UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE PSICOLOGA

Tcnicas Derivadas del Condicionamiento Clsico

Alania, Fiorella; Aviles, Melisa; Colachagua, Lorena; Salazar, Ana & Tena, Caleb

Lic. Armando Martnez Portillo

LIMA-PER
2016

Dedicamos este trabajo a nuestros

padres, que con su esfuerzo y lucha
por nuestra educacin, nos dan el
impulso

de

seguir

adelante

alcanzar nuestras metas.

para

Agradecemos a nuestro profesor Armando Martnez, por

su dedicacin a nuestra enseanza que hizo posible la realizacin
y presentacin del siguiente trabajo.

Resumen

ndice
1. Desensibilizacin sistemtica
1.1 Definicin
1.1.1 Fundamentacin terica
1.2 Variaciones
1.2.1 Desensibilizacin sistemtica en vivo
1.2.2 Desensibilizacin sistemtica en grupo
1.2.3 Desensibilizacin sistemtica enriquecida
1.2.4 Desensibilizacin sistemtica imaginaria
1.3 Procedimientos de aplicacin
1.3.1 Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad
1.3.2 Elaboracin de una jerarqua de estmulos
1.3.3 Entrenamiento en imaginacin
1.3.4 Proceso de desensibilizacin sistemtica

2. Intencin paradjica en terapia conductual

2.1 Definicin
2.2 Variaciones de la tcnica de intencin paradjica
2.2.1 Practica masiva o practica negativa
2.2.2 Programacin de quejas o tiempo basura
2.2.3 Exposicin al deseo de consumo
2.2.4 Juego paradjico
2.3 Procedimiento de aplicacin
2.3.1 Prescripcin de sntomas
2.3.2 Restriccin y contencin del cambio
2.3.3 Replanteamiento y cambio de postura
2.3.4 Reformulacin del problema
2.3.5 Programacin de recadas
2.3.6 Confusin e interferencia
2.3.7 Utilizacin
2.4 mbitos de aplicacin
2.5 Caso clnico
3. Procedimientos aversivos
3.1 Definicin
3.2 Bajo el modelo del condicionamiento
3.3 Procedimientos y variaciones
3.3.1 Diferencias en cuanto a estmulos condicionados e incondicionados
3.3.1.1
Estmulos aversivos (estmulos incondicionados)
3.3.1.1.1 Aversin elctrica
3.3.1.1.2 Aversin olfativa
3.3.1.1.3 Aversin gustativa
3.3.1.1.4 Bloqueo facial
3.3.1.2
Estmulos condicionados

3.3.2 Diferencias en la forma de presentacin de los estmulos

3.3.2.1
Real
3.3.2.2
Imaginada o encubierta
3.3.2.3
Encubierta, complementada
3.4 mbitos de aplicacin
4. Entrenamiento asertivo
4.1 Asertividad
4.2 Entrenamiento asertivo Definicin
4.3 Caractersticas
4.4 Procedimiento
4.5 Caso Clnico
5. Sensibilizacin encubierta
5.1 Antecedentes
5.2 Definicin
5.3 Procedimiento
5.4 Casos clnicos

6. Tcnicas de exposicin
6.1 Exposicin en vivo
6.1.1 exposicin en vivo en la ansiedad
6.1.2. Algunos tipos de exposicin en vivo
6.2 exposicin en la imaginacin
6.2.1 tipos de exposicin en la imaginacin
6.2.1.1 exposicin breve
6.2.1.2. Exposicin prolongada
6.3. Exposicin mediante realidad virtual y realidad aumentada
6.4. Exposicin interoceptiva
6.5.
Flooding
6.5.1 fundamento terico
6.5.2. mbito de aplicacin de las tcnicas de inundacin.
6.5.3. Descripcin de las tcnicas inundacin y procedimientos de
aplicacin

Introduccin

1. Desensibilizacin sistemtica
1.1 Definicin
La desensibilizacin sistemtica es una tcnica usada para reducir las respuestas
de ansiedad, por lo que resulta de gran utilidad como terapia para las fobias.
Esta tcnica tiene en cuenta que, lo mismo que hay estmulos que desencadenan
de forma automtica respuestas de ansiedad, se pueden aprender tambin de
forma automtica respuestas incompatibles con la ansiedad. La respuesta
incompatible que se intenta ensear es la de relajacin.
1.1.1

Fundamentacin terica
La DS tal y como fue propuesta y desarrollada por Wolpe est basada en
los principios del condicionamiento clsico, de tal forma que la
intensidad de una res-puesta condicionada (RC) (la ansiedad) poda ser
reducida estableciendo una res-puesta incompatible con la ansiedad
frente al estmulo condicionado (EC) (e.g. una serpiente), es decir, la
presentacin de un estmulo ansiognico (EC) cuando no puede
producirse la respuesta de ansiedad (RC) facilitara la ruptura de la
asociacin

estmulo-ansiedad.

Esta

forma

de

revertir

el

condicionamiento clsico fue denominada

contra-condicionamiento por inhibicin recproca.
El concepto de inhibicin recproca proceda del concepto fisiolgico de
Sherrington que estableca que no pueden darse simultneamente dos
estados incompatibles. (e.g. relajacin y ansiedad)

1.2 Variaciones
La Desensibilizacin Sistemtica fue desarrollada inicialmente como un
procedimiento de exposicin en imaginacin y de aplicacin individual,
desarrollos posteriores, algunos del propio Wolpe (e.g. la Desensibilizacin
Sistemtica automatiza-da), han dado lugar a variantes de la tcnica que permiten
la adaptacin a nuevas necesidades y contextos. Algunas de estas variaciones se
describen brevemente a continuacin:
1.2.1

Desensibilizacin sistemtica en vivo

La Desensibilizacin Sistemtica en vivo implica la presentacin de los
tems de la jerarqua en el contexto real, de esta forma se subsanan las
desventajas que la presentacin en imaginacin pueda suponer y se
reduce el tiempo de la intervencin al no requerirse la exposicin en vivo
posterior que se aconseja con el procedimiento clsico. Por lo dems, el
procedimiento se ajusta a los pasos que se siguen en la Desensibilizacin
Sistemtica con imaginacin. Quiz el problema principal en la
Desensibilizacin Sistemtica en vivo, sea la dificultad para conseguir la

elaboracin de las jerarquas de ansiedad con caractersticas similares a

la que se realiza para la imaginacin. Encontrar las situaciones que
permitan una exposicin gradual y graduada de la forma adecuada no
siempre es fcil, por otra parte, la exposicin en vivo conlleva siempre
una cierta prdida de control sobre la situacin, que no se produce
cuando se trabaja en imaginacin.
1.2.2

Desensibilizacin sistemtica en grupo

La Desensibilizacin Sistemtica en grupo permite una mejor
optimizacin del tiempo de tratamiento, al poder reunir en un grupo a
diversas personas (no ms de seis) que seguirn conjuntamente el
protocolo de intervencin. Para ello, los componentes del grupo debern
coincidir en el problema que padecen y la jerarqua que se elabore
deber ser adecuada para todos. En este sentido la elaboracin de la
jerarqua puede entraar una mayor dificultad pues se necesita tener en
cuenta la informacin de cada uno de los miembros del grupo. El ritmo
de la presentacin de los tems se ajustar al miembro del grupo que

1.2.3

avance ms lentamente.
Desensibilizacin sistemtica enriquecida
La Desensibilizacin Sistemtica enriquecida incorpora algn tipo de
estimulacin fsica que enriquezca la escena ansigena imaginada,
dotndole as de un mayor realismo (ruidos, olores, contacto fsico, etc.).
Este tipo de variante tiene especial utilidad cuando la exposicin en vivo
no es posible (e.g. en una fobia a las tormentas, se puede utilizar el
sonido de los truenos), las imgenes no suscitan ansiedad y/o resulta
difcil la concentracin.

1.2.4

Desensibilizacin sistemtica imaginaria

Se utiliza cuando las situaciones no pueden reproducirse con facilidad
(miedo a volar, miedo a los relmpagos, etc.)

1.3 Procedimientos de aplicacin

La aplicacin de la Desensibilizacin Sistemtica requiere de unos pasos iniciales preparatorios antes de comenzar con las sesiones de desensibilizacin
propiamente dichas. Estos pasos son:
1. Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible
entrenamiento.
2. Elaboracin de una jerarqua de ansiedad
3. Valoracin de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginacin si se
requiere.
Estas tres actividades pueden llevarse a cabo en paralelo durante las primeras
sesiones en la consulta y deben estar dirigidas por el terapeuta. Es obvio que si
el sujeto tiene un buen entrenamiento previo en relajacin y su capacidad
imaginativa es excelente el trabajo previo a las sesiones de desensibilizacin
ser nicamente la elaboracin de la jerarqua de ansiedad.
1.3.1

Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad

Aunque tradicionalmente la respuesta incompatible con la ansiedad
utilizada en la Desensibilizacin Sistemtica ha sido la relajacin, puede
utilizarse cualquier otra respuesta que resulte incompatible con la
ansiedad (meditacin, hipnosis, esta-dos emocionales positivos, autoinstrucciones asertivas, etc.). La clave es que se trate de una respuesta
que pueda ser utilizada de forma rpida y fcil mientras se estn
presentando los estmulos evocadores de ansiedad. Dentro las tcnicas de
relajacin, quiz los procedimientos ms utilizados en la aplicacin de la
Desensibilizacin Sistemtica sean los derivados del entrenamiento en
Relajacin Progresiva de Jacobson (1929) (Bernstein y Borkovec, 1983;
Labrador, 1998). Este tipo de entrenamiento en relajacin presenta la
ventaja de tener una estructura muy sistematizada que facilita su
entrenamiento y aprendizaje, a la vez que induce con relativa rapidez y
facilidad un estado de distensin muscular que suele ser valorado muy
positivamente por los pacientes. A pesar de las ventajas que conlleva un
procedimiento como la relajacin, no siempre es posible utilizar esta
respuesta incompatible. En algunas poblaciones como es el caso de los
nios, a quienes les puede resultar difcil mantener la atencin, puede ser
ms apropiada la utilizacin de imgenes emotivas para el afrontamiento

de los miedos. Los creadores de esta tcnica fueron Lazarus y

Abramovitz (1979). Su objetivo principal consiste en suscitar un estado
emocional diferente e incompatible con la ansiedad. Las imgenes
emotivas son sugeridas por el terapeuta durante la exposicin a los
estmulos fbicos y su objetivo es provocar respuestas emocionales
incompatibles con la reaccin de miedo. En nuestro pas Mndez (1986 y
1999) ha desarrollado el programa de escenicaciones emotivas a partir
de la tcnica de Lazarus y Abramovitz. Este programa incluye, entre
otros elementos, la exposicin gradual en vivo al estmulo temido a
travs del desarrollo, en forma de juego, de la trama de una historia. El
nio est inmerso en ese juego y el terapeuta le va pidiendo que afronte
situaciones relacionadas con su miedo. En otros casos el tipo de
problema que se aborda hace aconsejable la utilizacin de una respuesta
incompatible que resulte ms ajustada. Por ejemplo, en algunos casos de
disfunciones sexuales, como puede ser un problema de miedo a la
interaccin sexual, la respuesta de excitacin sexual es ms adecuada
que la respuesta de relajacin, y ms coherente con la situacin hacia la
que se pretende dirigir el acercamiento del individuo.
1.3.2

