Guia Nacional Materno Perinatal

GUA TCNICA:
Ministerio de Salud
Personas que atendemos Personas
SOCIEDAD PERUANA DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
GUAS DE PRCTICA
CLNICA PARA LA ATENCIN
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS
SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS
PERSONAS
DIRECCIN DE CALIDAD EN
SALUD DIRECCIN DE
SERVICIOS DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
GUA TCNICA:
GUAS DE PRCTICA
CLNICA PARA LA ATENCIN
DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS
SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
007
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Guas de prctica clnica para la atencin de
emergencias obsttricas segn nivel de capacidad
resolutiva: gua tcnica / Ministerio de Salud. Direccin
General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
Lima: Ministerio de Salud; 2007.
158 p.; ilus.
PRCTICAS CLNICAS, mtodos / ATENCIN DE EMERGENCIAS
/ OBSTETRICIA / EMBARAZO / SEPSIS / TRABAJO DE PARTO /
CAPACIDAD DE GESTIN / PER
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N: 200700093
ISBN: 978-9972-776-22-9
MINSA, Enero 2007

Ministerio de Salud
Av. Salaverry N 801 - Jess Mara, Lima 11 - Per
Telfono: (511) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Primera edicin
Tiraje: 3500 ejemplares
Diagramacin:
Edgardo Espinoza, Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima
Acabados Sonimagenes de Per
Impreso: en los talleres de Sinco
Editores sincoeditores@yahoo.com
Telf.: 333-2733 / 433-5974
La presente publicacin contiene encuadernacin inversa de Guas de
Prctica
Clnica para la Atencin del Recin Nacido.
CARLOS VALLEJOS SOLOGUREN

Ministro de Salud
DIEGO FERNNDEZ ESPINOSA
Vice Ministro de Salud
ESTEBAN MARTN CHIOTTI KANESHIMA
Director General de Salud de las Personas
FRESIA CRDENAS GARCA

Directora de Calidad en Salud
PEDRO ABAD BARREDO
Director de Servicios de Salud
LUCY DEL CARPIO ANCAYA
Coordinadora Nacional de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
MARA DEL PILAR TORRES LVANO
Coordinadora Nacional del
Sistema de Referencia y
Contrarreferencia
La presente gua de prctica clnica

fue elaborado con la participacin de:
Ministerio de Salud:
Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico
Dr. Luis Podest Gavilano
Dr. Walter Ravelo Chumioque
Dra. Isabel Chaw Ortega
Dr. Jaime Moya Grande
Dra. Lucy del Carpio Ancaya
Lic. Carmen Julia Carpio Becerra
Lic. Marysol Campos Fanola
Lic. Carmen Mayur Morn
Dra. Mara del Pilar Torres Lvano
Instituto Nacional Materno Perinatal:
Dr. Luis Meza Santibez
Dr. Tefilo Jara Mori
Dr. Alfonso Medina Bocanegra
Dr. Eduardo Calagua Solis
Regin Ayacucho:
Lic. Adsel Acori Tinoco, Director DGSP
Odont. Flor de Mara Melgar Salcedo, Directora DAIS
Obst. Rosa Pomasonco Pomasonco, Coord. ESSS y SR
Lic. Hernn Medina, DIRES
Obst. Yaneth Arce Hernndez, DIRES
Obst. Zenia Ayala Sulca, DIRES
Obst. Cleimer Bautista Prado, DIRES
Obst. Virgilia Guerra Valencia, DIRES
Obst. Olga Salyrosas Tenorio, DIRES
Obst. Milagritos Carrasco Arons, DIRES
Hospital Regional de Ayacucho:
Dra. Ruth Ochoa Roca, Directora
Departamento de Ginecologa y Obstetricia:
Dr. Jorge Cevallos Sez
Dr. Jorge Rodrguez
Rivas Dr. Mximo Vega
Alcazar Dra. Maril
Obando Corzo
Dra. Mara Moquillaza Barrios
Dr. Pablo Salinas Alvarado

Dr. Vctor Hugo Salcedo Escobar
Dr. Sergio Mena

Mujica
Obst.
Abigail
Arambur
Castilla
Obst. Yanet Pealoza
Vargas
Obst.
Bacilia
Vivanco
Garfias
Obst.
Zenaida
Gutirrez
Fuentes
Obst. Serafina Pimentel
Godoy
Obst.
Gloria
Figueroa
Chvez
Obst. Elena Miranda
Vilca
Obst. Graciela
Mendoza
Bellido
Obst. Norma Crdova
Flores
Obst.
Maria
Bautista
Gmez
Redes de Salud:
Dr. Joseph Daz Rodrguez, Hospital San
Francisco Dr. Michael Crdova Pure,
Hospital San Francisco Dr. Mario Flores
Quispe, Hospital de Huanta
Dr. Mauro Mamani Mamani, Hospital Cora
Cora
Dr. Jess Huayne Daz, C.S.
Tambo
Obst. Vicente De La Cruz Cerda, Hospital San
Francisco
Obst. Digenes Salvatierra Llallahui,
C.S. Sucre
Obst. Reyna Salvatierra Bautista, Hospital San
Miguel
Obst.
Cedy
Meneses Surez,
C.S.
Huancasancos
Regin Hunuco:
Dr. Fredhy Luyo-Vallejos Escalante, Regin
Hunuco
Regin Puno:
Dr. Rolando Montes de Oca Velasco,
DIRES Lic. Esperanza Cueva Pure,

DIRES
Dra. Laura Del Carpio Condori, Hospital San Juan de Dios
de Ayaviri
Dr. Edgar Cotacallapa C., Hospital Regional de
Juliaca
Dr. Renn Luque Madani, Hospital Regional
de Puno
Regin Piura:
Dra. Ana Mara Flores Ronceros,
Regional Piura
Dra. Isabel Najarro Huapaya,
DIRES
Dra. Marina Herrera Viloche, Hospital
Sullana
Dr. Jos Oa Gil, Hospital
Sullana
Dr. Nelson Navarro Jimnez, Hospital
Sullana
G.
Regin Huancavelica:
Dr. Bernardo Amao Palomino,
DIRES
Dr. Jorge Cribilleros Matos, Hospital
Regional
Obst. Magdalena Escobar Vilcarana,
DIRES
Regin La Libertad:
Dr. Segundo Garca Angulo, Hospital
Beln
Regin Cajamarca:
Dr. Luis Gmez Mendoza, Hospital
Regional
Regin Ancash:
Dr. Alberto Pearanda Tarazona, Hospital
Regional
Revisin tcnica:
Dra.
Paulina
Guisti
Hundskopf
Dr.
Luis
Robles
Guerrero
Lic.
Ana
Borja
Hernani
Sociedad
Peruana
de
Ginecologa:
Dr. Miguel Gutirrez
Ramos
Dr. Eduardo Madariegue
M.
CARE Per:
Elena Esquiche Len,
Materna
Asesora Nacional en Salud
Asociacin SOLARIS PER:

