AOUK

Material de Educacin a Distancia

Curso de Principios
Fijacin con placa

Elaborado por el Prof. Chris Colton, Inglaterra

La fijacin de las fracturas por la aplicacin de placas sobre la superficie del

hueso es una de las tcnicas ms antiguas y utilizadas en osteosntesis.
Este estudio gua discutir la influencia de la fijacin con placas sobre los
tipos de consolidacin sea, el impacto del implante sobre la biologa del
foco de fractura y como en todo ello ha influido el diseo de las placas y su
desarrollo.
Se ha considerado la interrelacin entre el hueso y los implantes, y las
diferentes tcnicas de colocacin de las placas estarn condicionados por
los diferentes tipos de fractura.
Tambin se discutirn los conceptos actuales de colocacin de placas con
tcnicas mnimamente invasivas.
Diapositiva 2

El hueso est genticamente

programado para curar despus de
una fractura. No es necesario
tratamiento alguno.
El callo es la respuesta natural del
hueso vivo al movimiento entre los
fragmentos.

Diapositiva 3

Las fracturas de las costillas, que no pueden

inmovilizarse, siempre consolidan.

Diapositiva 4

Lucas-Championnire public un
libro en 1895, titulado
Tratamiento de las Fracturas por
el Masaje y la Movilizacin..

Diapositiva 5
.en el que abogaba por la movilizacin de la extremidad lesionada en
lugar de la inmovilizacin, diciendo que Para la recuperacin de la funcin
de una extremidad que ha sufrido un traumatismo, el peor tratamiento
posible es la inmovilizacin.
No fue popular con sus contemporneos tradicionalistas, como Seutin,
quien abogaba por una prolongada e ininterrumpida ferulizacin.
Sin embargo, influy en muchos, como George Perkins de Londres (vase
ms tarde)

Diapositiva 6
Las primeras placas de
las que se tiene noticia
(en 1886) se utilizaron
por Hansmann de
Alemania y estaban
hechas de la llamada
plata alemana una
aleacin de nquel, cobre
y estao.

Diapositiva 7
Las placas de
Hansmann estaban
incurvadas hacia arriba
en los extremos para
que salieran por la piel,
y se unan al hueso con
tornillos con largos
vstagos que tambin
salan por fuera de los
tejidos blandos.
Su tasa de infeccin no se conoce!
Diapositiva 8
George Perkins, de Londres,
estaba profundamente
influenciado por LucasChampionnire, e hizo mucho
para popularizar la
movilizacin precoz, con el
tratamiento no quirrgico de
las fracturas. Su camapartida, traccin simple en las
fracturas del fmur, con
movilizacin precoz de la
rodilla, es un ejemplo clsico
de su enfoque.
Perkins observ las ventajas de la fijacin interna, no solo por la
devolucin de su morfologa al hueso, sino como un medio de asegurar una
movilizacin precoz, adems de restaurar la anatoma.
Aqu, una fractura del hmero, con una placa colocada por Perkins en
1940, tiene un excelente arco de movimiento del codo a las 3 semanas tras
la intervencin.
Diapositiva 9
In 1949, un cirujano belga,
Robert Danis, public un
libro sobre osteosntesis
(un termino acuado en
1907 por Albin Lambotte,
tambin de Blgica).
Su tesis era que las
fracturas tenan que fijarse
rgidamente para permitir
una rehabilitacin funcional
precoz compartiendo la
misma filosofa que Perkins.

Diapositiva 10
Para obtener este
objetivo, Danis concibio
su coapteur, que era
una placa que permita
aplicar compresin entre
los fragmentos,
aumentando
notablemente la rigidez
de la fijacin. Utilizando esta tcnica, el dolor de las fracturas ceda
rpidamente y se hacan indoloras haciendo posible la movilizacin precoz
de las articulaciones vecinas.

Diapositiva 11
Danis observ que, cuando la
fractura se reduca
anatmicamente y se comprima
con su coaptor, para conseguir
una fijacin rgida, el hueso, a
menudo, consolidaba sin
formacin de callo externo, como
se ilustra aqu, lo que el denomin
soudure autogne.

Diapositiva 12
Este fenmeno de
consolidacin sea directa fue
investigada por el joven grupo
AO en Suiza en los ltimos
aos 1950. El trabajo de
Schenk y Willenegger sobre la
compresin con placas de
osteotomas del radio en el
perro es ahora un clsico.
Pudieron de forma fiable
producir consolidacin directa
con reduccin anatmica y
fijacin rgida.

