CARDIOLOGA

Cardiopata isqumica

Angina estable
Definicin: nkhon (gr. asfixia). Molestia torcica causada por isquemia miocrdica
Fisiopatologa: Obstruccin limitante de flujo en las arterias coronarias epicrdicas, disfuncin
microvascular y espasmo focal o difuso
Epidemiologa: Incidencia anual del 1% en pacientes de 45-54 aos y del 4% en pacientes de 75-
84 aos. Mortalidad anual: 1.2-2.4%.
Factores de riesgo: diabetes mellitus, hipertensin, hiperlipidemia, obesidad, tabaquismo, edad
avanzada, historia familiar, sedentarismo.
Manifestaciones clnicas:
Angina tpica: 1) Dolor retroesternal, 2) desencadenado por esfuerzo fsico y/o emocional
y 3) con reposo y/o nitratos
Equivalente anginoso: Disnea, cansancio, mareo, nusea, alteracin del estado mental o
sncope
Poblaciones especiales: Mujeres, ancianos y diabticos
EF: hipertensin arterial, retinopata, xantomas, xantelasmas, afeccin carotdea y vasculopata
perifrica, estertores crepitantes, galope S3 o S4, soplo sistlico de insuficiencia mitral variable.
Clasificacin de la gravedad de la angina segn la Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Clase funcional
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV

Nivel de los sntomas

La actividad normal no causa angina
Ligera limitacin de la actividad normal
Marcada limitacin de la actividad fsica normal
Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin molestia o angina en reposo

Estudios diagnsticos:
ECG: normal 60%, signos de mal pronstico: onda Q 40ms o ST, otros hallazgos:
hipertrofia ventricular izquierda, trastornos de la conduccin y bloqueos de rama

Pruebas de estrs cardiaco: Dx en pacientes sintomticos con probabilidad intermedia para EAC
(Clase I-B AHA/ACC)
La prueba de esfuerzo en banda o ergometra se prefiere al estrs farmacolgico debido a
que permite medir la capacidad funcional (METS) y reproducir los sntomas durante el
ejercicio.
Criterio Dx: ST a 80mm >1mm en >2 derivaciones contiguas y 3o+ latidos (Sen68%,
Esp77%)
Score de Duke (DTS)= tiempo de esfuerzo - (5 x desviacin del ST) (4 x ndice angina)

Dr Jos Luis Romero Ibarra

DTS +5
Riesgo bajo
DTS +4 a -10 Riesgo intermedio
DTS -11
Riesgo elevado
Prueba de alto riesgo:
Criterio ECG: ST 2 mm, o 1 mm en la etapa 1 o 5 deriv
Criterio fisiolgico:TA, ejercicio 4 METS, angina, Duke -11
Criterio radionclidos: 2 defectos c/isquemia moderada, TID, captacin pulmonar
La prueba con estrs farmacolgico est indicada cuando el paciente es incapaz de realizar
ejercicio o tiene riesgo para estudio falso positivo (BRIHH, HVI, ritmo de MCP, WPW o ST
>1mm)
Ecocardiograma con dobutamina: Informacin del rea de miocardio en riesgo (isquemia e
infarto), alteraciones de la movilidad, evaluar la respuesta bifsica (Sen 81%, Esp 79%)

Medicina nuclear con dobutamina, adenosina o dipiridamol: til para evaluar infarto,
isquemia y viabilidad en pacientes con probabilidad intermedia a alta del EAC

PET/CT: Mejor calidad de imgenes de perfusin, poco disponible
IRM con reforzamiento con Gd: Patrn de reforzamiento de localizacin subendocrdica,
viabilidad y funcin ventricular
Cuantificacin de calcio coronario: se recomienda en pacientes asintomticos con riesgo
intermedio de EAC (score de calcio <100 UA VPN 99%)
Angiotac coronaria: se recomienda en pacientes seleccionados con riesgo intermedio de EAC,
sobre todo en aquellos con prueba no concluyente con ejercicio o estrs farmacolgico (IIa).