Elaboracin de una jerarqua de estmulos

La presentacin gradual del estmulo temido requiere la elaboracin de
una jerarqua de exposicin que ordene los pasos que se irn dando en el
acercamiento y manejo del estmulo o situacin temida. Esta jerarqua
contempla desde los pasos ms fciles, a los ms difciles. Para la
graduacin de la intensidad de los tems se utiliza una escala de ansiedad
subjetiva de 0 a 100. Los tems de la jerarqua deben ser concretos y
cercanos a la realidad del sujeto, por ejemplo, puede no tener sentido en
una fobia a las serpientes en un adolescente cuyo principal problema es
que no puede ver pelculas en las que salgan estos animales o ir al zoo
con sus amigos, el elaborar un tem que describa a una serpiente
anaconda saliendo del rio Amazonas y aproximndose al joven, cuando
el paciente no ha estado en la selva amaznica, ni en un sitio parecido, y

quiz tampoco piensa hacerlo. La construccin de una jerarqua lleva

cierto tiempo y no es frecuente que se complete en una nica sesin. Los
pacientes pueden encontrar difcil decidir si una situacin les genera ms
o menos ansiedad que otra, y tampoco suelen estar familiarizados con la
asignacin de puntuaciones a las situaciones provocadoras de ansiedad.
Es importante que la distancia entre tems no sea muy grande, si tenemos
en cuenta que una jerarqua de ansiedad suele tener entre 10 y 15 tems,
es aconsejable que no haya ms de 10 unidades entre ellos; si hubiese
espacios mayores habra que tratar de generar un tem intermedio. Es til
que la jerarqua comience con un tem neutro o muy dbil, cuyo
afrontamiento resulte muy fcil, y que termine con el mximo de 100.
Aunque estas pautas suelen ser tiles para la mayor parte de los
problemas, algunos casos debido a su complejidad pueden requerir
jerarquas ms largas. Es importante tener en cuenta que aunque el
terapeuta ayudar al paciente en la elaboracin de la jerarqua y en
proveer detalles que permitan una imaginacin ms vvida y real de cada
situacin, es el propio paciente quien debe establecer el orden y los
detalles que resulten relevantes. Por ejemplo, una paciente con fobia a
las cucarachas indicaba que si la cucaracha echaba a volar se produca
una disminucin importante de la ansiedad, detalle que en otros
pacientes, o en el propio terapeuta, podra haber producido un
1.3.3

incremento de la ansiedad.
Entrenamiento en imaginacin
Aunque la Desensibilizacin Sistemtica puede desarrollarse en vivo,
clsica-mente la DS es un procedimiento que implica la exposicin del
estmulo temido en imaginacin. La evaluacin de la capacidad
imaginativa del paciente es necesaria para poder detectar posibles
problemas en la capacidad imaginativa que pudiesen interferir con la
aplicacin de la tcnica. El objetivo es que durante la presentacin de los
tems en imaginacin, el individuo desarrolle una imagen mental lo ms
vvida posible, de tal forma, que exista cierta similitud con la realidad, y
que esta imagen tenga la capacidad de suscitar ansiedad. Si el paciente

carece de esta capacidad y la imaginacin de las situaciones ansigenas

no genera ansiedad, deber realizarse un entrenamiento en imaginacin y
valorar si la capacidad imaginativa desarrollada por el entrenamiento es
adecuada para llevar a cabo la tcnica de la Desensibilizacin
Sistemtica. El entrenamiento en imaginacin consiste en imaginar
escenas concretas, aadiendo todo tipo de detalles. Por ejemplo, se pide
al individuo que observe la habitacin en la que est y que despus trate
de reproducirla en su mente. El terapeuta ayudar al paciente en la
generacin de un mayor nmero de particularidades, dndole
indicaciones concretas de detalles que debe imaginar (e.g. observa el
cuadro que hay en la pared a tu derecha, eres capaz de ver sus colores?).
Poco a poco se van haciendo cambios en la escena imaginada (e.g.
imaginar que est vestido de forma diferente, que el peinado ha
cambiado, que ha entrado una persona en la habitacin, que la habitacin
est amueblada de forma diferente, etc.). A medida que el paciente va
teniendo mayor habilidad se realizan cambios ms complejos hasta
lograr crear con la imaginacin escenas muy diferentes y realistas. El
entrena-miento en imaginacin comienza con escenas neutras, que no
tienen que ver con el problema de ansiedad, para una vez lograda una
capacidad imaginativa adecuada, valorar si los tems de la jerarqua
producen la ansiedad que se les ha asignado durante su elaboracin. Si
durante la comprobacin se observara que el nivel de ansiedad producido
no es el asignado previamente (bien por exceso o por defecto) habr que
introducir nuevos tems, o reasignar el orden, hasta lograr que cada uno
1.3.4

de ellos tenga el valor deseado.

Proceso de desensibilizacin sistemtica
Como ya se ha indicado, una vez se ha producido el entrenamiento en
relajacin (u otra respuesta), se ha elaborado la jerarqua de ansiedad y
se cuenta con una capacidad imaginativa adecuada, se comenzar con las
sesiones de desensibilizacin
Antes de las sesiones se acordar con el paciente la seal que debe hacer
para indicar que est relajado o que siente ansiedad ante la presentacin

de algn tem, en general se trata de una seal con alguno de los dedos
de la mano. La sesin de desensibilizacin comienza con el paciente
reclinado en un silln y desarrollando la respuesta de relajacin que ha
sido entrenada. Se le indica que realice la seal acordada cuando se
encuentre en estado de relajacin. En ese momento, estando el paciente
relajado, se presenta el primer tem de la jerarqua y se le pide que lo
imagine con la mayor nitidez y autenticidad posible. Si ante la
presentacin del tem el paciente indicase la existencia de ansiedad (la
ansiedad se evala mediante una escala de 0 a 100 USAs la Escala de
Unidades Subjetivas de Ansiedad y se considera que un valor mayor
que 25 en USAs equivale a ansiedad), se le dara la indicacin de dejar
de imaginar y volver a centrarse en la relajacin. En caso de que no se
produzca ansiedad el tem se mantendr en la imaginacin durante unos
15 o 20 segundos, despus de los cuales se le pedir al individuo que
vuelva a centrarse unos segundos en la relajacin (40 o 50 segundos son
suficientes) y se volver a presentar el mismo tem siguiendo las mismas
pautas, si nuevamente no se produce ansiedad se realizar una nueva
pausa para centrarse nuevamente en la relajacin y despus volver a
presentar el tem una tercera vez. Si no hay ninguna seal de la presencia
de ansiedad durante la exposicin, el tiempo de exposicin del tem se va
haciendo un poco ms largo en cada presentacin (1: 15-20 s / 2: 25-30
s / 3: 35-50 s). Si hay problemas de ansiedad el tiempo de presentacin
no se alargar hasta que la exposicin no se haya dado libre de ansiedad.
En la Figura 1 puede verse la secuencia del procedimiento de
Desensibilizacin Sistemtica. Es importante mantener siempre un
tiempo de atencin en la relajacin no inferior a 40 segundos entre las
exposiciones, pudiendo alargarse si aparecen seales de ansiedad. La
presentacin consecutiva de un tem tres veces sin que se produzca
ansiedad, o que la que se produzca no supere los 25 USAs es el criterio
de desensibilizacin de l, en este momento es posible ya pasar al
siguiente en la jerarqua. En general, en una sesin de desensibilizacin

suele dar tiempo a desensibilizar 3 o 4 tems. Si durante la exposicin de

un tem se producen respuestas de ansiedad persistentes (se ha
presentado ya cuatro veces y no hay reduccin de la ansiedad), se
aconseja retroceder al tem desensibilizado y terminar la DS para
identificar el problema. En algunos casos el terapeuta puede tratar de
generar un tem intermedio, entre el actual que presenta problemas y el
desensibilizado inmediatamente antes. Si los problemas de ansiedad
persistente se dan de forma frecuente en otros tems, ser necesario
revisar la jerarqua elaborada.
2. Intensin paradjica en terapia conductual
2.1 Definicin
Es un proceso mediante el cual el paciente es animado a hacer aquello que
precisamente teme. El objetivo es disminuir o eliminar los intentos de solucin
de la conducta problema o el manejo inadecuado de los sntomas cuando se
identifica que son tales intentos los responsables de su mantenimiento o
cronificacion. De esta manera al prescribir el mantenimiento del sntoma o
incluso su agravamiento o la ejecucin de la conducta motora de manera
controlada y distinta, en lugar de intentar controlarlo o evitarlo, se impide que el
paciente lleve a cabo esos intentos de solucin que son precisamente los
mantenedores del problema.
2.2 Variaciones de la tcnica de intencin paradjica
2.2.1

Practica masiva o practica negativa

Consiste en pedir al paciente que repita muchas veces la conducta
problema, sin descanso, es necesario conocer la topografa y frecuencia
de la conducta problema. A travs de la prctica y frecuencia masiva de
la conducta la hace aversiva y provoca que la aparicin sea menos
frecuente.

2.2.2

Programacin de quejas o tiempo basura

El paciente durante el da por periodos especficos, deber pensar
intencionadamente y anotar las ideas negativas recurrentes que le
ocurren de manera involuntaria e incontrolada. Deben ser ms frecuentes

y duraderos al principio y reducir gradualmente su ocurrencia y duracin

si la frecuencia disminuye.
2.2.3

Exposicin al deseo de consumo

Consta de tres partes:
- Adoptar una postura relajante para analizar en qu partes del cuerpo
-

se experimenta el deseo.
Centrarse en una de ellas y verbalizar las sensaciones que se tienen

en ese momento.
Hacer lo mismo con el resto de las partes del cuerpo que se
encuentran activadas.

En vez de evitar el deseo, el paciente debe deslizarse por el hasta que

desaparezca de forma natural.

2.2.4

Juego paradjico
Se utiliza para dar indicaciones de generalizacin tras la terapia o para
explicar porque algunos problemas se mantienen por los intentos de
solucin.

2.3 Procedimiento de aplicacin

Labrador (s/f) afirma: Se requiere del paciente:
-

Renunciar al control sobre las respuestas autonmicas o sobre la conducta

de otras personas.
Engrandecer las temidas consecuencias que se atribuyen a tales respuestas
o conductas.

2.3.1

Prescripcin de sntomas
Segn Labrador (2008) Se le pide al paciente que intente provocar los
sntomas que desea impedir o que realice la conducta que no desea, por
miedo a las consecuencias. Los sntomas deben provocarse de manera
similar a como suceden de forma involuntaria y en las mismas ocasiones
o ante los mismos estmulos y durante un tiempo determinado. Debe
provocar los sntomas antes de que estos aparezcan, o debe mantenerlos
y tratar de intensificarlos si es que ya se han presentado de forma

involuntaria. Ejemplo: Ponerse nervioso y tartamudear ms cuando le

toca hablar en pblico.
El terapeuta debe ser especifico en la prescripcin de sntomas.
Ejemplo: debes intentar que tu corazn lata ms deprisa y ms fuerte
en vez de debes ponerte muy nervioso. (p. 560).
2.3.2

Restriccin y contencin del cambio

El terapeuta renuncia al cambio, lo prohbe, indica al paciente las
enormes dificultades para poder alcanzar los objetivos propuestos y
eliminar el problema. En si estas indicaciones pesimistas son aparentes
porque el efecto que se quiere es el opuesto, el cual es acelerar el cambio
y aumentar el compromiso con el tratamiento.
Es til con pacientes desafiantes que retan al terapeuta con una actitud
negativista e incumplimiento de tareas, tambin se utiliza ante problemas
que suponen un tratamiento en tiempo y esfuerzo para aumentar la
motivacin hacia el cambio.

2.3.3

Replanteamiento y cambio de postura

Se emplea en casos de pacientes con actitudes desafiantes o en aquellas
personas que obtienen alguna ventaja por la conducta problema y en los
problemas de pareja o familia, en los que intenta controlar la conducta
del otro mediante la imposicin o discusin.
El terapeuta adopta la interpretacin catastrfica del problema que tiene
el paciente, y tambin exagera en algunos casos esa idea, con el fin de
provocar la reaccin del paciente en la direccin opuesta.
Ejemplo: Cuando el paciente se queja de no recibir comentarios piadosos
por parte del terapeuta o sus familiares, estos le dan la razn.
Otro caso puede ser el de una paciente con un trastorno de personalidad
histrinico que busca la atencin a travs de la queja y que se muestra
airada ante el terapeuta por no conseguirlo, argumentando que la terapia
que est siguiendo es intil y que no va a conseguir ningn resultado, el
terapeuta puede cambiar su postura y comentarle que ella tiene razn,
que la terapia no est sirviendo de nada y que, adems, su caso est
induciendo en l un ser terapeuta cognitivo conductual.

2.3.4

Reformulacin del problema

Tiene la finalidad de cambiar el significado de la conducta problema, se
presenta el sntoma como positivo no por sus manifestaciones sino por lo
que pueden significar. Es til si dificulta al paciente volver a su anterior
punto de vista sobre el problema u ofrece otras interpretaciones posibles
ms adaptativas. Ejemplo: interpretar la depresin como propia de
personas sensibles, como un periodo de descanso de las obligaciones
cotidianas, como una ocasin para que otras personas le muestren su
preocupacin y dedique su atencin a su propio malestar y no a
preocuparse por otros.

2.3.5

Programacin de recadas
Se pide al paciente, el cual est mejorando, que trate de estar mal otra
vez o que vuelva hacer lo que no desea. Es decir el programar las
recadas lo que en si busca es prevenirlas y afianzar los logros
conseguidos, pretende evitar que la recada suceda fuera de control del
paciente y que el paciente sepa que el problema regresara si emplea
nuevamente los fracasados intentos de solucin anteriores o deja de
hacer lo que ha demostrado eficacia.

2.3.6

Confusin e interferencia
Se emplea un lenguaje confuso obligando al paciente a dar de forma ms
precisa la informacin cuando este se resiste a concretar sus problemas,
logrando as que el paciente concrete la informacin si quiere que la
conversacin contine de manera comprensible.

2.3.7

Utilizacin
Se emplea tcnicas de evaluacin para provocar reactancia y alterar el
curso del problema. Tambin se puede emplear la anticipacin de los
resultados con la finalidad de provocar el efecto contrario. Por ejemplo,
en el caso de una paciente obesa que cree que jams podr tener control
sobre la comida se utiliza un auto-registro exhaustivo de la comida diaria
durante una semana, lo probable es que su nivel de ingesta baje
simplemente siendo consciente de lo que hace al apuntarlo.

