Revista

RevistadeldelHospital
HospitalPrivado
PrivadodedeComunidad
Comunidad

CASUSTICA
INDICACIONES Y COMPLICACIONES DE TRAQUEOTOMAS.
NUESTRA EXPERIENCIA
Ferreyra MA, Zjilstra PA, Luzuriaga M, Ivars AE

INTRODUCCIN
La traqueotoma es una de las operaciones ms
antiguas realizadas por el hombre. En su evolucin
pueden distinguirse diversas etapas: al inicio con indicaciones imprecisas y elevada morbimortalidad, y
actualmente con indicaciones precisas y escasas complicaciones. Su empleo se ha difundido debido al desarrollo de las Unidades de Terapia Intensiva, al requerir la intubacin prolongada de los pacientes con
el fin de mantener la va area permeable, y para el
empleo de ventiladores de presin positiva.
La traqueotoma es la abertura quirrgica permanente o temporaria de la trquea en la regin anterior del cuello. Tiene por objeto establecer una va area controlable y permeable.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo de 70
traqueotomas entre enero de 2001 hasta agosto de
2007 en el Servicio de ORL del Hospital Privado de
Comunidad de la ciudad de Mar del Plata.
Se describieron las principales indicaciones de
pacientes de cualquier grupo etreo y sexo, se identificaron la tcnica anestsica y la tcnica quirrgica
empleadas. Finalmente, se definieron las complicaciones vinculadas con el procedimiento, para mejorar
stas en el futuro.
Se obtuvo la base de datos de las historias clnicas
y los partes quirrgicos de los pacientes.
RESULTADOS
Dentro de las categoras de indicaciones un 70 %
fueron por ARM prolongada, 27,2 % por obstrucciones agudas de la va area superior, 2,8% para higiene pulmonar; no tuvimos casos de reduccin de espacio muerto ni de tratamiento de apnea obstructiva del
sueo.
Las complicaciones intraoperatorias son raras y
hubo 1 caso de sangrado activo. Las complicaciones
postoperatorias correspondieron a un caso de enfisema subcutneo, uno de neumotrax con enfisema subcutneo, cuatro lceras por decbito, una celulitis

peritraqueostoma, un granuloma en traqueostoma y

una estenosis traqueal.
DISCUSIN
Indicaciones
En la literatura se mencionan las siguientes indicaciones de traqueotomas:
Intubacin prolongada: las intubaciones
endotraqueales por menos de 7 das cuentan con baja
incidencia de secuelas, las cuales son casi siempre
reversibles; el lapso de 7 a 10 das es un tiempo de
transicin que requiere evaluacin cuidadosa, pues
se observa un 12% de incidencia de estenosis
laringotraqueales y aumenta el riesgo de lesin por
traqueostoma subsecuente. Se recomienda que luego de 7 das de intubacin se evale al paciente; ante
cualquier posibilidad de extubacin antes del da 11,
no se realiza traqueotoma. En cambio, cuando no se
identifican posibilidades debe considerarse la conversin a traqueostoma.
Obstruccin aguda de la va area: algunas de las
patologas que pueden requerir traqueostomas de
urgencia son procesos infecciosos larngeos (como
epiglotitis de nios y adultos), cncer de la va
aerodigestiva superior, cuerpos extraos
laringotraqueales, edema larngeo o subgltico de
cualquier etiologa, patologas infecciosas de
orofaringe (angina de Ludwig, difteria), traumatismo
larngeo con fractura del cartlago tiroides, parlisis
de cuerdas vocales (que es la ms frecuente de nuestra institucin) y hemorragias incoercibles de faringe

Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Privado de Comunidad.

Crdoba 4545. (B7602CBM) Mar del Plata. Argentina.
E-mail: dramarial79@hotmail.com

18

Fig. 1. Indicaciones de traqueotomas

www.hpc.org.ar

Indicaciones y complicaciones de traqueotoma / Ferreyra y col

Fig. 2. Complicaciones inmediatas de la traqueotoma.