Dra. Mnica Matayoshi
Daz Dr. Carlos Cuadros
Vizcarra
Sra.
Cecibel
Calagua
Apoyo Secretarial
Obstetricia
Granda
La presente edicin se hizo con la asistencia tcnica de

CARE Per. La presente publicacin cuenta con el
financiamiento de CARE Per, Asociacin SOLARIS PERU y
del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA).
NDICE
Resolucin Ministerial
......................................................................... 10
Presentacin ....................................................................
................... 13
Cmo utilizar la Gua
......................................................................... 15
Abreviaturas ....................................................................
................... 16
GUA DE PRCTICA CLNICA DE:
Hemorragia en la Primera Mitad del Embarazo
Aborto............................................................................
.................... 19
Embarazo Ectpico
............................................................................. 27
Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo
.................................. 31
Hemorragia Intraparto y Postparto
....................................................... 37
Shock Hipovolmico Obsttrico
........................................................... 47
Transtornos Hipertensivos en el Embarazo
..................................... 53
Sepsis en Obstetricia
........................................................................ 63
Aborto Sptico
....................................................................................
69
Rotura Prematura de Membranas (RPM)
............................................... 75
Corioamnionitis .................................................................
................. 81
Endometritis Puerperal
........................................................................ 85
Alteraciones del Trabajo de Parto
Trabajo de Parto Prolongado
............................................................... 91
Incompatibilidad Feto Plvica y Estrechez Plvica
.................................. 97
Parto
Podlico..........................................................................
........... 103
ANEXOS
Anexo 1 - Atencin Prenatal
................................................................ 111
Anexo 2 - Atencin del Parto
............................................................... 117
Anexo 3 - Cesrea
.............................................................................. 127
Anexo 4 - Legrado Uterino
.................................................................. 133
Anexo 5 - Aspiracin Manual
Endouterina............................................ 135
Anexo 6 - Extraccin Manual de Placenta
............................................. 141
Anexo 7 - Revisin Manual de Cavidad Uterina
.................................... 145
Anexo 8 - Revisin del Canal del
Parto................................................. 147
Anexo 9 - Cateterizacin Venosa Perifrica
........................................... 151
Anexo 10 - Cateterismo Vesical
.......................................................... 155
Bibliografa......................................................................
................... 157
El Ministerio de Salud, en cumplimiento de los Objetivos de

Desarrollo del Milenio, compromiso suscrito por el Estado peruano
en el mbito de las Naciones Unidas, se ha planteado como metas
la reduccin de la mortalidad materna e infantil para el ao 2015.
En coherencia con estos compromisos, durante los ltimos aos el
Ministerio de Salud ha considerado como prioridad poltica
sectorial la reduccin de la mortalidad materna y neonatal,
desarrollando diferentes actividades para contribuir en el logro de
tales metas.
Parte de estos esfuerzos han surgido de los equipos tcnicos de la
Direccin General de Salud de las Personas de este Ministerio, los
que propusieron y elaboraron documentos normativos, resultado
de la labor conjunta con las diversas Direcciones Regionales de
Salud poseedoras de experiencias exitosas y que a partir de sus
servicios de salud han logrado avances en la mejora de la calidad
de sus servicios.
Estos esfuerzos y sus resultados han significado tambin aportes
valiosos en la construccin de propuestas significativas e
innovadoras, las que hoy se incluyen en estas guas y son puestas
as al servicio de la poblacin de las regiones ms pobres del pas.
Me complace presentar las Guas de Prctica Clnica para la
Atencin de Emergencias Obsttricas segn nivel de Capacidad
Resolutiva y las Guas de Prctica Clnica para la Atencin del
Recin Nacido. Estas Guas sern de consulta para todo el personal
profesional y tcnico que labora en los servicios de salud del pas,
poniendo de esta manera al alcance de la poblacin la
posibilidad de acceder a una atencin oportuna, de calidad y
adecuada para afrontar las emergencias obsttricas y del recin
nacido en los diferentes niveles de atencin.
El Ministerio de Salud expresa su agradecimiento al personal de
salud de las Direcciones Regionales, al Instituto Nacional Materno
Perinatal de Lima, a la Sociedad Peruana de Obstetricia y
Ginecologa,a
la Sociedad Peruana de Pediatra y todas las
personas y organizaciones que han participado en la composicin
de estas Guas Tcnicas para la atencin de las emergencias
PRESENTACIN
PRESENTACIN
PRESENTACIN
obsttricas y neonatales. Que el esfuerzo conjunto de los

prximos aos, acompaado por valiosos instrumentos como el
que el lector tiene entre sus manos, contribuya real y eficazmente
en mejorar la salud materna y neonatal en el pas.
Carlos Vallejos Sologuren
Ministro de Salud
La Gua de Atencin Segn Niveles de Capacidad Resolutiva,

facilitar al personal de los servicios de salud el manejo clnico
de las emergencias obsttricas. La Gua describe los procesos de
atencin a desarrollarse en los diferentes niveles de capacidad
resolutiva.
El Flujograma precisa acciones a ser ejecutadas desde la
comunidad y a nivel de los servicios de salud, facilitar el manejo
adecuado de las emergencias obsttricas, as como en la decisin
de referir a la paciente de manera oportuna, adecuada y con
calidad a servicios de mayor capacidad resolutiva.
El Flujograma es la explicacin grfica y secuencial del proceso de
atencin en salud, permite actuar de forma rpida y organizada en
el sistema de salud; es una imagen mental de una accin a
ejecutar.
Un Flujograma utiliza la siguiente simbologa
estandarizada:
INICIO
El inicio de cualquier flujogama se simboliza as:
ACCIN
Se grafica con rectngulo:
DECISIN o ALTERNATIVA
Se representa con un rombo donde se
describe la situacin a decidir, y en sus
ngulos se colocar las alternativas SI o
NO. Las flechas indican la direccin del
proceso; si, en posicin vertical y no, en
posicin horizontal:
FIN
Representa el final de
cualquier procedimiento:
FIN
INICIO
ACCIN
NO
SI
FIN
CMO UTILIZAR LA GUA DE PRACTICA CLINICA

SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
CMO UTILIZAR LA GUA DE PRCTICA CLNICA

SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
REFERENCIA
Si simboliza as:
ABREVIATURAS
AME
U
amp
AQV
CID
CINa
CLAP
cm
CPN
DBP
DCP
DIP
DIU
DPP
EV o
IV
FCF
FONB
FONE
FONI
FONP
FR
gr
GTM
HCG
HELL
P
HIE
HT
T
hr
hrs
ICP
IM
LDH
LF
lt
LU
Mcg
MELA
mg
ml
mmHg
min
NST
PA
PP
Rh
RPM
Aspiracin manual endouterina

