TRODUCCIN

El estudio gentico consiste en una historia clnica dirigida, una exploracin

clnica general y otra especifica (destinada a la valoracin de rasgos
dismrficos) y una serie de exmenes complementarios destinadas al
diagnstico y estudio de las enfermedades genticas. Ello determinar un
consejo gentico, que valorar: 1) el pronstico de la afeccin; 2) la
gravedad y complicaciones de la misma; 3) Las posibilidades de
supervivencia del paciente que padece la enfermedad; 4) el manejo,
seguimiento y tratamiento del paciente; 5) edad de aparicin del trastorno;
6) posibilidades de procreacin del paciente; 7) grado de penetrancia y
expresividad.

OBJETIVOS:
Conocer los diversos mtodos para un diagnstico gentico y el
por qu requerirla
Conocer las etapas de valoracin de la historia historia familiar (Parto, Periodo
neonatal e Historia evolutiva del paciente), a su vez las indicaciones para el estudio
citognico (Periodo prenatal y neonatal)

Historia clnica: Debemos tener en cuenta que el paciente afectado se

denomina probando. Tras la realizacin del rbol familiar es necesario
completar la historia familiar. Para esta debe seguirse una sistemtica
ordenada, con el fin de evitar olvidos que pueden ser importantes para el
diagnstico y posterior consejo gentico.
1.2 Examen clnico: exploracin fsica
Debe ser estrictamente ordenada.
Debe ir acompaada de una definicin precisa de posibles rasgos
dismrficos
La exploracin fsica se inicia por una valoracin del aspecto general
(estado general, color, nutricin, etc.)
Posteriormente comenzamos con una descripcin de la cabeza y cara.
Despus valoramos sucesivamente
- Cuello
- Trax
- Abdomen
- Genitales externos
- Extremidades
Exploracin neurolgica bsica y de la piel

Una vez terminado con el examen fsico detallado, podemos concluir con el
peso y talla del paciente (otra posibilidad es hacerlo al comienzo de la
exploracin, pero en los pacientes pequeos, es mejor realizarlo al final) y
colocarlos en sus correspondientes percentiles segn edad y sexo.

1.3 Valoracin de la historia familiar

INDICACIONES PARA EL ESTUDIO CITOGENTICO

1.3.3. PARTO:
- Trabajo de parto, duracin, distocias
- Sufrimiento fetal, reanimacin, test de Apgar
1.3.4. PERIODO NEONATAL
- Estado neonatal
- Alimentacin
- Ganancia ponderal
- Signos neurolgicos de alerta
Estado neonatal
Alimentacin
Ganancia ponderal
Signos neurolgicos de alerta
Olores especiales de la orina
Infecciones

Salud general
Crecimiento y desarrollo: fsico y motor
Comportamiento
Personalidad

Trabajo de parto, duracin, distocias

Sufrimiento fetal: reanimacin, test de Apgar

Factores maternos
Factores fetales

Edad de los padres al momento de la concepcin

Ocupacin y hbitos de los padres
Historia y evolucin de embarazos anteriores
Salud general de los padres

Historia
evolutiva
del
paciente
Periodo
neonatal
Parto
Historia
gestacional
Historia parental

- Olores especiales de la orina

- Infecciones
1.3.5. HISTORIA EVOLUTIVA DEL PACIENTE
- Salud general
- Crecimiento y desarrollo: Fsico y motor
- Comportamiento
- Personalidad
2) Indicaciones para el estudio citognico
2.1. Periodo pre natal
- Edad mayor de 35 aos
- Ansiedad materna
- Triple Screening alterado
- Oligoamnios polihidramnios
- Retraso de crecimiento intrauterino (CIR)
- Arteria umbilical nica
- Sospecha ecogrfica de cromosomopata
- Antecedentes de cromosomopata balanceada en un progenitor
2.2. Periodo neonatal
- Malformaciones mayores aisladas
- Presencia de 3 o ms defectos congnitos menores
- Recin nacido con rasgos dismorficos
- Recin nacido con genitales ambiguos
- Parto con producto muerto de causa inexplicable
- Muerte neonatal de causa inexplicable
Periodo de lactancia:
Lactantes con dificultades para el aprendizaje.
Lactantes con rasgos dismrficos.
Lactantes con retraso psicomotor.
2.4 Periodo de niez:
Trastornos del crecimiento.
Retraso psicomotor.
Rasgos dismrficos.
2.5 Periodo de adolescencia:
Ginecomastia.
Falta de desarrollo puberal.
Amenorrea primaria o secundaria
Retraso mental.
Rasgos dismrficos.
2.6 Periodo del adulto:
Padres de nios con anomalas cromosmicas estructurales.
Abortos de repeticin.
Infertilidad inexplicable.
Diagnstico prenatal (lquido amnitico y biopsia de corion).
Rasgos dismrficos.

