[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2011; 22(3) 340-349]

EVALUACIN PREOPERATORIA
PREOPERATIVE EVALUATION
DR. VCTOR TRONCOSO C. (1)
1. Jefe de Unidad Anestesia hospital San Juan de Dios
Email: v.troncosocastillo@gmail.com

RESUMEN
El texto que sigue muestra el enfrentamiento que
tradicionalmente un anestesilogo hace durante la evaluacin
preoperatoria de un paciente sea ste de urgencia o electivo.
Esto consiste en interiorizarse de la historia, obteniendo la
mayor cantidad de informacin de la condicin mdica
actual y pasada del paciente, un examen fsico dirigido,
efectuar un anlisis sistmico del paciente, solicitar y leer los
exmenes pertinentes y dejar las indicaciones apropiadas.
Toda la informacin anterior permitir clasicar al enfermo
de acuerdo a su condicin fsica, evaluar su riesgo y planicar
la conducta periopertoria.
Palabras clave: Anestesia, evaluacin preoperatoria.

SUMMARY
These document lineament is given by the traditionally way
for an anesthetist to perform the preoperative evaluation of
a pacient even if he is an urgency or an elective pacient. This
consists in reviewing the history, getting the most information
about the present and past medical condition of the pacient,
running a guided sical exam, a sistemic analisis of the
pacient, after wich the pertinent exams should be asked and
read, then the appropiate indications should de made. All
of the previous information will allow a clasication of the
pacient acording to his physical condition, evaluate his risk
and planning the perioperative.
Key words: Anesthesia, preoperative evaluation.

INTRODUCCIN
El presente trabajo tiene por objeto revisar los elementos ms importantes a tener en cuenta al momento de realizar una evaluacin preo-

340

Artculo recibido: 01-02-2011

Artculo aprobado para publicacin: 31-03-2011

peratoria. Para su realizacin gran parte de la informacin se obtuvo de

guas que seguan un protocolo de validacin (1, 2, 3). Dado lo extenso
del tema, se intent profundizar en los aspectos ms relevantes o que
generan controversia. Dichas guas permiten tomar una decisin sobre
el grado de estudio que debe tener un paciente, la forma de optimizar
su preparacin y el momento adecuado para realizar una ciruga. Obviamente muchos aspectos de la evaluacin preoperatoria no podrn
ser abordados por lo acotado del artculo. Como anestesilogo, efecto
en forma rutinaria evaluacin preoperatoria tanto a pacientes electivos
como de urgencia a travs de la visita preanestsica por lo que ocupare
este trmino o evaluacin preoperatorio indistintamente.
Finalmente, quisiera destacar la importancia que tiene la comunicacin
entre los diferentes especialistas que intervienen en el periopoeratorio
ya que sus diversas perspectivas ayudan a tomar la mejor decisin en
muchas situaciones complejas.

VISITA PREANESTSICA
La visita preanestsica es un acto mdico que debe ser hecha por un
anestesilogo para conocer la condicin mdica del paciente y planicar el procedimiento a realizar. Su importancia involucra el mbito
mdico, el aspecto mdico legal y administrativo por lo que siempre
compromete al profesional en su relacin con el paciente.
Cundo se debe efectuar?
En ese contexto, las recomendaciones de la ASA1 ( America Society of
Anesthesiologists) consideran que la visita preanestsica debe ser efectuada el da previo a la ciruga en pacientes sometidos a grandes cirugas o en aquellos que tienen patologas mdica grave. En el resto de
los pacientes puede ser ejecutada el mismo da de la ciruga (pacientes
ambulatorios y de urgencia)
De que se compone?
De acuerdo a las guas de la ASA (1), los siguientes aspectos deben
efectuarse en todos los pacientes y quedar registradas en la cha clnica:

[EVALUACIN PREOPERATORIA - DR. VCTOR TRONCOSO C.]

s()34/2)!#,.)#!
s%8!-%.&3)#/
s%8-%.%3$%,!"/2!4/2)/
s-%$)#!#).02%/0%2!4/2)!
s#/.3%.4)-)%.4/).&/2-!$/
Historia Clnica: (2)
Puntos a considerar:
s-OTIVOYURGENCIADELACIRUGA
s!LERGIASPREGUNTARDIRIGIDAMENTEPORLASCAUSASMASRELEVANTESANTIbiticos, dipirona, ltex, y especicar tipo de reaccin).
s#IRUGASPREVIAS
s4RAUMASGRAVES
s-EDICAMENTOSDEUSOHABITUALREGISTRARLOSNOMBRESYDOSISINCLUIDOS
homeopticos y dietas).
s2IESGOSDEINFECCINDELSITIOOPERATORIOFUMADORDIABETESOBESIDAD
DESNUTRICINENFERMEDADDELAPIELTIEMPODEHOSPITALIZACIN (ACER
hincapi en la prolaxis.
s!YUNO
Elementos importantes en la planicacin de la anestesia
s'RADODECONTROLDEENFERMEDADESCOEXISTENTES
s%STADOCARDIOVASCULAR
s%STADORESPIRATORIO
s#APACIDADFUNCIONALREGISTRARDEACUERDOA-%43 4ABLA
s!NTECEDENTESDECOAGULOPATAPERSONALYFAMILIAR 
s0OSIBILIDADDEANEMIA
s0OSIBILIDADDEEMBARAZO
s(ISTORIAPERSONALOFAMILIARDEPROBLEMASCONANESTESIASOSPECHADE
hipertermia maligna o hepatitis por halogenados).
s5SODEALCOHOLTABACOODROGASDESCRIBIRCANTIDADES 
Examen Fsico:
s0ESOTALLA)-#
s3IGNOSVITALES0!AMBOSBRAZOS PULSOFRECUENCIAYRITMO &2

s#ARDIORRESPIRATORIO)MPORTANTECHEQUEARTONOSCARDACOSMURMULLO
vesicular y descartar ruidos patolgicos, auscultar cartidas.
s 6A AREA )DENTIlCAR ALTERACIONES TALES COMO PROMINENCIA DENTAL
apertura bucal disminuida, micrognatia, y siempre medir distancia tiroMENTONEANAMOVILIDADCERVICALYEFECTUAR-ALAMPATI
s%NOBESOSMEDIRDIMETROCERVICAL

EVALUACIN SISTMICA
Despus de una revisin acabada de la historia clnica y de obtener
la mayor cantidad e informacin til, nuestro objetivo se debe centrar
en hacer un anlisis del estado funcional de los sistemas del paciente
para planicar el nivel de complejidad que tendr nuestra anestesia y la
complejidad del postoperatorio. En ese contexto parece obvio empezar
por el sistema cardiovascular, dado la importancia que tiene en la mortalidad en la poblacin de ambos sexos.