Fig. 3. Complicaciones mediatas de la traqueotoma.

y base de lengua que requieran taponaje. Puede en

estas situaciones requerirse una cricotirotoma temporal, procedimiento que debe cambiarse a
traqueotoma cuando sea posible, ya que dicho procedimiento aumenta el riesgo de provocar estenosis
subgltica.
Manejo de secreciones: la insuficiencia respiratoria por secresiones puede deberse a numerosas causas, por lo general complicadas con factores infecciosos metablicos o mecnicos, como en la fibrosis
qustica en nios que presentan una gran cantidad
de secreciones.
Reduccin del espacio muerto: duante la respiracin, la trquea, la laringe, la faringe y las cavidades oral y nasal estn llenas de aire inspirado. El volumen tidal respiratorio no est, por consiguiente,
completamente usado en el intercambio gaseoso. Un
volumen tidal de 500 ml es realmente unos 350 ml de
aire fresco, porque 150 es aire previamente expirado
tomado del espacio muerto. En el caso de las distrofias musculares aumenta el espacio muerto respiratorio, y la pared torcica no posee fuerza para desplazar el aire de modo adecuado. Una traqueotoma
eliminar casi la mitad del espacio muerto anatmico.
Apneas durante el sueo: es el caso de pacientes
con obesidad mrbida, sndrome de Pickwick, pacientes que no son candidatos quirrgicos de
uvulopalatofaringoplasta, etc. No obstante, en este
tipo de pacientes debe considerarse la traqueotoma
cuando presentan:
Hipersomnolencia diurna, complicaciones cardiovasculares relacionadas con el sueo, mltiples perodos de apnea con desaturacin de oxgeno y confirmacin por medio de fibroscopa de la obstruccin
de la regin supragltica.

coagulograma para evaluar la hemostasia y si lo requiere se administran unidades de plasma o

tranfusiones sanguneas.
En cuanto a la tcnica para llevar a cabo el procedimiento, preferimos en la medida de las condiciones
del paciente, realizar el procedimiento con anestesia
general con intubacin orotraqueal y en quirfano.
En muchas situaciones se hacen en la misma unidad
de cuidados intensivos con sedacin y anestesia local.
El paciente es colocado en decbito dorsal con el
cuello en hiperextensin. Se infiltra la regin anterior
del cuello con xilocana y epinefrina al 2% para ayudar en la hemostasia.
Se realiza la tcnica quirrgica de Jackson sin demasiados cambios. La incisin es en su mayora vertical media, del borde inferior del cartlago cricoides
al hueco supresternal, tambin por cuestiones estticas en mujeres jvenes en algunas situaciones se realiza insicin horizontal.
Se disecan los planos de tejido celular subcutneo
y msculos infrahioideos, tratando de crear el menor
espacio muerto posible para prevenir colecciones infecciosas.
Se identifica y liga istmo de la glndula tiroides y
se procede a realizar el control de hemostasia previo
a la apertura de la va area.
Se exponen anillos traqueales donde la mayora
de los cirujanos realizan la ventana traqueal a nivel
del segundo o tercer anillo, puesto que si se efecta
muy cerca del primer anillo puede lesionarse el cartlago cricoides, con la subsecuente estenosis subgltica.
Una traqueotoma debajo del cuarto anillo coloca la
punta de la cnula contra la pared traqueal anterior
a nivel de la arteria innominada, con riesgo de erosin y hemorragia.
Se realizan puntos de trquea a piel de uno a dos
de cada lado y se coloca en primera instacia una cnula con baln de baja presin (traqueoflex) de nmero 7 u 8 en mujeres y 8 9 en hombres.

Tcnica quirrgica
En el preoperatorio se solicita si es posible un
Volumen 11, nmero 1, agosto 2008

19

Revista del Hospital Privado de Comunidad

Luego se procede al comienzo del cierre con cinta

hipoalergnica aproximando los bordes de la misma.

