibilizacin materna mediante el test
de Coombs indirecto. Si es negativo, se administrar como profilaxis gammaglobulina anti-D a la
madre a las 28 semanas de gestacin y a las 72 horas postparto. En el recin nacido se realizar
el test de Coombs directo que ser positivo y presentar un recuento de reticulocitos elevado. La
clnica se caracteriza por: ictericia precoz (generalmente en las primeras 24 horas de vida) y, segn
su gravedad, puede presentar anemia intensa, hepatoesplenomegalia e hidrops fetalis.
f) Enfermedad hemoltica ABO:
Actualmente es la causa ms frecuente de enfermedad hemoltica en el recin nacido.
Suele aparecer en nios A o B nacidos de madre O. En este caso el orden de nacimiento
no se considera un factor de riesgo y el primer feto puede resultar afecto, pues existen anticuerpos naturales de clase IgG frente al antgeno A o B del feto (sin que la madre haya sido
sensibilizada previamente).
El test de Coombs directo suele ser dbilmente positivo y, a veces, negativo. El test de
Coombs indirecto suele ser positivo. Si la incompatibilidad es significativa, en el frotis sanguneo se observa reticulocitosis y microesferocitosis.
La incompatibilidad ABO protege frente a la sensibilizacin de una madre Rh (-).
Suele producir una enfermedad ms leve que la incompatibilidad Rh.
Otras isoinmunizaciones hemolticas menos frecuentes son las producidas por los anticuerpos Kell, Duffy, E, C, c.
Toxicidad de la bilirrubina
La encefalopata bilirrubnica o kernicterus es un sndrome neurolgico debido al depsito
de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales, diversos ncleos de los ganglios basales,
ncleos cerebelosos, hipocampo y asta anterior de la mdula espinal.
La toxicidad de la BST es tema de controversia por la dificultad de precisar el nivel de la
misma y los diferentes factores que pueden influir en ella.
En recin nacidos sanos la encefalopata se desarrolla con niveles >30 mg/dl, aunque con
cifras >20 mg/dl se pueden observar anomalas motoras menores.
En recin nacidos con enfermedad hemoltica y <20 mg/dl de BST es poco probable.
En pretrminos no depende exclusivamente de la concentracin de la bilirrubina sino
tambin de los siguientes factores: asfixia perinatal, hemorragia intracraneal, frmacos
que desplazan la BST de la albmina, niveles de albmina plasmtica...
La clnica de la encefalopata aguda se divide en tres fases: la primera con hipotona, letargia, llanto agudo y problemas de succin, en la segunda aparece hipertona, fiebre y convulsiones y despus de una semana de edad presentan hipotona.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:
1. Medidas generales
Se debe asegurar una buena tcnica de lactancia materna para conseguir una ingesta adecuada. No se ha demostrado ningn beneficio con la supresin de la lactancia materna, aunque puede ser necesaria la suplementacin con frmula si existe una prdida de peso excesiva. Los suplementos de agua no previenen la hiperbilirrubinemia ni disminuyen la BST.
No se aconseja colocar a un recin nacido ictrico bajo la luz solar directa por el riesgo de
quemaduras y de hipertermia grave.
2. Fototerapia
Se utiliza una lmpara de luz de espectro azul a unos 20 cm del nio si est en cuna y si
est en incubadora manteniendo unos 5 cm entre sta y la lmpara. La fototerapia intensiva
consiste en usar mantas de fibra ptica (bajo la espalda del neonato) a la vez que se utiliza la
fototerapia de techo y permite un descenso ms rpido de la BST.
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Tabla 1.
INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA EN EL RN A TRMINO
Edad (horas)
Considerar
fototerapia
Fototerapia
Exanguinotransfusin
si fracasa la
fototerapia intensiva
Exanguinotransfusin
+
fototerapia intensiva
25-48
49-72
>72
>12
>15
>17
>15
>18
>20
>20
>25
>25
>25
>30
>30
Tabla 2.
INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA EN EL RN PREMATURO
Peso al nacer (gramos)
Fototerapia
<1.500
1.500-1.999
2.000-2.499
5-8
8-12
11-14
Exanguinotransfusin
13-16
6-18
18-20
Todo recin nacido con ictericia en las primeras 24 horas de vida, debe ser valorado y controlado estrechamente.
Efectos secundarios: deshidratacin (se debe suministrar el 10-20% de lquido adicional
sobre las necesidades habituales), lesin retiniana (es necesaria la proteccin ocular), rash
transitorio, diarrea acuosa y deposiciones verdes grumosas, hipocalcemia, sndrome del beb
bronceado (ms frecuente en hiperbilirrubinemia directa), roturas de hebras de DNA, interferencia de la relacin madre-hijo.
Contraindicaciones: historia familiar de porfiria, porfiria congnita.
Suspender cuando: en recin nacidos a trmino niveles de BST <13-14 mg/dl y en prematuros niveles de BST <10-11 mg/dl.
3. Exanguinotransfusin
Indicaciones:
Nivel de hiperbilirrubinemia con riesgo de toxicidad para el SNC.
Aparicin de signos clnicos de kernicterus.
En la enfermedad hemoltica del recin nacido:
Anemizacin rpida (hemlisis muy activa).
Ritmo de aumento de BST >1 mg/dl a pesar de fototerapia.
Ritmo de aumento de BST > 0,5 mg/dl y Hb 11-13 mg/dl, a pesar de fototerapia.
BST >20 mg/dl.
Tcnica:
Canalizar acceso venoso central: vena umbilical.
Volumen necesario: 2 volemias del recin nacido (2 x 80 cc/kg).
Se realizar intercambio lento de sangre (20 ml/ 1minuto).
Complicaciones: Hipocalcemia, hipoglucemia, alcalosis/acidosis metablica, hiperpotasemia, hipotermia.
395
Se define episodio aparentemente letal (ALTE: Apparent life-threatening episode) como episodio brusco e inesperado que alarma al observador pues corresponde a una sensacin de
muerte inminente, caracterizada por uno o ms de los siguientes signos:
Compromiso de la actividad respiratoria (apnea, ahogos o sofocacin).
Cambio de coloracin (cianosis, palidez o rubicundez).
Alteracin del tono muscular (hipotona o rigidez ocasional).
El episodio inicial puede acontecer durante el sueo, la vigilia o la alimentacin y puede
revertir espontneamente, requerir estimulacin vigorosa e incluso maniobras de resucitacin
cardiopulmonar.
ABORDAJE DIAGNSTICO
La orientacin etiolgica as como la estratificacin del riesgo parten de una historia clnica detallada y una exploracin fsica meticulosa. Los relatos de los observadores son difciles
de valorar debido a su ansiedad y falta de experiencia profesional, por lo que la pericia del
entrevistador es fundamental para una correcta recopilacin de los datos.
Historia del episodio
1. Antecedentes personales y familiares:
a. Historia mdica precisa: embarazo, parto y periodo neonatal, sueo y hbitos alimentarios (lactancia materna o frmulas adaptadas).
b. Enfermedades o intervenciones quirrgicas previas.
c. Antecedentes familiares: ALTEs en hermanos, fallecimientos, trastornos genticos,
metablicos, cardiacos o neurolgicos.
d. Tabaquismo, alcoholismo o tratamientos mdicos de familiares o cuidadores
inmediatos.
2. Situaciones que precedieron al ALTE:
a. Hipertermia, enfermedades, medicaciones, vacunaciones, cambios en las rutinas diarias.
3. Descripcin detallada del episodio:
a. Hora exacta del ALTE y relacin con la ltima toma del nio.
b. Lugar: cuna, cama de los padres, brazos,
c. Si ocurri durante el sueo (postura, ropa de cama, si su rostro se encontraba cubierto por la ropa) o la vigilia (relacin con la alimentacin, el bao, etc.).
d. Sntoma que alert a los cuidadores.
e. Situacin en la que se encontr al nio: estado de conciencia, tono muscular, movimientos anormales, coloracin, esfuerzo respiratorio o apnea, nauseas, vmitos, sialorrea, hipertermia o hipotermia.
f. Estmulo requerido para recuperarlo y duracin del episodio.
g. Estado de conciencia.
Exploracin fsica
La exploracin deber centrarse en el estado neurolgico, respiratorio y cardiovascular. Se
debe prestar especial atencin a rasgos dismrficos que puedan representar un compromiso
para la va area.
Diagnstico diferencial
El ALTE no es un diagnstico en si mismo sino una forma de presentacin clnica de diversas patologas.
Las principales patologas relacionadas se muestran en la Tabla 1.
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Figura 1.
ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE UN EPISODIO APARENTEMENTE LETAL (ALTE)
ALTE menor
Primer episodio autolimitado
relacionado con la alimentacin?
NO
Sofocacin:
Alta si:
Exploracin
normal
Rx trax
normal
Posibilidad de
seguimiento
NO
Exmenes de 1 lnea:
Hemograma con frmula leucocitaria
Reactantes de fase aguda (PCR)
Bioqumica
Equilibrio cido-base
Sedimento de orina y urocultivo
Radiografa de trax
ECG con DII larga
EEG
VRS con moco nasal (poca estacional)
PP.CC. alteradas
PP.CC. normales
ALTA
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El dolor es un fenmeno complejo y subjetivo, cuya valoracin y tratamiento entraan especiales dificultades en el recin nacido. Clsicamente se pensaba que los neonatos no eran
capaces de sentir dolor; actualmente se sabe que desde antes de nacer el nio tiene los componentes anatmicos y funcionales necesarios para la percepcin de estmulos dolorosos; tambin se ha comprobado que el feto humano libera opioides endgenos en el parto y que sus
concentraciones aumentan en caso de sufrimiento fetal o asfixia neonatal.
Aunque los mecanismos de transmisin del dolor hacia la corteza cerebral estn bien desarrollados en el recin nacido, los mecanismos de inhibicin descendente no han madurado
completamente, especialmente en el prematuro, lo que implica hipersensibilidad frente al
dolor, de manera que frente a un mismo estmulo doloroso el recin nacido podra sentir ms
dolor que un adulto.
Por ltimo, el recin nacido es capaz de recordar experiencias dolorosas, mostrando mayor
sensibilidad y menor tolerancia al dolor en edades posteriores.
VALORACIN DEL DOLOR EN EL RECIN NACIDO
Uno de los principales problemas a la hora de disear un protocolo de tratamiento del dolor
infantil es la forma de reconocer y valorar el dolor en el nio. La dificultad es an mayor en los
nios en la etapa preverbal, donde slo podremos basarnos en mtodos indirectos, observando las respuestas que el dolor produce en el nio.
1. Mtodos fisiolgicos
Los parmetros fisiolgicos son fcilmente objetivables, pero inespecficos, ya que pueden
verse afectados por otras situaciones de estrs no relacionado con dolor, como las maniobras
de sujecin. Por otro lado, si persiste el dolor existe una adaptacin corporal con disminucin
de estas respuestas, lo que les resta validez.
1.1. Cambios en parmetros fisiolgicos: es la respuesta del sistema nervioso autnomo
en situaciones de estrs y dolor, producindose aumento de la frecuencia cardiaca y
de la presin arterial, descenso de la saturacin de oxgeno y diversas manifestaciones neurovegetativas, como sudoracin.
1.2. Cambios hormonales y metablicos: el dolor intenso condiciona cambios endocrinometablicos por activacin del eje hipotlamo-hipofisario (aumento de catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento y glucagn, y disminucin de la liberacin de
insulina). Tambin se produce liberacin de opioides endgenos, con aumento en los
niveles de endorfinas en plasma y LCR.
2. Mtodos conductuales:
Estudian los cambios en la conducta del nio producidos por el dolor.
2.1. Llanto: el llanto desencadenado por dolor tiene un tono alto, es menos melodioso,
ms intenso y prolongado que otros tipos de llanto.
2.2. Movimientos corporales: en el recin nacido, como respuesta a procedimientos
dolorosos o manipulacin, se producen movimientos vigorosos y difusos de las
extremidades, agitacin, con extensin de los dedos y arqueamiento de la espalda.
Puede desencadenarse el reflejo de Moro y el reflejo flexor de retirada del estmulo doloroso, en una o ambas extremidades. El estudio de este reflejo es particularmente valioso, ya que en adultos el umbral del reflejo flexor es casi idntico al
umbral del dolor subjetivo.
Al tratarse de un grupo de edad tan vulnerable, la primera premisa que se debe cumplir al
considerar el tratamiento del dolor en el neonato es que las intervenciones ofrezcan la mxima eficacia con el menor riesgo.
1. Mtodos no farmacolgicos:
Tienen la ventaja de carecer de efectos adversos. Incluyen:
Evitar las manipulaciones bruscas e innecesarias.
Disminuir luz excesiva y ruidos intensos.
Disminuir las punciones y otros procedimientos dolorosos, planificando las extracciones
de sangre, que deben ser realizadas por personal experto.
Evitar la puncin del taln con lanceta manual, que es ms dolorosa.
Establecer vas de acceso a vasos sanguneos centrales.
Minimizar el uso de cinta adhesiva y quitar la cinta con suavidad y delicadeza.
Realizar las aspiraciones endotraqueales slo cuando est indicado.
Utilizar tcnicas de monitorizacin no invasivas.
Aplicar estmulos sensoriales positivos, tctiles o auditivos, que interfieren con los estmulos dolorosos, produciendo una disminucin de la respuesta al dolor. El recin nacido es
capaz de autotranquilizarse llevndose la mano a la boca para succionarla. Podemos favorecer
este mecanismo usando chupetes. Tambin se puede reducir el dolor aplicando otros estmulos positivos, como mecer al recin nacido o mediante estimulacin auditiva, utilizando grabaciones que reproduzcan la voz de sus padres, los sonidos del tero o msica; a travs de estimulacin tctil, realizada con delicadeza y sensibilidad, y colocando al nio en una posicin
confortable, bien arropado, para que se relaje y disminuya la tensin y la contraccin muscular causada por el dolor.
Administrar una solucin de sabor dulce (sacarosa) por va oral, ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor agudo asociado a procedimientos invasivos, aproximadamente 2
minutos antes de los mismos. Para potenciar su efecto analgsico, tambin se puede asociar
a la succin de un chupete. Conviene limitar el volumen de la solucin de sacarosa a 2 ml y
su concentracin al 24% para evitar el riesgo terico de enterocolitis necrotizante, especialmente en prematuros.
2. Mtodos farmacolgicos:
Aunque las medidas no farmacolgicas pueden minimizar el dolor, a menudo es necesario
el empleo de analgsicos. La eleccin del analgsico adecuado depender del tipo de dolor y
de su intensidad.
2.1. Analgesia tpica:
En la actualidad, el anestsico local ms utilizado es la crema EMLA, que contiene una
mezcla de prilocana y lidocana. Ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor agudo en procedimientos como puncin o canalizacin venosa, puncin lumbar, punciones vesicales, circuncisin, etc.; sin embargo, no tiene efecto analgsico en la puncin del taln, lo que podra ser
debido a que produce vasoconstriccin que dificulta la extraccin, precisando comprimir ms
el taln o a que la lanceta utilizada penetra a ms profundidad que la crema.
Se aplica bajo un apsito oclusivo y no se debe utilizar en zonas de la piel con heridas o
lesiones. En los prematuros con pocos das de vida, para evitar las lesiones locales que puede
producir la retirada del apsito adhesivo, se puede sustituir por film alimentario transparente
no adhesivo, sin que disminuya la eficacia.
La crema EMLA no elimina completamente el dolor, sino que lo reduce y no est exenta de
efectos secundarios, principalmente metahemoglobinemia y reacciones locales. Para disminuir
estos riesgos se recomienda utilizar slo en recin nacidos trmino y en los prematuros con
ms de 32 semanas de gestacin y ms de 7 das de vida, limitando la cantidad de crema a 1
gr, una sola aplicacin al da y el tiempo de aplicacin a 60 minutos.
2.2. Analgsicos no narcticos de accin perifrica:
Son la primera eleccin para tratar el dolor agudo o crnico de intensidad leve o moderada. Actan a nivel perifrico bloqueando la generacin de impulsos nociceptivos.
Paracetamol: de eleccin, ya que tiene poco riesgo de efectos secundarios en el perodo
neonatal. Su eliminacin est enlentecida en el neonato, por lo que se debe administrar con
un intervalo entre dosis de 6 horas. La va de administracin ms utilizada es la oral, en dosis
unitaria de 10-15 mg/kg. La hepatotoxicidad es su principal efecto secundario, pero los nios
parecen ser ms resistentes a este efecto que los adultos.
Metamizol: existe controversia sobre su uso en neonatos, pero puede ser vlido en dolor
moderado, sobre todo en postoperatorio y en el dolor de musculatura lisa. La dosis es de 2025 mg/kg/6-8 h, por va oral o endovenosa. Se describen, como riesgos secundarios ms importantes agranulocitosis y anafilaxia.
401
Otros Antinflamatorios no esteroideos (AINEs): (AAS, Naproxeno, Ibuprofeno, Indome-tacina) no tienen indicacin en neonatos, ya que no mejoran los resultados de los sealados con
anterioridad y presentan mayores efectos secundarios.
2.3. Analgsicos opiceos o narcticos:
Son analgsicos potentes usados para el dolor severo de cualquier etiologa, en la intubacin y ventilacin mecnica. Actan a tres niveles: aferente (primera sinapsis del asta posterior),
central (corteza cerebral y sistema lmbico) y eferente (actividad neuronal postsinptica y neurotransmisores presinpticos). Todos los opiceos producen tolerancia y dependencia fsica
administrados de forma prolongada (7-15 das), pero en el recin nacido puede ocurrir antes,
(das o incluso horas). Para evitar el sndrome de abstinencia, la retirada debe ser gradual (en 57 das). Si se administran durante los primeros das de vida hay que tener en cuenta la exposicin intrauterina, en madres drogodependientes o que han recibido opiceos durante el parto.
Entre los principales efectos secundarios, la depresin respiratoria es el ms frecuente aunque tambin pueden tener efectos secundarios por la liberacin de histamina como hipotensin, broncoespasmo y prurito. El recin nacido es ms sensible a los efectos secundarios de
los opiodes, especialmente la depresin respiratoria, debido a que en este perodo existe una
mayor proporcin de receptores opioides responsables de la misma, y a determinadas peculiaridades que afectan a la farmacocintica de los opiceos en la etapa neonatal, (reduccin del
metabolismo heptico y de la eliminacin renal e inmadurez de la barrera hematoenceflica
que facilita el paso de opioides al SNC). Por todo ello, en el recin nacido los opiceos deben
usarse con mucha cautela y slo en circunstancias que permitan una observacin intensiva,
pulsioximetra y monitorizacin de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensin arterial, y asegurando un soporte respiratorio inmediato si fuera preciso. Si se presenta depresin
respiratoria intensa se debe administrar naloxona a dosis de reversin completa: 2 microgr/kg
por va IV lenta cada 2-3 minutos, hasta una dosis total mxima de 10 microgr/kg. Debe tenerse en cuenta que la naloxona revierte tanto la depresin respiratoria como la analgesia y que
su efecto es ms corto que el de los opiceos, pudiendo reaparecer el cuadro de depresin respiratoria una vez desaparecido su efecto, por lo que se debe continuar monitorizando al nio.
Morfina: es el opiceo ms antiguo y utilizado. Es un excelente analgsico y un buen
sedante, pero puede causar hipotensin. Se elimina principalmente por metabolismo heptico. Los principales metabolitos son: morfina-3-glucurnido, (inactivo), y morfina-6-glucurnido, con accin analgsica ms potente que la morfina. La capacidad para convertir morfina
en morfina-6-glucurnido es menor en los recin nacidos, especialmente en prematuros, lo
que podra explicar la necesidad de mantener niveles plasmticos ms elevados para producir efecto analgsico. La semivida de eliminacin de la morfina es ms larga en el prematuro
que en el recin nacido trmino.
La pauta de administracin habitual es en infusin endovenosa continua de 5-14
microgr/kg/h, no debindose sobrepasar los 15 microgr/kg/h, ya que el empleo de dosis ms
altas no parece ofrecer ventajas clnicas, los efectos obtenidos son similares y aumenta el riesgo de producir convulsiones y depresin respiratoria.
Fentanilo: opioide sinttico, excelente analgsico y libera menos histamina que la morfina,
con menor riesgo de inestabilidad hemodinmica, broncoespasmo y prurito. Inicia su efecto ms
rpido, pero la duracin de la accin analgsica es mucho ms corta (1/2-2 h. frente a 3-8 h. de
la morfina). Produce tolerancia ms rpidamente y es ms caro que la morfina. Su principal efecto secundario es la rigidez de musculatura al administrar en infusin rpida y a altas dosis.
Es muy til en procedimientos invasivos cortos, como intubaciones. Tambin se recomienda, en lugar de morfina, en los nios con inestabilidad hemodinmica o broncodisplasia pulmonar y en aquellos sometidos a ventilacin mecnica, sobre todo en las primeras horas de
estabilizacin y aplicacin de procedimientos invasivos (catteres, drenajes, etc.).
En procedimientos invasivos cortos se administran bolos de 1-4 microgr/kg. En infusin
continua, la dosis es de 0.5-2 microgr/kg/h. Debido al desarrollo de tolerancia, suele ser necesario aumentar la dosis a las 48-72 horas de infusin continua. No se deben sobrepasar los 5
microgr/kg, pues con dosis ms altas, especialmente si se administra rpido, aumenta el riesgo de rigidez torcica que imposibilita la ventilacin. Para evitar el sndrome de abstinencia, la
retirada ha de ser progresiva, disminuyendo la dosis un 10% cada 6-8 horas.
Tramadol: potencia analgsica 5-10 veces inferior a la morfina. La accin analgsica tiene
tambin un mecanismo no opioide impidiendo la recaptacin neuronal de serotonina y noradrenalina. A dosis teraputica no produce depresin respiratoria (salvo a dosis > 10 mg/kg) ni
retencin urinaria. La dosis de administracin endovenosa discontinua es de 1-2 mg/kg cada 6
horas y la de infusin continua es de 0.2-0.4 mg/kg/h.
Otros opioides (Meperidina, Metadona) no mejoran los efectos de los anteriormente descritos y presentan ms efectos secundarios.
CONCLUSIN
Existen formas eficaces de tratar el dolor en el neonato, pero es necesario sensibilizar a los
profesionales sanitarios, mdicos y enfermeras, sobre la necesidad de analgesia en el perodo
neonatal y lograr un cambio de actitudes, de forma que en las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales la analgesia se convierta en una prctica habitual y no en una excepcin.
403
404
El trmino onfalocele se utiliza para describir todos aquellos defectos de la pared abdominal anterior en los que las vsceras se encuentran cubiertas o protegidas por una membrana.
Estos pueden ser muy diferentes en cuanto a gravedad y pronstico.
La incidencia del onfalocele est estimada en 1 de cada 3.000 a 5.000 recin nacidos vivos.
Se cree que esta cifra es cercana a 1 de cada 1.500 a 2.000 embarazos pero que est subestimada porque el onfalocele tiene una mortalidad oculta elevada debido al alto porcentaje de
malformaciones asociadas a la misma.
MALFORMACIONES ASOCIADAS
A. Diagnstico prenatal
Marcadores fetales:
- Cifra elevada de alfa-fetoprotenas en suero materno: aumenta en defectos del tubo
neural y de pared abdominal (90% en onfalocele y 100% en los casos de gastrosquisis).
- Acetilcolinesterasa en lquido amnitico: aumenta en defectos del tubo defectos del
tubo neural y gastrosquisis (no se aprecia dicho aumento en onfalocele).
- HCG en suero materno: aumenta en el segundo trimestre en defectos de pared abdominal (segundo trimestre).
Ecografa prenatal:
Es el mtodo de eleccin para la deteccin y confirmacin diagnstica del onfalocele con
la consideracin de que hasta las 12 semanas es normal observar un defecto abdominal ya que
el intestino est rotando fuera de la cavidad celmica para luego regresar a ella.