EVALUACIN SISTEMA CARDIOVASCULAR

La prevalencia de enfermedad cardiovascular aumenta con la edad y
en la medida que la poblacin envejece aumenta la probabilidad de
someterse a algn procedimiento quirrgico. La decisin de autorizar
una ciruga pasa por la correcta evaluacin del riesgo y el control de
las posibles complicaciones cardacas que se puedan presentar en el
PERIOPERATORIO %N ESE CONTEXTO GUAS COMO LA !##!(! !MERICAN
#OLLEGE OF #ARDIOLOGISTS !MERICAN (EART!SSOCIATION DE EVALUACIN
cardiovascular del enfermo sometido a ciruga no cardaca publicadas el
ao 2007, son altamente recomendables (3).
Sin embargo guias o algoritmos como los antes descritos no necesariamente incluyen todas las variables de morbilidad y tratamiento de cada paciente
en particular, por ese motivo deben ser una herramienta til en la toma
de decisiones, pero de ninguna manera el nico elemento a considerar (4).
Hipertensin Arterial: dado su alta prevalencia en nuestra poblacin,

TABLA 1. REQUERIMIENTOS ENERGTICOS ESTIMADOS PARA VARIAS ACTIVIDADES

Puede

Puede
1

Cuidarse a si mismo?

Subir escaleras o subir un cerro?

Caminar en suelo plano a 6.4 Km./h?

Comer, vestirse, o usar el bao?

Caminar al interior de la casa?

Correr distancias cortas?

Caminar una o dos cuadras en

Participar en actividades recreacionales

suelo plano a 3.2 - 4.8 Km./h?

moderadas como golf, bowling, bailar,

Hacer trabajos ligeros en la casa

tenis en dobles, lanzar una pelota?

Participar en deportes extenuantes como

como sacudir o lavar platos?

4
MET

Mayor
a 10 METs

natacin, tenis singles, futbol, basketball

o esquiar?

-%4%QUIVALENTEMETABLICO
4OMADODE&LEISHER,!ETAL!##!(!3

341

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 340-349]

conviene destacar que no es un factor de riesgo independiente para

eventos postoperatorios (3). En general no se debe posponer una ciruga
para un estudio de posibles causas secundarias.
5N ESTUDIO RANDOMIZADO  QUE INCLUY  HIPERTENSOS CRNICOS
tratados, propuestos para ciruga no cardiaca con presiones diastliCASENTREYMMDE(GSINPATOLOGACARDIACASIGNIlCATIVANO
logr demostrar diferencia en las complicaciones postoperatorias entre
pacientes sometidos a ciruga y los postergados para ser mejor tratados.
0REPARARESTOSENFERMOSCONSEDACINY"BLOQUEOPUEDEMEJORARMUcho su manejo (36).

Con los datos anteriores se entienden mejor las recomendaciones de la

!##!(!
s3ILACIRUGAESDEURGENCIASEDEBEPROCEDERCONLAINTERVENCINY
estimar el riesgo y los cuidados necesarios para el postoperatorio.

Cardiopata Coronaria: dado que el infarto miocardico perioperatorio

es considerado el indicador ms recurrente para medir complicaciones
cardiovasculares perioperatorias, parece logica la importancia que se le
da a la deteccin, evaluacin y tratamiento de la posible condicin de cardipata coronario del paciente que va a ser intervenido quirurgicamnente,
para lo cual se hace una historia dirigida y se desarrollan pruebas para
evaluar esta condicin.

s3EIDENTIlCANLOSPACIENTESCONcondiciones cardacas activas que haCENRECOMENDABLEPOSPONERUNACIRUGAELECTIVA4ABLA

)MPORTANCIADELASPRUEBASDEESFUERZOENELESTUDIOPREOPERATORIOES
IMPORTANTE DESTACAR EL VALOR DE LAS PRUEBAS DE ESFUERZO 4EST DE TALIO
ECO dobutamina), en el estudio preoperatorio. Si estas pruebas salen
negativas para insuciencia de riesgo coronario, tienen un valor predictivo
negativo muy alto, lo que signica que la probabilidad de tener un evento
coronario es muy baja. Si salen positivas, su valor predictivo positivo es
bajo (la probabilidad de que el paciente haga un evento coronario en el
post operatorio es muy baja), de este modo se consideran pruebas muy
especcas, pero poco sensibles para evaluar riesgo cardiovascular.

s )DENTIlCAR LOS FACTORES DE RIESGO4ABLA  QUE PUEDEN DETERMINAR LA

necesidad de mayor estudio, dependiendo del tipo de ciruga.

Adems de identicar poblacin de riesgo, durante la evaluacin preoperatoria ha sido posible incorporar medidas de prevencin como son
la utilizacin de frmacos y considerar la necesidad de revascularizacin
miocrdica (instrumental o quirrgica). De hecho, ha sido documentado
QUEELUSODETERAPIACON"BLOQUEADORESPARAMANTENERUNPULSODE
REPOSOENTREYPORMINUTOENELPREOPERATORIODACOMORESULTADO
que dichos pacientes tengan una morbi - mortalidad signicativamente
MENORALCONTROLCONPLACEBO 

Es altamente recomendable leer el trabajo completo y el algoritmo (Figura 1).

La creencia de que la revascularizacin miocrdica prolctica antes de

la ciruga no cardaca puede reducir los sucesos cardiovasculares peri
OPERATORIOSFUEESTUDIADOPOR-CFALLSETAL3UESTUDIORECLUTPAcientes electivos, programados para ciruga vascular con indicacin de
revascularizacin, la mitad fue a tratamiento mdico y la otra a revascularizacin. Sus resultados no mostraron benecios en los pacientes
revascularizados (6).
,ASDIRECTRICESACTUALESDELA!##!(!SUGIERENQUELAINDICACINDECAteterismo coronario es independiente de la ciruga programada, y se debera realizar en pacientes con indicacin primaria de revascularizacin
(por sus benecios sobre la sobrevida y calidad de vida a largo plazo),
independiente de la ciruga no cardiaca a la que van a ser sometidos.