Ampolla
Anticoncepcin quirrgica voluntaria
Coagulacin intravascular diseminada
Solucin de cloruro de sodio
Centro Latinoamericano de
Perinatologa
Centmetro
Control prenatal
Dimetro biparietal
Desproporcin cfalo plvica
Alteracin frecuencia cardiaca fetal
Dispositivo intraterino
Desprendimiento prematuro de
placenta
Va endovenosa
Frecuencia cardiaca fetal
Funciones obsttricas y neonatales
bsicas
esenciales
intensivas
primarias
Frecuencia respiratoria
Gramo
Gentamicina
Gonadotropinas corinicas humanas
Hemlisis, liberacin de enzima
hepticas,
plaquetopenia
Hipertensin inducida por el
embarazo
Hemorragia del tercer trimestre
Hora; horas
Incompatibilidad cfalo plvica
Intramuscular
Lactato deshidrogenasa
Latidos fetales
Litro
Legrado uterino
Microgramos
Mtodo de lactancia materna y
amenorrea
Miligramos
Mililitro
Milmetro de mercurio
Minuto
Test no estresante
Presin arterial
Placenta previa
Factor sanguineo
Rotu
ra
pre
mat
ura
de
me
mbr
anas
TGP TP TTP UCI

UCIM
UI VIH VSG
> <
> <
AbREVIATURAS
Transa
de protombina
minasa
Tiempo parcial de tromboplastina
glutami
Unidad de cuidados intensivos
copirvi
Unidad de cuidados intermedios
ca
maternos
Tiempo
Unidades internacionales
RPR VDRL Pruebas para el descarte de Sfilis
SIR
Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica
S
Segundo
Trabajo de parto
seg
Transaminasa glutamicooxalactica
TDP
TG
O
Virus
inmu
no
defic
ienci
a
humana
Velocidad de sedimentacin
Mayor de; menor de
Mayor o igual de; menor o
igual de
GUA TCNICA:
GUAS DE PRCTICA CLNICA

PARA LA ATENCIN DE
EMERGENCIAS OBSTTRICAS
SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
MITAD DEL EMbARAZO (AbORTO)
GUA DE PRCTICA CLNICA
HEMORRAGIA EN LA
PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
ABORTO
I.
NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Aborto inevitable:
Aborto incompleto:
Aborto completo:
Aborto retenido, diferido o
frustro:sptico:
Aborto
O05.
0
O03.
4
O03.
0
O02.
1
O03.
0
II. DEFINICIN
1.
Definicin:
Aborto: Interrupcin del embarazo, con o sin expulsin, parcial o
total del producto de la concepcin, antes de las 22 semanas o
con un peso fetal menor de 500 gr.
Aborto inevitable:
Rotura de membranas, prdida de lquido amnitico, con
cuello uterino dilatado.
Aborto completo:
Es la eliminacin total del contenido
uterino.
Aborto incompleto:
Es la eliminacin parcial del contenido
uterino.
Aborto retenido o diferido:
Es cuando el embrin o feto muere antes de las 22
semanas, pero el producto es retenido. Su diagnstico es por
ecografa.
Aborto sptico:
Complicacin infecciosa grave del
aborto.
2. Etiologa:
Malformaciones genticas en 70% de abortos
espontneos.
Infecciones agudas de compromiso
sistmico.
Deficiencia
hormonal.
Enfermedades
intercurrentes.
3.
Aspectos epidemiolgicos:
Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en abortos
espontneos. Es causa importante de muerte materna y de
secuelas que conducen a infertilidad.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Edad materna: menor de 15 aos o mayor de
35 aos.
Multiparidad.
Antecedente de aborto
previo.
Patologa uterina que compromete su
cavidad.
Embarazo
no
deseado.
Enfermedades
crnicas
(infecciosas,
endocrinas).
Malas
condiciones
socio-econmicas
(desnutricin).
Violencia
familiar.
Intoxicaciones
ambientales.
Factores
hereditarios.
IV.
CUADRO CLNICO
Gestacin menor de 22 semanas con:

Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuanta
variable
con
o
sin
cambios
cervicales.
Con expulsin o sin expulsin del producto de la gestacin.
V. DIAGNSTICO:
1.
Criterios diagnsticos
Gestacin menor de
semanas.
Sangrado
por
va
vaginal.
Dolor
hipogstrico
contraccin.
22
tipo
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS

ObSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
a) Aborto
inevitable
Cambios cervicales.
Membranas
rotas.
b) Aborto
incompleto
Sospecha o evidencia de prdida parcial del contenido
uterino
(pueden estar los restos en el canal cervical o vaginal).
Sangrado persistente que pone en peligro la vida
de la
paciente
.
c) Aborto
completo
Expulsin completa del producto de la gestacin con
verificacin
ecogrfic
a.
Sangrado
escaso.
d) Aborto
diferido
o
retenido

e)
2.
Diagnstico diferencial:
Embarazo ectpico.
Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea
previo.
Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme).
Lesiones del canal vaginal.
Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis,
etc).
VI. EXMENES AUXILIARES

1.
De patologa clnica:
Hemograma (recuento de leucocitos, frmula
leucocitaria, hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Examen de orina.
RPR o VDRL.
Prueba de ELISA para VIH o prueba rpida para VIH.
Prueba de confirmacin del embarazo (orina, sangre).
2.
De imgenes:
Ecografa, revela restos en cavidad uterina o embrin,
ausencia de signos de vitalidad fetal, reas de
desprendimiento, nmero de fetos.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Su diagnstico es ecogrfico. Los parmetros son los

siguientes:
No visualizacin de embrin en una gestante con
dimetro
medio de saco gestacional de 25 mm, utilizando la
ecografa
abdominal; o de 18 mm si utilizamos ecografa
transvaginal.
No identificacin de latido cardiaco fetal en un
embrin con
longitud corono-nalga mayor de 6
mm.
Aborto sptico
Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc.), se
presenta fiebre
de 38 grados o ms y/o sangrado con mal olor.
1.
Medidas generales y teraputica

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias
FONP (Categoras I-1, I-2, I-3)
Identificacin de signos de alarma y factores asociados.
Colocacin de va EV segura con ClNa 9%0.
Referencia oportuna con las siguientes medidas: (ver
protocolo de
referencia)

Via segura con catter endovenoso N18.

Va area permeable. Oxgeno con catter nasal a 3
litros por
minuto.
Posicin decbito dorsal.
Abrigo suficiente.
Monitoreo estricto de funciones vitales por
profesional
capacitado.
Traslado con acompaante, potencial donante de
sangre.
Comunicar al sitio de referencia.
En casos que cuente con profesional de salud capacitado y el
sangrado
sea abundante, realizar:
Examen con espculo.
Retirar los restos del canal vaginal y cervical con
pinza
Foerster.
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas
FONB (Categora I-4)
Lo mismo que en establecimientos con FONP ms:
Realizar tacto vaginal y examen con espculo.
Solicitar hemograma (hemoglobina o hematocrito), grupo
sanguneo y
factor Rh, examen de orina, RPR, prueba de ELISA para VIH
o prueba
rpida.
Si hay signos de descompensacin, ver protocolo de
shock
Hemorrgico.
Si cuentan con mdico capacitado, insumos e
infraestructura, proceder
al legrado o AMEU en aborto incompleto no complicado.
De lo
contrario, estabilizar y referir.
Referir si la paciente presenta:
Fiebre, reaccin peritoneal, dolor a la movilizacin de
crvix o
secrecin purulenta o con mal olor.
Anemia severa y requiere transfusin sangunea.
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales
- FONE (Categoras II-1, II-2)
a)
Aborto incompleto.
Hospitalizacin.
Instalar va EV segura con ClNa 9%0.
Solicitar:
Ecografa.
Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).
Examen de orina.
RPR o VDRL.
Prueba de Elisa VIH o prueba rpida.

