CRITERIOS PARA LA ELECCION DE

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN
PEDIATRIA
VII REUNION DE APAPCyL
Len, 15 de mayo de 2009
Carlos Prez Mndez

FARINGOAMIGDALITIS
OTITIS MEDIA AGUDA
RINOSINUSITIS
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
GASTROENTERITIS AGUDA
INFECCION DEL TRACTO URINARIO

FARINGOAMIGDALITIS

FARINGOAMIGDALITIS
(Uso antibiticos, Asturias)
No tratamiento

24,6%

Penicilina

18,1%

Amoxicilina

29,5%

Amoxicilina-clavulnico

13,5%

Cefalosporinas 1

Cefalosporinas 2,3

5,8%

Macrlidos 14 tomos

2%

Azitromicina

4,6%

Macrlidos 16 tomos

1,8%

Datos: Dra. Nuria Fernndez

FARINGOAMIGDALITIS

No se ha descrito ninguna cepa de

Streptococcus pyogenes resistente a
penicilina en el mundo

La penicilina sigue siendo el tratamiento de

eleccin por su eficacia demostrada, su
seguridad, espectro reducido y bajo coste

FARINGOAMIGDALITIS

Penicilina V oral (10 das)

Menor de 12 aos: 250 mg dos veces al da

Mayor de 12 aos. 500 mg dos veces al da

FARINGOAMIGDALITIS
Si tenemos dudas sobre la adherencia al tratamiento:
Penicilina G-benzatina intramuscular (dosis
nica)
Dosis:

Menor de 27 kg: 600.000 unidades

Mayor de 27 kg: 1.200.000 unidades

FARINGOAMIGDALITIS
TRATAMIENTO UNA VEZ AL DIA
Ensayos con amoxicilina oral administrada
una vez al da (50 mg/kg, mximo: 750
mg/da) han demostrado que es tan eficaz
como el tratamiento con penicilina

FARINGOAMIGDALITIS
Paciente alrgico a penicilina

Las cefalosporinas orales de primera

generacin (cefadroxilo) son una alternativa
aceptable

No deben usarse si la reaccin alrgica fue

claramente mediada por IgE (urticaria,
angioedema, broncoespasmo, anafilaxia):
en este caso, utilizar un macrlido.

FARINGOAMIGDALITIS
RESISTENCIA de S.pyogenes A ERITROMICINA.
GIJON (2000-2005)

AO

N casos

Resistencia a
eritromicina (%)

Fenotipo M (%)

2000

375

28

75,4

2001

412

24,3

82

2002

282

28,4

62

2003

238

16,8

52,5

2004

368

21,8

56,6

2005

198

27,8

36

Total

1867

24,5

52,4

FARINGOAMIGDALITIS
RESISTENCIA A ERITROMICINA.
GIJON (2000-2005)
Muestras de 1867 pacientes

Resistentes a eritromicina, claritromicina,

azitromicina: 457 (24%)
Resistentes a clindamicina, josamicina,
midecamicina: 217 (12%) Ultimo ao: 17%

RESISTENCIA DE S.PYOGENES A
MACROLIDOS (GIJON 1998-2003)
(n= 1947)

100
80
Resistente a
macrolidos 14-15
atomos

60
40

Resistente a todos
los macrolidos

20
0

1998

2000

2002

2004

Resistencias
Streptococcus pyogenes

Penicilina

Eritromicina

Castilla-Len (Prez Trallero, 2005)

48,9%

Zamora (Ochoa Sangrador, 2006)

34,2%
(clindamicina: 5,1%)

Sensibilidad de S. Pyogenes
a eritromicina y clindamicina
(Ochoa C; Zamora 1995-2005)
40

37,2

37,9

35
28,8

30
25

Eritromicina
Clindamicina

20
15
10
5
0

6,6

7,2

0,5
1995-1998

1999-2002

2003-2005

FARINGOAMIGDALITIS

Si utilizamos un macrlido, recoger cultivo

y antibiograma (20-48% de resistencias)
Es preferible usar uno de 16 tomos de
carbono: Josamicina o Midecamicina (1017% de resistencias)
La clindamicina es una alternativa vlida