Diapositiva 13
Su trabajo experimental mostr
elegantemente como el hueso, sin
movimiento en la fractura,
responda con un aumento de la
remodelacin osteonal, como si se
saltara la fase intermedia de
formacin de callo al evitarse el
movimiento interfragmentario.

Diapositiva 14
La compresin ms simple con
placa se ve en una fractura
transversal de lnea nica.
La placa primero se fija a uno de
los fragmentos principales.

Diapositiva 15
despus los fragmentos se
comprimen con un dispositivo
mecnico.

Diapositiva 16
Tras ello, manteniendo la
compresin, la placa se fija al
otro fragmento principal.

Diapositiva 17

El primer dispositivo AO para realizar la

compresin era externo a la placa.

Diapositiva 18
y se aplicaba como se
muestra, con su gancho
enganchado en el ltimo
agujero de la placa y su
ojo atornillado a la
cortical a una distancia
dada de la placa
(utilizando una pequea
plantilla).
Girando la tuerca
externa de compresin
del dispositivo se
consegua compresin en el foco de fractura.

Diapositiva 19
Con el dispositivo in situ,
se insertan el resto de los
tornillos, y solo entonces
se quita este, lo que
obligaba a ampliar la
incisin quirrgica para
montar el dispositivo, y
tambin dejaba un agujero
donde se haba colocado el
tornillo de anclaje y luego
quitado.

Diapositiva 20
La siguiente mejora, en
los aos 1960 fue la
Placa de Compresin
Dinmica (DCP), que
tena una configuracin
del agujero con una
superficie inclinada en un
lado del agujero del
tornillo mas distante del
foco de fractura.
El principio, en este
caso, era que un tornillo colocado excntricamente hara desplazarse a la
placa sobre el hueso, mientras la cabeza del tornillo bajaba por la
pendiente, lo que produca la compresin en el foco de fractura.

Diapositiva 21
En esta figura, puede
verse que, cuando el
tornillo de la derecha (el
tornillo de carga) se
introduce , su cabeza
har que la placa se
mueva hacia la derecha
sobre el fragmento de la
derecha, aplicando de
ese modo compresin al
foco de fractura.
Los restantes tornillos se insertarn despus en una posicin neutra en los
agujeros de la placa, no excntricamente, como se coloc el tornillo de
carga. Guas de broca especiales permiten la perforacin de los agujeros
neutros o de carga.
Diapositiva 22
Con las placas de diseo y
tcnicas de fijacin
tradicionales, el hueso paga
un alto precio biolgico.
Estos especimenes son de
huesos largos de un
animal, en uno se ha
colocado una placa in
vivo, y el otro no se ha
tocado. Inmediatamente
antes de sacrificarlos se les
inyect azul de metileno IV.
Bajo la placa se observa
una zona del hueso avascular, hueso que muere y, en ausencia de
infeccin, se remodelar intensivamente por sustitucin lenta, lo que
retrasar la consolidacin bajo la placa; si se produce una infeccin, puede
formarse un secuestro, con la separacin de dicho hueso muerto y la
perpetuacin de la osteitis.
Diapositiva 23
Para minimizar este impacto
biolgico de la placa, se
diseo la Low Contact Plate
(LC-DCP) placa de bajo
contacto. Esta no solo reduce
la huella de la placa en el
hueso, sino que esculpiendo la
superficie inferior de la placa
se consigue que exista en

cualquier seccin transversal de la misma la misma cantidad de metal,

tanto a nivel de los agujeros, como entre ellos, lo que permite un perfecto
amoldado de la placa al hueso, sin que se tenga que doblarse
preferentemente a en la zona de los agujeros.
Diapositiva 24
Adems, esta uniforme
distribucin de la
resistencia de la LC-DCP
significa que los agujeros
no actan como puntos
de concentracin de
estrs, y reduce la
probabilidad de fatiga de
la placa a nivel de un agujero vaco, sin tornillo.
Ntese que las superficies inferiores de los agujeros are recortadas con un
cierto ngulo de inclinacin.

Diapositiva 25

que permite una mayor libertad

para la angulacin de los tornillos,
tanto longitudinal como
transversalmente.

