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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA

MANUAL QUIRRGICO

ENFERMERA DEL ADOLESCENTE, ADULTO Y ANCIANO I

CANO MARTINEZ FRANCISCO JAVIER

GRUPO: 1551

NDICE
Justificacin y Objetivos...............................................................................................3 Antecedentes histricos de la ciruga...................................................................................................4 Generalidades de la unidad quirrgica..............................................................................................9 Periodo pre-operatorio.........................................................................21 Periodo trans-operatorio......................................................................25 Periodo post-operatorio.......................................................................51 Glosario y Bibliografa.73

JUSTIFICACIN sta investigacin se realiz con el fin de complementar y reforzar los conocimientos del estudiante, el cul cursa un nivel ms comprometido con la carrera Licenciatura en Enfermera y Obstetricia. Esto nos indica que su aprendizaje debe ser ms enfatizado en cuanto a algunos puntos. Un rea estrictamente indispensable es la Unidad Quirrgica. Fue precisa una continua revisin del presente manual para conseguir un mayor nivel en la formacin bsica quirrgica. Por ello se llev a cabo la realizacin del mismo, tomando como temas principales: Generalidades de la Unidad Quirrgica, periodo preoperatorio, periodo trans-operatorio y periodo post-operatorio. A lo largo de sus pginas encontraremos los elementos necesarios para profundizar los conocimientos, tanto tericos como prcticos de las reas ya mencionadas. Su lectura permitir conocer sobre las situaciones usuales, inesperadas, de urgencia y de algunas tcnicas de enfermera.

OBJETIVO Que los alumnos en pie de capacitacin comprendan y asimilen todo lo que engloba la Unidad Quirrgica, aplicando dichos conocimientos en el campo clnico, desarrollando as un mayor dominio del rea. Que el alumno maneje y ponga en prctica en la Unidad Hospitalaria las capacidades adquiridas, demostrando as, una mayor Aptitud y Eficacia. Esto permitir que el estudiante de Enfermera colabore con el personal, desempeando un mejor papel intrahospitalario. Analizar el rol que desempea cada una de las partes componentes de la Unidad Quirrgica, as como sus actividades. Proporcionarle al estudiante una idea de lo que se espera de l en su prctica quirrgica.

1.- ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA CIRUGA La ciruga es la rama de la medicina que manipula fsicamente las estructuras del cuerpo con fines diagnsticos, preventivos o curativos. Desde que el ser humano fabrica y maneja herramientas, tambin ha empleado su ingenio tambin en el desarrollo de tcnicas quirrgicas cada vez ms sofisticadas. Hasta la revolucin industrial se vencieron los tres principales obstculos con los que se encontr esta especialidad mdica desde sus inicios: la hemorragia, el dolor y la infeccin. Los avances en estos campos han transformado la ciruga, de un "arte" arriesgado a una disciplina cientfica muy capaz. La arqueologa confirma que su origen se remonta al mismo homosapiens, cuya vida al aire libre era objeto de numerosos accidentes, heridas y hemorragias, susceptibles de tratamiento quirrgico mediante tcnicas rudimentarias. ORGENES Las primeras tcnicas quirrgicas se emplearon para el tratamiento de las heridas y traumatismos producidos en el curso de la vida a la intemperie. Estudios arqueolgicos y antropolgicos ofrece informacin sobre mtodos rudimentarios de sutura, amputaciones, drenajes o cauterizaciones de heridas con instrumentos candentes. Existen numerosos ejemplos: mezclas de salitre y azufre vertida en las heridas y a la que se prenda fuego, empleada por algunas tribus asiticas; las tcnicas de drenaje de los indios dakota, mediante el empleo de una caa de pluma "conectada" a una vejiga urinaria animal para succionar el material purulento; el hallazgo de agujas de la edad de piedra que podran haberse empleado en suturas (los Masi emplean agujas de acacia con el mismo fin); o el ingenioso mtodo desarrollado por algunas tribus de la India y Sudamrica, sellando las heridas menores mediante termitas o escarabajos a los que, tras morder los bordes aproximados de la herida, se les retuerce el cuello para dejar las cabezas rgidamente enganchadas a modo de grapas. Entre algunos tratamientos aplicados por los aztecas, se encontraba esta recomendacin para tratar las fracturas: el hueso roto debe ser entablillado, extendido y ajustado, y si esto no fuera suficiente se har una incisin en los 4

extremos del hueso, insertando una rama de abeto en la cavidad de la mdula. La medicina contempornea desarroll este mtodo de fijacin sea en el siglo XX denominndose en la actualidad "fijacin medular".

Existen hallazgos arqueolgicos de crneos con signos de trepanacin (perforacin de los huesos de la cabeza para acceder al encfalo) aproximadamente al ao 3000 a. C. en los que se postula la supervivencia del paciente tras la intervencin. Los ms antiguos se han hallado en la cuenca del Danubio, pero existen hallazgos similares en Dinamarca, Polonia, Francia, Reino Unido, Suecia etc. Otra tcnica quirrgica de la que existen evidencias desde hace miles de aos es la anestesia. El alcohol es posiblemente uno de los anestsicos ms antiguos, y existe constancia de su empleo miles de aos antes de nuestra era. Tambin se conoce el uso del opio desde hace milenios con usos anestsicos. Otras sustancias empleadas son el extracto de Cannabis sativa, el enebro comn, el acnito, la planta de Erythroxylum coca o la mandrgora. Otra tcnica de notable antigedad es la de la sangra, o flebotoma. En los papiros de Lahun se menciona la tcnica de sangra empleada por algunos veterinarios egipcios. Se extendi por occidente, de modo que en el Renacimiento podan encontrarse Calendarios de Sangra, que recomendaban su utilizacin en momentos determinados del ao. Ha sido empleada para la curacin de dolencias tan dispares como inflamaciones, infecciones, cerebrales, en fases manacas de algunas psicosis e incluso como mtodo preventivo de otras muchas enfermedades. Mesopotamia 4000 aos a. C. se establece en Mesopotamia (entre los ros Tigris y ufrates) la civilizacin sumeria, poseedora de la forma de escritura ms antigua. De las 30.000 tablillas cuneiformes descubiertas, 800 tratan algn tema mdico. El nombre del primer cirujano conocido es Urlugaledin, del 4000 a. C., cuyo sello personal muestra dos cuchillos rodeados de plantas medicinales. El desarrollo de las tcnicas quirrgicas es notable: en Nnive se han encontrado instrumentos de bronce y obsidiana de elegante factura: bistures, sierras, trpanos, etc. El cdigo de Hammurabi ampara bajo su profusa legislacin la especialidad de la ciruga. Algunos fragmentos de este cdigo tratan especficamente sobre intervenciones quirrgicas:

Egipto De la primera poca monrquica (2700 a. C.) data el primer tratado de ciruga, escrito por Imhotep, visir del faran Necherjet Dyeser, sacerdote, astrnomo, mdico y primer arquitecto del que se tiene noticia.

Tal fue su fama como sanador que fue considerado el dios egipcio de la medicina. Otros mdicos notorios del fueron Sachmet (mdico del faran Sahure) o Nesmenau. En una de las jambas de la entrada del templo de Menfis se encuentra el grabado ms antiguo de una intervencin quirrgica: una circuncisin. China El tab de respetar los cadveres humanos parece haber restado conocimientos, siendo sus principales tratamientos quirrgicos superficiales o de menor importancia (cauterizacin de heridas, masajes en patologas traumatolgicas, etc.) La medicina china desarroll, a cambio una disciplina entre la medicina y la ciruga denominada acupuntura: Segn esta disciplina la aplicacin de agujas sobre alguno de los 365 puntos de insercin (o hasta 600 segn las escuelas) restaurara el equilibrio perdido entre el Yin y el Yan. India La civilizacin hind, por su parte, describe en el Atharvaveda algunos procedimientos mdicos, ampliados parcialmente en el Ayurveda, dos de sus libros sagrados. Este ltimo, datado en el ao 800 a. C. es el precursor de un tratado de ciruga hind conocido como Susruta Samhita. En este tratado se describen tcnicas quirrgicas ingeniosas posteriormente reinventadas por la medicina contempornea: la reduccin de fracturas mediante frulas, sutura de heridas, fstulas cauterizadas o drenaje de abscesos. Este manual contiene un anexo que lista y representa grficamente 121 instrumentos quirrgicos diferentes. La medicina hind es la primera en desarrollar tcnicas de ciruga plstica: desde reparaciones para deformidades del pabelln auricular, la perforacin para colocar pendientes hasta una elaborada tcnica de rinoplastia, presumiblemente desarrollada en ladrones tras ser aplicada la ley de amputacin de la nariz prevista para este delito. 6

Tambin se describen mtodos quirrgicos de eliminacin de clculos renales, clculos vesicales e incluso un mtodo para intervenir las cataratas.

Amrica precolombina Existen numerosos hallazgos arqueolgicos que demuestran la prctica de la trepanacin por el continente americano. Pero el mayor desarrollo de la ciruga se alcanz en las dos principales civilizaciones del centro-sur: Azteca e Inca. Cabe destacar el hallazgo de la primera escuela de medicina en Monte Albn, prximo a Oaxaca, datada en torno al ao 250, donde se han encontrado grabados anatmicos como intervencines de cesrea, as como intervenciones menores (la extraccin de piezas dentarias, la reduccin de fracturas o drenaje de abscesos). Existe documentado en Monte Albn que describen los primeros crneos trepanados con cicatrizacin. Entre los aztecas se establece una diferencia entre el mdico emprico (Tepatl) y el mdico chamn (Ticitl). Incluso algunos sanadores se podan especializar en reas concretas encontrndose ejemplos en el cdice Magliabecchi de fisioterapeutas, comadronas o cirujanos. El traumatlogo o componedor de huesos era conocido como Teomiquetzan, experto sobre todo en heridas y traumatismos producidos en combate. La Tlamatlquiticitl o comadrona haca seguimientos del embarazo pero poda realizar embriotomas en caso de aborto. Los conocimientos de anatoma (basados en guerras y sacrificios rituales) avalan una tcnica quirrgica y traumatolgica notablemente avanzada, siendo comn la utilizacin de frulas y un variado instrumental quirrgico. Las herramientas quirrgicas son muy variables entre las diferentes tribus americanas, desde pequeos punzones de hueso a autnticos bistures con mango. La amputacin no era un medio teraputico para salvar a un paciente, al contrario, amputar un pie o pierna era signo de "Fuera de combate" a los soldados de lnea, al eviscerar abdomen, signo de triunfo contra comandantes de mediana jerarqua, como se ve en las escuelas de Bonampack; la decapitacin era el mximo signo de derrota contra un comandante o rey, las amputaciones de miembros simbolizaban la derrota contra grandes guerreros, stas siempre se hacan con perfeccin en pleno combate resecando por la articulacin coxo femoral y era un signo de buena suerte al conservar el fmur del combatiente derrotado; la Coyolxauquy es el resumen del mximo grado de triunfo y de derrota contra un enemigo. Hernn Corts sobrevivi a una herida penetrante de crneo con exposicin de masa enceflica, curada por los Mdicos Tlaxcaltecas; de no estar avanzada la ciruga pre hispnica, el conquistador no hubiera sobrevivido. 7

La ciruga como una disciplina cientfica El despegue de las ciencias fsicas y biolgicas que se produce a partir de este momento supone el definitivo empujn para la ciruga como disciplina mdica. Comienzan a proliferar multitud de mdicos y cirujanos notables, muchos de ellos especializados ya en campos concretos. Aparece la especialidad de la traumatologa, denominada en sus orgenes lgebra, con la que se hace referencia a la manipulacin de fracturas y luxaciones. Medicina quirrgica del siglo XIX Durante el siglo XIX se consuma la integracin de la medicina y la ciruga en un mismo cuerpo de conocimientos y enseanzas, lo que supone a la especialidad quirrgica, con la incorporacin aadida de la traumatologa. La derrota de los tres enemigos clsicos de la ciruga: la hemorragia, la infeccin y el dolor, es la victoria de esta disciplina; el desarrollo de las teoras microbianas de las enfermedades infecciosas (Semmelweis, Pasteur, Joseph Lister), la evolucin de las tcnicas anestsicas o el descubrimiento de los rayos X son herramientas fundamentales en su impulso. El cirujano puede trabajar con el paciente sedado, y, por lo tanto, sin la rapidez que se le requera hasta ese momento, con mucho mayor conocimiento sobre lo que se puede encontrar y con armas adecuadas para abatir las posibles complicaciones. Las tasas de morbimortalidad comienzan a caer, y todo esto se produce en un margen de pocas dcadas.

2.- GENERALIDADES DE LA UNIDAD QUIRRGICA. 2.1.- CONCEPTO: La unidad quirrgica se ha definido como el rea donde se otorga atencin al paciente que requiere de una intervencin quirrgica. Est formada por quirfanos, vestuario, pasillos, zonas de lavado y esterilizacin. 2.2.- OBJETIVOS: Ofrecer un ambiente seguro a todas las intervenciones quirrgicas, electivas o urgentes necesarias en el paciente. 2.3.- CARACTERSTICAS FSICAS: Localizacin: Normalmente la planta baja o primer piso, cuidando el trnsito de personas ajenas a la unidad quirrgica. Servicios Anexos al quirfano: C.E.Y.E, Labor y expulsin. Tamao: Para un quirfano multiuso para ciruga ambulatoria y endoscopa es de al menos 6 x 6 x 3 metros aproximadamente, 37 metros de superficie til. Deberan asignarse aproximadamente 6m de espacio para armarios fijos y estantes en dos paredes opuestas. Los quirfanos para procedimientos cardiacos o ciruga mayor debern ser de aproximadamente 60m Puertas Medidas 1.22 mts. De ancho. Debern ser de tipo vaivn. Ventilacin: Los conductos de aire se colocan en el techo o en lo alto de una pared, la utilidad real es la reduccin de la contaminacin transportada. La presin positiva del aire en el quirfano debe ser 10% mayor que la del pasillo; rea de lavado de mano y la sala subesteril. Temperatura: 9

Se mantiene entre 20 y 25C Humedad: De 40-60 %. Suelos: Recubiertos con cloruro de polivinilo. No porosos. Paredes y Techos: Lisas. No porosas. Lavables Resistentes. Impermeables. Esquinas redondeadas. Color blanco (Techo). Color pastes (paredes). Las paredes y los techos a menudo se utilizan para fijar dispositivos, equipos y otros elementos en un esfuerzo por disminuir la presencia de objetos en el suelo: Circuitos de gases. Lneas de informtica. Sistema elctrico. Equipo o sistema de aspiracin para vaco. Evacuacin de gases anestsicos: 1. Inyector de aire (parte superior), extractor de aire (parte inferior); ambos detrs de la mquina de anestesia. Oxgeno y/o xido nitroso. Lneas para monitores u ordenadores personales. Las tomas elctricas debern estar a una altura de 1.5 mts. de altura. Iluminacin: en general se coloca en el techo al ras y es parecida a la luz del da Relojes: 10

Cada quirfano deber tener dos relojes, uno debera ser visible desde el campo y el otro sera til como cronmetro. Gabinetes o carros: Cada quirfano puede tener un armario fijo de suministro. 2.4.- REAS Y SERVICIOS DE APOYO. El rea Quirrgica es una zona relativamente aislada del resto del Hospital pero organizativamente est relacionada prcticamente con todos los servicios y departamentos. Zonas del rea quirrgica Zona Negra: Recepcin de quirfano, Vestidor mdico, Vestido de pijama quirrgica, gorro, cubre bocas, Colocacin de botas al momento de pasar a la Zona Gris Zona gris: Sala de Recuperacin, Lavabos quirrgicos, CEYE, Lavado Quirrgico de Extremidades Zona blanca: Sala de ciruga mayor, Sala de ciruga menor, Secado de manos, colocacin de bata y guantes estriles, Actividades propias del acto quirrgico . SERVICIOS ASISTENCIALES. Los descritos en el circuito del paciente quirrgico, con los que la comunicacin ha de ser fluida, ya que ha de venir a quirfano con la preparacin y documentos necesarios y ha de regresar de quirfano en igualdad de condiciones. SERVICIOS COMUNES: Son un apoyo fundamental en la prctica diaria para el normal desarrollo de la jornada quirrgica. Central de esterilizacin: Nos provee a travs del pedido diario, de todo aquel material estril e instrumental necesario en paquetes y contenedores. El quirfano mantiene un stockaje, concertado previamente, de paquetes de ropa para cada tipo de intervencin. Laboratorios: Estn centralizados y a ellos se envan todas las muestras para la analtica y estudios rpidos, necesarios durante las intervenciones, as como las muestras que se envan para estudios posteriores (Anatoma Patolgica, Microbiologa). Es fundamental tambin el apoyo del Banco de Sangre. 11

Radiodiagnstico: Realiza colangiografias, y marcajes mamogrficos. Radiografas que se precisen durante las intervenciones. 2.5.- MOBILIARIO: FIJO MVIL Y SEMIMVIL. El mobiliario de un quirfano debe ser preferiblemente de acero inoxidable, liso y de fcil limpieza. Mesa de operaciones: debe ser adaptable a las diferentes posiciones quirrgicas. Presentan distintos mecanismos segn el modelo y fabricante. Podemos dividirla en: a) Tablero operatorio Acolchado, Permeable, Conductor de la electricidad, Secciones: Apoyacabezas, Soporte dorsal, Perneras, Soporte plvico, Estas secciones permitirn reclinar, bascular, extraer, flexionar. b) Base La base puede ser fija (anclada en el suelo) o mvil. Los mecanismos son: Hidrulico, Electro-hidrulico, Electromecnico.