342

La situacin con angioplastia no diere mucho tampoco con la revascuLARIZACIN%LESTUDIO#52!'%42)!, QUEINCLUYUNAPOBLACINDE

PACIENTESCONENFERMEDADCORONARIADISTRIBUDAENFORMAALEATOria a tratamiento mdico o a angioplastia ms tratamiento mdico no
REVELDIFERENCIAENTRELOSGRUPOSENRELACINAMUERTEO)-

s,AEVALUACINDELACAPACIDADFUNCIONAL#& JUEGAUNROLFUNDAMENtal en la toma de decisiones, ya que si el paciente tiene una CF igual o

MAYORA-%434ABLA YESTASINTOMTICOSEASUMEQUEELPACIENTE
puede someterse a ciruga.

s,AIDENTIlCACINDECIRUGASDEALTOMEDIANOYBAJORIESGO4ABLAYEL

hecho que en estas ltimas se deba proceder sin ms estudios.
s5NPORCENTAJESIGNIlCATIVODEPACIENTESCONFACTORESDERIESGOYSOmetidos a ciruga vascular o de mediana complejidad pueden operarse
CON""LOQUEOSINSOMETERSEAESTUDIODERIEGOCORONARIO

En la Figura 2 se gracan el enfrentamiento de un paciente sometido a

angioplastia coronaria, con o sin endoprtesis coronaria, medicada o no
y los tiempos que se deben esperar para efectuar una ciruga electiva
a objeto de minimizar el riesgo de trombosis de la endoprtesis o de
hemorragia, dado que estos pacientes quedan con una doble terapia
antiagregante plaquetaria, como por ej.: aspirina, clopidogrel.
Considerar adems, que la suspensin de estos medicamentos antes de
los tiempos recomendados es altamente riesgosa. Sin embargo afortunadamente muchas cirugas se pueden realizar sin suspender la aspirina
y sta se debe mantener siempre que sea posible.

EVALUACIN SISTEMA RESPIRATORIO.

La evaluacin y optimizacin de los pacientes con enfermedad pulmonar disminuye las complicaciones respiratorias que pueden ser ms
COSTOSASQUELASTROMBOEMBLICASINFECCIOSAOCARDIOVASCULARES 
La historia clnica debe enfocarse en: edad, tabaquismo, EPOC, asma,

[EVALUACIN PREOPERATORIA - DR. VCTOR TRONCOSO C.]

TABLA 2. CONDICIONES CARDIACAS ACTIVAS

PARA LAS CUALES EL PACIENTE DEBIERA SER
EVALUADO Y TRATADO ANTES DE UNA CIRUGA
NO CARDIACA (CLASE 1, NIVEL DE EVIDENCIA: B)

TABLA 3. FACTORES DE RIESGO CLNICO

s(ISTORIALDEENFERMEDADCARDIACAISQUMICA
s(ISTORIALDEPRIOR(&COMPENSADA

CONDICIN

EJEMPLOS

3NDROMESCORONARIOS

s!NGINASINESTABLESOSEVERAS##3

INESTABLES

CLASE)))O)6
s)-RECIENTEMES

s(ISTORIALDEENFERMEDADESCEREBROVASCULARES
s$IABETESMELITUS
s)NSUlCIENCIARENAL#REATININAMGDL
4OMADODE&LEISHER,!ETAL!##!(!3

)#$ESCOMPENSADA
.9(!CLASEFUNCIONAL
)6)#EMPEORANDOO
NUEVO
!RRITMIASSIGNIlCATIVAS

s"LOQUEOAURICULOVENTRICULARDEALTO
GRADO
s"LOQUEOAURICULOVENTRICULAR-OBITZ))
s"LOQUEOAURICULOVENTRICULARDE

TABLA 4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

CARDIACO PARA PROCEDIMIENTOS
QUIRRGICOS NO-CARDIACOS
ESTRATIFICACIN

EJEMPLOS DE PROCEDIMIENTOS

DE RIESGO

CORAZNDETERCERGRADO
s!RRITMIASINTOMTICAVENTRICULAR
s!RRITMIASUPRAVENTRICULARINCLUYENDO
lBRILACINAURICULAR CONFRECUENCIA
VENTRICULARDESCONTROLADA&#MAYORA

Vascular2IESGO

s!RTICAYOTRACIRUGAVASCULARMAYOR

CARDIACOREPORTADO

s#IRUGAVASCULARPERIFRICA

HABITUALMENTESUPERIOR
A

BPMENREPOSO 
s"RADICARDIASINTOMTICA
s4AQUICARDIAVENTRICULARRECIENTEMENTE
RECONOCIDA
%NFERMEDADES VALVULA-

s%STENOSISARTICASEVERAGRADIENTEDE

RESSEVERAS

PRESINMEDIAMAYORAMM(GREA
DELAVLVULAARTICAMENORACM o
SINTOMTICO 
s%STENOSISMITRALSINTOMTICADISNEA

Intermedia2IESGO

s#IRUGAINTRAPERITONEALINTRATORXICA

CARDIACOREPORTADO

s%NDARTERECTOMACAROTDEA

GENERALMENTEDE

s#IRUGADECABEZAYCUELLO

A

s#IRUGAORTOPDICA
s#IRUGADEPRSTATA

Baja2IESGOCARDIACO

s0ROCEDIMIENTOSENDOSCPICOS

GENERALMENTEBAJO

s0ROCEDIMIENTOSSUPERlCIALES

EL

s#IRUGADECATARATAS

PROGRESIVACONELEJERCICIOPRESINCOPE

s#IRUGADEMAMAS

O)# 

s#IRUGAAMBULATORIA

##3 INDICA #ANADIAN #ARDIOVASCULAR 3OCIETY )# INSUlCIENCIA CARDIACA &#

FRECUENCIACARDIACA)-INFARTOMIOCRDICO.9(!.EW9ORK(EART!SSOCIANTION

4OMADODE&LEISHER,!ETAL!##!(! 

4OMADODE&LEISHER,!ETAL!##!(!3

deben poder conducir a un cambio de conducta y en general, no cambian

la apreciacin clnica.

