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Tiempos Quirurgicos
Tiempos Quirurgicos
DISECCIN
Consiste en la identificacin y separacin o disociacin de los elementos anatmicos
de una regin.
Los actos tcnicos que comprende son:
Diresis o secciones operatorias hace cortes. Siempre se acompaa de
toma. Soluciones de continuidad.
Exresis o retirada de una parte del organismo. Combina la diresis + la
hemostasia curativa de los pedculos vasculares (sutura para evitar que sangre).
Siempre se acompaa de ectoma.
o o Excisin parte pequea que se retira. Ej: ndulo subcutneo,
amgdalas, tumor pequeo...
o o Reseccin parte del rgano. Ej: trozo de bazo.
o o Amputacin quita un apndice o un miembro.
o o Extirpacin saca un rgano entero.
o o Todas son ablaciones = sinnimo de exresis.
Todos los tejidos presentan resistencia a la diseccin:
Planos continuos resistencia superior al hecho de ser cortado. Ej: msculo,
piel, adherencias...
Planos dilacerables ms fcil de abordar. Son grandes lminas de tejido
conjuntivo. Pueden abrirse separando con los dedos o abriendo las tijeras.
Planos de abordaje planos continuos.
Planos de moldeado, labrado planos dilacerables.
Pedculo vascular.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE DISECCIN
Disminuir al mximo la agresin quirrgica. Se debe hacer de ms fcil a
ms difcil.
Seguir los planos de moldeado natural.
Conocer la anatoma de la zona (principio de Orconi) y los riesgos
quirrgicos hace falta saber conocer todos los elementos anatmicos o como
mnimo, todos los que no hay.
Manipular los tejidos con cuidado. Ej: intestino que no se use en la cavidad
abdominal o envuelto en gasas hmedas.
Reducir al mximo la hemorragia para evitar prdidas de sangre del
individuo y para evitar ensuciar el campo quirrgico y disminuir el riesgo.
Usar el instrumental adecuado afilado, limpio, estril...
TCNICAS DE DIRESIS EN TEJIDOS BLANDOS
-Seccin sobre planos continuos (msculo, aponeurosis, piel, adherencias...). Se
hace con bistur (mango ms hoja), bistur elctrico o tijeras.
-Dilaceracin sobre los planos de moldeado. Con tijeras, disectores (parecidos a
tijeras pero que no cortan y se usan donde hay muchos pedculos vasculares = vasos
sanguneos (arterias + venas)) o separadores o dedos. No se debe limitar excesivamente
el tamao de la incisin.
CONDUCTA A SEGUIR EN LA ABLACIN
Individualizar el rgano.
Aprehensin.
Hemostasia curativa ligadura.
Separacin del elemento.
HEMOSTASIA
Medios o tcnicas para evitar al mximo la extravasacin de la sangre. Es para evitar
perder sangre y mantener ms limpio el campo.
Puede ser:
-Espontnea en un individuo sano cualquiera con buena capacidad de coagulacin.
Consta de vasoconstriccin de los vasos sanguneos (reflejo), tapn plaquetario y
coagulacin sangunea (15-20 segundos). Entre 3 y 5 minutos en total. Forma el cogulo
que es invadido por los fibroblastos que lo destruyen en 7-10 das. La microcirculacin
son vasos sanguneos que no sabemos que estn porque no se ven y se observa que
sangra la hemorragia en sbana o capa. La macrocirculacin son los vasos grandes.
-Preventiva son tcnicas que evitan el paso de sangre por una zona determinada
durante un tiempo determinado. Son:
Tcnicas sobre miembros:
o o Torniquetes constriccin circular en la base de un miembro
o apndice para intervenirlo y que no de hemorragia mediante
tubos redondos de plstico, cintas planas... o cuadradas. No se
pueden usar medios rgidos ni cortantes. Sirve para hemorragias
arteriales, pero no para venosas. Hasta que se vaca de sangre las
venas, contina sangrando. Tiene como problema, que causa
hipoxia de la zona que, si se mantiene, puede dar problemas
posteriores por hipercalemia, produccin de metabolitos, shock y
muerte. El tiempo mximo es de 2 horas y se debe aflojar cada
20-30 minutos durante 2 minutos. Tambin causa necrosis de los
tejidos por falta de oxgeno.
o o Banda Esmarch es ms ancha y larga y sirve para vaciar las
extremidades de sangre venosa arterial y linfa. Se comienza el
torniquete en la parte ms distal y se va subiendo hacia la zona
proximal. Se ata arriba y se saca de abajo y se va desliando.
Tcnicas sobre vsceras:
o o Pinzamiento es una hemostasia preventiva. Se hace
mediante clamps de presin dbil o quijada flexible (se puede
fijar la presin que se desea). Debe controlarse la posible lesin
vascular.
Clamps arteriales (de Bulldog) se meten en el
vaso sanguneo para eliminar cogulos, bypass...
Pinzas de Satinsky igual que un disector pero sin
lesionar.
Clamps intestinales evita el paso de trnsito
intestinal y hemorragias.
Plantillas de corte de las orejas evitan mucha
sangre.
o o Ligadura provisional.