Diapositiva 26
La colocacin de un tornillo de
traccin a travs de la placa es
una tcnica estndar para
conseguir estabilidad absoluta.
Con la posibilidad de un mayor
potencial de angulacin de dichos
tornillos de traccin, utilizados en
combinacin con la LC-DCP, es
recomendable utilizar tornillos de
cortical que tengan un vstago
liso los llamados tornillos de
vstago liso, en lugar de los tornillos estndar de rosca completa.

Diapositiva 27
Una consideracin particularmente importante en la fijacin interna, y
especialmente con placas, es la interdependencia del hueso y el implante
para conseguir la estabilidad el compuesto hueso-implante.
Diapositiva 28
Un fmur intacto
puede soportar
una carga axial
de 850 kg.
Una fractura
transversal del
tercio medio
diafisario, con
una placa en la
cortical externa,
de tensin del
hueso, resiste
hasta alrededor
de 800 kg.

Una fijacin
similar, pero con
un defecto en la cortical medial (de compresin) fracasar bajo una carga
de solo unos 60 kg. y un defecto diafisario completo con una placa una
fijacin que depende totalmente del implante, se doblar bajo una carga de
20kg.
Diapositiva 29

Donde existe una fractura simple de una sola lnea, cualquier

movimiento interfragmentario, y de forma parecida cualquier
esfuerzo sobre los tejidos en proceso de curacin (callo joven),
se concentrarn en dicha lnea.

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Diapositiva 30

Una fijacin como la que se muestra, con un agujero

vaco sin tornillo justo a nivel de la lnea nica de
fractura, producir muy pronto una rotura por fatiga
del implante, debido al movimiento y concentracin del
estrs en ese punto dbil de la placa.

Diapositiva 31

Si una fractura simple es simplemente

ferulizada con una placa, incluso con
compresin interfragmentaria, la lnea de
fractura se abrir en la cortical opuesta a
la de la placa, debido a la elasticidad de la
misma, como se muestra en la figura.

Diapositiva 32
Esta inestabilidad puede
evitarse insertando un
tornillo de traccin a travs
de la placa y de la lnea de
fractura; o la placa puede
premoldearse curvndola
ligeramente, de forma que
cuando se aplica la
compresin, tambin se
produzca una buena
compresin en la cortical
opuesta a la placa: la
tendencia de la placa a

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volver a su forma ligeramente curva original impide la apertura de la lnea

de fractura en la cortical opuesta.

Diapositiva 33

Este es un ejemplo antiguo de placa en

el fmur, utilizando una DCP. El
cirujano no pudo insertar un tornillo en
el agujero de la placa situado justo
sobre la lnea de fractura. El saba que
esta situacin concentraba las fuerzas
en el agujero de la placa con el riesgo
de rotura por fatiga

Diapositiva 34

por lo que aadi injerto seo en el lado interno con la

intencin de que se reincorporara y protegera la placa
antes de que alcanzara su estado de fatiga y pudiera
romperse, lo que puede no ser el ms elegante tipo de
fijacin actualmente, pero ilustra un importante principio
que si una placa se sabe que se encuentra en una situacin
comprometida, es necesario implementar ciertas
estrategias para evitar complicaciones.

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Diapositiva 35
En una fractura compleja
multifragmentaria, la utilizacin
de tcnicas para conseguir una
estabilidad absoluta, rgida,
puede hacer peligrar la biologa
de los fragmentos, la
consolidacin, y asimismo, la
fijacin. La biologa del foco de
fractura nunca debe sacrificarse
en busca de un objetivo
mecnico.

Diapositiva 36

De la misma forma, la poco juiciosa aplicacin de una placa

sobre fragmentos cuneiformes puede tambin lesionar su
vascularidad y asimismo afectar a la consolidacin.

Diapositiva 37
Para evitar estas complicaciones en la bsqueda de una estabilidad
absoluta, se desarroll el concepto de estabilidad relativa.

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Diapositiva 38

En las fracturas complejas multifragmentarias, cualquier

inestabilidad menor residual producir movimiento que se
distribuir uniformemente en todas las lneas de fractura y en
cada una es probable que sea de baja amplitud.