Procedimiento:
Si el tamao uterino es menor de 12 cm:
Legrado uterino o AMEU, previa dilatacin del cuello
uterino, si fuera necesario.
Si el tamao uterino es mayor de 12 cm:
Si el cuello uterino
est
abierto,
existen
contracciones uterinas y la metrorragia no es
abundante, procurar la expulsin de restos con
infusin oxitcica 30 UI en 500 cc de ClNa 9%0.
Luego realizar legrado uterino.
Si el cuello uterino est cerrado y no existen
contracciones uterinas y la metrorragia no es
abundante,
madurar
el
cuello
con
prostaglandinas: 200 microgramos de Misoprostol
en el fondo de saco vaginal cada 6 horas, mximo
4 dosis. Luego realizar legrado uterino contando
con una va endovenosa segura.
Si la metrorragia es abundante, colocar una va
segura con oxitocina y evacuar el contenido uterino
inmediatamente. Si el cuello uterino estuviera
cerrado, realizar una dilatacin instrumental
seguida de legrado uterino, o mediante
histerotoma abdominal en ltimo caso.
b)
Aborto retenido
Hospitalizar.
Solicitar:
Ecografa para evaluar viabilidad fetal.
Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de
plaquetas,
tiempo de protombina y tiempo parcial de
tromboplastina;
sino cuenta con los reactivos, solicite tiempo de
coagulacin
y sangra.
Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
Grupo y factor sanguneo.
Sedimento de orina.
RPR o VDRL.
Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino
previa
dilatacin.
Si el cuello uterino no es permeable, madurar con
prostaglandinas
(Misoprostol). Luego realizar legrado uterino.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin

someter
a legrado inmediatamente, con transfusin
simultnea de
componentes sanguneos necesarios o sangre total
fresca.

c)
Aborto sptico:
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos
segn el estadio clnico.
Ver manejo de Sepsis en la correspondiente Gua de
Prctica
Clnica (ver pgina
63).
2.
Signos de alarma
Aparicin
de
fiebre,
desvanecimiento.
Signos de hipotensin y
shock.
3.
Criterios de alta
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones
vitales estables, con prueba de deambulacin, sin sntomas,
con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades
comunes.
Imparti
r:
Orientacin y conserjera en salud sexual y
reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser
el caso.
4.
Pronstico
Depende de la complicacin infecciosa o hemorrgica y de la
prontitud de la intervencin de parte del equipo de salud.
VIII. COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico: ver manejo en la correspondiente Gua de
Prctica
Clnica de shock hipovolmico (ver
pgina 47).
Shock sptico: ver manejo en la correspondiente Gua de
prctica clnica
de Shock Sptico (ver pgina
63).
Perforacin uterina: Laparoscopia o Laparotoma exploratoria.
Desgarros de crvix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma.
IX.-CRITERIOS DE REFERENCIA
Manejo segn nivel de Funciones obsttricas y neonatales
Establecimiento con FONP:
Identifica
signos de alarma,
estabiliza y refiere todos los
casos al
nivel con capacidad
resolutiva.
Establecimiento con FONB:
Sin
personal
capacitado.
Diagnostica, estabiliza y refiere
todos los casos.
Con personal capacitad
o. Refiereal establecimi
e n t o F O N E t o d o s l o s casos
complicados y los mayores de 12
semanas.

Establecimiento con FONE:
Realiza los procedimientos

quirrgicos, maneja las
complicaciones, insuficiencia renal,
sndrome de dificultad respiratoria
del adulto, trastornos de
coagulacin. Refiere al
establecimiento con Funciones O b
sttricas y Neonatales I
n t e n s i v a s (FONI).
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma de Aborto)

De ser necesario segn la gravedad

de la paciente al establecimiento
con Funciones O b s t t r i c a s y
Neon ata les In ten si vas
(FONI).
Establecimiento de salud
con FON Primarias
Comunidad
ABORTO
Gestante de menos de 22 semanas
con o sin sangrado con o sin dolor
Orientacin
Consejera/
Atencin
Prenatal
NO
Confirma sangrado
SI
Colocar va endovenosa segura,
Control de sangrado, funciones vitales, comunicar y referir
Profesional de la salud: Retirar restos del canal vaginal
con FON Bsicas
Evaluacin y control de funciones vitales, sangrado vaginal

Examen obsttrico: especuloscopa, tacto vaginal
Exmenes auxiliares: Hemograma, grupo sanguneo, factor Rh, RPR, VIH
Fiebre,
sangrado vaginal con mal olor,
reaccin peritoneal
SI
ABORTO SPTICO
NO
NO
Restos en el
canal vaginal?
NO
Cervix abierto
expuls restos
SI
Ampicilina 1 gr EV ms
Gentamicina 80 mg EV
SI
Extraccin de restos
ABORTO INCOMPLETO
NO
Hay mdico
capacitado?
SI
Legrado uterino AMEU
NO
con FON Escenciales
ABORTO RETENIDO/ FRUSTRO
tero menor
12 cm?
SI
Legrado Uterino o AMEU
Ecografa
Feto vivo?
SI
NO
AMENAZA ABORTO
Misoprostol
Reposo absoluto
Identificar y tratar causa
Gua Aborto
Sptico
EMBARAZO ECTPICO

Embarazo
ectpico:
O00.9
II.
DEFINICIN
1.
Definicin
Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina.
Puede ser complicado cuando se rompe u origina hemorragia,
y no complicado en el caso contrario.
2.
Etiologa
Presencia de obstculos para la migracin e implantacin
del huevo fecundado en la cavidad uterina.
3.
Aspectos epidemiolgicos
Son frecuentes las asociaciones con enfermedad plvica
inflamatoria, uso de DIU y mltiples compaeros sexuales.
III.- FACTORES ASOCIADOS

Enfermedad
inflamatoria
plvica.
Uso
de progestgenos
orales.
Antecedente
de
embarazo
ectpico.
Antecedente de ciruga tubrica
previa.
Uso de dispositivo intrauterino
(DIU).
Tuberculosis
extra
pulmonar.
Endometriosis.
Sndrome
EMbARAZO ECTPICO
I.
adherencial.
Tcnicas
asistida.
IV.
de
fertilizacin
CUADRO CLNICO
Dolor
abdomino-plvico
agudo.
Tumoracin
anexial
dolorosa.