Se debe controlar que la hemostasia ha sido la adecuada antes de cerrar. Puede ser
que se hayan lesionado los vasos.
-Curativa obstruccin definitiva de la luz de los vasos.
DRENAJE
El drenaje es la evacuacin de los lquidos patolgicos captados en cavidades
naturales o patolgicas.
Sirve para:
-Disminuir el riesgo de intoxicacin nefritis o hepatitis.
-Disminuir la hipertermia.
-Disminuir el riesgo de infecciones de proliferacin de microorganismos, lquidos
patolgicos...
Se colocan al final de los tiempos quirrgicos e interfieren en la cicatrizacin. Es
positivo y negativo porque favorece la eliminacin y tarda ms en cicatrizar.
Se puede hacer mediante:
-Tubos de plstico o caucho se colocan en las zonas declives, sin doblar y con
suficiente dimetro y trayecto corto. Pueden conectarse a un sistema de aspiracin.
-Drenaje de Penrose de goma flexible, material poroso. Es de entrada y salida
generalmente. Se colocan mediante una contraapertura. Se hace una incisin para
entrarlo y otra para sacarlo. Cierran en 3-5 das.
-Drenaje por aspiracin conectado a un aspirador, conectado a una botella que hace
el vaco (Redon).
Los drenajes deben dejarse 3-5 das. Cierran por segunda intencin.
Hace falta poner un apsito absorbente alrededor de la salida del drenaje.
Se deben hacer lavados a travs del drenaje. Hay que evitar que salga por la herida
quirrgica, preferiblemente en una contraapertura.
Ampliando el vaco, se favorece la cicatrizacin.
La botella de Redon mantiene el vaco 48 h en la posicin en la que est.
SUTURAS
Indicaciones:
-Reparacin de heridas:
Aspticas.
Prdida de sustancia traumticas.
Antiguas limpieza de heridas para cicatrizar correctamente.
-Restauracin de tendones, vasos, nervios...
-Hemostasia, sujetar curas (sobretodo animales con pelo)...
NORMAS DE REALIZACIN
Unir tejidos de la misma naturaleza msculo-msculo, subcutneosubcutneo, piel-piel... en el mismo plano quirrgico.
No dejar espacios muertos huecos por donde se pueda acumular cogulos,
lquidos, seromas... que den mayor inflamacin, infeccin secundaria... retrasa o
impedimento de la cicatrizacin. Siempre hay que cerrar todos los planos
quirrgicos. Es ms rpido y menos complicado.
Utilizar el material y la tcnica apropiada. Todos tienen ventajas e
inconvenientes. Puede haber variaciones correctas.
Limpieza de la herida previa a la sutura limpieza y esterilidad. Debe estar
limpia de cogulos y restos.
INCONVENIENTES
o o Laceracin de tejidos sanos se atraviesa tejido sano con la aguja, hilo y
material extrao al organismo que lesiona. Se intenta usar siempre el material y la
tcnica quirrgica que lesiona lo mnimo.
o o Isquemia local segn el tipo de sutura y la fuerza, que puede dar necrosis.
o o Reacciones inflamatorias por poner material extrao en el organismo.
INSTRUMENTAL DE SUTURA
AGUJAS: Hay diferentes tipos:
-Ojo:
o o Con ojo: Hace aos y casi no se usan porque son ms
traumticas. Tienen un orificio donde entra el hilo con la sutura. Son
difciles de manipular.
o o Hendido se puede reesterilizar y hay carretes de hilo
estril. El extremo de la aguja debe ser gordo y pasa doble el
hilo.
o o Sin ojo (montadas) el hilo est adherido en el extremo. Es una
aguja de un nico uso. Se usan siempre.
-Forma.
o o Rectas sobretodo en piel y tendones. Se manipula con la mano.
o o Semicurvas se manipula con la mano. En grandes animales.
o o Curvas se usan con portaagujas. De diferente tamao. A ms
circular, permite trabajar a ms profundidad en menos espacio.
o o 3/8 de crculo.
o o de crculo.
o o 5/8 de crculo.
-Seccin segn el tipo de tejido.
o o Cilndrico no tiene ningn borde cortante. Slo pincha el
extremo que permite penetrar. Slo puede usarse en tejido blando.
Muy atraumtica. No atraviesa piel, msculo, tendn....
o o Espatulada hexagonal pero aplanada con dos bandas cortantes.
Penetra en tejidos resistentes, se usa sobretodo para piel, aponeurosis
y sutura corneal porque permite separar 2 capas diferentes de tejido
sin lesionar.
o o Triangular es la que ms se usa para tejidos duros. Tiene 3
bandas cortantes (dos bordes cortantes a los lados) y...
o o Cortante convencional ... en la curvatura menor de la
aguja tiene el tercer borde cortante.
o o Cortante invertida ... en la curvatura mayor de la aguja
tiene el tercer borde cortante.
o o Tapercut extremo de aguja con seccin triangula y el resto de la
aguja tiene seccin cilndrica. Permite traumatizar menos los tejidos
duros que las agujas triangulares.
-Longitud.
