ESTADO ACIDO BASE

Los siguientes pasos son usados para evaluar los desordenes acido-base:
1.-Determinar la anormalidad de base acidosis metablica y/o alcalosis metablica.
2.-Determinar los factores contribuyentes (acidosis de anin gap acidosis sin anin
gap alcalosis metablica) y evaluar la delta gap.
3.-Evaluar la apropiada compensacin respiratoria.
4.-Determinar la causa del desorden y determinar si la intervencin es urgente y
necesaria.

ACIDOSIS METABOLICA.
ETIOLOGA DE LA ACIDOSIS METABLICA
Inhabilidad Para Secretar La Carga Acida De La Dieta
A. Disminucin en la produccin de NH4+
Falla renal
Hipoaldosteronismo (acidosis tubular renal tipo 4)
B. Secrecin disminuida de H+
Acidosis tubular renal tipo I
Incremento En La Carga De H+ O Perdida De HCO3A. Acidosis Lctica
B. Cetoacidosis
C. Ingestin
Salicilatos, metanol, o formaldehido, etilen glicol, paraldehdo, toluen, amonio,
cloro, sulfuro, e
hiperalimentacin
D. Rabdomiolisis Masiva
E. Perdida gastrointestinal de HCO3Diarrea
Fistula Pancretica, biliar, o intestinal
Ureterosigmoidostomia
Colestiramina
F. Perdida Renal de HCO3Acidosis tubular renal Tipo 2
ACIDOSIS DILUCIONAL
ACIDOSIS METABOLICA Y ANION GAP
Anin Gap Elevado
A. Acidosis Lactica: D-lactato
B. Cetoacidosis: -hidroxibutirato
C. Falla renal: sulfato, fosfato, urato, hipurato.
D. Ingestion:
Salicilato: cetonas, lactato, salicilato
Metanol o formaldehido: formato
Etilen Glicol: glicolate, oxalate
Paraldehido: aniones orgnicos

Sulfuro S04
E. Rabdomiolisis Masiva
Anin Gap Normal (Acidosis Hipercloremica)
A. Perdida Gastrointestinal de HC03Diarrea
B. Perdida Renal de HCO3Acidosis Tubular Renal Tipo 2
C. Disfuncin Renal
Algunos casos de falla renal
Hipoaldosteronismo (acidosis tubular renal tipo 4)
Acidosis Tubular Renal Tipo I (distal)
D. Ingestion
Cloruro de amonio
Hiperalimentacin
E. Algunos casos de cetoacidosis, particularmente durante el tratamiento con insulina

PC02 esperado y compensacin respiratoria para Acidosis Metablica y Alcalosis

Acidosis Metablica PC02 es > 10 mm Hg en un nico desorden
PC02 = - 1.2 mm Hg para cada 1 mEq/L cada del [HC03-] (debajo
de 24 mEq/L)
Alcalosis Metablica PC02 es < 60 mm Hg en un nico desorden
PC02 = + 0.7 mm Hg para cada incremento de 1 mEq/L HC03
(arriba de 24 mEq/L)
El pH es inversamente relacionado con [H+]; un cambio de pH de 1.00 representa
un cambio al doble en la [H+].

H+ = 24 x PaC02 / HC03 = 40
EXCESO DE BASE.
Es el nmero que cuantifica la anormalidad metablica. Como regla el exceso de base
(mEq/L) puede ser calculado de los valores obtenidos del HC03- y pH:

Exceso de base = HCO3- + 10 (pH-7.40) -24

Un exceso de base negativo significa que las reservas de HC03 estn depletadas. Sin
embargo, el exceso de base no indica si la retencin o deplecin de HC03 es patolgica
o compensatoria.
Criticale Care Medicine. Third Edition. The Essentials. John J. Marini. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.