Amenorrea de corta duracin.

Sangrado vaginal de cuanta variable.
Dolor al movilizar el crvix.
EMbARAZO ECTPICO
Pueden presentarse:
Signos de hipovolemia.
Signos de irritacin peritoneal.
V.
DIAGNSTICO
1.
Amenorrea y sangrado genital anormal.
Dolor al movilizar el crvix durante el tacto vaginal.
Tumoracin anexial.
2.
Diagnsticos diferenciales:
Aborto.
Cuerpo lteo hemorrgico.
Enfermedad del trofoblasto.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Pielonefritis.
Apendicitis.
Quiste de ovario a pedculo torcido.

1.
De patologa clnica
Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas corinicas
humana HCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y
ausencia
de saco intrauterino en la
ecografa
transvaginal.
Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer da no se
duplica como sucede en un embarazo normal.
2.
De imgenes
La ecografa revela tero con decidua hiperplsica.
Tambin
se
puede
observar
masa
anexial
y
eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad
uterina y lquido (sangre) en el fondo de saco, en caso de
complicacin.

1.

FONE (Categoras II-1, II-2)
Hospitalizar.
Establecer va endovenosa segura.
Valorar el estado hemodinmico:
Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnstico.
Inestable: Laparotoma exploratoria.
Realizar exmenes auxiliares: Hemoglobina, grupo
sanguneo y factor
RH, sub unidad Beta -HCG.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o
familiares de la
intervencin a realizar y sus posibles complicaciones.
Embarazo ectpico no complicado: Tratamiento mdico, o
laparotoma
exploratoria de requerirse.
Embarazo ectpico complicado: Laparotoma.
Tratamiento mdico: Aplicable en paciente bajo control,
asintomtica,
con embarazo ectpico ntegro, saco gestacional menor de
40 mm,
sin actividad cardiaca embrionaria y niveles de sub unidad
Beta HCG
menor de 5,000 UI/ml con Metrotexate 50 mg por metro
cuadrado
de superficie corporal va intramuscular.
Tcnica quirrgica de laparotoma:
LoDE primordial
esLA ATENCIN
cohibir
la hemorragia con el mnimo dao
GUAS
PRCTICA CLNICA PARA
DE EMERGENCIAS
0
ObSTTRICAS
a los SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
EMbARAZO ECTPICO
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias

y Bsicas FONP Y FONB (Categoras I-1, I-2, I-3, I-4)
Identificar signos de peligro y factores asociados.
Sospecha diagnstica: estabilizar y referir inmediatamente.
Va segura con ClNa 9 con catter endovenoso N 18.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
Va segura con catter endovenoso N18.
Va area permeable, si tiene oxgeno con catter nasal
a 3 litros
por
minuto.
Posicin decbito dorsal.
Abrigo adecuado.
profesional
capacitad
o.
Acompaante potencial donante de sangre.
rganos reproductivos ante la expectativa de nuevos

embarazos.
Asimismo es importante:
Lavado de la cavidad abdominal con solucin salina.
Dejar, si es necesario, drenajes intraabdominales.

EMbARAZO ECTPICO
2.
Signos de alarma
Sangrado
vaginal.
Dolor
abdominal.
Distensin
abdominal.
Palidez
marcada.
Desmayos
conocimiento.
plvico
prdida
de
3.
Criterios de alta
Los mismos de toda ciruga abdominal. Educar a la paciente y
su familia sobre los signos de alarma que se pudieran
presentar; as como sobre los riesgos de un nuevo embarazo.
3.
Pronstico
En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de
nuevas gestaciones, y por eso es importante que la mujer
conozca los resultados de la ciruga y que la historia clnica
est adecuadamente documentada.
VIII. COMPLICACIONES:
Shock
hipovolmico.
Pelviperitonitis.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Todos los casos de sospecha de embarazo ectpico se refieren con
va endovenosa segura a un establecimiento con FONE.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma de Embarazo ectpico)

EMBARAZO ECTPICO
Comunidad
Mujer con menos de 12 semanas de amenorrea con

dolor abdominal y/o sangrado va vaginal
NO
con FON Primarias
Cuenta con
profesional?
SI
NO
Confirma embarazo?
NO
Sospecha de
embarazo
ectpico?
SI
SI
Atencin prenatal
Va endovenosa segura, posicin decbito dorsal,
abrigo, referir con familiar y/o donante de sangre
Consejera
con FON Bsicas
Evaluar estado general, examen ginecolgico

Exmenes auxiliares: HCG, Hb, grupo sanguneo y factor Rh
Hemograma, perfil de coagulacin
Ecografa plvica
NO
Embarazo Ectpico roto?
con FON Escenciales
SI
Tiene
Laparoscopio?
NO
NO
SI
Ciruga
Laparoscpica
Shock
hipovolmico?
SI
Laparotoma
exploratoria
Manejo del shock

hipovolmico
HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
NOMBRE Y CDIGO
Placenta previa:
Desprendimiento prematuro de placenta:
Rotura uterina:
CIE 10
O44
O45
O71
II.
DEFINICIN
1.
Definicin
Sangrado vaginal variable que puede estar acompaado o no
de dolor en una mujer con ms de 22 semanas de gestacin,
con o sin trabajo de parto.
2.
Etiologa
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Fuente de ambos cuadros: Gua de atencin de emergencias obsttricas. Regin Ayacucho. Setiembre 2004. pag 49
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMbARAZO
I.
IV.
CUADRO CLNICO
V.
Gestacin mayor de 22 semanas.

Sangrado genital.
Usualmente presencia de dinmica uterina.
Compromiso de la vitalidad fetal y materna.
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MITAD DEL EMbARAZO
Fuente: Adaptado de la Gua de atencin de emergencias obsttricas. Regin Ayacucho. Setiembre 2004. pag 50

Hemoglobina o hematocrito.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con
laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de
sangra,
o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del
cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Urea, creatinina.
Ecografa obsttrica.
1.


Aplicar medidas generales realizadas en establecimientos
con FONP
y/o FONB.
Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
Asegurar buen acceso a va venosa: va endovenosa
segura,
flebotoma o catter central.
Realizar examen clnico general y preferencial obsttrico.
MITAD DEL EMbARAZO

y Bsicas FONP Y FONB- (Categoras I-1, I-2, I-3, I-4)
Reconocer los signos de alarma y factores asociados.
Ante la sospecha diagnstica, estabilizar y referir
inmediatamente.
No realizar tacto vaginal, ni colocar espculo.
En caso de presentar signos compatibles con shock actuar
segn lo
sealado en la Gua de Prctica Clnica de shock
hipovolmico.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
Colocacin de 2 vas EV seguras de Cloruro de Sodio
al 9.
con catter endovenoso N
18.
Va area permeable, si tiene oxgeno con catter nasal
a 3 litros
por
minuto.
Posicin decbito lateral izquierdo.
Abrigo adecuado.
profesional
capacitad
o.
Estimar prdidas sanguneas.
El acompaante debe ser un potencial donante de
sangre.
Comunicar al lugar de referencia.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.
Referir a establecimiento FONE, acompaado por
profesional
capacitado en atencin de parto y manejo de shock
hipovolmico.
Determinar el estado general de la paciente.

