10/10/2016

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FICHADELPOSTULANTE
LainformacinconsignadaenlapresentefichatienecarcterdeDeclaracinJuradaporloqueelpostulanteserresponsabledelaInformacin
consignadaysesometealprocesodefiscalizacinquellevaelINEI.Encasodeocultarinformaciny/ohaberconsignadoinformacinfalsaser
excluidodelprocesodeseleccin.Encasodehaberseproducidolacontratacindeberinterrumpirseporcomisindefaltagrave.
(*)
(**)
(***)

DatosObligatorios.Escribacorrectamentesusdatos,segnaparecenensuDNI,cualquierproblemaposterior,esexclusivamentedesuresponsabilidad.
Llenarobligatoriamenteunodeellos.
ElnmerodeRUCeinscripcinenelRegistroNacionaldeProveedores,debenpresentarlasconstanciasdevigenciaenelmomentodelacontratacin.

USTEDESTPOSTULANDOALCARGODEAPLICADOREVALUACIONCENSALDEESTUDIANTES2016ECE2016

1.LugardePostulacin
Departamento

Provincia

Distrito

ANCASH

SANTA

CHIMBOTE

2.DatosPersonales (VerifiquesusdatostalcomofiguranensuDNI)
Apellido Paterno (DNI)

Pas de Nacimiento

RUC

ORUNA

PERU

10471539380

Apellido Materno (DNI)

Departamento de nacimiento

Confirme Ruc

ROJAS

ANCASH

10471539380

Provincia de nacimiento
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Lengua materna que aprendi en

su niez

CASTELLANO
Lengua originaria que domina

CASTELLANO

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Nombres (DNI)

Estado Civil segn DNI

Lengua extrajera que domina

Soltero(a)

INGLES

CHIMBOTE

Es Usted hijo nicoNo

Nivel

Fecha de nacimiento

Es jefe y/o responsable de su

hogar

SANTA

JONATHANJOSE

Distrito de nacimiento

Tipo Doc. Identidad

DNI

09/05/1992

No

47153938

Bsico
Dominio

Leeyescribe

Sexo

MASCULINO

(Useguinparalosanexos

Telfono Ej.55555555555)

Celular Personal

Oper. Celular

Correo Electrnico

04320016

959037579

MOVISTAR

jona_barza9@hotmail.com

Tipo de Va

Nombre de Va (Direccin)

PLAZUELA

JOSEGALVEZ

1392

3.DatosdeResidencia

Interior

NRO. DEPARTAMENTO

Lote

37

Piso

KM

MZ

G1

Tipo de Zona

Nombre Zona

ASENTAMIENTOHUMANO

ELPROGRESO

Departamento Residencia

Provincia Residencia

Distrito Residencia

ANCASH

SANTA

CHIMBOTE

4.PerfildelPostulante (SiUd.esseleccionado,selesolicitarquelosdatosqueconsigneacontinuacinseanrespaldadosconalgndocumento.Sinopresenta
losdocumentosserdescalificadoautomticamente.)
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Tipo
Entidad

Cursos
NombreInstitucin

Institucin

Nivel de Instruccin

Grado Alcanzado

SuperiorUniversitario

EGRESADO

Cargo

Horas

FechaInicio
Funciones

FechaFin
FechaInicio

Desde

Nivel
FechaFin

Hasta(Alafecha)

04/04/2011

//

Registro de expedicin de grado

Perodo alcanzado (en

nmeros)

Tipo de Perodo

10

CICLO

Universidad

Ocupacin y/o ProfesinING.CIVIL

En caso de ser educador, especifique su

especialidad

Centro de estudios

UNIVERSIDADSANPEDRODECHIMBOTE

Experiencia

Tipo
Entidad

NombreInstitucin

Cargo

Funciones

FechaInicio

FechaFin

PUBLICA

ONPE

COORDINADORDEMESA

CAPACITARALOS
MIEMBROSDEMESA

10/09/2014

09/10/2014

PUBLICA

JNE

FISCALIZADORDELOCAL
DEVOTACION

FISCALIZARTODOEL
PROCESOELECTORAL

03/04/2016

10/04/2016

PUBLICA

JNE

FISCALIZADORDELOCAL
DEVOTACION

FISCALIZARTODOEL
PROCESOELECTORAL

31/05/2016

06/06/2016

Cursos

N
1

Cursos
AUTOCAD

Institucin
UNIVERSIDADSANPEDRO

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Horas

FechaInicio

FechaFin

Nivel

48

24/01/2011

24/03/2011

INTERMEDIO

3/5

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Cursos
ExperienciaEspecifica

InstitucinProyectosenelINEI
Ao(s) Mes(es)
Horas

FechaInicio
NombredelaInstitucin
FechaFin

Nivel
Cargo

AUTOCADCIVIL3D2013

COLEGIODEINGENIEROSDEL
PERU

48

19/02/2013

06/06/2013

INTERMEDIO

COSTOSYPRESUPUESTOSCONS10

COLEGIODEINGENIEROSDEL
PERU

24

01/02/2014

22/02/2014

BASICO

ExperienciaEspecifica

Ao(s)

Mes(es)

ltimaexperienciaenlaaplicacindeinstrumentosderecojodeinformacin

ltimaexperienciadetrabajoconniosynias,oadolescentesenaulao
animacinsocioculturaloaplicacindepruebasestandarizadasde
rendimientoescolar

Aosomesesdeexperienciaenactividadesengeneral:

NombredelaInstitucin

Cargo

ProyectosenelINEI
HaparticipadoenelINEI?

No

ltimoaoqueparticipenINEI

ltimoproyectoqueparticipenINEI
ltimocargoqueparticipenINEI

NOESPECIFICADO

5.Capacitacinydatoscompelementarios

Otros Aspectos:(**)

Disposicinparatrabajaratiempocompleto:

SI

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7.DeclaracindeVeracidaddeDatos

Declarobajojuramentoquelosdatosconsignadosenlapresentefichadeinscripcin,correspondenalaverdadlosmismosque
podrnserverificadosconlosdocumentossustentatoriosdemiCurriculumVitae,conformepresentealainstitucin.
NOTA:PARACOMPLETARSUINSCRIPCINDEBERPRESENTARSUCVDOCUMENTADO,INCLUYENDOCOPIADEL
DNI,COPIADELGRADODEESTUDIO,COPIADELAEXPERIENCIALABORALYESTAFICHADEINSCRIPCIN.
LUEGODEGUARDARESTAFICHAELSISTEMALEMOSTRARLADIRECCINPARALAENTREGADE
DOCUMENTOS.

Si

___________________________________
FIRMA
Num.Convocatoria:2489
FechaInscripcin:10/10/2016
HoraInscripcin:12:58:33.1030000

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