ACIDOSIS METABOLICA

La acidemia es el ms comn disturbio acido-base metablico. Los 4 mecanismos

usados en mantener la homeostasis son:
1.-Bufer primario extracelular va HC03
2.-Bufer intracelular y hueso (bufer por arriba de 55 a 60% de la carga de cidos)
3.-Excrecion renal de H+ y regeneracin de bicarbonato
4.-Remocion de C02 por la ventilacin alveolar
La acidosis metablica puede presentarse como un nico disturbio de etiologa con anin gap o sin anin
gap. Un doble desorden puede incluir esto en combinacin de alcalosis metablica, o la concurrente
presencia de acidosis con anin gap o sin anin gap. Un triple trastorno metablico (combinacin de
acidosis de anin gap o sin anin gap con una alcalosis metablica). La inapropiada compensacin
respiratoria en alguna de estas situaciones puede adicionarse el componente adicional de acidosis o
alcalosis respiratoria.

Acidosis Metablica Sin ANION GAP

Anin gap Urinario es usado para discernir la causa de la prdida de bicarbonato en
acidosis sin anin gap cuando la causa no es clnicamente evidente:
ANION GAP URINARIO = ([Na+ Urinario] + [K+ Urinario] - [Cl- Urinario])
El AGU es normalmente de Cero o levemente positivo. En el escenario de una causa no
renal de acidosis sin anin gap, la excrecin de amonio, como NH4Cl, incrementa
apropiadamente y el anin gap se convierte negativo, usualmente en el rango de 20 a
50 mEq/L. En condiciones con afeccin de la excrecin renal de acido, tal como
enfermedad renal crnica y acidosis tubular renal, el anin gap urinario puede
permanecer positivo o convertirse solo ligeramente negativo. El AGU no tiene utilidad
con hipovolemia, oliguria, bajo [Na+ ] urinario o en acidosis de anin gap.

HENDERSON-HASSELBACH
pH = pK + log

pH = 6.1 + log

24
0.03 x 40

HC03
H2C03
= 6.1 + log 20 = 7.4

Donde pK es la constante de disociacin de cido carbnico (H2CO3 = H+ + HCO3) y tiene un valor de 6,1 a 37 C;
[HCO3] es la concentracin de bicarbonato en plasma expresado en mmol/L, y [H 2CO3] es la concentracin de cido
carbnico en plasma y que es igual a PaCO2 (en mm Hg), donde a es la constante de solubilidad del dixido de
carbono y tiene un valor de 0,031 (CO2 + H2O<=>H2CO3). Por tanto, para el sistema tampn bicarbonato, el pH
depender del cociente entre la concentracin de bicarbonato y el CO2 disuelto, cociente que tiende a mantenerse
constante y que en condiciones normales, con una presin parcial de CO 2 (pCO2) de 40 mm Hg y un bicarbonato de
24 mmol/L, es de 20/1.

FORMULAS EN ESTADOS MIXTOS

Acidosis metabolica.

PC02 = HCO3 1.5 + 8 2

Alcalosis metabolica.
PC02 = 0.7 x HC03 + 21 1.5
Acidosis Respiratoria.
Aguda: HC03 = PC02 40/10 + 24
Cronica: HC03 = PC02 40/3 + 24
Alcalosis Respiratoria.
Aguda: HC03 = 40-PC02/5 + 24
Cronica: HC03 = 40-PC02/2+ 24
Shoemaker W. Tratado de Medicina Critica y Terapia Intensiva 3a. Edicin. 1998.

Stewart. Diferencia del Ion fuerte

SIDa = (Na + K + Ca + Mg) (Cl + Lactato)
Formula Simplificada
SIDa = [Na + K] - [Cl]
Normal de 40 - 42
Si el SID es menor de 40 mEq/L se relaciona con acidosis metablica. Si el SID es mayor de 42 indica alcalosis
metablica. Acidosis Hipercloremica o alcalosis hipoalbuminemica

En los disturbios acido base mixta es importante el

cambio del Delta/Delta (/) o el cambio de anin
gap dividida por el cambio en el bicarbonato srico:

Anin gap / HC03- = (AGobservado AG normal) / HC03-normal

HC03-observado)
Este clculo es la base de la aseveracin que cada mili equivalente de acido adicionado al
cuerpo puede reducir el bicarbonato srico en un mili equivalente.
Por lo tanto, cuando el Delta de anin gap es mayor que el Delta de Bicarbonato srico
(/ > 1), esto implica una fuente adicional de base (alcalosis metablica). En otras
palabras, la magnitud del descenso en el bicarbonato es menor que la magnitud del
incremento del anin gap, entonces ms bases han sido adicionadas, sugiriendo un proceso
alcalotico asociado.
Cuando el cambio en el anin gap es menor que el de la concentracin srica de
bicarbonato (/ < 1), esto implica una fuente adicional de acido (acidosis metablica sin
anin gap). En otras palabras ms bicarbonato ha sido consumido que el esperado, y esto
puede ser explicado por adicin de otra fuente de acido, sugiriendo un proceso acidotico sin
anin gap asociado.