2.7 Interrupcin del embarazo

Existen dos instancias importantes en esta situacin:
Cuanto ms temprano es el aborto, mayor es la frecuencia de anomalas cromosmicas
detectadas.
Cuanto mayor es la edad materna, la frecuencia de abortos espontneos y las anomalas
cromosmicas aumentan.
El estudio cromosmico del material de aborto permite, en algunos casos, poner en
evidencia alteraciones cromosmicas que pueden ser heredadas o no, aportando
informacin para futuros
embarazos.
El estudio citogentico est indicado en los parentales con dos o ms abortos
espontneos, ya que podran ser portadores de translocacin; si es posible, est
recomendado hacer el cariotipo fetal de estos abortos.

DIAGNSTICO
Cuando terminamos con la exploracin fsica debemos tener presente
diversas consideraciones. En pacientes con rasgos dismrficos
mltiples es necesario considerar un sndrome.
Un sndrome es la ocurrencia no al azar en un mismo individuo de 2 o
ms anomalas que estn relacionadas etiolgicamente.
La mayora de los sndromes tienen muchos hallazgos, algunos de los
cuales son patognomnicos (por ejemplo el fenmeno miotnico en la
distrofia miotnica de Steinert), y otro son inespecficos tales como la
talla corta o el paladar elevado que pueden presentarse en pacientes
con retraso mental de cualquier etiologa.
Por otra parte, el patrn de rasgos dismrficos y de otros hallazgos, es
ms importante que un signo aislado. Adems, algunos rasgos
dismrficos estn relacionados con la edad, por lo que los pacientes
deben ser evaluados peridicamente.
La historia clnica y la exploracin fsica pueden indicarnos un
diagnstico o la necesidad de exploraciones complementarias.

A veces por la historia clnica y la exploracin fsica podemos tener

ya una orientacin diagnstica (ver algoritmo1). En ocasiones puede
ser de utilidad la exploracin fsica de determinados miembros de la
familia del paciente. Otras veces, los individuos afectados han
fallecido o no pueden ser evaluados. Por ello siempre debemos
intentar que la familia aporte informacin adicional con informes de
diversos especialistas o conseguir informacin de historias clnicas de
centros hospitalarios donde el paciente fue valorado previamente, o
en su defecto filmaciones, fotografas, etc. Hay dos hechos
fundamentales que debemos considerar siempre en el diagnstico
desde el punto de vista clnico. El primero, es conocer cules son los
signos y sntomas guas o claves en algunos pacientes desde el punto
de vista dismorfolgico. A veces, un signo, sntoma o dato puede
ponernos en la sospecha del diagnstico (antecedente de teratgeno,
brida amnitica, ciertas tumoraciones, manchas de la piel, etc.). Otras
veces, debemos intentar buscar si existe relacin entre los diferentes
signos y sntomas e identificar el mecanismo patognico y la causa
del defecto (secuencia oligodramnios: falta de lquido amnitico,
hipoplasia pulmonar, deformidades esquelticas, facies de Potter,
etc.) La dismorfologa es muy amplia, y con frecuencia aparecen
nuevos sndromes y enfermedades previamente no descritas. Es
virtualmente imposible el conocimiento de todos los sndromes y
enfermedades genticas. Para ello es muy importante conocer el
manejo de diversos catlogos y bases de datos que pueden ayudarlos
a conocer diversas entidades. Entre las bases de datos,
probablemente la de mayor utilidad es la de "London Dysmorfology
Database y London neurogenetics Database" de R.M. Winter y M.
Baraitser. Esta ltima nos permite no solo una revisin de los
diferentes sndromes (incluye imgenes y citas bibliogrficas) sino
tambin la posibilidad de realizar determinados diagnsticos
diferenciales a partir de determinados hallazgos importantes en el
paciente. Debemos sealar, que la utilizacin de estas bases de datos
tienen utilidad para la orientacin preliminar en un paciente que
puede sersindrmico o para obtener informacin inicial de un
sndrome poco conocido. Con ello, queremos decir que no es til para
realizar un diagnstico por una persona que no est familiarizada con
la Dismorfologa. En segundo lugar, para el diagnstico y seguimiento
de los pacientes en Dismorfologa es fundamental la obtencin de
fotografas. Ello nos permite poder comparar con otros pacientes,
revisar la exploracin escrita y observar como evolucionan
determinados rasgos del paciente. Para el diagnstico necesitamos en
muchas ocasiones consultar con determinados especialistas, tales
como cardilogos, radilogos, endocrinlogos, etc. Frecuentemente,
necesitamos determinadas exploraciones complementarias como
comentamos anteriormente. Estas incluyen, cariotipo en sangre y
otros tejidos, anlisis bioqumicos de sangre y orina y de cultivos
celulares, estudios radiolgicos, estudios moleculares, etc. En la tabla
II