LAMPARAS: Deben ser incandescentes y no generas sombra

Debe tener la suficiente movilidad para que el cirujano pueda dirigir la luz a la zona deseada Mquina de anestesia Toda mquina de anestesia debe realizar las siguientes funciones: a. Proporcionar cantidades medidas de gas anestsico, Oxgeno y xido Nitroso. b. Remover el CO2 exhalado. c. Proporcionar una trayectoria de baja resistencia que permita una fcil inhalacin de la mezcla de gases. Un sistema anestsico consiste bsicamente de 4 subsistemas: - Sistema de alimentacin y control de gas. 12

- Circuito de ventilacin y respiracin. - Sistema de purificacin de gas. - Sistema de monitoreo. Los equipos de anestesia modernos en general, constan de: monitores, un sistema de ventilacin, vaporizadores y la mquina de gas anestsico propiamente. La mquina posee una salida que consiste casi siempre en una mascarilla que se ajusta hermticamente a la boca y nariz del paciente, obligndole a respirar de esta forma la mezcla de gases indicada por el anestesista. Monitores que usualmente estn disponibles en las mquinas de anestesia son: a. Monitor de volumen (con alarmas para Apnea, flujo reverso, alto y bajo volumen tidal). b. Monitor de oxgeno (con alarmas para alta y baja concentracin de oxgeno). c. Monitor de presin del aire (con alarmas para alta presin de flujo de aire). d. Monitor de presin sangunea. Ventilador. El tipo de ventilador utilizado determina, en la mayora de los casos, el funcionamiento del sistema. Los ventiladores en las mquinas de anestesia normalmente cuentan con: a. Una vlvula de alivio para alta presin. b. Alarmas por mal funcionamiento del ventilador. Controles para presin mnima del Flujo de aire, y presin mnima del suministro de O2. Ventiladores ms sofisticados incluyen monitores para: volumen tidal, velocidad de respiracin, concentracin inhalada de O2, etc.

Mesa mayo Una mesa que se ajusta a sus necesidades Superficie esmaltada con varilla telescpica cromada. Base pesada con pletinas para colocar bajo la mesa de operaciones. Dos ruedas de 5 cm.. Bandeja inoxidable de 40 x 31 cm.. aprox. Altura ajustable de 95 a 150 cm.. aprox.

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Mesa de rin La mesa de rin (o auxiliar de materiales) est diseada en acero inoxidable y en forma de rin, de ah su nombre. Su preparacin se denomina, como las maniobras que se realizan para la colocacin y separacin de materiales e instrumental, la cual adems antes de iniciar la ciruga proporciona un campo estril, sobre el cual se depositan los bultos, batas, guantes y campos para ser colocados a la instrumentista, cirujano y ayudantes del cirujano. El objetivo del acomodo de la mesa, es facilitar las funciones durante la instrumentacin de la ciruga y mantener la tcnica asptica segura y evitar contaminacin del material e instrumental. Una forma comn para realizar el arreglo de la mesa sera: a) Colocar el bulto de ropa de manera que al abrirlo, la envoltura externa quede en contacto directo con la cubierta de la mesa. En algunas instituciones se aseguran de una posible contaminacin por humedad (derrame de lquidos); es por eso que se coloca un plstico estril sobre la mesa. b) Abrir con la pinza de transporte la sbana estril, la cual est colocada de una manera secuencial para que cubra casi en su totalidad la mesa de rin y sirva como campo estril. c) Separar imaginariamente en forma horizontal (colocndose la (el) instrumentista frente a la mesa) la mesa para la colocacin de materiales, dejando para la parte superior un espacio menor. d) En el espacio superior en direccin de izquierda a derecha se colocan secuencialmente: pinzas de piel y campo, separadores, gasas y compresas, campos estriles (extras) y recipiente con agua para irrigacin, adems de tubos para aspiracin y dispositivos para electrocauterio. e) En el espacio inferior (imaginario) ms proximal a la (el) instrumentista y en direccin de izquierda a derecha se colocarn secuencialmente, iniciando por el instrumental bsico, en seguida el instrumental considerado como de especialidad y posteriormente el material de sutura, y finalmente el instrumental de retorno. 14

f) A nivel del material de retorno se acondiciona una bolsa para desechos, estructurada con un campo estril, quedando suspendida (colgando) de la mesa, pero asegurada con el peso del material; la cual se destina para depsito de envolturas de material desechable, no contaminante.

Bote de patada Es un recipiente destinado para la colocacin de materiales de desecho que usualmente se coloca a lado del equipo quirrgico y que consta de ruedas para facilitar la movilidad de este durante la ciruga usando los pies. Aspirador quirrgico: Un Aspirador Quirrgico es un equipo mdico utilizado para aspirar fluidos del rea quirrgica. Estos equipos cuentan tpicamente con uno o dos vasos colectores, una bomba de vaco, mangueras de interconexin y un sistema de regulacin de vaco.

Bistur elctrico Instrumento quirrgico que utiliza el calor generado por una corriente elctrica de alta frecuencia para cortar tejidos. Se caracteriza porque realiza el corte, la coagulacin y la hemostasia conjuntamente. Tambin se denomina galbanocauterio.

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2.6.- RECURSOS HUMANOS (EQUIPO QUIRURGICO). Equipo quirrgico formado por profesionales de diferentes mbitos, que trabajan de forma multi e interdisciplinar. Compuesto por diferentes profesionales que no trabajan de forma aislada, sino de forma coordinada e interdependiente. Cada uno de ellos debe saber cules son sus funciones y tareas, as como las lneas jerrquicas dentro de la unidad, imperando el respeto mutuo y la colaboracin. La estructura es la siguiente: Cirujano Ayudante de cirujano Anestesilogo Personal de enfermera Cirujano: responsable de la indicacin quirrgica, del protocolo de intervencin correspondiente y del acto quirrgico. Ayudante de cirujano: es un residente, interno. Colabora con el cirujano en la hemostasia, utilizando separadores, aspirado y sutura. Anestesilogo: es responsable de la induccin y mantenimiento anestsico, as como de la estabilidad respiratoria y hemodinmica del paciente durante el acto quirrgico. Personal de enfermera Personal que identifica las necesidades fisiolgicas, psicolgicas y sociolgicas de la persona y pone en prctica un programa individualizado que coordine los cuidados de enfermera a fin de restablecer o conservar la salud y bienestar del individuo antes, durante y despus del acto quirrgico.

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Enfermera instrumentista Realiza la instrumentacin de la ciruga segn los procedimientos adecuados a cada intervencin, manteniendo las normas de asepsia, esterilidad y conservando la integridad y seguridad del campo quirrgico durante toda la intervencin. Realiza junto con la enfermera circulante el control y recuento del instrumental, compresas y gasa as como el material utilizado en la intervencin al inicio y cierre de cavidad y piel. Enfermera circulante Es el pilar del quirfano, es la responsable de ayudar y anticiparse a las necesidades del anestesilogo, cirujanos y de la enfermera instrumentista. Mantiene el enlace entre los miembros del equipo. Colabora con el anestesilogo dentro de sus funciones en todo lo necesario: monitorizacin del paciente, vas de administracin de lquidos y medicacin, sondajes, induccin de mantenimiento anestsico, etc.

2.7.- RECURSOS MATAERIALES INSTRUMENTAL QUIRURGICO CIRUGA MENOR Instrumental de diresis Se utiliza material cortante: bistur, cuchillo, cizalla, escoplo, gubia, sierra, tentomo y tijera. Instrumental de diseccin Se utiliza: pinza de diseccin, pinza diente de ratn, pinza de dientecillos, legras, curetas, sonda acanalada y sonda fenestrada. Instrumental de hemostasia Se utilizan pinzas de forma y tamaa adecuados al plano en que est operando y al vaso que sangra: pinza de Kocher, pinza de Crile, pinza de Crile, pinza de Bertola, etc. Aprehensin. Se utilizan pinzas adecuadas al espesor y a la resistencia de los tejidos; pinza de Allis, pinza de Foerster, davier, etc. Instrumental de exposicin Se utilizan: separadores, valvas de traccin manual y separadores autoestticos. 17

Instrumental de sntesis Para ello utilizan agujas y porta agujas. La instrumentadora debe conocer un nmero razonable de instrumentos quirrgicos que le permitan desempearse con idoneidad. La conservacin del material y el armado de las cajas son de su exclusiva responsabilidad. INSTRUMENTAL DE CIRUGA MENOR (CAJA ESTANDAR) 1 Pinza portahisopo 1 bol de 150 ml 4 pinzas de primer campo 2 pinzas de segundo campo 1 jeringa de 20 ml 2 agujas de inyeccin (50 x 8) 1 mango de bistur N 4 (hoja n 23) 1 pinza de diseccin 1 pinza dientes de ratn 6 pinzas de Crile 6 pinzas de Kocher 1 pinza de Grgorie 1 tijera de Metzenbaum 1 tijera de Mayo recta 1 tijera de Mayo curva 1 tijera para hilos 1 par de separadores Ferabeuf 1 porta agujas de Hegar 1 caja de agujas de sutura *

*Una caja tipo de ajugas de sutura debe contener agujas curvas, rectas, triangulares y cilndricas, de varias medidas. En la actualidad se prefiere el uso de agujas atraumticas. Las agujas rectas lanceoladas (agujas de Pauchet) se utilizarn nicamente para sutura de la piel. ROPA QUIRURGICA

Concepto: Es aquella que representa una barrera efectiva entre la piel, el cabello, la orofaringe, los pies y el ambiente quirrgico. Objetivo: impedir o disminuir el riego de la transmisin de los microorganismos desde el equipo quirrgico y el propio paciente hasta la herida quirrgica abierta. Material: - Gorro: Debe cubrir completamente el cabello y patillas, evitando que caigan cabellos o caspa sobre el uniforme. Los gorros se deben ajustar cmodamente. Los gorros una vez utilizados al ser desechables se depositan en el recipiente adecuado a la salida del quirfano. 18

- Uniforme quirrgico: Deben ser de algodn con una densidad de tejido entre 420 y 810 hilos / metro. Hoy se utilizan como alternativa uniformes desechables fabricadas con fibra de celulosa procesada. - Bata quirrgica: Las batas estriles deben tener material impermeable en la regin frontal y en las mangas. La parte delantera de la bata, de la cintura hacia arriba hasta el nivel de los hombros y de las mangas hasta los codos se considera rea estril. Muchas batas tienen un puo de polister que no es resistente a los fluidos, por lo tanto se hace necesario que ste sea cubierto totalmente por el guante. Esta bata debe usarse nica y exclusivamente en el rea quirrgica. - Polainas o calzas: Todas las personas que entran en el rea restringida del quirfano deben llevar calzas. Cuando se utiliza el mismo calzado en varias intervenciones quirrgicas, adquiere un grado de contaminacin bacteriana importante y constituye un peligro de infeccin cruzada. Por tanto se debe utilizar un par de calzas por cada intervencin. Las calzas se deben quitar cuando se sale del rea restringida y se debe colocar un par limpio cuando se ingresa. Esta medida evita la contaminacin cruzada con otras reas del hospital. - Tapabocas: La mascarilla se debe utilizar porque un porcentaje importante del personal de quirfano son portadores de grmenes altamente patgenos en los orificios nasales o en la boca. Se debe utilizar por todo el personal de quirfano en las zonas restringidas. Deber ser de gran capacidad de filtrado cubriendo la boca y la nariz, evitando as la expulsin de gotitas oro y nasofaringe dentro del ambiente quirrgico. Se han de llevar correctamente, no deben colgar en el cuello, se cambiaran en cada intervencin o siempre que se hallan humedecidas. - Gafas de proteccin: Se est generalizando el uso de gafas y pantallas como proteccin de la mucosa conjuntival. Se usan las gafas y pantallas cuando se utilizan tcnicas que producen aerosoles, cuando hay riesgo de salpicaduras de sangre o de lquidos orgnicos. En la teraputica con lser, en las electrocoagulaciones, al manipular nitrgeno lquido y siempre que se produzcan sustancias voltiles, partculas virales y microgotas de sangre, es recomendable el uso de gafas y pantallas para evitar infecciones. - Guantes: Se deben usar guantes estriles para ejecutar la manipulacin de los elementos estriles. Las manos nicamente deben tocar la parte interna de los guantes, si se toca la parte externa del guante ste se considera contaminado, por lo tanto se debe cambiar.

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MATERIAL DE CONSUMO Objetivo: identificar el abasto de material de consumo necesario para la atencin del paciente hospitalizado en el rea quirrgica en un formato especfico del material. Material de consumo. La clasificacin est realizada por su utilidad de mayor a menor uso. Recursos materiales de apoyo: Gasas Abatelenguas Apsitos Guantes (material de barrera) Hisopos Papel Cinta testigo ( esta es para tener la seguridad que el equipo fue esterilizado)

Jeringa de plstico 10 ml. Agujas hipodrmicas. Jeringa de plstico 20 ml. Jeringa de plstico 5ml. Conectores de sims. Catter para suministro de oxigeno. Normo goteros. Venda elstica 10cm. Mascarillas para suministro de oxigeno. Cnula oro farngea. Catter para venoclisis. Llave de tres vas. Paales. Algodn plisado. 20

Jeringas para insulina. Botas quirrgicas desechables. (Se utiliza como mtodo de barrera para el paciente evitando contaminar). Venda elstica 15cm 158pzs. (se usa en para favorecer la circulacin y proporcionarcalor al paciente).