2.4 mbitos de aplicacin

Segn Labrador (2008) la Intencin paradjica se aplica en:
- Pacientes desafiantes y oposicionistas
- Pacientes que experimentan falta de control sobre su comportamiento, o
-

cuando el temor del problema y sus consecuencias, mantienen a este.

Cuando las soluciones del paciente son las que agravan o mantienen el
problema.

2.5 Caso clnico

Ernesto es un empleado de banca de 32 aos con tartamudez crnica. Desde nios recuerda
tener frecuentes repeticiones de silabas, prolongaciones de fonemas y sobre todo bloqueos
con tensin que le impiden continuar diciendo la palabra deseada. Junto con los tartamudeos
aparecen algunos signos de tensin articulatoria, sobre todo movimientos laterales de la
cabeza, extensin de los labios y parpadeo, que acompaan a los tartamudeos y transmiten
una imagen de esfuerzo al hablar. Aunque tartamudea de forma habitual hay situaciones en las
que lo hace an ms, especialmente cuando anticipa que tendr ms problemas de fluidez,
cuando se encuentra nervioso y cuando debe hablar por telfono desde la oficina. Entre los
intentos que hace para controlar su tartamudez o al menos disimularla esta el uso de muletillas
al inicio de la frase, la sustitucin de palabras y la repeticin de la palabra anterior al bloqueo,
Aplicacin
de laesfuerzos
Intencinsolo
Paradjica:
pero todos estos
han permitido el mantenimiento de la conducta problema.
Ernesto menciona que los intentos por no tartamudear no le funcionan, y cuanto ms lo intenta
peor lo hace.
1 Se le pide a Ernesto que finja algunos tartamudeos sencillos de forma voluntaria en
situaciones en donde suele ocurrir los bloqueos, como por ejemplo cuando habla por telfono.
Luego de varias sesiones realizando esta tcnica fingiendo tartamudez ante las situaciones que
le provoca dicho problema, Ernesto mostro mejora, facilitando su desenvolvimiento ante los
dems
y por ende su habla.
3. Procedimientos
aversivos
3.1 Definicin
2 Al observar la mejora y disminucin de la conducta problema, se le programa recadas al
paciente:
se tcnicas
le pide que
nuevamente
finjaprimeras
tartamudeo
frenteoa estrategias
sus clientes,enpara
que vea el
Las
aversivas
son las
tcticas
haberse
mismo que puede recuperar nuevamente el control.
diseado y desarrollado dentro del armamento conductual-experimental (Kazdin
Ernesto1978).
al final de
la terapia comento
la facilidad
que tena
para sustituir
Bsicamente,
las tcnicas
aversivas
intentan
asociar launconducta
patrn problema
de
por tartamudeos sencillos, es as que ahora emplea la tcnica cada vez que habla por telfono
no deseado
y socialmente
sancionado,
con conoce
una por
o habla reaccin
ya no solocomportamental
con personas conocidas
sino tambin
con nuevas
personas que
desagradable, externa o interna, o bien reorganizar la situacin de
gajes delestimulacin
oficio.
tal manera que las consecuencias de este comportamiento no deseado sean lo

suficientemente desagradables para el emisor de dicha conducta, que deje de

realizarla. En ambos casos se espera que se establezca una conexin entre el
comportamiento a eliminar y la reaccin aversiva. Se espera, adems, que el
desarrollo de tal conexin y el progreso de la misma genere una situacin tal en
el individuo (fisiolgica o cognitiva), que provoque un cese total en la emisin
de la conducta a eliminar.
3.2 Bajo el modelo del condicionamiento
Se supone que la asociacin de algunos elementos constitutivos de la
constelacin estimular componente del comportamiento a eliminar (EC), con el
estmulo nocivo preseleccionado (EI), har que el EC provoque una respuesta
condicionada de aversin (RC) similares a la respuesta incondicionada (RI)
provocada por el EI. Estos elementos estimulares as investidos, al provocar
tales respuestas condicionadas, facilitarn la evitacin o el escape de toda la
constelacin estimular de la que forme parte.
3.3 Procedimientos y variaciones
Aunque en la prctica todos los procedimientos aversivos parezcan ser
semejantes, ya que implican la secuencia de un comportamiento no deseado
o desadaptativo que es seguido por una estimulacin desagradable en
contigidad temporal, existen diferencias entre los procedimientos
utilizados. Los procedimientos bsicos pueden diferenciarse entre s con
base en tres criterios fundamentales:
a. Estmulos condicionados e incondicionados: es decir, qu aspectos del
comportamiento desadaptativo o desajustado son utilizados como punto
de referencia y qu estmulos aversivos de emplean.
b. Segn la forma de presentacin de esos estmulos: esta forma puede
ser real, imaginada o encubierta, o bien imaginada complementada con
algn tipo de <<recordatorio especial>>.
c. Segn el paradigma terico en que se base, ya sea pretendiendo seguir
un modelo clsico o bien siguiendo planteamientos operantes
3.3.1

Diferencias en cuanto a estmulos condicionados e incondicionados

Una de las primeras preguntas que se debe plantear el clnico que

empieza a preparar un programa aversivo ha de ser qu estmulos
aversivos va a utilizar y a qu partes o secuencias o qu componentes de
constelacin estimular desviada se van a asociar
3.3.1.1

Estmulos aversivos (estmulos incondicionados)

En los primeros tiempos las principales modalidades de
estmulos aversivos utilizados fueron de tipo elctrico o qumico,
posteriormente se extendi a todas las modalidades sensoriales
(gustativos, olfativos, de vergenza). El estmulo aversivo
debe contener las siguientes caractersticas:
a) Deberan ser seguros y, desde luego, no poner en peligro la
integridad fsica del sujeto y no provocar efectos secundarios
no deseados.
b) Deberan ser eficaces. Esta eficacia no debera asumirse, sino,
a ser posible, probarse
c) Deberan tratarse de estmulos realistas y deberamos utilizar
criterios de practicidad, entendiendo por ello que son
estmulos fciles de provocarse en la realidad y fciles de
utilizarse tambin tanto en la consulta como en la vida
cotidiana del usuario.
d) Relevancia: a ser posible, debera existir una cierta relevancia
y pertinencia entre el contexto estimular condicionado y los
estmulos aversivos utilizados
e) Que posibiliten la generalizacin de resultados

3.3.1.1.1

Aversin elctrica
Estas tcnicas, muy poco empleadas hoy en da, s lo fueron
en su da en:
- Conductas agresivas
- Orientacin del impulso sexual

3.3.1.1.2

Aversin olfativa
La utilizacin de olores desagradables en terapias aversivas
se basa en la ya expuesta lnea de razonamiento de la

esperanza de que las cualidades atractivas-apetitivas de los

estmulos condicionados se vean sustituidas o disminuidas,
con el paso del tiempo, por o mediante la repugnancia
provocada por aquellos. Varios son los autores que han
especulado con que tales olores podran ser estmulos
incondicionados especialmente eficaces en la terapia aversiva
de la obesidad, pero en la prctica son muy pocos los
ejemplos que han utilizado los olores como tratamiento de la
3.3.1.1.3

obesidad.
Aversin gustativa
La aversin qumica representa uno de los ejemplos ms
tpicos dentro de la aversin gustativa. En los procedimientos
que utilizan se espera que un determinado producto qumico
administrado produzca una reaccin de algn aspecto
relacionado con el comportamiento a eliminar.
En el caso del alcoholismo, se suele asociar algn aspecto del
consumo de alcohol con drogas aversivas (frmacos que
producen nuseas y vmitos)
Otro ejemplo son los programas de fumar rpido utilizados en

3.3.1.1.4

el tratamiento del tabaquismo

Bloqueo facial
Este procedimiento, que implica colocar una cubierta de pao
sobre la cara del sujeto durante un perodo breve de tiempo,
contingente con la concurrencia del comportamiento objetivo
a eliminar, no es doloroso y puede ser administrado con
facilidad por personas allegadas al paciente.

3.3.1.2

Estmulos condicionados
Se ha de prestar atencin a la eleccin de estmulo o eslabones
comportamentales desviados que hayan de servir como estmulos
condicionados y a la forma en que hayamos a presentarlos. Para
ello es importante determinar previamente cul de los elementos
componentes

de

la

constelacin

estimular

sirve

para

desencadenar con ms fuera el comportamiento no deseado. Si no

se es capaz de aislar constelaciones concretas o eslabones

concretos del comportamiento, es recomendable utilizar una
amplia gama de estmulos o de pasos comportamentales que
definen el comportamiento desviado, cuidando de que tal
eleccin evite provocar una inhibicin generalizada a estmulos
no deseados. Se ha de cuidad, cuando los estmulos estn bien
aislados, si han de ser componentes visuales, olfativos o
gustativos los que hayan de manejarse, o una conjuncin de todos
ellos.

3.3.2 Diferencias en la forma de presentacin de los estmulos

3.3.2.1
Real
Los estudios citas con anterioridad son un claro ejemplo de la
presentacin real tanto de estmulos condicionados como
3.3.2.2

incondicionados.
Imaginada o encubierta
Para obviar algunas de las dificultades que se derivan de la
realizacin de las terapias aversivas en la realidad, y con nimo
de optimizar algunas de las posibles ventajas de este tipo de
procedimientos por una parte y por otra, basndose en algunas
de las explicaciones que se dan a la hora de explicar el
funcionamiento de las terapias aversivas, varios autores han
desarrollado la implementacin de estos procedimientos a travs
de medios encubiertos o imaginativos.

3.3.2.3

Encubierta, complementada
A veces la presentacin de los estmulos, tanto condicionados
como incondicionados, se hace de manera encubierta pero se

refuerza con algn tipo de estmulo externo real.

3.4 mbitos de aplicacin
Alcoholismo
Tabaquismo
Obesidad
Comportamientos agresivos

Reorientacin del impulso sexual

Parafilias

4. Entrenamiento asertivo
4.1 Asertividad
Wolpe (1958) citado por Kort Rosemberg (2006) define a la asertividad como: la
capacidad de expresar sentimientos hacia otras personas, siempre y cuando no se
trate de la expresin de ansiedad
Wolpe (1977) citado por Caballo (1983), menciona que existen dos dimensiones en
la conducta asertiva:
a. Conducta asertiva positiva (comendatoria)
b. Conducta asertiva negativa (hostil).
Dichas dimensiones se corresponden claramente a los estilos pasivo y agresivo de
comunicacin e interaccin.
4.2 Entrenamiento asertivo Definicin
La terapia o entrenamiento asertivo segn Balarezo (2003), forma parte de la
denominada Psicoterapia asertiva o estimulativa. Dentro de este grupo se sealan los
procedimientos que tambin se conocen como afirmativos, aseverativos o
excitatorios. Dichos procedimientos buscan inducir en los sujetos cambios positivos
en su conducta por medio de argumentaciones y reafirmaciones directivas por parte
del terapeuta.
Existen numerosos autores que han desarrollado sus propios mtodos con los cuales
llevar a cabo el entrenamiento o terapia asertiva, sin embargo, son pocos los
profesionales que en la actualidad aplican un mtodo sistematizado o estructurado
para tratar la presencia de estilos no asertivos, puesto que se ha escogido un enfoque
ms bien constructivista, tomando elementos de diferentes modelos de terapia
asertiva y de diferentes modelos de entrenamiento en habilidades sociales.
Trabajaremos con la terapia asertiva de J. Wolpe que nos da una visin desde la
postura Conductual para la aplicacin de la terapia asertiva.
Para Wolpe (1975), la ansiedad genera dificultades para quienes la experimentan, en
diferentes situaciones vitales. Sin embargo este autor llev la teora ms all al

establecer que existen tres respuestas antagnicas de la ansiedad, siendo las

siguientes: - Respuestas asertivas - Respuestas de relajacin - Respuestas sexuales
Al respecto, Wolpe (1975), seala que las respuestas asertivas, son aquellas que
principalmente pueden utilizarse para contrarrestar la presencia de ansiedad frente a
otros individuos, es decir, en el plano social, dentro de la interaccin social misma.
Al referirse a las respuestas de relajacin, menciona que se pueden aplicar para
disminuir o controlar todo tipo de ansiedad, mientras que lo mismo sucede con las
respuestas sexuales pero en el mbito especficamente sexual.
Por qu se deriva del condicionamiento clsico?
Utiliza el modelo de inhibicin de la respuesta. En el mismo se plantea que el
individuo tiene las habilidades necesarias para brindar una respuesta asertiva, pero
que esta se encuentra bloqueada, inhibida o distorsionada por ansiedad condicionada
a las situaciones sociales (ansiedad social o interpersonal). El cual utiliza tcnicas
propiamente del Condicionamiento Clsico dirigidas especficamente a la reduccin
y control de la ansiedad, el procedimiento de desensibilizacin progresiva o
sistemtica y tcnicas de relajacin
4.3 Caractersticas
Respuestas asertivas
Wolpe (1975) usa el trmino asertividad, como sabemos, para hacer referencia
a la expresin de sentimientos de tipo positivo que no sean compatibles o que
sean distintos de la ansiedad. Wolpe menciona que las conductas agresivas,
pueden ser utilizadas con xito dentro de la prctica teraputica, enseando a
los pacientes su adecuado uso. Para este autor, uno de los usos ms efectivos
de la expresin asertiva, es aquel por el cual estas permiten disminuir la
ansiedad social.
-

Inhibicin reciproca
La base terica sobre la que se estructur la Terapia Asertiva de Wolpe, es el
proceso de inhibicin recproca. Wolpe (1975) concluy que en presencia de
los estmulos que generan ansiedad, puede conseguirse una respuesta de
naturaleza o puesta o antagnica que puede suprimir de manera total o parcial

a la misma, lo que provoca que se debilite el vnculo o la asociacin que une a

dichos estmulos y las respuestas ansiosas.
-

Origen de la respuesta de ansiedad

El origen de las respuestas no adaptativas, Wolpe (1975) toma como base a la
teora del aprendizaje, dando especial importancia al papel del reforzamiento
en la gnesis y mantenimiento de respuestas ansiosas. Se da una asociacin
entre estmulos no diferenciados que la persona capta y se produce una
asociacin entre ellos y la respuesta ansigena que desembocar en la
generacin de los respectivos niveles de ansiedad.