Describimos los principales exmenes complementarios que pueden

ser tiles para el diagnstico de enfermedades de origen gentico.
Las anomalas cromosmicas pueden ser las responsables de rasgos
dismrficos y diversas malformaciones. Por este motivo debemos
realizar un cariotipo si estas anomalas estn presentes, sobre todo si
se acompaan de retraso mental. Las indicaciones de cariotipo
quedan reflejadas en la tabla III.

Es importante recordar que nuestra capacidad para identificar

alteraciones cromosmicas estructurales depende del desarrollo
tecnolgico. As, hace unos aos solo disponamos del bandeo
cromosmico con un nivel inferior a 500 bandas. Ms recientemente,
con la posibilidad de realizar estudios cromosmicos prometaf- sicos,
aument el nivel de bandas, pudiendo realizarse cariotipos con ms
de 800 bandas. En la actualidad las tcnicas de citogentica
molecular nos permiten reconocer microdeleciones cromosmicas que
no se pueden realizar con las tcnicas de bandeo de alta resolucin.
Por todo ello, ante un nio con defectos congnitos, hay que realizar
siempre un cariotipo con bandas de alta resolucin (cromosomas
prometafsicos). Si un paciente tuviera un cariotipo previo normal
pero con menos de 500 bandas, habra que repetrselo. De igual
forma, si la clnica lo indica (pacientes con rasgos dismrficos,
defectos congnitos, retraso de crecimiento y retraso mental), habra
que realizar estudios de citogentica molecular para descartar
microdeleciones cromosmicas. Para recoger una muestra a fin de
realizar cariotipo se necesitan 2-3 cc de sangre (perifrica o de
corazn en casos de fetos muertos) en un tubo con heparina litio. Si
tenemos que remitir la muestra a otro centro, se debe enviar a
temperatura ambiente para que llegue al destino y pueda ser
cultivada en 48-72 horas. Si se necesita muestra para estudio
cromosmico de tejidos (para descartar mosaicismos), deben

obtenerse al menos 5 mm de piel que deben colocarse en un medio

especial para tejidos. Los estudios de gentica molecular deben ser
considerados sobre todo en enfermedades
monognicas,
enfermedades
multifactoriales
y
enfermedades
mitocondriales. En la tabla IV, sealamos
las indicaciones para realizar estudios
moleculares. En muchas ocasiones es
importante
obtener
el
ADN
de
determinados pacientes y almacenarlo para
poder realizar estudios en un futuro, sobre
todo
ante
pacientes
fallecidos
con
sospecha de trastornos genticos no
definidos, tales como algunas displasias
seas, trastornos metablicos, etc., cuyo
trastorno gentico no est precisado. Las
muestras
para
estudio
de
ADN,
habitualmente se obtienen de 5-10 ml de
sangre perifrica que se colocan en tubos
de EDTA, o de otro tejido que se deposita
tambin en medios para tejidos lo mismo
que los estudios de citogentica.
Actualmente
puede
extraerse
ADN
mediante micromtodos a partir de una
muestra inferior a 1cc de sangre.

3.3.2. Anlisis bioqumicos (sangre y orina).

ESTUDIO MOLECULARES DE ADN:

El diagnstico molecular es un trmino
general que engloba un conjunto de
tcnicas de biologa molecular empleadas
para la identificacin de los defectos
moleculares
subyacentes en una enfermedad de carcter hereditario
Tipo
Enfermedades
o bien para
la deteccin de enfermedades infecciosas, ya sean de
Monognicas
origen vrico, bacteriano o fngico.