3.- PERIODO PREOPERATORIO 3.1 CONCEPTO Y CLASIFICACIN PREOPERATORIO: Tiempo transcurrido entre que se considera necesaria la intervencin hasta que sta se realiza. Se clasifica en mediato e inmediato. 3.2.- REACCIN EMOCIONAL DEL PACIENTE ANTE LA HOSPITALIZACIN Y EL ACTO QUIRRGICO. Los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente suelen experimentar distintos miedos y esperanzas. Los individuos difieren en su habilidad para enfrentarse a situaciones de tensin, la enfermedad vuelve vulnerables a las personas. La cultura, la religin y los factores socioeconmicos modifican la actitud del paciente hacia la enfermedad y hacia una operacin inminente. Los pacientes expresan sus temores con una serie de reacciones: Hay una serie de comportamientos del sujeto que nos ponen rpidamente sobre la vista de que lo que esta predominando en l. Uno de ellos son las preguntas, l quiere saber desde cuanto durara la operacin hasta que es exactamente un isotopo, eso nos informa de cuan alta es su necesidad de entender y controlar hasta qu punto se siente amenazado por la confusin. Otra puede ser es cuando esta despistado, el que todo lo entiende mal o al revs y que se le tiene que explicar varias veces. Los temores que suelen asociarse a la ciruga y a la anestesia son: Temor a lo desconocido: est relacionado a la incertidumbre ante el resultado del acto quirrgico. 21

Prdida del control: estn preocupados por sus acciones o verbalizaciones muestran bajo los efectos de la anestesia. Ansiedad por la anestesia: miedo a una induccin desagradable o que se produzca algn imprevisto. Temor a la separacin: el paciente queda separado de su familia y pasa a ser cuidado por extraos. Perdida de la intimidad: responden a preguntas personales sobre su cuerpo y vida privada, son sometidos a pruebas y exmenes por personas extraas y acepta ayuda para realizar funciones corporales. Temor a la prdida de una parte del cuerpo. Miedo al procedimiento y pronstico que se produzca. Desconfianza a la incompetencia del personal mdico. Temor a la muerte. 3.3.- ACCIONES DE ENFERMERIA EN EL PREOPERATORIO MEDIATO Esta etapa consiste en los cuidados que se proporcionan al paciente desde el momento en que ingresa a una institucin hospitalaria hasta 45 minutos antes de que sea trasladado al quirfano. OBJETIVOS Disminuir la morbilidad del acto anestsico quirrgico. Devolver al paciente su funcionalidad normal tan pronto como sea posible. PROCEDIMIENTO Presentarse con el paciente en su habitacin o donde se considere que l estar ms cmodo para contestar algunas preguntas que le har el personal. Verificar el expediente clnico del paciente para obtener informacin acerca de su historia clnica, estado fsico y psquico (es importante conocer las dudas que tenga el enfermo sobre su ciruga y la anestesia). Determinar las consultas y pruebas que sern necesarias. Reducir la ansiedad del paciente y facilitar su recuperacin mediante enseanza acerca de las diferentes tcnicas anestsicas, cuidados preoperatorios y manejo del dolor. Anotar en el expediente las indicaciones pertinentes (ayuno, premedicacin, medicamento necesarios, catteres, sangre y sus derivados, etc.). Obtener el consentimiento debidamente informado , ya sea por el paciente si cuenta con sus facultades mentales intactas, o por el tutor o los padres si son menores de edad o tienen algn problema neurolgico que les impida estar conscientes de la situacin. Verificar la higiene general del paciente. 22

Colocar bata de algodn; si esta indicado canalizarlo, se realizar este procedimiento. Comprobar en el expediente que se encuentra la solicitud de ciruga, los consentimientos vlidamente informados, tanto del procedimiento quirrgico como del anestsico, los cuales debern estar firmados por el paciente; tambin corroborar que exista la solicitud de sangre y sus derivados de haber sido indicados; si existe expediente radiolgico, tambin se llevar al quirfano . Se tomarn los signos vitales al paciente y se anotar en la hoja correspondiente. Verificar que el enfermo no haya ingerido ningn alimento. Comprobar que el paciente vaya sin alhajas y que no lleve ningn tipo de prtesis, as mismo que las uas no contengas esmalte. S al paciente se le realiz preparacin intestinal, verificar que estos anlisis salgan limpios. Existen algunos procedimientos que necesitarn preparacin especial de la piel, lo cual se comprobar antes del traslado al quirfano (como rasurado del crneo, en revascularizaciones coronarias es necesario que ambas piernas se encuentren depiladas y que se haya baado con isodine todo el cuerpo). Se pedir al paciente que orine y evacue antes de pasarlo a la camilla para trasladarlo al quirfano. Se comprobar que haya todo el material y medicamentos necesarios para la intervencin quirrgica. Se trasladar al paciente en carro- camilla al quirfano. PRECAUCIONES Al realizar la exploracin fsica deber encontrarse presente una enfermera si el paciente es del sexo femenino. Al obtener la autorizacin de la ciruga y de la anestesia es importante que se explique l paciente las ventajas, desventajas y complicaciones de la misma. Evaluar correctamente los estudios de laboratorio para evitar que al paciente se le invada ms de lo necesario. Al trasladar al paciente, hacerlo con los barandales arriba. En menores de edad corroborar que sus padres hayan firmado el consentimiento y que sea de fecha actual. S el paciente es hipertenso, no suspender los antihipertensivos. S el paciente es diabtico, tomar glucemia a las 06:00 horas. Comprobar que en el banco de sangre se tiene muestra y sangre para el paciente. 3.4.- ACCIONES DE ENEFERMERIA EN ELPREOPERATORIO INMEDIATO

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El preoperatorio inmediato consiste en los cuidados que se le proporcionan a los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente, desde que llegan al rea de preanestesia, hasta que son llevados a los quirfanos. OBJETIVOS Corregir anomalas en la preparacin del paciente o en los estudios de laboratorio. Aplicar la medicacin preanestsica a los pacientes que est indicado. Optimizar tiempo y personal. PROCEDIMIENTO Recibir al paciente en el rea de transfer con su expediente clnico para realizar su identificacin. Corroborar el estado de higiene del enfermo. Llevar a cabo un interrogatorio para conocer las condiciones fsicas del paciente, padecimiento, medicamentos de uso crnico y ayuno, y, en general efectuar una inspeccin que permita detectar cualquier anomala y corregirla (esto sirve tambin para verificar su estado de conciencia). Verificar que no tenga prtesis puesta, uas pintadas, joyas ni ropa interior. Comprobar que el expediente clnico este completo (solicitud de ciruga, hoja de consentimiento debidamente informado, tanto de la ciruga como de la anestesia; solicitud de sangre estudios de laboratorio recientes; iniciaciones preoperatoria). S por el tipo de ciruga se necesita expediente radiolgico, TAC RM, verificar que lo lleve el personal que traslada al paciente. Comprobar que la venoclisis sea permeable en pacientes que han sido canalizado en sus servicios, en los dems casos la canalizacin se efectuar en el rea de preanestesia a excepcin de los nios en quienes se har en el quirfano. Se trasladar al paciente del rea de transfer al de preanestesia. Se tomarn los signos vitales y se anotarn en la hoja de enfermera de la unidad quirrgica en el apartado correspondiente. Verificar peso y talla en los nios, y que sean actuales. Segn la intervencin quirrgica, revisar la preparacin de la piel (como rasurado del crneo, en revascularizaciones coronarias es necesario que ambas piernas se encuentren depiladas y que se haya baado con isodine todo el cuerpo). S en los pacientes que sern intervenidos de los ojos se indica dilatacin pupilar, comprobar que se haya efectuado. Cada paciente ser entregado ala rea preoperatoria con su expediente y se informar a la enfermera circulante si existe alguna eventualidad. PRECAUCIONES Comprobar que las solicitudes se encuentran firmadas y actualizadas y que sean de fecha actual. Corregir las anomalas detectadas para evitar tiempo perdido. 24

Verificar el estado de conciencia del paciente, sobre todo si se encuentra en malas condiciones o tiene algn deterioro neurolgico y necesita mayor observacin. A los pacientes dependientes de oxgeno se les colocar una mascarilla con oxgeno. Los enfermos trasladados de terapia sern trasladados al rea de quirfano hasta que llegue el anestesilogo. A los sujetos de ciruga laparoscpica se les colocar el cmodo u orinal. Todas las camillas o cunas debers tener los barandales arriba.

4.- PERIODO TRANSOPERATORIO 4.1.- CONCEPTO Y GENERALIDADES Es el tiempo que transcurre desde que un paciente es recibido en la sala de operaciones hasta que el paciente es llevado a la sala de recuperacin. Este periodo constituye el acto quirrgico en s, y en el intervienen diversos miembros del equipo quirrgico (cirujano, ayudante del cirujano, anestesilogo, enfermera instrumentista y enfermera circulante), cada uno de ellos con funciones especficas pero unidas en un objetivo comn: proporcionar la mxima seguridad y eficacia al paciente. REGLAS BASICAS DE ASEPSIA 1. dentro de un campo estril debe usarse solo material estril. Si hay duda sobre la esterilidad de un objeto, se considera no estril. 2. Las batas del personal quirrgico se consideran estriles por delante, del hombro a la cintura y las mangas hasta 5 centmetros por encima del codo.las areas no estriles de las batas son los hombros, cuello, la regin axilar y la espalda. 3. Las mesas cubiertas con campos se consideran estriles solo de la superficie. Cualquier objeto que pase del extremo de la mesa se considera contaminado y no puede ser colocado otra vez sobre la mesa. 4. Las superficies deben contactar solo con otras superficies estriles. Los miembros no estriles del equipo no deben tocar el campo estril las 25

personas estriles deben mantenerse cerca del campo estril y , si cambian de posicin , deben girar cara a cara o espalda contra espalda , nunca dar la espalda a la mesa de mayo o mesa rin ya que se considera no esteril . 5. Los extremos de un paquete o contenedor esteril se consideran no esteriles 6. El campo esteril debe crearse lo mas cerca posible del momento que va a ser utlizado 7. El campo esteril debe montarse lo mas cerca posible al inicio de la intervencin

Cuidados preoperatorios Algunas de estas actividades se pueden realizar en la sala o en el pabelln de operaciones Controlar signos vitales. Comprobar que el paciente est en ayunas. Entregar camisa limpia y pdale que se duche (si su condicin se lo permite). El bao desengrasar la piel y eliminar microorganismos Preparar el equipo necesario para lavar zona operatoria con solucin antisptica. Solicitar al paciente que se acueste despejndose la zona operatoria. Lavar la zona en forma amplia, dando especial nfasis a zonas de pliegues y ombligo. Manteniendo siempre la privacidad del paciente Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello ste se corta a ras de la piel con tijera o clipper.

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Si el cirujano solicita rasurado de la zona se debe hacer 20 a 30 minutos previo a la ciruga. Un mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminacin de la zona. Teniendo extrema precaucin al realizar esta actividad ya que el rasurado puede causar pequeas lesiones o micro abrasiones exponiendo posiblemente el tejido subyacente a la infeccin Realizar el aseo de cavidades al paciente si es necesario. En caso de haber zonas contaminadas (vagina, ano, lceras, estomas, etc.) se cubrirn y se prepararn al final, evitando contaminar el rea limpia. Si est indicado instalar: va venosa; sonda nasogstrica; sonda Foley. Revise las uas del paciente. En caso necesario, remover el esmalte y limpiarlas. Administrar medicamentos segn indicacin como: sedantes, analgsicos u otros. Observando alguna posible reaccin del paciente a la administracin de frmacos. Proteger al paciente posterior a la administracin de sedantes Identificar al paciente colocando un brazalete con nombre, nmero de cama, pieza y servicio. Retirar del paciente: prtesis dental; audfonos; lentes; joyas; adornos del pelo, etctera. Una vez retiradas cuidar y proteger las pertenencias del paciente para evitar prdidas y deterioro, segn las normas del servicio Pedir al paciente que orine (si su condicin lo permite). En caso de hallar alguna alteracin o diferencia reportarlo inmediatamente con el mdico Comprobar que la ficha clnica est en orden con todos los informes de los exmenes solicitados y radiografas. Revisar y verificar que toda la preparacin necesaria y solicitada est hecha (corroborando el formulario adjunto). Registrarla. Controlar los signos vitales y compararlos con los parmetros obtenidos anteriormente. Informar al paciente y familia a qu hora entrar al pabelln, en qu lugar puede esperar la familia y a qu hora se le dar informacin.

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Comprender que el paciente durante esta etapa puede estar muy sensible, con temor y angustia frente a la intervencin quirrgica. As mismo es importante tener una actitud de comprensin frente a la angustia y temor de la familia Registrar en formulario de enfermera toda la preparacin realizada al paciente tanto fsica como psquica, frmacos administrados, parmetros de signos vitales, preparacin zona y quin lo recibe en pabelln. Esperar a que llamen al paciente desde pabelln, posteriormente trasladarlo y entregarlo a la enfermera de pabelln.

ANESTESIA Es un estado, inducido de manera artificial, de perdida de conocimiento parcial o total de la sensacin, y su propsito es bloquear la transmisin de los impulsos nerviosos, suprimir los reflejos, promover la relajacin muscular , y en algunos casos alcanzar un nivel controlado de perdida del conociminento. La anestesia produce multiples efectos generales, los cuales pueden afectar a los cuidados del paciente y a otros muchos problemas coexistentes TIPOS DE ANESTESIA El estado de anestesia puede producirse de varias maneras: Anestesia general, anestesia balanceada, anestesia local o regional. ANESTESIA GENERAL: Esta clase es un estado reversible en el cual el paciente pierde el conocimiento al inhibirse los impulsos nerviosos neuronales en el cerebro, se alcanza tras la administracin de un solo agente o bien con la combinacin de agentes qumicos. Mtodos de administracin: son dos mtodos de administracin son inhalacin e inyeccin intravenosa, existe un tercero pero es obsoleto ya que es rectal y no se puede predecir la absorcin por el colon. ANESTESIA BALANCEADA: Este es el mtodo de administracin mas empleado, ofrece una experiencia anestsica segura y controlada, en especial para los ancianos y pacientes de alto riesgo. ANESTESIA LOCAL O REGIONAL: Este tipo interrumpen la transmisin de los impulsos nerviosos y eferentes de un rea o regin especfica. El paciente no pierde el conocimiento; estas clases de anestesia estn indicadas para procedimiento de diagnostico en los cuales es importante la participacin del enfermero. ANESTESICOS POR INHALACION Oxido nitrgeno Isoflurano (forane) Halotano (Fluothane) Eter dietilico Enflurano Metoxiflurano (penthrane) ANESTESICOS INTRAVENOSOS Tiopesal sdico (pentothal) Citrato de fentanilo ( sublimaze ) Citrato de fentanilo con droperidol ( innovar) Ketamina (ketalar) 28

ANESTESICOS LOCALES O REGIONALES Procaina ( novocaine) Tetracaina ( pontocaine) Lidocaina ( xylocaine) Mepivacaina ( carbocaine ) BLOQUEO PERIDURAL (Epidural o Extradural) Es el que se obtiene al depositar la solucin anestsica local en el espacio peridural, bloqueando los nervios raqudeos a su salida de la duramadre en los agujeros intervertebrales. Se produce bloqueo segmentario de las fibras simpticas, de las raqudeas sensitivas y de las motoras. El anestsico se deposita por fuera de la duramadre, a cualquier nivel desde la regin cervical hasta la caudal. Los anestsicos locales mas empleados son la lidocana (xilocaina), la prilocaina (citanest) y la tetracaina (antociana) CUIDADO PRE AL BLOQUEO PERIDURAL El anestesilogo es una persona con preparacin especfica en el arte y la ciencia de la anestesia, despus de consultar con el cirujano, por lo comn escoge el tipo de anestsico, se ocupa de cualquier problema tcnico que surja en su administracin y supervisa el estado del enfermo durante la operacin. Valoracin de algunos datos importantes del paciente que va a ser sometido a ciruga, como son: Su historia personal o familiar de incidentes o alergias a frmacos. Valoracin del aparato cardio-vascular pulmones Interrogara si existe alguna afeccin pulmonar o del corazn Grado de tabaquismo Estado fsico y mental, ya que es un factor que puede modificar la conduccin de la anestesia o Posibles coagulopatas, alteraciones del sistema nervioso, patologa de la columna, as como, alteraciones de otros sistemas concretamente cardiovascular, respiratorio y renal. o Control del estado fsico: Presencia de anemia, sepsis, infecciones localizadas, examen neurolgico, etc. o Pruebas Complementarias: Es esencial el estudio de coagulacin, hematocrito, y en algunos casos electrocardiograma y radiografa de trax. o o o o o En la sala de anestesia se transfiere el individuo a la mesa de operaciones y se efecta una ltima revisin de su estado, en particular la presin arterial, pulso y frecuencia de la respiracin, la induccin de la anestesia por lo comn se efecta en el quirfano. CUIDADO TRANS AL BLOQUEO PEIDURAL 29

Durante la ciruga el anestesilogo se encarga de vigilar la presin arterial, pulso y respiraciones, as como los trazos electrogrficos, volumen ventilatorio, valores de gases sanguneos, pH de la sangre, concentracin de gases alveolares y temperatura corporal, en algunos casos tambin se encarga de la vigilancia electroencefalografa, y es probable que valore la concentracin del anestsico en el cuerpo, un espectrmetro de masas le seala al instante las cifras de las concentraciones criticas en terminales con una pantalla situada estratgicamente. HIPOTENSION ARTIFICIAL DURANTE LA OPERACIN Se le colocar una lnea intravenosa en el brazo puesto que la anestesia raqudea y epidural pueden causar hipotensin arterial. Mantener los niveles de lquidos ayudar a mantener la presin arterial elevada durante el procedimiento. Tambin ser conectado a varios monitores para tener un registro de la presin arterial, pulso y el contenido de oxgeno en la sangre. Dependiendo de cunto tiempo tomar la ciruga, usted podr tener un catter puesto en su vejiga para mantener el drenaje de la orina. En ocasiones conviene disminuir la presin sangunea durante la ciruga para que sea menor la hemorragia en el sitio que se opera, ya que esto posibilita que las maniobras operatorias sean mas rpidas y haya menor perdida hemtica. La hipotensin artificial se ha empleado en operaciones como la de encfalo, diseccin radical de cuello y ciruga radical de pelvis, en esta maniobra se usan frmacos por inhalacin o inyeccin ya que actan sobre sistema nervioso simptico y msculo liso perifrico. HIPOTERMIA Puede ser consecuencia de baja temperatura en el quirfano, introduccin de soluciones fras, inspiracin de gases fros, incisiones o cavidades abiertas, disminucin de la actividad muscular, senectud o los agentes farmacolgicos, debe prevenirse o reducir al mnimo el proceso patolgico, se debe administrar oxigeno, hidratacin adecuada y nutricin apropiada, a veces estos cuidados se extienden al periodo posoperatorio.