FARINGOAMIGDALITIS
(Uso antibiticos, Asturias)
No tratamiento

24,6%

Penicilina

18,1%

Amoxicilina

29,5%

Amoxicilina-clavulnico

13,5%

Cefalosporinas 1

Cefalosporinas 2,3

5,8%

Macrlidos 14 tomos

2%

Azitromicina

4,6%

Macrlidos 16 tomos

1,8%

Datos: Dra. Nuria Fernndez

OTITIS MEDIA AGUDA

OMA/SINUSITIS
(Uso antibiticos, Asturias)
No tratamiento

10,6%

Amoxicilina

35,5%

Amoxicilina-clavulnico

35,7%

Cefuroxima/Cefpodoxima

7,2%

Otras Cefalosporinas

3,7%

Macrlidos

4,3%

Datos: Dra. Nuria Fernndez

OTITIS MEDIA AGUDA

ES NECESARIO EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
EN TODOS LOS CASOS?
Ante un nio MAYOR DE 2 AOS con otitis media
aguda que no presente fiebre elevada, otalgia
importante ni afectacin de su estado
general, es una alternativa razonable el
tratamiento sintomtico durante 24-48 horas,
comenzando despus con antibiticos si no hay
mejora

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO:
CONSIDERACIONES INICIALES
1.
2.

3.

4.

Etiologa de la otitis media aguda en Espaa

Evolucin espontnea de la otitis media aguda
segn el germen causal
Datos en la historia que sugieran una u otra
etiologa
Sensibilidad de los microorganismos a los distintos
antibiticos

OTITIS MEDIA AGUDA

ETIOLOGIA EN ESPAA
Microorganismo

Frecuencia (%)

Neumococo

45

H.influenzae

23

S.pyogenes

Pseudomona

S.aureus

Moraxella

Cultivo negativo

16

Entre neumococo y
H.influenzae: 80% de los
casos con cultivo positivo
Prctica ausencia de Moraxella

La Paz, Madrid
Del Castillo F. PIDJ 1996;15:541

OTITIS MEDIA AGUDA

ETIOLOGIA EN ESPAA
Microorganismo

Frecuencia (%)

Neumococo

47

H.influenzae

40

Moraxella

Otros

Entre neumococo y
H.influenzae: 87% de los casos
con cultivo positivo
Prctica ausencia de Moraxella

Sant Joan de Deu, Barcelona. 2004

Gene A. Enferrm Infecc Microbiol Clin 2004;22:377

OTITIS MEDIA AGUDA

CURACION ESPONTANEA DE LA OTITIS

Moraxella: 80%
H.influenzae: 50%
Neumococo: 15-20%

OTITIS MEDIA AGUDA

Factores que sugieren infeccin por neumococo

Edad inferior a 18 meses

Fiebre superior a 39C
Otalgia severa

OTITIS MEDIA AGUDA

Factores que sugieren infeccin por neumococo

resistente a penicilina

Asistencia a guardera
Uso de antibiticos en los ltimos 3 meses
Otitis en tratamiento con mala evolucin
Historia de otitis repetidas

OTITIS MEDIA AGUDA

Sndrome otitis + conjuntivitis purulenta

En el 75 % de los casos (especialmente en nios
mayores de 1 ao) el agente causal es H.influenzae

RESISTENCIA DE Streptococcus pneumoniae A

ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICO
Penicilina

RESISTENCIAS
21.7 (17.9)

Amoxicilina (clavulnico)

4.4

Cefotaxima

0.6

Cefuroxima

23.1

Eritromicina

35.6
(50% si resistente
a penicilina)

Cotrimoxazol

49.5

Garca de Lomas J. J Antimicrob Chemother 2002;50(Supl 2):21

Penicilina 18,5%

42,7% Eritromicina

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae

Penicilina

Eritromicina

48,9%

27,4%

28,3%

Resistencia a antibiticos en Castilla-Len

OTITIS MEDIA AGUDA

RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS

Resistencia de neumococo a antibiticos

(muestras respiratorias peditricas):
Penicilina: 66% (10% resistencia elevada)
Eritromicina: 36% (50% si resistencia a penicilina)
Haemophilus influenzae: 22% de las cepas
peditricas son productoras de beta-lactamasas

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (1)

Nios con factores de riesgo de infeccin por
neumococo resistente a penicilina:
Primera eleccin: amoxicilina a dosis altas (80100 mg/kg/da) en 3 dosis
Alternativas:

amoxicilina-clavulnico (proporcin 8:1)

cefuroxima
cefpodoxima

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (2)

Nios con factores de riesgo de
infeccin por neumococo resistente a
penicilina:
En estos nios no se recomiendan los
siguientes antibiticos:

Cefaclor
Cefixima
Ceftibuteno
Macrlidos (si el nio no es alrgico a penicilina)

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (3)

Nio mayor de 1 ao con

sndrome otitis + conjuntivitis:
La eleccin ser un antibitico con buena actividad
frente a H.influenzae productor de beta-lactamasa:

Amoxicilina+clavulnico
Cefixima
Ceftibuteno
Cefuroxima
Cefpodoxima

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (4)

En el nio sin factores de riesgo de infeccin

por neumococo resistente a penicilina y sin
conjuntivitis asociada, el tratamiento de eleccin
ser la amoxicilina a dosis habituales (50
mg/kg/da)

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (5)

En el nio alrgico a penicilina, la alternativa

sera una cefalosporina (si no sospecha de reaccin
inmediata) o un macrlido (azitromicina o
claritromicina)

La azitromicina es el de mayor actividad frente a

H.influenzae.
La claritromicina es el de mayor actividad frente a
neumococo

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (7)

El TMP-SMZ no es un antibitico adecuado para el

tratamiento de la otitis media aguda en Espaa

El 62% de los neumococos (81% si

antibioticoterapia previa) y el 45% de los
Haemophilus son resistentes

OTITIS MEDIA AGUDA

Duracin del tratamiento:

Habitualmente se recomiendan 8-10 das
Las pautas de cinco das son igual de eficaces y
disminuyen la frecuencia de portadores
nasofarngeos de neumococo resistente a penicilina
No se recomiendan estas pautas cortas en:

nios menores de dos aos

perforacin de tmpano
historia de infecciones recurrentes o persistentes

OTITIS MEDIA AGUDA

Incapacidad de tratamiento oral
Ceftriaxona intramuscular (50 mg/kg/da)
No tratamiento previo: un da
Tratamiento previo: tres das

OMA/SINUSITIS
(Uso antibiticos, Asturias)
No tratamiento

10,6%

Amoxicilina

35,5%

Amoxicilina-clavulnico

35,7%

Cefuroxima/Cefpodoxima

7,2%

Otras Cefalosporinas

3,7%

Macrlidos

4,3%

Datos: Dra. Nuria Fernndez

RINOSINUSITIS AGUDA

RINOSINUSITIS AGUDA

ETIOLOGIA
Muy pocos datos en nios (ninguno de Espaa)
Los disponibles sugieren que la microbiologa de la
otitis media aguda puede ser extrapolada a la
sinusitis

ELECCION DE ANTIBIOTICO
En principio podramos utilizar los mismos criterios
que para la otitis media aguda

RINOSINUSITIS AGUDA
Recomendaciones AAP 2001 (1):
No factores de riesgo de neumococo
resistente:
Amoxicilina (45 mg/kg/da en dos dosis)
Factores de riesgo de neumococo
resistente (Guardera, antibiticos 3 meses
previos, afectacin severa, edad menor de dos
aos):
Amoxicilina (90 mg/kg/da en tres dosis)

RINOSINUSITIS AGUDA
Recomendaciones AAP 2001 (2):
Pacientes alrgicos a amoxicilina:
No hipersensibilidad tipo I:
Cefuroxima, cefpodoxima
Reaccin alrgica grave (tipo I):
Claritromicina, azitromicina

RINOSINUSITIS AGUDA
Recomendaciones AAP 2001 (3):
Mala respuesta con amoxicilina:
Amoxicilina-clavulnico (8:1) con 90
mg/kg/da del componente amoxicilina, en dos
(tres) dosis
Alternativas: cefpodoxima, cefuroxima
Paciente grave: cefotaxima, ceftriaxona

RINOSINUSITIS AGUDA
DURACION DEL TRATAMIENTO

Guias AAP (2001): hasta 7 das despus del

inicio de mejora significativa
Academia Americana de ORL: 21 das
Asociacin Mdica Canadiense: 10 das

OMA/SINUSITIS
(Uso antibiticos, Asturias)
No tratamiento

4,4%

Amoxicilina

23,4%

Amoxicilina-clavulnico

48,9%

Cefuroxima/Cefpodoxima

10%

Macrlidos

11%

Datos: Dra. Nuria Fernndez

NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
ES NECESARIO SIEMPRE EL USO DE
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO?

La mayora de las neumonas en pediatra

son vricas, especialmente en nios menores
de dos aos
Muy difcil la distincin entre
vrica/bacteriana en la prctica clnica

NEUMONIA

IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICABACTERIANA-MYCOPLASMA-CHLAMYDIA

Justificado tratar con antibiticos en todos

los casos
Valorar no tratar cuando se cumplen
TODAS las siguientes condiciones:
Edad menor de 3 aos
Patrn intersticial bilateral
Nio con clnica leve
Ingreso/observacin fiable

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Eleccin de tratamiento antibitico
Nio menor de 3 meses afebril: cubrir la
posibilidad de Chlamydia thracomatis
Macrlido oral

NEUMONIA

TRATAMIENTO EMPIRICO

Beta-lactmico o macrlido?
Qu beta-lactmico?