Monitoreo materno-fetal estricto:
Presin arterial, pulso, latidos fetales, dinmica uterina
y tono
uterino cada 15 minutos.
Delimitar fondo y altura del tero.
Colocar pao perineal permanente para cuantificar el
sangrado.
Controlar diuresis horaria.
Estabilizar en emergencia segn gravedad del shock y
solicitar
exmenes auxiliares respectivos (ver Gua de Prctica Clnica
de shock
hipovolmico (ver pgina 47).
Solicitar depsito de sangre.
De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de
hospitalizacin,
cuidados intermedios, UCI) o definir que pase a sala de
operaciones.

MITAD DEL EMbARAZO
2.

familiares de la intervencin a realizar y sus posibles
complicaciones.
Manejo especfico
a) Placenta previa
De acuerdo a la magnitud del sangrado:
Hemorragia severa determinada por prdida sangunea
que lleva a cambios hemodinmicos, taquicardia,
hipotensin arterial.
o Cualquiera sea la edad gestacional: cesrea.
o Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en
forma
simultnea a la transfusin de paquete globular o sangre
completa.
o Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento
inferior
a pesar de tcnicas conservadoras, proceder a
histerectoma.
Hemorragia leve, sin cambios hemodinmicos:
o Actitud conservadora dependiendo de la madurez
pulmonar
fetal, coordinando con la unidad de neonatologa:
*
Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y
menor de
34 semanas):
Maduracin pulmonar: Betametasona 12 mg
c/24
horas, una por da por dos das (2 dosis). Si
no se
cuenta con Betametasona usar Dexametasona
4 mg
EV c/6 horas por 2 das (8
dosis).
Culminar el embarazo por la va ms
apropiada, si el
sangrado no cede.
*
Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de
madurez fetal
(por ecografa).
Culminar la gestacin por la va ms apropiada
(parto
vaginal o cesrea) segn el caso.
Segn la localizacin de la placenta:
Placenta previa total: cesrea.
Placenta previa marginal o Insercin b

aja: parto vaginal
monitorizado.
Placenta previa parcial: va vaginal si el parto es inminente
(dilatacin
mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesrea si el
sangrado es
profuso.
b)
Desprendimiento prematuro de placenta

Terminar
el
embarazo
por
cesrea
independientemente de la edad gestacional.
Inminencia de parto: dilatacin mayor a 8 cm Intentar
el parto vaginal con soporte hemodinmico. En caso
de bito fetal la decisin de la va del parto se har
individualmente.
tero infiltrado (tero de Courvalier) que no se contrae:
reposicin de fibringeno, puntos de T. Lynch o
histerectoma.

c)
3.
Rotura uterina
Inminencia de rotura uterina: Cesrea
inmediata. Rotura uterina:
Laparotoma exploratoria.
Proceder segn hallazgos, paridad de la paciente y
estado
general: Reparacin de rotura o
histerectoma.
Signos de alarma. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

Sangrado
vaginal
profuso.
Taquicardia
materna.
Hipotensin
arterial.
4.
Criterios de alta
Paciente hemodinmicamente estable y sin sangrado pasa a su
domicilio segn indicaciones de parto normal o cesrea; pasa
a casa de espera segn disponibilidad.
5.
Pronstico
Est en relacin con la patologa que gener el cuadro clnico.
Es favorable en general y reservado en caso de expectativa de
nuevas gestaciones por posibilidad de rotura uterina.
VIII. COMPLICACIONES
La principal complicacin es la del shock hipovolmico, el cual debe
ser tratado segn la gua de atencin respectiva. Lo importante es
poder identificarlo oportunamente.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Identifica y deriva a las gestantes con

actores de riesgo. Asimismo al
detectar un caso que presenta
MITAD DEL EMbARAZO
Taqupnea.
tero
tetnico.
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de
latidos, palidez
marcada, cianosis, alteracin del sensorio, frialdad distal.
hemorragia vaginal, canaliza dos

vas endovenosas seguras con ClNa
al 9 y se refiere de inmediato al
establecimiento con FONE.
Identifica
y diagnostica
la
etiologa
del caso patolgico y
refiere con dos vas endovenosas
seguras
canalizadas,
al
establecimiento con FONE

Realiza exmenes auxiliares para

precisar el diagnstico, identifica la
etiologa del caso y determina la
resolucin del mismo, sea quirrgico
o no.
MITAD DEL EMbARAZO
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Hemorragia de la segunda mitad

del embarazo)

con FON Primarias y FON Bsicas
Comunidad
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Gestante mayor de 22 semanas con sangrado
vaginal
Orientacin/
Consejera
Control en 3 das
Casa de espera
NO
Cofirma sangrado
SI
Colocar una va endovenosa con ClNa 9 1000 cc.
Posicin decbito lateral
Vas areas libres (Oxgeno)
Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales
Monitoreo de sangrado vaginal
Abrigo
Acompaante donante sangre
Comunicar al establecimiento de referencia
Estabilizar a la gestante
Examen fsico y Obsttrico
Exmenes auxiliares
Ecografa
con FON Escenciales
NO
NO
tero hipertnico
SI
PLACENTA PREVIA
Cese de contracciones,
se palpa partes fetales
DPP
Reevaluacin,
D/C otras
Hemorragia del
tercer trimestre
SI
SI
NO
Rotura uterina
Hemorragia
SEVERA
Valorar Edad
Gestacional
SI
NO
Laparotoma Exploratoria
NO
Presenta
Latidos
SI
Menos de 34
semanas
SI
Corticoides: Betametasona
Manejo expectante
Trmino del embarazo
por la va ms adecuada
NO
CESREA
NO
Funciones
vitales estables
Dilatacin mayor
8 cm
SI
Parto Vaginal
HEMORRAGIA
INTRAPARTO Y POSTPARTO
I.

Hemorragia del tercer periodo
del parto (retencin de placenta):
Otras hemorragias postparto
inmediatas (atona uterina):
Hemorragia postparto tarda:
O72.
0
O72.
1
O72.
2
II.
DEFINICIN
1.
Definicin
Hemorragia postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc
consecutiva a la expulsin de la placenta durante las primeras
24 horas despus del parto va vaginal o ms de 1000 cc por
cesrea.
Tambin se define
por:
a) Sangrado postparto con cambios hemodinmicos que
requiere
transfusin de sangre.
b) Diferencia del hematocrito
en ms
del 10%,
en
comparacin al
ingreso.
Hemorragia postparto tarda: Prdida sangunea despus de las 24
horas
postparto, hasta la culminacin del
puerperio.
2.
Etiologa
Hemorragia intraparto:
Retencin
de
placenta.
Hemorragia postparto:
Atona
uterina.
Retencin de restos o alumbramiento
incompleto.
Lesin del canal del parto (laceraciones y/o
hematomas).
Inversin
uterina.
Coagulacin
intravascular
diseminada.
Hemorragia
postparto
tarda:
Retencin
de
restos.
Sub
involucin
uterina.
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO
3.
Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa
de muerte materna en el Per.