APNEAOBSTRUCTIVADELSUEO)NSUlCIENCIACARDACACAPACIDADFUNCIOnal, condicin general y tipo de ciruga.

Al examen buscar sibilancias, estertores, roncus, espiracin prolongada,
disminucin del murmullo vesicular S3, S4, edemas.
Los exmenes de rutina preoperatorios no estn validados en un paciente de este tipo que debe estar controlado peridicamente. Si se solicitan

Asma:
1. El asma bien controlada no parece ser un factor de riesgo intra o
POSTOPERATORIO 
2. 5N EXAMEN FSICO QUE DESCARTE UNA REAGUDIZACIN SIBILANCIAS TOS
disnea) antes de la ciruga es necesario.
3. El uso de corticoides ms agonistas ha demostrado producir siNERGIA 

343

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 340-349]

FIGURA 1. ALGORITMO DE EVALUACIN CARDICA PERIOPERATORIA

Paso 1

Es necesaria la ciruga no
cardiaca urgentemente?

Quirfano

6IGILANCIAPERIOPERATORIA
y estraticacin del riesgo
postoperatorio y tratamiento
de los factores de riesgo

Evale y trate segn

las directrices de la
!##!(!

Considere Quirfano

s
Clase 1, LOE C

.O

Paso 2

Afecciones cardiacas
activas

#LASE,/%"

.O
s

Paso 3

Ciruga de bajo riesgo

Proceda con la
ciruga prevista

#LASE,/%"

.O

Paso 4

"UENACAPACIDADFUNCIONAL
.IVEL%1-%4MAYOROIGUAL
a 4) sin sntomas

Paso 5

.OOSE
desconoce

3 o ms factores
de riesgo clnico

#IRUGA6ASCULAR

Proceda con la
ciruga prevista

#LASE,/%"

.INGNFACTOR
de riesgo clnico

1 o 2 factores de
riesgo clnico

Ciruga de riesgo
intermedio

#IRUGA6ASCULAR

Ciruga de riesgo
intermedio

#LASE))A
,/%"
Considere Pruebas si
cambiasen el tratamiento

0ROCEDACONLAINTERVENCINPREVISTACONCONTROLDELA&##LASE))A,/%" OTOME

ENCONSIDERACINPRUEBASNOINVASIVAS#LASE))B,/%" SICAMBIASENELTRATAMIENTO

Clase 1,
,/%"
Proceda con la
intervencin prevista

,/%".IVELDEEVIDENCIA"
,/%#.IVELDEEVIDENCIA#
4OMADODE&LEISHER,!ETAL!##!(!3

EPOC:
A diferencia del asma la EPOC aumenta el riesgo de complicaciones
respiratorias postoperatorias (11), adems de otras extrapulmonares
como infecciones y arritmias auriculares (12), las complicaciones son
proporcionales a la gravedad de la enfermedad.
Las pruebas de funcin pulmonar deben solicitarse en casos especcos
cuando la clnica no sea suciente.
El tratamiento puede incluir broncodilatadores de accin prolongada,
CORTICOIDESANTIBITICOSSIHAYINFECCINBAJA Y+42

344

QUEREDUCELAINCIDENCIADECOMPLICACIONESALMNIMO %NPERIODOS
menores es dudoso el benecio, sin embargo el ultimo cigarrillo debe
consumirse 12 hrs. antes de la ciruga para disminuir los niveles de monxido de carbono (16).El periodo perioperatorio puede ser un gran
incentivo para dejar de fumar.

EVALUACIN FUNCIN RENAL

%LRIESGODE)2!POSTOPERATORIAES ,OSFACTORESQUEAUMENtan dicho riesgo son: edad, antecedentes de patologa renal, fraccin
DEEYECCIN6))#LTMINM2(4!ENFERMEDADVASCULAR
perifrica, diabetes mellitus, ciruga de urgencia y tipo de ciruga (17).

Tabaquismo:
Los pacientes fumadores tienen ms complicaciones pulmonares y extrapulmonares (13, 14) y si fuman ms de 20 cajetilla/ao la incidencia
de complicaciones es an mayor (14).

Es en estos pacientes, se deber tener un especial cuidado en optimizar su

transporte de oxigeno, volemia y dbito cardaco que han probado hasta
el momento ser los elementos que mejor resguardan la funcin renal.

La recomendacin es dejar de fumar 2 meses antes de la ciruga, lo

Los exmenes preoperatorios pueden variar ampliamente dependiendo

[EVALUACIN PREOPERATORIA - DR. VCTOR TRONCOSO C.]

de la condicin del paciente. Puede ser recomendable tener un control

DEPOTASIOSRICOHIPERKALEMIA HEMATOCRITOANEMIA GASESACIDOSIS
metablica): Es necesario evaluar el grado de congestin que puede
presentar el paciente al momento de la ciruga.
Como en otros sistemas, si la ciruga es de urgencia corregir los parmetros antes chequeados con los exmenes respectivos y preparar un
postoperatorio acorde a la gravedad del paciente.
Cuando estn en dilisis, en general se recomienda que se haga el da preVIOALACIRUGA ,ASCAUSADEMUERTEMSFRECUENTESSONCARDIOVASCULARES PORLOQUESEDEBERTENERUNAESPECIALCUIDADOENESTEASPECTO

OTROS SISTEMAS
Metablico (2):
El manejo de la Diabetes ser recurrente en la evaluacin de los pacientes sometidos a ciruga. Las premisas para enfrentar este problema son:
s%VITARTRATAMIENTOSQUEPUEDANLLEVARLOSNIVELESDEGLICEMIAAEXTREMOS
s,A(IPOGLICEMIAPUEDETENEREFECTOSENELRITMOCARDACOYELESTADODE
conciencia que es difcil de detectar en un enfermo sedado /anestesiado.
s,A(IPERGLICEMIAPUEDEALTERARELBALANCEELECTROLTICOYPRODUCIRKETOACIDOSIS.IVELESSOSTENIDOSMAYORESAMGDLSEASOCIANAPOBRE
cicatrizacin e infecciones as como a aumento de mortalidad en pacientes crticos.