NEUMONIA

IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICABACTERIANA-MYCOPLASMA-CHLAMYDIA

Edad

Neumococo Mycoplasma Chlamydia

Virus

0-4

23-39%

4-6%

1-3%

28-37%

5-9

14-36%

7-30%

9-13%

10-21%

10-16

29-31%

14-51%

14-35%

0-4%

(McCracken GH; Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 924)

Asturias
De 20 neumonas neumoccicas bacterimicas:
50% menores de 2 aos
85% menores de 5 aos

NEUMONIA

IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-BACTERIANAMYCOPLASMA-CHLAMYDIA

Ningn signo/sntoma til clnicamente en el

paciente individual para diferenciar entre una
y otra etiologa

Conjuntivitis en 8% de neumona bacteriana

Wheezing en 16% de neumona bacteriana

(McIntosh K. N Engl J Med 2002; 346:429)

Taquipnea, disnea o crepitantes en 17-35% de los nios con

neumona neumoccica
(Toikka. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 1028)

Buen estado general en el 25%

Rinitis, Catarro de vas altas en el 70%
Temperatura mxima inferior a 39 C en el 20%
(Serie de 20 neumonas neumoccicas bacterimicas,
Asturias)

NEUMONIA

IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-BACTERIANAMYCOPLASMA-CHLAMYDIA

La RX de trax no es til para diferenciar entre una y

otra etiologa en el paciente individual

Condensacin lobar: sugestiva de neumococo: pero el 15%

de las neumonas por VSR (y en un estudio el 78% de
las neumonas por Mycoplasma) presentan
condensacin lobar
Patrn intersticial: sugestiva de vrica, pero el 25% de las
neumoccicas presentan este patrn

(Toikka; Pediatr Infect Dis J, 2001,20: 1028)

(Fischer; Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156: 1005)

NEUMONIA

IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-BACTERIANAMYCOPLASMA-CHLAMYDIA

El recuento leucocitario, la PCR, la IL-6

y la PCT tienen escaso valor en la
diferenciacin entre neumona
bacteriana y vrica en los nios.
Toikka, Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 598602)

PCR inferior a 25 mg/L: 25%

Recuento leucocitario inferior a 15.000: 15%
Serie de 20 casos de neumona
neumoccica bacterimica en Asturias

NEUMONIA

TRATAMIENTO EMPIRICO
Beta-lactmico siempre en el nio con
enfermedad moderada o grave

Causa ms frecuente de empiema: neumococo

Causa de bacteriemia o sepsis: neumococo
Bacteriemias neumoccicas durante tratamiento con
macrlidos
No diferencias en la evolucin de neumona por
Mycoplasma entre pacientes tratados con betalactmicos y tratados con macrlidos

Hallazgos clnicos y de laboratorio en las

neumonas bacterianas y atpicas
(Regueras Santos L, Len 2008)
Neumonas
atpicas

Neumonas
bacterianas

Temperatura

39,4 C

39,5 C

NS

Dolor torcico

20%

16,7%

NS

13.00010.053

18.2668.640

NS

Neutrfilos(%)

66,310,8

67,611,9

NS

PCR (mg/l)

110145,7

180131,1

NS

Leucocitos

NEUMONIA

TRATAMIENTO EMPIRICO
Qu beta-lactmico?
Ampicilina intravenosa o Amoxicilina oral
Excepciones:
1.

Lactante con menos de 3 dosis de vacuna anti-Hib

2. Sepsis o Derrame pleural
3. Sospecha de infeccin por S.aureus

NEUMONIA

TRATAMIENTO EMPIRICO
Paciente alrgico a penicilina:
1. Enfermedad leve: Macrlido (en menores de 5
aos: cefpodoxima o cefuroxima)
2. Enfermedad moderada o grave, no reaccin
anafilctica: Cefotaxima o Ceftriaxona
3. Enfermedad moderada o grave, reaccin
anafilctica: Vancomicina

NEUMONIA

TRATAMIENTO EMPIRICO
Cundo utilizar un macrlido como terapia
emprica?
1. Paciente alrgico a penicilina, enfermedad leve
2. Paciente mayor de 4-5 aos con enfermedad
leve y clnica de ms de 5 das de evolucin
(riesgo de infeccin por Mycoplasma: 30%)