Coronariografa: establece el dx definitivo, extensin y gravedad de la enfermedad coronaria. Se
recomienda realizar coronariografa en pacientes con sntomas graves (Clase III o IV) con
tratamiento mdico ptimo, indicadores de enfermedad coronaria de alto riesgo en la prueba
de esfuerzo, disfuncin ventricular izquierda y arritmias ventriculares (Clase I AHA/ACC)

Dr Jos Luis Romero Ibarra

Tratamiento:
Modificacin de factores de riesgo:
Actividad fsica: ejercicio aerbico moderado de 30-60 min 5/7 das
Control de peso: IMC 18.5-24.9 kg/m2, circunferencia de cintura en hombres <102 cm y
mujeres <88 cm (Clase I-B AHA/ACC). Terapia inicial de prdida de peso 5-10% (Clase I-C)
Terapia diettica: grasas saturadas <7% del total de caloras, cidos grasos trans <1% del
total de caloras y colesterol <200 mg/da (Clase IIa-B AHA/ACC)
En hipertensos: modificaciones al estilo de vida, reduccin de sal (Na+<2 g/da), ingesta de
vegetales (dieta DASH) y TA <140/90 mmHg (Clase I-A AHA/ACC)
En diabticos: HbA1c 7% (Clase IIa-B AHA/ACC). No se usar rosiglitazona (Clase III
AHA/ACC)
Moderar consumo de alcohol (<4 oz de vino, <12 oz de cerveza y <1 oz whisky) (Clase IIb-C
AHA/ACC)
Suspender tabaquismo
Farmacolgico:
Frmaco
Aspirina
(Clase I-A)
Clopidogrel
(Clase I-A)

Dosis
ASA 75-162 mg qd

Mecanismo
Inh tromboxano A2

Clopidogrel 75mg qd

Inh P2Y12

Estatina
(Clase I-A)

Atorvastatina 10-80
mg qd
Rosuvastatina 10-40
mg qd

Nitroglicerina 0.5-1
mg
DiN Isorbide 20 mg bid
MoN Isorbide 5-40 mg
tid
Carvedilol
Suc. de metoprolol
Bisoprolol

Enalapril
Ramipril
Lisinopril

HMGCoA reductasa

Nitratos

-bloqueadores
(Clase I-A)

iECA
(Clase I-A)

Comentario

Riesgo cardiovascular 30%

Usar en alergia a ASA.
Se recomienda terapia dual por 9-12 meses
despus de la PCI con stent (duracin mnima
recomenda 1 mes con SMD, 3 meses con SLF
con sirolimus y 6 meses con paclitaxel).
progresin enf. aterosclerosa y riesgo
cardiovascular (LDL <100 mg/dL, HDL 45 mg/dL y
Triglic <150 mg/dL)

MVO2 y D2VI

isquemia miocrdica inducida por el esfuerzo,

Bloqueador -1,
MVO2

mortalidad postinfarto, FEVI <40%, mejora

Inh ECA (AT II)

Riesgo cardiovascular en hipertensin, DM2,

alivian los sntomas y mejoran la tolerancia al

ejercicio fsico

sintomtica.

FEVI <40%, IRC. Usar ARA-2 con intolerancia a iECA

Dr Jos Luis Romero Ibarra

++

Calcioantagonista Dihidropiridina
Inh canal Ca tipo L En la angina estable reducen los sntomas por

(nifedipino)
vasodilatacin coronaria. Puede causar
Benzotiazepinas
hipotensin, enrojecimiento facial, mareo y
(diltiazem)
cefalea, bradicardia y trastornos de la conduccin
Fenilalquilaminas
AV
(verapamilo)

Ranolazina

Inhibe la If
Puede causar mareo, cefalea, intolerancia
(Clase IIa)
gastrointestinal y prolonga el intervalo QT
SMD. Stent metlico desnudo, SLF, stent liberador de frmaco, MVO2, consumo miocrdico de oxgeno