HIPERTERMIA MALIGNA DURANTE LA ANESTESIA GENERAL Es un sndrome muscular inducido qumicamente por los anestsicos, es causado por los agentes potentes de inhalacin y los relajantes, esta es inducida por sustancias simpatomimeticos como adrenalina, teofilina, aminofilina, anticolinrgicos, y glucsidos cardiacos y tambin por el estrs. Es importante identificar a los pacientes de riesgo ya que existe una tasa de mortalidad mayor de 50%, las personas susceptibles a sufrirla son quienes poseen complexin fsica musculosa, con antecedentes de calambres o debilidad muscular y elevacin de temperatura inexplicable, as como los pacientes que en 30

cuya familia a muerto un pariente en la intervencin quirrgica que se acompao de reaccin febril. Los primeros sntomas del cuadro dependen de la actividad msculo esqueltico y cardiovascular, el primero es la taquicardia (mayor a 150/min.), as mismo puede ocurrir rigidez o movimientos tetnicos en los maxilares con transporte anormal de calcio, es importante que la enfermera circulante detecte los sntomas e interrumpa el anestsico, tambin necesita medir los signos vitales, gases sanguneos arteriales y electrolitos, con esto se busca disminuir el metabolismo revertir la acidosis metablica y respiratoria, corregir las arritmias, disminuir la temperatura corporal, aportar O2 y elementos nutritivos a los tejidos y corregir los desequilibrios electrolticos. CUIDADO POST AL BLOQUEO PERIDURAL Cuando el paciente se recupera de la anestesia el espectrmetro de masas permite conocer la concentracin del gas anestsico que aun tiene en el cuerpo, una vez que respira por cuenta propia, el aparato sirve para valorar su capacidad de respiracin espontnea y la necesidad de ventilacin mecnica.

4.2.-TIEMPOS QUIRURGICOS. CORTE O INCISIN. Cortar. Se le dice incisin a la seccin metdica de las partes blandas con instrumentos cortantes. Tipos de incisiones. Longitudinal: se sigue el eje mayor de una extremidad o regin anatmica. Transversa: perpendicular al eje mayor de una extremidad o regin anatmica. Diagonales: Tienen una disposicin oblicua.

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En cuanto a su forma pueden ser rectas, curvas o mixtas. Algunos cirujanos llaman arciformes o semicirculares a las que tienen forma de arco; las incisiones mixtas en forma de S muy alargada, suelen llamarse en forma de S itlica o compararse otras con la letra L o la J, dependiendo del sentido de su prolongacin. Las incisiones curvas se describen sealando hacia que lado se encuentra su concavidad y las diagonales indicando con que estructura hacen ngulo o a que lnea son paralelas. La incisin fusiforme tiene forma de uso que habitualmente contiene una porcin de tejido que se ha de resecar. Incisiones ms comunes. Craneotomas, incisin ms comn es semicircular en forma de herradura, de concavidad inferior, que rodea el punto en donde se har la trepanacin. En la cara, las incisiones son muy variables y se procura siempre hacer coincidir la direccin de la cicatriz con las de las arrugas normales de la piel. En el cuello la incisin ms comn es la transversal, semicircular, de concavidad superior situada arriba de la horquilla esternal y se usa para ciruga de tiroides; as como las incisiones oblicuas que siguen el borde anterior del esternocleidomastoideo izquierdo o derecho. En el trax, las incisiones ms frecuentes son la toracotoma media longitudinal para ciruga cardiaca y las toracotomas laterales y posterolaterales semicirculares, que siguen la direccin de los arcos costales para ciruga de pulmn, mediastino y corazn. En la ciruga de la glndula mamaria la incisin ms frecuente es fusiforme. Incisiones abdominales. Incisin media: sigue la lnea media abdominal, puede ser supra umbilical o infra umbilical y en ocasiones supra e infra umbilical, en la que se acostumbra rodear el ombligo sin interesarlo.

Incisin paramedia derecha o izquierda. La paramedia derechas infraumbilical tiene como nombre propio el de jalaguier y pasa a travs de la vaina de los rectos anteriores para alcanzar los rganos abdominales, en especial el apndice ileocecal. Incisin transversa suprapubica. Es arciforme y de concavidad superior tambin con el nombre propio de pfannenstien, para ciruga de los genitales internos de la mujer. Incisin de Mc Burney. Oblicua y sigue la direccin del ligamento inguinal a 4 cm. arriba y por dentro de la espina iliaca anterosuperior derecha. Separando los msculos abdominales en el sentido de sus fibras y seccionando el peritoneo, se llega al apndice ileocecal. Incisin subcostal derecha de Kocher. 32

Se utiliza con frecuencia en ciruga de hgado y vas biliares, al igual que la incisin de Kehr. Lobotoma. Incisin oblicua en los flancos derecho e izquierdo para ciruga de rin. Incisin para hernioplastia inguinal. Incisin oblicua siguiendo la direccin del canal inguinal correspondiente. Las incisiones de las extremidades en general son longitudinales u oblicuas en el trayecto del rgano por intervenir, la excepcin son los sitios de pliegue a nivel de las articulaciones en donde se prefieren incisiones mixtas para evitar cicatrices retrctiles o deformantes. Instrumental. Tijeras: Hay tijeras diseadas especficamente para cortar los tejidos, tiene sus hojas curvas con el fino y las puntas redondeadas. Por ejemplo: Tijeras mayo curvas y rectas, tijeras Metzen Baum, tijeras de iris. Mangos de Bistur: se utilizan para fijar las hojas de bistur. No de mango No hoja de bistur

20 , 21, 22,y 23

3 Y7

10, 11, 12 y 15

La hoja No 10 se usa en operaciones de pediatra. La hoja No 11 en ciruga plstica, son rectas con punta. La hoja No 12 se usa para extirpacin de amgdalas, tiene forma de guadaa. La hoja No 15 se usa en todo lo que requiere finura como oftalmologa.

HEMOSTASIA. Al hacer la incisin, se seccionan vasos superficiales que sangran y oscurece el campo operatorio; otros vasos de los que se conoce su existencia y posicin anatmica, con frecuencia se interponen en el camino. 33

Para poder continuar adelante, es necesario cohibir la hemorragia y dividir o separar estos vasos interpuestos sin tener prdida de sangre. Hemostasia derivada del griego haima= sangre y stasis= detener. Tipos de hemostasia quirrgica. Hemostasia temporal o transitoria. Se busca detener el sangrado de modo inmediato, en tanto que se puede aplicar el medio definitivo para su correccin: consiste en medios mecnicos, como la presin, que puede ser digital cuando se apoya un dedo en el vaso sangrante, digito digital cuando se toma el vaso entre dos dedos, por compresin directa al apoyar una compresa en el sitio de sangrado y por compresin indirecta en el tracto de los vasos que nutren la regin. Hemostasia por pinzamiento (forcipresin), en la que una pinza diseada para este uso especifico, prensa el vaso sangrante y detiene la hemorragia. Hemostasia definitiva. Se logra al obliterar en forma directa y permanente de los vasos sangrantes o al reconstruir la solucin de continuidad de sus paredes. Ligadura: Medio ms empleado para lograr hemostasia definitiva. Para pequeos vasos sangrantes del tejido adiposo, se usa generalmente Cagut simple del dos ceros, para vasos arteriales es preferible utilizar material inasorbible del mismo calibre. Para vasos del tamao de la arteria radial se sugiere el uso de hilo de dos ceros. Transfixin: Transfijacion en la que el vaso o el tejido que se desea obliterar se traspasa con aguja e hilo, redondeando el elemento anatmico y anudando firmemente. Se usa para pedculos, vasos muy vascularizados en donde no se puede individualizar el vaso y pinzarlo aislado. Reconstruccin vascular. En los vasos de gran calibre, que no se desea obliterar y que estn sangrando, se toman con pinzas arteriales en sus dos cabos y se hace arteriorrafia o reconstruccin arterial para que al retirar las pinzas el flujo sanguneo contine. Este mtodo se usa en vasos de la importancia de las femorales, cartidas, etc, cuya interrupcin comprometera la irrigacin de un rgano o una regin anatmica extensa. Torsin. Consiste en hacer girar sobre su eje varias veces a la pinza que sujeta a un vaso hasta que este se rompe por torsin. Grapas metlicas. Se colocan con una pinza para obliterar pequeos vasos en zonas de difcil acceso y con tejido laxo que circunda. La pequea pieza de metal se deja aojada en forma permanente en los tejidos, se usa especialmente en la neurociruga. DISECCIN Y SEPARACIN. 34

Acto de dividir y separar metdicamente los elementos anatmicos para fines de tratamiento. Tipos de diseccin e instrumentos. Cuando el tejido conectivo es laxo, la separacin de los elementos anatmicos se hace con utensilios redondeados, por eso se le llama diseccin roma. El dedo enguantado sueles ser un excelente medio para lograr separacin de elementos anatmicos y se le llama diseccin digital. Cuando el tejido por separar est redondeado de tejido conectivo resistente, habr necesidad de seccionarlo y esto se logra con diseccin con instrumento cortante. En ello se emplean las tijeras de mayo curvas, las tijeras de Metzen Baum, o tijeras ms finas de Iris y de Potts. EXPOSICIN O SEPARACIN. A medida que el cirujano profundiza en los planos, los tejidos pueden obstaculizar su trabajo. Es funcin del segundo cirujano o ayudante de una correcta separacin para permitir las maniobras y la visin clara de lo que se hace. Para lograr esto existen dos tipos de separacin: la manual o activa y la automtica. Manual o activa: los cirujanos exponen traccionando con las manos a los tejidos, ya sea debidamente protegidos por compresas hmedas o sosteniendo pinzas especiales de traccin que sujetan a los tejidos o bien con instrumentos angulados de diversas formas y tamaos retraen los rganos y tejidos. Automtica: dos ramas articuladas y un sistema de fijacin mecnica apartan los tejidos, sin necesidad de ocupar las manos del grupo de cirujanos. SUTURA. Tambin llamada por algunos autores como reconstruccin y sntesis por otros, es la maniobra quirrgica que consiste en la aproximacin de los tejidos seccionados y su fijacin optima hasta que se completa el proceso de cicatrizacin. Materiales de sutura. Absorbibles.

De origen animal. Catgut: colgena obtenida del intestino o de tendones de mamferos sanos. El mecanismo de absorcin de estos hilos es un fenmeno inflamatorio, de respuesta tisular al cuerpo extrao representado por el hilo y su paulatina reabsorcin por lisis enzimtica, con fagocitosis, quedando sustituido al cabo de meses por tejido fibroso. El hilo pierde su fuerza tensil al cabo de 5 a 10 das. Catgut crmico de color oscuro, sostiene los tejidos unidos por lapsos de 14 a 15 das, por ello se puede usar en planos ms resistentes y en tejidos en los que no es recomendable el uso de hilo inabsorbible como las vas biliares o urinarias. De origen sinttico. 35

Polmeros trenzados y estriles se expanden en paquetes secos. Se usan como sutura que se absorbe en los tejidos por proceso de hidrlisis lenta. Tienen la ventaja de ser inertes, no antignicos ni pirgenos aunque producen reaccin tisular durante su absorcin que dura 90 das. Uso en planos profundos que no estn expuestos a tensin y en los que basten 15 das para obtener cicatrizacin optima. Suturas no absorbibles. De origen vegetal. Algodn: tiene poca fuerza tensil y se rompe al anudar con mas facilidad que otros materiales. De origen animal. Seda: tiene ms fuerza tensil que el algodn y se usa en todos los planos. Produce mayor reaccin inflamatoria que ningn otro material no absorbible. De origen sinttico. Su fuerza tensil es mayor que la seda y provoca menos reaccin tisular conservando su fuerza al estar dentro de los tejidos.

Absorbibles

No absorbibles

Animales. Vegetales. Catgut. Simple. Medio cromico. Cromico. Seda Algodn. Lino.

Minerales.

Sintticos. Ac. Poliglicolico. Poliglactin 910

Acero Nailon inoxidable en Monofilamen hilo y grapas. to trenzado. Dacron trenzado. Polister. Poliestireno. Polipropileno. 36

Tefln. Terileno.

4.3.- FUNCIONES DE LA ENFERMERA CIRCULANTE Es el pilar del quirfano, es la responsable de ayudar y anticiparse a las necesidades del anestesilogo, cirujanos y de la enfermera instrumentista. Mantiene el enlace entre los miembros del equipo. Colabora con el anestesilogo dentro de sus funciones en todo lo necesario: monitorizacin del paciente, vas de administracin de lquidos y medicacin, sondajes, induccin de mantenimiento anestsico, etc. 4.4.- FUNCIONES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA Realiza la instrumentacin de la ciruga segn los procedimientos adecuados a cada intervencin, manteniendo las normas de asepsia, esterilidad y conservando la integridad y seguridad del campo quirrgico durante toda la intervencin. Realiza junto con la enfermera circulante el control y recuento del instrumental, compresas y gasa as como el material utilizado en la intervencin al inicio y cierre de cavidad y piel. 4.5.- PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS:

4.5.1.- LAVADO DE MANOS QUIRURGICO CONCEPTO El lavado quirrgico es el proceso de eliminar el mayor nmero de microorganismos patgenos de las manos y brazos por medio del lavado mecnico y desinfeccin con productos qumicos antes de practicar una intervencin quirrgica. OBJETIVOS Conservar la poblacin de microorganismos patgenos al mnimo durante la intervencin quirrgica, inhibiendo su proliferacin. Reducir el peligro de una contaminacin microbiana en la herida quirrgica, causada por las bacterias de la flora cutnea. Obtener el mximo de limpieza de las manos. 37

EQUIPO Lavabo quirrgico con jabonera automtica. Deposito con cepillos quirrgicos estriles. Jabn quirrgico. TECNICA 1. Realizar el aseo de las manos Fundamento: La sanitizacin es el proceso que reduce los microorganismos patgenos 2. Tomar el cepillo estril del depsito correspondiente y verter en el mismo, jabn o solucin antisptica. Fundamento: Las soluciones antispticas previenen y combaten la infeccin. Las soluciones antispticas tienen propiedades bactericidas. 3. Realizar el lavado quirrgico en tres tiempos. Fundamento: La sanitizacion de las manos en forma sistemtica, incrementa la eliminacin de microorganismos. Primer Tiempo 4. Con movimientos rotatorios empezar la limpieza de una extremidad superior, por los espacios ungueales, continuando con dedos y espacios interdigitales de cara interna y externa a partir del dedo meique, palma y dorso de la mano, antebrazo y tercio inferior del brazo, manteniendo en alto las manos. Enjuagar el cepillo y la extremidad correspondiente.

Fundamento: El mtodo mecnico favorece la remocin de sustancias que ofrezcan resistencia. Los espacios ungueales e interdigitales favorecen la acumulacin de microorganismos. La sanitizacin aumenta la seguridad del paciente desde el punto de vista microbiolgico, disminuyendo el riesgo de infeccin. Realizar los mismos pasos en la extremidad opuesta. Segundo Tiempo 5. Repetir el lavado de igual forma, hasta el tercio superior del antebrazo de ambas extremidades. Tercer Tiempo 6. Repetir los pasos sealados en la limpieza, hasta el tercio del antebrazo de ambas extremidades. 38

Nota: Considerar el segundo y tercer tiempo, la fundamentacin cientfica descrita en el primer tiempo. 7. Enjuagar y dejar caer el cepillo en el lavabo, conservando las extremidades hacia arriba a la altura de los hombros. Fundamento: Un rea limpia se contamina al contacto con un rea sucia. 8. Tomar la tolla estril del equipo de ropa quirrgica y secar las extremidades de los dedos hacia el tercio inferior del brazo. INDICACIONES: El lavado es de diez minutos de manera escrupulosa. Los movimientos en uas y codos se realiza 20 veces, en las otras reas se efectan diez vece PRECAUCIONES Evitar la contaminacin de las manos. Utilizar un pao, papel o servilleta estril para el secado (uno para cada mano). Evitar que se moje el piso, las ropas y tocar el lavamanos.

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4.5.2.- COLOCACIN DE BATA La bata quirrgica se coloca inmediatamente despus del lavado quirrgico; los guantes, despus de haberse colocado la bata. Fundamentacin: Se utiliza la bata estril para eliminar posibles agentes contaminantes y, crear una barrera entre reas aspticas y spticas. Consideraciones generales: 1.- La enfermera instrumentista se coloca la bata y los guantes estriles por s sola. Viste y da los guantes al cirujano y sus asistentes. 2.- Es preferible abrir los paquetes de batas estriles en una mesa donde no hay otros bultos para evitar la contaminacin de los mismos al gotear agua. 3.-El mtodo mediante el cual se colocan los guantes, termina la forma en que se colocar la bata. TCNICA CERRADA 1.- introduzca la mano en el paquete estril y levante la bata doblada directamente hacia arriba. 2.-Aljese de la mesa hacia un rea libre para obtener un margen de seguridad, mayor al vestirse. 3.-Sostenga la bata doblada y con sumo cuidado tome el borde del cuello. 4.-Con ambas manos tome la parte interior de la bata debajo del borde del cuello y desdblela suavemente, conservando la parte interna de la misma hacia el cuerpo. No toque con las manos la parte exterior de la bata. 5.-Con las manos al nivel de los hombros, deslice simultneamente ambos brazos dentro de las mangas.