La eleccin del tipo de parto se decidir segn la regla siguiente:
- Si malformaciones letales o malformaciones leves o sin malformaciones con defecto
pequeo sin hgado: parto vaginal a trmino.
- Si malformaciones leves o sin malformaciones con defecto grande con hgado: cesrea
programada a trmino.
B. Diagnstico postnatal
La rutina diagnstica postnatal debe de contar con los siguientes pasos:
1. Confirmar la presencia del defecto y sus caractersticas: se aprecia intestino herniado a
travs de un defecto en el anillo umbilical y cubierto por un saco membranoso formado
por peritoneo, amnios y gelatina de Warthon.
Si el defecto es menor a 4 cm. se considera una hernia del cordn mientras que si es
mayor al mismo consideraremos que es un verdadero onfalocele.
2. Confirmar que la membrana se encuentre intacta en toda su superficie y evaluar la presencia o no de hgado dentro del defecto.
3. Descartar anomalas asociadas visibles.
4. Descartar malformaciones no visibles (ecocardiograma, ecografa abdominal, radiografas,).
MANEJO PREOPERATORIO
Tratamiento no quirrgico
Presenta dos caractersticas:
1. La membrana del onfalocele debe permanecer indemne antes y al finalizar el tratamiento.
2. Una vez concludo el tratamiento el paciente debe ser intervenido para conseguir la
correccin definitiva.
Estos procedimientos son utilizados en defectos gigantes o en aquellos nios con prematuridad extrema o malformaciones asociadas severas: tpico (mercurocromo, alcohol o nitrato
de plata) y por compresin (vendaje elstico, faja de velcro).
Tratamiento quirrgico
Debe basarse en las caractersticas individuales del defecto. Depende de:
- Tamao del defecto
- Contenido herniado
- Saco indemne o roto
- Peso y prematuridad y
- Anomalas asociadas
405
A. Cierre primario
Es el procedimiento de eleccin en aquellos onfaloceles con un defecto pequeo o mediano y el hgado no se encuentra herniado, el paciente carece de malformaciones severas o
patologa pulmonar.
Siempre que la presin intrabdominal sea menor que 20 cm de H2O; presiones superiores
significan: LRetorno venoso, (Lgasto cardiaco), LMecnica ventilatoria, LPerfusin esplnica
(facilitando la aparicin de enterocolitis necrosante), filtracin glomerular (posibilitando el
desarrollo de insuficiencia renal aguda), KHipertensin endocraneal.
Se puede utilizar para su medida la presin intragstrica, de la vena cava inferior, la presin venosa central, la intracardiaca aunque lo ideal es realizarla con la presin intravesical.
B. Cierre diferido
Silo tipo Schuster, Silo con anillo autoexpandible, Inversin de la membrana, Ligadura secuencial y Expansores.
Se utiliza una malla de silicona o PTFE suturada a la pared abdominal que se reduce diariamente para conseguir la aproximacin de los bordes musculares.
ONFALOCELE
MEMBRANA INDEMNE
Pequeo
Mediano
Presin
Vesical
Baja
Elevacin
clnicoquirrgica
y presin
vesical
Grande
Presin
Vesical Alta
Vendaje elstico
Presin
Vesical Alta
Cierre primario
SILO
Cierre diferido
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
ONFALOCELE
MEMBRANA ROTA
Pequeo
Mediano
Presin
Vesical
Baja
Elevacin
clnicoquirrgica
y presin
vesical
Grande
Presin
Vesical Alta
SILO
Presin
Vesical Alta
Cierre primario
Cierre diferido
2) GASTROSQUISIS
DEFINICIN
La gastrosquisis es una malformacin congnita caracterizada por un cordn umbilical intacto y la evisceracin del intestino a travs de un defecto de la pared abdominal, generalmente
lateral derecho, paraumbilical y con una medida de 2 a 4 cm, sin cobertura membranosa.
La incidencia de la gastrosquisis est estimada en 1 de cada 3.000 a 5.000 recin nacidos
vivos.
DIAGNSTICO
Diagnstico prenatal
Marcadores fetales
Niveles elevados de alfa-fetoprotenas en suero materno: se mide en el segundo trimestre
de embarazo y aparece elevada en defectos del tubo neural y en prcticamente el 100% de las
gastrosquisis.
Ecografa prenatal
Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de la gastrosquisis: la presencia de intestino
flotando libremente en el lquido amnitico es patolgica a cualquier edad gestacional. Se
puede apreciar el cordn umbilical normalmente insertado en el margen izquierdo del defecto.
El intestino delgado y grueso estn herniados en el 100% de los casos, con distinto grado
de compromiso de la pared intestinal dependiendo de cada paciente. El lquido amnitico ejerce un efecto irritante (pH 7) que conlleva una peritonitis qumica. La lesin caracterstica se
llama cscara o peel y se caracteriza por la acumulacin exagerada de fibrina sin evidencia
de necrosis o isquemia. Adems, en todos los casos se aprecia un acortamiento intestinal que,
generalmente, es reversible ya que es consecuencia del edema y la inflamacin presentes.
407
La eleccin del momento y del tipo de parto viene determinada por el dimetro intestinal y
la evaluacin del flujo de la arteria mesentrica superior. En aquellos fetos con asas de intestino delgado con dimetro mayor de 10mm y doppler patolgico de la arteria mesentrica superior pueden surgir complicaciones intestinales que desemboquen en un vlvulo completo del
intestino medio:
GASTROQUISIS
Ecografas peridicas
(1 cada 2 semanas hasta la 32)
(1 por semanas a partir de la 32)
Asas intestinales
normales
Asas intestinales
dilatadas/engrosadas
Doppler
mesentrico
normal
Doppler
mesentrico
patolgico
Asas intraabdominales
dilatadas
Cierre primario
Cesrea de urgencia
MANEJO PREOPERATORIO
GASTROQUISIS
NO
COMPLICADA
COMPLICADA
(atresia, perforacin)
Presin intravesical
<20 cm H2O
Reduccin
manual
(Bianchi)
Cierre primario
Presin intravesical
>20 cm H2O
<20 cm H2O
SILO
SILO +
OSTOMA/ANASTOMOSIS
Cierre diferido
>20 cm H2O
Cierre diferido +
OSTOMA/ANASTOMOSIS
Tratamiento quirrgico
A. Cierre primario
El cierre primario con preservacin del ombligo es la tcnica de eleccin. Como tcnica
alternativa inicial se puede utilizar el Bianchi, reduccin manual del intestino en la incubadora
del paciente teniendo en cuenta que la presin intraabdominal no debe exceder los 20mm de
H2O (ver cierre primario del onfalocele).
B. Cierre diferido
C. Situaciones especiales
1. Perforacin:
La manera de actuar depender de la calidad de la pared intestinal:
- si es buena se realizar reseccin y anastomosis.
- si est deteriorada se aconseja la confeccin de una ostoma.
2. Estenosis:
Suelen manejarse de manera expectante ya que estas situaciones suelen resolverse
una vez desaparecido el edema intestinal.
3. Divertculo de Meckel:
Se observa con frecuencia en estos pacientes y la conducta ser conservadora ya que
no suelen acarrear problemas en el perodo neonatal.
4. Atresia:
Ante la presencia de una atresia sin perforacin se puede intentar la anastomosis
cuando no hay lesin de la pared intestinal; si dicha lesin existe hay dos tipos de conductas a seguir:
realizacin de ostoma.
introducir el intestino de forma temporal en la cavidad abdominal para resolver el
problema posteriormente cuando el edema y la inflamacin se hayan resuelto.
5. Vlvulo de intestino medio:
Esta situacin es consecuencia del cierre prenatal del anillo con epitelizacin de sus
bordes; el intestino queda pendiendo de su pedculo vascular que se volvula con facilidad. Cuando el intestino permanece vital se puede intentar su recuperacin mediante la realizacin de ostomas. Si sobreviene la isquemia la consecuencia es la prdida
de todo el intestino medio.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Inmediatas:
Insuficiencia Respiratoria, Dficit nutricional, Dehiscencia de la herida operatoria,
Enterocolitis necrosante, Sndrome compartimental.
Tardas:
Reflujo gastroesofgico, Eventracin, Sndrome de intestino corto, Trastornos de la motilidad, Infecciones y compromiso heptico (uso prolongado de nutricin parenteral).
Pronstico
El porcentaje de mortalidad actualmente se cifra en un 15% y en su mayora corresponde
a los nios con dificultad en la recuperacin de la funcin intestinal.
409
410
La atresia de esfago se presenta en 1 de cada 4.000 recin nacidos vivos, cifra que no
tiene variacin estacional.
La incidencia es similar en varones y hembras; se encuentran casos en hermanos e hijos de
padres con atresia esfago, sin embargo no existe un patrn hereditario establecido, tambin
hay una mayor frecuencia en gemelos pero ms frecuentemente slo uno es afectado por la
malformacin.
Tambin se asocian con frecuencia trastornos y delecciones de los cromosomas 13,18 y 21
por lo que resulta muy importante evaluar meticulosamente al recin nacido.
ETIOLOGA
La etiologa de esta patologa en la embriognesis est poco clara. El esfago y la traquea tienen un origen comn, entre la tercera y la cuarta semana de desarrollo la separacin entre traquea y esfago debe estar completa. Las malformaciones traqueoesofgicas
se producen en este precoz perodo y varias teoras intentan explicar la fisiopatologa pero
ninguna se ha demostrado.
DEFINICIN
Si bien es una malformacin del aparato digestivo debe incluirse dentro de las malformaciones congnitas que condicionan un cuadro de dificultad respiratoria.
Podemos encontrar:
Polihidramnios = 20% con fstula traqueoesofgica; 80% sin fstula.
Salivacin aumentada = 40%.
Distrs Respiratorio = 35%.
Cianosis = 30%.
Vmitos con la alimentacin.
Sofocacin y neumonas recurrentes en aquellos pacientes con fstula traqueoesofgica.
CLASIFICACIN
al intestino. Resulta dificultoso adems realizar en estos pacientes una anastomosis primaria debido a que en la mayora de los casos ambos cabos se encuentran muy separados entre
si. Estos casos de cabos distantes o long gap se resuelven por etapas a conforme se produce el crecimiento del nio.
Tipo II
Es una forma muy rara de atresia de esfago representando del 1 al 3% de los casos. Existe
una fstula desde el cabo superior del esfago a la trquea cervical. No hay paso de aire al intestino y se comporta como long gap ya que generalmente los cabos se encuentran muy separados.
411
412
Tipo III
Se observa en ms del 90% de los casos siendo este tipo utilizado comnmente como sinnimo de atresia de esfago. Presenta una bolsa esofgica superior ciega y una comunicacin
entre el extremo distal esofgico y la trquea (fstula traqueoesofgica) generalmente ubicada a escasos centmetros de la carina. La distancia entre los dos fondos de saco por lo general es inferior a dos o tres vrtebras aunque en el 30% de los casos existe long gap.
En las ecografas prenatales se puede observar una cmara gstrica normal debido al paso de
aire a los intestinos. En estos pacientes el reflujo gastroesofgico puede ser lesivo para los
pulmones produciendo neumonas qumicas y despus sobreinfeccin bacteriana.
Tipo IV
Presenta fstulas en ambos cabos esofgicos y su observacin es poco frecuente. Este tipo
de atresia representa el 2% de los casos. La fstula superior a veces se encuentra por accidente cuando se efecta la correccin de la fstula inferior, pasando en muchos casos inadvertida por el cirujano.
Tipo V
En estos pacientes se presenta el esfago permeable con una fstula traqueoesofgica
generalmente de ubicacin cervical o torcica alta. En general el diagnstico se realiza en la
infancia ya que los sntomas aparecen en este perodo.
DIAGNSTICO
Diagnstico prenatal
Se sospecha cuando en el seguimiento rutinario ecogrfico del embarazo aparece polihidramnios; esto solo ocurre en los casos de atresia tipo I o en aquellos con fstula muy pequea u obstruida.
Diagnstico postnatal
Debe realizarse despistaje de:
- atresia de esfago.
- malformaciones asociadas.
a) Atresia de esfago:
Se debe sospechar ante la imposibilidad de pasar una sonda nasogstrica u orogstrica al
estmago. La sonda debe ser mayor de 10 Fr., habitualmente hay una detencin entre 5-7 cm.
Las pruebas que nos permiten confirmarlo son:
- Radiografa anteroposterior y lateral de trax con sonda radio opaca. Ocasionalmente se
requiere medio de contraste a travs de la sonda para comprobar la correcta colocacin de
la misma.
La presencia de aire en el estmago es indicativo de fstula traqueoesofgica y la ausencia del mismo en el abdomen habitualmente indica que no hay fstula.
- La prueba ideal para hacer un diagnstico de certeza es la realizacin de una broncoscopa preoperatoria que, adems ubicar la localizacin de la fstula si sta existiera.
b) Malformaciones asociadas
Se presentan en el 50% de los casos y determinan el pronstico del enfermo. Las ms frecuentes y ms graves son las cardiacas. Hay que tener en cuenta que la mitad de los pacientes
con malformaciones asociadas presentan ms de una anomala (malformaciones mltiples).
La distribucin es:
Cardiacas
Genitourinarias
Ano rectales
Musculoesquelticas
*30%
*30%
*20%
*20-50%
Manejo preoperatorio
- Aspiracin continua con sonda replogle n 10 Fr., permeabilizar con suero cada hora.
- Posicin semisentada.
- Antibiticos amplio espectro.
- Accesos vasculares (uno perifrico y uno central).
- Completar estudio con ecocardiograma y ecografa abdominal.
- Examen fsico para descartar otras malformaciones evidentes.
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Tratamiento quirrgico
Correccin quirrgica de la atresia con anastomosis trmino-terminal de los cabos esofgicos y ligadura de la fstula si la hubiera.
Manejo postoperatorio
- Ventilacin mecnica y manejo del dolor.
- Manejo cuidadoso del cuello para evitar que su extensin brusca produzca traccin
sobre el esfago suturado.
- Vigilancia de las complicaciones ms frecuentes.
- Si la evolucin del paciente es favorable control radiolgico al 5 - 7 da postoperatorio para comprobar la permeabilidad esofgica.
COMPLICACIONES
Precoces:
- Dehiscencia de la anastomosis.
- Dehiscencia de la sutura traqueal.
Tardas:
- estenosis o estrechez.
- refistulizacin traqueoesofgica.
- reflujo gastroesofgico.
- dismotilidad esofgica.
- traqueomalacia.
415
La atresia intestinal es el defecto de la luz en un asa intestinal. Puede diagnosticarse prenatalmente o en el periodo neonatal precoz por un cuadro de obstruccin intestinal, de consecuencias fatales si no se corrigiera quirrgicamente.
En funcin de la continuidad intestinal se clasifican en:
Tipo I: presenta una membrana y continuidad mural.
Tipo II: una cuerda fibrosa residual conecta ambos cabos.
Tipo III: no existe conexin entre ambos cabos.
Tipo IV: mltiples atresias.
El cuadro clnico podra dividirse en funcin de la localizacin de la atresia.
ATRESIA DUODENAL
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ATRESIA YEYUNO-ILEAL.
Atresia duodenal
Polihidramnios
Vmitos biliosos
Distensin abdominal
Retraso en la evacuacin
del meconio
Ictericia
Atresia yeyunal
Atresia ileal
45%
86%
32%
48%
38%
84%
78%
65%
15%
81%
98%
71%
37%
32%
20%
Pruebas complementarias:
Radiografa de abdomen: generalmente confirma el diagnstico. Se observa la presencia
de niveles hidroareos y ausencia de aire distal. En caso de duda, a travs de la sonda
nasogstrica puede inyectarse aire para comprobar la ausencia distal.
Enema de gastrografin: debe realizarse ante toda obstruccin intestinal baja. Sirve para distinguir entre obstruccin de intestino grueso vs. delgado, diagnosticar un microcolon (por
ausencia de utilizacin) y para localizar el ciego permitiendo diagnosticar una malrotacin.
Trnsito gastro-intestinal: puede ser til en casos de obstruccin incompleta. Nunca debe
realizarse sin un detallado estudio de las pruebas anteriores.
El tratamiento es quirrgico, tras la estabilizacin. Se debe colocar una sonda nasogstrica para evitar una aspiracin pulmonar, con reposicin hidroelectroltica y valorar la situacin
clnica del paciente. Tras la resucitacin hidroelectroltica se procede a la correccin de las
atresias o estenosis.
Tras la intervencin, retorna a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales donde se inicia una nutricin parenteral durante 3-4 das, manteniendo la descompresin con sonda nasogstrica. El desarrollo de una intolerancia a la lactosa es una complicacin muy frecuente.
Como complicacin directa de la ciruga puede producirse una fuga o dehiscencia de la anastomosis o una estenosis. Las principales causas de mortalidad son, sin embargo, las infecciosas: neumona, septicemia o peritonitis.
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La enterocolitis necrosante (ECN) es una enfermedad que afecta a recin nacidos (RN), en
especial a prematuros, constituyendo la urgencia gastrointestinal ms frecuente en las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) neonatales. Se trata de un sndrome gastrointestinal y
sistmico que comprende sntomas como distensin abdominal, sangre en heces, intolerancia
a la alimentacin, apnea, letargia, y en casos avanzados acidosis, sepsis, coagulacin intravascular diseminada (CID) y shock.
Se presenta en 3 de cada 1.000 recin nacidos vivos, con un aumento de la incidencia en
el grupo de los menores de 1.500 g. La mayor parte de los casos de ECN se presentan de
manera espordica y su incidencia disminuye conforme aumenta la edad gestacional. La edad
de inicio de la enfermedad y la gravedad del cuadro tienen relacin inversa con el peso y la
edad gestacional.
ETIOPATOGENIA
La ECN se define como necrosis por coagulacin e inflamacin intestinal. El leon terminal
y colon proximal son las zonas ms frecuentemente afectadas. Macroscpicamente, el intestino se encuentra dilatado, con paredes muy delgadas y algunas zonas hemorrgicas y con
depsito de fibrina. Se encuentran habitualmente perforaciones y zonas de necrosis transmural. Microscpicamente, el hallazgo ms frecuente es el de necrosis por coagulacin (isqumica) hasta en 75% de los pacientes, que puede ser transmural o limitada a la mucosa. Abundan
zonas de hemorragia, inflamacin, ulceracin y edema. Los cambios regenerativos, con tejido
de granulacin y fibrosis pueden dar lugar a estenosis.
CUADRO CLNICO
418
En 1978, Bell y cols. elaboraron un sistema clnico de estadiaje til para comparar casos
ms que para orientar el tratamiento:
Etapa I: sospecha de ECN.
Etapa II: enfermedad definida (signos radiolgicos positivos).
Etapa III: enfermedad avanzada: shock sptico y neumoperitoneo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante la sospecha de ECN, se debe instaurar tratamiento mdico, monitorizacin y seguimiento estrecho mediante exploracin fsica y radiografas seriadas debido a la rpida progresin de la enfermedad.
a) Tratamiento mdico: consiste en reposo intestinal, descompresin intestinal con aspiracin, nutricin parenteral, antibioterapia (ampicilina y gentamicina asociado a clindamicina o metronidazol) y correccin de las alteraciones hematolgicas y/o electrolticas. La
asistencia respiratoria temprana ante la aparicin de episodios de apneas puede ser necesaria. La acidosis metablica persistente es un indicador de progresin de la lesin intestinal e incluso necrosis. Puede ser necesario el uso de agentes inotrpicos. La dopamina a
dosis bajas parece mejorar la perfusin sistmica y aumentar el flujo mesentrico.
b) Tratamiento quirrgico: la eleccin del momento de la indicacin quirrgica en la
ECN, constituye una de las decisiones ms difciles de tomar para el cirujano peditrico
en su prctica diaria.
La presencia de neumoperitoneo constituye una indicacin absoluta. Sin embargo, est
demostrado que la necrosis y/o perforacin ocurren en ocasiones sin evidencia radiolgica de
aire libre. La neumatosis intestinal no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad aunque s con su extensin. La neumatosis portal se asocia a una elevada mortalidad. La presencia de un asa fija dilatada en varios controles radiolgicos traduce sufrimiento intestinal.
Los signos de peritonitis como eritema de pared y masa abdominal palpable constituyen un
hallazgo importante en la exploracin fsica.
TCNICAS QUIRRGICAS
Fstulas: las fstulas enterocutneas durante el curso de la enfermedad no son infrecuentes, y a menudo consecuencia de los drenajes peritoneales. Las fstulas enteroentricas han sido descritas con mucha menor frecuencia.
Sndrome de intestino corto: es la complicacin ms grave a largo plazo, y al igual que
la supervivencia de enfermos con necrosis extensa, est aumentando su incidencia. Se
ha descrito una incidencia menor en aquellos pacientes tratados con drenajes peritoneales o revisiones secundarias, probablemente debido a una mejor delimitacin de las
zonas de necrosis.
Estenosis: la incidencia ha sido evaluada en 10-25% y su localizacin ms frecuente es
a nivel clico siendo ms raras las ileales.
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Muchas son las lesiones que secundariamente darn origen a hidronefrosis y la mayora
ocurren durante la embriognesis del sistema pielocalicial.
La permeabilidad anatmica de la va urinaria as como la presencia de ondas peristlticas
normales son esenciales para que fluya exitosamente la orina formada por el parnquima renal
desde la pelvis hasta la vejiga.
Cualquier alteracin que interrumpa este proceso ocasionar no slo hidronefrosis sino un
aumento de presiones que desencadenar una reaccin inflamatoria. El resultado ms grave y
final de todos estos cambios histopatolgicos est representado por la displasia renal.
Las anomalas intrnsecas son las causas ms comunes y son, generalmente, congnitas.
En la mayora de los casos se encuentra un segmento de urter estentico aunque muchos atribuyen la obstruccin a alteraciones en la peristalsis. Entre las obstrucciones extrnsecas se
encuentran aquellas causadas por vasos aberrantes, especialmente de vasos polares.
CLNICA
Clasificacin de las dilataciones del tracto urinario del neonato segn las Sociedad
Americana de Urologa Fetal (SAUF).
1. Dilataciones pielocaliciales
Grado 0: no dilatacin.
Grado I: visualizacin de la pelvis sin dilatacin calicial.
Grado II: visualizacin plvica con algn cliz dilatado.
Grado III: dilatacin plvica y de todos los clices sin adelgazamiento parenquimatoso.
Grado IV: dilatacin pielocalicial con parnquima adelgazado.
2. Dilatacin ureteral (medida a nivel del 1/3 distal).
Grado I: dimetro anteroposterior < 7mm.
Grado II: dimetro anteroposterior entre 7 y 10 mm.
Grado III: dimetro anteroposterior >10mm.
421
422
el tratamiento profilctico inmediatamente despus del parto, se comenzar el estudio por tcnicas de imagen durante las primeras 24-48 horas de vida, no siendo aconsejable retrasarlo
sobre todo si se trata de dilataciones bilaterales, donde es necesario descartar precozmente
procesos obstructivos severos que pudieran precisar una derivacin urinaria inmediata (sondaje vesical, nefrostoma de descarga, etc.). Si en la ecografa postnatal se confirma la dilatacin
severa, se completar el estudio realizando una CUMS. Si se demuestra la existencia de un
RVU severo como causa de la dilatacin, se practicar posteriormente un DMSA, con el fin de
descartar lesiones displsicas producidas intratero, y se mantendr el tratamiento profilctico hasta la curacin del mismo. No debe olvidarse que la presencia de RVU no excluye la obstruccin, por lo que en algunos casos ser necesario valorar tambin el realizar un renograma
diurtico. Si al realizar la CUMS se detecta alguna anomala vesicouretral (ureterocele, vlvulas, etc.), deber realizarse el tratamiento urolgico especfico de la anomala detectada. Si en
la CUMS no se detecta RVU, se practicar un renograma diurtico preferentemente a las 3-4
semanas de vida, aunque en los casos graves, sobre todo si son bilaterales, se puede realizar
con anterioridad. Segn el resultado se decidir el camino a seguir segn la figura 2.