Principios de manejo general:

1. -ODERADAHIPERGLICEMIAESMEJORQUEHIPOGLICEMIA
2. Suspensin de hipoglicemiantes orales el da de la operacin.
3. A pesar que en nuestra prctica se sigue usando la insulina cristalina
para el control de la glicemia el da de la operacin, la literatura americana tiende a preferir insulinas de efecto intermedio o prolongado entre
EL DELADOSISHABITUALENLAMAANADELACIRUGAYMANTENER
UNAINFUSINCONTROLADADE$EXTROSA 
4. Control frecuente de hemoglucotest cada 30- 60 minutos
5. En los casos en que la glicemia supere los 200mg/dl est indicado el
uso de insulina cristalina
Es interesante destacar que la infusin continua de insulina en los pacientes cardiooperados ha demostrado disminuir la tasa de infecciones
y la mortalidad en esta poblacin (20, 21).
2ECORDARQUEELDIABTICOTIPONECESITAINSULINABASALTODOELTIEMPO
para evitar Ketoacidosis.
Suprarrenal:
Cualquier paciente que haya recibido el equivalente a 20 mgs de predNISONADURANTEMSDEDASPUEDETENERDEPRESINDELEJEHIPOTLAMO
HIPlSISSUPRARRENAL((3 SIESTADOSISHASIDOPORUNPERODOMES
,!DEPRESINDELEJE((3PODRADURARUNAO $OSISIGUALO
MENORESAMGSPARECENNOTENERESTEEFECTO 

FIGURA 2. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES QUE REQUIEREN ANGIOPLASTIA CORONARIA Y NECESITAN

CIRUGA POSTERIOR.
)-AGUDO3#!DEALTORIESGOO
anatoma cardiaca de alto riesgo

2IESGODESANGRADODECIRUGA

"AJO

Endoprtesis y contine el doble

tratamiento antiagregante
#/2))B,/%#

.OBAJO

-OMENTODELACIRUGA

ADAS

ADAS

Angioplasta
con baln

Endoprtesis de
metal desnudo

#/2))B,/%#

#/2))B,/%#

-SDEDAS

Endoprtesis liberadora
de frmacos
#/2))B,/%#

,/%,EVELOF%VIDENCE.IVELDEEVIDENCIA )-)NFARTOALMICROCARDIO3#!3INDROMECORONARIOAGUDO
4OMADODE&LEISHER,!ETAL!##!(! 

345

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 340-349]

%N ESTOS CASOS SE PUEDE SUPLEMENTAR HIDROCORTISONA  MGS EV

ANTESDELACIRUGAYCONTINUARCADAHRSPORHRS
Tiroides:
En la evaluacin de un enfermo siempre tener en cuenta la funcin tiroidea. Si el paciente maniesta historia o signologa de hper o de hipotiroidismo, considerar que cualquiera de las dos si no est compensado
puede conducir a situaciones de extrema gravedad en el manejo de un
PACIENTEQUIRRGICO 
Siempre que sea posible intentar compensar estos pacientes antes de
la ciruga.
(IPERTIROIDISMO
$EBESERTRATADOPREVIOALACIRUGACON"BLOQUEADORESPROPILTIOURACILO
metimazol y lugol.
La complicacin ms grave del hipertiroidismo no tratado es la tormenta
TIROIDEACONUNAALTAMORTALIDAD SUSDIAGNSTICOSDIFERENCIAles son hipertermia maligna, sndrome neurolptico y feocromocitoma,
generalmente se desencadena por sepsis. Considerar en tratamiento
TIONAMIDASPROPILTIOURACILO "BLOQUEADORESYANTIPIRTICOS
(IPOTIROIDISMO
5NHIPOTIROIDISMODESCOMPENSADOTAMBINPUEDELLEVARASITUACIONES
crticas en una ciruga, bsicamente una depresin cardaca y una baja
respuesta a la hipoxia e hipercapnea.

en poblacin de riesgo. Cada centro debe tener un protocolo de prevencin de trombosis venosa (mecnico y farmacolgico) y ser estricto en
su cumplimiento. Se recomienda leer artculo de revisin publicado en la
revista chilena de anestesia (31).

SISTEMA DE CLASIFICACIN DE ESTADO FSICO ASA

Como su ttulo expresa, ste es un sistema de clasicacin de estado
fsico y no de riesgo pero se ha correlacionado bien con este ltimo y
probablemente sea el sistema que ms frecuentemente se ocupe para
evaluar la condicin de gravedad del enfermo a pesar de sus obvias
limitaciones.
5NAVEZQUESETIENECLAROLASITUACINDELESTADOFSICODELPACIENTEESTE
puede ser clasicado de acuerdo a su ASA.
s!3!%STADO&SICO 0ACIENTENORMALSANO
s!3!%STADO&SICO 0ACIENTECONENFERMEDADSISTMICAMODERADA
s!3!%STADO&SICO 0ACIENTECONENFERMEDADSISTMICASEVERA
s!3!%STADO&SICO 0ACIENTECONENFERMEDADSISTMICASEVERAQUE
pone permanentemente en riesgo la vida.
s!3!%STADO&SICO 0ACIENTEMORIBUNDOQUENOSEESPERAQUESObreviva sin ser operado.
s!3! %STADO &SICO  0ACIENTE CON MUERTE CEREBRAL CUYOS RGANOS
estn siendo removidos con propsito de donacin.
%STASDElNICIONESAPARECENENCADAEDICINANUALDELA!3!2ELATIVE6ALUE'UIDE%LEMENTOSADICIONALESNOAYUDANADElNIRESTASCATEGORAS

Debe intentarse compensar antes de la ciruga con hormonas tiroideas y

en caso de coma mixedematoso suplementar corticoides.
Coagulacin:
0ACIENTESQUEESTNANTICOAGULADOSCONANTAGONISTASDELA6IT+DEBEN
SERSUSPENDIDOSDASPREVIOAUNACIRUGAELECTIVAEINICIARELTRASLAPE
CON HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR O NO FRACCIONADA (.&  SIENDO
ESTALTIMALAINDICACINMSFRECUENTE ,A(.&HABITUALMENTEEN
INFUSIN SESUSPENDE HRSYLA("0-HRSPREVIOALAINTERVENCIN
La reversin del tratamiento anticoagulante oral en ciruga de urgencia
se efecta con plasma fresco congelado (PFC) de accin inmediata, no
EXISTIENDOCLARIDADRESPECTOALASCANTIDADESDEPLASMANECESARIO Y
su efecto es de corta duracin.
0ARASITUACIONESMENOSURGENTESSEUSA6IT+QUETIENEEFECTOEN
APROXIMADAMENTE HRS $EMUCHOINTERSESLAPOSIBILIDADDE
REVERTIRANTAGONISTASDELA6IT+CONCOMPLEJOCONCENTRADODEPROTROMbina que podra tener considerables ventajas sobre el PFC (32).
4ROMBOSISVENOSA
La Embolia Pulmonar es la causa ms frecuente de muerte evitable
intrahospitalaria (30), los exmenes de screening no han demostrado
utilidad y la prevencin es la nica recomendacin posible, sobre todo