4.4 Procedimiento
Sistematizando la tcnica desarrollada por Wolpe, segn Balarezo (2003),
tenemos la siguiente estructura:
a) Recoleccin de informacin sobre los estmulos que generan ansiedad al
sujeto
b) Reconocimiento y aceptacin por parte del paciente de la necesidad de ser
asertivo, para lo cual se emplean ejemplos o situaciones reales de la vida.
(Balarezo, 2003).
c) En base a situaciones reales, inducir en el paciente conductas de enojo, que
promuevan el desarrollo del respeto a su dignidad individual o personal.
(Balarezo, 2003)
d) Realizacin de ensayos conductuales o psicodrama conductual que
ejemplifique tareas que el paciente va a encontrar en su vida real, El
terapeuta puede intercambiar roles modelando la conducta del paciente, as
como el entrenamiento e tcnicas de relajacin (Balarezo, 2003)
e) Enviar al paciente tareas en las sucesivas sesiones y ejercicios conductuales
para conseguir los cambios propuestos en la terapia, dichas tareas pueden ser
progresivamente ms elaboradas. (Balarezo, 2003).
f) Una variacin de estos pasos, consta de un procedimiento de seis pasos:
Una variacin de estos pasos, consta de un procedimiento de seis pasos:
1. Identificar los estilos bsicos de la conducta interpersonal: Estilo
agresivo, pasivo y agresivo. La funcin de esta etapa es distinguir entre cada

uno de los estilos, reconociendo la mejor forma de actuar de acorde con el

estilo asertivo. Nos ayudar tambin a reconocer nuestros errores en este
mbito.
2. Identificar las situaciones en las cuales queremos ser ms asertivos: Se
trata de identificar en qu situaciones fallamos, y cmo deberamos actuar en
un futuro. Se analiza el grado en que nuestra respuesta a las situaciones
problemticas puede hacer que el resultado sea positivo o negativo.
3.
Describir las situaciones problemticas. Se trata de analizar las
situaciones en trminos de quin, cuando, qu y cmo interviene en esa
escena, identificando nuestros pensamientos negativos y el objetivo que
queremos conseguir.
4. Escribir un guion para el cambio de nuestra conducta. Es un plan escrito
para afrontar la conducta de forma asertiva. Aqu se intenta poner por escrito
las situaciones problema y clarificar lo que queremos conseguir. El
entrenador moldea junto al paciente el guion para que este sea expresado de
forma especfica.
5. Desarrollo de lenguaje corporal adecuado. Se dan una serie de pautas de
comportamiento en cuanto a lenguaje no verbal (la mirada, el tono de voz, la
postura, etc.), y se dan las oportunas indicaciones para que la persona ensaye
ante un espejo.
6. Aprender a identificar y evitar las manipulaciones de los dems. Las
dems personas utilizan estratagemas para para manipularle, hacindole
sentir culpable, evadindose de la conversacin o victimizndose. Se dan
una serie de tcnicas para resistirnos al influjo de los dems.
4.5 Caso Clnico

5. Sensibilizacin encubierta
5.1 Antecedentes
Cautela (citado por Ruiz, Daz y Villalobos,) desarroll el paradigma de
condicionamiento encubierto y present en 1966 su primera tcnica: la
Sensibilizacin encubierta. El condicionamiento encubierto asume un modelo
operante de los eventos privados que se mantiene hasta la actualidad (Cautela y
Kearvey, 1990) y postula los principios de:
Homogeneidad entre conductas manifiestas y encubiertas de tal forma que
es posible generalizar las conclusiones empricamente derivadas de las
-

conductas manifiestas a las encubiertas.

Interaccin entre eventos y procesos manifiestos y encubiertos.
Aplicabilidad de las leyes de aprendizaje a ambos tipos de eventos y
procesos.

5.2 Definicin
Es un procedimiento basado en el uso de la imaginacin cuyo objetivo es
desarrollar una respuesta de aversin frente a un estmulo que antes provocaba
una respuesta de atraccin. Provoca inhibicin ante comportamientos dainos,
como tomar alcohol, fumar o comer compulsivamente, etc.
Ruiz, Daz y Villalobos (2012) mencionan que la Sensibilizacin Encubierta
Consiste en que el sujeto se imagine a s mismo realizando la conducta cuya
frecuencia pretende reducir, imaginando algn acontecimiento aversivo que esta
conducta podra producir, o un acontecimiento, que aun siendo poco probable,
resulte muy aversivo para el sujeto.
Otra forma de llevar a cabo la SE es mediante el uso de la imaginacin
nicamente para anticipar las consecuencias negativas. En esta modalidad,
mientras se est llevando a cabo la conducta en vivo, se anticipan las
consecuencias negativas temidas. Por ejemplo, en un caso de obesidad, mientras
la persona est comiendo imagina las consecuencias negativas que su
comportamiento puede traer en el futuro (e.g. problemas de salud,
desaprobacin social, no encontrar ropa adecuada, etc.) (p. 562).
5.3 Procedimiento

Consiste primero en que el sujeto se le debe ensear a relajarse, luego se le

explica el procedimiento de la tcnica. Despus se le dice que imagine la
conducta que le atare y cuando lo logre, debe cambiar esa imagen por un
estmulo aversivo. Se puede apoyar el auto-refuerzo negativo, introduciendo
una sensacin de alivio al alejarse de la situacin en la que aparece la conducta
desadaptada.
Cada sesin se lleva a cabo con la repeticin de 20 escenas: 10 descritas por el
terapeuta y 10 imaginadas por el cliente. Si aparece el estmulo que propicia el
comportamiento desadaptado, el sujeto debe imaginar inmediatamente las
imgenes repugnantes asociadas.
5.4 Casos clnicos

Rafael es un estudiante de secundaria de 15 aos que no hace tareas, le va mal en sus

exmenes, no tiene ningn inters por los estudios, y prefiere pasar el tiempo jugando
con su computadora y telfono, a pesar de los consejos tantos de los padres como de los
profesores. A pesar de los castigos que sus padres le dan por las bajas calificaciones y
falta de inters, el persiste en su conducta.
Aplicacin de la Sensibilizacin Encubierta:

En esta situacin, se le pide a Rafael que se imagine disfrutando su tiempo jugando, luego
que inmediatamente se imagine siendo un adulto grande desempleado, sin carro y todava
viviendo en casa de sus padres., sin ninguna pareja y aun dependiente del dinero de sus
padres.
El propsito es que la persona no quiera experimentar las consecuencias desagradables de
no haber estudiado y graduarse, y que esto lo motive a cambiar conductas negativas. Al
imaginar el suceso agradable, se le pidi que imaginase hechos desagradables y aversivos
para l, con el fin de que se produzca una inhibicin ante conductas que antes le eran
placenteras.
Eduardo es un hombre adulto casado, con dos hijos, aparentemente lleva una vida
tranquila, con un trabajo estable y una buena relacin conyugal, pero presenta
antecedentes de intento de violacin, fantasas sdicas y exhibicionismo, que cada vez se
hace ms frecuente en su conducta diaria.

Aplicacin de la Sensibilizacin Encubierta:

El tratamiento consisti en que el paciente imaginase las consecuencias aversivas

asociadas con la ejecucin de conductas sdicas y exhibicionistas.
En esta situacin, se le pide a Eduardo que se imagine ante una escena exhibicionista e
inmediatamente imagine sucesos aversivos y desagradables:
Voy conduciendo y veo una chica que me atrae, la llamo para que venga hacia el
coche, ella no puede ver lo que estoy haciendo y le digo Me puedes ayudar con
esto? Ella mira hacia abajo y ve mi pene erecto Est desconcertada, en shock,
acelero y me marcho deprisa, miro hacia atrs y veo que ella est mirando el coche
Creo que ha visto la matrcula. Me empiezo a preocupar acerca de si llamar a la
polica Llego a casa y todava estoy preocupado, me siento mal, mi mujer me pregunta
qu me pasa. Nos sentamos a cenar y llaman a la puerta, siento nuseas me levanto
a abrir, al abrir veo tres policas en la puerta, me empujan contra la pared y me
esposan mientras dicen en voz muy alta ests arrestado por conducta indecente!...Mis
nuseas son cada vez ms intensas, el vmito me sube por la garganta y puedo sentir la
acidez en la boca Mi mujer empieza a llorar y grita esto es ya la ltima gota que
6. Tcnicas de exposicin
colma el vaso no puedo ms, te dejo!
El
de la exposicin
no supone
ms que
poner al individuo
en contacto
con el estmulo
El uso
propsito
es que la persona
no quiera
experimentar
las consecuencias
desagradables
de
ser arrestado
abandonado
por su
e hijos,
y que esto
lo motive
cambiar
temido,
con el yobjetivo
de producir
la esposa
habituacin
al estmulo,
la extincin
de laa respuesta
conductas
Al oportunidades
imaginar el suceso
agradable,nuevas
se le pidi
que imaginase
hechos
de
miedo ynegativas.
as proveer
de establecer
asociaciones,
es decir,
de
desagradables y aversivos para l, con el fin de que se produzca una inhibicin ante
facilitar
un que
nuevo
aprendizaje
en relacin con el estmulo temido.
conductas
antes
le eran placenteras.
La evidencia emprica ha mostrado que la exposicin sistemtica y continuada al estmulo
temido, permite la reduccin ms o menos gradual de la respuesta de miedo o ansiedad,
facilitando la disipacin de la conducta de evitacin o escape que conlleva la aparicin de
la respuesta de miedo o ansiedad ante la aparicin real o simblica del estmulo temido (o
alguna seal de ste).
Debido a que la evitacin es el rasgo central de los desrdenes de ansiedad, las tcnicas de
exposicin suelen constituir el elemento teraputico nuclear de los programas de
tratamiento diseados para este tipo de problemas.
6.1 Exposicin en vivo
Se ver en primer lugar cmo se aplica la EV en distintos trastornos de ansiedad, se
estudiarn las variables que afectan a la EV y se ofrecern guas para la misma. Luego, se

ver tambin la aplicacin de la EV a otros trastornos tales como la bulimia nerviosa, el

juego patolgico y el alcoholismo.
6.1.1

exposicin en vivo en la ansiedad

La evitacin es una variable clave en el mantenimiento de la ansiedad y puede llevarse a

cabo evitando totalmente aquello que se teme o mediante conductas defensivas (p.ej.,
sentarse cerca de la salida de un sitio temido) que persiguen prevenir las supuestas
amenazas. La evitacin es reforzada negativamente (la persona no experimenta los
sntomas aversivos y siente alivio cuando evita de una situacin que le genera ansiedad o
escapa de ella), lo que aumenta las probabilidades de que se contine utilizando. En
definitiva, la evitacin genera evitacin e impide que la persona aprenda que la ansiedad
terminara por reducirse igualmente sin evitacin y que la situacin no es peligrosa: es muy
poco o nada probable que sus predicciones negativas sean ciertas. Las tcnicas de
exposicin pretenden romper el crculo que mantiene la evitacin induciendo al cliente a
afrontar las situaciones o estmulos internos temidos. Esto permite al paciente compro- bar
vivencialmente que su ansiedad se reduce y que sus predicciones negativas son errneas.
Existen muchas versiones de EV (ms o menos graduadas, con terapeuta acompaante o
no, con o sin posibilidad de escape temporal). Sea cual sea el procedimiento de EV
empleado, es importante explicar la naturaleza del trastorno y la fisiologa y psicologa de
la ansiedad. De este modo, se aporta informacin objetiva que sirve para modificar algunas
de las creencias err- neas del paciente. Por ejemplo, sentir algn grado de ansiedad es
normal e incluso adaptativo; la ansiedad y los ataques de pnico pueden ser muy
desagradables, pero no son peligrosos; es muy improbable, por no decir imposible, que
ocurran las consecuencias catastrficas temidas
6.1.2. Algunos tipos de exposicin en vivo
Como ejemplificacin de cmo se lleva a cabo la EV, se considerarn a continuacin dos
procedimientos frecuentemente utilizados en el tratamiento de la agorafobia:
a) Exposicin prolongada en vivo (asistida por el terapeuta).
Los clientes se exponen a las situaciones temidas durante periodos prolongados de
tiempo que pueden durar 1 hora o ms. Los clientes tienen instrucciones de