IV.
CUADRO CLNICO
Sangrado
abundante.
vaginal
Taquicardia.
Hipotensin
arterial.
Taqupnea.
V.
DIAGNSTICO
1.
Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de
tamao, que no se contrae.
Retencin de placenta: Placenta adherida por ms de 30
minutos en alumbramiento espontneo y por ms de 15
minutos si se realiz alumbramiento dirigido.
Retencin de restos placentarios y/o restos de membranas: Sub
involucin uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia
de cotiledones o parte de membranas ovulares).
Lesin de canal del parto: Sangrado contino con tero
contrado.
Inversin uterina: tero no palpable a nivel del abdomen,
tumoracin que se palpa en canal vaginal o protruye por fuera
del canal vaginal. Dolor hipogstrico agudo.
2.-
Diagnstico diferencial
Trastornos
de
coagulacin.
la
1.
De patologa clnica
Hemoglobina
o
hematocrito.
Grupo sanguneo y factor
Rh.

Perfil de coagulacin, en caso de no contar con

laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulacin, tiempo de sangra,
o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo).
Pruebas
cruzadas.
RPR
o
VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba
rpida.
Urea,
creatinina.
2.
De imgenes
Ecografa
obsttrica.


1.

Reconocer signos de alarma y factores asociados.
Colocar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 cc con
oxitocina
(20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razn de 40 a 60 gotas por
minuto,
por catter endovenoso N 18. Si el sangrado es abundante,
colocar
segunda va solo con ClNa 9 1000 cc, pasar 500 cc a
chorro y
continuar a 30 gotas por minuto.
Masaje uterino externo y bimanual si se encuentra
personal
profesional capacitado.
Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de
alarma.
Referir en forma oportuna segn normas a todas las
pacientes
luego de:
Extraccin digital de cogulos del tero (si se encuentra
personal
profesional capacitado).
Si se evidencia desgarro del canal de
l parto realizar
taponamiento con gasa (si se encuentra personal
profesional
capacitado
).
Comunicar al establecimiento al que se refiere.

-FONB (Categora I-4)
Colocar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 cc con

oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI) a razn de 40 a 60
gotas por minuto, por catter endovenoso N 18. Si el
sangrado es abundante, colocar segunda va solo con
ClNa 9 1000 cc y pasar 500 cc a chorro y continuar a

30 gotas por minuto.

Si la paciente continua hemodinmicamente inestable ver
Gua de
Practica Clnica de manejo del shock hipovolmico.
Colocacin de sonda vesical con bolsa colectora
preferentemente.
Evaluacin clnica de la paciente: examen abdominal y
revisin del
canal del parto con valvas para determinar las posibles
causas.
Tratamiento segn la causa:
a)
Atona uterina
Aplicar oxitocina como en el establecimiento con
FONP. Si el sangrado es abundante colocar segunda
va slo con cloruro de sodio y pasar 500 cc chorro y
continuar a 30 gotas por minuto.

Evacuacin vesical.
Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg) intramuscular con
presin arterial en valores normales, sin preeclampsia. Se puede
repetir a los 15 minutos.
Compresin bimanual externa.
Ante sospecha de retencin de restos o membranas, y si se
cuenta con personal profesional capacitado, proceder a la
revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual o
realizar taponamiento uterino.
Referir con monitoreo continuo y con profesional capacitado en
manejo del shock hipovolmico.
Retencin de placenta
Evacuacin vesical.
Realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta
Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando
elevacin del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y
traccin sostenida del cordn con la otra (maniobra de BrandtAndrews).
De no estar desprendida la placenta aplicar a travs de la vena
umbilical 50 cc de ClNa 9 con 20 unidades de oxitocina.
Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de
acretismo placentario y referir inmediatamente a establecimiento
con FONE, instalando doble va endovenosa.
Si el personal profesional est capacitado y la paciente presenta
retencin placentaria con sangrado vaginal profuso y el sitio
de referencia se encuentra a ms de 2 horas, proceder a
extraccin manual de placenta segn Anexo 6.
c)
Laceracin del canal del parto

Revisin del canal del parto con valvas de Doyen,
identificar el lugar de sangrado y reparar:
Desgarros perineales y vaginales de I y II grado:
suturar con catgut crmico 2/0.
Desgarro cervical: pinzar con pinza de anillos Foerster
los bordes del desgarro y suturar. Referir si no
cuenta con personal capacitado. En lo posible
clampar el ngulo sangrante con pinza Foerster.
Hematomas: Referir a la paciente si son de tamao considerable.
En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto grado,
o ante la imposibilidad de suturar o identificar el lugar del
sangrado, realizar compresin vaginal continua con gasas y
referir inmediatamente.

b)
d)
Retencin de restos placentarios (alumbramiento incompleto)

Revisin de placenta y membranas luego del
alumbramiento.
Ante la sospecha de retencin de restos o
membranas, y si
cuenta con personal profesional capacitado,
proceder a la
revisin manual de cavidad uterina, extraer cogulos y
restos.
e)
Inversin uterina
Colocar va endovenosa con ClNa 9 y referir a
f)
En hemorragia puerperal tarda

Referir con infusin de oxitocina 20 UI en 1000 cc de
ClNa al
9 a 40 gotas por minuto EV.

Hemorragia puerperal inmediata
Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
Proceder inmediatamente, en forma simultnea:
Canalizar otra va endovenosa con catter N 18, con
ClNa
9 1000 cc, considerar uso de oxitocina (debe tener
2 vas
seguras).
Si la purpera contina hemodinmicamente inestable
actuar
segn protocolo de shock hipovolmico.
Evacuar vejiga espontneamente, de ser necesario
colocar sonda
Foley con bolsa colectora.
familiares de la
Revisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal
del parto
con valvas para determinar las posibles causas.
Tratamiento segn la causa:
a los 15
minutos.
a.
Atona uterina
Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 1000
ml con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a
razn de 40 a 60 gotas por minuto, por catter
endovenoso N 18. Si el sangrado es abundante
colocar segunda va slo con ClNa, pasar 500 cc a
chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Revisin manual de la cavidad uterina, extraer
cogulos y restos.
Masaje uterino bimanual.
Aplicar Ergometrina 0.2 mg intramuscular, que se
puede repetir
Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al

9 ms
20 UI de oxitocina.
Si no cede, pasar a sala de operaciones

para:
Infiltracin de los cuernos uterinos con oxitocina.
Puntos de B. Lynch, si la paciente desea conservar la fertilidad,
siempre y cuando se consiga cohibir la
hemorragia.
Histerectoma total.
Retencin de placenta: ver ANEXO N 6 extraccin
manual de placenta.
c.
Laceracin del canal del parto

Revisin del canal del parto con valvas de Doyen,
identificar el lugar del sangrado y reparar:
Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crmico
2/0.
Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes
del desgarro y suturar con catgut
crmico 2/0.
Antibiticoterapia Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hrs y
Gentamicina
160mg/da en desgarro de IV grado.
d.
Hematomas
Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de
operaciones.
e.
Rotura uterina
Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones
uterinas o realizar histerectoma segn la extensin de la
rotura, su localizacin, estado de la paciente y sus
expectativas reproductivas.
f.
Retencin de restos (alumbramiento incompleto)

Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 ms
20 UI de oxitocina.
Si hay evidencias ecogrficas de restos endouterinos,
proceder al legrado uterino.
g.
Inversin uterina
Pasar a SOP y administrar anestesia
general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la
a los 15
reposicin
del
minutos.
b.
tero y separarla despus.