346

INDICACIONES PREOPERATORIAS
EXMENES DE LABORATORIO PREOPERATORIOS:
Existe consenso en la literatura que los exmenes de rutina preoperatorios
no tienen fundamento cientco (33, 34) en la actualidad se considera que
todo examen que se solicite debe tener por nalidad objetivar la sospecha
de una patologa detectada por la historia, vericar el grado de control
de una patologa conocida y dependiendo de su resultado cambiar una
conducta, por ejemplo optimizar un tratamiento o postergar una ciruga.
En la planicacin de una ciruga puede considerarse el control de algn
examen que puede ser importante en el peri operatorio (1).
Sugerencia de exmenes de laboratorio
,OS SIGUIENTES EXMENES DE LABORATORIO SON SUGERIDOS POR EL 53 $EPARTMENTOF(EALTHAND(UMAN3ERVICES 
1- Electrocardiograma:0ACIENTENOTIENE%#'ENELLTIMOAOINdependiente de la edad) con historia de diabetes, hipertensin, angina,
falla cardaca congestiva, tabaquismo, enfermedad vascular perifrica,
incapacidad de hacer ejercicio u obesidad mrbida.
Al momento de la entrevista maniesta algn sntoma o signo cardiovascular o una enfermedad cardaca inestable.

[EVALUACIN PREOPERATORIA - DR. VCTOR TRONCOSO C.]

,ASGUASDELA!##!(!CONSIDERANADEMSTOMARLEUN%#'DEREPOSOA
los pacientes que se van a someter a una ciruga vascular y a aquellos que
se sometern a una ciruga de riesgo intermedio con un factor de riesgo.
2- Estudios de Coagulacin: Paciente tiene antecedentes antiguos
de trastornos de la coagulacin o una historia reciente que lo sugiera o
est en tratamiento con anticoagulantes.
Paciente necesita anticoagulacin postoperatoria y se necesita saber su
control basal.
3- Hemoglobina: Paciente tiene historia de anemia o de hemorragia
reciente.
4- Potasio: Paciente esta tomando digoxina, diurticos, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina.
5- Radiografa de Trax: Paciente tiene signos o sntomas de una
nueva o inestable enfermedad cardiopulmonar.
4ESTDE%MBARAZO0ACIENTEESTAENEDADFRTILYESSEXUALMENTEACTIVAY
tiene historia sugerente de embarazo

SUSPENSIN Y MANTENCIN DE MEDICAMENTOS (2)

La mayora de los medicamentos que toma en forma habitual un paciente debe continuarse hasta el da de la ciruga, con mayor razn aquellos
que pueden agravar la condicin general al ser suspendidos tales como:
DROGASANTIPARKINSONIANASANTICONVULSIVANTESANTIHIPERTENSIVOSESTATINAS"ETABLOQUEADORESANTIARRTMICOSYANALGSICOS5NAPOSIBLEEXcepcin son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
y los bloqueadores de receptores de angiotensina (fundamentalmente
en anestesia regional o cirugas con expectativas de gran hemorragia)
situacin que es controversial.
2ESPECTOASUSPENSINDEMEDICAMENTOSLOSHIPOGLICEMIANTESORALESDEben ser suspendidos el da de la ciruga, si es necesario controlar la glicemia se debe usar insulina que puede administrarse en distintos regmenes,
los anticoagulantes inhibidores de la vitamina K se revisaron previamente.

s,ECHEDEFRMULAOCOMIDASLIVIANASCOMOTOSTADASCONTCONLECHE
hasta seis horas previo a ciruga.
s3LIDOSQUEINCLUYANFRITURASOGRASASAYUNODEOCHOHORASESTASCOmidas retrasan especialmente el vaciamiento gstrico. La cantidad y tipo
de comida determina el largo del ayuno.
Cabe hacer notar que en ciruga de urgencia entran a jugar otros factores como dolor y stress, leo que enlentecen el trnsito intestinal creando
una situacin que favorece la condicin de estmago lleno y como tal
debe ser tratado.

CIRUGA DE URGENCIA
En las cirugas de urgencia cobra ms valor la adecuada comunicacin
entre el cirujano y el anestesilogo, para la rpida deteccin y el manejo
de las patologas concomitante debido a que se hace ms difcil contar
con un interconsultor.
TPICOS A CONSIDERAR ESPECIALMENTE
EN CIRUGA DE URGENCIA
1. Resucitacin
Ante la presencia de signos de hipoperfusin contar con un protocolo de
REANIMACINPRECOZDIRIGIDAPOROBJETIVOS DEBERASERLAESTRATEGIA
a tener en cuenta, esto incluye reposicin de volumen, drogas vasoactivas, monitorizacin progresiva y puede incluir elementos de apoyo
circulatorio hasta que se logren los objetivos.
2. Antibioterapia:
)NICIODEANTIBIOTERAPIAEFECTIVAENFORMAPRECOZMEJORALASOBREVIDA 
3. Hipotermia
%SFACTORDEAUMENTODEMORTALIDADALINGRESOA5#) ,AANESTESIA
general promueve hipotermia por vasodilatacin perifrica y disminucin de produccin de calor (41). En el contexto de trauma se asocia a
ACIDOSIS Y COAGULOPATA   5SO DE SOLUCIONES CALIENTES COBERTORES
climatizacin de pabelln, gases frescos tibios debera ser considerado
al igual que un control rutinario de la temperatura del paciente.
4. Control de glicemia
El stress se asocia a aumento de la glicemia (43), el control de la glicemia se ha asociado a mejora en mltiples complicaciones (falla renal,
INFECCIONESETC  5NCONTROLBAJOMGDLPARECEAPROPIADO 

NORMAS DE AYUNO EN CIRUGA ELECTIVA (2)

A continuacin se denen los periodos de ayuno de acuerdo a los diferentes tipos de alimentos, cabe hacer notar que ingerir lquidos claros
puede favorecer el vaciamiento gstrico motivo por el cual no es recomendable mantener un ayuno estricto de ocho horas indistintamente
para lquidos y slidos.