Figura 1.
PROTOCOLO DE ESTUDIO POSTNATAL DE LAS DILATACIONES PRENATALES LEVES
DE LAS VAS URINARIAS
Sin dilatacin
(Grado 0)
Dilatacin pielocalicial
grados I y II
Control clnico
Ecografa a las 6
semanas y al ao
CUMS?
Dilatacin pielocalicial
grados III y IV
SI
AUMENTA
Dilatacin pieloureteral
(todos los grados)
Seguir protocolo en
dilataciones severas
Figura 2.
PROTOCOLO DE ESTUDIO POSTNATAL DE LAS DILATACIONES PRENATALES GRAVES
DE LAS VAS URINARIAS
DILATACIN PRENATAL SEVERA
Tratamiento profilctico
ECO POSNATAL 24-48H
Dilatacin pielocalicial
grados III y IV
Dilatacin pieloureteral
todos los grados
CUMS
RVU
NORMAL
Renograma diurtico
ANOMALAS
VESICOURETRALES
Ciruga especfica
Profilaxis seguimiento
Obstruccin
Dudoso
No obstruccin
Ciruga
Repetir
renograma 1-3
meses
Controles ecogrficos
y por renograma de
forma individualizada
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424
TRATAMIENTO QUIRRGICO
425
En pediatra es relativamente frecuente atender casos que acuden a consultar con carcter
de urgencia y en los que de algn modo est implicado el uso de psicofrmacos. Puede tratarse de nios que estn recibiendo tratamiento con ellos y presentan algn problema o bien que
hayan tenido contacto con ellos de forma errnea o accidental. Tambin puede suceder que ante
el paciente que acude al servicio de urgencias nos planteemos la conveniencia de prescribirlos.
El uso de psicofrmaco en la infancia siempre ha sido un tema controvertido y que ha despertado numerosas reticencias en cuanto a su eficacia y sus efectos secundarios reales o magnificados. A estas dificultades hay que aadir las limitaciones de investigacin en el campo de
la infancia y la adolescencia. Por esto es importante conocer qu situaciones se nos pueden
presentar en relacin con el uso de psicofrmacos en las urgencias peditricas.
2. PSICOFRMACOS HABITUALES EN PSIQUIATRA INFANTIL
Los psicofrmacos utilizados y/o abusados son: psicoestimulantes, antidepresivos, antipsicticos, ansiolticos y anticomiciales, generalmente en relacin con prescripciones mdicas previas.
Adems, hay otros dos grupos de sustancias que son consumidas de forma espontnea y
muchas veces negadas por nuestros pacientes : substancias psicoactivas (alcohol, cannabis,
cocana alucingenos, inhalantes, drogas de diseo) y anabolizantes esteroideos, que sin ser
estrictamente psicofrmacos tienen efectos sobre el estado de nimo y el comportamiento. En
torno a ello hay un mundo de oferta, comercio, secretismo y falta de control que es preciso no
olvidar cuando nos enfrentamos a un adolescente.
En el Servicio de Urgencias nos podemos enfrentar a dos situaciones bsicas:
2.1. Presencia de psicofrmacos en el paciente: Si el paciente ha tomado psicofrmacos
previamente, el motivo de la consulta suele ser por la aparicin de efectos indeseables
o por intoxicacin provocada por ingesta voluntaria o errnea.
2.2. Necesidad de prescribirlos: hay que tener en cuenta en qu casos se deben recomendar, cuales son los frmacos indicados en cada caso y como se deben pautar. Es importante asegurarnos de que los padres entienden la necesidad de la medicacin, la forma
y dosis de administracin y el beneficio teraputico en balance frente a los posibles
efectos indeseables. El tiempo empleado en hacer esto nunca es superfluo.
Cuando la intervencin realizada en urgencias no se trata de algo puntual que resuelve una
situacin de crisis sino que se considera que precisar continuar la atencin, hay que encaminar el seguimiento mediante derivacin al dispositivo correspondiente. Cuando derivamos a un
paciente de estas caractersticas conviene comprobar que llega al otro dispositivo.
3. INTOXICACIONES POR PSICOFRMACOS
426
Los efectos indeseados que implican mayor gravedad estn en relacin con los
Neurolpticos, con los ISRS es menos frecuente que aparezcan y menos an que impliquen
riesgo vital.
4.1. Neurolpticos
Sndrome Neurolptico Maligno:
Es la respuesta indeseada ms grave al tratamiento con neurolpticos. Muy poco frecuente pero potencialmente mortal (20%), requiriendo ingreso en UCI.
Se inicia entre las 24-72 horas del inicio del tratamiento, siendo ms frecuente en varones.
Tras su resolucin son frecuentes las secuelas neurolgicas y musculares.
Los sntomas son: rigidez muscular, hipertermia, elevacin de la CPK, alteracin de la conciencia, disfuncin vegetativa (taquicardia, inestabilidad tensional, taquipnea, palidez, sudoracin profusa), leucocitosis y ms raramente rabdomiolisis. A veces el cuadro puede ser difcil
de diferenciar de cuadros de afectacin primaria del SNC.
El tratamiento implica una intervencin inmediata con vigilancia mdica intensiva (ingreso
en UCI), interrupcin inmediata de los neurolpticos, medidas de soporte cardiorrespiratorio y
rehidratacin. No hay acuerdo general acerca del tratamiento farmacolgico especfico, aunque se han utilizado frmacos agonistas dopaminrgicos (bromocriptina y amantadina).
Acatisia:
Estado de inquietud psicomotriz que no permite al paciente permanecer sentado o quieto,
mostrando gran agitacin. Puede aparecer a los pocos das de iniciar el tratamiento, en un 2040% de los pacientes, especialmente si son neurolpticos de alta potencia o de accin prolongada. Es importante evitar confundirlo con ansiedad o inquietud psictica, ya que un aumento
de la dosis agravara el cuadro.
Se debe disminuir la dosis del neurolptico o sustituirlo por otro. Aadir antiparkinsonianos
es poco efectivo, y aunque en adultos se han usado benzodiacepinas y betabloqueantes, en los
nios no est totalmente probada su seguridad y eficacia.
Parkinsonismo:
Es mucho ms frecuente con los neurolpticos clsicos que con el uso de los atpicos y es
menos frecuente que aparezca en nios de edad preescolar que en nios de edad escolar y en
adolescentes.
Se produce temblor distal y fino, acompaado de movimientos voluntarios, rigidez, movimiento en rueda dentada, marcha sin braceo, facies inexpresiva, babeo.
El tratamiento se basa en reducir la dosis de neurolptico, antes de administrar antiparkinsonianos. Si el cuadro no cede, se pude administrar biperideno (2-6 mg/da), y si la sintomatologa es muy persistente se puede retirar totalmente el neurolptico para evitar la aparicin de
diskinesias tardas.
Distona aguda:
Se producen contracciones mantenidas de diversos grupos musculares, ms frecuentemente de nuca, espalda, cara o boca. Tambin pueden aparecer torticolis, crisis oculogiras, distonas linguales y en los casos ms llamativos opisttonos y espasmos larngeos.
Comienzan entre la primera hora y los primeros das del inicio del tratamiento con neurolpticos, y pueden durar desde minutos a varias horas. Es ms frecuente en pberes.
El cuadro est ms en relacin con la susceptibilidad al producto que con la dosis, aunque
si el paciente llevaba tiempo tomando dicho tratamiento, puede aparecer en relacin con modificacin de dosis o con cambios de frmaco.
Tratamiento: difenhidramina (5 mgr/kg/dia cada 6 horas v.o.) o biperideno (5 mgr i.m.) y si
no cede en 20 minutos, repetir la dosis.
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428
Diskinesia tarda:
Consiste en movimientos anormales involuntarios de caractersticas coreiformes, atetsicos,
distnicos, mioclnicos, sobre todo de cara, lengua y boca, pero tambin de cuello, torso y extremidades superiores e inferiores. Es ms frecuente en pacientes con retraso mental y autismo.
Aparece en tratamientos prolongados, y a veces al reducir dosis o intentar retirar la medicacin aunque no parece haber relacin directa con que los tratamientos sean continuos o discontinuos. A veces se observan en pacientes que han recibido anticolinrgicos como correctores extrapiramidales, como consecuencia de haber estado bloqueados durante largo tiempo los
receptores dopaminrgicos.
Ante esta situacin, hay que reducir muy lentamente las dosis de neurolptico, aunque a
veces mejoran con ligeros aumentos de dosis.
4.2. ISRS
Los efectos indeseados de los ISRS son poco frecuentes, y pueden ser gastrointestinales
(diarreas, molestias gstricas), cardiovasculares (taquicardia, hipertensin), psquicos (pseudomana, logorrea, disforia, hiperactividad), disartria, cefalea.
El efecto ms grave es el Sndrome Serotoninrgico:
Aparece en pacientes tratados con este grupo teraputico, aproximadamente a los 10 das
de empezado el tratamiento y se diagnostica por la presencia de 3 o ms de los siguientes
sntomas:
- Agitacin, hiperexcitacin y cambios en el estado mental
- Mioclonas, hiperreflexia
- Sudoracin, escalofros, temblor, diarreas
- Incoordinacin, fiebre
Ante esta situacin habr que descartar la presencia de infecciones, alteraciones metablicas, abuso de substancias y/o sndrome de abstinencia y retirar el frmaco.
5. PRESCRIPCIN DE PSICOFRMACOS EN URGENCIAS PEDITRICAS
6.1. Duelo
Ante la reaccin emocional consecutiva a una prdida hay que reconocer y aceptar lo que
es una respuesta vivencial adecuada. Contener la ansiedad y tristeza del nio (y de la familia)
y ayudar a la expresin de sentimientos sin buscar la tranquilizacin a toda costa. En pocos
casos ser oportuno y en menos an necesario el uso de BZD y eso de forma puntual.
Ante estas situaciones tenemos que ser conscientes de la reaccin que nos produce a nosotros la demostracin del dolor del otro para poder controlar reacciones evitativas que a veces
nos llevan a prescripciones farmacolgicas fciles que de algn modo nos ponen a salvo.
6.2. Anorexia mental
Cuando ingresa con carcter de urgencia un paciente con este diagnstico, generalmente
es por descompensacin de constantes fsicas, no por el cuadro de anorexia en si mismo, por
lo que el abordaje es la atencin inmediata a sus necesidades clnicas primarias e informarse
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430
de los aspectos psiquitricos del tratamiento que recibe, revisar dosis y cumplimiento. En caso
de no tener atencin de salud mental, derivarla all para tratamiento. No suele ser imprescindible prescribir psicofrmacos en urgencias, siendo ms importante el diagnstico diferencial
con anorexias secundarias.
6.3. Intento de suicidio
Si se trata de una ingesta nos remitimos a lo expuesto anteriormente. Si el intento de suicidio es de otro tipo (precipitacin, cortes) se proporcionarn las medidas de soporte general
que sean precisas y se remitir en el momento que se pueda con carcter urgente/preferente
a Salud Mental. Si se aprecia un grave cuadro depresivo se puede iniciar ya un tratamiento con
un antidepresivo y una BZD y remitir lo antes posible a Salud Mental. Si el paciente est ingresado, hacer una interconsulta a Salud Mental cuando est en condiciones de poder comunicarse y si el paciente no precisa permanecer ingresado, asegurarnos de que acude al dispositivo.
6.4. Maltrato
En caso de sospecha de malos tratos, incluida la sospecha de Sd. Mnchaussen, adems de
lo expuesto sobe las medidas de exploracin general no hay que olvidar las medidas de carcter legal. En estos casos es tan importante la atencin del nio por parte de Salud Mental
Infantil como la cobertura del caso por los Servicios Sociales de manera que diseemos una
intervencin coordinada que proporcione una atencin integral que proteja eficazmente al nio.
LINKS:
www.escap-net.org
www.aepij.com
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2. Intentos de suicidio:
Conducta suicida: manifestacin de una enfermedad o situacin personal grave.
Se entiende como una solicitud de ayuda.
Nunca debe interpretarse, de entrada, como un acto de manipulacin ambiental.
El tratamiento de los intentos de suicidio debe ser: rpido, interdisciplinar e integral,
incluyendo tambin a la familia.
Hay que distinguir entre ideas, gestos o tentativas suicidas:
Idea suicida: pensamiento de terminar con la propia existencia.
Gesto suicida: Es el ademn de realizar un acto suicida.
Tentativa suicida: Es aquel acto sin resultado de muerte en el cual un individuo deliberadamente, se hace dao a s mismo.
La adolescencia es la etapa de mayor riesgo de conductas suicidas, no siendo frecuente
manifestaciones de auto-agresin antes de los 11 aos.
Constituye la tercera causa de muerte en los adolescentes varones y cuarta en las mujeres. Las mujeres presentan un ndice mayor de ideas suicidas e intentos, pero son menos
letales que los varones (3/1).
En Espaa suponen el 40% de los ingresos paidopsiquitricos.
PAUTAS DE ACTUACIN:
Intervencin mdica urgente con el objetivo de salvar la vida del menor en riesgo.
Manejo del nio, recogida de informacin y exploracin de forma muy cuidadosa.
Interconsulta, o posterior atencin, a salud mental infantil.
Para establecer el diagnstico de base.
Para valorar el tratamiento farmacolgico y la posibilidad de ingreso hospitalario en
funcin de:
- La patologa asociada.
- La persistencia o no de ideacin suicida.
- El riesgo de actuar.
- El nivel de contencin del entorno.
Al alta, iniciar trabajo psicoteraputico con el nio y su familia en el centro de referencia.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
1. Tentativa de alta letalidad o planificacin.
2. Patologa de base psiquitrica.
3. Falta de apoyo familiar o social:
Grave conflictiva del paciente con la familia y/o su entorno.
Familia desestructurada o catica.
Malos tratos.
Padres con enfermedad mental, poco contenedores.
Fracaso en contencin ambulatoria (nios seguidos previamente en salud mental).
3. Brote psictico:
PAUTAS DE ACTUACIN:
Los motivos de consulta en Urgencias de esta patologa se relaciona con:
Comienzo rpido y sbito del primer brote psictico.
Reaccin psictica breve secundaria a consumo de txicos.
Trastorno bipolar con mana aguda.
Esquizofrenia de comienzo agudo en la adolescencia.
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Lo deseable sera conocer la etiologa de los sntomas antes de instaurar el tratamiento farmacolgico, pero en muchos casos hay que comenzar con neurolpticos antes del diagnstico
definitivo.
Siempre, en estos casos, hay que hacer una valoracin orgnica del mismo, precisando
ingreso peditrico en muchos casos e interconsulta a Salud mental infanto-juvenil.
4. Crisis de ansiedad:
Los sntomas ms frecuentes son:
Palpitaciones, ritmo cardiaco acelerado.
Sudoracin.
Temblores o sacudidas corporales.
Sensacin de ahogo.
Dolor en el pecho, molestias alrededor del corazn.
Nuseas, molestias abdominales.
Mareo, sensacin de prdida de conciencia.
Miedo a volverse loco o a perder el control.
Miedo a morir.
Sensacin de hormigueo en diversas partes del cuerpo.
Sofocos o escalofros.
PAUTAS DE ACTUACIN:
Constituyen los motivos de consulta en salud mental ms frecuentes en urgencias.
Descartar, de entrada, la existencia de patologa orgnica que justifique el cuadro.
Tratamiento farmacolgico para reducir la ansiedad.
Observacin en rea de urgencias de la evolucin del caso y, si persiste, interconsulta a
salud mental infantil.
5. Trastorno de la conducta alimentaria:
PAUTAS DE ACTUACIN:
No todas las anorexias son nerviosas, pero en todas existe la necesidad de valoracin
orgnica, nutricional y/o endocrinolgica.
La hospitalizacin de este cuadro desde urgencias obedecer siempre a motivos somticos.
Muy importante la actuacin multidisciplinar.
Siempre con actitud emptica y de ayuda y cuidando mucho la intervencin con la familia.
6. Maltrato infantil:
El nio puede presentar lesiones claras sugerentes de maltrato, como hematomas en
diferente estado, fracturas seas de repeticin, seales de ligaduras... o bien presentarse con signos indirectos que deben orientarnos a ste.
Manifestaciones indirectas de maltrato infantil:
Manifestaciones fsicas:
- Retraso pondoestatural/desnutricin.
- Falta de higiene personal.
- Caries dental extensa.
- Plagiocefalia o alopecia localizada.
- Cansancio no habitual.
Manifestaciones de conducta:
- Retraso psicomotor.
- Trastornos de comportamiento.
- Fracaso escolar no justificado.
Manifestaciones en la conducta de los padres:
- Falta de vacunaciones.
- Poca vigilancia, falta de atencin.
- Historia clnica contradictoria o que no coincide con los hallazgos en la exploracin.
PAUTAS DE ACTUACIN:
1. Actuacin mdica de la lesin que presente.
2. Medidas de proteccin del menor, ms all de solucionar el problema clnico del nio:
Notificar con carcter de urgencia al juzgado de guardia cuando se constaten lesiones
graves de probable etiologa relacionada con maltrato.
Lesiones o signos de malos tratos menos graves o leves: comunicacin a fiscala de
menores.
En cualquier caso: contacto inmediato con trabajo social del hospital para gestionar
esos casos.
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437
La inflamacin aguda del apndice cecal o apendicitis es la patologa que ms frecuentemente requiere ciruga en la edad peditrica.
La etiologa ms probable es una obstruccin de la luz apendicular, que impedira el drenaje de las secreciones mucosas, lo que conduce a un estasis intraluminal, congestin venosa y
sobrecrecimiento bacteriano. Progresivamente se produce la gangrena y por fin la perforacin
con la consecuente peritonitis.
El pico mximo de incidencia se produce a los 11-12 aos, siendo infrecuente por debajo
del ao de edad.
La tasa de perforacin apendicular en el momento del diagnstico oscila entre 30-45%,
siendo mxima en los menores de 2 aos (95%) debido a su mayor rapidez en la evolucin y la
dificultad diagnstica que supone.
PRESENTACIN CLNICA
La historia clnica y la exploracin tienen un valor predictivo cercano al 90%, si bien el nico
sntoma constante en la apendicitis es la presencia de dolor. Un 9% ha presentado un episodio similar y un 4% en ms de una ocasin.
Tpicamente el dolor se inicia en la regin periumbilical, de tipo difuso y no bien definido.
Progresivamente aumenta de intensidad para localizarse en la fosa iliaca derecha debido a la
irritacin del peritoneo parietal.
Si el apndice no se encontrara en la zona habitual o estuviramos ante una malrotacin
el dolor se producira en otra regin anatmica.
En el cuadro tpico el paciente presentar anorexia y dolor seguidos de vmitos, generalmente biliosos y febrcula en las primeras horas.
Cuando se produce la gangrena y perforacin, tpicamente el dolor disminuye as como los
vmitos, subiendo la fiebre de los 39oC. La presencia de diarrea es un signo de mal pronstico
ya que suele deberse a la inflamacin cecal.
EXPLORACIN FSICA
El estado general del paciente depende mucho de las horas de evolucin. Inicialmente presenta un buen estado general pero con una posicin antilgica (decbito lateral con las rodillas flexionadas) y evitando movimientos innecesarios; progresivamente se deteriora.
La palpacin debe realizarse dejando el punto de mximo dolor para el final, inicialmente
superficial para progresivamente aumentar la profundidad.
El signo ms constante en la exploracin de una apendicitis aguda es la presencia de una
resistencia abdominal, especialmente en la fosa iliaca derecha.
Ms concluyente es la contractura muscular involuntaria en la fosa iliaca derecha.
Existen mltiples maniobras para comprimir el apndice y desencadenar un aumento del
dolor, que no son diagnsticas por si mismas y deben valorarse en el conjunto del cuadro:
Blumberg: signo de irritacin peritoneal. Se trata de un aumento del dolor tras una descompresin rpida. Es muy poco valorable en los nios pequeos.
Psoas: muy til para la exploracin de apndices retrocecales. Consiste en la palpacin
del apndice entre la mano y el msculo psoas contrado. Para ello se puede realizar una
flexin activa de la cadera derecha, una flexin pasiva y palpacin en el punto de
McBurney o hacer que el nio salte a la pata coja.
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Pruebas de laboratorio:
Hemograma: suele cursar con una leucocitosis hasta de 20.000 con neutrofilia. Por encima de 20.000 sugiere una perforacin y ms de 25.000 debe hacer pensar en diagnsticos alternativos como una neumona o pielonefritis.
Presenta una sensibilidad y especificidad del 65% y 63% respectivamente, siendo frecuente el descenso en el recuento hasta cifras normales a partir de las 24 horas de evolucin.
Elevacin de los reactantes de fase aguda: PCR (tiende a aumentar con la progresin de
la enfermedad; sensibilidad 73%, especificidad 54%), fibringeno...
Test de gestacin: obligatorio si existe la ms mnima posibilidad de embarazo.
Anlisis de orina: en caso de apndices prximos a la vejiga urinaria podemos encontrar
leucocituria o hematuria pero nunca bacteriuria.
Pruebas de imagen:
Radiografa de trax: para descartar una neumona basal derecha que puede dar una clnica similar, especialmente en menores de 5 aos. No es imprescindible en todos los
pacientes.
Radiografa simple de abdomen: permite observar signos directos como un asa centinela en regin apendicular o un apendicolito (10%) e indirectos como el borramiento del
psoas o la posicin antilgica.
Ecografa: es la prueba que presenta mayor fiabilidad con una sensibilidad del 91,4% y
una especificidad del 95,2% siempre que lo realicen radilogos expertos.
Sin embargo, el uso indiscriminado de la ecografa conduce a un retraso en el diagnstico y tratamiento.
TC: permite una discreta mayor precisin con respecto a la ecografa, especialmente en
el diagnstico de los abscesos, pero su alta tasa de radiacin obliga a restringir su uso.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ACTITUD
La anamnesis y exploracin abdominal son definitorias del proceso en un 90%, siempre que
de entrada se piense en la posibilidad de una apendicitis aguda.
Se debe solicitar una analtica que incluya hemograma, PCR y un estudio preanestsico
(estudio de coagulacin, colinesterasa y nmero de dibucana) que adems nos permitir valorar la cifra de fibringeno; una radiografa de abdomen y de trax o anlisis de orina si la clnica no es tpica de apendicitis.
Si persiste la duda tras recibir estas pruebas, debera solicitarse una ecografa. Tras ella
se puede optar por una observacin domiciliaria (si las circunstancias sociales lo permiten)
u hospitalaria.
TRATAMIENTO
Se iniciar una sueroterapia intensiva para corregir el dficit hidroelectroltico, hasta descartar el proceso o decidir la exploracin quirrgica.
El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectoma, que ha pasado de ser una
emergencia a una urgencia que puede demorarse hasta 24 horas en la mayora de los casos,
habindose demostrado que no se produce un empeoramiento del cuadro si se instaura un
adecuado tratamiento antibitico.
En funcin del paciente y la preferencia del cirujano, podra realizarse la apendicectoma
va laparoscpica o abierta.
Media hora antes de la intervencin se realiza la profilaxis antibitica para cubrir anaerobios y bacilos gram negativos, principalmente Bacteroides frgilis y Escherichia coli. En el
momento actual se utiliza Amoxicilina-Clavulnico a dosis de 30 mg/kg o tobramicina y metronidazol en caso de pacientes alrgicos a beta-lactmicos.
Si sospechamos la perforacin apendicular, podra iniciarse el tratamiento antibitico postoperatorio desde el momento de la indicacin quirrgica.
Tras la intervencin y en funcin de los hallazgos operatorios se proceder a completar la
profilaxis antibitica hasta las 24 horas o a realizar un tratamiento antibitico de un mnimo de
3 das en el caso de las apendicitis perforadas.
