Anexo I

FORMULARIO DE INSCRIPCIN: ESPECIALIZACIONES

Direccin
de
Posgrados

FORMULARIO DE INSCRIPCIN: ESPECIALIZACIONES

IMPORTANTE:
1. Diligenciar el siguiente formulario en medio digital y letra imprenta.
2. Cualquier informacin adicional que no disponga de suficiente espacio en este
formulario, puede anexarla en una hoja adicional debidamente firmada.
3. Lea cuidadosamente el formulario antes de diligenciarlo.

Inscripcin No.
AO

Fecha:

2016

MES

DIA

06

20

NOMBRE DEL PROGRAMA DE ESPECIALIZACIN AL QUE ASPIRA:

ESPECIALIZACIN

EN EVALUACIN

Y GERENCIA DE PROYECTOS

DATOS PERSONALES
Fotografa tipo documento
del aspirante

NOMBRES Y APELLIDOS:

Luis Carlos Angarita Navarro

LUGAR DE NACIMIENTO
(Departamento - Municipio):

Santander-Bucaramanga
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
[C.C. C.E.]:

C.C. 1.098.705.826
LIBRETA MILITAR No.

03305554
GRUPO SANGUNEO:

A+

FECHA DE NACIMIENTO
(DD-MM-AAAA):

03-06-1991
LUGAR DE EXPEDICIN:

Bucaramanga
CLASE Y DISTRITO MILITAR:

Segunda Clase Distrito 32

EDAD:

25

EXPEDIDA EN:

Bucaramanga
ESTADO CIVIL:

Soltero

EMPRESA DONDE LABORA:

DIRECCIN:

CIUDAD:

SUPERIOR INMEDIATO:

TELFONO OFICINA:

FAX OFICINA:

DIRECCIN RESIDENCIA:

Carrera 15 E # 104 B 65
TARJETA PROFESIONAL:

CPIP-

CIUDAD:

Bucaramanga
CELULAR:

3115597833

TELFONO RESIDENCIA:

6372794
CORREO ELECTRNICO:

luisangaritana@gmail.com

INFORMACIN ACADMICA Y PROFESIONAL (Iniciar con la ms reciente)

INSTITUCIN

Universidad Industrial De Santander

INEM Custodio Garca Rovira

TTULO ACADMICO OTORGADO

Ingeniero de Petrleos
Bachiller Acadmico Con nfasis en Ciencias

AO DE
GRADUACIN

PROMEDIO
ARITMTICO

2015

3,95

2007

PREMIOS Y DISTINCIONES ACADMICAS O PROFESIONALES

NOMBRE DEL PREMIO O
DISTINCIN

REGIONAL, NACIONAL O
INTERNACIONAL

INSTITUCIN QUE LA OTORG

AO

SEMINARIOS, CURSOS O DIPLOMADOS REALIZADOS

NOMBRE

DURACIN
[HORAS]

INSTITUCIN

Diplomado en Direccin de Proyectos de Ingeniera Basado en el EstndarPMI ACIEM Santander - SENA

120

Seminario nuevas tecnologas para dirigir proyectos de ingeniera estndarPMI ACIEM Santander - SENA

36

Seminario en formulacin de proyectos, basados en la Metodologa de Marco Lgico- MGA. ACIEM Santander - SENA

36

HERRAMIENTAS TIC QUE MANEJA EL ASPIRANTE

Microsoft Office, Project manager, Openwells, Profile, Spotfire y Iconics

NIVEL DE DOMINIO [% Nivel MCER*]
HABLA

LEE

ESCRIBE

TOTAL

INSTITUCIN QUE
CERTIFICA EL NIVEL

60%

60%

60%

60%

Centro Colombo Americano

IDIOMAS

Ingles

* Marco Comn Europeo de Referencia para las lenguas (A1, A2, B1, B2, C1, C2).