permanecer en la situacin, incluso si su ansiedad alcanza valores mximos, hasta

que la ansiedad desaparezca o se reduzca; esto ltimo puede operacionalizarse como
una disminucin hasta la mitad por lo menos o hasta 2 o menos en una escala de 0 a
8. En el caso de experimentar un ataque de pnico durante la exposicin, el cliente
debe sentarse lo ms cerca posible de donde ocurri el pnico, esperar a que pase,
sin prestar demasiada atencin a las sensaciones corporales, y afrontar de nuevo la
situacin fbica. Si el terapeuta o alguna otra persona acompaan al cliente, es
conveniente que se siente a su lado, pero que no hable con l sobre las sensaciones
que est experimentando, ya que esto tiende a empeorar las cosas. La exposicin
prolongada en vivo puede ser graduada en cuanto a la dificultad de las situaciones o
bien el cliente puede exponerse ya de entrada a situaciones muy temidas
(inundacin en vivo). El terapeuta est presente durante las primeras sesiones de
exposicin prolongada en vivo, pero luego va dejando de acompaar al cliente o
grupo de clientes durante la exposicin y slo est presente para discutir las
prcticas de exposicin. El terapeuta se retira gradualmente de los periodos de
exposicin para hacer la prctica en vivo ms difcil y para favorecer la
independencia del cliente. Por tanto, siempre hay una cierta gradacin en la
exposicin prolongada en vivo: en la presencia del terapeuta que se va atenuando
y/o en la dificultad de las situaciones intentadas. Los clientes tienen que realizar
actividades de autoexposicin prolongada en vivo entre las sesiones formales de
tratamiento. La dificultad de estas actividades es similar a la de los ejercicios
realizados en la ltima sesin. Las actividades de autoexposicin en vivo (AEV)
deben ser especficas y los clientes deben colaborar todo lo posible en su
formulacin. Debe hacerse un gran hincapi en la AEV o prctica autodirigida para
evitar la dependencia del cliente respecto del terapeuta o de otros miembros del
grupo, si el tratamiento es grupal. Dentro de una misma sesin de exposicin
prolongada en vivo el cliente puede exponerse a varias situaciones temidas. Estas
situaciones deben ser del mismo nivel subjetivo de ansiedad. Adems, no debe
cambiarse de una situacin a otra antes de que la ansiedad en la primera haya
declinado. En situaciones de corta duracin, tales como hacer cola en un
supermercado, el cliente debe ir repitiendo el hacer cola en distintos supermercados.

Por otra parte, hay que estar atento para que la exposicin real no sea evitada a
travs de conductas defensivas manifiestas (p.ej., llevar un amuleto) o encubiertas
(p.ej., mediante pensamientos tranquilizadores o distractores o concentrndose en
planes de escape). La exposicin prolongada en vivo poco o no graduada presenta
varias desventajas. No todos los clientes la aceptan y unos pocos pueden llegar a
orinarse o defecarse cuando se ponen muy ansiosos durante la exposicin. Hay
indicios de que a los clientes particularmente perturba- dos por depresin, ataques
frecuentes de pnico o elevada ansiedad general les va mejor con ex- posicin
gradual en vivo que con exposicin prolongada en vivo en la que haya que soportar
la ansiedad. Otro problema es que la mejora alcanzada, la cual no es con frecuencia
lo suficiente- mente grande, no suele ir a ms una vez finalizado el tratamiento. Por
ltimo, algunos clientes que rehsan la exposicin prolongada no graduada en vivo
(inundacin) y otros que abandonan el tratamiento pueden tolerar mejor la
exposicin gradual en vivo. Esta es tambin preferible para clientes con problemas
mdicos importantes tales como angina de pecho, enfermedad coronaria, asma,
enfisema, lcera pptica y colitis. Hoy en da no se tiende a utilizar la inundacin en
vivo, sino la exposicin graduada en vivo, prolongada o no.
b) Prctica programada
Es un procedimiento propuesto por Mathews, Gelder y Johnston (1981). La
responsabilidad principal para llevar a cabo el programa de tratamiento es del
cliente con la ayuda de un compa- ero (un familiar generalmente el cnyuge o
un amigo). Al cliente y a la persona que le va a ayudar (compaero) se les dan unos
manuales detallados de tratamiento. El manual del paciente explica la naturaleza,
gnesis y mantenimiento de la agorafobia y proporciona instrucciones para practicar
la exposicin gradual en vivo a las situaciones temidas y para hacer frente a la
ansiedad y al pnico. El manual del compaero explica por qu se necesita su
ayuda, el papel que pueden jugar las personas allegadas en mantener el problema y
cmo el compaero puede ayudar al cliente en la planificacin, realizacin y aliento
de las prcticas de AEV. Aunque el compaero puede acompaar al cliente en
algunas de estas prcticas, otras debe hacerlas el cliente solo; gradual- mente el
cliente debe aprender a valerse por s solo y el compaero debe alentar esto. La
prctica programada implica la AEV diaria a situaciones temidas graduadas en

dificultad. Siempre que sea posible, el cliente debe permanecer en la situacin hasta
que la ansiedad decline; si en algn caso escapa de la situacin, debe volver a ella
tan pronto pueda. Cada tem de la jerarqua debe repetirse varias veces hasta que
est dominado. El cliente debe llevar un diario de sus prcticas de AEV apuntando
la duracin, destino y condiciones de las salidas, la distancia recorrida y el nivel de
ansiedad experimentada; esto le permitir comprobar sus progresos. Adems, debe
discutir con su compaero lo que ha conseguido realizar cada da y el compaero
debe reforzar socialmente y tambin con pequeos detalles los esfuerzos realizados,
los progresos hechos y la prctica regular. Se proporciona a los clientes 10 reglas
que pueden emplear para hacer frente a la ansiedad y al pnico y se les anima a
recordarlas y utilizarlas en forma abreviada y a aadir a la lista otras que se les
ocurran. El terapeuta se presenta a s mismo como un consejero o educador y no
asume ningn papel activo en la prctica de exposicin. Normalmente, el terapeuta
visita al cliente en la casa de este cinco veces a lo largo de un mes; despus, las
visitas se aplazan cada vez ms tiempo, mientras el cliente y su compaero
continan el tratamiento. Durante la primera visita, el terapeuta discute el programa
y los manuales de tratamiento, los cuales han tenido que ser ledos previa- mente
por el cliente y su compaero, y ayuda a la pareja a seleccionar los objetivos
iniciales de la prctica. Durante la 2 visita el terapeuta acompaa al cliente y
compaero durante la exposicin, pero su papel es slo el de un observador que
ofrece indicaciones y consejos cuando es necesario. Durante las tres visitas
siguientes, el terapeuta revisa con la pareja los diarios y discute las dificultades
encontradas y los planes para las prcticas futuras. Las visitas de seguimiento se
programan a intervalos cada vez mayores despus del final del contacto regular; por
ejemplo, a las 2 semanas, y a los 1, 3 y 6 meses. El objetivo principal de estas
visitas de seguimiento es asegurar que el programa de prcticas est siendo
realizado en la forma prevista
6.2 exposicin en la imaginacin
La exposicin en imaginacin consiste en imaginar de forma deliberada, sistemtica y lo
ms vvida posible que se estn experimentando las situaciones y estmulos temidos. La ex-

posicin imaginal, combinada en mayor o menor grado con exposicin en vivo (EV), se ha
utilizado eficazmente en los trastornos fbicos, trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de estrs postraumtico, trastorno de estrs agudo y trastorno obsesivocompulsivo. Tambin se ha aplicado en las pesadillas y la pena mrbida, aunque no hay
datos slidos sobre su eficacia. En las fobias especficas, la exposicin imaginal ha
resultado ms eficaz que el no tratamiento, pero menos que la EV. En la fobia social, la
exposicin imaginal es til, especialmente cuando se combina con la EV. En el caso de la
agorafobia, la exposicin imaginal es menos eficaz que la EV. Aadir a la EV exposicin
imaginal a las situaciones temidas no ha mejorado los resultados, pero las cosas podran ser
diferentes si la exposicin imaginal incluyera las sensaciones de miedo/pnico y las
consecuencias temidas.
Craske, Barlow y Meadows (2000) recomiendan que antes de exponerse a una situacin en
vivo, el paciente imagine que experimenta sensaciones de miedo/pnico en la misma y que
las afronta. En el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, se pide al cliente que
imagine, de modo jerrquico, situaciones externas y estmulos internos (cogniciones,
sensaciones) suscitado- res de ansiedad y que tras experimentar esta durante unos
momentos, aprenda a manejarla mediante las estrategias que se le han enseado (relajacin
y/o, reestructuracin). Posteriormente, se le pide tambin que se exponga en vivo a las
situaciones que le producen preocupacin y ansiedad para que aprenda a manejarlas. Los
resultados parecen similares, ya sea que al cliente se le haya enseado a aplicar relajacin,
reestructuracin o ambas. Estos tratamientos han sido superiores a la lista de espera y a
otras terapias alternativas como placebo farmacolgico, benzodiacepinas y psicoterapia
analtica. La ansiedad generalizada, las preocupaciones y el humor deprimido se reducen
significativamente. En el trastorno de estrs postraumtico, la exposicin prolongada a los
estmulos temidos (incluida la rememoracin de las experiencias traumticas) se ha
mostrado superior a grupos de lista de espera y a otros tratamientos (inoculacin de estrs,
relajacin) con ex-combatientes, vctimas de violacin y grupos constituidos por pacientes
con diversos traumas; en estudios no controlados ha sido eficaz adems con vctimas de
agresiones fsicas y sexuales, incesto y accidentes. La exposicin es el tratamiento que
cuenta hasta el momento con pruebas ms fuertes sobre su eficacia. La exposicin reduce
en el postratamiento y seguimiento los sntomas de reexperimentacin y los de evitacin,

embotamiento afectivo y activacin fisiolgica, as como la ansiedad y la depresin. La

adicin de reestructuracin cognitiva a la exposicin no potencia los efectos de esta, aunque
ambos componentes son igualmente eficaces. En un estudio que compar exposicin
imaginal y EV, combinadas ambas con autoexposicin imaginal o en vivo, las dos fueron
similares en eficacia, excepto en evitacin conductual en que la EV fue superior. Por otra
parte, la exposicin imaginal y en vivo se ha mostrado ms eficaz que la terapia de apoyo
en el trastorno de estrs agudo. En el trastorno obsesivo-compulsivo, la combinacin de EV
e imaginal ha sido mejor que la EV sola en medidas de ansiedad general segn un meta
anlisis. Con respecto a las obsesiones, la exposicin prolongada imaginal o mediante
grabacin (con bucle continuo) a las obsesiones y consecuencias temidas ms la prevencin
de las posibles compulsiones internas se ha mostrado eficaz en estudios no controlados.
Una investigacin ha mostrado que una terapia cognitivo-conductual fue superior a la lista
de espera en el tratamiento de pacientes obsesivos con pocas o nulas compulsiones
manifiestas. El tratamiento incluy exposicin a las obsesiones grabadas en CD junto con
prevencin de rituales internos, AEV, reestructuracin cognitiva de los pensamientos
disfuncionales y prevencin de recadas. La exposicin a las obsesiones tambin puede
hacer- se escribiendo aquellas y leyndolas en voz alta. Para facilitar la generalizacin, se
termina haciendo la exposicin correspondiente (imaginal, mediante grabacin, leda) en
situaciones ansiogenas o estados de ansiedad. En definitiva, la exposicin en imaginacin
es til cuando se emplea sola, pero suele ser menos eficaz que la EV al menos cuando no
incluye la exposicin a las consecuencias temidas. La exposicin imaginal necesita ser
complementada con prctica en la vida real para evitar problemas de generalizacin;
adems, no se est seguro de lo que en realidad imagina el cliente y algunos pacientes son
incapaces de imaginar claramente las escenas o de implicarse en ellas. Tambin hay que
tener en cuenta que la exposicin imaginal puede ser difcil de llevar a cabo con nios
menores de 12 aos. Sin embargo, la exposicin en imaginacin puede tener una variedad
de aplicaciones importantes: - En situaciones en las cuales es difcil, inadecuado o caro
aplicar o programar la EV: situaciones traumticas vividas, ver accidentes, tormentas,
recibir una bronca del jefe, curar una herida a la pareja, viajar en avin, viajes frecuentes
lejos de casa. - Para afrontar eventos internos como miedo a tener una enfermedad o pensar
que uno va a volverse loco, desmayarse, hacer dao a alguien o ser humillado. - Cuando el

