UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

MENINGITIS O MENINGOENECEFALITIS

Autores:
Paredes Ballena Mayra Paola
Pretell Ybaez David Michael
Poma Reyes Guillermo Gary

Trujillo-Per
2011

NDICE
I.
INTRODUCCIN.1
II.
MARCO TERICO

III.
IV.
V.

I.

1. DEFINICIN2
2. CLASIFICACIN2
3. MANIFESTACIONES CLNICAS3
3.1. MENINGITIS AGUDA BACTERIANA.3
3.2. MENINGITIS AGUDA VIRAL....3
3.3. MENINGITIS TUBERCULOSA.4
4. DIAGNSTICO4
5. TRATAMIENTO.6
5.1. MENINGITIS AGUDA BACTERIANA.....6
5.2. MENINGITIS AGUDA VIRAL8
5.3. MENINGITIS TUBERCULOSA.8
CONCLUSIONES......9
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..10
ANEXOS11

INTRODUCCIN

La meningitis se define como la inflamacin de las leptomeninges (piamadre y

aracnoides), cuya etiologa es muy variada pudiendo ser producida por agentes
infecciosos, sustancias qumicas, infiltracin neoplsica o trastornos inflamatorios de
origen desconocido. En el lenguaje habitual y coloquial, el trmino meningitis hace
referencia de forma mayoritaria a las de causas infecciosas, bacterianas y vricas
predominantemente. La consecuencia de la inflamacin menngea es la alteracin
citolgica y bioqumica del lquido cefalorraqudeo (LCR) y la produccin de una serie
de sntomas y signos que conocemos como sndrome menngeo. El estudio del LCR,

obtenido usualmente por puncin lumbar, es fundamental para intentar la filiacin

etiolgica de las meningitis.
Como veremos mas adelante, las meningitis pueden ser clasificadas segn diferentes
tipos de criterios, uno de ellos es segn el tiempo evolutivo, en donde las clasifica en
agudas, subagudas y crnicas. En esta oportunidad desarrollaremos con ms nfasis, los
aspectos clnicos, diagnsticos y teraputicos de las meningitis agudas bacterianas y
virales, y la ms importante en el grupo de las subagudas, la meningitis tuberculosa.

II.

MARCO TEORICO

1. DEFINICIN
Se define meningitis como la presencia de inflamacin menngea originada por
la reaccin inmunolgica del husped ante la presencia de un germen patgeno
en el espacio subaracnoideo. La meningitis es el sndrome infeccioso ms
importante del sistema nervioso central. El compromiso parenquimatoso
adyacente a las meninges definir la presencia de meningoencefalitis (encfalo),
meningoencefalomielitis

(encfalo

(encfalo, mdula y races nerviosas). (1)

2. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA

mdula),

meningomielorradiculitis

Las meningitis pueden ser clasificadas segn distintos criterios: (2)

a) En funcin de la causa: infecciosas y no infecciosas (ver Anexo 1).
b) Atendiendo al perfil citobioqumico del LCR (ver Anexo 1).
c) Respecto al tiempo evolutivo: agudas, subagudas y crnicas.
En esta oportunidad desarrollaremos la clasificacin segn el tiempo de
evolucin, es as que tenemos:
Meningitis Agudas (MA): se define como un proceso fisiopatolgico que se
manifiesta por cambios inflamatorios en el lquido cefalorraqudeo, de curso
fulminante y de menos de 24 horas de duracin y que puede ser de causa
infecciosa o no infecciosa. Cuando se produce por colonizacin bacteriana del
espacio subaracnoideo se denomina bacteriana (MAB), supurativa o sptica. El
proceso tambin puede ser causado por virus (MAV), sustancias qumicas,
medicamentos o ser parte de un proceso sistmico que produce reaccin
inflamatoria menngea aguda de tipo asptico. (3) La tabla 3 (ver anexo 2) recoge
las causas mas frecuentes de MAB segn la edad del paciente. Los virus mas
frecuentemente implicados seran enterovirus (Coxsackie, Echo), arbovirus,
VHS-1, VHS-2, VVZ, VEB, parotiditis, adenovirus, influenza, parainfluenza,
CMV, rubeola, VIH. La frecuencia de aparicin de MAV aumenta en verano y
otoo predominando en adultos jvenes y nios. (4)
Meningitis Subagudas: se caracteriza por un cuadro de 1 a 7 das de evolucin
(5)

. Incluye meningitis agudas causadas por bacterias, virus, hongos y parsitos.