ALTERACIONES DE LA ROTACIN Y FIJACIN INTESTINAL
INTRODUCCIN
Las anomalas de la rotacin y de la fijacin del intestino son una patologa relativamente
frecuente pero que fcilmente puede pasar desapercibida con resultado catastrfico para el
paciente. Mientras que la mortalidad en la fase aguda de presentacin de estos cuadros ha
disminuido, no ha ocurrido lo mismo con la grave morbilidad asociada, que todava representa
un porcentaje importante de casos en los estudios de sndrome de intestino corto y en las indicaciones al transplante intestinal.
EMBRIOLOGA
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440
El espectro clnico vara en funcin del tipo de alteracin de la rotacin desde cuadros
emergentes a procesos crnicos. Generalmente aparece clnica durante el periodo neonatal
pero hasta un 20% puede no haberse manifestado tras el ao de vida.
Vlvulo intestinal agudo: se produce por torsin del pedculo vascular en sentido horario, generalmente durante el periodo neonatal por la mayor laxitud de los tejidos. Se trata
de una verdadera emergencia quirrgica.
La primera manifestacin clnica son los vmitos biliosos en un paciente sano, seguidos
del vaciamiento del colon que producir un hemiabdomen inferior excavado.
Segn progresa la isquemia se produce sangrado rectal, dolor clico y empeoramiento
hacia el shock txico.
Vlvulo intestinal crnico: el compromiso incompleto o parcial afecta especialmente
a los linfticos y venas produciendo un cuadro de vmitos crnicos, dolor clico, diarrea,
hematemesis o estreimiento generalmente en mayores de 2 aos. La estasis linftica
produce malnutricin y alteraciones del desarrollo.
Obstruccin duodenal aguda: debida a las bandas de Ladd que producen compresin
extrnseca o facilitan el enrollamiento intestinal. Produce un cuadro similar a una atresia
duodenal, pudiendo as mismo ser completa o parcial. Incluso puede detectarse el signo
de la doble burbuja en la placa simple de abdomen.
Observaremos vmitos biliosos e ictericia.
Obstruccin duodenal crnica: generalmente en la tercera porcin del duodeno.
Obstruccin colnica: por la rotacin inversa. Suele dar clnica en adultos.
Hernia intestinal: por las alteraciones en la fijacin, siendo frecuentemente mesoclicas. Puede producir clnica aguda o crnica.
PRUEBAS DE IMAGEN
Enema con contraste: la posicin de un ciego en la fosa iliaca derecha descartara la anomala de la rotacin, pero la gran variedad de posiciones del ciego produce mltiples
errores diagnsticos.
Ecografa: muy interesante ya que permite descartar mltiples patologas abdominales.
La deteccin con el Doppler de una inversin en la posicin de la arteria y la vena mesentrica superior es diagnstica.
Tomografa computerizada: permite detectar una conformacin en espiral de los vasos
mesentricos, siendo diagnstica.
TRATAMIENTO
El tratamiento es quirrgico, variando su prioridad desde la emergencia absoluta del vlvulo de intestino agudo a ciruga programable en los casos crnicos.
La duda reside en los casos de anomala de la rotacin absolutamente asintomtica, lugar
donde la laparoscopia puede tener un gran papel.
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La colecistitis es un proceso que entra dentro del diagnostico diferencial del abdomen
agudo quirrgico.
Su presentacin es menos clara que en la edad adulta.
Debemos sospecharla al advertir antecedentes personales, aunque se puedan dar casos
idiopticos (ms frecuentes a mayor edad).
Hay que buscar causas que provocan alteraciones en la composicin de la bilis (colesterol
y sales biliares) o alteraciones funcionales/morfolgicas de las vas biliares. Raros casos de
inflamacin asptica (lupus).
Las anemias hemolticas (sobre todo la de clulas falciformes).
Malformaciones congnitas de la vescula.
La obesidad.
La prdida brusca de peso.
Los tratamientos con estrgenos (anovulatorios en pberes).
Enfermedades intestinales (alteracin de la recirculacin de las sales biliares).
Entre las causas de colecistitis acalculosas, mas frecuentes en nios que en adultos.
Nutricin parenteral prolongada (y ayuno). Sobre todo en neonatos y lactantes.
Infecciones sistmicas (salmonella ms frecuente; E.coli, Leptospira, Listeria).
Infecciones abdominales.
Postoperatorio reciente, quemados, politraumatizados.
Toma de antibiticos (ceftriaxona).
Normalmente se presenta como un cuadro abigarrado, siendo a veces diagnosticado en una
laparotoma/laparoscopia exploradora o tras un diagnostico de apendicitis aguda.
Los sntomas mas frecuentes son:
Dolor abdominal, generalizado/flanco derecho ms frecuentemente, en hipocondrio
derecho mas tpicamente.
Vmitos, no siempre presentes.
Fiebre.
Signos exploratorios:
Dolor a la palpacin en las zonas mencionadas, con o sin signos de peritonismo.
Dolor en hipocondrio derecho con la inspiracin profunda (Murphy).
Masa palpable en hipocondrio derecho.
Pruebas complementarias:
Laboratorio: Leucocitosis con neutrofilia.
Podemos encontrar hiperbilirrubinemia, aunque este dato nos indicara obstruccin de la
va biliar principal (coledocolitiasis, pancreatitis o Sndrome de Mirizzi).
Ecografa:
Litiasis (la sonda de 3,5 Mhz puede no detectar sombra acstica posterior).
Signos inflamatorios, como liquido perivesicular y contenido heterogneo.
Engrosamiento de las paredes vesiculares (Diagnstico).
TRATAMIENTO
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444
Es el giro de ms de 180o del testculo, interrumpiendo su aporte arterial y su retorno venoso. Sucede en nios con predisposicin por su anatoma. Tiene dos picos de incidencia, en adolescentes (torsin intravaginal) y en fetos/neonatos (extravaginal).
Torsin intravaginal:
Historia clnica: El paciente refiere un dolor muy intenso, de inicio brusco (a veces puede
contarnos la sensacin de que se le ha girado un testculo) que progresivamente se acompaa
de inquietud, agitacin y/o nuseas. El inicio del dolor puede relacionarse con un pequeo
traumatismo, otras veces el dolor comienza mientras el paciente realizaba algn ejercicio fsico. Puede existir una historia de dolores previos autolimitados (torsiones incompletas).
Exploracin fsica: Lo primero que observamos es la alteracin del estado general, con un
importante cortejo neurovegetativo. Despus exploraremos el escroto, que el lado afecto
puede estar eritematoso o incluso edematoso. El testculo est horizontalizado y elevado, o al
menos al observarlo tenemos la sensacin de que est en una posicin anmala. El reflejo cremastrico, que exploramos acariciando la cara interna del muslo, est abolido. La palpacin es
muy dolorosa en todo el anejo y la consistencia es dura, casi ptrea. Podemos comprobar como
la elevacin del testculo provoca un aumento del dolor (signo de Prehn).
Pruebas complementarias: La nica prueba rentable es la ecografa Doppler, para intentar
demostrar la ausencia de flujo en el testculo. Por la gravedad y urgencia del cuadro, slo debe
usarse para descartar la torsin en casos de muy baja sospecha, y slo si podemos disponer
de ella en un breve lapso de tiempo (en torno a la media hora tras la exploracin inicial).
Tratamiento: El tratamiento de esta patologa es exclusivamente quirrgico y muy urgente.
Se asume que la necrosis del epitelio germinal ocurre a las 6 horas del inicio del cuadro y que
las clulas intersticiales sobreviven a los sumo unas 12h. Adems la exploracin quirrgica es
el mtodo diagnstico definitivo en el escroto agudo.
Tras abrir el escroto y la vaginal, se realiza la desrotacin del mismo. Si el testculo impresiona de necrtico intentaremos reanimarlo con suero caliente. Si an as el aspecto del testculo no mejora, practicaremos una orquiectoma. Si el testculo impresiona de viabilidad, procederemos a su fijacin. Siempre se realizar la fijacin del teste contralateral. Hemos de
explicar bien al paciente y a su familia que un solo testculo es suficiente para cumplir las funciones hormonales y reproductoras. La colocacin de una prtesis testicular se llevar a cabo
en un segundo tiempo, una vez que hayan cedido la inflamacin y el edema de la zona.
En el momento de la exploracin se puede intentar una desrotacin manual (teste derecho
en sentido antihorario e izquierdo en sentido horario). El xito de esta maniobra no impide la
intervencin quirrgica para realizar las fijaciones, pero disminuye el tiempo de isquemia testicular y produce un alivio importante e instantneo del dolor.
Torsin perinatal: Se produce ms frecuentemente intratero que tras el parto. Suele ser
indolora, presentando el paciente a la exploracin un teste violceo, aumentado de tamao y
endurecido. El testculo torsionado puede estar rodeado de un hidrocele. La ecografia
445
En caso de duda se realizar exploracin quirrgica, realizando una descompresin quirrgica de la vaginal, lo que aliviar los sntomas. En la tabla 1 se resume el tratamiento del sndrome del escroto agudo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TORSIN TESTICULAR
TORSIN HIDTIDE
ORQUIEPIDIDIMITIS
Hipersensibilidad
en epdimo, edema
y eritema escrotal
Cordn y teste
engrosados
Tabla 1.
MANEJO DEL ESCROTO AGUDO
Torsin testicular
Destorsin manual
Exploracin quirrgica,
destorsin y conservacin
del teste si es viable
Orquidopexia bilateral
Torsin hidtide
Orquiepididimitis
LINKS:
http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2001/arch01_6/554.pdf
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a. Sntomas
Vmitos tempranos alimentarios o biliosos.
Dolor abdominal clico.
Llanto incontrolable.
Encogimiento de piernas.
Palidez.
Hipotona.
Heces en jalea de grosella (mucoides, pequeas y rojas oscuras).
Asintomtico en periodos intercrisis..
b. Signos
Puede ser normal al principio.
Palpacin abdominal dolorosa.
Masa alargada en forma de morcilla en fosa iliaca derecha (FID) y flanco derecho (FD).
Sensacin de vaco al palpar la FID (signo de Dance).
RHA hiperperistalticos.
Tacto Rectal con heces manchadas de sangre y moco.
Taquicardia, fiebre, deshidratacin, bacteriemia y shock en casos evolucionados.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a. Medidas Generales
Colocacin de va venosa perifrica para rehidratacin con Suero Fisiolgico o Lactato
de Ringer.
Colocacin de sonda nasogstrica (SNG).
Antibioterapia de amplio espectro.
Obtencin de Hemograma, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica.
b. Tratamiento Especfico
1. Conservador:
Reduccin:
Neumtica con control radioscpico.
Hidrosttica con suero fisiolgico y control ecogrfico.
Hidrosttica con sulfato de bario y control radioscpico.
Eficacia del 75-85% de los casos.
Ante el fallo del procedimiento se deben realizar por lo menos 3 intentos.
Contraindicaciones: Signos de perforacin, peritonitis o shock.
2. Manejo post-reduccin:
Ingreso hospitalario, dieta absoluta y sueroterapia.
Control ecogrfico a las 24 horas de ingreso o antes si signos de mala evolucin.
Si no hay imagen de invaginacin, iniciar tolerancia oral, si luego no hay incidencias,
alta hospitalaria.
3. Quirrgico:
Si hay contraindicacin para reduccin hidrosttica.
Si se encuentra etiologa anatmica del fallo.
Reduccin imposible o incompleta luego de 3 intentos.
Recurrencia, sobre todo en nios mayores de 2 aos.
PRONSTICO
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450
Es la obstruccin del paso del contenido gstrico al duodeno causado por la hipertrofia
pseudotumoral de la capa circular de la muscular del ploro, permaneciendo la capa mucosa y
la adventicia normales.
ETIOLOGA
Desconocida. Se han postulado una serie de teoras entre las que destacan:
Familiar (gentica)
Ambiental:
Alimentacin (leche materna)
Variabilidad estacional
Utilizacin de sondas transpilricas en neonatos
Alteracin en la motilidad pilrica
Alteracin en las clulas ganglionares de la pared pilrica
Alteraciones en los neurotransmisores:
- Sustancia P
- Secretina, glucagn, neurotensina
- VIP
- NAPH
- Gastrina y cido aumentados
- xido ntrico
A pesar de las teoras postuladas no se ha descubierto una causa definitiva.
FISIOPATOLOGA
Existe una inmadurez funcional del ploro que provoca un retraso del vaciamiento gstrico.
Esto a su vez llevar a un aumento del peristaltismo, hipertrofia del ploro (debido al trabajo) y
edema, lo que obstruye el paso gstrico al duodeno y provoca el vmito (ms severo por
aumento de msculo).
CLNICA
Inicialmente existe un PERODO LIBRE, que comprende alrededor de un mes (2-12 semanas)
tras el cual se produce:
Vmitos
No bilioso, alimenticio
Profusos
Progresivos
Postpandriales o tardos
En proyectil
De retencin
En raras ocasiones, vmitos hemticos o regurgitaciones
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452
- Dilatacin gstrica:
Estasis
Distensin antro
ANALTICA:
- Alcalosis metablica hipopotasmica e hipoclormica
- Hiperbilirrubinemia indirecta
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
Reposicin hidroelectroltica (correccin de la hipopotasemia, hipocloremia, deshidratacin,).
Sonda nasogstrica; es recomendable realizar lavados gstricos a travs de la misma en
el caso de que la prueba diagnstica utilizada sea el estudio gastroduodenal.
Tratamiento quirrgico
Piloromiotoma extramucosa: es la tcnica curativa.
COMPLICACIONES
IV
URGENCIAS EN
POBLACIONES
ESPECIALES DE
PACIENTES
455
Anamnesis: Antecedentes personales propios de la enfermedad oncolgica (tipo de neoplasia y fecha de ltimo tratamiento quimioterpico u otros tratamientos recientes), existencia
actual o no de neutropenia y duracin de la misma.
Exploracin Fsica:
Coloracin de mucosas, frecuencia respiratoria, uso de msculos accesorios, nivel de
consciencia (Glasgow).
Palpacin abdominal, exploracin de cavidad oral y ano.
Auscultacin cardiopulmonar.
Medida de saturacin transcutnea de oxgeno (StO2) por pulsioximetra con aire ambiente (Fraccin inspiratoria de oxgeno [FiO2] de 21%).
Valoracin de signos de insuficiencia respiratoria segn escala de Wood-Downes.
MANEJO INICIAL (CIRCUITOS DE DERIVACIN)
1. Acceso a Urgencias. Criterios de inclusin:
Nio con proceso oncohematolgico diagnosticado (en tratamiento con Quimioterapia y/o
Radioterapia en el momento o 1mes o Transplante de Mdula sea 3 meses) con o sin
neutropenia y:
a) fiebre y sntomas respiratorios.
b) signos y/o sntomas de insuficiencia respiratoria (StO2 90%; FiO2 21%).
2. Derivacin a domicilio. Criterios de alta:
Descenso de la fiebre con antitrmicos habituales.
Ausencia de dificultad respiratoria.
Ausencia de neutropenia.
Radiografa de trax normal.
Test del Galactomanano (Reservado para los nios hematolgicos y para aquellos con
sospecha de aspergilosis invasora).
MANEJO DEL PACIENTE EN PLANTA DE ONCOHEMATOLOGA:
- Cuidados y controles en habitacin individual (cada 8 horas. Reducir a 3-4 horas segn
estado clnico).
- Aislamiento.
- Canalizacin de reservorio/ Hickmann o va venosa perifrica en su defecto.
- Medicin de temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
- Valoracin del nivel de conciencia.
- Pulsioximetra continua.
- Medicin de diuresis.
- Posicin incorporada 45o.
TRATAMIENTO
457
Tratamiento de soporte
Fluidoterapia: glucosalino 1/3 1/5 segn peso y edad.
Aporte suplementario de oxgeno con mascarilla facial si StO2 < 92% respirando aire
ambiente (Correspondencia entre litros por minuto y FiO2: 2 lpm= 28%; 4 lpm= 40%;
6 lpm= 53%; 8 lpm=60%).
Infusin de hemoderivados; factores estimuladores de colonias segn criterios clnicos y
analticos.
Proteccin gstrica, analgesia si dolor.
Figura 1.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN UCI
Posicin semincorporado 45
Rx Trax (descartar neumotrax)
ECG
Terapia respiratoria
INGRESO EN UICP
CRITERIOS PARA INICIAR LA VNI
Taquipnea con uso msculos accesorios
y/o respiracin paradjica abdominal
PHart<7.35, PaCO2>50 mmHg, Pa O2<60
mmHg con FiO2 0.21 o PO2/FiO2<200
Adaptado de Liesching et al. 2003.
CONTRAINDICACIONES VNI
Fallo hemodinmico y/o apneas
Secreciones excesivas
Sangrado masivo gastrointestinal
Obstruccin va area superior
Ciruga reciente facial, de la va area
superior, o del tracto gastrointestinal superior.
Adaptado de Calfee et al. 2005.
VENTILACIN NO INVASIVA
CRITERIOS DE
MEJORA CON VNI
Buena adaptacin
Fuga area
Secreciones
Correccin del pH
Frecuencia resp.
PaCO2
Nivel alerta
Adaptado de Liesching
et al. 2003.
MEJORA
PaO2>60mmHg
SaO2> 90%
FiO2> 60%
NO MEJORA
PaO2<60mmHg
SaO2< 90%
FiO2 >60%
CONTINUAR
VENTILACIN
INVASIVA
CRITERIOS DE
INTUBACIN
Apneas
Fallo hemodinmico
Arritmias
Ventilacin ineficaz con
agitacin o escape areo
Taquipnea
pHart? 7.20
MEJORA
PaO2 55-80 mmHg
SaO2 88-95%
FiO2> 60%
IO= 5 a 10
NO MEJORA
PaO2<55 mmHg
SaO2< 88%
FiO2 >60%
IO>13**
CONTINUAR
VAFO
? nivel de consciencia
Adaptado de Girault et
al. 2003.
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El Sndrome de Lisis Tumoral (SLT) es un desorden metablico provocado por la rpida liberacin al torrente circulatorio de productos intracelulares (cidos nucleicos, potasio y fsforo)
durante la destruccin masiva de clulas tumorales como resultado del tratamiento quimioterpico, radioterpico, o menos frecuentemente, por destruccin celular espontnea.
Es una urgencia oncolgica, ms frecuente en neoplasias hematolgicas o grandes masas
tumorales y aquellas de alta sensibilidad a quimioterapia.
ETIOLOGA
Medio
Alto
Funcin renal
Leucocitos
Linfadenopatas
Normal
<50.000
Mnimas
Creatinina normal-alta
50.000-100.000
Importantes
Hepatoesplenomegalia
cido rico
Otros
No
Bajo
FISIOPATOLOGA
La destruccin de las clulas neoplsicas provoca la liberacin de bases purnicas al espacio extracelular, que se metabolizan a cido rico por la xantino oxidasa heptica. El rpido
aumento de cido rico y de sus precursores (hipoxantina y xantina) provoca precipitacin de
cristales poco solubles, que favorecen formacin de clculos renales y el desarrollo de nefropata por cido rico. La liberacin de potasio y calcio dan lugar a alteraciones cardiacas que
pueden ser muy graves (Figura1).
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Figura 1.
FISIOPATOLOGA DEL SNDROME DE LISIS TUMORAL
Percursores de purinas
cidos nucleicos
Fosfatos
Potasio
NEFROPATA
VASOMOTORA
NEFROPATA
OBSTRUCTIVA
HIPOCALCEMIA
SECUNDARIA
HIPERPOTASEMIA
CONVULSIONES
TETANIA
ARRITMIA
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
PARADA
CARDIACA
CLNICA
Analtica
Sangre: Hemograma, BUN, creatinina, sodio, potasio, calcio, fsforo, cido rico, LDH,
gasometra, osmolaridad. Orina: sedimento, iones, densidad y pH.
Radiologa
Radiografa trax.: masa mediastnica, derrame pleural, distress respiratorio agudo
(SDRA), cardiomegalia, etc.
Ecografa abdominal y renal: masa abdominal, infiltracin tumoral renal, obstruccin del
tracto urinario, etc.
Electrocardiograma
Deteccin de alteraciones del trazado; Hiperkaliemia (>7 mEq/l): ondas T picudas, PR alargado, QRS ancho, arritmias. Monitorizacin del paciente durante el tratamiento.
PROFILAXIS DEL SNDROME DE LISIS TUMORAL:
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1. MONOTERAPIA: los pacientes con fiebre neutropnica no complicados y estables clnicamente pueden ser tratados con monoterapia. No existen diferencias significativas entre
los cuatro antibiticos referidos abajo, aunque s se ha demostrado que los carbapenmicos
son ms efectivos en pacientes con alto riesgo de infeccin.
a. Ceftazidima (150mg/kg/da (3 dosis).
b. Cefepime (150mg/kg/da (3 dosis).
c. Piperacilina-tazobactam (320mg/kg/da (4 dosis).
d. Meropenem/Imipenem (60mg/kg/da (3 dosis); si meningitis doblar dosis y est contraindicado imipenem por mayor riesgo convulsiones.
2. DOBLE ANTIBIOTERAPIA SIN GLUCOPPTIDO: en pacientes de alto riesgo o con
foco infeccioso. La ventaja de esta asociacin es la sinergia de actuacin, as como la mnima
emergencia de cepas resistentes durante el tratamiento. Esta terapia no cubrira las infecciones por grmenes gram positivos.
a. Ceftazidima/cefepime+Amikacina
b. Piperacilina-tazobactam+Amikacina
c. Ampicilina-sulbactam+Amikacina
d. Carbapenem+Amikacina
3. GLUCOPPTIDO (Vancomicina) + 1 2 ANTIBITICOS: en la ltima dcada se ha
producido un aumento progresivo de infecciones por grmenes Gram Positivos en pacientes
neutropnicos debido sobre todo al uso de catteres venosos centrales y a las terapias ms
intensivas. As mismo la emergencia de cepas enterococos resistentes vancomicina,
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Stafilococo aureus meticiln resistente (SAMR) y neumococos resistentes a penicilina y cefalosporinas, han llevado a plantear cambios en el manejo inicial de estos pacientes. No obstante, las ltimas investigaciones realizadas aconsejan la no utilizacin rutinaria de entrada de
glucopptidos a no ser que tengan factores de riesgo: sospecha infeccin de acceso venoso
central, mucositis severa, alta prevalencia de SAMR y neumococos ultraresistentes. Con respecto a infecciones relacionadas con el catter, la mayora se debe a grmenes Gram Positivos
(S. epidermidis S. aureus principalmente) que suelen resolverse con tratamiento mdico sin
necesidad de retirar el catter, sobre todo por S. epidermidis.
TERAPIA CON ANTIFNGICOS: Se recomienda su uso en pacientes donde persiste la
fiebre tras 5 7 das de tratamiento antibitico emprico, aunque si la neutropenia se est
recuperando y el paciente est bien clnicamente podra retrasarse. Anfotericina B, caspofungina o voriconazol son los antifngicos de eleccin.
TERAPIA CON ANTIVIRALES: No hay indicacin de uso emprico, y slo se debe utilizar
si existe evidencia clnica o de laboratorio de infeccin viral.
USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS: No se utilizan de rutina.
NO ETIOLOGA
ETIOLOGA
TTO ADECUADO
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
ATB ORAL/ALTA
CONTINUAR TTO.
CONTINUAR
ANTIBIOTERAPIA
CAMBIAR
ANTIBIOTERAPIA
AADIR
VANCOMICINA
AADIR
ANFOTERICINA
DOSIS DE ANTIBITICOS
Ceftazidima: 150mg/kg/da (3 dosis).
Piperacilina-tazobactam: 320/mg/kg/da (4 dosis).
Cefepime: 150mg/kg/da (3 dosis).
Meropenem: 60mg/kg/da (3 dosis); si meningitis doblar dosis.
