PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y tratamiento emprico

de las encefalitis
D. Vinuesa Garcaa, L. Muoz Medinaa, A. Pea Monjeb y J. Hernndez Queroa
a

Unidad de Enfermedades Infecciosas. bServicio de Microbiologa. Hospital Clnico San Cecilio. Granada.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) pueden
producir diferentes sndromes clnicos: meningitis,
encefalitis e incluso mielitis. La meningitis se produce
cuando existe inflamacin menngea, la mielitis es una
inflamacin de la mdula espinal y el trmino encefalitis
hace referencia a la inflamacin del parnquima cerebral, y
se caracteriza por alteraciones cognitivas. La distincin
entre estas entidades es un diagnstico clnico, donde la
presencia o ausencia de funcin cerebral normal es
importante para distinguirlas, aunque con cierta frecuencia
pueden presentarse asociadas, por lo que trminos tales
como meningoencefalitis o encefalomielitis estn
ampliamente difundidos.

Las encefalitis vricas pueden ser primarias o

postinfecciosas. Las primarias se producen por la invasin
directa del SNC por el virus. En las postinfecciosas se
produce una inflamacin perivascular y una lesin
desmielinizante mediada por el sistema inmune, tras una
infeccin aguda.
La etiologa puede ser variada, aunque en el paciente
inmunocompetente predominan las infecciosas y dentro de
stas, las ms frecuentes son las vricas. En nuestro medio la
encefalitis ms representativa, tanto por su frecuencia y
gravedad como por la existencia de tratamiento, es la
encefalitis herptica, aunque la ms frecuente parece ser la
producida por enterovirus..

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Diagnstico
Establecer un diagnstico etiolgico de encefalitis es complicado. Lo habitual es el tratamiento emprico sin confirmacin diagnstica, pero es fundamental identificar las causas no vricas, y aquellas producidas por virus herpes, cuya
morbimortalidad disminuye espectacularmente con tratamiento especfico. La frecuencia de identificacin de un
agente especfico vara segn las series, no superando en algunas el 30-40% (fig. 1).

Contexto epidemiolgico
Es fundamental la historia clnica que aporte datos sobre antecedentes del paciente (situacin inmune, infeccin previa,
vacunas, etc.), estacin del ao, viajes recientes, enfermedades prevalentes en el rea, etc., que pueden ayudarnos a establecer un diagnstico de sospecha.
Por ejemplo, en pacientes inmunodeprimidos son especialmente importantes determinados patgenos (toxoplasma,
citomegalovirus [CMV], etc.), determinadas pocas del ao
o zonas geogrficas nos pueden hacer pensar en epidemias o
etiologas especficas (encefalitis japonesa, encefalitis de La

Crosse, encefalitis de St. Louis, encefalitis del Nilo occidental, etc.), etc.

Presentacin clnica
La encefalitis aguda se caracteriza por un sndrome febril
acompaado de cefalea y afectacin del nivel de conciencia,
que puede ir desde la confusin hasta el coma profundo. Es
frecuente encontrar desorientacin, alteraciones en el comportamiento o en el habla y signos de afectacin focal o difusa del SNC, como dficits motores, convulsiones, trastornos visuales, parkinsonismo o mioclonas. Como a menudo
se acompaa de inflamacin menngea, es frecuente encontrar rigidez de nuca, nuseas, vmitos y otros signos menngeos.

Mtodos de imagen
Generalmente son la tomografa axial computarizada (TAC)
y la resonancia magntica (RM) las utilizadas para descartar
lesiones ocupantes de espacio. La RM con gadolinio es ms
sensible y puede reflejar cambios edematosos sugestivos de
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Cuadro clnico + contexto epidemiolgico (tras historia clnica)

Sospecha de encefalitis aguda

TAC-RM craneal

Proceder segn diagnstico

No otros diagnsticos
o hallazgos sugestivos de encefalitis

Puncin lumbar y anlisis del LCR

Lquido concordante

Lquido discordante

Intentar establecer diagnstico etiolgico. PCR

Otras pruebas diagnsticas segn contexto

epidemiolgico y cuadro clnico
Proceder segn LCR
Replantear diagnstico

Positiva

Negativa

Diagnstico
etiolgico

Cultivos/serologa

Positivos

Negativos

Biopsia cerebral?

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Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de encefalitis.