En nuestro medio, en ausencia de inmunodepresin incluye la meningitis

tuberculosa (MT), MAB decapitada, Brucella, sfilis, enfermedad de Lyme,
criptococosis, leptospirosis y otras de causa no infecciosa (carcinomatosa,
linfocitaria benigna, vasculitis). (4)
Meningitis

Crnicas

(MC):

son

aquellas

meningoencefalitis

con

anormalidades en el LCR que tardan cuatro o ms semanas. Esta definicin es

arbitraria sin embargo porque muchos pacientes pueden consultar antes de este
tiempo. La MC como las anteriores puede ser causada por una amplia variedad
de agentes etiolgicos, entre los que se encuentran: infecciones por hongos,
parsitos y bacterias; no infecciosos que incluyen exposicin a qumicos,

neoplasias, sarcoidosis, vasculitis, inflamatorios de origen autoinmune; e incluso

de causa desconocida. (1)
3. MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas de meningitis incluyen una amplia gama de signos
y sntomas de los cuales muchos son compatibles con otras entidades infecciosas
y no infecciosas, no existe algn signo clnico patognomnico. Por lo anterior, la
acuciosidad en la historia clnica y exploracin del paciente son muy
importantes para sospechar el diagnstico. Los signos y sntomas pueden variar
dependiendo de la edad del paciente, la duracin de la enfermedad antes del
examen clnico y la respuesta del paciente a la infeccin. (6)
El cuadro clnico de la meningitis puede agruparse en cuatro sndromes: 1)
infeccioso, 2) de hipertensin endocraneana, 3) de irritacin menngea y 4) de
dao neuronal, los cuales se pueden acompaar de afeccin a otros aparatos y
sistemas. El primero se manifiesta por fiebre, hipotermia, anorexia y ataque al
estado general; el segundo por vmitos, cefalea, irritabilidad, abombamiento de
fontanela y alteraciones en el estado de alerta; el tercero por rigidez de nuca y
signos de Kernig y Brudzinsky y el cuarto por alteraciones en el estado de
conciencia, crisis convulsivas y en algunos pacientes por datos de focalizacin.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes se enlistan en el cuadro 4 (ver
anexo 3). (6)
A continuacin desarrollaremos las manifestaciones clnicas caractersticas de
las meningitis agudas ms comunes como son las bacterianas y las virales, y el
cuadro clnico de la meningitis tuberculosa, la ms comn dentro del grupo de
las subagudas.
3.1.

MENINGITIS AGUDA BACTERIANA

Las meningitis bacterianas implican una mayor morbi-mortalidad que los
dems tipos de meningitis y requieren un rpido diagnstico y tratamiento
para evitar una evolucin fatal o secuelas irreversibles, por lo tanto es una
emergencia neurolgica. La tasa general de mortalidad es de 25% y de
morbilidad hasta 60%. (1)
La presentacin clnica incluye los sntomas clsicos de presentacin que son
cefalea, fiebre, escalofros, alteracin de la esfera mental y la presencia de
meningismo. Estos sntomas pueden variar en los neonatos y en los ancianos.
En los neonatos predominan los sntomas inespecficos como irritabilidad,

vmito, letargia, dificultad respiratoria y sntomas gastrointestinales, siendo

el meningismo poco frecuente. Los ancianos presentan con mayor frecuencia
alteracin en el estado mental asociado a fiebre; la presencia de cefalea y
meningismo resulta extraa. La meningitis por meningococo tiene
frecuentemente una presentacin dramtica y puede progresar como una
enfermedad fulminante muriendo el paciente en pocas horas. Muchas veces
los pacientes tienen un rash cutneo petequial en el tronco y las extremidades
inferiores. Este puede, por contigidad de las lesiones, formar reas extensas
de equimosis. La prpura fulminante es una forma grave de manifestacin de
la sepsis por meningococo; es causada por coagulacin intravascular
diseminada y en muchas ocasiones causa necrosis distal en las extremidades.
Los marcadores de riesgo incrementado de muerte en los pacientes con
meningitis por meningococo son: la presencia de ditesis hemorrgica,
signos neurolgicos focales y personas mayores de 60 aos. En general
muchos sndromes neurolgicos diferentes al meningismo pueden ser la
forma de presentacin de las meningitis bacterianas. La presencia de signos
neurolgicos