Fig. 4 a 10. Tcnica quirrgica

En el postoperatorio se realiza radiografa de trax de control, humidificacin, administracin de

oxgeno y kinesioterapia.
Luego de 48 hs de tunelizacin se puede cambiar
a cnulas sin baln (Bielsasky o Krischaver) o seguir
con traqueoflex de acuerdo a las necesidades de ventilacin del paciente.
Cuando las condiciones del paciente permiten el
cierre del ostoma se procede a realizar una fibroscopa
laringotraqueal de control para evaluar complicaciones como estenosis o granulomas.
20

COMPLICACIONES
La traqueotoma es una intervencin a la que no
debe considerrsela como un procedimiento menor,
dado que no est exenta de complicaciones, las cuales pueden ocurrir durante la ciruga, en el postoperatorio inmediato o tardo (ver tabla).
Las complicaciones operatorias estn relacionadas
con la destreza del cirujano, la organizacin del equipo quirrgico y la iluminacin e instrumental adecuado. Dentro de estas complicaciones se puede mencionar el sangrado, que puede provenir del ostoma o
de vasos profundos en general de las venas yugulares
anteriores o del istmo tiroideo. Puede ocurrir un sangrado masivo proveniente de la arteria innominada.
Se acepta que la ruptura de la arteria es secundaria a
erosin por alguna parte de la cnula cuando se realiza el procedimiento por debajo del quinto anillo
traqueal, o ante excesiva movilidad de la cnula.
Se pueden mencionar tambin neumotrax producidos por laceracin de la pleura, adems de
neumomediastino y enfisema subcutneo. El fracaso
en proporcionar una va area y los problemas de los
tubos tambin son descriptos, al igual que el edema
pulmonar y el paro respiratorio que se pueden prowww.hpc.org.ar

Indicaciones y complicaciones de traqueotoma / Ferreyra y col

ducir por la repentina eliminacin de una obstruccin

crnica con una rpida eliminacin del CO2 retenido.
Las complicaciones postoperatorias son ms frecuentes que las anteriores, entre ellas se encuentra la
hemorragia, el neumotrax, el neumomediastino, el
enfisema subcutneo y las lesiones laringotraqueales.
Estas ltimas se pueden deber a muchos factores como
la exresis excesiva de cartlago, uso de tubos largos,
manguitos de alta presin, infecciones, debilidad
sistmica, movimiento excesivo del tubo, tubo de
materiales reactivos y la duracin de la intubacin.
Estos factores pueden resultar en ulceraciones de la
mucosa con subsecuente fibrosis y estenosis. Una lesin traqueal comn es el desarrollo de un granuloma,
donde la causa ms frecuente es la condritis localizada del anillo traqueal inmediatamente superior al de
la traqueotoma. La condritis traqueal, formacin de
granulacin y colonizacin bacterial pueden resultar
en una traqueomalacia segmental adquirida, particularmente en los nios, y puede ser una de las causas ms comunes del retraso de la decanulacin.

Volumen 11, nmero 1, agosto 2008

CONCLUSIONES
La indicacin ms frecuente de traqueotomas se
debe al desarrollo de las Unidades de Terapia Intensiva, al requerir la intubacin prolongada de los pacientes.
Las complicaciones ms frecuentes de nuestra institucin son inmediatas, relacionadas conproblemas
con los tubos y mediatas, las lceras por decbito.
La traqueotoma es una prctica quirrgica segura, cuando se realiza ante indicaciones precisas, en
un mbito adecuado, y presenta escasas complicaciones si se realizan de manera adecuada los cuidados
post-operatorios.
BIBLIOGRAFA
1.

Johnson MD, Stewart Rood, Sylvan Stool, Eugene Myers and Patricia
Thearle; Manual de Traqueotoma de la Academia Americana de ORL y
ciruga de Cabeza y Cuello; 2000.

2.

Ortega Jos, Cienfuegos Alejandro, Herrera Ortiz Antonio; An ORL

Mxico vol 50, N 2; 2005.

3.

Papparella MM, SchumrickD. Otorrinolaringologa. Saunders,

Philadelphia, 2000, pp3004-13.

4.

Goldman LJ. Tracheostomy. Royal Society of Medicine Press, London,

2000.

21