MARYSABEL TORRES

PSICOLOGO
FPV25508907/ 04245780619
INFORME PSICOLGICO

ARAURE, 23 DE MAYO DE 2016

I.
o
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DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos:___________________________
Fecha y lugar de nacimiento:____________________
Sexo: _________
Edad:_________
Lugar de residencia actual:_______________
Fecha de primera entrevista:_____________

II.

III.

IV.
V.
VI.

MOTIVO DE CONSULTA:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________
SITUACIN
ACTUAL:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________
ANTECEDENTES FAMILIARES: ________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES:_______________________________________
DATOS DE LA EVALUACIN: ________________________________________
Evaluador:________________________________________________________
Fechas de las evaluaciones:__________________________________________
Lugar de la evaluacin:______________________________________________
Objetivos de la evaluacin actual: _____________________________________
Tcnicas empleadas:_______________________________________________

VII.

RESULTADOS DE LA ENTREVISTA:
o
o
o
o
o

Apariencia fsica:_______________________________________________
rea cognitiva: _________________________________________________
rea afectiva: __________________________________________________
rea somtica: _________________________________________________
rea conductual:_______________________________________________

VIII. CLASIFICACION EN EL DSMIV-TR

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IX. EVALUACIN PRACTICADA:

MARYSABEL TORRES
PSICOLOGO
FPV25508907/ 04245780619

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X.

INDICADORES
SIGNIFICATIVOS:__________________________________________________________________
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XI.

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CONCLUSIONES:
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XII.

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RECOMENDACIONES:
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Evaluador (a): MARYSABEL TORRES BATISTA
Psiclogo