focales

por

compromiso

cerebrovascular,

hipertensin

endocraneana, alteracin en pares craneales, crisis convulsivas y estado

confusional son algunos de ellos. (1)
3.2. MENINGITIS AGUDA VIRAL
Por lo general es de curso benigno y tiene un curso clnico bifsico. Primero
preceden a su aparicin los sntomas o signos de una afeccin viral
respiratoria, gastrointestinal o en la piel, presentndose posteriormente la
fase menngea con sntomas ms especficos como cefalea, fiebre y signos
menngeos. Son poco frecuentes los sntomas de compromiso enceflico
como convulsiones o alteracin del estado mental. En algunos pases tiene
predileccin estacional y es ms frecuente en nios. Los enterovirus son los
principales agentes causales (entre 55-75%) de los casos de meningitis
asptica y hasta en 95% de los casos cuando se identifica el patgeno. El
virus de la parotiditis fue considerado en alguna ocasin responsable de
muchos casos de meningitis asptica pero la incidencia ha declinado desde el
uso de la vacuna. (1)
3.3. MENINGITIS TUBERCULOSA
Es la forma ms comn de afeccin tuberculosa del SNC, por va
hematgena. En un 70% de las veces existe foco tuberculoso identificable.

La mortalidad global es aproximadamente del 10%, pero el pronstico es

muy malo en nios menores de 2 anos, ancianos y en el paciente HIV
positivo. Los sntomas de los pacientes con MT a menudo se presentan y
empeoran con un curso ms lento; permanecen estables un tiempo, y luego
hay fluctuaciones en su estado durante la evolucin. La presentacin clnica
se caracteriza por un periodo de das a semanas con cefalea intermitente,
fiebre o febrcula vespertina, hiporexia, perdida de peso, somnolencia y
trastornos de la conducta, finalmente luego se instala un sndrome menngeo
con variable compromiso de pares III,IV,VI (base de crneo), deterioro de la
conciencia, foco y papiledema (20%). (1) (7)
4. DIAGNSTICO
El diagnstico de una meningitis se sustenta en tres pilares bsicos: las
manifestaciones clnicas, los hallazgos exploratorios, y el examen del LCR.
Este ltimo constituye la prueba diagnstica ms importante, pues debe
permitir la distincin entre la etiologa bacteriana y las otras. Slo en el
paciente en coma, con edema de papila, convulsiones o elementos focales
neurolgicos se debe realizar una TAC de crneo, previa a la puncin lumbar
(PL), para descartar la existencia de un proceso expansivo intracraneal
(absceso, tumores, empiema subdural), que contraindique la maniobra. La
realizacin de este estudio no debe, bajo ningn concepto, demorar el inicio
de la antibioterapia si el cuadro puede ser atribuido a una meningitis
bacteriana aguda. (2)
Las contraindicaciones relativas para la puncin lumbar son la existencia de
proceso infeccioso en la zona cercana de piel y partes blandas a puncionar y
la presencia de historia o signos de discrasias sanguneas. (2)
Procesamiento del LCR
En el LCR se analizar su perfil citobioqumico, el recuento celular y
diferencial y las determinaciones del nivel de glucosa y protenas (ver anexo
4). Aunque el hallazgo de un perfil purulento clsico hace muy probable una
etiologa bacteriana, existe una considerable superposicin para cada uno de
los parmetros entre los distintos grupos etiolgicos. Por lo expuesto, no
puede descartarse en una meningitis aguda la etiologa bacteriana basndose
solamente en el recuento celular y las concentraciones de protenas y glucosa
en LCR. La elevacin de lactato y LDH en LCR favorece en teora la
diferenciacin entre meningitis bacterianas y vricas, pero su determinacin

aade poca informacin a la que obtiene el estudio bioqumico convencional.

Los niveles elevados de la enzima ADA en el LCR favorecen el diagnstico
de meningitis tuberculosa, pero su normalidad no la excluye. (2)
El examen microbiolgico del LCR debe acometerse con las tcnicas de
diagnstico rpido que pueden aportarnos datos en horas. Entre stas destaca
la tincin de Gram, que debe realizarse en todos los casos de sndrome
menngeo, aunque carece de sensibilidad y especificidad ptimas. La tincin
de Ziehl Nielsen para deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes estar
indicada en las meningitis subagudas o crnicas con hipoglucorraquia y
predominio linfocitario, aunque lo usual es que haya que esperar al cultivo
de Lwenstein para confirmar una tuberculosis. Asimismo, est indicada la
tincin con tinta china para demostracin de criptococos en supuestos como
el anterior, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. (2)
El frotis en fresco del LCR servir para investigar parsitos y el examen de
campo oscuro permite demostrar espiroquetas, les y leptospirosis.
Las tcnicas para deteccin de antgenos capsulares especficos bacterianos y
micticos son tambin pruebas de diagnstico rpido y tienen una indicacin
especial en aquellos casos que han recibido tratamiento antibitico previo o
en las meningitis con pleocitosis mixta o intermedia y tincin de Gram
negativa o dudosa. (2)
Los cultivos habituales de LCR para bacterias, hongos y parsitos son
rentables en el 80%-90% de los casos que no recibieron tratamiento
antibitico previo y suelen requerir un mnimo de 24-48 horas para aportar
informacin, del mismo modo que los hemocultivos, que tienen un alto
ndice de positividad 70%-85% en las meningitis bacterianas espontneas
no tratadas, porcentaje que baja a menos del 50% si el paciente ha recibido
previamente antibiticos.
Otras pruebas que nos orientan sobre la etiologa son:
Pruebas serolgicas para determinacin de anticuerpos especficos en
LCR.
Deteccin de material genmico.
Citologa. (2)
5. TRATAMIENTO
5.1. MENINGITIS AGUDA BACTERIANA
El tiempo del inicio del tratamiento de las meningitis bacterianas influye
significativamente en el pronstico. El LCR es el principal soporte
diagnstico en la escogencia de la terapia adecuada, pero en muchas