Amikacina: 15mg/kg/dosis (1 dosis).
Vancomicina: 40mg/kg/da (4 dosis); si meningitis 60mg/kg/da (4 dosis).
Teicoplanina: 10mg/kg/12h (3 dosis) continuar 10mg/kg/24h (1 dosis).
ALTA PRECOZ
Inclura a aquellos nios, que a las 48 horas de terapia emprica, estn afebriles, con criterios clnicos de bajo riesgo y hemocultivos negativos podran ser dados de alta con antibioterapia oral siempre que puedan ser controlados con cierta garanta. La antibioterapia aconsejada sera amoxicilina-clavulnico, cefixima y en mayores 10 aos levo o ciprofloxacino.
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Clase II (60-90%)
Dacarbazina
<250mg/m2
Ciclofosfamida
500-750mg/m2
Doxorrubicina
>40 mg/m2
Metotrexato iv >1gr/m2
Mercaptopurina iv
Citarabina iv < 1g/m2
Carboplatino >250mg/m2
Ciclofosfamida
<500mg/m2
Doxorrubicina
<40mg/m2
Vimblastina
Metotrexato
>100mg/m2
Topotecan
Clase IV (10-30%)
Vincristina
Asparaginasa
VP16/ VM26
Tiothepa
Esteroides
Metotrexato bajas dosis
Mercaptopurina vo
Clorambucil
TRATAMIENTO
Las drogas que utilizamos para la prevencin de estos sntomas incluyen tanto antiemticos verdaderos como agentes auxiliares que potencian el efecto de los antiemticos tratando
la ansiedad o con la induccin del sueo.
1. Antagonistas de los receptores. 5-hidroxitriptamina (5-HT3)
Son muy eficaces en el tratamiento agudo, sin embargo, su papel en el control de sntomas
tardos no est claro. El control sobre las nuseas es inferior al control obtenido sobre los vmitos. Se recomienda la administracin de antagonistas de receptores 5-HT3 solos cuando los
regmenes de tratamiento son medio o moderadamente emetgenos. Se utilizan en combinacin con dexametasona al inicio de regmenes altamente emetgenos.
Ondasetrn. Dosis: 0,15 mg/kg/dosis o 5 mg/m2/dosis (dosis mayores no aumentan la eficacia). Habitualmente se administran 3 dosis diarias intravenosas, o bien dos dosis orales tras
una primera intravenosa. Tambin es eficaz dar una dosis diaria a 0,45 mg/kg iv. Su efecto est
potenciado con la adicin de dexametasona. Los efectos adversos descritos en los nios son
escasos: cefaleas (<5%) y estreimiento (<1%).
Granisetrn. Dosis: 10 mcg/kg i.v, como dosis nica iv previa a la administracin de la quimioterapia emetgena. La combinacin de dexametasona y granisetrn es ms eficaz que el
granisetrn solo. Es bien tolerado y efectivo en nios con ms de 25 kilos.
Dolasetrn. Dosis: dosis nica al da iv u oral de 100 mg o 1,8 mg/kg. Su vida media es
corta. Est poco estudiado en nios.
Tropisetrn. Dosis: 0,20 mg/kg o 5 mg/m2/dosis. Tiene una excelente absorcin oral, eficaz tras una administracin nica y pocos efectos secundarios. Bien tolerado.
Todos estos tienen un amplio margen teraputico, con mnima toxicidad pero muy caros. La
literatura en nios es limitada. Parece que el dolasetrn y tropisetrn no son tan eficaces como
ondasetrn y granisetrn. No hay diferencias entre estos dos ltimos en nios sometidos a
transplante de mdula sea.
2. Esteroides
La Dexametasona es la ms usada. Dosis: 10 mg/m2 hasta un mximo de 10mg, en una
dosis nica diaria. Tiene una efectividad moderada cuando se administra sola, sin embargo su
eficacia se incrementa cuando se administra junto a metoclopramida y anti-HT3. Tambin es
efectiva en el control de los vmitos tardos, pero en este caso cuando se asocia a metoclopramida. El mecanismo de accin no se conoce.
3. Fenotiacinas
A la dosis teraputica habitual las fenotiacinas parecen deprimir directamente el centro del
vmito. Existen dos clases diferentes de fenotiacinas, cada una con caractersticas teraputicas y txicas propias.
La clase aliftica, cuyo prototipo es la Clorpromacina, a dosis 0.2-1 mg/kg/dosis iv/va
oral, tiene una actividad antiemtica limitada y se asocia con alta incidencia de hipotensin
ortosttica, sedacin, prolongacin de los efectos sedativos de los narcticos y barbitricos, y
discrasia sangunea.
La clase piperacina, que incluyen proclorpromacina, tietilperacina y perfenacina,
tiene mayor actividad antiemtica pero se asocia a alta incidencia de efectos extrapiramidales. La principal desventaja de estos agentes, los sntomas extrapiramidales, pueden disminuirse con infusin intravenosa lenta (45-60 min) y con la administracin concomitante de
antihistamnicos. Estos sntomas adversos son generalmente inmediatos, pero pueden aparecer 48h despus. Se recomiendan dosis repetidas de antihistamnicos durante 24h en pacientes que reciben cursos prolongados de fenotiacinas.
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El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a una lesin tisular, real o potencial, o descrita en funcin de tal lesin. Por razones fisiolgicas, morales, humanitarias y ticas, el dolor debe ser controlado de manera segura y efectiva independientemente
de la edad y madurez del paciente, y de la gravedad de la enfermedad.
ETIOLOGA DEL DOLOR:
Por el propio tumor: por invasin local o a distancia, compresin nerviosa, lceras
Por el tratamiento del proceso: ciruga, mucositis, neuritis
Por cualquier otra patologa independientemente del tumor.
TIPOS DE DOLOR
En nuestros pacientes el grado de afectacin por el dolor puede evaluarse de forma subjetiva dependiendo de la edad as como de su capacidad de comprensin, pero tambin es posible
valorarlo de una forma ms objetiva utilizando diferentes escalas:
En menores de 3 aos la alteracin de la conducta, TA, FC, FR (Escala de FLACC y Escala
de Susan Givens Bells).
3 a 6 aos: escalas de rostros y colores.
6 a 12 aos: escalas numricas, escala anloga visual.
> de 12 aos: escala verbal.
RECOMENDACIONES GENERALES
4) Tratamientos invasivos.
Bloqueo de nervio perifrico (bloqueos nerviosos).
Tratamientos quirrgicos.
El objetivo de la teraputica es alcanzar un nivel analgsico suficiente que alivie al paciente con los menores efectos secundarios posibles. Adems del tratamiento farmacolgico, que
va a ser fundamental, no podemos olvidar el componente psicolgico, debindose explicar al
paciente peditrico todos los procedimientos o situaciones que le vayan a provocar dolor. El
papel del ambiente psicolgico en la vivencia de la experiencia dolorosa es fundamental. La
ansiedad empeora la sensacin dolorosa y disminuye la eficacia de los frmacos analgsicos.
En estos casos es tan importante tranquilizar y sedar al paciente como administrarle frmacos
que le alivien el dolor.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
Escalera OMS
Establece tres escalones teraputicos. El primer y segundo escaln lo componen medicamentos con dosis techo por encima de la cual no aumenta el efecto analgsico pero si los
efectos secundarios. El tercer escaln lo componen los opioides potentes sin dosis techo, en
el caso de que aparezca tolerancia se puede aumentar la dosis.
1 escaln (Dolor leve-moderado)
Aintiinflamatorios no esteroideos (AINEs): (Ibuprofeno, cido acetil saliclico, metamizol) y Paracetamol son de eleccin en el tratamiento especfico en el dolor provocado por metstasis seas y en el dolor incidente agudo.
Utilizar AINEs de semivida corta o intermedia para alcanzar niveles teraputicos de
forma ms rpida.
No tiene sentido asociar dos AINES aunque se podran alternar en el tiempo. Si se precisa aadir un frmaco coadyuvante.
No producen tolerancia ni sedacin pero su principal inconveniente es que tienen un
techo analgsico: alcanzada la dosis mxima, incrementos sucesivos no producen mayor
analgesia y aumentan la toxicidad.
2 escaln
Indicado en el dolor moderado si no cede con las medidas teraputicas del 1 escaln.
Se asocia al AINE una opioide dbil:
CODEINA: Se absorbe bien por va oral. Se mantiene activo un intervalo de 4-6h. Los
efectos adversos ms frecuentes son: estreimiento, sedacin, nauseas y vmitos. Se
suele asociar al paracetamol.
TRAMADOL: No produce problemas de depresin respiratoria, constipacin, retencin
urinaria ni capacidad de dependencia fsica y tolerancia. Tiene cierto efecto en el tratamiento del dolor neuroptico.
3 escaln
Consiste en utilizar un frmaco opioide potente al que se puede asociar un analgsico no
opioide y/o uno coadyuvante.
No es preciso llegar a dosis mximas de opioides dbiles para pasar al tercer escaln.
Cuando se ha utilizado previamente un opioide dbil (paso del segundo al tercer escaln)
se utilizan las tablas de dosis equianalgsicas, se aconseja comenzar con el 75% de la
dosis equianalgsica para ir aumentando si es preciso posteriormente.
Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c. = tramadol 120 mg oral
Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg codena oral
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Permite aplicar una determinada medicacin a un ritmo determinado que puede ser administrado mediante una bomba de infusin, intravenosa, subcutnea o epidural, a un ritmo fijo.
Si se precisa se pueden aadir bolos de otros analgsicos o incluso del mismo.
Indicaciones de la perfusin continua:
a. Dolor incontrolable por va oral a pesar de dosis muy elevadas que dificultan su administracin u ocasionan efectos adversos o en pacientes con dolor muy intenso.
b. Imposibilidad de administracin de frmacos por va oral.
c. Disminucin importante del nivel de conciencia, sedacin excesiva, nauseas o vmitos,
estreimiento, ileo.
d. Disnea importante.
Para este tipo de mecanismos se suele utilizar la va intravenosa o epidural a nivel hospitalario y la va subcutnea a nivel domiciliario.
Este sistema consiste en el mantenimiento de un ritmo de infusin continuo mediante el
uso de bombas, que permite infundir bolos de medicacin extra de rescate que son activados
por el nio o por sus padres. Dicho sistema est programado para aportar un nmero limitado
de dosis extra y permite optimizar el tratamiento analgsico de los nios oncolgicos.
Este mtodo proporciona analgesia segura en aquellos nios con capacidad de entender la
relacin entre el dolor y el obtener una respuesta analgsica despus de accionar un botn.
Por este motivo son ms utilizados en nios mayores de 7 aos.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES Y TRATAMIENTO
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DOLOR NEUROPTICO
Se debe a un dao en las estructuras tanto del sistema nervioso perifrico como el central.
La alteracin puede ser provocada por desestructuracin, infiltracin, compresin, dao quirrgico, neuropata txica postquimioterapia, neuropata metablica o neuropata infecciosa.
El tratamiento es muy complejo dado que es parcialmente resistente a los opiceos y necesita otros coadyuvantes como los frmacos antiepilpticos ya que estos estabilizan la membrana neuronal, reduciendo su actividad excitadora. Los nuevos antiepilpticos han conseguido un
menor nmero de efectos secundarios, as como menor interaccin farmacolgica, teniendo
menores efectos sobre las enzimas hepticas. La respuesta de cada paciente es distinta por lo
que se requiere una individualizacin del tratamiento.
Existen evidencias cientficas de que el dolor neuroptico mejora con el uso de carbamacepina, gabapentina o ms recientemente la pregabalina.
La analgesia y la mejora del rea del sueo producen en los pacientes una sensacin de
mejora, tanto de los sntomas como de la calidad de vida.
Como efectos adversos la gabapentina puede producir somnolencia, mareos, ataxia, fatiga,
vrtigo, cefaleas, aumento de peso y astenia. En el caso de la pregabalina podra producir somnolencia, edemas perifricos y sequedad de boca. Ambos tienen una vida media de unas 6
horas. La carbamacepina puede producir somnolencia, nuseas, vrtigos y diplopia y tiene una
vida media de 14 horas.
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El acceso venoso es un problema importante en el cuidado y manejo del paciente oncolgico. En los ltimos aos cada vez se realizan tratamientos ms intensivos que requieren el
empleo de un acceso venoso central prolongado, con el fin de evitar venopunciones repetidas
y traumticas que con el tiempo se hacen cada vez ms dificultosas, agregando a esto el compromiso venotxico que los agentes antineoplsicos producen en la integridad venosa.
Para poder colocarlo de forma segura es aconsejable:
Plaquetas > 50.000/m3 (deben mantenerse en las siguientes 72h > 30.000/m3).
Neutrfilos > 1.000/m3.
VENTAJAS
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Retirada: mediante ciruga, bajo anestesia general, variando la tcnica segn el tipo de
dispositivo utilizado.
COMPLICACIONES:
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Captulo 37: URGENCIAS EN EL PACIENTE VIH
El SIDA (sndrome de Inmunodeficiencia adquirida) es la ltima manifestacin de una infeccin adquirida un tiempo atrs y producida por un virus RNA o retrovirus, denominado VIH (virus
de la inmunodeficiencia humana) del que existen principalmente dos variantes VIH-1 y VIH-2.
PATOGENIA
El VIH desarrolla su ciclo biolgico y por tanto, ejerce su efecto citoptico sobre las clulas
sanguneas que expresan en su superficie el receptor CD4+, principalmente los linfocitos CD4+
cooperadores, a los que destruye dando lugar a una inmunodeficiencia fundamentalmente de
tipo celular que predispone a las infecciones oportunistas y a determinado tipo de tumores.
TRANSMISIN DEL VIH. PREVENCIN DE LA TRANSMISIN
El SIDA contina siendo hoy un grave problema de salud pblica mundial donde la prevencin juega un papel fundamental. En los nios, la va de transmisin ms importante es la
materno-filial o vertical (TV), que puede ocurrir intratero, periparto o postparto (lactancia
materna). La transmisin sexual y la transfusin de hemoderivados contaminados son, en
pediatra, vas menos relevantes en la propagacin del VIH.
La tasa de TV del VIH, sin ningn tipo de intervencin mdica, se aproxima al 25% y depende fundamentalmente de la carga viral materna. Actualmente disponemos de estrategias
mdicas muy eficaces capaces de reducir a cifras prcticamente nulas estas tasas de TV. En
este sentido, se recomienda:
1. Realizar test serolgicos anti-VIH universal a todas las gestantes durante el 1 y 3 trimestre del embarazo.
2. En las gestantes con serologa VIH desconocida durante el embarazo y el parto, realizar
la serologa inmediatamente despus del alumbramiento; si ello no fuera posible, realizarla al recin nacido (RN).
3. Tratamiento antiretroviral adecuado de las embarazadas infectadas por el VIH.
4. Aplicacin del protocolo ACTG 076 para la prevencin de la transmisin perinatal.
5. Cesrea electiva, si la carga viral materna es mayor de 1.000 copias/ml.
6. Evitar la lactancia materna.
DIAGNSTICO CLNICO Y DE LABORATORIO
El espectro clnico de la infeccin VIH es muy amplio y abarca desde pacientes asintomticos a pacientes con sintomatologa clnica definitoria de SIDA. La mayora de los nios infectados tienen anomalas clnicas leves en los primeros meses de vida (hepato-esplenomegalia,
sndrome poliadenoptico y candidiasis oral). A partir de 3-6 meses, pueden debutar con fallo
de medrar, retraso psicomotor, infecciones bacterianas de repeticin (neumonas, diarreas, otitis, meningitis) producidas por grmenes habituales en la edad peditrica (neumococos, salmonella, estafilococos, etc) e incluso, infecciones oportunistas. Desde el laboratorio, el diagnstico de infeccin VIH en los menores de 18 meses requiere de pruebas virolgicas; en los
mayores de 18 meses son suficientes las pruebas serolgicas: determinacin de anticuerpos
anti-VIH (Figura 1). El Centro para la Prevencin y Control de Enfermedades Infecciosas (CDC),
ha propuesto una clasificacin clnica (Tabla 1) y otra inmunolgica basada en el recuento
absoluto y porcentaje de linfocitos CD4+ (Tabla 2).
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Figura 1.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH EN EL NIO
Diagnstico de la Infeccin VIH en el nio
>18 meses
Vlidos mtod. serolgicos
<18 meses
Vlidos mtod. virolgicos
ELISA (anti-VIH)
Negativo
(2)
Positivo
(1)
WB (anti-VIH)
Negativo
Positivo
Positivo
(4)
Negativo
La infeccin por VIH se considera en la actualidad una infeccin crnica cuyo pronstico ha
ido mejorando en los ltimos aos y cuyo tratamiento en el nio se basa en cinco aspectos fundamentales: 1) tratamiento antiretroviral, 2) prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas, 3) inmunizaciones activas y pasivas, 4) soporte nutricional precoz y adecuado y 5)
apoyo psico-social eficaz.
1. Tratamiento Antiretroviral
Actualmente, el manejo de los nios con infeccin VIH se basa en el tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA). Esta modalidad de tratamiento, que combina tres o ms frmacos antiretrovirales, induce una marcada y sostenida reduccin de la replicacin vrica que
se refleja en la supresin de la viremia VIH y en la restauracin del sistema inmune, reflejada
por un incremento precoz del n de T-CD4+ circulantes. Esta mejora inmunolgica se refleja en
un descenso de la tasa de progresin a SIDA y aumento de la supervivencia de los pacientes,
as como en la prevencin de eventos oportunistas. Sin embargo la TARGA no est exenta de
inconvenientes: toxicidad, efectos secundarios y problemas de adherencia (tratamiento que
debe continuarse toda la vida) sobre todo en adolescentes, y como consecuencia la emergencia de cepas resistentes.
2. Prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas
Las infecciones oportunistas en la era TARGA y en nios con buena adherencia a los antiretrovirales son muy escasas. La reconstitucin del sistema inmune conseguido mediante la
terapia TARGA, es el factor ms importante en el control de estas infecciones en nios y adultos. En este sentido, el nmero de CD4+ es la variable que mejor refleja el grado de inmunosupresin y, por tanto, nos servir de gua para la quimioprofilaxis primaria o secundaria de los
distintos grmenes oportunistas. De igual modo, el estadio clnico-inmunolgico (Tabla III), nos
ser muy til a la hora de valorar a un nio con infeccin VIH en el rea de urgencias. Como
norma general, estos nios sern manejados con los mismos protocolos que el resto de los
pacientes; slo en aquellos casos de pacientes con inmunosupresin moderada o grave debern considerarse las infecciones oportunistas).
3. Vacunas
Otro aspecto de suma importancia a tener en cuenta en los nios con infeccin VIH son las
vacunas. Se recomienda que la vacuna contra la polio sea inactiva. Estos nios deben ser vacunados contra el neumococo con la vacuna heptavalente y a partir de los 2 aos, con la 23valente. La triple vrica no debe ser administrada a los nios severamente inmunosuprimidos
(categora inmunolgica 3). La vacuna de la varicela debe administrarse slo a los asintomticos no inmunosuprimidos (categora inmunolgica 1). Anualmente y a partir de los 6 m de vida,
deben ser vacunados contra la influenza.
Tabla 1.
CATEGORAS CLNICAS DE LA INFECCIN VIH PEDITRICA (CDC 1994)
Categora N: Asintomticos
Nios que no tienen signos ni sntomas atribuibles a la infeccin VIH o aquellos que manifiestan
tan solo una de las condiciones descritas en la categora A.
Categora A: Sntomas leves
Nios que presentan dos o ms de las condiciones descritas a continuacin, pero ninguna de las
que se describen en las categoras B y C:
1) Linfadenopatas (0.5 cm en ms de dos localizaciones; bilateral =1 localizacin);
2) Hepatomegalia; 3) Esplenomegalia; 4) Parotiditis; o 5) Infecciones de vas respiratorias altas
recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media.
Categora B: Sntomas moderados
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Hepatitis.
Estomatitis herptica (virus herpes simple) recurrente (ms de dos episodios en un ao).
Bronquitis, neumonitis o esofagitis por virus del herpes simple que se presenta precozmente en el
primer mes de vida.
Herpes zoster de al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma.
Leiomiosarcoma.
Neumona intersticial linfoide o hiperplasia linfoide pulmonar compleja.
Neuropata.
Nocardiosis.
Fiebre persistente (>1 mes).
Toxoplasmosis de comienzo antes del mes de edad.
Varicela diseminada.
Categora C: Sntomas graves
Nios que presentan alguna de las condiciones recogidas en la definicin de caso de SIDA de 1997,
a excepcin de la neumona intersticial linfoide.
Condiciones incluidas en la categora C para nios infectados por el VIH:
Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (cualquier combinacin de al menos dos
infecciones con cultivos confirmados en un periodo de dos aos), de los siguientes tipos: bacteriemia, neumona, meningitis, osteoarticular o absceso de un rgano interno o cavidad corporal
(excluyendo otitis media aguda, absceso cutneo superficial o de mucosas e infecciones relacionadas con catteres).
Coccidioidomicosis diseminada (en ms de un lugar o adems de en pulmn o cervical o ganglionar).
Criptococosis extrapulmonar.
Infeccin por CMV con comienzo de los sntomas despus del 1 mes de vida (en ms de un lugar,
adems de en hgado, bazo o ganglios).
Encefalopata (al menos uno de los siguientes hallazgos est presente durante al menos 2 m en
ausencia de otra enfermedad que podra explicar el hallazgo): a) fallo de adquisiciones o prdida
de capacidades o de habilidad intelectual valorada por test neuropsicolgicos o de escala de desarrollo); b) disminucin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrado por una medida del permetro craneal o atrofia cerebral demostrada por TAC o RMN (imgenes seriadas se
necesitan en nios >2 aos) ; c) dficit motor, reflejos patolgicos, ataxia o trastornos de la marcha.
Infeccin por el virus herpes simple causando lcera mucocutnea que persiste >1 mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin afectando a un nio de >1 mes de edad.
Histoplasmosis diseminada (en una localizacin distinta, o adems de en pulmn y ganglios
linfticos cervicales o hiliares).
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma primario del SNC.
Linfoma de Burkitt o inmunoblstico o linfoma de clulas B o de fenotipo inmunolgico desconocido.
Infeccin por Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar.
Infeccin por otras especies de Mycobacterium o especies no identificadas, diseminadas (en una
localizacin distinta, o adems de en pulmn, piel y ganglios linfticos cervicales o hiliares).
Infeccin por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium Kansasii diseminada (en una localizacin distinta, o adems de en pulmn, piel y ganglios linfticos cervicales o hiliares).
Neumona por Pneumocystis carinii.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente.
Toxoplasmosis cerebral de inicio posterior al mes de vida.
Sndrome caquctico en ausencia de una enfermedad aparte de la infeccin VIH que pudiera
explicar los siguientes hallazgos: a) prdida de peso persistente >10% de la lnea basal o b) prdida de peso durante el seguimiento de al menos 2 percentiles de las tablas en los nios de edad >
1 ao; c) peso < percentil 5 de las tablas de peso para talla, en dos controles consecutivos separados al menos 30 das; adems de: a)diarrea crnica (2 deposiciones/da durante al menos 30
das) o b) fiebre documentada (durante un mnimo de 30 das, intermitente o constante).
Tabla 2.
CATEGORAS INMUNOLGICAS BASADAS EN EL RECUENTO DE LINFOCITOS CD4+ SEGN EDAD
Edad de los nios
Categora inmunolgica
1. Sin inmunodepresin
2. Inmunodepresin moderada
3. Inmunodepresin grave
<12meses
l
1.500
750-1.499
<750
1-5 aos
(%)
(%)
(25)
15-24)
(<15)
1.000
(25)
(15-24)
(<15)
500-999
<500
6-12
l
(%)
500
200-499
<200
(25)
(15-24)
(<15)
Tabla 3.
CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR EL VIH EN LA EDAD PEDITRICA
Categoras clnicas
Categoras
Asintomtica
inmunolgicas
1. Sin inmunodepresin
2. Inmunodepresin moderada
3. Inmunodepresin grave
LINKS:
http://aidsinfo.nih.gov
Sintomatologa
leve (A)
N1
N2
N3
A1
A2
A3
Sintomatologa Sintomatologa
moderada (B)
B1
B2
B3
grave (C)
C1
C2
C3
485
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El sondaje uretral es probablemente el procedimiento invasivo ms frecuente en el paciente peditrico despus de la venoclisis. Las infecciones del tracto urinario (ITU) en pacientes
sondados son la causa ms frecuente de infeccin nosocomial. Reducir la incidencia y la densidad de incidencia de las ITU nosocomiales son dos de los indicadores de calidad asistencial
para evaluar la seguridad del paciente.
Indicaciones
Toma de una muestra de orina en un nio con sospecha de ITU en el que no se ha podido recoger orina de una miccin espontnea.
Obstruccin urinaria infravesical.
Control de diuresis de pacientes intervenidos o en otras situaciones criticas
(Traumatismos UCI).
Cateterismos intermitentes limpios en los pacientes con vejiga neurgena con dificultad
para el vaciado (mielomeningocele).
Cuidados para evitar las complicaciones de la sonda uretral y otros dispositivos
de derivacin urinaria
1. Medidas de asepsia habituales.
2. Educar a los padres en la importancia de la ingesta de abundante cantidad de lquidos.
3. Lavado e higiene de manos antes de su manipulacin.
4. Utilizar sondas de silicona en aquellos nios que la precisen durante largos periodos de
tiempo.
5. Cambio peridico de la sonda, aproximadamente una vez cada mes.
6. Profilaxis antibitica en el momento del sondaje, y de forma permanente en los casos de
reflujo vesicoureteral, o en pautar el tratamiento especifico si el cultivo es positivo.
7. Durante la noche conectar la sonda a la bolsa.
Complicaciones ms frecuentes de la sonda uretral y su manejo
Las complicaciones ms frecuentes por las que puede acudir a urgencias un nio sondado son:
Salida de la sonda uretral: en estos casos se debe investigar sobre la presencia de uretrorragia que oriente a una lesin uretral. Si no la refieren se puede recolocar la sonda sin
temor. Si hay uretrorragia comentar con el cirujano de guardia.
Obstruccin: la obstruccin de la sonda uretral suele ser secundaria a hematuria con cogulos y precisa lavados manuales con una jeringa de alimentacin y en ocasiones el cambio de
sonda.
Infeccin urinaria: la infeccin cuando se es portador de una sonda la marca la sintomatologa clnica ya que el cultivo de orina suele ser positivo casi en el 100% de los casos cuando la sonda lleva colocada ms de tres das. Se recomienda cambio del dispositivo y tratamiento antibitico segn antibiograma.
Hematuria: es la complicacin ms frecuente y suele ser autolimitada, inicialmente debemos insistir en la ingesta abundante de lquidos. Una hematuria necesita observacin si persiste en el tiempo, si es anemizante o produce cogulos que obstruyan la sonda.
488
Lesiones Cutneas:
Granuloma cutneo. En la zona de colocacin del catter, normalmente sangran durante
las maniobras de limpieza. No requieren tratamiento.
Maceracin por contacto permanente con la orina. Lavado de la zona y colocacin de gel
refrescante.
Eccema de contacto. Lavado frecuente (c/24 h) con betadine y solucin tpica de corticoide. Antihistamnicos.
Obstruccin del catter:
Observar drenaje insuficiente o nulo, drenaje pericatter o dificultad para realizar los
lavados.
Lavado con 5ml de suero fisiolgico, repetidas veces, sin forzar, hasta movilizar posibles cogulos, piuria u otras concreciones slidas.
Evaluar acodaduras o retorcimientos del catter en el punto de entrada de la piel.
En caso de no resolverse realizar pruebas de imgenes, RX, Eco, TAC, Pielografa, en caso
necesario, retirada y cambio del catter.
Movilizacin:
Normalmente por maniobras bruscas del paciente.
Medir la longitud del catter externo.
Enviar a servicio de radiologa intervencionista o urologa para nueva colocacin de
inmediato.
Raras:
Perforacin de Sistema Colector:
Resuelve dentro de las 48 horas luego de la colocacin del tubo de Nefrostoma.
Si extravasacin de orina al espacio retroperitoneal puede ser necesaria laparotoma de
urgencia, dependiendo de volumen y estado sptico de la orina.
Derrame pleural, hidrotrax, hemotrax o neumotrax:
Al colocarse en posicin intercostal.
Puede ser necesaria la colocacin de tubo de trax.
Hemorragia, anemia, shock hipovolmico:
Por sangrado abundante o persistente a travs de Nefrostoma.
Clampaje del tubo de 30 a 120 minutos seguido de irrigacin con cloruro de sodio 0.9%.
En casos severos embolizacin de vaso sangrante con gua radiolgica o nefrectoma de
urgencias.
Hidratacin con S. Fisiolgico o Lactato de Ringer.
Transfusin de paquete globular segn necesidad.
Dao de rganos intrabdominales:
Perforacin intestinal, esplnica y heptica.
En caso de perforacin de vscera hueca, se debe de aislar el intestino con el tubo percutneo como si se tratara de una enterostoma, evaluando luego de 48 horas con imgenes, para proceder al retiro de este.
En caso de perforacin heptica o esplnica, realizar TAC abdominal urgente para evaluar tratamiento quirrgico o medico.
Laparotoma de urgencias si el cuadro no se controla.
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Septicemia
Debido a infeccin severa mal controlada.
Hemograma, examen completo de orina, urocultivo, hemocultivo y cultivo de catter.
Antibiticos intravenosos de amplio espectro empricos y luego segn antibiograma.
Reaccin adversa a los medios de contraste
Antihistamnicos, corticoides y uso de medios de contraste hiposmolar no inicos.
Manejo de Shock Anafilctico.
Mortalidad
Poco frecuente <0.05%.
491
492
TARDAS:
Fstula traqueocutnea persistente
Estenosis larngea y traqueal
Granulaciones traqueales
Traqueomalacia
Decanulacin difcil
Fstula traqueoesofgica
Problemas relacionados con la cicatriz
Hemorragia: El sangrado profuso perioperatorio es generalmente fcilmente controlable,
siempre que se respete la zona de seguridad establecida por Jackson. Sin embargo, a veces,
se lesionan gruesas venas comunicantes de las venas yugulares anteriores y excepcionalmente la arteria tiroidea media de Neubaer que deben ser ligadas. En el caso de que ste aparezca, y especialmente si es importante, se aconsejan las maniobras de taponamiento y compresin de la zona, siempre preferentemente por el mismo cirujano que efectu la intervencin.
Se colocar una cnula con baln si no la lleva y lo hincharemos. Deberemos aspirar la sangre
acumulada para evitar la obstruccin de la va area. La mejor forma de prevenir este sangrado es no forzando la introduccin de la cnula y no tirando de las gasas pegadas a la incisin
traqueal. El sangrado tardo, generalmente est ocasionado por la erosin de los vasos sanguneos que rodean el tubo. Para evitar este sangrado se debe usar un tubo de traqueostoma adecuado a la edad del paciente, tratar intensamente cualquier infeccin local por mnima que
sea, aspirar suavemente, humidificar los gases inspirados y no hacer la ventana traqueal por
debajo del tercer anillo traqueal. En caso de producirse el sangrado se realizar una compresin suave de la zona de sangrado y si con ello no cede la hemorragia, ser necesaria una valoracin broncoscpica y tratamiento quirrgico.
Neumotrax y neumomediastino: en las traqueostomas bajas, puede herirse la cpula
pleural ocasionando un neumotrax.
Infeccin de la herida: causada por la colonizacin del estoma por flora hospitalaria. Se
caracteriza por la presencia de celulitis o exudado purulento en el estoma. Es una de las complicaciones ms frecuentes (18%). Se identifica por el drenaje purulento y ftido alrededor del
traqueostoma, puede haber febrcula, dolor local, malestar general, leucocitosis, etc. Ante esta
situacin colocaremos una cnula con baln hinchado para evitar la aspiracin de secreciones,
limpiaremos con frecuencia la herida quirrgica con solucin antisptica y se realizar cambios
seriados de las gasas y desbridamientos de la zona infectada y aplicaremos pomadas antibiticas. Es aconsejable realizar un cultivo de las secreciones. En caso de necesidad se puede
sacar el tubo de traqueostoma. La mejor forma de prevenirla es mediante cuidados sistemticos y aspticos del estoma, manteniendo la piel del estoma seca y asptica, utilizando medidas estrictamente estriles para cualquier manipulacin.
Enfisema subcutneo: las causas ms frecuentes son una incisin traqueal demasiado
grande, una obstruccin que dificulte la salida de aire a travs de la cnula, una cnula mal
colocada o la rotura de un punto de sutura. Tambin puede ocurrir cuando la sutura de la piel
se realiza alrededor de la cnula o cuando no se separa correctamente los tejidos musculares y aponeurticos alrededor de la cnula, la cual queda estrangulada y el aire que escapa
por sus bordes se introduce a presin en los espacios laxos del cuello, llegando incluso a
mediastino, ocasionando un neumomediastino. En otras ocasiones se debe a ventilacin del
paciente con presin positiva o a la tos del propio paciente contra un vendaje oclusivo o con
herida suturada y sujeta. Se identifica por la aparicin de un edema, localizado alrededor de
la incisin traqueal que puede extenderse por el cuello y cara. Se caracteriza por la presencia de crepitacin a la presin, tomando un aspecto ms impresionante que grave. Si el enfisema llega a mediastino, puede llegar a ser grave e incluso mortal. Para prevenirlo evitaremos realizar suturas o vendajes compresivos alrededor del tubo, utilizaremos siempre cnulas del tamao adecuado y mantendremos limpia y permeable la cnula interna. El enfisema
subcutneo suele tratarse colocando una cnula con baln hinchado para evitar la contnua
difusin de aire a travs del tejido subcutneo. Se debe realizar presiones con deslizamiento,
en direccin al traqueostoma sobre la zona crepitante para facilitar la eliminacin del aire.
Obstruccin del tubo: se trata de una complicacin grave que puede comprometer la vida
del paciente al ocluir la va area. Puede estar ocasionado por el acmulo de sangre, secreciones, un cuerpo extrao, tejido tumoral o por la creacin de un falso paso de la traqueostoma
a tejidos blandos. Se puede intentar prevenir mediante la aspiracin de secreciones cada vez
que sea necesario, humidificando los gases inspiratorios y colocando el tubo de traqueotoma
de forma que la apertura no presione la pared traqueal. En el caso de obstruirse se deber
sacar o sustituir la cnula interna y recolocar el tubo de traqueostoma.
Desplazamiento del tubo: ocasionado por movimiento del paciente, por tos intensa y por
traccin sobre los tubos del respirador. Para prevenirlo se debe poner esparadrapo de forma
que permita el paso de un dedo entre el cuello y el esparadrapo, fijar el tubo in situ, usar tubos
con placas ajustables en pacientes con cuello corto, sujetar los tubos del respirador, sedar o
atar al paciente si fuera necesario. En caso de producirse el desplazamiento del tubo de traqueostoma se deber cubrir el estoma, ventilar al paciente por boca y sustituir el tubo.
Estenosis traqueal: se debe a la lesin traqueal por la porcin final del tubo o manguito,
con la consecuente aparicin de escaras y estrechamiento de la va area. Para prevenirlo es
importante inflar el manguito con la mnima cantidad de aire necesaria y controlar las presiones
del mismo cada 8 horas. En el caso de producirse dicha estenosis traqueal puede ser necesaria
la reparacin quirrgica, dependiendo del grado y de las manifestaciones clnicas del paciente.
Fstula traqueoesofgica: secundaria a la necrosis por presin de la pared posterior de
la trquea debido a un manguito excesivamente inflamado y un tubo demasiado rgido. Para
prevenirlo debemos procurar inflar el manguito con la mnima cantidad de aire necesaria y controlar las presiones del manguito cada 8 horas. El tratamiento de la fstula traqueoesofgica
en caso de producirse es la reparacin quirrgica.
Fstula trquea-arteria innominada: ocasionada por la presin directa del codo de la
cnula contra la arteria innominada, por la colocacin del estoma traqueal por debajo del cuarto anillo traqueal, por la migracin hacia abajo del estoma traqueal por traccin del tubo o por
situacin elevada de la arteria innominada. Se puede prevenir no haciendo la ventaja traqueal
por debajo del tercer anillo traqueal. El tratamiento consiste en: hiperinsuflar el manguito para
controlar la hemorragia, sacar el tubo y sustituirlo por un tubo endotraqueal, aplicar presin digital a travs del estoma contra el esternn y reparacin quirrgica de la fstula.
Fstula traqueocutnea: ocasionada por el fallo de cierre del estoma tras retirar el tubo.
El tratamiento de esta fstula es la correccin quirrgica.
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494
Broncoaspiracin de repeticin: es una de las consecuencias, casi obligada de la traqueostoma debida a un problema mecnico originado por la fijacin del aparato larngeo
creado por la cnula, lo que le impide a todo el complejo laringotraqueal ascender durante
la deglucin, lo cual es fisiolgicamente necesario. Es comn que sea mayor durante los primeros das del postoperatorio y vaya desapareciendo paulatinamente con los entrenamientos de das posteriores.
Formacin de granulomas: esta condicin puede ocasionar una estenosis a posteriori.
Los granulomas periorificiales son muy comunes y pueden tener como base una infeccin de
los cartlagos de los anillos traqueales con la destruccin de ellos y la traqueomalacia resultante, de ah la importancia de tratar intensamente cualquier infeccin del traqueostoma por
mnima que sea. Los granulomas infraorificiales son ms peligrosos. Estn situados en la pared
anterior de la trquea y son producidos por una cnula muy larga, colocada en pacientes sometidos a una traqueostoma baja. En ocasiones la punta de la cnula puede erosionar esta pared,
llegar al tronco braquioceflico y originar una hemorragia letal. El tratamiento de los granulomas ser quirrgico.
DECANULACIN
CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA
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Una Ostoma intestinal es la apertura al exterior de un asa de intestino delgado (ileostoma) o grueso (colostoma) a travs de la pared abdominal, la cual drenar su contenido al exterior hacia un sistema colector o bolsa de ostoma los cuales pueden ser cerrados o abiertos.
TIPOS
Suplir las vas naturales de excrecin cuando stas se interrumpen por cualquier causa
clnica (estenosis, atresia, tumoracin, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.).
Enfermedades Isqumicas del intestino: Enterocolitis Necrotizante.
Enfermedad de Hirschsprung.
Malrotacin intestinal y vlvulo.
Trauma intestinal.
Proteccin de anastomosis.
CUIDADOS PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA OSTOMA
La funcin de la unidad de cuidados de ostoma es primordial en el manejo de esta patologa, los cuidados diarios realizados por parte de enfermera conllevan una menor incidencia de
complicaciones y la mejora de la calidad de vida del paciente. Entre los principales cuidados
pre y postoperatorios tenemos:
Despegar de forma suave el dispositivo, sin arrancar y protegiendo la piel circundante.
Limpiar el estoma y piel periestomal con gasas y suero salino de forma suave y sin
friccionar.
Secar la piel periestomal a pequeos toques.
Marcar en el preoperatorio la localizacin ptima del estoma.
Medir el estoma con guas milimtricas y adaptar el orificio del dispositivo en funcin del
dimetro del estoma.
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Definicin
Una gastrostoma es la comunicacin del estmago con la pared abdominal. La gastrostoma percutnea es una tcnica que permite la colocacin de una sonda directamente en el
estmago a travs de la pared abdominal. Presenta una serie de ventajas en relacin a la sondas nasogstricas: es ms cmoda y esttica para el paciente, la sonda no se puede colocar
en la trquea por error, el riesgo de regurgitacin, de aspiracin y de retirada involuntaria de
la sonda es menor y el manejo es sencillo.
Indicaciones
Est indicada cuando se prev una alimentacin enteral artificial a largo plazo.
Cuidados para evitar las complicaciones de la Gastrostoma
a) Manejo Preoperatorio:
Debe estar a dieta absoluta 6 h. antes de la intervencin. Le colocaremos una sonda nasogstrica, estableceremos un acceso venoso con una perfusin de mantenimiento y le administraremos la profilaxis antibitica. Administraremos tambin la sedacin segn pauta de anestesia y aplicaremos anestsico tpico en la zona prevista para la puncin.
b) Manejo Postoperatorio:
Despus de la realizacin de una gastrostoma, el nio debe guardar reposo en la cama
durante 12 h. y le controlaremos las constantes vitales cada 4 h. durante las primeras 24
h. Estar a dieta absoluta durante 12 h., pasadas las cuales se inicia dieta lquida a travs de la sonda de gastrostoma. Si en 24 h. no se presenta ninguna complicacin, iniciaremos dieta enteral segn pauta del gastroenterlogo. Estaremos atentos a la aparicin
de complicaciones.
c) Manejo de la Sonda de Alimentacin:
- Limpieza externa. Mantener la parte externa: conector, sonda y soporte externo limpios con agua tibia y jabn suave.
- Limpieza interna. Despus de cada toma de alimento o medicacin se tiene que pasar
agua por la sonda, de 10 a 20 ml. segn la edad del paciente o cada 4-6 h. en caso de
nutricin enteral continua. La parte interna del conector se limpia con agua tibia y bastoncitos de algodn.
Cambiar la sonda cada 6-12 meses.
COMPLICACIONES MS FRECUENTES DE LA GASTROSTOMA Y MANEJO INICIAL
A. Complicaciones mecnicas
1. Obturacin de la sonda: Causada por la presencia de productos secos en el interior de la
sonda a causa de una limpieza incorrecta. Se soluciona pasando agua tibia por la sonda.
Hay que recordar que debemos limpiar la sonda despus de cada administracin de alimento o de medicacin.
2. Prdida de contenido gstrico alrededor del estoma: Puede estar causada por el desplazamiento de la sonda hacia el interior del abdomen o por un ensanchamiento del estoma. En esta situacin debemos realizar una pequea traccin de la sonda para juntar las
paredes gstrica y abdominal y reajustar el soporte externo para evitar que se mueva.
3. Extraccin de la sonda: Es la salida accidental o voluntaria de la sonda al exterior. Hay
que tener en cuenta el tiempo que hace que la gastrostoma est realizada, puesto que
los tractos enterostmicos suelen estar maduros a las dos semanas de la construccin
de la ostoma, lo que nos da un margen de seguridad. Cuando la ostoma es reciente, hay
que reponer la sonda lo ms pronto posible para evitar el cierre de la ostoma, por lo que
se debe acudir al hospital para que el cirujano recoloque la sonda. Si hace ms de 15
das que est realizada hay un margen de hasta 5 das para volver a colocar la sonda sin
que el estoma se modifique, aunque, obviamente el nio no puede permanecer tanto
tiempo sin recibir alimentacin y se deber reintroducir la sonda lo ms pronto posible.
Esta maniobra la pueden realizar los padres.
4. Infecciones y dermatitis periostomales: Pueden tener diferentes causas y cada una de
ellas requerir un tratamiento similar a las ostomas de eliminacin.
5. Movimiento excesivo de la sonda: Provoca un granuloma en la piel periostomal, a veces
con sangrado leve. Debemos fijar bien la sonda a la piel y aplicar crema barrera y placas
con hidrocoloides.
6. Reaccin a un cuerpo extrao como es la sonda: Proteger la piel con crema barrera y una
gasa para evitar el contacto.
7. Exceso de presin sobre el estoma: Para evitarlo regularemos la distancia entre el soporte externo y el estoma.
B. Complicaciones gastrointestinales
1. Nuseas, vmitos, diarrea, distensin y dolor abdominal: Son las ms frecuentes y pueden tener muchas causas: posicin incorrecta del paciente, posicin incorrecta de la
sonda, flujo de administracin demasiado rpido, retencin gstrica del alimento, frmula inadecuada, hiperosmolar y/o con contaminacin bacteriana, efectos secundarios de
algn medicamento y la angustia o ansiedad del paciente.
2. Estreimiento: Las causas habituales son: un aporte insuficiente de lquidos, una dieta
con pocos residuos, efectos secundarios de la medicacin, hbitos intestinales inadecuados y la inactividad.
3. Deshidratacin: Hay que tener un cuidado especial con los pacientes que no pueden
manifestar la sed. La causa de la deshidratacin es una prdida anormal de lquidos causada por: diarreas y vmitos, fiebre o sudoracin excesiva.
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500
4. Aspiracin: Es una complicacin de escasa incidencia pero muy grave, ya que puede originar procesos respiratorios importantes que comprometan y amenacen la vida del nio.
La incidencia es ms alta en pacientes encamados, sedados o con el nivel de conciencia
disminuido.
Adems del cuidado fsico del estoma, tcnica que pueden aprender con facilidad, el efecto psicolgico que el estoma puede crear en los padres es muy importante para que el nio
ostomizado est bien cuidado y acepte, si tiene edad para darse cuenta, su situacin. La atencin al paciente ostomizado en la edad peditrica implica fundamentalmente a los padres e
incluye darles conocimientos, entrenarles en unas determinadas actividades y modificar y
potenciar actitudes que faciliten la adaptacin a la nueva situacin. Por tanto, es necesario
realizar una atencin fsica, emocional y de rehabilitacin socio-familiar desde que se decide
la intervencin hasta que se consigue la adaptacin a la nueva forma de vida.
501
INTRODUCCIN
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Seguir con la pauta de tratamiento habitual prescrito por la Unidad de Fibrosis Qustica en
la secuencia que se indica dos veces al da y:
1. Si presenta dificultad respiratoria, aadir broncodilatadores 2 inhalados y/o bromuro
de ipratropio.
2. DNAsa: 1 vez al da o SSF, utilizando el equipo de nebulizacin domiciliario. Este frmaco reduce la viscoelasticidad del esputo al hidrolizar el DNA extracelular liberado por los
polimorfonucleares y las bacterias.
3. Fisoterapia respiratoria aprendida (Tcnica de ciclos activos). Es conveniente que sea
revisada por el fisioterapeuta al menos una vez al ao.
4. Antibiticos inhalados: tobramicina: 1 amp de 300mg o colistina: 1 mega unidades. (si ya
se estaba administrando tobramicina iv). Utilizar el equipo de nebulizacin.
ALIMENTACIN Y USO DE ENZIMAS PANCRETICOS EN ENFERMOS CON FQ
La mayor parte de los enfermos con FQ padecen insuficiencia pancretica exocrina y necesitan una alimentacin hipercalrica e hiperproteica. Los azcares de absorcin rpida deben
ser eliminados si exste intolerancia a la glucosa.
Las enzimas pancreticas que son eficaces estn incluidas en microesferas (KREON
10.000) o en microtabletas (Pancrease) con cubierta sensible al pH alcalino del duodeno.
Se pueden abrir las cpsulas si el nio no puede tragarlas, pero no se deben triturar ni dar
con lquidos con pH alcalino. La dosis es individualizada, y vara, segn el volumen y composicin de la comida. Puede haber problemas de maladigestin al intercambiarlas. Se dosifican por unidades de lipasa, Kreon contiene 10.000 unidades de lipasa por cpsula y
Pancrease 4.000. Tabla 3.
Es conveniente inspeccionar la boca de los lactantes y el pezn de la madre despus de las
tomas en busca de microcpsulas que puedan provocar pequeas lceras.
La sobredosis de fermentos pancreticos debe ser evitada por la relacin de sta con la
colonopata fibrosante.
La desnutricin sigue siendo un problema de los enfermos con afectacin respiratoria
moderada-severa. La gastrostoma de alimentacin suele ser la mejor forma de recuperar nutricionalmente a los nios afectos.
Tabla 3.