INFORMACIN LABORAL (Iniciar con su trabajo actual)

EMPRESA

Alcalda de San Vicente de Chucur Profesional en apoyo

Ecopetrol S.A

CONTACTO
(Nombre y Cargo, Telfono o
Correo-e)

FECHA
INICIO

FECHA
FINALIZACIN

Edgar F. Diaz, Secretario de planeacion Tel:6254562 Ext.225

18 - Febrero -2016

29 - Abril -2016

Camilo Cordoba

04 - Febrero -2015

03 - Agosto -2015

CARGO

Aprendiz Universitario

Lder del Departamento de produccin 3046047205

ASPECTOS GENERALES
EXPONGA BREVEMENTE SU MOTIVACIN PARA PARTICIPAR EN LA ESPECIALIZACION:

Mi motivacin es poder afianzar mis conocimientos y poder profundizar en otra reade trabajo.
QU OBJETIVOS PROFESIONALES INTENTA LOGRAR UNA VEZ CONCLUDA LA ESPECIALIZACIN?

Poder llevar los conocimientos adquiridos a la prcticauna vez culminada la especializacin.

INDIQUE EL GRADO DE COMPROMISO CON EL QUE ASUMIRA SUS ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN (%):

Estar enfocado el 100% al estudio.

FACTORES QUE PODRAN INFLUIR NEGATIVAMENTE EN SU PERMANENCIA EN LA TOTALIDAD DEL PROGRAMA:

En el momento nada podra influir negativamente ya que cuento con el tiempo y mi disposicin de estudiar.
FORMA COMO TIENE PREVISTO CUBRIR LA INVERSIN ECONMICA REQUERIDA POR EL PROGRAMA:

Ahorros personales y apoyo familiar.

HA SOLICITADO ADMISIN A PROGRAMAS DE POSGRADO ANTERIORMENTE: SI ( ) NO ( )

INSTITUCIN:
PROGRAMA:

FECHA
AO

MES

DIA

EST CURSANDO UN PROGRAMA DE POSGRADO ACTUALMENTE: SI ( ) NO ( )

FECHA

INSTITUCIN:

AO

MES

DIA

PROGRAMA:
El inters que tiene en este programa de especializacin de la UIS est basado fundamentalmente en (marque con
una X):
PLAN
DE ESTUDIOS

PROFESORES

UNIVERSIDAD

PRECIO

HORARIO

OTRO (CUAL?)

Se enter del programa por medio de (marque con una X):

VOLANTES O
AFICHES

AVISO DE
PRENSA

CORREO-E

SITIO WEB

REFERENCIA
PERSONAL

OTRO (CUAL?)

CERTIFICO QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA EN ESTE DOCUMENTO ES CIERTA Y AUTORIZO A LA

UNIVERSIDAD PARA VERIFICARLA Y CONSULTAR MI NOMBRE EN CENTRALES DE RIESGO CREDITICIO, AS
COMO REPORTARME ANTE LAS MISMAS EN CASO DE MOROSIDAD DE PAGO. LA COMPROBACIN DE FALSEDAD
O TERGIVERSACIN DE LOS DATOS SUMINISTRADOS INVALIDA LA PRESENTE SOLICITUD. EN CASO DE SER
ADMITIDO ME COMPROMETO A CUMPLIR CON TODAS LAS NORMAS Y REGLAMENTOS DE LA UIS, ACEPTANDO
LAS RESPONSABILIDADES PROPIAS DE LOS MIEMBROS DE LA COMUNIDAD UNIVERSITARIA, EL PROYECTO
EDUCATIVO DEL PROGRAMA Y ACATAR LAS DECISIONES DE LAS DIFERENTES AUTORIDADES UNIVERSITARIAS.
DECLARO QUE NO ME ENCUENTRO SUSPENDIDO DEL EJERCICIO DE MI PROFESIN Y BAJO LA GRAVEDAD DE
JURAMENTO INDICO QUE NO ME ENCUENTRO SUJETO A INHABILIDAD, INCOMPATIBILIDAD, IMPEDIMENTO,
CONFLICTO DE INTERS O PROHIBICIN ALGUNA PARA SER ADMITIDO COMO ESTUDIANTE DE POSGRADO DE
LA UIS.

FIRMA:
NOMBRE:

Luis Carlos Angarita Navarro

CDULA DE CIUDADANIA:

1.098.705.826