6.-La enfermera circulante tira la bata para colocarla sobre los hombros al introducir las manos en el interior hasta las costuras de las mangas y brazos dejando las manos, dentro de los puos elsticos. Despus, la anuda o sujeta al nivel del cuello la cintura tocando nicamente la parte exterior de la misma, donde estn colocadas las cintas. Nota 1: si la bata es envolvente, el pliegue estril que cubre la espalda no se tocar hasta que la persona termine de colocarse la bata y los guantes. La bata estril puede enrollarse de diferentes maneras: A) Con las manos enguantadas, desate las cintas o suelte el seguro en la parte delantera o derecha de la bata. Deje la cinta del lado derecho a un 40

miembro del personal quirrgico estril que permanezca en el quirfano. Deje un margen de seguridad y voltese hacia el lado izquierdo, cubriendo por completo la espalda con el pliegue extendido de la bata. Tome la cinta del ayudante y anude las cintas en el lado izquierdo de la misma. B) Si usted es la primera persona en vestirse y colocarse los guantes, y no cuenta en ese momento con ayuda de un miembro quirrgico estril, tome con un instrumento estril la cinta del lado derecho. Con sumo cuidado, dele el instrumento a la enfermera circulante. Mientras ella permanece inmvil, voltese hacia el lado izquierdo cbrase la espalda y tome la cinta con la mano. La enfermera circulante quita y desecha el instrumento. Anude las cintas en el lado izquierdo. C) Algunas batas desechables tienen cubierta la punta de la cinta con una tira desechable. Dele la tira a la enfermera circulante teniendo cuidado de no contaminar las manos. Voltese hacia el lado opuesto, cerrando la bata. Tome la cinta observando a cierta distancia la punta. La enfermera circulante ejerce presin en la tira, desprendiendo la punta an estril de la cinta, y la desecha. Anude la cinta por la parte delantera o a los lados como se indica. 2: Deseche la bata en caso de que inadvertidamente se deje caer al suelo la parte superior de la misma. Nunca voltee una pieza de ropa estril, si el extremo no corresponde cae hacia el piso. TCNICA ABIERTA 1.- Introduzca la mano en el paquete estril y levante la bata estril directamente hacia arriba. 2.-Alejese de la mesa hacia un rea libre, para obtener un margen de seguridad mayor al vestirse. 3.- Sostenga la bata doblada y con sumo cuidado tome el borde del cuello. 4.- Con ambas manos, tome la parte interior de la bata debajo del cuello desdoblndola suavemente y manteniendo la parte interna de la misma hacia el cuerpo. 5.- Sostenga las manos al nivel de los hombros y deslice simultneamente ambas manos por el orificio interior de las mangas, sin tocar con ellas la parte interior. 6.-La enfermera circulante introduce las manos dentro de la bata y tira la costura de las mangas de modo que los puos queden sobre las muecas. Anude la parte posterior de la bata por el cuello y cintura, con cintas y sujetadores COLOCACIN DE BATA PARA EL PERSONAL MDICO Un miembro del equipo con bata y guantes estriles puede ayudar a otro, a colocarse la bata y guantes siguiendo stos pasos: 1.- Abra el lienzo para manos y colquelo sobre la mano del cirujano sin tocarlos. 2.-Tome la bata por el cuello y desdblela con cuidado. 41

3.-Mantenga las manos en el exterior de la bata bajo una cubierta protectora en el cuello y hombros; presente al mdico el interior de la bata para que deslice sus brazos, por los orificios de las mangas. 4.-Suelte la bata. El cirujano conserva los brazos extendidos mientras la enfermera circulante tira la bata por los hombros y ajusta las mangas para que los puos queden en su lugar. Al hacer esto, ella toca nicamente la parte interior de la misma al tirar de las costuras de la manga. CAMBIO DE BATA DURANTE LA INTERVENCIN QUIRRGICA En ocasiones una bata contaminada debe cambiarse durante la intervencin quirrgica. La enfermera circulante desata las cintas del cuello y la cintura. Toma la bata por los hombros y tira de ella para quitrsela al cirujano. Debe siempre quitar la bata primero: los guantes se quitan empleando la tcnica guante a guante y despus, piel a pie. Cuando slo las mangas se contaminan, pueden ponerse mangas estriles sobre las mangas contaminadas. FORMA EN QUE DEBE QUITARSE LA BATA Y LOS GUANTES La bata se quita antes que los guantes. La enfermera circulante tira de la bata hacia abajo desde los hombros invirtiendo el interior de las mangas, a medida que la retira de sus brazos. Los guantes se invierten usando la tcnica de guante a guante y despus, piel a piel. 4.5.3.- COLOCACION DE GUANTES: TECNICA CERRADA CONCEPTO: Maniobras para la colocacin de forma asptica de guantes al personal mdico (cirujanos), y de enfermera (instrumentistas). Es importante que antes de llevar a cabo el procedimiento se realice el lavado de manos quirrgico de manera adecuada para conservar la zona limpia. OBJETIVOS: *Colocarse la bata y guantes de manera que se asegure la esterilidad. *Conservar la esterilidad y la seguridad al mximo desde el punto de vista asptico MATERIAL: *Bata estril, *Guantes estriles FUNDAMENTACION:

Crear una barrera entre el campo estril y no estril para evitar la contaminacin y para permitir el manejo de suplidos estriles o tejidos de la incisin quirrgica. Conservacin del medio estril 42

Proteger la integridad del enfermo contra la contaminacin Reducir al mnimo el riesgo de infeccin Todo procedimiento estril depende de la usencia o reduccin de microorganismos.

PROCEDIMIENTO: 1. Con las manos dentro de las mangas de la bata, levantar el guante izquierdo por el puo.

2. Sin girar la palma de la mano izquierda colocar el guante con los dedos dirigidos al codo y el pulgar hacia abajo.

3. En este momento mover la mano izquierda de manera que los dedos lleguen a la mitad del puo de la bata. NO permita que salgan del puo o toquen el extremo del mismo.

4. Con la mano derecha an por dentro de la manga, tomar el puo todava doblado del guante y tirar de l colocndolo sobre la mano izquierda sobrepasando el puo de la manga. Sujetar el dobles inferior del guante con el dedo pulgar. 43

5. Tomar con la mano derecha, todava dentro de la manga el guante izquierdo y el puo de la bata y deslizar el guante en la mano.

6. Colocar el guante de la mano derecha de la misma forma.

TCNICA ABIERTA 44

CONCEPTO: se refiere a la tcnica que se utiliza para calzarse los guantes piel a piel y guante a guante, es decir que la piel no deber tener contacto con los guantes por la parte estril. OBJETIVO: Eliminar la piel como posible agente contaminante, creando una barrera entre las reas spticas y aspticas . FUNDAMENTACION: Un lavado adecuado de las manos NO sustituye a los guantes de goma ltex, siendo barreras entre el personal de la salud y el paciente. Los lubricantes para los guantes de ltex como el silicato de magnesio (talco) o maicena mejoran el deslizamiento de la mano pero ocasionan una irritacin considerable en varios tejidos, incluso si los guantes se enjuagan en forma vigorosa con solucin salina estril antes de la intervencin quirrgica. El revestimiento adherente de hidrogel es el que se podra utilizar. Este mtodo se emplea cuando slo se requiere la cobertura de las manos (por ej., cateterizacin urinaria, biopsia de mdula sea, preparacin estril del paciente) o durante la ciruga cuando un guante se contamina y debe ser sustituido. El mtodo no debe ser utilizado como rutina para la colocacin del camisoln y guantes. MATERIAL Y EQUIPO: guantes estriles. TCNICA: Los guantes deben situarse delante de la persona con los dedos pulgares hacia afuera. Para la colocacin del primero, se desliza la mano en la cara interna del guante, no debiendo tocarse la cara externa del mismo. 1) Con la mano izquierda tome el dobles del puo derecho. Levante el guante y seprese de la mesa 2) Introduzca la mano derecha en el guante y tire dejando colocado el puo sobre la mano.

3) Deslice los dedos de la mano derecha enguantada bajo el 45

doblez evertido del puo del guante izquierdo. Levante el guante y seprese de la mesa

4) la mano en el paquete izquierdo y tire de el dejando el puo colocado sobre la mano. 5) Con los dedos de la mano derecha tire del puo del guante izquierdo sobre el puo de la manga del mismo. Si el puo elstico de la bata no queda ajustado, dblelo con el pulgar derecho mientras tira el guante sobre el puo del mismo. Evite tocar la regin descubierta de la mueca.

4.5.4.- ARREGLO DE MESA MAYO DEFINICION La mesa de Mayo es de acero inoxidable, de menores dimensiones que la mesa del instrumental, posee un solo pie que termina en rueditas para poder desplazarse, se coloca sobre el paciente pero no en contacto con l, y se utiliza para colocar aquellos instrumentos que el cirujano utilizar en los primeros tiempos (diresis, diseccin, hemostasia, separacin exploracin, fijacin y sutura) 46

y a medida que la intervencin progresa podrn agregarse otros instrumentos provenientes de la mesa del instrumental, o sea que es una superficie estril adicional para el armado de instrumental, que nos permite un rpido y eficaz manejo de este. OBJETIVOS Tener a la mano el instrumental necesario de cada tiempo quirrgico, para evitar probables accidentes y hacer ms flexible el manejo del mismo. En el rea estril del quirfano se debe de realizar el menor movimiento posible, por lo que es necesaria la mesa de mayo, esta debe estar a una altura por arriba de la cintura que se considera estril, la mesa de mayo cumple la funcin de

mantener un menor movimiento del instrumental para evitar el riesgo de contaminacin.

FUNDAMENTACIN

Es necesario cubrir el marco y la bandeja con funda estril, ya que esta se encuentra limpia y va entrar en contacto con la parte esteril del quirofano.

La cubierta es como una funda larga para almohadas. Esta doblada en forma de abanico con un doblez grande para proteger las manos enguantadas estriles.

Con las manos dentro del doblez, se podr sostener los pliegues de la funda con los antebrazos, hasta en nivel de los codos para evitar que caiga, recordando que debajo de la cintura se considera sucio. Mientras desliza la funda coloque el pie en la base de la mesa para estabilizarlo y que no se mueva

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Una vez colocada la funda se pone una compresa encima para colocar los instrumentos esta compresa ser opcional no es necesaria. Arregle los instrumentos y accesorios sobre la mesa de mayo de acuerdo a los tiempos quirrgicos: a) Diresis o corte (bistur) b) Diseccin (Adson) c) Hemostasia (Kelly , mosco, Rochester) d) Separadores( Farabeuf, Bekcman) e) Sutura (Portaagujas) Se colocaran suturas gasas y compresas PROTECCION Los bisturs debern tener la hoja de bistur ya colocada. Con la ayuda de una pinza Portaagujas (nunca pinzas hemostticas por que daa las ramificaciones) tome la hoja de bistur y con la otra mano tome el mango del escarpelo, sostngala hacia abajo y lejos de la cara, porte la hoja por la parte ancha y fuerte deslcela por la prominencia del mango del bistur, hasta escuchar el chasquido, el Portaagujas no debe tocar el borde cortante de la hoja MATERIAL Y EQUIPO En forma inicial, se colocan algunos instrumentos de cada clasificacin, adems de suturas, agujas quirrgicas y gasas, no se debe sobrecargar la mesa de mayo. Pueden aadirse otros instrumentos y suministros segn sea necesario a medida que la operacin progresa. La mesa de mayo debe conservarse pulcra durante toda la operacin 1. 2 bisturs con sus respectivas hojas de bistur 2. 1 tijera recta metzenbaum y una curva 48

3. 2 pinzas de diseccin Adson con dientes y sin dientes 4. Separadores de Farabeuf 5. Pinzas hemostticas rectas mosco 6. Pinzas de Kelly curva 7. Pinzas Allis 8. Gasas
9. Portaagujas de Mayo o Crile con sus

respectivas agujas y suturas estn deben estar sobre las compresas. ARREGLO DE MESA RION CONCEPTO: Es la actividad que realiza la enfermera instrumentista para colocar los materiales estriles que van a ser utilizados en la intervencin quirrgica en la mesa correspondiente. OBJETIVOS: Localizar con facilidad en el lugar adecuado al tiempo quirrgico. Poner una barrera contra los grmenes situados en la superficie de las mesas, disminuyendo la contaminacin de la herida quirrgica. Hacer estriles todas las superficies en una intima proximidad al paciente y los instrumentos, cubrindolas con materia estril MATERIAL Bulto de ropa e instrumental para la ciruga. Mesa de rin TCNICA: 1. Preparar la mesa de rin en un solo sentido para dar lugar al campo asptico de derecha a izquierda. 2. Colocar el bulto de ropa sobre el campo anteriormente mencionado. 49

3. Colocar el campo doble o doblado para las zonas donde quedaran las soluciones (budinera), colocando en la parte inferior los riones de acero inoxidable, vario metlico con torundas de gasa para realizar la antisepsia quirrgica, 4. Colocar compresas sencillas o dobles para las zonas donde se va a acomodar el instrumental, colocando las compresas de esponja, segn la budinera, despus segn los campos, posteriormente, en el ngulo izquierdo se coloca un campo sencillo, as como viene o doblado que sirva de carteras de suturas; en los ngulos del campo se limitan y sostienen las mismas. 5. Se coloca en la parte central de la mesa la sabana de rion y es extendida por la enfermera instrumentista, iniciando con la mano izquierda fijndola se desdobla hacia la derecha, se procede a hacerlo con el extremo que se fijo. 6. Se descubre de la parte prxima de la mesa y finalmente distal.

7. Se recuenta estrictamente el instrumental por emplearse con la tarjeta anexa. 8. En el cuadrante superior izquierdo se colocan las pinzas erinas. 9. En el cuadrante inferior de izquierda a derecha el instrumental de corte, diseccin, hemostasia, fijacin, separacin y sutura. 50

10. En la parte media se colocan: parte superior; rin con solucin protegida con una compresa azul y en la parte inferior suturas, enseguida se coloca el instrumental de retorno. 11. En el cuadrante inferior: los guantes, batas, compresas, campos en cantidades adicionales. 12. La mesa rion se puede utilizar para el instrumental de ciruga general y/o de especialidades. MEDIDAS DE SEGURIDAD Evitar abanicar los campos estriles, ya que facilitan la contaminacin por grmenes conducidos por aire. cunado las compresas o los campos se han colocado, se debe proteger la mano enguantada y ya no mover estos. Que el personal se encuentre siempre frente a los objetos estriles. el campo quirrgico debe conservarse arriba de la cintura hacia atrs, esta linea media auxiliararriba hasta la altura de los ojos.