PORTAAGUJAS: se usa para manipular las agujas circulares. Pueden ser:
-Cremalleras diferentes diseos.
o o Mayo prcticos econmicos y duran mucho.
o o Hegar-Mayo.
-Automticos.
o o Mathieu ms caros, ms traumticos y de poca duracin.
1X2
Segn como sea, el mnimo para que no se deshaga segn el material es:
Catgut 1 = 1 2 x 2.
Dexon (reabsorbible sinttico) 1 = 1 = 1.
Hilo de acero 1 = 1.
Seda y polister trenzado 1 = 1 = 1.
Polister recubierto 2 x 2.
Sintticos monofilamentos 2 x 2 1 = 2.
El nudo 2 = 1 es el nudo de cirujano.
El nudo 1 = 2 es el nudo de cirujano invertido.
TCNICAS DE ANUDADO
Se puede hacer:
-Con la mano:
*Usando 1 mano.
*Usando 2 manos.
-Con el portaagujas se deja quieto y se mueve el hilo.
Es imprescindible saber anudar de las dos formas.
Normas:
Manejo cuidadoso.
Instrumental adecuado y su uso concreto.
No estrangular nunca.
No ligaduras en masa porque comprimen.
No espacios muertos.
Buen afrontamiento de los bordes de la herida.
Clasificacin:
-Continuas.
-Discontinuas (en punto).
-Aproximacin contacto de los bordes.
-Eversin reborde.
-Distensin elimina tensin.
-Inversin Reinvierte los bordes para favorecer la cicatrizacin.
El punto ms dbil de un punto es el nudo. En las suturas continuas, se pone uno al
principio y otro al final y si se rompe uno o se afloja, se distender.
En los puntos discontinuos si se suelta uno, no pasa nada porque slo abre un punto.
Hay que vigilar sobretodo en las suturas externas porque se puede rascar y romperlos.
En principio las suturas continuas no estn indicadas en suturas externas.
En suturas continuas hay que asegurarse que el material es resistente y no se separar.
Hay que plantearse el riesgo y la seguridad del material. Cada cirujano elige lo que es
ms adecuado por su experiencia.
La ventaja de la sutura continua es que es ms rpida.
SUTURAS DE APROXIMACIN Y EVERSIN
Punto simple sutura que permite aproximacin de los bordes y deja una
cicatriz esttica. Los nudos siempre deben estar a un lado u otro de la herida
porque si se queda encima, da una irritacin crnica y no cicatriza bien. No
soporta bien las tensiones locales.
Punto en U horizontal o recurrente horizontal sutura de eversin que,
adems, al pasar paralelamente a los bordes de la herida, si estn muchos puntos
juntos, la compresin del hilo produce isquemia. Hay que separar los puntos. Son
ms rpidos que los puntos simples y soporta bien las tensiones. No es una sutura
bonita porque deja cicatriz.
Punto en U vertical o recurrente vertical sutura de versin que tiene
cicatriz. La ventaja que presenta es que soporta bien las tensiones locales. El hilo
no produce tanta isquemia porque el hilo no est tan cercano. Se tarda mucho ms
porque necesita ms puntos para cerrar la herida.
Punto recurrente segn Donati es un punto recurrente vertical pero en vez
de pasar por la piel, un punto pasa por el subcutneo. No provoca tanta agresin.
Entra por el lado cutneo, sale y en el opuesto slo entra por subcutneo y sale y
deja menos eversin.
Punto en X o cruz sutura de aproximacin que es muy rpida de hacer y
resiste muy bien las tensiones locales. Es de eleccin en zonas de tensin o donde
falte mucho tejido. El nudo siempre se pone a un lado, nunca en el centro.
Sutura continua simple es muy rpida. Tiene un nudo al principio y otro al
final. Hace pasadas perpendiculares al borde de la herida y el hilo queda oblicuo.
Es una sutura muy rpida que no soporta tensiones locales. Se elige al cerrar
subcutneo de heridas sin tensin.
Sutura recurrente horizontal continua o de colchonero se empieza con un
punto simple o punto recurrente horizontal (preferiblemente en una zona de
tensin). Es de eversin y deja un reborde.
Sutura de zapatero o recurrente horizontal continua doble es una sutura de
colchonero doble ( una de ida y otra de vuelta). Slo tiene un nudo. Se hace toda
la sutura recurrente horizontal y cuando se llega al final se vuelve. Slo se aplica
para cerrar sacos herniarios (zona que recubre la hernia). Tambin se hace con
una sutura de 2 agujas. Hace un punto al lado de otro y da necrosis en la zona por
la isquemia si se hace en la piel.
PUNTOS DE DISTENSIN
Son los puntos que sedan entre los puntos de una herida para disminuir la
tensin y que no hay una resistencia. Son puntos anchos y puntos recurrentes
horizontales anchos. Entre los puntos se colocan puntos separados para eliminar
la tensin de la herida. Se puede hacer en cualquier sutura que tiene mucha
tensin. Son puntos simples o puntos recurrentes horizontales. Tienen como
problema que hay un trozo de hilo que roza y pueden cortar. Se puede evitar las
lesiones secundarias con la ayuda de un tubito de goma para que no dae. Se usan