TAC: tomografi axial computarizada; RM: resonancia magntica; LCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.

encefalitis de forma precoz. De forma ms tarda se aprecian

hipodensidades en uno o ambos lbulos temporales.

Hallazgos de laboratorio
Suelen ser inespecficos. En el lquido cefalorraqudeo (LCR)
suele aparecer una pleocitosis, entre 10-250 cel/mm3, de
predominio mononuclear, salvo en fases iniciales en las que
ocasionalmente podra haber un predominio polimorfonuclear que posteriormente se transforma en mononuclear.
Las protenas suelen estar elevadas, pero normalmente no
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sobrepasan los 150 mg/dl. La glucosa suele ser normal, aunque ocasionalmente puede estar ligeramente disminuida en
la encefalitis herptica o en algunos enterovirus. La presencia de hemates no es habitual si la puncin no es traumtica, y si existen, sugieren encefalitis herptica. Hay que
tener en cuenta tambin que el LCR puede ser normal hasta en un 3-5%. El examen directo del LCR puede ser til en
algunas infecciones (tincin de tinta china en la criptococosis o el Zhiel-Nielssen en la tuberculosis). La deteccin
de IgM especfica permite el diagnstico en la fase aguda,
as como la elevacin de la IgG durante la convalecencia;
los anticuerpos en suero y en LCR tienen valor diagnstico,

Siempre medidas de prevencin; vacunas especficas, precaucin si se viaja a zonas endmicas

Encefalitis aguda

Etiologa herptica
o no confirmada

Tratamiento con aciclovir + tratamiento de soporte

Confirmar etiologa

Se confirma VHS

No se confirma etiologa

Etiologa no herptica

Tratamiento etiolgico (si lo hay*)

+ tratamiento de soporte
Funciones vitales y soporte nutricional,
fenitona y heparina profilctica, medidas antiedema cerebral,
cambios posturales, rehabilitacin, etc.
*VVZ, VEB: aciclovir
*CMV: ganciclovir
*EMDA: corticoides?

Se confirma otra etiologa

Completar pauta con tratamiento

aciclovir (14-21 das)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo teraputico de encefalitis.

Tto: tratamiento; VHS: virus del herpes simple; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; EMDA: encefalomielitis diseminada aguda.

sobre todo cuando se valoran de forma secuencial y cuantitativa.

Amplificacin por reaccin en cadena

de la polimerasa
Es el mtodo diagnstico de eleccin para distintas entidades
como los enterovirus y la encefalitis herptica, por su efectividad y rapidez.

Electroencefalograma
Puede ser de utilidad, aunque inespecfico. En la encefalitis
herptica pueden observarse descargas peridicas de complejos de baja frecuencia a intervalos regulares de 1 a 2 segundos en los lbulos temporales.

Biopsia cerebral
A pesar de una elevada sensibilidad y especificidad, actualmente no se realiza de forma ordinaria.

Tratamiento
El tratamiento de la encefalitis aguda va a depender, fundamentalmente, de la etiologa. En las encefalitis vricas, las
ms frecuentes, slo se dispone de tratamiento efectivo frente al virus del herpes simple (VHS) y varicela-zoster (aciclovir), CMV (ganciclovir o foscarnet) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (antirretrovricos). El uso de vacunas
efectivas (encefalitis japonesa, rabia, parotiditis, sarampin) y
el control de los vectores (repelentes de insectos, ropas que
impidan las picaduras, fumigacin) son medidas muy tiles.
Adems del tratamiento especfico, si existe, en todos los casos ser importante instaurar determinadas medidas de soporte nutricional y el mantenimiento de las funciones vitales
en pacientes con nivel de conciencia disminuido, tratamiento antiedema cerebral; evitar soluciones hipotnicas, hiperventilacin controlada, manitol intravenoso o dexametasona,
profilaxis de convulsiones y rehabilitacin de las secuelas.
En cuanto al tratamiento especfico, mientras no se descarte como agente causal al VHS, el tratamiento emprico
precoz con aciclovir intravenoso (10mg/kg/8 horas) es vital.
Se deben completar 14-21 das de tratamiento si se confirma
la etiologa herptica o se carece de diagnstico alternativo
(fig 2).
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa

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JJ, Canovas A, de la Prieta R. Protocolo diagnstico y trata Alonso

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