6.- PERIODO POSTOPERATORIO CONCEPTO Y CLASIFICACIN Se llama postoperatorio al periodo que sigue a la intervencin quirrgica y que finaliza con la rehabilitacin del paciente, esto ocurre habitualmente dentro de un lapso de 30 das despus de la operacin. Se caracteriza el postoperatorio por el establecimiento de controles y tratamiento que se simplifican gradualmente, en tanto que se restablecen los reflejos y las respuestas homeostticas normales. El paciente recibe el aporte nutritivo adecuado y finalmente se rehabilita para reintegrarse a sus actividades habituales. Los resultados de casi todas las operaciones son satisfactorios, pero en algunos casos, a pesarde haberse tomado las medidas preventivas necesarias, la 51

evolucin es desfavorable. Las perturbaciones observadas en el curso del postoperatorio se llaman complicaciones. El estudiante debe aprender a identificar las complicaciones, conocer sus medios de prevencin y saber cules son las bases de su tratamiento que no siempre es factible. Se escuchara con frecuencia referirse a divisiones y subdivisiones en el postoperatorio; resulta un tanto arbitrarias en un proceso fisiolgico continuado, en el que no hay lmites precisos susceptibles de generalizacin, como el lmite de 30 das internacionalmente aceptado para el termino del postoperatorio. Cuando se hace referencia al perodo postoperatorio inmediato, se comprende generalmente que abarca las primeras 72 horas que siguen a la ciruga. En este lapso, suelen presentarse complicaciones que pueden revertirse si son rpidamente identificadas. La observacin y el control intensivo del enfermo se imponen. Todos los hospitales modernos cuentan con instalaciones especiales en las que se hace este control. El postoperatorio mediato comprende desde las 72 horas convencionales hasta la rehabilitacin del paciente. 6.1.- PREPARACION DE LA UNIDAD 1.- Evaluar la eficacia de la asistencia de enfermera efectuada en el quirfano. 2.- Determinar el nivel de satisfaccin del paciente con la asistencia prestada durante el perioperatorio. 3.- Evaluar los productos administrados al paciente en el quirfano. 4.- Determinar el estado psicolgico del paciente y desarrollar un plan de alta. VALORACIN POSTANESTESICA TRASLADO DEL PACIENTE El traslado del enfermo de la sala de operaciones a la sala de recuperacin anestsica, es crtico, y nunca debe confiarse al camillero o al tcnico de quirfano. Siempre deben acompaar a la camilla el anestesilogo y el cirujano, que asisten al paciente en todo lo necesario, pero especialmente en mantener la funcin respiratoria. La posicin del paciente en la camilla depende del tipo de ciruga afectada, pero debe ser confortable y se deben vigilar venoclisis, electrodos, catteres y sondas pleurales. Estas ltimas deben pinzarse durante el traslado. ORDENES POSTOPERATORIAS A cada paciente se le hacen por escrito las rdenes postoperatorias en forma muy precisa, la enfermera que las recibe, debe corroborarlas, aclarando todas las dudas que sugieran. El reporte verbal del estado del paciente al llegar a la sala de recuperacin es indispensable de comunicacin. Se enlistanlas rdenes habituales en postoperatorio sin poder hacer una generalizacin que sera a las luces inadecuada. 52

CONTROLES a) La presin arterial, el pulso, las respiraciones y la temperatura se registran en intervalos regulares de 15 a 30 min. durante las primeras 3 horas y despus cada hora. b) En casos delicados se enlistan las ordenes de controles especiales requeridos como son: la presin venosa central, los signos de insuficiencia respiratorias, taquipnea, tiro, cianosis o vigilancia de sangrado en los drenajes de las heridas y sondas. Vigilancia de la circulacin en las partes distales a un vendaje enyesado, etc. POSICION Se indica la posicin que debe guardar el paciente en cama. Las ms comunes son: la posicin de Fowler la posicin de Sims y la elevacin de las extremidades inferiores; no la posicin de Trendelenburg. La posicin de Fowler es una posicin dorsal inclinada que se obtiene levantando unos 50cm. de la cabecera de la camilla y se utiliza en pacientes postoperados en los que se requiere buena movilizacin de los hemi-diafragmas o en pacientes peritonticos en los que se desea drenaje declive peritoneal. La posicin de Sims tambin llamada posicin inglesa, es un decbito lateral en el que el muslo infrayacente se flexiona. Se utiliza cuando se desea drenar secreciones de boca y garganta y cuando el paciente pudiera llegar a vomitar; con esto se impide broncoaspiracin. La elevacin de las extremidades inferiores persigue el favorecer el retorno venoso, sin intervenir con las funciones respiratorias. MOVILIZACIN Casi todos los pacientes deben tener reposo en cama las primeras horas, se les hace cambiar de lado cada 30 a 60 minutos si han tenido anestesia general y se les estimula para que hagan inspiraciones profundas y tosan cada hora. Se les pide movilizacin de las extremidades inferiores cada 1 a 3 horas. A otros pacientes que se operan con anestesia regional se les puede dejar deambular libremente o se les permite levantarse para ir al sanitario. INGESTA Y EXCRETA (CONTROL DE LIQUIDOS) Se hace registro preciso de los lquidos que ingresan y salen del paciente, cundo menos 24 horas. En enfermos operados de ciruga mayor, se continuar tanto tiempo como sea necesario para obtener el equilibrio de los lquidos. Se debe indicar el ayuno en pacientes operados de abdomen y ciruga mayor hecha con anestesia general, pero otros enfermos operados con anestesia regional, no tiene porqu continuar el ayuno si tienen la va expedita. En ellos se anota la dieta a seguir. En los pacientes que han de recibir lquidos intravenosos (parenterales), se hace una lista de los lquidos y el tiempo en que se deben pasar. Se mide la cantidad de orina, vmitos succiones, sangrado, etc. y se estima el volumen de las perdidas insensibles (1000ml. por da en pacientes de 70Kg) Si el paciente no orina, se inicia cateterismo vesical, usualmente de 6 horas despus de la intervencin y para ello se usa una sonda de Foley. 53

TUBOS DE DRENAJE Si el paciente tiene sonda nasogstrica, se puede seguir dos conductas: dejarlo drenar por mecanismos de gravedad a un recipiente o colector en donde se cuantifica; la otra posibilidad es conectarlo a un equipo de succin intermitente que irriga cada 1 a 2 horas con 30 ml. de solucin salina isotnica. La sonda vesical permanente de tipo Foley, debe conectarse a un equipo colector y fijarse para impedir que el paciente la traccione y se lastime. Cuidado especial requiere la sonda pleural que debe conectarse a un circuito hermtico y este a un sello de agua o a una vlvula de Heimlich para drenar y al mismo tiempo impedir la entrada de aire a la pleura. La necesidad de esta conexin a un sistema de vlvula o sellado, obedece a que el trax funciona con un sistema de presiones que en buena parte de su ciclo es ms baja que la atmosfrica. Los pulmones y la pared del trax son estructuras elsticas. Normalmente el espacio pleural, comprendido entre la pared del trax y los pulmones, no contiene ms que una pequea cantidad de lquido. La presin en este espacio es subatmosfrica, si se dejara una sonda abierta en su extremo, los pulmones se colapsaran como sucede cuando el cirujano abre el trax, obligando al uso de dispositivos que administran mezclas gaseosas a presiones ligeramente positivas e intermitentes por intubacin endotraqueal. En el postoperatorio, se deja durante las primeras horas ( generalmente 24) un tubo pleural grueso, se prefiere la sonda Nlaton del No. 38 que se conecta a tubos colectores adaptados en un sistema sellado, en el que el extremo del tubo queda a 1.5 o 2 cm bajo el nivel de agua estril contenida en un frasco. Esto permite la salida de lquidos y gases, pero impide la entrada de aire atmosfrico a la cavidad pleural. El sello de agua sencillo puede ser sustituido por una vlvula de Heimlich de un solo paso o complementado por frascos colectores y sistemas de regulacin de succin de diversos grados de complejidad. MEDICAMENTOS Se anotan en la hoja de enfermera los frmacos que se usarn, las dosis precisas, y las horas de su aplicacin. Pueden ser narcticos, analgsicos, antibiticos, sedantes, medicamentos antihemticos etc. OXIGENOTERAPIA Con este manejo de oxigenoterapia, se pretende aumentar la concentracin de oxgeno en el aire inspirado. La presin parcial de oxgeno en el aire alveolar a nivel del mar, es de 100 mm de mercurio que es suficiente para asegurar una correcta hematosis, pero en el posoperatorio puede disminuir como resultado de la depresin respiratoria u obstruccin respiratoria. El objeto de la oxigenoterapia es elevar la presin parcial de oxgeno en el aire alveolar, pero no debe usarse como sustituto de las medidas necesarias para llevar la ventilacin pulmonar a la normalidad. MTODOS DE ADMINISTRACIN DEL OXGENO 54

Todos los mtodos requieren una fuente de oxgeno que generalmente est entubado o en tanques provistos de reductores de presin, flumetros y humidificadores.

OXIGENO EN CATTER NASOFARNGEO sta administracin de oxigeno se hace pasando un catter por la narina y hacindolo progresar por el piso de las fosas nasales, su extremo se aloja en la faringe hasta llegar a la vula. Flujos de 3 litros por minuto pueden aumentar el oxgeno en el aire inspirado MASCARA DE OXGENO Se pueden obtener numerosos tipos de mscaras de hule o plstico que tienen bolsas de reserva respiratoria para permitir elevar las concentraciones de oxgeno en el aire inspirado sin molestar al paciente INHALOTERAPIA Se puede administrar el oxgeno por diversos mtodos de inhalacin mecnica. stos se llaman en conjunto inhaloterapia y constituyen una subespecialidad dentro de la medicina y de la enfermera. LABORATORIO Se piden los exmenes de laboratorio pertinentes. Durante las primeras 24 horas puede ser necesario obtener estudios como son el hematocrito, hemoglobina, frmula blanca, exmenes de orina, qumica de la sangre, determinaciones de volumen sanguneo circulante, determinacin de gases en la sangre y exmenes de gabinete como son la placa de trax y electrocardiograma.

LA SALA DE RECUPERAION POSTANESTESICA Se debe encontrar cercana ala de operaciones y es todava punto de controversia si debe formar aparte dela sala de terapia intensiva del hospital, debido a que en esas arreas se encuentran pacientes infectados. La sala de recuperacin est destinada a extensin de los cuidados clnicos que se hacen en la sala de operaciones. En ella se cuenta con el equipo necesario para hacer frente a cualquier estado de urgencia y es un hecho comprobado que se puede prestar mejor asistencia a los pacientes en el periodo crtico del postoperatorio inmediato, cuando se cuenta en una zona, con los recursos y el personal especializado en el manejo. 55

La proximidad de la disminuye el riesgo del traslado y permite el acceso directo a ella en caso de que alguna complicacin requiera tratamiento operatorio. El diseo preferido para esta sala consta de una sola estancia amplia en la que se instalan varias camillas sin divisiones, permitiendo la vigilancia de varios pacientes a la vez y si fuera necesario realizar maniobras de urgencia sin limitacin de espacio. Los pacientes infectados se separan en cubculos especiales. Tiene la sala de recuperacin salas adjuntas para el almacn, mantenimiento de monitores, respiradores, desfibriladores, etc. Existe tambin un rea de llagada de alimentos y gabinete de materiales spticos y desechos. Los otros servicios se obtienen del rea gris de los quirfanos. Tiene un rea de acceso para los familiares y mdicos que visitan al paciente. Los pisos deben ser lavables, la iluminacin y ventilacin adecuada con una temperatura ambiente estable y controlable. Cada una de las camas tiene medios para hacer oxigenoterapia, inhaloterapia monitorizacin completa de los pacientes. El paciente se recupera de la anestesia bajo la observacin directa del equipo: cuando sus constantes y signos vitales se han estabilizado con recuperacin completa de sus estado de conciencia y reflejos respiratorios, se hace pasar al rea de hospitalizacin donde continuara hasta ser dado de alta. HIPOXIA EN EL POSTOPERATORIO Definicin Se considera hipoxemia postoperatoria a una reduccin de la presin parcial de oxgeno en los gases arteriales (PaO2) por debajo de 60 mmHg, o una reduccin de la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) por debajo de 90%. La hipoxia es un estado fisico anormal que es muy comun en el postoperatorio . La insuficiencia respiratoria que conduce a la misma tiene causas desde el periodo transoperatorio , siendo la mas comn la obstruccion de las vias respiratorias superiores , esto al retirar el tubo endotraqueal , co edema de la glotis o relajacion muscular en la base de la lengua . Puede aspirarse un vomito o tener relajacion muscular por farmacos incompletamente revertidos. PREVENCION DE LOS ESTADOS DE HIPOXEMIA La hipoxemia debe prevenirse desde el momento en que la intervencion ha terminado , deben de mantenerse los controles instalados para seguir valorando al paciente hasta que este consciente y que susu signos vitales sean estables. CANULA OROFARINGEA Cuando el paciente esta en decubito supino y esta inconsciente , la lengua tiende a caer y obstruir la orofaringe. La utilizacion de una canula , colocada en la boca y haciendola llegar hasta la faringe para levantar la lengua , elimina la obstruccion. La canula solo puede insertarse si el paciente esta inconsciente y no tiene reflejo nauseoso. Complicaciones: -Paciente con reflejo nauseoso ( vomito o espasmo de cuerdas vucales). -Tamao inapropiado ( muy largo o muy corto ). 56

INTUBACION Cuando la hipoxia se debe a la persistencia del efecto de medicamentos relajantes musculares o a paralisis respiratoria , el unico manejo posible es la intubacion endotraqueal y la instalacion de un respirador automatico con presion positiva intermitente , que puede ser de tipo volumetrico o manejado simplemente por presion. La intubacin es una tcnica que consiste en introducir un tubo a travs de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la traquea, con el fin de mantener la va area abierta y poder asistirle en el proceso de ventilacin. Se utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria de diversa etiologa, obstruccin de la va area o depresin respiratoria. La intubacin consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a travs de las vas respiratorias altas. Dependiendo de la va de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubacin:

-nasotraqueal: a travs de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...) -orotraqueal: a travs de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimacin cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la ms rpida. El objetivo de este procedimiento es mantener la va area permeable, estableciendo una va segura de comunicacin y entrada de aire externo hasta la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios. TRAQUEOSTOMIA La traqueostoma es un acto quirrgico mediante el cual se practica una abertura en la trquea a travs del cuello y en la cual se coloca un tubo para mantener una va area permeable adems de permitir la extraccin de secreciones de los pulmones. La traqueostomia se debe hacer en las siguientes circunstancias : -cuando el paciente deba recibir terapia con ventilador o asistencia respiratoria por mas de una semana , o bien cuando esta comatoso. -cuando el paciente tiene secreciones traqueo bronquiales espesas que deben aspirarse o succionarse con frecuencia porque producen fcilmente obstruccin. 57

-cuando la laringe esta obstruida por procesos extensos. -este procedimiento de ciruga menor solo debe ser llevado a cabo por personal experto

RESPIRADOR MECANICO Un respirador o "ventilador" artificial (o pulmn artificial) es un aparato que va a cumplir con la funcin mecanica de el pulmn, que es insuflar y extraer el aire necesario para el intercambio gaseoso sanguneo. Los actuales son elctricos y siempre van acompaados de una fuente de oxigeno. Los hay de presion y volumetricos.... los mas utilizados son los volumtricos.... los mas modernos vienen equipados con humedificador, temeraturizador, filtros, seal de alarma de baja presin, mezclas de gases (aire-oxigeno), asi como bateria de energa hasta para 6 horas (traslados). Las aplicaciones teraputicas son las de suplir temporal o definitivaente las funciones mecnicas de un pulmon.... la de "meter y sacar" aire a una presion determinada y un volumen determinado. Las utilizamos en quirofano en todas las cirugas con anestesia general, en cuidados intensivos cuando es necesario mantener el aporte de respiratorio, tanto en problemas neurolgicos, metablicos, hemodinmicas, como degenerativos... y muchos mas.. su aplicacin es muy basta.

GASOMETRIA La gasometra arterial es una prueba mdica que se realiza extrayendo sangre de una arteria para medir los gases presentes en esa sangre. Requiere la perforacin de una arteria con una aguja fina y una jeringa para extraer un pequeo volumen de sangre. El sitio ms comn de puncin es la arteria radial de la mueca, pero a veces se utiliza la arteria femoral en la ingle u otras zonas. La sangre tambin se puede sacar con un catter arterial. La prueba se utiliza para determinar el pH de la sangre, la presin parcial de dixido de carbono (pCO2) y oxgeno (pO2), y el nivel de bicarbonato. Muchos gasmetros tambin ofrecen datos de las concentraciones de lactato, 58

hemoglobina, electrolitos diversos (sodio, potasio, calcio y cloro), oxihemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina. Los gases se disuelven en los lquidos. La sangre, por tanto, contiene gases disueltos. Pero los gases de la sangre que se analizan con la gasometra no son slo los disueltos sino tambin los relacionados con los componentes qumicos de la sangre, tales como el monxido de carbono y el oxgeno que se unen a los glbulos rojos. Las concentraciones de gases en la sangre proporcionan los parmetros plasmticos para evaluar la funcin respiratoria del cuerpo y su equilibrio cido-base. La respiracin de O2 hace que las clulas del cuerpo puedan funcionar mediante diversos procesos metablicos, producindose CO2 como sustancia de deshecho. Para el buen funcionamiento del cuerpo es importante que el organismo se mantenga dentro de unos lmites estrechos de pH, de tal forma que los distintos sistemas de equilibrio acten. El sistema de equilibrio ms importante en el cuerpo humano est modulado por la proporcin de bicarbonato (HCO 3-) y CO2 (equilibrio cido-base). El pH de la sangre disminuye (se hace ms cida) cuando aumenta en ella la cantidad de CO2 (u otra sustancia cida acumulada, por ejemplo, por problemas de rin). El pH de la sangre aumenta (se vuelve ms alcalina) cuando disminuye en ella la cantidad de CO2 o aumentan las sustancias alcalinas (por ejemplo, el bicarbonato). Las alteraciones en el equilibrio cido-base pueden estar presentes en muchas enfermedades. Estos trastornos suelen ser una manifestacin de una enfermedad subyacente. As, segn los resultados de los gases en la sangre se puede determinar si hay un problema en los pulmones (respiratorio) o los riones (metablico), y si la sangre es demasiado cida (acidosis) o demasiado alcalina (alcalosis). Se pueden distinguir cuatro trastornos: - Acidosis respiratoria: una respiracin comprometida hace que el CO2 no pueda salir del cuerpo, y por lo tanto aumenta en la sangre la concentracin de CO2 y el pH disminuye. Las posibles causas incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o la neumona. - Alcalosis respiratoria: un aumento de la respiracin elimina ms CO2, lo que permite que la concentracin de CO2 en sangre disminuya y el pH aumente. Las posibles causas incluyen hiperventilacin, dolor y ciertas enfermedades pulmonares. - Acidosis metablica: es un pH bajo junto con una disminucin de la concentracin de bicarbonato en la sangre. Las posibles causas incluyen una diabetes mellitus no regulada y problemas renales graves. - Alcalosis metablica: hay un aumento del pH con un aumento de la concentracin de bicarbonato en la sangre. La posible causa son los vmitos prolongados.