cliente afronta las situaciones en vivo, pero sigue teniendo miedo a las peo- res
consecuencias temidas (p.ej., desmayarse, perder el control, etc.). - Cuando el cliente tiene
un nivel de ansiedad muy alto, incluso ante las situaciones ms fciles de la jerarqua, y no
se atreve a comenzar con la EV. En estos casos la exposicin imaginal puede utilizarse
como paso previo a la EV. - Cuando el cliente ha tenido un contratiempo en una exposicin
y tiene miedo a volver a afrontar el tem en vivo. - En algunos clientes que tienen un bajo
nivel de cumplimiento de la EV puede intentarse como la exposicin imaginal recurso
alternativo. Existen tres tipos bsicos de exposicin en imaginacin que se comentarn ms
adelante; muy breve, breve y prolongada. Todos ellos requieren explicar el objetivo y el
procedimiento de la tcnica, evaluar la capacidad de imaginacin del cliente y/o hacer un
entrenamiento en imaginacin y, en general, elaborar una jerarqua de situaciones,
ordenadas segn el grado de ansiedad. A continuacin se abordarn estos aspectos.
6.2.1

tipos de exposicin en la imaginacin

Existen diferentes tipos de exposicin en imaginacin que, a nivel didctico, podran

clasificarse en tres grandes grupos:
a) Exposicin muy breve.
Cada escena se imagina alrededor de 60 segundos si la persona no experimenta
ansiedad. En caso contrario, se le pide que ponga fin a la escena y practique una
respuesta inhibidora de ansiedad (normalmente la relajacin); una vez que la
persona se ha tranquilizado, vuelve a presentarse la escena. Se emplea una jerarqua
en la que se va procediendo muy gradualmente. El ejemplo tpico de la exposicin
muy breve es la desensibilizacin sistemtica (Labrador y Crespo, 2008), aunque
hoy da suele usar- se muy poco.
b) Exposicin breve.
Cada escena se imagina hasta que la persona consigue reducir significativamente su
ansiedad mediante la aplicacin de estrategias de afrontamiento o hasta que
transcurren 10 minutos como mximo. Se emplea una jerarqua bastante graduada.
c) Exposicin prolongada.
Cada escena se imagina hasta que la ansiedad se reduce significativamente, lo cual
puede llevar entre 25 y 120 minutos segn se emplee o no una jerarqua y de la
graduacin de esta. Pueden emplearse o no estrategias de afrontamiento. As pues,

existen muchas variaciones a la hora de aplicar la exposicin imaginal y se cuenta

incluso con programas distintos para el mismo tipo de trastorno. Por el momento, no
hay datos empricos para saber qu modalidad o variante es ms eficaz y, por tanto,
debemos guiarnos fundamentalmente por criterios de tipo clnico a la hora de
decidir la estrategia concreta a utilizar con cada cliente.
A continuacin se describir la forma de llevar a cabo la exposicin breve y distintas
versiones de la exposicin prolongada.

6.2.1.1 exposicin breve

Este tipo de exposicin ha sido empleada en el tratamiento de diversos problemas:
trastorno de pnico, trastorno de ansiedad generalizada, fobias especficas, miedo a
hablar en pblico y ansiedad ante los exmenes. Se ejemplificar el procedimiento a
travs de las guas propuestas por Barlow y Cerny (1988) para el tratamiento del
trastorno de pnico.
- La exposicin es graduada e incluye tems que empiezan por un nivel de ansiedad bajo
y van aumentando progresivamente hasta llegar al nivel de ansiedad mximo.
- El tiempo dedicado a la exposicin imaginal en cada sesin es de unos 20 minutos
(30 minutos en otras versiones). En cada sesin se trabajan de 1 a 3 pasos. Antes de
comen zar a imaginar, se pide al cliente que se siente lo ms cmodamente posible y
que se relaje. Luego, el terapeuta lee la primera escena y le dice que la imagine tan
vvidamente como le sea posible, como si se encontrara en la situacin, y que mantenga
la escena hasta que se le diga que pare de hacerlo.
- Se le dice al cliente que si experimenta ansiedad durante la visualizacin (es decir, si
la ansiedad sobrepasa el nivel basal en un punto o ms en la escala de 0-8), debe:
a) Levantar un dedo y mantenerlo as hasta que la ansiedad vuelva al nivel basal, b)
seguir imaginando la escena, y c) aplicar las estrategias de afrontamiento (respiracin,
reestructuracin).
- Si un cliente no indica ansiedad, la visualizacin de la escena debe mantenerse durante
60 segundos. Si en algunos casos, el cliente no seala ansiedad debido a que no ha
reproducido los pensamientos negativos generalmente asociados con la situacin, se le
dice que la prxima vez que imagine la escena incluya dichos pensamientos negativos y
las estrategias de afrontamiento que utilizara.

- Si el cliente indica ansiedad, se le pide que siga visualizando la escena y que intente
manejar la ansiedad mediante la aplicacin de las estrategias de afrontamiento.
Peridicamente, se recuerda al cliente que se fije en su ansiedad, que mantenga la
visualizacin y que practique la aplicacin de las estrategias de afrontamiento.
- Cuando el cliente indica que ya no siente ansiedad (bajando el dedo) se contina la
visualizacin durante otros 60 segundos antes de poner fin a la misma. Cada
visualizacin debe durar como mximo 10 minutos, incluso si la ansiedad no se ha
reducido tras ese tiempo. El tiempo puede reducirse a 5 minutos en clientes que no
pueden mantener la imagen ms tiempo o si un paso implica una situacin muy breve,
tal como experimentar una palpitacin.
- Despus de cada visualizacin, se evalan diversos aspectos: claridad de la imagen,
posibles modificaciones de la imagen o empleo de conductas de tranquilizacin, nivel
de ansiedad, estrategias de afrontamiento utilizadas y nivel de ansiedad despus de
emplear las estrategias. Asimismo, se discuten con el cliente los posibles problemas
encontrados y la forma de mejorar las habilidades para afrontar la ansiedad. Luego, se
vuelve a presentar la escena.
- El criterio para pasar al siguiente paso de la jerarqua es lograr dos visualizaciones
consecutivas de 60 segundos en las cuales el cliente no haya sealado ansiedad o haya
si- do capaz de afrontarla con rapidez (10-15 segundos). Si el criterio no se ha
conseguido tras cinco visualizaciones, se busca un paso intermedio menos difcil.
- Cada sesin debe terminarse con una escena que deje de producir ansiedad. En caso
de que quede poco tiempo para el final de la sesin y la visualizacin de la escena
contine generando ansiedad, hay que retroceder un paso y repetir el ltimo tem
afrontado con xito. El cliente debe practicar en casa la imaginacin del tem o tems
que hayan sido superados en la sesin.
6.2.1.2. Exposicin prolongada
La exposicin prolongada se ha empleado en el tratamiento del trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico,
trastorno de estrs agudo, trastornos fbicos, pesadillas y pena mrbida. Los diversos
mtodos existentes de exposicin prolongada difieren en los siguientes aspectos: Graduacin de la exposicin. Existen diversas alternativas:

a) Puede no haber jerarqua alguna: las escenas pueden variar en sus elementos
contextuales, pero todas incluyen los miedos nucleares del paciente (p.ej., miedo a tener
un infarto), por lo que generan un nivel de ansiedad similar.
b) Puede establecerse una jerarqua ms o menos graduada que comience por niveles de
40-50 USAs o incluya las principales reas de preocupacin del paciente (en el caso del
TAG).
c) Otro tipo de gradacin consiste en ir incorporando a la escena ms detalles (estmulos
visuales, auditivos tctiles, olfativos), respuestas fisiolgicas, pensamientos o
emociones que estaban bloqueados; es lo que suele ocurrir en la rememoracin de un
trauma.
d) Finalmente, en la pena mrbida puede comenzarse con la imaginacin de las
experiencias agradables con la persona desaparecida, seguir luego con otros recuerdos y
finalmente pasar a describir detalladamente, en primera persona y en tiempo presente
las circunstancias que rodearon la prdida, el momento de la muerte o del conocimiento
de la misma y las reacciones experimentadas. En definitiva, aunque en ocasiones no se
emplea una jerarqua, casi siempre existe un cierto nivel de jerarquizacin; no obstante,
este es menor que en el caso de la exposicin breve.
- Estrategias de afrontamiento. En algunos procedimientos no se emplean, mientras que
en otros se utilizan durante la exposicin o despus de la misma. Algunos autores
piensan que no deben utilizarse estrategias de afrontamiento, ya que el empleo de estas
podra reducir los efectos de la exposicin al neutralizar la imagen de temor.
Forma de presentacin de las escenas. Existen diversos modos de proceder:
a) el terapeuta lee la escena y luego el cliente la sigue imaginando en silencio, b) el
terapeuta va repitiendo la lectura de la escena hasta que finaliza la exposicin, c) el
cliente verbaliza en voz alta lo que est imaginando, d) el cliente va alternando
imaginacin silenciosa durante, por ejemplo, 5 minutos con descripcin en voz alta de
la imagen durante otros 5 minutos, y e) el cliente escucha por auriculares e imagina al
mismo tiempo la escena que l o el terapeuta han grabado previamente en un CD (esto
suele hacerse para facilitar la prctica entre sesiones)
- Evaluacin peridica del nivel de ansiedad y/o de la viveza de la imagen. Se han
hecho diferentes propuestas: evaluar el nivel de ansiedad cada 5 minutos, cada 10
minutos o tras cada presentacin de la escena, cuando esta se presenta de forma
repetida. Asimismo, algunos autores aconsejan que cada cierto tiempo, por ejemplo
cada 15 minutos, se evale el grado en que el cliente imagina la escena vvidamente.

- Estrategia de "rebobinar y mantener". En algunos casos, cuando se identifica un

periodo de emocin ms intensa, se pide al cliente que congele y retenga la imagen
mientras describe repetidamente en detalle todo lo que visualiza o recuerda sobre esa
parte.
- Imaginacin deliberada de las consecuencias temidas (p.ej., ser ridiculizado, enfermedad incurable de un ser querido). En algunos procedimientos, el paciente debe imaginar
que estas consecuencias ocurren.
- Criterios para dar por terminada la presentacin de una escena. Existen dos
alternativas bsicas: a) reduccin del grado de malestar al menos en un 40-50%, y b)
lograr un nivel muy bajo de ansiedad; por ejemplo, 2 o menos en una escala de 0 a 8.
Por otra par- te, una escena se da por superada cuando solo produce un malestar bajo
durante dos sesiones o dos presentaciones seguidas. Es recomendable no terminar una
sesin si la ansiedad del cliente al imaginar la escena es elevada, ya que esto puede
facilitar la sensibilizacin y, por tanto, tener consecuencias negativas de cara al
tratamiento. Normalmente se termina la sesin discutiendo la experiencia de la
exposicin, lo cual puede favorecer el procesamiento adaptativo de la situacin
afrontada. Con frecuencia, las sesiones de exposicin aportan nueva informacin sobre
los miedos del cliente y esta informacin debe incorporarse a las escenas posteriores.
Conviene tener en cuenta que cuando se emplean variantes de exposicin que generan
una gran cantidad de ansiedad (p.ej., la exposicin prolongada a los recuerdos
traumticos o a las obsesiones), se producen ms rechazos y abandonos del tratamiento
y es ms difcil que los pacientes cumplan con las actividades de exposicin entre
sesiones. Por tanto, es necesario explicar al cliente de forma correcta los conceptos
clave como el de habituacin y justificar, si es el caso, las razones por las que no se
utiliza una mayor graduacin o no se utilizan estrategias de afrontamiento. La
exposicin prolongada no ser aplicable o est contraindicada en nios y en aquellas
personas que no pueden tolerar niveles intensos de activacin, que presentan un
deterioro psicolgico marcado (por psicosis, depresin, riesgo de suicidio, mal
funcionamiento cognitivo), presentan problemas mdicos importantes (p.ej., trastorno
cardaco, enfisema), no estn suficientemente motivadas o se encuentran embarazadas.
Por otra parte, los clientes que presentan una ansiedad excesiva y persistente y/o
disociacin muy intensa (p.ej. verse como si fuera un observador externo) durante la

exposicin pueden dejar de imaginar la escena; o bien, si no lo hacen, pueden procesar