Enfermedades
Multifactoriales
El diagnstico
molecular que pretende la determinacin de la causa
Ejempl
de una enfermedad
pudiendo
ser de origen gentico o bien infeccioso
Hiperplasia
Adrenal
os
Congenita
(diagnstico
molecular de enfermedades infecciosas). Sin embargo, a
diferenciaHipotiroidismo
de un diagnstico
clnico convencional, el diagnstico
Congenito
molecular va ms all de la anamnesis y el estudio fsico del paciente
analizando, adems, su ADN.

Dentro del diagnstico molecular se engloban el diagnstico gentico

y el diagnstico de enfermedades infecciosas.
Existen diferentes estrategias para el diagnstico gentico, las cuales
pueden ser clasificadas como directas o indirectas, dependiendo si se
detecta o no el gen implicado.
Dentro del diagnstico molecular de enfermedades infecciosas
podemos encontrar diversas estrategias para la deteccin de
patgenos en el organismo:

Los mtodos clsicos an siguen siendo los ms eficientes

(adems de econmicos) a la hora de diagnosticar algunas
infecciones patolgicas importantes (infecciones urinarias, del
tracto gastrointestinal, tuberculosis, malaria, babesiosis, etc.).
Entre
ellos
encontramos
la microscopa,
los cultivos in
vitro (hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, cultivo de hongos,
etc.), la tincin qumica (tincin de Gram, tincin de Giemsa y
Wright, tincin argntica, tincin cido peridico de Schiff, ect.) o
las pruebas
bioqumicas
o
inmunolgicas (ensayo
inmunoenzimtico ELISA,
inmunofluorescencia
directa IFD,
inmunofluorescencia indirecta IFI). Estos mtodos son indirectos
(no detectamos el ADN o ARN del patgeno) aunque son los ms
utilizados para la caracterizacin morfolgica y fisiolgica del
agente infeccioso.

Los mtodos moleculares estn basados en la deteccin del

genoma del patgeno en el organismo. Se recurre a estos mtodos
cuando los clsicos no dan muy buenos resultados, ya sea porque
es muy difcil recrear unas condiciones viables para el
microorganismo de forma artificial, porque sean muy peligrosos
pudiendo haber alto riesgo de contagio o bien porque no sean muy
fiables. Tambin hay que tener en cuenta que los mtodos
moleculares encarecen mucho el diagnstico, por lo que
primeramente tienen que pasar una etapa de "automatizacin", de
manera que alcancen precios razonables que puedan permitirse
los laboratorios de microbiologa. Para poder desarrollar un mtodo
molecular debe conocerse parte del genoma o el genoma
completo del microorganismo que se pretende detectar, ya sea un
virus, un hongo o una bacteria. Los mtodos moleculares ms

importantes que se utilizan hoy en da en el diagnstico de

enfermedades infecciosas son la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR), la secuenciacin y la electroforesis de campo
pulsante (CHEF). Estos mtodos son directos y nos indican la
presencia o ausecia del material gentico del patgeno, y por
ende, la presencia o ausencia del patgeno en el paciente.

Algunos mtodos moleculares de diagnstico gentico son:

-Anlisis cromosmico. Consiste en observar si el cariotipo del
paciente es normal, es decir, si el nmero de cromosomas es el
correcto y si su tamao y orden es normal.
-Hibridacin fluorescente in situ o FISH. Con esta tcnica se pueden
detectar anomalas cromosmicas, delecciones en un gen y otras
alteraciones que pueden provocar una enfermedad gentica.
-Reaccin en cadena de la polimerasa o PCR. Este mtodo basado en
la amplificacin y visualizacin del ADN, es muy til para el
diagnstico gentico. La realizacin vara dependiendo de la
enfermedad a detectar, pero en general, consiste en propiciar la
amplificacin del fragmento de ADN que supuestamente posee la
mutacin que genera la enfermedad, y realizar sobre este fragmento
una prueba accesoria, como el uso especfico de alguna enzima de
restriccin, hibridacin de microsatlites u otras pruebas.
-Secuenciacin de ADN. La secuenciacin directa del ADN es uno de
los mejores mtodos para el diagnstico molecular, ya que consiste
en la lectura del gen o genes implicados en una enfermedad y la
comprobacin directa de que existe o no alguna mutacin.
Actualmente, la secuenciacin se usa muy poco ya que es una tcnica
muy cara, laboriosa y en la mayor parte de los casos sustituible por
otra tcnica molecular.
Existe un diagnstico molecular consensuado
enfermedades genticas, como por ejemplo:

Enfermedad de Huntington

Fibrosis qustica

Hemocromatosis

Factor V Leiden

Distrofia muscular de Duchenne

Sndrome de Prader-Willi

para

muchas

ESTUDIOS ENZIMTICOS:
Hidrlisis enzimtica de almidn por la saliva: accin digestiva de la
amilasa salival
Es el estudio y anlisis de las reacciones qumicas que son catalizadas
por enzimas
Gracias a las enzimas de restriccin somos capaces de diagnosticar
ciertas enfermedades genticas, bien sean debidas a una variacin en
el material gentico (duplicacin, deleccin, etc) o bien sean debidas
a una mutacin en una base puntual. El procedimiento para dicho
diagnstico consistira en amplificar por PCR una regin concreta del
cromosoma donde sepamos que debera estar o no ese cambio
gentico y aadir la enzima o enzimas de restriccin para que as se
realicen los cortes pertinentes. Tras realizar dichos cortes, correremos
nuestras muestras en un gel de electroforesis y veremos las
diferencias de tamaos que existen. Si la mutacin genera una
deleccin, al correr en la electroforesis observaremos un fragmento
menor al que esperaramos de un paciente sano, de tal manera que lo
podramos diagnosticar. Si la mutacin, por el contrario, genera una
mutacin puntual, podremos aprovecharla para utilizar una enzima en
ese punto y que as, si no existe dicha mutacin, ese corte no se
producir y obtendremos un fragmento mayor en el gel de
electroforesis
Enzimas de restriccin: herramientas para deteccin de mutaciones
Un enzima de restriccin (o endonucleasa de restriccin) es
aquella que puede reconocer una secuencia caracterstica
de nucletidos dentro de una molcula de ADN y cortar el ADN en ese
punto en concreto, llamado sitio o diana de restriccin, o en un sitio
no muy lejano a este. Los sitios de restriccin cuentan con entre 4 y
12 pares de bases, con las que son reconocidos.
ASECORAMIENTO GENTICO:
El asesoramiento gentico ofrece informacin y apoyo a las personas
que tienen o pueden tener riesgos de trastornos genticos.
El asesoramiento gentico es el proceso de ayudar a las personas a
entender y adaptarse a las consecuencias mdicas, psicolgicas y
familiares de una determinada condicin gentica. Este proceso
incluye:
Interpretar los antecedentes familiares y mdicos para evaluar el
riesgo de ocurrencia o recurrencia de una determinada enfermedad.
- Educar acerca de la herencia, las pruebas genticas disponibles, la
prevencin, recursos e investigacin.
Ofrecer counselling para promover decisiones informadas y una
adaptacin al riesgo o condicin.
Existen muchas razones para buscar asesoramiento gentico. Puede
pensar en hacerlo si:

Tiene o le preocupa tener una enfermedad hereditaria

Est embarazada o planea estarlo despus de los 35 aos

Ya tiene un hijo con un trastorno o defecto congnito

Tuvo dos o ms prdidas de embarazos o un beb que falleci

Se realiz un ultrasonido o pruebas que sugieren la posibilidad
de un problema
Indicaciones de asesoramiento gentico:
Diagnstico de una enfermedad con componente hereditario.
Reafirmacin de conocimientos sobre un diagnstico previo.
Historia familiar de enfermedades hereditarias o anomalas
congnitas.
Planificacin familiar. Definir el riesgo reproductivo e informar sobre
opciones.
Antes y despus de la realizacin de una prueba gentica.
Antes y despus de un programa de cribado gentico.
CONCLUSIN:
Existen diversos mtodos como histolgicos, de enzimas o de el
DNA que permite que genetistas puedan hacer un anlisis de un
posible trastorno en el feto a desarrollarse, un trastorno
gentico y saber cul y cmo y el por qu se dar
Las anomalas cromosmicas pueden ser las responsables de rasgos dismrficos y
diversas malformaciones. Por este motivo debemos realizar un cariotipo si estas
anomalas estn presentes, sobre todo si se acompaan de retraso mental. Es
importante recordar que nuestra capacidad para identificar alteraciones
cromosmicas estructurales depende del desarrollo tecnolgico.

BIBLIOGRAFA
1. Aase J. Dysmorphologic diagnosis for the pediatric practitioner. Pediatr
Clin North Am 1992, 39:135-156.
2. Carey JC, Viskochil DH. Current status of the human malformation map.
Birth Defects Original Series, 1996, 32:13-33.