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La prueba de gasometra se utiliza principalmente en neumologa, para determinar los niveles de intercambio de gases en la sangre relacionados con la funcin pulmonar, pero tiene una variedad de aplicaciones en otras reas de la medicina. Espirometria: Hacer la prueba respiratoria despus de la operacin para determinar si hay depresin residual por los agentes anestsicos o relajantes y para saber si b el paciente es capaz de sostener una ventilacin adecuada. Broncodilatadores: En pacientes con disminucin de la ventilacin pulmonar por espasmos bronquial, se puede administrar nebulizacin intermitente de isoproterenol al uno por doscientos en soluciones salina 0.5ml. Cada 6 horas. Colapso circulatorio y shock: El aparato circulatorio puede sufrir un colapso en sus funciones y si esta situadacion se mantiene, puede producirse un estado de shock que es un estado fisiolgico anormal y cursa con riesgo sanguneo inadecuado. La perfusin tisular se reduce de tal modo que los tejidos del organismo inician su deterioro. Si no se trata, puede hacerse un estado irreversible y conducir a la muerte. Shock hipovolemico o hemorrgico: Se produce por reduccin del volumen sanguneo circularte, sea por perdidas de sangre total o por perdida de plasma. Es importante reconocer que otros factores como son el dolor, temor, frio, hambre y deshidratacin. El registro de la presin venosa central y la determinacin del volumen sanguneo circulante que se encuentra bajos. Los catabolismo cidos acumulados producen cidos con ph cercano a 7.20, la sangre venosa se desatura y presenta cifras menores al 70%. Tratamiento: Controlar el sangrado: Shock hipovolemico: Es por prdida de sangre, es indispensable el control quirrgico (hemostasia). Restituir volumen: Cuando el enfermo se participa en estado de shock por prdida de sangre, el nico manejo lgico es la transfusin de sangre. Es importante impedir la sobre transfusin y esto se logra con el riguroso control de la presin venosa central. Colocar al paciente en posicin de shock: Posicin de Trendelenburg es inadecuada, porque no permite la ventilacin pulmonar, las viseras abdominales pesan sobre el diafragma y disminuye la capacidad del trax. Eleva la presin venosa en el territorio cerebral. Monitoreo permanente de los signos vitales: Hacer registro de la presin arterial, presin venosa central, frecuencia cardiaca, electrocardiograma y gasto urinario. Vas respiratorias permeables 60

Mantener las vas respiratorias permeables y administrar oxigeno en catter nasofarngeo. Control de la temperatura corporal: El enfermo se pone hipotrmico y es necesario abrigarlo, se debe tener un cuidado especial de no producir quemaduras. Ayudarlo es tratar de hacerlo con una bolsa caliente que por falta de circulacin que difunde el calor ocasionan quemaduras graves. la bolsa de agua caliente y la cercana de fuentes de calor est proscrita en contacto directo con la piel. Control del desequilibrio acido bsico: administrar soluciones amortiguadores en perfusin intravenosa. La ms utilizada es el bicarbonato de sodio al 7.5% y tambin se usa el lactante de sodio al 1/6 molar. Prevenir insuficiencia renal aguda: Manteniendo al enfermo condiciones de en buenas condiciones de hidratacin, elevar las cifras de tensin arterial arriba de 90mmhg. se recomienda tambin la administracin de un diurtico osmtico como el manitol. Shock neurogeno: El colapso circulatorio y estado de shock en el postoperatorio es el ocasionado por vasodilatacin secundaria a disminuir del tono vasoconstrictor con la consecuencia perdida de resistencia perifrica, causando manifestaciones parecida que incluye la cada de la presin venosa central, la perdida de volumen y con antecedentes de inyeccin intratecal de anestsico, o la administracin de alrgeno suficiente para ocasionar anafilaxia. Frmacos simpaticomimticos: La Norepinefrina: Es vasopresores no debe usar en pacientes con dficit de volumen o en insuficiencia renal.se emplea en solucin al 0.2% para goteo endovenosa.(4mg norepinefrina en 1000ml solucin glucosa 5 %). Epinefrina (adrenalina) se usa especial anafilctica, en asitilia ventricular y asma. Se aplica subcutnea 0.3mg en solucin acuosa. 0.1mg endovenosa o intracardiaco en asistolia: Dopamina es vasoconstrictor produce dilatacin vascular asplcnica y renal. Se utiliza diluyendo una ampolleta de 5ml (49mg/ml) en 250ml de solucin glucosada al 5%. Metyaraminol (aramine). Se puede utilizar en dosis nica de 1mg, endovenoso o 5 a 10mg, intramusculares se pueden diluir 100mg, en un litro de solucin glucosada al 5%. Metaxamina: se administra en dosis de 3 a 5mg, endovenosos de 10 va 15mg, intramusculares se puede diluir 49mg en 250ml de solucin glucosada al 5%. Shock cardiogeno Shock por causa con presin venosa central elevada la carga de volumen empeora el cuadro. Las causas ms comunes la isquemia miocardica, el infarto del miocardio y los trastorno de ritmo que pueden desarrollarse aun en ausencia de antecedentes. Tratamiento: La posicin del paciente es semisentada o en decbito con la cama plana. 61

Monitorizacin: electrocardiograma, pvc, presin arterial, respiracin, gasto urinario, gasto cardiaco. Diagnostico preciso Manejo especifico: Hacer diagnostico preciso de la cardiopata subyacente porque el manejo diferir en forma muy amplia y requerir manejo complejo dependiendo de sus causas. Existe una enorme gama de recursos teraputicos para resolver los trastorn del ritmo por medio de agentes farmacolgicos para alteracin y podra resultar letales si se usan equivocadamente. Shock sptico: Ocurre en infecciones extensas por lo general de bacterias gran negativas que llegan al torrente circulatorio. Clnicamente y experimentalmente se ha observado el desarrollo de un estado de shock provocado por la presencia de las toxinas bacterianas en la sangre, el dao celular difuso ocasionado por las toxinas, es la causa de la hipoxia tisular, ya que los cambio el debito cardiaco ni la perfusin de los tejidos. ESPIROMETRIA La espirometra consta de una serie de pruebas respiratorias sencillas, bajo circunstancias controladas, que miden la magnitud absoluta de las capacidades pulmonares y los volmenes pulmonares y la rapidez con que stos pueden ser movilizados (flujos areos). Los resultados se representan en forma numrica fundamentados en clculos sencillos y en forma de impresin grfica. Existen dos tipos fundamentales de espirometra: simple y forzada. En la espirometra simple se obtienen:

Volumen corriente (TV): es la cantidad de aire que se utiliza en cada respiracin (inspiracin y espiracin) no forzada, es decir el aire utilizado durante el ciclo respiratorio. Por convenio se mide el volumen espirado ya que normalmente el inspirado y el espirado no son idnticos. Es aproximadamenete de 500 ml. Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI): es la cantidad mxima de volumen de aire que se puede inspirar partiendo del Volumen Corriente. es de aproximadamente 3000 ml. Volumen de Reserva Espiratoria (VRE): es la cantidad mxima de volumen de aire que se puede espirar partiendo del Volumen Corriente y bajo ste. Es aproximadamente de 1700 ml. Capacidad Vital (VC): es el volumen mximo que somos capaces de inspirar y espirar, en condiciones normales y es la suma del volumen corriente y los volmenes de reserva inspiratorio y espiratorio. La Capacidad Vital Forzada(CVF) es la capacidad mxima de captar y expulsar aire, en condiciones forzadas, por lo que siempre ser mayor la CVF que la CV. 62

Otro volumen importante que no se puede medir con el espirmetro es el Volumen Residual, el cual es el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una espiracin mxima sin poder ser liberado de los pulmones. (Este volumen solo se pierde cuando cesa la funcin pulmonar, es decir el bito). Sumando la Capacidad Vital con el Volumen Residual da la Capacidad Pulmonar Total. En la espirometra forzada se grafica la velocidad del flujo de aire en funcin del volumen pulmonar, y se obtienen:4

Volumen Espiratorio Forzado (VEF1): es la cantidad de aire expulsado durante el primer segundo de la espiracin mxima, realizada tras una inspiracin mxima. Capacidad Vital Forzada (CVF): similar a la capacidad vital (VC), pero la maniobra es forzada y con la mxima rapidez que el paciente pueda producir. Se emplea esta capacidad debido a que en ciertas patologas, es posible que la capacidad de aire forzado de los pulmones puede ser menor a la capacidad vital durante una exhalacin ms lenta. VEF1/CVF: es la relacin, en porcentaje, de la capacidad forzada que se espira en el primer segundo, del total exhalado para la capacidad vital forzada. Su valor normal es superior al 80%. Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75): es un clculo obtenido de dividir la lnea en la grfica de la espiracin forzada total en cuatro partes y seleccionar la mitad media, es decir, entre el punto del 25% hasta el 75% de dicha recta.

COMPLICACIONES PULMONARES Generalmente en el intraoperatorio o en el postoperatorio inmediato. Se manifiesta en forma florida despus de las 48 horas. En este lapso se conjuntan muchos factores que propician la aparicin de complicaciones respiratorias Poe r efecto del dolor, de las drogas anestsicas y de los reflejos de defensa, disminuyen su amplitud los movimientos respiratorios La tos no es efectiva para eliminar secreciones. Involuntariamente los pacientes limitan sus movimientos y las enfermedades preexistentes, entre las que mas destacan son las bronquitis a causa de tabaquismo y la enfermedad obstructiva crnica pulmonar, suelen dificultar la funcin respiratoria. La atelectasia es la mas comn, juega un el papel determinante en la retencin o aspiracin de secreciones que bloquean los bronquios o los bronquiolos, formando tapones que atrapan el aire en el tejido pulmonar distal. Los gases se absorben por la circulacin pulmonar intacta, producindose colapso de los alveolos, segmentos, lbulos o pulmones completos. La presencia de bacterias en el tapn obstructivo propicia la invasin secundaria del rea colapsada por grmenes habitualmente patgenos que producen inflamacin del parnquima pulmonar, neumonitis. Los signos de la atelectasia son: Aumento de la temperatura, frecuencia respiratoria y del pulso 63

Tos productiva con expectoracin espesa y adherente, sin sangre Mov. Respiratorios disminuidos en el hemitorax involucrado. Zona de matidez a la percusin, con ausencia de ruido respiratorio en la misma rea. Soplo tubario y estertores bronquioalveolares. La placa de trax demuestra una zona de densidad aumentada en el tejido pulmonar colapsado con elevacin de hemidiafragma y reduccin de los espacios intercostales. Su valor diagnostico es mximo cuando se la compara con la placa tomada en el periodo preoperatorio. Tratamiento de atelectasia Es preventivo, consiste en hacer cuidados respiratorios, pero a pesar de ello se ha instalada, se hacen las siguientes maniobras Puo percusin del rea afectada y cambios de posicin, estimulando al paciente para hacerlo toser Inhaloterapia con presin positiva intermitente Aspiracin endotraqueal Broncoscopia directa y aspiracin bronquial. Se debe hacer con el estomago vacio y los fibroscopios pticos facilitan la maniobra notablemente En estos casos graves est indicada la traqueotoma, sobre todo cuando se requiere soporte mecnico de la respiracin. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES Las alteraciones funcionales del tubo digestivo, que ocurren en el posoperatorio, son el resultado de la reaccin designada: STRESS quirrgico, que define el estado de alarma o tensin excesiva, ocasionado por el propio padecimiento y por el acto quirrgico. Estos mecanismos de alarma son de origen homeosttico y tienen mediadores neuroendocrinolgicos Cuando estas persisten requieren estudio y tratamiento Casi siempre esta relacionado con la sobresedacin o anestesia prolongada, manejo rudo o traumatismos de los rganos digestivos; irritacin peritoneal o infeccin; shock, deshidratacin y desbalance electroltica, en especial hipopotasemia o deshidratacin con hipoproteinemia o hipovitaminosis. Durante el posoperatorio se debe vigilar con tensin el abdomen, escuchando peridicamente y utilizando el recurso radiolgico de la placa simple del abdomen siempre que sea necesario. VOMITO Puede presentarse en el posoperatorio inmediato y es habitualmente de corta duracin, cediendo espontneamente. Si persiste, se debe instalar un tubo y conectar a succin gstrica continua. En caso de no responder a este recurso, se debe investigar primero un problema metablico, descartando desequilibrio de lquidos, sales acido bsico y uremia. As como peritonitis, obstruccin y vmito de origen central por alteraciones del SNC. DILATACION GASTRICA AGUDA 64

Se presenta en el pososperatorio inmediato Puede ser parte del reflejo inhibitorio del tracto gastrointestinal Ocasionado mecnicamente por comprensin del mismo estomago y de la mesentrica superior sobre la tercera porcin del duodeno El estomago acumula secreciones y aire deglutido El paciente se queja de distensin, sensacin de plenitud, eructos, arqueo e hipo. Si llega a vomitar lo hace por rebosamiento y el estomago no llega a vaciarse. El vomito es en pequeas cantidades de flemas de contenido gstrico. El peligro de bronco aspiracin es grande y la dilatacin en si puede ser responsable de shock y muerte. Se percute el abdomen y esta timpnico, en especial el epigastrio. El diagnostico y tratamiento se hace pasando una sonda nasogstrica e instalando succin. ILEO PARALITICO POSTOPERATORIO Es normal la respuesta con disfuncin gastrointestinal por 48 a 72 horas despus de toda ciruga abdominal. Cuando se prolonga se le denomina ileo y despus de las 72 horas de la ciruga consiste en una desorganizacin y disminucin de la funcin motora del tracto gastrointestinal que frecuentemente lleva a la cesacin de la motilidad intestinal con obstruccin funcional. Se sabe que el equilibrio electroltico de ion potasio juega un papel preponderante, los mecanismos bioqumicos precisos y sus causas biolgicas no son conocidas. Signos A la auscultacin hay silencio abdominal Las placa del abdomen muestra gas atrapado en el intestino delgado y en el colon Ausencia de clicos; distensin abdominal y salida de pequea cantidad de gas o de materia fecal por el recto. Tratamiento se suspende la via oral y se instala una sonda nasogstrica corta (levin) o larga (cantor)para descompresin del tubo digestivo conectndolo a succin gstrica intermitente y se coloca sonda rectal. El tx farmacolgico no se ha demostrado ser de mucho valor, pero se deben corregir los trastornos del equilibrio hidroelectrolitico, especialmente de K. los medicamentos como la Neostignina y el acido Pantotnico, se usan como resultados irregulares. OBSTRUCCION INTESTINAL Puede ser parcial o completa Casi siempre causada por problemas mecnicos como: Angulaciones, pinzamientos, edema local, fijacin, procesos inflamatorios, colecciones de lquidos etc.