OMA/SINUSITIS
(Uso antibiticos, Asturias)
No tratamiento

4,4%

Amoxicilina

23,4%

Amoxicilina-clavulnico

48,9%

Cefuroxima/Cefpodoxima

10%

Macrlidos

11%

Datos: Dra. Nuria Fernndez

GASTROENTERITIS AGUDA

ETIOLOGIA DE LA DIARREA
BACTERIANA EN GIJON (2003-04)

6%
46%

Campylobacter
Yersinia
Salmonella

46%

Aeromonas
2%

En los ltimos 15 aos, slo dos aislamientos

de Shigella en pacientes peditricos

ETIOLOGIA DE LA DIARREA
BACTERIANA EN GIJON (2003-04)
120
100
Campylobacter

80

Salmonella

60

Aeromonas

40

Yersinia

20
0
<2 aos

2-14 aos

ETIOLOGIA DE LA DIARREA AGUDA

EN NIOS < 5 AOS
(LEON 2005, JM Marugan)
102 nios con diarrea aguda
Etiologa bacteriana: 12
6 casos Campylobacter
6 casos Salmonella

GASTROENTERITIS AGUDA
QUE GERMENES CAUSANTES DE GEA
NECESITAN ANTIBIOTERAPIA?

En la mayora de los casos no estn indicados los

antibiticos

GASTROENTERITIS AGUDA
QUE GERMENES CAUSANTES DE GEA
NECESITAN ANTIBIOTERAPIA?

Siempre indicado en:

Shigella
Clera
E.coli enteroinvasiva

Indicado en ciertas
situaciones clnicas o
individuos
Salmonella
Campylobacter
E.coli enteropatogena y
enterotoxigenica
Clostridium difficile

GASTROENTERITIS AGUDA
GASTROENTERITIS POR SALMONELLA
El tratamiento antibitico no reduce la
duracin de la fiebre o la diarrea
Favorece la seleccin de cepas resistentes
Aumenta el periodo de excrecin fecal y
favorece la conversin del paciente en
portador crnico
Se ha asociado con la conversin de un
estado de portador intestinal en una
infeccin sistmica

GASTROENTERITIS AGUDA
GASTROENTERITIS POR SALMONELLA
El tratamiento antibitico est indicado en:
Lactantes menores de 3 meses
Pacientes inmunodeprimidos
Pacientes esplenectomizados
Hemoglobinopatas
Enfermedad inflamatoria intestinal crnica
Colitis grave

GASTROENTERITIS AGUDA

GASTROENTERITIS POR CAMPYLOBACTER

Es el principal causante de cuadros disentricos en

pases desarrollados
El tratamiento de eleccin es la eritromicina oral
Es eficaz en reducir el nmero de das que el nio
elimina el germen en las heces
No es eficaz en la mejora de los sntomas salvo si
se comienza muy precozmente (3-4 das)

GASTROENTERITIS AGUDA

En qu situaciones utilizar antibioterapia

emprica?
1. En nios inmunodeprimidos con un cuadro de
disentera
2. En nios con afectacin importante de su estado
general
3. Podra considerarse el uso precoz de antibiticos
cuando sepamos que estamos ante un brote de
GEA por Campylobacter (por ejemplo, en una
guardera)
En los casos 1 y 2: cefotaxima o ceftriaxona
En el caso 3: eritromicina u otro macrlido

INFECCION URINARIA

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS
Germen

Gijn1

Gijn1

Gijn2

E.coli:
Proteus:
Enterococo:
Otros:

72%
13%
7%
8%

93%
3%
2%
2%

69%
13%
8%
10%

Daz Daz E (Rev Esp Pediatr 1993; 49: 487)

2
J.M. Fernndez Menndez (tesis doctoral, 2000)
3
M. Morn Poladura (Bol Pediatr 2007; 47: 414)
1

RESISTENCIA DE Escherichia coli A ANTIBIOTICOS

ANTIBIOTICO

Gijn, 1993

Zamora, 2004

Gijn, 2007

Amoxicilina

39,4

67,3

39,8

Amoxi-clavulanico

9,4

5,6

4,7

Cefuroxima

0,6

O,8

2,8

Cefixima

0,7

1,9

Cefotaxima

1.9

Fosfomicina

1,4

Gentamicina

2,8

2,4

Cotrimoxazol

38,1

52,8

20,4

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

El tratamiento debe ser parenteral en:
aspecto sptico
nios deshidratados
intolerancia oral
nios menores de 2 meses

Tras obtener mejora puede pasarse a va oral

y completar 7-14 das de tratamiento
AAP. Pediatrics 1999;103:843-852

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

TRATAMIENTO AMBULATORIO
ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA

Cefalosporina oral de segunda o tercera generacin

(cefixima o ceftibuteno)
Amoxicilina-clavulnico