Diapositiva 39
En tal fractura multifragmentaria, si la zona
conminuta se encuentra ponteada por una
placa de tal forma que los fragmentos
diafisarios principales estn alineados, con
una correcta rotacin y longitud, los
fragmentos intermedios no tocados curarn
rpidamente con formacin de callo externo
en respuesta a la pequea amplitud de los
movimientos interfragmentarios. Si existe
alguna preocupacin en relacin con la
biologa, la adicin de injerto seo
asegurar una rpida consolidacin.
A este tipo de tcnica se la ha dado el
nombre de Osteosntesis Bio-lgica.
Diapositiva 41

Algunas fracturas
han perdido el
fragmento seo en
cua, bien por no
estar unido a tejidos
blandos, ser
demasiado pequeo
para incorporarse, o
haber salido al
exterior en una
fractura abierta.

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Una tal fractura de trazo simple, puede presentar una fijacin totalmente
dependiente del implante con alto riesgo de fatiga de la placa.
Una buena solucin es colocar injerto seo para cortar el tiempo de
curacin.
Por otro lado, una placa ponteando una zona multifragmentaria, dejando
varios agujeros de la misma vacos, tendr menor probabilidad de fatiga,
pues el estrs se distribuye uniformemente a todos los agujeros, y por lo
tanto, cada agujero est sometido a un menor estrs.
Diapositiva 42
Las consideraciones de la biologa
del hueso bajo la placa condujo al
concepto de una placa de contacto
puntual

Diapositiva 43
y en los aos 1990 llev al desarrollo del
PC-Fix, que se muestra aqu. Una de las
caractersticas de este desarrollo fue el
bloqueo de la cabeza del tornillo en el
agujero de la placa, con una cabeza del
tornillo roscada, y su fijacin solo en una
cortical. Este concepto revolucionario se
explicar ms tarde pues se ha
perfeccionado con el desarrollo de nuevas
placas (LISS, LCP).

Diapositiva 44
El siguiente lgico desarrollo fue
la utilizacin de placas que no se
asentaran sobre el hueso, sin
contacto y sin dejar huella.
Una placa especial,
convenientemente amoldada a
cada regin anatmica y
mantenida en el aire sobre la
cortical por tornillos que se
bloquean en la placa adems de
hacer presa en el hueso
subyacente. De esta forma el
tornillo y la placa forman una
nica unidad mecnica, de
ngulo fijo.

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Diapositiva 45
El sistema LISS consta de
placas anatmicamente
preformadas (no necesitan
adaptarse exactamente al
hueso ya que se mantienen en
el aire sobre el mismo), y una
serie de tornillos autoroscantes
(o tambin autoperforantes)
con cabezas roscadas.
Su tcnica de insercin ser
sucintamente mostrada.

Diapositiva 46

La placa se monta en una gua especial.

Diapositiva 47

A travs de una pequea incisin y utilizando

esta gua, la placa se desliza sobre la superficie
del hueso, tras una reduccin aproximada de la
fractura, utilizando a menudo un dispositivo
distractor. La difisis se expone mnimamente
por arriba para poder guiar la placa.

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Diapositiva 48

La reduccin se controla
radiogrficamente.
En este ejemplo, se ha
insertado una aguja sagital a
modo de joystick para rotar
el fragmento de fmur distal
y alinearlo mejor.

Diapositiva 49

Con control radiolgico se

han insertado agujas en
la zona metafisaria antes
de la colocacin de los
tornillos.

Diapositiva 50

Las mnimas incisiones

de la piel se muestran en
este momento.

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Diapositiva 51

La reduccin se completa
ahora.

Diapositiva 52

Las vainas se pasan a travs de los agujeros

de la gua y se insertan los tornillos,
bloquendolos en los agujeros de la placa.
Los tornillos y la placa proporcionan una buena
estabilidad angular..

Diapositiva 53

con una invasin

quirrgica reducida.

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Diapositiva 54

Sistemas similares se han diseado para otras

regiones anatmicas, como la tibia proximal.

Diapositiva 55
La Locking Compression Plate LCP

Diapositiva 56
La LCP est ahora disponible y
combina las ventajas de los
principios de la DCP con los del
bloqueo de la cabeza del
tornillo, dando al cirujano un
gran abanico para elegir un
implante dado.
Las placas vienen en la mayora
de los formatos estndar, y
algunos especiales.
Los agujeros de la placa se han
diseado especialmente

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Diapositiva 57
para aceptar bien el tornillo
cortical estndar con cabeza
esfrica, o el tornillo bloqueado
con cabeza roscada.
La (LCP) ha sido aprobada como
la nueva placa estndar AO por
el AOTK (Comisin Tcnica AO)
en Diciembre del 2000.