ocasiones la puncin lumbar debe diferirse en aquellos casos de pacientes en

estupor o coma, con signos neurolgicos focales y ante la presencia de crisis
convulsivas. En estos casos las neuroimgenes estn indicadas inicialmente
para descartar complicaciones asociadas con la meningitis o hacer un
diagnstico diferencial. Una escanografa de crneo (por lo general simple)
normal permite una mayor seguridad en la realizacin de la puncin lumbar
en estos casos y evitar as complicaciones. Cabe anotar que ante la sospecha
diagnstica debe iniciarse una terapia emprica mientras se realiza la puncin
lumbar. La terapia antibitica no variar significativamente el LCR en las
primeras 48 horas. (4)
La terapia emprica se escoger de acuerdo con los grupos de edad, la
sensibilidad antibitica de los grmenes involucrados, su sensibilidad
antibitica y el estado inmune de los pacientes. El Gram puede ser una gua
inicial de utilidad pero no es tan eficaz en todos los casos; las pruebas
inmunolgicas son de gran ayuda para un diagnstico especfico y rpido del
germen. Se sugiere la terapia emprica ms conveniente para iniciar el
tratamiento. Luego, al obtener los resultados del cultivo con las pruebas de
sensibilidad antibitica se decidir el tratamiento definitivo (ver Anexo 5). (6)
La aparicin y la rpida extensin por todo el mundo de cepas de S.
pneumoniae resistentes a la penicilina y al cloranfenicol han llevado al
abandono de estos antibiticos para el tratamiento emprico dela meningitis
neumoccica. En Espaa, la resistencia de S. pneumoniaea beta-lactmicos
se ha estabilizado en la ltima dcada, de modo que las concentraciones
mnimas inhibitorias (CMI) de penicilina y cefotaxima excepcionalmente
exceden de4 y 2 mg/ml, respectivamente. El tratamiento de la meningitis
neumoccica en funcin de la resistencia de la cepa o dela existencia de
alergia a beta-lactmicosse expone en la tabla 7 (ver Anexo 6). Los pacientes
con fstula pericraneal deben ser operados lo antes posible una vez curada la
meningitis, ya que la vacunacin no previene nuevos episodios. Aunque la
eficacia de la vacuna neumoccica23-valente no est muy documentada en la
prevencin de la meningitis neumoccica, se recomienda su uso en ciertos
grupos de riesgo, para prevenir la enfermedad neumoccica bacterimica:
ancianos mayores de 65 aos, inmunocompetentes con enfermedades
crnicas

(cardiovasculares,

diabetes,

cirrosis,

etc.),

pacientes

inmunodeprimidos (asplenia, anemia de clulas falciformes, trasplantados,

hemopatas malignas, etc.) e infectados por el VIH. (2)
Esta vacuna tiene limitaciones, ya que origina una respuesta poco
inmungena y resulta ineficaz en nios menores de 2 aos. Recientemente se
ha comercializado la vacuna conjugada antineumoccica heptavalente, que
incluye el 83% de los serotipos causantes de meningitis y ha demostrado ser
ms inmunognica que la vacuna neumoccica23-valente en enfermos con
linfoma,

inmunodeprimidos

nios

infectados

por

el

VIH.

La

quimioprofilaxis generalmente no est indicada para los contactos ntimos de

enfermos con meningitis neumoccica. Sin embargo, puede ser de utilidad
para los nios asplnicos menores de 2 aos o los que reciben quimioterapia
altamente inmunosupresora ya que probablemente no respondan a la vacuna.
(2)

5.2.