la informacin de forma incompleta y, por tanto, la ansiedad no se reduce. En estos
casos es necesario emplear un enfoque ms gradual, para lo cual contamos con
diferentes recursos: incrementar gradualmente el tiempo de exposicin imaginal, dejar
tener los ojos abiertos, permitir pausas cortas para relajarse o regularizar la respiracin
y emplear estrategias de afrontamiento (p.ej., relajacin). En la imaginacin de escenas
traumticas, el paciente puede: a) relatarlas en tiempo pasado en vez de en tiempo
presente y/o en forma de dilogo con el terapeuta, y b) imaginar inicialmente la escena
como si fuese una pelcula. En caso de que el cliente malinterprete la informacin de la
exposicin, es til la reestructuracin cognitiva. A continuacin se ejemplificar la
forma de llevar a cabo cada una de tres versiones bsicas de la exposicin prolongada:
sin estrategias de afrontamiento, con estrategias tras la exposicin y con estrategias
durante la exposicin
6.3. Exposicin mediante realidad virtual y realidad aumentada
Una alternativa a la exposicin imaginal es la exposicin mediante realidad virtual o
mediante ayudas audiovisuales. La primera permite, por medio de ordenadores y un
casco o gafas especiales o un ambiente virtual automtico computarizado, crear
estmulos y situaciones que simulan una amplia variedad de experiencias reales de un
modo vvido al tiempo que se logra que lo que el cliente ve y oye (entorno virtual) sea
influido por lo que hace; en ocasiones se aaden tambin estmulos tctiles. De este
modo, suscita emociones similares a las experimentadas en las situaciones reales. La
ERV debe ser distinguida de otras formas de tratamiento en que se emplean ordenadores (Krijn., 2004):
a) Exposicin vicaria asistida por ordenador: el paciente dirige a un modelo en la
pantalla para que se exponga a las situaciones temidas
b) Exposicin a imgenes y sonidos de las situaciones temidas presentados por
ordenador.
c) Terapia aplicada a travs de internet sin contacto directo con el terapeuta.
Ventajas de la exposicin mediante realidad virtual (ERV) son que es ms aceptable
para muchos clientes que la EV, que pueden controlarse a voluntad los estmulos que se
presentan al paciente y la graduacin de los mismos, que puede repetirse y prolongarse

tanto como se quiera, que se evitan los posibles problemas a la hora de imaginar las
situaciones temidas y que puede ser un eficaz complemento de la EV o una alternativa a
esta, especialmente cuando la EV es difcil de realizar (pinsese en las fobias a ciertos
animales, tormentas o volar). Adems, los escenarios virtuales pueden emplearse como
test conductuales. Entre sus limitaciones pueden citarse las siguientes: es cara, algunos
pacientes tienen dificultades para implicarse en el contexto virtual, puede producir
mareos durante la misma o efectos posteriores tales como dolor de cabeza,
somnolencia, fatiga, problemas al caminar y perturbaciones perceptivo-motoras;
adems, puede ser un peli- gro para personas con trastornos cardacos, epilepsia o
convulsiones. Hay unos pocos estudios controlados en los que la exposicin mediante
realidad virtual (ERV) ha sido superior al no tratamiento o a otras intervenciones en
diversas fobias especficas (alturas, volar, claustrofobia, araas) y con estudiantes con
miedo a hablar en pblico. Adems, los resultados de un estadio con personas con fobia
social generalizada sugieren que la exposicin virtual combinada con reestructuracin
cognitiva y autoexposicin en vivo (AEV) es tan eficaz como la exposicin simulada
combinada con reestructuracin cognitiva y AEV. Por lo que respecta a la agorafobia,
un estudio no ha hallado diferencias entre dos terapias cognitivo-conductuales sin AEV,
una con EV y otra con realidad virtual; los dos tratamientos fueron superiores a la lista
de espera. Botella (2005) aplic la realidad aumentada al tratamiento de las fobias.
Consiste en superponer imgenes virtuales (p.ej., de araas) a imgenes reales. Para
conseguirlo, se adapta al casco de realidad virtual una cmara que permite ver el
entorno a travs del visor del casco. Slo hace falta aadir los elementos virtuales
(araas virtuales en este caso) para aumentar la realidad. De este modo, la persona
recibe informacin importante que no est contenida en el mundo real. La realidad
aumentada es menos cara que la ERV, ya que no se necesita modelar el mundo real y
puede facilitar la sensacin de presencia (la sensacin de estar ah) y de que la
experiencia es real.
6.4. Exposicin interoceptiva
La exposicin interoceptiva consiste en exponerse sistemtica y deliberadamente a las
sensaciones

corporales

que

se

temen.

Estas

sensaciones

pueden

inducirse

artificialmente, tanto en la consulta como en casa, a travs de diversos ejercicios como,

por ejemplo, subir y bajar rpida- mente un escaln (produce taquicardia, palpitaciones
o pinchazos) o dar vueltas en una silla giratoria (provoca mareo). Aunque la exposicin
a las sensaciones temidas se da o puede darse ya durante EV a las situaciones temidas,
se ha sealado la conveniencia de una exposicin ms centrada y sistemtica a los
estmulos somticos temidos para que el cliente pueda habituarse a ellos y/o reevaluar
su significado. Naturalmente, que se haga ms o menos hincapi en la exposicin a
estmulos externos o en la exposicin interoceptiva deber depender de una evaluacin
individual de cada caso para comprobar el peso que tienen en cada cliente los estmulos
externos e internos temidos. La exposicin interoceptiva se ha utilizado bsicamente en
el tratamiento del trastorno de pnico con o sin agorafobia, aunque podra ser til
tambin para otros problemas tales como la claustrofobia. Los pocos estudios existentes
indican que la exposicin interoceptiva por s sola puede ser til en el tratamiento del
trastorno de pnico sin agorafobia, aunque lo usual es que sea combinada con otras
tcnicas como la reestructuracin cognitiva. En el caso de la agorafobia, algunos datos
sugieren que la exposicin interoceptiva puede potenciar la eficacia de la EV y de la
TCC. Dos estudios no han hallado que esta tcnica incrementara la eficacia de la
autoexposicin en vivo (combinada con entrenamiento en respiracin lenta profunda) o
de la terapia cognitivo-conductual respectivamente. Sin embargo, en ambos estudios
hubo una tendencia favorable a la adicin de exposicin interoceptiva y una ausencia de
resultados significativos pudo ser debida a las pequeas muestras empleadas.
compararon autoexposicin en vivo (AEV), exposicin interoceptiva autoaplicada y su
combinacin; los tres tratamientos fueron igual- mente eficaces y superiores a la lista de
espera. En los seguimientos hasta un ao se mantuvieron o aumentaron las mejoras y
sigui sin haber diferencias entre los tres grupos. En un estudio conducido en un
contexto clnico real, la adicin de exposicin interoceptiva a la AEV (combinada con
entrenamiento en relajacin y respiracin) produjo mayores mejoras en los
pensamientos distorsionados durante los ataques de pnico y en evitacin, aunque no en
ansiedad fbica, miedo al miedo, pnico (medido retrospectivamente) e interferencia.
Finalmente, en otro trabajo, se encontr que aadir exposicin interoceptiva a una
combinacin de reestructuracin cognitiva y EV fue ms eficaz que aadir
entrenamiento en respiracin controlada tanto en el post (medidas de pnico,
interferencia y gravedad) como en el seguimiento a los 6 meses (ansiedad fbica,

pnico, interferencia, ansiedad general). Es usual en el tratamiento de la agorafobia

emplear la exposicin interoceptiva como tcnica preparatoria de la EV. Es decir, el
cliente se expone a las sensaciones temidas en el entorno seguro de la consulta antes de
hacerlo en las situaciones reales. Sin embargo, en nuestra opinin, por el momento no
hay suficientes datos empricos que demuestren que aplicar, en todos los casos, la
exposicin interoceptiva antes de la EV sea ms eficaz que utilizar la EV sola; adems,
el procedimiento resulta, desde luego, ms complejo. En este sentido, consideramos que
puede ser ms prctico utilizar la exposicin interoceptiva como recurso
complementario nicamente en los siguientes casos: a) como tcnica preparatoria a la
EV cuando el cliente tiene un miedo muy in- tenso a las sensaciones, y b) cuando el
cliente realiza la EV, pero las sensaciones no se reducen y/o contina teniendo mucho
miedo a las mismas.
La exposicin interoceptiva puede emplearse con diversos objetivos bsicos:
a) conseguir la reduccin de la ansiedad asociada a las sensaciones.
b) poner a prueba las creencias del cliente sobre las consecuencias catastrficas que
pueden generar las sensaciones.
c) facilitar el manejo de las sensaciones temidas mediante las estrategias de
afrontamiento que se han enseado, lo cual puede generar experiencias de xito.
No se sabe cul de estas aproximaciones es ms til. Aparte de los objetivos anteriores,
a travs de la exposicin interoceptiva se puede:
Conseguir que el cliente compruebe que puede provocar deliberadamente muchas de las
sensaciones que tiene, y evaluar posibles dificultades que ocurren durante la EV. Por
ejemplo, cuando un cliente afronta las situaciones en vivo y no consigue reducir la
ansiedad, el hecho de inducir las sensaciones temidas en la consulta permite identificar
conductas de evitacin o distraccin, detectar cogniciones no adaptativas o valorar
cmo aplica las estrategias de afrontamiento. La exposicin interoceptiva no debe
utilizarse o bien debe aplicarse con supervisin mdica en personas que presentan
trastornos cardiovasculares (hipertensin, arritmias), enfermedades respiratorias (asma,
enfisema), trastornos metablicos u hormonales, embarazo, epilepsia, convulsiones o
cualquier trastorno fsico grave. En todos estos casos, conviene contactar con el mdico
del paciente, explicarle el procedimiento y los ejercicios que implica y preguntarle
cules pueden llevarse a cabo. Por otra parte, es aconsejable pedir una exploracin
mdica a los pacientes que en los ltimos 12 meses no se les haya realizado ningn

chequeo. Un aspecto importante en la exposicin interoceptiva es remarcar la diferencia

entre hacer exposicin porque es inevitable y hacerla porque es una parte del
tratamiento; al fin y al cabo, los pacientes han experimentado muchas veces las
sensaciones de ansiedad/pnico y todava las siguen temiendo. Hay que enfatizar que
los efectos de una exposicin que es sistemtica, bajo el control del cliente y libre de
conductas defensivas son muy diferentes de los de una exposicin aleatoria,
incontrolada y viciada por la presencia de conductas sutiles de evitacin tales como
distraerse a toda costa o apoyarse contra una pared cuando se est mareado
La exposicin interoceptiva se practica primero en la consulta bajo el control del
terapeuta y se complementa con tareas entre sesiones. Para un uso de la exposicin
interoceptiva como experimento conductual.
6.6.

Flooding
6.5.2 fundamento terico
El flooding o inundacin consisten en:
-

Exponer a los estmulos condicionados de forma prolongada impidiendo

que se ejecute la conducta de evitacin.

Exponer a los estmulos condicionados permitiendo la conducta de
evitacin pero impidiendo que la conducta de evitacin terminara con la
exposicin a los estmulos condicionados. Estos dos procedimientos si eran
eficaces para dejar de emitir la respuesta de evitacin. Esto se explica
porque ahora el miedo si se extingue y ya no se conserva ni se incuba. De
este modo, si conseguimos elaborar un fenmeno parecido para la
aplicacin clnica podramos eliminar los miedos en las personas. Las
primeras tcnicas clnicas de inundacin se basaron en los modelos de los

dos factores, entre ellas habra que destacar dos tcnicas importantes:
a) La tcnica de la Implosin de Stampfel psicoanalista- y Levis modelo de
aprendizaje animal- , 1967.
b) La tcnica de prevencin de la respuesta de Meyer, 1966; fue propuesta para tratar
el TOC
- La tcnica de la implosin se desarrolla en la imaginacin siguiendo un
procedimiento parecido al de la desensibilizacin sistemtica estndar
simplemente que en ese caso no se evitaba la respuesta de ansiedad.

La tcnica de Prevencin de la respuesta se haca en vivo y resaltaba el tema de

impedir que el paciente diera las respuestas ritualistas del TOC

6.5.4. Ambito de aplicacin de las tcnicas de inundacin.

Se aplican a trastornos de miedo y ansiedad, pero no a todos. De forma especfica se
recomiendan para tratar los trastornos obsesivos compulsivos fundamentalmente por
la falta de eficacia de las tcnicas graduales. Tambin son aconsejables en trastornos
de estrs postraumtico. Y se pueden aplicar de forma indistinta en los casos de
fobias especficas, agorafobias, y fobias sociales.
A) En el caso de las fobias la eleccin de la desensibilizacin sistemtica frente a la
inundacin se basar en:
-

La aceptacin por parte del paciente: informaremos que la inundacin es

ms rpida pero que tambin implica ms malestar durante el tratamiento.

Los riesgos de abandono hacen elegir ms las tcnicas de desensibilizacin

sistemtica.
En los trastornos obsesivos compulsivos el xito de la tcnica de inundacin
cuando se aplican correctamente es del 75%.Lo cual est por encima de otras

tcnicas.
B) Los trastornos obsesivos compulsivos ms frecuentes se clasifican en cinco
tipos:
1. Trastornos obsesivos compulsivos de comprobacin y chequeo.
2. Trastornos obsesivos compulsivos de lavado y limpieza.
3. Trastornos obsesivos compulsivos asociados a coleccionar y acumular
objetos.
4. Trastornos obsesivos compulsivos de orden.
5. Trastornos obsesivos compulsivos de duda.
Como hemos afirmado anteriormente la inundacin es una tcnica muy
efectiva en los trastornos obsesivos compulsivos.
C) Los trastornos por estrs postraumtico:
La inundacin funciona bien para los trastornos de estrs postraumtico
porque hay un procesamiento errneo de lo almacenado en la memoria sobre

lo que ocurri. Esas tcnicas pueden tener una buena aplicacin, pues
permiten reprocesar el acontecimiento traumtico correctamente. En los
trastornos obsesivos compulsivos puede haber un 10% de casos donde las
compulsiones no estn relacionadas con ningn tipo de obsesin.
6.5.5.
6.5.6.