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Es importante diferenciar en el postoperatorio la obstruccin intestinal mecnica de la obstruccin funcional que no requiere tratamiento quirrgico. Tiene como caracterstica acompaarse de dolor clico de bastante intensidad, en la auscultacin del abdomen se encuentran muchos borborigmos y ruidos peristlticos Radiolgicamente se ve una o varias asas distendidas por gases, habitualmente son de intestino delgado. Se debe instalar la succin y cuando se desea aspirar a nivel intestinal , se debe poner una sonda mas grande, de tipo Cantor o Miller Abbott que pueden llegar a sitios cercanos a la obstruccin y librarla o descomprimir las asas intestinales de modo mas efectivo. Es importante contar con un balance hdrico y electroltico preciso, midiendo el lquido succionado, para calcular las prdidas, se debe tener una medicin precisa de la orina eliminada, sta se estima con una sonda de Foley conectada a colector. La mayor parte de los casos se resuelven removiendo quirrgicamente la causa de la obstruccin. SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO Se observa particularmente en pacientes con historia previa de lcera pptica, en pacientes expuestos a stress intenso por ciruga prolongada as como en personas que han sufrido traumatismo craneoenceflico Puede presentarse en el postoperatorio sangrado del tubo digestivo de muy variada etiologa. Los tipos de sangrado pueden ser muy variables: Sangrado del tubo digestivo alto Ocasionada por perdida de sangre del esfago, estmago o duodeno. Manifestado por hematemesis que es el vmito de sangre alterada por la mezcla con los jugos digestivos, tomando un caracterstico color caf oscuro al que se le llama vmitos en asientos de caf. Sangrado masivo de 1000 ml que es suficiente para causar hipovolemia y shock Se presenta tambin melena que es la salida de evacuaciones negras por el recto. Sangrado del tubo digestivo bajo Se refiere a perdida de sangre por lesiones distales a ligamento de Treitz. No es tan frecuente como el sangrado masivo, sus manifestaciones son del tipo melena, el color de las heces no da una idea precisa del lugar del sangrado, en general, el sangrado rojo, vivo, rutilante, tiene su origen en la mucosa del recto sigmoides y en el ano. El manejo se hace con: Restitucin de volumen sanguneo y balance estrecho de lquidos. Diagnostico del sitio de sangrado Se instala el catter de PVC para transfusin. Se puede requerir el paso de un catter Zwan-Ganz Pruebas de coagulacin y exmenes espaciales si hay necesidad. 66

Se instala una sonda nasogstrica (Levin o Edwald) y se lava el estomago con solucin salina isotnica, depositando medicamentos anticidos para mantener el pH por arriba de 6.0 Se usa Cimetidina endovenosa con el mismo propsito. Sedantes y tranquilizantes La sonda se retira cuando el sangrado se ha suspendido En caso de que el sangrado contine se ha recomendado la infusin intraarterial de Vasopresina en la arteria mesentrica superior, cateterizada selectivamente, que reduce la presin venosa del territorio porta. En caso de sangrado de vrices esofgicas se usa el baln de triple lumen llamado de Sengstaken-Blakemore o de Patton que es de utilidad diagnostica y teraputica. Se infla a modo de hacer presin sobre los vasos esofgicos sangrantes y se produce as hemostasia transitoria, es de utilidad para detener el sangrado agudo, pero es muy probable la reaparicin del sangrado despus de que se desinfla el baln. COMPLICACIONES URINARIAS RETENCION AGUDA DE ORINA Por lo general se presenta en las primeras horas del periodo postoperatorio, despus de una ciruga abdominal, plvica, renal y del tracto urinario. Se presenta incapacidad de evacuar espontneamente la vejiga urinaria, es una complicacin muy molesta generalmente no representa ningn problema. Esto se debe al espasmo del esfnter con atona de la musculatura vesical. Los frmacos anestsicos o la manipulacin quirrgica actan disminuyendo la sensibilidad a la distencin y bloquean en reflejo espontaneo de la miccin. La enfermedad prosttica adenomatosa y los padecimientos orgnicos del tracto urinario, tambin contribuyen al principio de la retencin. La lesin temporal o permanente de los nervios lumbares y sacros la desencadenan, Se identifica por la palpacin del globo vesical en el hipogastrio, el paciente se queja de dolor, presin y deseo de orinar no satisfecho. Puede ceder el dolor s sedando al paciente se le permite levantarse de la cama y evacuar la vejiga, o colocando compresas hmedas y tibias en el hipogastrio. Solo en pocos casos se debe recurrir a la cateterizacin de la vejiga urinaria con una Sonda Nelaton fina del #10 al 14 bajo tcnica estril rigurosa empleando un lubricante.

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En el cateterismo repetido se debe utilizar una sonda Foley hasta que se regularice la miccin espontnea. No se administran antibiticos a no ser que exista una infeccin.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La insuficiencia renal aguda, suele presentarse en el postoperatorio inmediato como consecuencia de estados de shock prolongado, con hipoperfusin renal, transfusiones de sangre incompatible, quemaduras extensas, machacamiento, deshidratacin y deplecin electroltica, catstrofes abdominales, reaccin a las sulfonamidas y obstruccin mecnica de los urteres. Se manifiesta por disminucin (oliguria) o suspensin (anuria) de la excrecin urinaria, como la funcin fundamental de los riones es regular la composicin de la sangre, se produce por la acumulacin de productos de desecho apareciendo sntomas de uremia. Puede haber elevacin de la presin arterial, insuficiencia cardiaca, edemas y desequilibrio acido base. En el rin se producen cambios que predominan en las clulas tubulares y los cambios degenerativos involucran a todos los segmentos del nefrn. Estos cambios con frecuencia son reversibles, si se maneja al paciente en forma adecuada, puede sobrevivir. La regeneracin tubular se inicia en los primeros das y puede completarse en 2 o 3 semanas. La duracin de la anuria vara de 3 a 10 das o ms y dependen de la magnitud de la lesin renal. A medida que se hace la epitelizacin de la membrana tubular, aumenta el gasto urinario, siguindose de una fase polirica en la que los desequilibrios hdricos y de solutos constituyen la regla. El MANEJO moderno se basa en el concepto de que los riones daados requieren tiempo para alcanzar la regeneracin celular y su restitucin funcional. Y la muerte se presenta como resultado de un dao no reversible por su magnitud y ataque a las estructuras colgenas o manejo inadecuado en las fases anrica y polirica del padecimiento. El diagnostico inicial se debe dirigir a determinar las causas de la anuria si no es de origen renal (pre-renal), se requiere mejorar la hidratacin del paciente, corregir la hipotensin. Si es post-renal como en la ligadura de los ureteros se bebe quitar el obstculo mecnico y si finalmente se bebe a dao del parnquima renal se bebe hacer: 68

*Manejo de del cuadro de shock, que ocasin la insuficiencia renal aguda. *Control estricto de lquidos, restituyendo las prdidas con el objetivo de mantener la normalidad del volumen de composicin, la tonicidad, PH sanguneo. Es preferible mantener a los pacientes del lado seco ms que exponerlos a los peligros de la sobrehidratacin y edema.

Estas medidas conservadoras rara vez permiten por si solas hacer salir al paciente, y cuando hace elevacin de sus cifras la urea y creatinina a niveles de 100 y 5mg. Respectivamente o las cifras de potasio en sangre se aproximan a 6mEq/It. Se recomienda la ejecucin de dilisis peritoneal o extracorprea (rin artificial) como sustituto transitorio de la funcin renal. El trazo electrocardiogrfico es un recurso auxiliar en la evaluacin de los niveles de potasio intracelular y en la indicacin de dilisis peritoneal. El rin artificial es un dispositivo que elimina del plasma del paciente las sustancias que son susceptibles a difundirse a travs de una membrana semipermeable. Para esto la sangre heparinizada del enfermo se hace pasar por unos tubos de cefaln que estn inmersos en una solucin en la que se difunden las sustancias indeseables contenidos en la sangre, que ya lavada regresa al paciente. Los resultados son satisfactorios y se usa como tratamiento de eleccin en el manejo de la insuficiencia renal aguda. La dilisis se puede llevar a cabo utilizando el peritoneo del propio paciente como membrana dializadora. Para esto se irriga el peritoneo con soluciones dializadoras que despus del lavado se desechan. Este procedimiento no se puede usar en el postoperatorio de ciruga abdominal o pacientes infectados.

INFECCION URINARIA Es la consecuencia de traumas de retencin urinaria, sobredistensin de la vejiga y de cateterizacin urinaria repetida, se puede presentar infeccin en el tracto urinario a cualquiera de sus niveles, se llama uretritis, cistitis, o pielitis dependiendo de la estructura que resulte afectada. La pielonefritis es ms bien el resultado de padecimientos urinarios o nefrolgicos previos a la ciruga, que se ve exacerbada por las circunstancias particulares del periodo postoperatorio, ocasiona con frecuencia cuadros febriles del 7 da, que son de diagnostico difcil. Los grmenes son casi siempre: E. coli, Aerobacter aerogenes, estafilococo, estreptococo, o infecciones mixtas. 69

El examen general de orina demuestra piocitos, numerosas bacterias y ocasionalmente eritrocitos. Con estos elementos es suficiente para apoyar un diagnostico, y se debe hacer un urocultivo cuantitativo para corroborar una infeccin. Medidas profilcticas Mantener el gasto urinario, prevenir dilatacin de la vejiga y retencin de orina. Reglas estrictas de asepsia al hacer el cateterismo de la vejiga. Administrar el antibitico especfico solo cuando se ha demostrado la infeccin urinaria. Tratamiento activo Antimicrobianos en dosis adecuadas. El sulfisoxasol, abarca la flora ms comn. Tambin se pueden utilizar nitrofuranos. Asimismo, se pueden usar antibiticos de amplio espectro de acuerdo con el germen aislado.

FENOMENOS TROMBOEMBOLICOS Este trmino se usa para designar al complejo formado por inflamacin y obstruccin venosa, con repercusin pulmonar secundaria por embolia. Aunque no es un padecimiento privativo del postoperatorio, si ocurre con mucha regularidad, en la fase evolucin de los pacientes quirrgicos y contribuye de modo importante a su morbilidad y mortalidad. Las causas son los cambios que conducen a la produccin de una tromboflebitis, no estn dilucidados y desde hace muchos aos se acepta como una explicacin la presencia de 1 de los 3 factores invocados por virchow o con la suma de ms de uno. Hipercoagulabilidad en la sangre Despus de un traumatismo o de una ciruga, hay un aumento en la segregacin plaquetaria y alteraciones en el sistema fibringeno y fibrinolisina, en la viscosidad sangunea, en la agregacin de los eritrocitos y de los leucocitos, con aceleracin de los mecanismos de coagulacin por deshidratacin y perdida del plasma.

ESTASIS VENOSA La inmovilizacin en la cama, la depresin respiratoria, las fractura los estados de shock, la hipotensin sostenida, la distencin abdominal, los vendajes apretados, las varices, los hematomas y los obsesos, producen retraso producen retraso en 70

la circulacin venosa que propicia la inflamacin de procesos inflamatorios en las venas. Lesin de pared venosa la pared venosa sufre importantes cambios estructurales y funcionales. El vaso se engrosa y deforma con aumento en su permeabilidad y prdida de sus propiedades . Como consecuencia de la hipertensin venosa mantenida se altera la micro circulacin, provocando la aparicin de las lesiones que son caractersticas de la insuficiencia venosa crnica Cuadro clnico Hay tres tipos de manifestaciones de la enfermedad tromboemblica ,la flebitis superficial, la tromboflebitis profunda y la embolia pulmonar. FLEBITIS SUPERFICIAL La flebitis superficial se localiza en la red venosa subcutnea, es decir por debajo de la piel y no se extiende casi nunca a las venas profundas. La gravedad de la flebitis profunda estriba en que provoca, con gran frecuencia, trombosis en las venas y embolias pulmonares; en cambio en la flebitis superficial el riesgo de embolias es nulo. En la flebitis profunda existe una alteracin del estado general del individuo (malestar, fiebre, aceleracin del pulso, el miembro afectado se vuelve blanco, duro, hinchado por un edema importante que le dificulta la deambulacin y le provoca dolor), mientras que la flebitis superficial no afecta el estado general del paciente ya que los sntomas son locales (el segmento venoso afectado semeja a un cordn varicoso dilatado, doloroso y a su alrededor la piel est caliente, inflamada, pero el resto del miembro se conserva normal). Ambas patologas difieren tambin en el tratamiento ya que en el caso de la flebitis superficial, ste es sencillo y la patologa rpidamente solucionable por el mdico fleblogo, mientras que la flebitis profunda exige cuidados intensivos que obligan en ocasiones, cuando el proceso es muy importante. TRATAMIENTO en primer lugar, en la apariencia del rea afectada. Puede ser necesario realizar chequeos frecuentes del pulso, la presin arterial, la temperatura, el estado de la piel y la circulacin. Los objetivos del tratamiento son la reduccin del dolor y la inflamacin, as como la prevencin de complicaciones. Para reducir el dolor o la molestia y la hinchazn, generalmente se recomienda el uso de medias de compresin y la elevacin de la extremidad afectada. En caso de que la tromboflebitis sea causada por la colocacin de un catter o una va intravenosa, se debe retirar.

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Los medicamentos para tratar la tromboflebitis superficial pueden incluir los siguientes: Anticoagulantes intravenosos, seguidos de anticoagulantes orales para reducir la probabilidad de formacin de cogulos Antiinflamatorios no esteroides (AINES) para reducir la inflamacin Analgsicos

En caso de presentarse tambin cogulos profundos (trombosis venosa profunda), el mdico puede prescribir medicamentos trombolticos para disolver un cogulo existente. Asimismo, se prescriben antibiticos si se presenta infeccin. Ocasionalmente, es necesario practicar la extirpacin quirrgica (flebectoma), la fleboextraccin o la escleroterapia de la vena afectada para tratar grandes venas varicosas o prevenir episodios posteriores de tromboflebitis en pacientes de alto riesgo. EMBOLIA PULMONAR La embolia pulmonar es una enfermedad severa que pone en peligro la vida. Existen algunas patologas que pueden contribuir para que se presente la embolia y estas pueden ser las enfermedades del corazn, enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC (su sigla en ingls es COPD), reposo prolongado en la cama, ciruga, cncer, parlisis, envejecimiento y anemia de clulas falciformes. CAUSAS La embolia pulmonar esta dada por el bloqueo de la arteria pulmonar, por una sustancia extraa que puede ser un cogulo sanguneo (trombo) o trozos de l, grasa, aire o tejido tumoral. SINTOMAS La sintomatologa que caracteriza a la embolia puede variar de un paciente a otro, y es similar al cuadro del ataque cardiaco o una enfermedad respiratoria como la neumona, pero en general encontramos dolor repentino en pecho, tos crnica que a veces produce esputos manchados de sangre, disnea severa (dificultad para respirar), sudoracin excesiva, shock, cianosis (color azulado de la piel), ansiedad y prdida de conocimiento. COMPLICACIONES DE HERIDA

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Las complicaciones de heridas se originan en el intraoperatorio suelen hacerse aparentes a las 48horas de la intervencin y prolongan sus manifestaciones durante todo el postoperatorio. 5.3.- ACCIONES DE ENFERMERA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Los principales objetivos de enfermera en el postoperatorio inmediato son: 1.- mantener la permeabilidad de la va area 2.- diagnosticar y tratar las complicaciones. 3.- Garantizar la seguridad del paciente. 4.- Estabilizar las constantes vitales. 5.- Disipara la anestesia residual. 6.- Proporcionar alivio del dolor. 7.- Tranquilizar emocionalmente al enfermo y reducir su ansiedad. 5.4.- ACCIONES DE ENFERMERA EN EL POSTOPERATORIO MEDIATO Los objetivos propios de este periodo consisten en mantener el funcionamiento psicosocial y favorecer la cicatrizacin y conseguir el retorno a una salud optima. Entre lo objetivos de enfermera se hallan: 1.- la prevencin y tratamiento del dolor postoperatorio. 2.- la vuelta del paciente a su mximo nivel de funcionalidad 3.- Asistencia dirigida a las complicaciones reales, potenciales o posibles identificadas.

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GLOSARIO SANITIZACIN: reducir el nmero de microorganismos a un nivel seguro para la salud

JABN QUIRRGICO: un jabn lquido de amplio espectro de accin. ASPTICO: Ropa, instrumental, ambiente o herida que se encuentra sin grmenes SPTICO: Que contiene grmenes patgenos. ESTRIL: se considera estril a la superficie libre de microorganismos patgenos. TIEMPOS QUIRRGICOS: son las fases en que se divide la intervencin quirrgica, Consiste en la identificacin y separacin o disociacin de los elementos anatmicos de una regin. DIERESIS: es el corte o divisin de tejidos en el organismo HEMOSTASIA: es el conjunto de mecanismos para detener el sangrado o proceso hemorrgico DISECCION: es la divisin por partes INCISION: Hendidura poco profunda que se hace en algunos cuerpos con un instrumento cortante. Atona: perdida del tono muscular y capacidad de contraccin. Deplecin: prdida de sal del organismo por eliminacin exagerada de lquidos corporales por transpiracin, diarrea, vmitos o miccin, sin la correspondiente reposicin. Uremia: Sndrome producido por la acumulacin en la sangre de los productos txicos que, en estado general normal, son eliminados por el rin y que se hallan retenidos por un trastorno del funcionamiento renal

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Piocitos: son clulas de pus, es decir; clulas que se producen cuando existe una infeccin que no ha sido tratada adecuadamente Hipoperfusin: es la disminucin del flujo sanguneo renal por causas locales

BIBLIOGRAFIA Archundia. G. Abel. Educacin Quirrgica, Mxico. Ed. Mndez 1995. P.p. 423. *Berry y Kohn, Tcnicas de Quirfano, edit. Interamericana Mc-Hill, 7ma edicin, Mxico D.F 1994. Shirley M. Brooks. Enfermera de quirfano. Edit. Interamericana.

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