Antecedentes generales
Estado de conciencia: es til conocer el estado basal de conciencia para
PREDECIRELPOSTOPERATORIODELPACIENTE4ENERACCESOALOSMEDICAMENtos de uso habitual puede facilitar el manejo del paciente (uso de
bloqueadores. AAS, Clopidogrel, etc.).

s!YUNODELQUIDOSCLAROSHASTADOSHORASPREVIOALACIRUGATCAF
jugos sin pulpa).
s,ECHEMATERNAHASTACUATROHORASPREVIASACIRUGA

5. Estmago lleno
Finalmente un nmero signicativo de pacientes que van a ciruga de
urgencia tienen condiciones que los hace ser considerados como pa-

347

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 340-349]

CIENTESCONESTMAGOLLENO4ABLA CONELCONSIGUIENTERIESGODEASpiracin de contenido gstrico. El conocimiento de dicho riesgo debera

alertar al equipo mdico para minimizarlo con medidas como: uso de
sonda naso gstrica, uso de frmacos para disminuir el Ph o reducir el
volumen del jugo gstrico y preparar al anestesilogo para una tcnica
que minimice el riesgo al momento de controlar la va area.

POSTERGACIN DE UNA CIRUGA

Cada vez es ms infrecuente que un enfermo no pueda ser operado, sin
embargo hay algunas condiciones que pueden ameritar la postergacin
de la ciruga electiva hasta que las condiciones crticas del enfermo mejoren. En condiciones de urgencia se debe intentar corregir en el lapso
ms breve posible las condiciones del enfermo y prepararse para tener
las mejores condiciones postoperatorias posibles para manejar al paciente. Largos periodos de correccin de parmetros (hidratacin, ELP,
GASES(CTO MUCHASVECESEMPEORANLACONDICINGENERALDELPACIENTE
1) Causas cardiovasculares estn referidas a condiciones cardacas activas vistas en la tabla 2.
2) Otras causas (2):
s%NFERMEDADPULMONARSEVERAOSINTOMTICA#/0$REQUIRENTEDE/2.
disnea de reposo, crisis asmtica, brosis qustica).
s$IABETESSINTOMTICAPOBREMENTECONTROLADARIESGODEHIPOVOLEMIA
KETOACIDOSIS 
s!NEMIASINTOMTICA

TABLA 5. GRUPO SUSCEPTIBLE DE ASPIRACIN

GSTRICA
Compromiso de

Incompetencia

conciencia

gastroesofgica

s!NESTESIAGENERAL

s(ERNIAHIATAL

s0ATOLOGADEL3.#!6%

s%MBARAZO

ENCEFALOPATA

s%SCLERODERMIA

s3OBREDOSISDEFRMACOS

s%%)INCOMPETENTE

s)NTOXICACINALCOHOLICA

s3ONDANASOGSTRICA

s0AROCARDACO
s#ONVULSIONESYESTADO

Retardo del vaciamiento

POSTICTAL

gstrico
s$OLORTEMORANSIEDAD

Problemas de mecanismo

s)NGESTINDEALCOHOL

de deglucin

s!NALGSICOSNARCTICOS

s!NCIANOS

s4RAUMA

s4RAQUOSTOMIZADOS

s%MBARAZOYPARTO

s%NFERMEDADES

s3HOCKCOMADIABETES

.EUROMUSCULARES

PERITONITIS
s/BESIDAD

Problemas orofarngeos

s/BSTRUCCININTESTINAL

s!NOMALIASANATMICASO

s#IRUGADEURGENCIA

TRASTORNOSNEUROLGICOSQUE

s#IRUGAAMBULATORIA

INTERlERENCONELMECANISMO

COMENTARIO FINAL
En las pginas anteriores se ha intentado abarcar lo que a juicio del autor
son los aspectos ms importantes en la evaluacin preoperatoria de un
paciente electivo o de urgencia, sin duda muchos aspectos no han sido tocados en este artculo (pacientes oncolgicos, con dao heptico, neurolgicos) y una parte signicativa de la informacin es deseable encontrarla
en la bibliografa, a pesar de lo anterior creo que la informacin entregada
puede orientar en las areas tratadas y motivar a complementarla.

DEPROTECCINNORMAL

Material en el estmago

s4RAUMATISMOSDELAVA

s2ECIENTEINGESTINDE

AREA

ALIMENTOS

s(EMORRAGIAOROFARNGEA

s(EMORRAGIADIGESTIVAALTA

Patologa esofgica
s$IVERTCULOESOFlCO
s,ESINOBSTRUCTIVA
s!CALASIA

Se ha hecho especial hincapi en el sistema cardiovascular debido a que

con frecuencia es el que ms dudas genera al momento de determinar
si un paciente est apto o no para ser operado.

!NESTESIAENPACIENTECONESTMAGOLLENO$R2ICARDO"USTAMANTE"OZZO(OSPITALDE5RGENCIA!SISTENCIA0BLICA3ANTIAGO#HILE

La experiencia del autor como clnico ha llevado a concluir que la mayora de los errores se cometen por una incompleta evaluacin preoperatoria del paciente y no por falta de capacitacin de los profesionales,
estos errores perjudican al paciente y comprometen tica y mdico le-

galmente al mdico. La mayora de ellos no implica ningn gasto o examen adicional, sino una actitud ms reexiva respecto al actuar mdico.
Este artculo pretende reforzar esa conducta.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

348

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ESTABLECORONARYDISEASE.%NGL*-ED  

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8. $IMICK*"#HEN3,(OSPITALCOSTSASOCIATEDWITHSURGICALCOMPLICATIONS!