DOSIFICACIN DE LOS FERMENTOS PANCRETICOS
Lactantes: 2.000-4.000 U de lipasa por 120 ml de toma de pecho o frmula artificial.
Nios <4 aos: 1.000 U de lipasa/kg peso o comida como inicio.
Nios >4 aos y adultos: 500 U lipasa/kg peso y comidda has mx. de 2.500 U de lipasa/kg
peso y comidas para todas las edades.
Un fallo de nutricin incipiente debe tratarse precozmente. Se debe de hacer un clculo del
peso como porcentaje del peso ideal para la talla: (Peso real del enfermo/ Peso ideal para la
talla) x 100. Si < 90%: desnutricin.
El requerimiento energtico diario tiene en cuenta la actividad fsica del nio, la funcin
pulmonar y el grado de malabsorcin, mediante una frmula, para aumentar la densidad calrica de la alimentacin en los casos en los que sea necesario.
Los pacientes con insuficiencia pancretica deben recibir suplementos de vitaminas liposolubles (A, D, E, y K).
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504
OTROS TRATAMIENTOS
Cefaleas: Suelen ser debidas a la enfermedad sinusal que padecen: senos ocupados con
moco colonizado por S. aureus, H. influenzae y/o P. aeruginosa. El tratamiento con antibiticos
orales y aerosoles de SSF o de antibiticos (colistina o tobramicina) pueden estar indicados.
Prolapso rectal: Aparece generalmente en nios de 1 a 2 aos de edad, causado por la
combinacin de las deposiciones voluminosas frecuentes, la hipotona e hipotrofia de la musculatura perineal por la desnutricin y el aumento de la presin intra-abdominal por la tos. Se reduce manualmente y se corrige ajustando la dosis de enzimas pancreticos la mayora de las veces.
Enfermedad heptica: Es conveniente tratar a los pacientes con FQ que tengan datos
clnicos, bioqumicos o histolgicos de disfuncin heptica, colestasis o fibrosis con cido ursodesoxiclico a una dosis de 20 mg/kg/da, dividida en dos dosis.
505
ANEXOS
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Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Flebitis, letargia,
convulsiones, delirio,
alteraciones renales
y hepticas
Hemorragia, urticaria,
fiebre, calambres,
colestasis, sndrome
tobillo-prpura
comp. 1, 4 mg
ACTH
im:
(tetracosactido) 1 m-1 a: inicio 0.25 mg/da,
mantenimiento 0.25 mg/2-8 das
2 a-5 a: inicio 0.25-0.5 mg/da,
mantenimiento 0.2-0.5 mg/2-8 das
6 a: 0,25-1 mg/da,
mantenimiento 0.25-1 mg/ 2-8 das
Adultos: inicio 1 mg/12-24 h,
mantenimiento 0.5-1 mg/ 2-8 das
Frmaco
Dosis y va
Aciclovir
comp. 600 mg
sobres 100, 200 mg
inyect. 2g/10 ml
cido
Antitrmico, analgsico
acetilsaliclico y antiinflamatorio:
(AAS)
vo: 10-15 mg/kg c/6 h
Antirreumtico:
vo: 20-25 mg/kg c/6 h
Antiagregante:
vo: 10 mg/kg/da
NNPP: 15-30 mg/dl
NN txicos (dosis nica):
> 30 mg/dl
Alteraciones
gastrointestinales,
acfenos, hipoacusia,
reacciones
hipersensibilidad,
hepatotoxicidad,
disfuncin plaquetaria
reversible, acidosis
metablica, alcalosis
respiratoria
cido
tranexmico
comp. 500 mg
Hipotensin (si
inyect. 500 mg/5 cc
inyeccin iv rpida),
epigastralgia, alteracin
de visin de colores,
hemorragias a dosis altas
510
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Frmaco
Dosis y va
Adenosina
Adrenalina
Hemorragia cerebral,
edema pulmonar,
arritmias graves,
trombopenia
Inyect. 1 mg/1 cc
(1/1.000)
Alfentanilo
Depresin respiratoria,
coma, taquicardia y
priapismo
Algamato
vo: 0.5-1 cc/kg c/2-8 h (mx 15 cc/dosis) Diarrea, hipofosfatemia sobres 1.5 g
Alopurinol
Erupcin cutnea,
fiebre, alteraciones
hematolgicas,
naseas, vmitos,
hepatomegalia
Amikacina
Amiodarona
Amoxicilina
Erupcin, diarrea,
fiebre, broncoespasmo,
sndrome StevenJohnson, anafilaxia
gotas 1 cc = 100 mg
sobres 125, 250,
500 mg
sol. 5 cc = 125 mg
sol. 5 cc = 250 mg
cps. 500 mg
Amoxicilinaclavulnico
Similares a la
amoxicilina, ms
diarreas, hepatitis,
flebitis
susp. 5 cc = 125 mg
susp. ped. 1 cc=
100 mg
sobres 250, 500,
875 mg
comp. 500, 875 mg
inyect. 500 mg, 1, 2 g
Efectos secundarios
Observaciones
Frmaco
Dosis y va
Amlodipino
Ampicilina
Formas de
presentacin
comp. 5, 10 mg
Inyect. 50 mg
Nefrotoxicidad,
hipopotasemia,
hipomagnesemia,
alteraciones
gastrointestinales,
hepticas,
trombocitopenia,
arritmia y PCR en iv rpida
Menor nefrotoxicidad
que Anfotericina B,
cefalea, fiebre
Atenolol
Atracurio
Atropina
Sequedad de boca,
hipotensin, midriasis,
taquicardia, retencin
urinaria, ileo paraltico,
ataxia, alteracin de la
marcha, alucinaciones
Azitromicina
cps. 500 mg
Molestias
sob. 250 mg
gastrointestinales,
sordera, tnnitus, vrtigo
Aztreonam
Inyect. 50 mg/10 cc
Inyect. 1 mg/1 cc
511
512
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Frmaco
Dosis y va
Baclofeno
vo:
2-7 aos: 10-15 mg/da, en 3 dosis
aumentando a razn de 5-15 mg/da,
cada 3 das (mx 40 mg/da)
> 7 aos: igual, con dosis mx
60 mg/da
Bicarbonato
sdico
Biperideno
Sequedad de boca,
comp. 2 mg
taquicardia, hipotensin, comp. retard 4 mg
midriasis, retencin
inyect. 5 mg/1 cc
urinaria, ileo paraltico,
ataxia, alucinaciones
Bosentn
Budesonida
Candidiasis
inhalado: 1-2 puff c/12 h
nebulizado: 250 mcg c/6 h, diluir con bucofarngea
3 cc de suero fisiolgico, con O2 a
un flujo de 6-8 l/min.
Croup: 2 mg/dosis
Cafena
Citrato vo, iv, im: inicio 10-20 mg/kg. Taquicardia, irritabilidad, sol. acuosa 1 cc =
Continuar con vo 5-10/mg/kgc c/24 h convulsiones,
10 mg
Anhidra 1/2 de dosis
heglotest +, poliuria
Captopril
comp. 500 mg
inyect. 1M 10
mEq/10 cc, 250
mEq/250 cc
inyect. 1/6 M 250 cc
1 puff = 50 mcg
1 puff = 200 mcg
sol. nebul. 2 cc =
0.5 mg, 2cc = 1 mg
Insuficiencia renal,
comp. 25, 50, 100 mg
hiperkaliemia,
comp. 200, 400 mg
proteinuria, neutropenia,
alteracin del gusto, rash
Frmaco
Dosis y va
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Ataxia, neutropenia,
comp. 200, 400 mg
letargia, visin borrosa,
glaucoma, acfenos,
diplopia, gastrointestinales, hiponatremia,
SIADH, rash, arritmias,
tromboflebitis, HTA,
neuropata perifrica,
movimientos anormales
Carbn
activado
Carvedilol
Cefadroxilo
cps. 500 mg
Nuseas, vmitos,
sol. 5 cc = 250 mg
rash, prurito, cefalea,
alteraciones gastrointestinales, alteraciones
hematolgicas, elevacin
de transaminasas,
aumento de urea
y creatinina
Cefazolina
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
Inyect. 0.5, 1 g
Cefepime
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
Inyect. 0.5, 1, 2 g
Cefixima
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
sobres 100 mg
Cefotaxima
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
Ceftazidima
Mx 6 g/da
iv, im: 35 mg/kg c/24 h
Si meningitis: 50 mg/kg /12 h
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
Inyect. im 1g
Inyect. 500 mg, 1,
2g
Ceftriaxona
Mx 4 g/da
vo: 10 mg/kg c/8-12 h
iv, im: 30 mg/kg c/6-8 h
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
513
514
Frmaco
Dosis y va
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Cefuroxima
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
Cisapride
Uso restringido
Alargamiento del QT
(realizar siempre EKG
previo), alteraciones
gastrointestinales
sol. 1 cc = 1 mg
comp. 5, 10 mg
Clindamicina
Clonazepam
Clorazepato
dipotsico
Fro local
envase en spray
Cloxacilina
cps. 500 mg
sol. 5 cc = 125 mg
inyect. 500 mg, 1 g
Codena
comp. 30 mg
sol. 5 cc = 10 mg
Somnolencia,
estreimiento, cefalea
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Naseas, vmitos,
disgeusia,
iv: nefrotoxicidad
y neurotoxicidad
Inyect. 33 mg (80
mg de Colistimetato
de sodio, 1 MUI)
HTA, taquifilaxia,
retencin hdrica,
hiponatremia dilucional,
nuseas y cefalea,
congestin nasal,
conjuntivitis
sol. nasal 1 cc =
100 mcg
1 insuf. = 10 mcg
gotas 10 cc = 1 mg
inyect. 4 mcg/1 cc
Deflazacort
Frmaco
Dosis y va
Colistina
Comp. 1 mg
caps. 4, 6, 8, 10, 20
mg (F.M.)
Inyect. 4 mg/1 cc
Similares a prednisona
Dexclorfenidramina
Somnolencia,
alteraciones gastrointestinales, irritabilidad,
nerviosismo, depresin
respiratoria, convulsiones
Inyect. 5 mg/1 cc
comp. 15 mg
gotas 1 cc = 20
gotas = 15 mg
515
516
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Frmaco
Dosis y va
Diazepam
Anticonvulsivante:
Somnolencia, depresin
iv: 0.5-1 mg/kg/dosis. Mx: 10
respiratoria, tolerancia,
mg/dosis. Mx total: 30 mg
dependencia
Perfusin: 3-10 mg/kg/da, preparar
cada 4 horas, preservar de la luz.
Enema: < 10kg: 5 mg. >10 kg: 10 mg
Profilaxis convulsin:
< 2 aos: sup. 5 mg c/12 h, en 1as 72 h.
> 2 aos: sup. 10 mg c/12 h, en 1as 72 h.
Sedante: vo: 0.05-0.2 mg/kg c/6-8 h
iv: 0.04-0.2 mg/kg/dosis
comp. 5, 10 mg
Inyect. 10 mg/2 cc
enema 5, 10 mg
sup. 5, 10 mg
gotas 1 cc = 2 mg
Diclofenaco
1 mg/kg c/8-12 h
Mx 150 mg/da
comp. 50, 75 mg
sup. 100 mg
Inyect. 75 mg/3 cc
Digoxina
vo: digitalizacin
Pret: 0.02-0.04 mg/kg/da
RN: 0.03-0.05 mg/kg/da
<2a: 0.04-0.06 mg/kg/da
>2a: 0.03-0.04 mg/kg/da
administrar 1/2 de dosis al inicio y
continuar con 1/4 c/8 h
Mantenimiento: 0.01 mg/kg/da
iv: digitalizacin: 75% de dosis vo
NNPP: 1-2.4 ng/ml (8-12 h tras
administracin)
Nuseas, vmitos,
convulsiones,
somnolencia.
Cualquier arritmia de
nueva presentacin.
Excrecin renal
Vida media: 36 h
Dobutamina
Taquicardia, arritmias,
HTA, aumento de la
conduccin AV
Contraindicado en
estenosis subartica
hipertrofica idioptica
Domperidona vo: 0.1 mg/kg c/8 h, 20 min antes de Efectos extrapiramidales, comp. 10 mg
susp. 5 cc = 5 mg
las comidas
metahemoglobinemia
(en neonatos)
Inyect. 200 mg/10 cc
Dopamina
Taquicardia, arritmias,
HTA
Dornasa alfa
nebulizado:
> 5 aos: 2.5 mg/nebulizacin/da
En algunos casos: 2.5 mg c/ 12 h
Frmaco
Dosis y va
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Enalapril
comp. 5, 20 mg
Tos seca,
susp. 1 cc = 1 mg
hiperpotasemia,
angioedema, neutropenia,
insuficiencia renal
Enrojecimiento facial,
Inyect. 0.5 mg
hipotensin, cefaleas,
nuseas, sequedad
boca, dolor torcico,
antiagregante plaquetario
Eritromicina
sol. 5 cc = 125 mg
comp. 500 mg
sobres 250, 500 mg
Inyect. 1 g
sol 5 cc = 500 mg
Trombosis en lugar
de inyeccin,
hiperpotasemia, dolor
torcico, nuseas,
cefalea, erupcin
cutnea, trombocitosis
Ertapenem
Inyect. 1 g
Esmolol
Ototoxicidad, bloqueo
neuromuscular,
nefrotoxicidad
Inyect. im 1 g
Inyect. 250.000,
750.000 UI
Etambutol
grag. 400 mg
Inyect. 400mg
Neuropata ptica
517
518
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Frmaco
Dosis y va
Etomidato
Anestsico, hipntico,
Inyect. 10 cc = 20
sedante. Metabolismo
mg
heptico. Supresin corticoadrenal en infusin continua (no usar en sepsis).
Movimientos oculares y
clonas en 1/3 pacientes
Etosuximida
Alteraciones
sol. 5 cc = 250 mg
gastrointestinales,
cps. 250 mg
sedacin, somnolencia,
pancitopenia, hepatitis,
lupus
Factor VII
activado
Fenitona
Asistolia, alteraciones
Inyect. 250 mg
gingivales y digestivas,
sol. 5 cc = 125 mg
dao heptico, hirsutismo, cps. 100 mg
discrasias sanguneas,
linfadenopata, ataxia, nistagmo, coma, sndrome
Stevens-Johnson, sndrome lupus like, flebitis.
Fenobarbital
Letargia, hiperactividad,
Status convulsivo:
irritabilidad, insomnio,
iv: 15-20 mg/kg
iv, vo: mantenimiento: 2-3mg/kg/12 h hipotensin arterial, parada cardiorrespiratoria
Fentanilo
Similares a morfina.
Metabolismo heptico
Filgrastim
iv, sc:
Neutropenia inducida por Qt: 5
mcg/kg/24 h
Movilizacin de sangre perifrica: 10
mcg/kg/24 h (ajustar segn respuesta)
Diluir en SG 5% hasta una concentracin > = 2 mcg/ml, a pasar en 30 min
Artromialgias, fiebre,
aumento de
transaminasas,
hiperuricemia,
hipotensin
No administrar 24h antes
ni despus de la
quimioterapia (Qt)
Controles hematolgicos
peridicos (sobredosificacin-leucocitosis)
Conservar a t 2-8 oC,
viales de un solo uso
jeringa precargada
inyect. 300 mcg/0.5
cc
480 mcg/0.5 cc
Fisostigmina
iv:
Si intoxicaciones graves: 0.01-0.03
mg/kg/dosis, repetir c/15-30 min,
hasta mx 2 mg
Nuseas, vmitos,
Inyect. 2 mg
sialorrea, miccin
involuntaria, bradicardia
e hipotensin
comp. 15 mg
comp. 100 mg
inyect. 200 mg/1 cc
soln. oral 10 mg/ml
Frmaco
Dosis y va
Fluconazol
Efectos secundarios
Observaciones
comp. 0.1 mg
HTA, edemas, acn,
convulsiones, hiperpotasemia, hiponatremia
Flumazenilo
Fluticasona
Formas de
presentacin
amp. 10 cc = 1 mg
519
520
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
cps. 500 mg
susp. 5 cc=250 mg
sobres 2, 3 g
inyect. 1 g
Furosemida
Gabapentina
vo: 10 mg/kg/da
mantenimiento: 5-10 mg/kg/8 h
mx: 60 mg/kg/da
Adultos: 300 mg/24 h
mantenimiento: 600-1800 mg/24 h
Mx: 3600 mg/da
Ganciclovir
Nefrotoxicidad,
Inyect. 500 mg
neutropenia, trombopenia,
anemia, alteraciones gastrointestinales, erupcin
cutnea, hepatotoxicidad,
fiebre. Ajuste de dosis si
insuficiencia renal.
Interrumpir tratamiento si
neutrfilos<500/mm3 o
plaquetas<25.000/mm3
Gentamicina
Nefrotoxicidad,
iv, im: 3-7.5 mg/kg/24 h (1-3 dosis)
ototoxicidad, tinnitus,
Mx 300 mg/da
Diluir en 50-200 cc de SSF o SG 5% rash, fiebre, bloqueo
neuromuscular
Ajuste de dosis si
insuficiencia renal
Glucagn
Inyect. 1 mg/1 cc
Haloperidol
Frmaco
Dosis y va
Fosfomicina
Alteraciones extrapiramidales, sndrome neurolptico maligno, discinesia tarda, convulsiones tnicoclnicas, somnolencia,
sedacin, taquicardia, hipotensin e hipertensin, prolongacin del intervalo QT y
torsades de pointes, alteraciones gastrointestinales,
hematolgicas hepatobiliares endocrino-metablicas
y dermatolgicas
comp. 10 mg
sol. gotas 1 cc = 2
mg
inyect. 5 mg/1 cc
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Vase Heparina
Heparina
sdica
Hemorragias,
Inyect.
osteoporosis, trombopenia 1%: 1.000 UI/cc 5 cc
Contraindicado en
5%: 5.000 UI/cc 5 cc
hemofilias, trombocitopenia, hemorragia cerebral
frecuente, endocarditis
bacteriana aguda
Hidralazina
iv, im:
Crisis hipertensiva: 0.1-0.5 mg/kg/4-6 h
Adulto: 5-10 mg/dosis
vo: HTA crnica: 0.75-3 mg/kg, c/6-12 h
Mx 7 mg/kg/da
Mx 200 mg/da
Adultos: 12-50 mg, c/6 h
Taquicardia, edemas,
cefalea, exantema,
molestias gstricas,
neutropenia, neuritis
perifrica, sndrome
Lupus like
comp. 25, 50 mg
inyect. 20 mg/1 cc
Hidrato de
cloral
Frmaco
Dosis y va
comp. 20 mg
Sndrome Cushing,
supresin suprarrenal, inyect. 100,
500 mg, 1g
retencin hidrosalina,
hipopotasemia,
alcalosis, debilidad,
miopata, cataratas, HIC,
HTA, osteoporosis,
ulcus pptico, acn
Hidroxicina
Somnolencia, laxitud,
temblor, convulsiones,
visin borrosa
Hidroxietilalmidn 6%
100 ml = 6 g
Hipersensibilidad,
anafilaxia, coagulopata hidoxietilalmidn
900 mg Cl Na
Hierro
vo:
Anemia: 2 mg/kg/8-12 h
Mantenimiento: 1-2 mg/kg/da.
Mx 18 mg/da
sol. 2mg/cc
comp. 25, 100 mg
gotas 30 mg/cc Fe
comp. 100 mg Fe
521
522
Frmaco
Dosis y va
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Ibuprofeno
sobres 400 mg
sol 2% 5 cc = 100 mg
susp.4% 5 cc=200mg
comp 400, 600 mg
inyect. 10mg=2 cc
Imipenem
cps. 25 mg
Anorexia, nuseas,
inyect. 1 mg
vmitos, hemorragia
digestiva, dolor abdomi- sup. 50, 100 mg
nal, cefalea, prurito,
urticaria, tinnitus, alteracin visual y auditiva,
insuficiencia renal, inhibicin de agregacin
plaquetaria
(vase captulo
Hipoglucemia,
exantema, lipodistrofia, Diabetes mellitus)
reacciones de
hipersensibilidad
Frmaco
Dosis y va
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Ipecacuana
vo:
6-12 meses: 10 cc
1-12 aos: 15 cc
Adultos: 30 cc
Ipratropio,
Bromuro
Taquiarritmias
2 puff/4-6 h
250 mcg/dosis/6 h, diluir con 3 cc de
suero fisiolgico, nebulizar con O2 a
un flujo de 6-8 l/min
Isoniazida
vo:
Profilaxis: 10 mg/kg/da
Adultos: 5 mg/kg/da
Mx 300 mg/24 h
Tratamiento: 10-20 mg/kg/da (Mx
300 mg/24 h) 20-40 mg/kg, 2
veces/semana (Mx 900 mg/dosis)
en ayunas por la maana
aerosol 1 puff=0.2 mg
soln. neb. 250
mcg/1 cc
Exantema, ictericia,
comp. 150 mg
neuritis perifrica (si no sol. 10 mg/cc
se asocia a piridoxina), inyect. 300 mg/5 cc
afectacin heptica
Angina, taquicardia
Ketamina
Aumento PIC,
alucinaciones.
Metabolismo heptico
Ketoconazol
vo:
> 2 aos: 3-8 mg/kg/24 h
Mx 800 mg/da
Profilaxis VIH: 2.5-5 mg/kg/12-24 h
Ketorolaco
Inyect. 30 mg
Hemorragia intestinal,
nuseas, dispepsia,
somnolencia, alteraciones de la funcin plaquetaria, nefritis intersticial.