MENINGITIS AGUDA VIRAL

La mayora de las meningitis vricas tienen un curso autolimitado y se
resuelven sin tratamiento especfico. No existe una quimioterapia antivrica
especfica para la meningitis por enterovirus. La investigacin de un agente
antivrico (pleconaril) ha mostrado eficacia en fase I y II de ensayos clnicos,
y est siendo evaluado actualmente en fase III. El tratamiento con
inmunoglobulina intravenosa est indicado en meningitis grave por
enterovirus en los neonatos y en los casos de meningitis crnica en adultos
con agammaglobulinemia. Se han comunicado casos anecdticos de mejora
clnica en pacientes con meningitis por VHS tratados con aciclovir38, pero
no se conocen las dosis apropiadas o si la terapia antivrica acorta la
duracin de los sntomas o disminuye la incidencia de complicaciones
graves. En general, se recomienda el tratamiento con aciclovir en la
infeccin primaria por el VHS y en pacientes con sntomas neurolgicos
marcados. Los pacientes con meningitis recurrentes por VHS pueden

beneficiarse de profilaxis con aciclovir. (2)

5.3. MENINGITIS TUBERCULOSA
Se aceptan dos tipos de rgimen: uno corto de seis meses, con cuatro
frmacos. En los primeros dos meses: isoniacida 300 mg, rifampicina 600
mg, pirazinamida 1,5 gr al da y etambutol. Luego un perodo de cuatro
meses con isoniacida y rifampicina dos veces por semana o diario. En los
nios este segundo perodo debe ser de 10 meses. En los casos de resistencia

se debe incluir otro medicamento como estreptomicina y seguir luego con

dos drogas (isoniacida y rifampicina) por 9 a 18 meses. La respuesta a la
terapia debe evaluarse por cultivos y por la evolucin clnica de los
sntomas. (7)

III.

CONCLUSIONES
La meningitis es de etiologa es variable, en la que predominan los
agentes infecciosos, de los cuales los bacterianos y virales son los

mas frecuentes.
Las meningitis tienen presentacin clnica variada, sin embargo los
signos y sntomas comunes que se presentan en la mayora de tipos

son: cefalea, fiebre, vmitos y signos de irritacin menngea.

El diagnstico de las meningitis se establece en funcin de
determinados hallazgos en el anlisis bsico del LCR, obtenido tras
efectuar una PL a los pacientes que presentan sntomas y/o signos
sugestivos de la misma, sin embargo no es suficiente para identificar

el agente etolgico.
El estudio del LCR no debe retardar el inicio del tratamiento ante la
sospecha de una MAB, pues el inicio rpido nos previene muchas

secuelas de la enfermedad.
El Streptococcus pneumoniae es el agente bacteriano que con mas
frecuencia causa meningitis, la vacunacin es una alternativa de
precaucin para su contagio.

IV.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

(1) Uribe B. Infecciones del Sistema Nervioso Central: meningitis y encefalitis.

Disponible en: http://www.acnweb.org/guia/g1c10i.pdf. Consultado Agosto
19,2011.
(2) Moriana J, Ramos M,
Etiopatogenia.

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Manifestaciones

Clnicas.

Diagnstico.

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(3) Snchez E, Pea I. Meningitis aguda. Guas para Manejo de Urgencias 2007;
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(4) Gonzlez F, Navarro S. Meningitis Agudas. Disponible en: http://www.infurgsemes.org/formacion/archivos/2391483352842958.pdf. Consultado Agosto 19,
2011.
(5) Montes de Oca M, Guerrero G, Zamorano M. Meningitis (II). Meningitis
Bacterianas y Vricas. Manifestaciones Clnicas. Formas De Comienzo. Formas
Truncadas.

Complicaciones.

Pronstico.

Teraputica.

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8(97):5233-5241.
(6) Solrzano F,Miranda MG, Daz R. Meningoencefalitis bacteriana. ENF INFEC
Y MICRO 2006: 22(1): 2-13.
(7) Moralesa S, Ramosb W, Vlchez D, Prez J, Alvarado M. Efectividad y
seguridad de los esquemas de tratamiento corto y largo para meningoencefalitis
tuberculosa en dos hospitales de Lima-Per. Neurologa. 2011; 26(4):220226.
Consultado Agosto 19, 2011.

V. ANEXOS

Anexo 1.
Tabla 1. Causas de Meningitis

Tabla 2. Perfil citobioqumico del LCR

Anexo 2.
Tabla 3. Etiologa de la meningitis bacteriana segn la edad.

Anexo 3.
Tabla 4. Signos y sntomas en meningoencefalitis segn su frecuencia.

Anexo 4.
Tabla 5. Caractersticas del LCR segn el tipo de meningitis.

Anexo 5.
Tabla 6. Terapia Emprica de MAB

Tabla 7. Tratamiento de la meningitis neumoccica