ANTICOAGULATIONDUETOWARFARIN4HROMB(AEMOST  

REPORTFROMTHEPRIVATESECTOR.ATIONAL3URGICAL1UALITY)NPROVEMENT0ROGRAM

30. 3HOJANIA+'$UNCAN"7-AKINGHEALTHCARESAFERACRITICALANALISYSOF

*!M#OLL3URG 

PATIENTSAFETYPRACTICES!(21PUBLICATION. %2OCKVILLE-$!GENCYOF

9. 3ILVANUS -4 'ROEBEN ( #ORTICOIDS AND INHALED SALBUTAMOL IN PACIENTS

HEALTHCARE2ESEARCHEAND1UALITY!VAILABLEATWWWAHRQGOVCLINICPTSAFETY

WITH REVERSIBLE AIRWAY OBSTRUCTION MARKEDLY DECREASED THE INCIDENCE OF

31. %SPINOZA !- 4ROMBOPROlLAXIS EN EL 0ACIENTE 1UIRRGICO 2EV #HIL

BRONCOSPASMSALTERTRACHEALINTUBATION!NESTHESIOLOGY 

!NESTESIA 

10. 7ARNER$/7ARNER-!0ERIOPERATIVERESPIRATORYCOMPLICATIONSINPATIENTS

32. +OUTROUVELIS!!BOULEISH!MR#ASE3CENARIO%MERGENCY2EVERSALOF/RAL

WITHASTHMA!NESTHESIOLOGY 

!NTICOAGULATION!NESTHESIOLOGY 

11. 3METANA'7,AWRENCE6!0REOPERATIVEPULMONARRISKSTRATIlCATIONFOR

33. 3CHAIN/$+ATZ*4HEVALUEOFRUTINEPREOPERATIVEMEDICALTESTINGBEFORE

NON CARDIOTHORACIC SURGERY 3ISTEMATIC REVIEW FOR THE !MERICAN #OLLEGE OF

CATARACTSURGERY.%NGL*-ED  

0HYSICIANS!NN)NTERN-ED 

34. (OLT.&3ILVERMAN$'-ODELINGPERIOPERATIVERISK CANNUMBERSSPEAK

12. 3TAROBIN$+RAMER-2-ORBITIDYASSOCIATEDWITHSISTEMICCORTICOSTEROID

LOUDERTHANWORDS!NESTHESIOL#LIN.ORTH!MERICA 

PREPARATION FOR CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN PATIENTS WITH CRONIC

35. 7EKSLER . +LEIN - 3ZENDRO ' ET AL 4HE DILEMMA OF IMMEDIATE

OBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASEACASOCONTROLSTUDY*#ARDIOTHORAC3URG

PREOPERATIVE(YPERTENSIONTOTREATANDOPERATEORTOPOSTPONESURGERY*#LIN

 

!NESTH 

13. 7ARNER$/0ERIOPERATIVEABSTINENCEFROMCIGARETTES!NESTHESIOLOGY

36. -AGNUSSON *4HULIN47ERNER / *ARHULT *4HOMSON $ (AEMODYNAMIC

 

EFFECTSOFPRETREATMENTWITHMETOPROLOLINHYPERTENSIVEPATIENTSUNDERGOING

14. 7ARNER-!$IVERTIE-"0REOPERATIVECESSATIONOFSMOKINGANDPULMONARY

SURGERY"R*!NAESTH 

COMPLICATIONINCORONARYARTERYBYPASSPATIENTS!NESTHESIOLOGY 

37. "ODEN7%/2OURKE2!/PTIMALMEDICALTHERAPYWHITHORWHITHOUT0#)

15. -URIN33MOKINGCESSATIONBEFORELUNGRESECTION#HEST 

FOR3TAHL#ORONARYDISEASE.%NG*-ED  

16. !KRAWI7"ENUMOF*,!PATHOPHYSIOLOGICALBASISFORINFORMEDPREOPERATIVE

38. $ELLINGER 20 ,EVY -- #ARLET *- ET AL 3URVIVING SEPSIS CAMPAIGN

SMOKINGCESSATIONCOUNSELING*#ARDIOTORAC6ASC!NESTH 

INTERNACIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK

17. #ARRICHAEL0#ARRICHAEL!2!CUTERENALFAILUREINTHESURGICALSETTING!.:

#RIT#ARE-ED 

*3URG  

39. +UMAR!2OBERTS$7OOD+ETAL$URATIONOFHIPOTENSYONBEFOREINITITION

18. 3TOELTING2+$IERDOF3&!NESTHESIAANDCO EXISTINGDISEASE0HILADELPHIA

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HUMANSEPTICSHOCK#RIT#ARE-ED 

19. .ATIONAL+IDNEY&UNDATION+$/1)CLINICALPRACTICEGUIDELINESFORCHRONIC

40. 3LOTMAN '* *ED %( "URCHARD +7 !DVERSE EFFECTS OF HYPOTHERMIA IN

KIDNEY DISEASE EVALUATION CLASSIlCATION AND ESTRATIlCATION!M * +IDNEY $IS

POSTOPERATIVEPATIENTS!M*3URG 

3UPPL 3 

41. 0LATTNER/8IONG*3ESSLER$ETAL2APIDCORE TO PERIPHERALTISSUEHEAT

20. &URNARY!0:ERR+*#ONTINUOUSINTRAVENOUSINSULININFUSIONREDUCESTHE

TRANSFERDURINGCUTANEOUSCOOLING!NESTH!NALG 

INCIDENCE OF DEEP STERNAL WOUND INFECTION IN DIABETIC PATIENTS AFTER CARDIAC

42. ,EE *# 0EITZMAN!" $AMAGE CONTROL LAPAROTOMY #URR /PIN #RIT #ARE

SURGICALPROCEDURES!NN4HORAC3URG 

 

21. &URNARY !0 'AO ' #ONTINUOUS INSULINE INFUSIN REDUCE MORTALITY IN

43. -C#OWEN+#-ALHOTRA!"ISTRAIN"23TRESS INDUCEHYPERGLYCEMIA#RIT

PATIENTS WITH DIABETES UNDERGOING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING *4HORAC

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CRITICALLYILLPATIENTS.%NGL*-ED 

 
23. (OPKING 2, ,EINUNG -# %XOGENOUS #USHINGS SYNDROME AND
GLUCOCORTICOIDWITHDRAWAL%NDOCRINOL-ETAB#LIN.ORTH!M 
24. *ABBOUR3!%STEROIDSANDTHESURGICALPATIENT-ED#LIN.ORTH!M

%L AUTOR DECLARA NO TENER CONmICTOS DE INTERS EN RELACIN
AESTEARTCULO

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