No usar ms de 5 das
Labetalol
Lactitol
Nuseas o malestar
sobre 10 g
abdominal, como
meteorismo y flatulencia,
retortijones o sensacin
de plenitud
Lactulosa
Mx 30 g/da. vo: < 1 ao: dosis inicial Meteorismo, flatulencia, sol. oral 0.67 g/cc
5 cc /da. 1-6 aos: 10 cc/da
sobre 10 g/15 cc
dolor abdominal
7-14 aos: 20 cc/da
y diarrea
Encefalopata heptica: 5 cc, c/6-8
h (20 kg), 10cc, c/6-8 h (> 20 kg)
523
524
Frmaco
Dosis y va
Lamotrigina
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Levomepromazina
Somnolencia y sedacin,
sntomas anticolinrgicos,
sntomas extrapiramidales,
hipotensin, alt. cardiacas,
ictericia colosttica con
eosinofilia, leucopenia
(raro agranulocitosis),
fotodermatitis, urticaria,
ileo paraltico
Inyect. 25 mg/1 cc
comp. 25, 100 mg
got. 40 mg /cc
(1 gota = 1 mg)
Lidocana
iv, intratraqueal:
Arritmia: inicio: 1-1.5 mg/kg, repetir
c/5-10 min hasta 3 veces; perfusin:
20-50 mcg/kg/min
Linezolid
Losartan
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Frmaco
Dosis y va
Manitol
Magnesio
Status asmtico:
Contraindicado en
iv, im: bolo 50-75 mg/kg/en 20 min, insuficiencia renal
continuar a 25-30 mg/kg/h (mx 2 g)
Hipomagnesemia, arritmia ventricular, hipocalcemia refractaria:
iv, im: 50 mg/kg/dosis, c/4-6 h
Hipertensin pulmonar:
vo: 100-200 mg/kg/dosis
comp. 500 mg
(lactato)
inyect. 1500 mg/10
cc (sulfato)
Meperidina
(Petidina)
Meropenem
Meningitis: 40 mg/kg/8 h
Adultos: 0.5-1 g/6-8 h
Meningitis: 2 g/8 h
Mesna
Metadona
Depresin respiratoria,
estreimiento, rigidez
muscular, nuseas y
vmitos, taquicardia,
hipotensin, prurito
y miosis
Metamizol
comp. 5, 10 mg
amp. 1 cc = 10 mg
Metoclopramida iv, im: 0,025 mg/kg/6-8 h, infusin lenta Sntomas extrapiramida- comp. 10 mg
les (distona, discinesia) sol. 1 mg/cc
vo: 2.5-5 mg/8 h
inyect. 10 mg/2 cc
Adultos: vo, iv: 10 mg/dosis
Metronidazol
comp. 250 mg
inyect. 500 mg/100
cc
sol. 40 mg/cc
525
526
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Frmaco
Dosis y va
Micofenolato
vo: 10 mg/kg/12 h
Midazolam
Milrinona
Minoxidil
Morfina
Mupirocina
Quemazn cutnea,
prurito, eritema
Naloxona
Vmitos, sndrome de
Inyect. 0.4 mg
abstinencia en adictos a
opiceos
Naproxeno
Neomicina
Neostigmina
iv, im, sc: 0.07-0.08 mg/kg, asociado a Hipersalivacin, diarrea, Inyect. 0.5 mg/1 cc
atropina
broncoespasmo,
bradicardia, hipotensin,
fasciculaciones
musculares, miosis,
confusin, ataxia,
lacrimeo, depresin
respiratoria, convulsiones,
coma
Inyect. 1 mg/1 cc
pomada 2%
comp. 500 mg
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Frmaco
Dosis y va
Nifedipino
Nuseas, debilidad,
retard comp. 20 mg
confusin, hipotensin, cps. 10 mg
bradicardia, arritmias
sol. 1 mg/cc
taquicardia,
bloqueo A-V
Nimodipino
Nistatina
vo:
Descontaminacin intestinal:
25.000 UI/kg, c/6 h
Dermatitis
por contacto
comp. 500.000 UI
sol 1 cc= 100.000 UI
pomada
Hipotensin postural,
taquicardia, cefalea,
metahemoglobinemia
Nitroprusiato
Inyect. 5 mg/5 cc
Inyect. 50 mg/10 cc
Parche 5, 10, 15 mg
Norfloxacino
Vase Ciprofloxacino
Octretido
iv:
Hemorragia digestiva:
Bolo: 1-2 mcg/kg
Perfusin: 1-5 mcg/kg/min
sc:
Hiperinsulinismo: 1-5 mcg/kg/6-8 h
Mx 40 mcg/kg/da (mx 250 mg/dosis)
comp. 400 mg
527
528
Frmaco
Dosis y va
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Omeprazol
Ondansetrn
xido Ntrico
(NO)
Metahemoglobinemia,
hipotensin, hipoxemia
tras supresin
440 ppm
Paracetamol
vo: 10 mg/kg/6 h
Rectal: 20-25 mg/kg/dosis
Dosis mx: 65 mg/kg/da
Adultos: 500-1000 mg/6 h
iv: 15 mg/kg/6 h, en 15 min
Hepatopata, anemia
hemoltica, nefropata
Penicilamina
Penicilina
Benzatina
Inyect 600.000,
2.400.000 UI
Penicilina G
sdica
Inyect., 1, 2, 5 MUI
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Frmaco
Dosis y va
Pentamidina
Permetrina
(piretrina)
PiperacilinaTazobactam
Vase Penicilina.
Inyect. 2, 4 g
Bloqueo neuromuscular
asociado a Vecuronio
Pirazinamida
Pirimetamina
Prednisona/
Prednisolona
Acn, sndrome
Cushing, supresin
suprarrenal, retencin
hidrosalina,
hipopotasemia, alcalosis,
debilidad, miopata con
atrofia muscular,
cataratas, aumento PIC,
HTA, osteoporosis,
ulcus pptico
Prednisolona
6- metil
Similares a Prednisona
Primidona
Sedacin, ataxia,
somnolencia, rash,
diplopia, nistagmus,
lupus eritematoso,
apnea, depresin
respiratoria, nuseas y
vmitos.
Ingerir con alimentos
comp. 250 mg
529
530
Frmaco
Dosis y va
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Propafenona
Propranolol
Broncoespasmo,
comp. 10, 40 mg
bradicardia, aumento de inyect. 5 mg/5 cc
hipoglucemia por
insulina
Propofol
Prostaglandina iv: dosis inicial 0.05-0.1 mcg/kg/min, Apnea, fiebre, diarrea, Inyect. 500
E1
mantenimiento 0.025-0.05
bradicardia, hipotensin, mcg/1 cc
(Alprostadilo) mcg/kg/min (dosis mnima efectiva) inhibicin de agregacin
plaquetaria
Nuseas, vmitos, hipo- Inyect. 50 mg/5 cc
tension, bradicardia, disnea, reacciones de hipersensibilidad. A dosis altas:
efecto anticoagulante
Protamina
Ranitidina
Frmaco
Dosis y va
Rasburicasa
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Contraindicado en
Inyect. 1.5 mg
asma, dficit de G6PDH,
anemia hemoltica
Similares a Fentanilo
Rifampicina
vo, iv:
TBC: 10-15 mg/kg/24 h. Mx 600 mg
Profilaxis meningococo: 10
mg/kg/12 h, 2 das
< 1 mes: 5 mg/kg/12 h
> 12 aos o adultos: 600 mg/12 h
Profilaxis H. influenzae: 20
mg/kg/da, 4 das
< 1 mes: 10 mg/kg/da
> 12 aos o adultos: 600 mg/da
Anorexia, alteraciones
comp. 300, 600 mg
gastrointestinales, alergia, sol. 20 mg/cc
anemia hemoltica,
inyect. 600 mg
leucopenia, trombopenia,
aumento de urea y cido
rico, coloracin naranja
de la orina, alteracin
heptica (monitorizar
niveles de GOT),
principalmente si se
asocia a isoniazida
Aumenta el metabolismo
de otros frmacos:
digoxina, fenitona,
propranolol, teofilina
rt-PA
(Alteplasa)
Repermeabilizacin catteres:
Hemorragias, alteraciones Inyect. 50 mg
perfusin iv: 0.05 mg/kg/h/12-48 h
gastrointestinales,
Trombolisis sistmica:
anafilaxia, arritmias, fiebre
bolo: 0.1-0.5 mg/kg/en 10-20 min
mantenimiento 0.5 (0.1-0.6)
mg/kg/h/12-24 h
Control: fibringeno, TP, TPTA a las
4 h y c/6-8 h
Salbutamol
Agitacin, temblor,
taquicardia, vmitos,
cefalea, insomnio,
palpitaciones, arritmias,
broncoespasmo
paradjico, urticaria,
angioedema,
hipotensin y colapso,
hipopotasemia
Inyect. 1 mg/3 cc
Inyect. 2 mg/5 cc
Inyect. 5 mg/10 cc
aerosol presurizado
1 puff = 0.1 mg
sol.inhal. 0.5%
(5 mg/cc)
sol. 0.4 mg/cc
inyect. 500 mcg/1 cc
comp. 2 mg, 4 mg
531
532
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Frmaco
Dosis y va
Salmeterol
2 inhalaciones/12 h
Cefalea, temblor,
inh. 25 mcg/inh.
taquicardia, palpitaciones
Sildenafilo
Sotalol
Succinilcolina iv: bolo: 1-2 mg/kg; perfusin: 0.3-0.6 Bradicardia, hipotensin, Inyect. 50 mg/10 cc
mg/kg/dosis, c/5-10 min
arritmia, aumento de la
presin intraocular e
intracraneal,
hiperpotasemia en quemados y traumatizados.
Usar con precaucin en
dficit de colinesterasa
Sucralfato
Estreimiento y boca
sobres 1 g
seca, bezoar gstrico,
insomnio. Si insuficiencia
renal aumento de fosfato
y aluminio
Suero Salino
Hipertnico
3%
Hiperosmolaridad
Sulbactam
Sulfasalazina
Sulpiride
vo: 3 mg/kg/8-12 h
Surfactante
pulmonar
Hemorragia pulmonar
vial 120 mg
(mayor riesgo cuanto ms
prematuro), obstruccin
del tubo endotraqueal,
hipoxemia y bradicardia
transitorias
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Frmaco
Dosis y va
Tacrolimo
Teicoplanina
Teofilina
Iv: Asma:
bolo: 5-6 mg/kg/dosis, en 20 min
mantenimiento: 0.7-0.9 mg/kg/h
Adultos: 0.4-0.5 mg/kg/h
Vo,iv: Apnea neonatal:
Inicio: 4-6 mg/kg, en 30 min
Mantenimiento:
Pretrmino: 0.5 mg/kg/8-12 h
A trmino: 1.5 mg/kg/8-12 h
NNPP:
5-15 mcg/ml en asma
5-12 mcg/ml en apnea
> 20 mcg/ml toxicidad
Anorexia, alteraciones
gastrointestinales,
palpitaciones, taquicardia,
arritmias ventriculares,
irritabilidad, nerviosismo,
insomnio, convulsiones,
aumento de
transaminasas.
Aumentan sus niveles:
cimetidina, eritromicina,
propranolol, alopurinol
Terlipresina
Hipertensin severa,
Inyect. 1 mg
IAM, isquemia rganos
y necrosis, necrosis por
extravasacin
Tiamina
(vitamina B1)
comp. 300 mg
inyect. 100 mg/1 cc
533
534
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Depresin respiratoria,
hipotensin, reaccin
anafilctica
Inyect. 500 mg
Tiroxina LT4
vo:
0-3 meses: 10 mcg/kg/da
3-6 meses: 7-10 mcg/kg/da
6-12 meses: 6-8 mcg/kg/da
1-6 aos: 5-6 mcg/kg/da
6-12 aos: 4-5 mcg/kg/da
> 12 aos: 3-4 mcg/kg/da
Adultos: 25-50 mcg/da, aumentar
25-50 mcg cada 2-4 sem.
Mx 100-200 mcg/da
iv: 75% de la dosis vo
Tobramicina
Topiramato
(TPM)
Disgeusia, nuseas,
Comp. 25, 100 mg
alteraciones del
comportamiento, diplopia,
ataxia, somnolencia,
tromboembolismo venoso,
urolitiasis
Tramadol
Ursodesoxiclico,
cido
vo: 5 mg/kg/12 h
Nuseas, vmitos,
comp. 300 mg
diarrea, calcificacin de susp. 15 mg/cc
los clculos, prurito
Uroquinasa
Frmaco
Dosis y va
Tiopental
sdico
Inyect. 100.000,
250.000 UI
Efectos secundarios
Observaciones
Formas de
presentacin
Vancomicina
iv: Neonatos:
< 7 das: 15 mg/kg/12 h
>7 das: 10 mg/kg/6 h
Lactantes y nios: 10-15 mg/kg/6 h
Diluir con 10 cc SG 5% por cada 50
mg y administrar en 60 min
intratecal: 5-20 mg/da
Colitis pseudomembranosa: vo: 2.510 mg/kg/6 h
Mx: 2 g/da
Inyect.
Reacciones
500, 1.000 mg
anafilactoides,
nefrotoxicidad,
ototoxicidad,
neutropenia, flebitis,
sindrome hombre rojo
Vecuronio
Inyect. 4 mg/1 cc
Bloqueante
neuromuscular ms
potente y con accin
ms corta que pancuronio
Verapamilo
Vigabatrina
vo:
inicio:15 mg/kg/8-12 h (Adulto: 1 g/da)
mantenimiento: 30 mg/kg/8-12 h
(Adulto: 3 g/da)
Sndrome West: hasta 250 mg/kg/da
Encefalopata hipxica: hasta 100
mg/kg/da
Vitamina D
vo, im (si malabsorcin o fallo hep(Ergocalciferol) tico): 400 UI/da
Si estados carenciales:
3.000-5.000 UI
Frmaco
Dosis y va
Valproato
sdico
535
536
Frmaco
Dosis y va
Efectos secundarios.
Observaciones
Formas de
presentacin
Vitamina K
im: Profilaxis de enfermedad
(Fitomenadiona) hemorrgica del RN: 1 mg
(0.5 mg en prematuros)
im, sc, iv (si gravedad; lento,
1 mg/min): 1-2 mg/dosis
La administracin iv
Inyect. 10 mg/1 cc
puede causar hipotensin
anafilaxia. Dolor anginoso,
disnea, cianosis,
hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia,
alteracin de la
coagulacin
Voriconazol
Warfarina
sdica
Hemorragia, necrosis
cutnea, alopecia,
urticaria, fiebre,
calcificacin traqueal,
calambres, nuseas,
diarreas, colestasis,
hipersensibilidad
comp. 1, 3, 5, 10 mg
537
Tabla 1.
VALORES HEMATOLGICOS DE REFERENCIA
EDAD
Hb (g/dl)
1-3 d
19,5
(14,5-23,4)
17,5
(14-22)
16,5
(30-20)
14
(10-18)
11,5
(9-14)
11,5
(9-13,5)
12
(10,5-13,5)
12,5
(11,5-13,5)
13,5
(11,5-15,5)
14
(12-16)M
14,5
(13-16)H
7d
14 d
1m
2m
3-6 m
0,5-2 a
2-6 a
6-12 a
12-18 a
Htco (%)
58
(45-72)
55
(43-67)
50
(42-66)
43
(31-55)
35
(28-42)
35
(29-41)
36
(33-39)
37
(34-40)
40
(35-45)
41
(36-46)
43
(37-49)
VCM (mcm3)
HCM (pg)
CHCM (g/dl)
98-118
31-37
30-36
30-60
Reticul.
88-126
28-40
28-38
5-20
86-119
28-40
28-38
5-20
85-123
28-40
28-38
5-10
77-118
26-34
29-37
74-108
26-34
29-37
2-15
74-108
25-35
30-36
2-20
75-87
24-30
31-37
4-20
77-95
25-33
31-37
78-102
25-35
31-37
4-20
78-98
25-35
31-37
4-20
538
Tabla 2.
LQUIDO PLEURAL Y ASCTICO
ADA
Clulas
Glucosa
LDH
PH
Protenas
Amilasa
Bilirrubina
Cociente
Protena L. Pleural/suero
LQUIDO PLEURAL
LQUIDO ASCTICO
< 35 mU/ml
< 20 mm3
50 100 mg/dl
< 200 mU/ml
7,35 7,45
0,5 1,5 g/dl
< 15 mU/ml
< 20 mm3
7,35 7,45
Negativo
10 200 mU/ml
< 0,5 mg/dl
< 0,5
Tabla 3.
LQUIDO SINOVIAL
Color
Leucocitos/mm3
PMN (%)
Glucosa (mg/dl)
Formacin de
cogulo de mucina
Normal
Sptico
Inflamatorio
Traumtico
Claro
< 200
< 25
80 - 100
Buena
Turbio
> 50.000
> 90
< 20
Pobre
+/20.000 - 50.000
50 - 80
20 - 50
Pobre
+/10 - 25.000
10 - 30
> 50
Buena
BIOQUMICA
Glucosa
c. lctico
c. rico
60 - 70 mg /dl
20 30 mg/dl
2 - 5 mg/dl
Tabla 4.
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
CLULAS
Prematuros
Neonatos
Nio
Mononucleares
Polimorfonucleares
Hemates
0-25
0-20
0-10
0-100
0-70
0
0-1.000
0-800
0
BIOQUMICA
Glucosa
Cloro
Lactato
LDH
pH
Potasio
Protenas
40-80 mg /dl
118-132 mEq/l
< 25 mg/dl
10% del srico
7,3-7,7
2,5-5 mEq/l
Pretrmino
RN a trmino
<1mes
> 1mes
Sodio
Densidad
Tabla 5.
GASOMETRA
PH
pCO2
pO2
HCO3
TCO2
O2 Saturacin (%)
Exceso de bases (mEq/l)
Arterial
Capilar
Venoso
7,35-7,45
35-45
70-100
19-25
19-29
90-95
-5 a +5
7,35-7,45
35-45
60-80
19-25
19-29
90-95
-5 a +5
7,32-7,42
38-52
24-48
19-25
23-33
40-70
-5 a +5
539
540
Tabla 6.
PARMETROS FISIOLGICOS SEGN EDAD
Edad
Peso
Kg
FC
lpm
FR
rpm
Tensin arterial
(mm Hg)
sistlica diastlica
Pretrmino
Recin nacido
6 meses
1 ao
1-2 aos
2-3 aos
3-6 aos
6-8 aos
8-10 aos
10-14 aos
> 14 aos
1
3-4
7
10
10-12
12-14
12-19
19-26
26-32
32-50
> 50
140-160
120-180
100-130
100-130
100-130
90-120
90-120
80-100
80-100
70-100
70-100
40-60
30-50
20-40
20-40
20-30
15-25
15-25
15-20
60-85
13-15
13-15
39-59
50-75
80-100
80-100
80-105
80-120
80-120
85-130
85-130
90-140
90-140
16-36
30-50
45-65
45-65
45-70
50-80
50-80
55-90
55-90
55-90
55-90
Tabla 7.
PARMETROS BIOQUMICOS
ADH
c. lctico
Alaninoaminotransferasa
(ALAT ; GPT)
Amilasa
Amonio
ASLO
Bicarbonato
Bilirrubina
Congudada (directa)
Total
RN
Nio
Arterial
Venosa
RN/lactante
Adulto
RN
Adulto
RN
0 2 semanas
> 1 mes
Adulto
Preescolar
Escolar
Adulto
Lactante
1-9 aos
10-19 aos
RN
2 meses-2 aos
> 2 aos
13-45 U/L
10-40 U/L
565 U/L
27131 U/L
90150 g/dl
79 29 g/dl
2970 g/dl
0-50 g/dl
< 1:85
< 1:170
< 1:85
5-6 U/L
15-55 U/L
5-45 U/L
17-24 mEq/L
16-24 mEq/L
22-26 mEq/L
0-0,2 mg/dl
(mg/dl)
Cordn
0-1 da
1-2 das
3-5 das
> 5 das
RNPT
<2
<8
<12
<16
<20
< 27 mg/dl
5-20 mg/dl
5-14 mg/dl
5-20 mg/dl
RNT
<2
<6
<8
<12
<10
Calcio
Carboxihemoglobina
(Monxido de carbono)
Cloruro
Creatinfosfoquinasa
Creatinina
Dmeros D
Factor reumatoide
Fibringeno
Fosfatasa cida total
Fosfatasa alcalina
Fsforo
Glucosa
-glutamiltransferasa (GGT)
LDH
Magnesio
Metahemoglobina
Osmolalidad
PCR
Potasio
Protena C
Protena S
Sodio
Troponina l
Urea
Vasopresina
VSG
RN
Nio
Normal
Txica
Letal
98-105 mg/dl
RN
Varn
Mujer
RN
Lactante
Nios
Adolescente
< 0,25 mg/ml
< 30 U/ml
100-350 mg/dl
89-279 U/L
Lactante
2-10 aos
Adultos
RN
10 das-24 meses
24 meses-12 aos
> 12 aos
Prematuro
RN
Nios
11-50 U/L
RN
Lactante
Nio
Adulto
1,6-2,6 mg/dl
< 0,3 g/dl
275-295 mOsm/Kg
< 2mg/dl
3,9-5,3 mmol/L
70-130%
60-140%
Pretrmino
Nio
<0,15 ng/ml
RN
Nios
< 7,6 pg/ml
0-20mm/hora
7-12 mg/dl
8,5-12 mg/dl
0-2%
20-50%
> 50%
100-200
U/L
15-105
U/L
10-80
U/L
0,3-1 mg/dl
0,3-0,4 mg/dl
0,2-0,4 mg/dl
0.5-1,1 mg/dl
150-400 U(L
10-300 U/L
90-380 U/L
4,5-9 mg/dl
4,5-6,7 mg/dl
4,5-5,5 mg/dl
2,7-4,5 mg/dl
30-60 mg/dl
40-80 mg/dl
60-100 mg/dl
160-1500 U/L
160-300 U/L
150-300 U/L
200-270 U/L
130-140 mEq/L
133-146 mEq/L
3-12 mg/dl
10-40 mg/dl
541
542
Tabla 8.
SCORE DE LARINGITIS (TAUSSIG-WESTLEY)
0
Estridor inspiratorio
Tiraje: intercostal
/Supraesternal/
Xifoideo
Entrada de aire
en los pulmones
No
reposo
No
Normal
Audibles con
fonendo en
reposo
Leve
Audibles sin
fonendo en
Disminucin
leve
Disminucin
moderadasevera
Cianosis
No
Nivel de conciencia
Puntuacin Leve: < 3
Normal
Moderado: 4-5
Moderado
Severo
Con
agitacin
En reposo
Disminuido
Severo: >5
Tabla 9.
BRONQUIOLITIS ESCALA WOOD-DOWNES-FERRES
Puntuacin
Cianosis
Ventilacin
Frec. Cardiaca
Frec. Respiratoria
Tiraje
Sibilancias
Crisis leve: 1-3 puntos
No
Buena,
simtrica
<120
<30
No
S
Regular,
Muy
simtrica
disminuida
>120
31-45
46-60
Subcostal,
+ Supraclavicular.
intercostal
Aleteo nasal
No
Final
Toda
espiracin
espiracin
Moderada: 4-7 puntos
Grave: 8-14 puntos
Silente
>60
+
suprasternal
Inspiracin
y espiracin
Tabla 10.
ESCALA DE GRAVEDAD DEL ASMA. GINA ADAPTADA
Asma leve
Conciencia
Capacidad
para hablar
Disnea
Frecuencia
respiratoria
Frecuencia
cardiaca
Sibilancias
Uso de la
musculatura
accesoria
SatO2
(aire ambiente)
PEF post-b2
PaCO2
Asma moderada
Asma grave
Normal o
agitado
Habla con
frases largas
Leve al andar
Riesgo vital
Habitualmente
Habitualmente Confuso o
agitado
agitado
adormilado
Habla con
Habla
frases cortas
entrecortada
Al hablar
En reposo
Lactante: llanto ms Lactante: deja de
suave y corto,
comer, se inclina
dificultad para
hacia delante
alimentarse,
prefiere estar sentado
Normal o
Aumentada
Aumentada
ligeramente elevada
(a menudo
> 30 rpm)
< 100 lpm
100-120 lpm
>120 lpm
Bradicardia
Hipotensin
Moderadas
Intensas
Habitualmente Trax silente
(a menudo
(inspiratorias
intensas
(sibilancias
tele-inspiratorias)
y espiratorias)
ausentes)
No uso de la
Uso de musculatura Uso marcado
Movimiento
musculatura
accesoria y
de musculatura toraco-abdominal
accesoria ni
retracciones
accesoria y
patolgico (signo
retracciones
supraesternales
retracciones
de fracaso
supraesternales
supraesternales muscular)
> 95%
92-95%
<92%
Cianosis
<80%
<45 mmHg
60-80%
<45 mmHg
<60%
>45 mmHg
(posible fallo
respiratorio)
543
544
Tabla 11.
ESCALA DE GLASGOW PARA NIOS
Escala de Glasgow
Apertura
ocular
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
No responde
Respuesta
verbal
Orientada
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
No responde
2 - 5 aos
4
3
2
1
< 2 aos
Palabras y frases
Sonre, llora
adecuadas
llora continuamente
Desorientada
Palabras inadecuadas
Palabras inapropiadas
Llantos y gritos
Llantos y gritos
Sonidos incomprensibles exagerados
exagerados
No responde
Gruidos
Gruidos
No responde
No responde
Respuesta
Obedece rdenes
Movimientos espontneos
motora
Localiza el dolor
Localiza el dolor
Flexin-retirada al dolor
Flexin-retirada al dolor
Flexin anmala ante el
Flexin anmala ante el dolor
dolor (decorticacin)
(decorticacin)
Extensin en respuesta
Extensin en respuesta al dolor
al dolor (descerebracin)
(descerebracin)
No responde
No responde
Valor normal = 15 puntos
De 15 a 13 puntos= leve
De 13 a 9 puntos = moderado
< 8 puntos= grave
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
EN PEDIATRA
Hospitales Universitarios
EN PEDIATRA
Hospitales Universitarios
MANUAL DE URGENCIAS
MANUAL DE URGENCIAS
EDITORES
Consejera de Salud