Descripcin de las tcnicas inundacin y procedimientos de aplicacin:

En las tcnicas de inundacin se diferencian tres procedimientos:

A) La Implosin:
Esta tcnica est basada en el modelo de los dos factores, y se supone que es
efectiva porque usan la exposicin prolongada a los estmulos generadores de
ansiedad o estmulos condicionados. Mediante esa exposicin garantizan la
extincin del miedo.
Adems la prevencin de respuesta de escape aunque se haga en la imaginacin
facilita el proceso de extincin. La implosin es una tcnica que se realiza en la
imaginacin y tiene una secuencia de exposicin que se reduce a dos conjuntos de
estmulos:
-

El primer conjunto de estmulos son: las situaciones o estmulos externos

contingentes con los sntomas. Seran los tpicos estmulos que el paciente

identificara como provocadores de ansiedad.

El segundo conjunto seran estmulos internos y de contenido dinmico de
acuerdo a la teora psicoanaltica. Son contenidos a imaginar relacionados con
temas como el complejo de Edipo no resuelto, etapas de desarrollo: anal, oral.
Complejos de culpa, inferioridad, castracin, y castigo. Estos contenidos el
terapeuta los hipotetiza relevantes para el paciente. Siempre se empieza por los
primeros y se pasa a los segundos. Esa exposicin se caracterizar por
descripciones que hace el terapeuta de forma continuada y repetidamente al
paciente que las tiene que imaginar.

Las sesiones de implosin son largas duran alrededor de: 45,60 90 minutos.
Durante las exposiciones se intenta maximizar las respuestas de ansiedad que

provocan las imgenes. De ah el significado del trmino implosin que significa

explosin. La idea clave de la implosin es que se mantienen las descripciones hasta
que la ansiedad va desapareciendo, porqu el objeto es que se extingan.
El procedimiento de la implosin ha recibido muchas crticas en base a datos
experimentales, esos datos no cuestionaban la eficacia de la implosin o exposicin
prolongada en imaginacin. Sino que lo que cuestionan es:
1. Que sea necesario incluir estmulos dinmicos o internos basados en la teora
psicoanaltica. Dichos conceptos no aportan nada.
2. Que sea necesario maximizar la respuesta de ansiedad, introduciendo a veces
descripciones no realistas e incluso terrorficas. Los datos apuntan a que no
mejora la eficacia del procedimiento y adems pueden provocar la respuesta
de escape cognitivo pensar que eso no puede ocurrir- .
3. La exposicin en imaginacin es normalmente menos eficaz que la
exposicin en vivo.
B) Exposicin prolongada en imaginacin:
Se trata de exponer en imaginacin escenas generadoras de ansiedad sin que el
paciente trate de reducir su ansiedad retirando la escena de su mente y sin realizar
rituales cognitivos.
El objetivo de la exposicin prolongada en imaginacin es evocar respuestas de
ansiedad y permitir que la ansiedad disminuya de forma espontnea durante la
exposicin de forma que la principal variable ser la duracin de la exposicin.
As, tiempos breves de exposicin perjudican el tratamiento: incrementan la
ansiedad sin permitir que despus se reduzca y eso har que se refuercen las
conductas de evitacin. Lo ideal es que tienen que ser tiempos prolongados de unos
90 a 120 minutos de exposicin. En el caso del trastorno obsesivo compulsivo se
sabe que la exposicin en la imaginacin noes el tratamiento de eleccin por si slo
el tratamiento que se usara sera la exposicin en vivo. Pero, hay evidencias de que
cuando se usa la exposicin en vivo y en imaginacin se favorecern los logros
alcanzados . Otra razn por la que se usa la exposicin en imaginacin, es que
permite hacer exposiciones imposibles de realizar en vivo, por ejemplo exposiciones

a las consecuencias catastrficas de determinadas conductas o estmulos matar a un

nio si tiene un cuchillo cerca; adquirir cncer por tocar objetos contaminados- .Y
tambin la imaginacin permite imaginar situaciones que en la realidad seran
problemticas. Por ejemplo, obsesiones relacionadas con decir obscenidades o
blasfemias en actos religiosos. Este tipo de situaciones se podran exponerse
fcilmente en la imaginacin.
Procedimiento de la exposicin prologada en imaginacin:
1. Conceptualizacin del problema y justificacin terica del uso de esta tcnica al
paciente junto con el consentimiento explcito de que acepta someterse al
tratamiento. Es importante ese consentimiento explcito porque puede generar
malestar.
2. Elaboracin de listas de situaciones generadoras de ansiedad relacionadas con
sus problemas. En este caso no son jerarquas como en la desensibilizacin
sistemtica, pero tienen que ordenarse de acuerdo al nivel de ansiedad que
evocan. La principal diferencia con las jerarquas es que los niveles ms bajos de
la lista deben generar al menos niveles de ansiedad moderados altos. Los
primeros tems de la lista tienen que tener al menos 50 puntos de ansiedad y no
0 puntos como en las jerarquas. Adems se recomienda que los tems puedan
ser acumulativos en el sentido de que los nuevos elementos de la lista
incorporen los elementos anteriores adems del propio elemento
Ejemplo del trastorno obsesivo compulsivo por contaminacin: si un tem
intermedio se produce por entrar en los servicios de la facultad de psicologa y
tocar el inodoro con la mano. Un nivel intermedio sera tocar un pomo de la
puerta del servicio.

Nuestra sesin podra comenzar tocando los pomos, los peridicos, y inodoro. As
los nuevos elementos incluiran a los anteriores.

3. Entrenamiento en imaginacin y mantenimiento de imgenes mentales : se

realizara igual que en la desensibilizacin sistemtica. Las personas que imaginen
bien no es necesario entrenarlas.
4. Sesiones de exposicin prolongada en la imaginacin: se presentan de forma
verbal por el terapeuta las situaciones de la lista de forma repetitiva y tienen que ser
exposiciones que duren mucho tiempo , entre 90 y 120 minutos.
El criterio no es slo la duracin, el criterio fundamental es observar un incremento
inicial de la ansiedad y un posterior decremento de forma que al final la respuesta de
ansiedad sea inferior o en el peor de los casos igual al principio de la sesin. No
debera terminarse la sesin hasta no conseguir esto. Para ello, hay que utilizar
indicadores de ansiedad, los ms fciles son los indicadores verbales del paciente, y
los indicadores externos de ansiedad. Pero si se puede, se usan tambin indicadores
psicofisiolgicos como la tasa cardiaca y la conductancia de la piel. Los indicadores
verbales harn uso de la escala subjetiva de ansiedad ESA que es la misma que se
usa en desensibilizacin sistemtica y que va de 0-100. Esos indicadores deben
sealar que la ansiedad ha disminuido y entonces ya se termina la sesin.
Hay algunos datos que indican cmo sera la evolucin de la ansiedad a lo largo de
una sesin:

As observamos en las primeras sesiones, un incremento de la ansiedad al principio

y un descenso posterior debido a la habituacin a corto plazo. Por otro lado,
observamos como en la octava sesin hay niveles ms bajos de ansiedad a eso se le
llama habituacin a largo plazo.

5. Una vez superadas en imaginacin las escenas de la lista se pasa a la exposicin

en vivo con prevencin de respuesta.
C) Exposicin Prolongada en Vivo con Prevencin de Respuesta.
La exposicin prolongada en vivo enfatiza los componentes motores de la respuesta
de ansiedad y las conductas de evitacin. En el caso de los trastornos obsesivos
compulsivos, seran los componentes rituales compulsivos el centro de la tcnica.
Tambin se produce exposicin a los estmulos generadores de ansiedad por lo que
hay extincin de las respuestas de ansiedad a los estmulos. El procedimiento es
similar al de la exposicin prolongada en imaginacin. Los pasos a seguir seran los
siguientes:
1. Conceptualizacin del problema y justificacin del uso de la tcnica con el
consentimiento del paciente: Se pondr un nfasis especial en explicar al paciente
cuales el objetivo ltimo de esta tcnica, debido a que el paciente puede entender
que ese tratamiento les ensea comportamientos que no son normales en la
poblacin en general y que fomentan problemas de higiene o inseguridad en ligar de
ayudarles a eliminar su problema, por ejemplo, el paciente podra decirnos que no
es normal tocar un inodoro sucio. Esta situacin se justificar dicindole al paciente
que el objetivo del tratamiento no es adquirir ese hbito como comportamiento, sino
que el objetivo dela tcnica es curar esa patologa, y para curarlo hay que romper
dos asociaciones que existen:
A. Unos estmulos provocan malestar: tocar el pomo de la puerta me provoca
B.

malestar.
Si no se hace el ritual no va desaparecer la ansiedad. El ritual ayuda a disminuir
la ansiedad. El objetivo de la sesin teraputica es romper esas situaciones y
asociaciones. Una vez rotos se siguen los hbitos normales que la gente usa

2. El siguiente paso es la especificacin de los rituales compulsivos, para ello

elaboramos una o varias listas de rituales y situaciones en los que se realizan;
tenemos que ordenarlos de mayor a menor ansiedad generada, pero siempre
empezando por niveles moderados altos.

3. Exposicin prolongada en vivo impidiendo dar la respuesta de escape o evitacin.

Se intenta que no se utilice la fuerza fsica sino el convencimiento. En las sesiones
al principio debe estar el terapeuta para ayudar a las exposiciones, la funcin del
terapeuta al principio es la dar confianza de que no va a suceder nada, que la
ansiedad va a disminuir despus de que lo haga. Tras las primeras sesiones el
paciente hace ejercicios de exposicin slo o en compaa de familiares que le dan
apoyo, pero jams le forzarn fsicamente. El terapeuta y la familia tienen que ser
firmes en lo que tiene que hacer el paciente para que la tcnica de resultado. No se
usaran jams razonamientos de porqu s o por qu no debe realizar la exposicin;
nicamente se le podr decir que uno slo para ayudar. Entre las recomendaciones
se aconseja hacer sesiones intensivas de exposicin en vivo en lugar de espaciadas.
As se realizarn 15 sesiones de exposicin en tres semanas, es decir a casi una por
da. Otra recomendacin es que una vez que los tems ms difciles han sido
expuestos deben hacerse nuevas sesiones de repeticin y de variaciones sobre
situaciones similares de manera que se consolide el aprendizaje. Las tcnicas de
exposicin prolongada se recomiendan en los trastornos obsesivos compulsivos, y
en este caso es importante saber especificar las situaciones que generan ansiedad y
que pueden ser objeto de exposicin tanto en imaginacin como en vivo adems de
saber aplicar la prevencin de respuesta en ese caso.
Un buen texto de tratamiento es el de Etna Foa en que se exponen las tcnicas de
inundacin. Ahora mostraremos un ejemplo de jerarqua en caso del trastorno de
obsesin compulsin de contaminacin.
La jerarqua es una lista de situaciones que generan ansiedad:
1. Tocar la parte de arriba de un zapato contaminado
2. Tocar la parte de debajo de un zapato contaminado.
3. Sentarse en el suelo de la oficina.
4. Tocar la manivela del servicio.
5. Tocar el rollo de papel de unos servicios pblicos.

6. Sentarse en el suelo de unos servicios pblicos.

7. Tocar la tapadera que cubre el inodoro.
8. Usar el inodoro de la clnica para orinar, usar el papel higinico y guardarlo en el
bolsillo.
9. Usar el inodoro de los servicios de un restaurante, usar el papel higinico y
guardarlo en el bolsillo.
10. Igual pero en un aeropuerto.
11 .Pisar las heces de un perro en la calle.
12. Tocar los zapatos despus de haber pisado un excremento.
13. Tocar superficies de la clnica despus de haber tocado el zapato contaminado
con excrementos extender la contaminacin14. Dar la mano a otra persona desconocida.
Las caractersticas generales de las listas son las siguientes:
a. Las listas tienen que ser especficas de cada paciente y hacer referencia a
situaciones que le generen ansiedad de nivel alto o moderado.
b. Cuando se hacen las exposiciones hay que intentar que no se produzcan
respuestas de evitacin sutiles o enmascaradas.
c. Cada tem tiene que mantenerse un tiempo prolongado. Las exposiciones
van de 90 a 120minutos.
Estas tcnicas tambin se aplican en trastornos fbicos en general, por
ejemplo en la agorafobia. En un caso en particular en las tcnicas de
exposicin, se usa la variable de Exposicin Narrativa al trastorno por
estrs postraumtico. La exposicin narrativa consiste en elaborar los
acontecimientos de tipo traumtico que uno vivi realizando una
narracin completa sin lagunas objetivas y lgicas de lo que ocurri con
la ayuda del terapeuta. Uno de los problemas del trastorno por estrs

postraumtico es la no elaboracin delo que ocurri por lo que este tipo

de exposicin es teraputica

Referencias
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