AG = ([Na+] + [K+]) - ([Cl-] + [HCO3-])

AG = AG + 2.5 x (Albumina normal-albumina reportada)

Agc = ( [Na + K] - [Cl + HC03]) (2 [Albumina g/dl]) + 0.5 [Fosfato en mg/dL]) - Lactato
Agc = ( [Na + K] - [Cl + HC03]) (0.2 [Albumina g/dl]) + 1.5 [Fosfato en mmol/L])
Lactato

ANION GAP URINARIO

El clculo del anin gap urinario puede ayudar a diagnosticar algunos casos con acidosis
metablica de anin gap normal. La medicin de cationes y aniones en la orina son Na+,
K+, Cl-; mientras que el anin gap urinario es:
Anin Gap Urinario = ([Na+] + [ K+]) - [Cl-]
En sujetos normales se excretan entre 20 y 40 mEq/L de NH4+ por litro (NH4+ es el mayor
catin urinario no medible), el anin gap urinario generalmente tiene un valor positivo o es
cercano a cero. En acidosis metablica, sin embargo, la excrecin de NH4+ (y Cl- para
mantener electro neutralidad) puede incrementar marcadamente si la acidificacin renal
est intacta, resultando en un valor que vara de -20 a ms de -50 mEq/L; el valor negativo
en este contexto ocurre porque el Cl- ahora excede al Na+ ms K+. La acidemia en falla
renal y acidosis tubular renal tipo 1 y 4 es primariamente debida a deterioro en la excrecin
de H+ y NH4+, y el anin gap urinario permanece con un valor positivo normal. Hay dos
condiciones en las cuales el anin gap urinario no puede ser usado. El primero es acidosis
con anin gap elevado, tal como la cetoacidosis, donde la excrecin de aniones cetoacidos
no medibles en la orina puede counteract el efecto del NH4+. El segundo es la deplecin de
volumen con vida retencin de Na+ (sodio urinario < 25 mEq/L).
Criticale Care Medicine. The Essentials. John J. Marini. Lippincott Williams & Wilkins. Third Edition. 2006.

ALCALOSIS METABOLICA RESPUESTA AL CLORO-RESISTENTE AL

CLORO
Respuesta al Cloro (Cl urinario 25 mEq/L)
- Perdida de H+ Vomito o succin gstrica.

Resistente al Cloro (Cl urinario > 25

mEq/L)
- Exceso de mineralcorticoide:

- Previo uso de diurtico de ASA/Tiazida.

* hiperaldosteronismo primario, Sndrome

- Diarrea con prdida de cloro: Adenoma de Cushing o Liddle, uso de esteroides

velloso/algunos casos de diarrea debida a abuso exgenos, ingestin de licor.
de laxantes.

- Uso de Diuretico de Asa/Tiazida.

-

- Fibrosis Qustica (Elevada sudoracin de Cl ).

- Sndrome de Bartter o Gitelman.

- Post Hipercapnea.

- Carga de lcali: infusin de bicarbonato

exgeno, productos sanguneos que contienen
citrato, anticidos (sndrome leche-lcali).
- Hipokalemia Severa.

Tratamiento incluye administracin de NaCl Tratamiento de la enfermedad especifica e

0.9% o 0.45% y replecin de las reservas de incluye replecin de las reservas de K.
K.
The Washington Manual Of Critical Care. Marin H. Kollef, MD. Wolters Klumer/Lippincott Williams &
Wilkins 2008.

DR. IVAN VELAZQUEZ FIESCO

JEFE DE TERAPIA INTENSIVA
HOSPITAL ANGELES MXICO