Intervencin coronaria percutnea (ICP): ICP con implante de stent coronario (SMD vs SLF).
Evaluar complejidad anatmica con SYNTAX score (www.syntaxscore.com), riesgo hemorrgico y
clnico (Euroscore II y STS score) (www.euroscore.org y www.riskcalc.sts.org).
Evaluar criterio anatmico (% de estenosis de la lesin) y fisiolgico (isquemia miocrdica >10%
del VI FFR <0.80 para lesiones angiogrficas de 50-90%).
Reserva fraccional de flujo (FFR) = P distal a la lesin P artica media.
Ciruga de revascularizacin coronaria (CRVC): En pacientes con enfermedad significativa del
TCI (50%) y/o enfermedad trivascular (70%) (Syntax 33 puntos) (Clase I-B AHA/ACC)
La revascularizacin hbrida (AMI-DA y PCI 1 vasos que no sea la DA), puede ser una alternativa
en pacientes con limitacin tcnica para la CRVC.
Indicaciones para revascularizacin en pacientes con angina estable o isquemia silente

Indicacin
Para pronstico

Escenario clnico
TCI >50%*
DA proximal >50%*
2 3 vasos con disfuncin VI*
Isquemia miocrdica >10%
nico vaso permeable con estenosis >50%*
1 vaso, sin DA proximal y sin isquemia miocrdica >10%
Para sntomas
Cualquier estenosis >50% con angina limitante o equivalente, sin respuesta
a terapia mdica ptima (TMO)
Disnea/ICC/isquemia miocrdica >10%/viabilidad con estenosis >50%
Sntomas no limitantes con terapia mdica ptima (TMO)
* con isquemia documentada FFR <0.8 en lesiones angiogrficas de 50-90%.

Clase
I
I
I
I
I
III
I

Nivel
A
A
B
B
C
A
A

IIa
III

B
C

Indicacin para CRVC vs. PCI en pacientes con angina estable con lesiones susceptibles de
revascularizacin y riesgo quirrgico bajo
Escenario clnico
1 o 2 vasos sin DA proximal
1 o 2 vasos con DA proximal
3 vasos con SYNTAX score 22 puntos y posibiilidad de revascularizacin completa
3 vasos con SYNTAX score >22 puntos, con posibilidad de revascularizacin
incompleta
TCI (aislado, ostium/cuerpo)
TCI distal
TCI + 2 o 3 vasos y SYNTAX score 32
TCI + 2 o 3 vasos y SYNTAX score >33
TCI, tronco de la coronaria izquierda

Dr Jos Luis Romero Ibarra

A favor de CRVC
IIb-C
I-A
I-A
I-A

A favor de PCI
I-C
IIa-B
IIa-B
III-B

I-A
I-A
I-A
I-A

IIa-B
IIb-B
IIb-B
III-B

Seguimiento: Se recomienda evaluar sntomas, capacidad funcional, vigilar complicaciones
(insuficiencia cardiaca o arritmias), monitorizar factores de riesgo cardiovascular y supervisar la
adherencia a la terapia mdica y cambios en el estilo de vida.
Se recomienda realizar una prueba de esfuerzo estudio de imagen no invasivo en pacientes
con enfermedad coronaria conocida y nuevos sntomas o empeoramiento de su estado clnico

Bibliografa recomendada:
2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With
Stable Ischemic Heart Disease: Executive Summary. J Am Coll Cardiol 2012;60:2564-603.
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume: Expert Consult
Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 9e
Griffin B, Topol E, et al. Manual of Cardiovascular Medicine, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins
2013
MKSAP-16. Medical Knowledge Self-Assessment Program. Cardiovascular medicine 2014
Pocket Medicine: The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine (Pocket Notebook
Series)
www.uptodate.com

Dr Jos Luis Romero Ibarra