Diapositiva 58
Existen 3 tipos de
tornillos que pueden
utilizarse con la LCP.
El tornillo cortical
estndar de rosca
completa y los tornillos
de esponjosa se utilizan
para la reduccin y
compresin de las
fracturas como en la DCP
o LC-DCP, y el
tornillo de cortical
estndar parcialmente
roscado (tornillo de
vstago liso) se utiliza como tornillo de traccin.
Los tornillos autoperforantes y autoroscantes con cabeza de bloqueo, se
utilizan como tornillos para fijar la placa.

Diapositiva 59
Existen dos tipos de tornillos de
bloqueo.
Los tornillos autoroscantes se
utilizan en las zonas metafisarias y
se insertan tras una perforacin
previa y medida de la longitud. Los
tornillos bloqueados
autoperforantes y autoroscantes
se utilizan principalmente en las
difisis y se fijan en una sola
cortical.

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Diapositiva 60
Las tcnicas de fijacin
con placa tradicionales
aseguran la estabilidad por
la compresin de la placa
contra el hueso y fijando
ambas corticales

Diapositiva 61
creando un marco rectangular con 2 tornillos

Diapositiva 62
Los tornillos bloqueados, al conseguir la
estabilidad angular en los agujeros

Diapositiva 63
crean un marco similar con solo 2 tornillos unicorticales.

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Diapositiva 64
Aqu se puede ver
una ilustracin de la
utilizacin de la LCP
como un fijador
interno para pontear
una fractura compleja
diafisaria
multifragmentaria.

Diapositiva 65
En este ejemplo se ha utilizado
una LCP con tornillos de cortical
y esponjosa estndar como en
una placa tradicional.

Diapositiva 66
En fracturas de lnea nica, la
insercin de un tornillo de
cortical de vstago liso, a
travs de la placa, como
tornillo de traccin es posible
con la LCPseguido por
(diapositiva 67) la fijacin de
otros fragmentos diafisarios a
la placa en la forma tradicional DCP/LC-DCP.

Diapositiva 68

La Fundacin AO ha realizado un CD que puede ser

de mucha ayuda para comprender la LCP y sus
principios y usted puede pedirlo en el curso si
quiere recibir un ejemplar.

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Diapositiva 69
Ahora, como conclusin, veamos varios
tipos de fractura en el antebrazo,
donde la restauracin de la anatoma es
de primordial importancia para
preservar la pronacin y supinacin.

Diapositiva 70
Debemos considerar como, utilizando los principios enunciados en esta
gua, deben fijarse con placa cada una de estas 3 combinaciones tericas
de fracturas.
Diapositiva 71

En este ejemplo, tanto el radio como el

cbito presentan una fractura simple de
lnea nica, lo que requerir realizar la
fijacin con placas con reduccin
anatmica y con estabilidad absoluta,
utilizando tornillos de traccin a travs
de las placas a compresin.

Diapositiva 72
En este ejemplo, el radio presenta una
fractura simple de lnea nica, pero la
del cbito es multifragmentaria con
varios fragmentos en cua que no
pueden incorporarse al compuesto
hueso-implante.
El radio se fijar con estabilidad
absoluta producida por un tornillo de
traccin a travs de la placa a
compresin.
Por otro lado, la fijacin del cbito
necesitar mejorarse aadiendo injerto
para evitar la concentracin del estrs
en el agujero vaco de la placa.

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Diapositiva 73
En este tercer caso, la fractura del
radio es la misma, pero la del cbito
es multifragmentaria y ha sido
ampliamente ponteada, produciendo
una estabilidad relativa. Para
conseguir una buena presa
distalmente, la lnea de fractura ms
baja, justo proximal a la articulacin
radio-cubital, se ha tratado como
una fractura simple fijndola con un
tornillo de traccin a travs de la
placa.

Esperamos que esta gua le haya:

Servido para darle una visin de los antecedentes histricos de la fijacin
con placas, ayudado a darle una idea de las razones que respaldan la
evolucin del diseo de las placas y de sus tcnicas de aplicacin, adems
de aportarle algo a la comprensin de los conceptos de ciruga
mnimamente invasiva con placas utilizando el LISS y la LCP.
Disfrute de este curso.

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