Reposicin manual del tero empujando el fondo con
la punta
de los dedos con la palma hacia arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total
abdominal.
Hemorragia puerperal tarda
Retencin de restos

9 ms
20 UI de oxitocina.
Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho

cuidado pues el tero puerperal es muy friable y su
perforacin es fcil.
Uso de antibiticos.
Sub
involucin
uterina
9 ms
20 UI de oxitocina.
Legrado puerperal.
Antibioticoterapia :
Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs ms Gentamicina 160
mg/da, o
Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs ms Metronidazol 500 mg
EV c/12
hrs, Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs ms
Gentamicina 160
mg/da.
2.
Signos de alarma: Hemorragia intraparto y postparto

Sangrado vaginal abundante en gestante o
purpera.
Taquicardia
materna.
Hipotensin
arterial.
Taqupnea.
Palidez
marcada.
3.
Criterios de alta: Hemorragia intraparto y postparto

Luego de la solucin del factor etiolgico la purpera debe
permanecer bajo observacin por lo menos 24 horas para ser
dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo
realizar monitoreo de funciones vitales, exmenes auxiliares y
sntomas (en especial el sangrado).
La purpera saldr de alta habiendo recuperado sus
funciones biolgicas y la capacidad de realizar sus
actividades comunes.

Contemplar la posibilidad de mantenerla bajo observacin en

la casa de espera.
4.
Pronstico
Depender de la patologa subyacente y del tipo de
tratamiento instaurado.
Anemia
aguda.
Shock
hipovolmico.
CID.
Insuficiencia
renal.
Panhipopitutarismo.


Identifica
y refiere a
las
gestantes con factores de riesgo.
Asimismo, al detectar u n c a s o q
ue presenta hemorragia
, canaliza dos vas endovenosas
seguras con ClNa al 9 y refiere al
nivel FONE.
Identifica
y
diagnstica
la
etiologa d e l c a s o p a t o l g i
c o
y
r e f i e r e
a l
establecimiento con FONE con dos
vas
endovenosas
seguras,
sin
prdida de tiempo.

precisar el diagnstico, diagnstica
la etiologa del caso y determina la
o no.
FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Hemorragia intraparto y postparto)

X.
Comunidad
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POST PARTO

Sangrado vaginal en el alumbramiento o en el post parto
con FON Primarias
Orientacin
Consejera
NO
Confirma sangrado
SI
Colocar 2 vas endovenosa, una va con ClNa 9 y otro
CINa 9 con 20 UI ocitocina
Compresin bimanual externa
Posicin Decbito dorsal, abrigo
Control de funciones vitales y sangrado vaginal
Evaluacin estado general

Evacuar vejiga
Evaluacin Obsttrica
Exmenes auxiliares
Control funciones vitales y sangrado vaginal
INVERSIN
UTERINA
con FON Bsicas
NO
ATONIA
UTERINA
Compresin bimanual uterina,
globo del compresin, Oxitocina,
Ergometrina
Se palpa fondo
uterino?
SI
tero contrado?
NO
RETENCIN PLACENTARIA
SI
Expuls
placenta?
NO
Profesional
capacitado en
extraccin manual
de placenta?
SI
ALUMBRAMIENTO
INCOMPLETO
NO
Placenta
completa?
SI
SI
NO
Sutura desgarro I,II
NO
Extraccin manual placenta
Desgarro
III, IV grado?
Monitoreo Clnico
SI
NO
Complicaciones?
SI
con FON Escenciales
Oxitocina
Antibiticos
Ecografa: restos
Legrado puerperal
Monitoreo Clnico
Observacin
Reposicin fondo uterino
Extraccin de placenta
NO
Sutura desgarro III

y IV grado
Extraccin
manual
placenta
NO
Revision del canal del parto
Compresion bimanual uterina
Oxitocina
Ergometrina
SI
Acretismo
placentario
NO
Complicaciones?
SI
Histerectomia
tero
contrado?
SI
Monitoreo clnico
Observacin
SHOCK HIPOVOLMICO ObSTTRICO
SHOCK
HIPOVOLMICO
OBSTTRICO
I.
II.

Shock hipovolmico:
O75.1
DEFINICIN
1.
Definicin
Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin
tisular que se produce cuando existe una disminucin
crtica de la volemia eficaz (flujo sanguneo).
2.
Etiologa
Hemorrgico:
el
ms
frecuente
Hemorragia interna: Por ejemplo, en embarazo
ectpico
roto.
Hemorragia externa: En caso de aborto,
enfermedad
gestacional del trofoblasto, placenta previa,
desprendimiento
prematuro de placenta, rotura uterina, atona
uterina,
alumbramiento incompleto, retencin placentaria,
desgarros
cervicales y/o perineales.
No
hemorrgico
Prdidas intestinales: Por vmitos, diarreas, etc.
Prdidas extraintestinales: Por uso de
diurticos, por
ejemplo.
Acumulacin en el tercer espacio: En caso de
ascitis,
polihidramnios, obstruccin intestinal.
3.

ObSTTRICAS
SEGN epidemiolgicos
NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
Aspectos
Aproximadamente un caso por cada 100 partos, con una

mortalidad materna de 2% y fetal del 65%. Es la primera
causa de mortalidad materna en el Per.

La anemia y desnutricin de las pacientes, las hace ms
vulnerables al sangrado. As mismo es importante recalcar que
existe una identificacin tarda de la complicacin por parte de
las pacientes.
IV.
CUADRO CLNICO
Sangrado
abundante.
vaginal
Taquicardia.
Hipotensin
arterial.
Taquipnea.
Alteraciones
conciencia.
de
la
V.
DIAGNSTICO
1.
Identificacin de antecedentes y factores de riesgo segn
etiologa.
Sntomas
y
signos:
Prdida profusa de sangre va vaginal y/o prdida de
fluidos
corporales.
Taquicardia (pulso mayor de 100 por minuto).
Alteraciones de la conciencia.
Hipotensin (presin arterial menor de 90/60).
Oliguria.
Cuadro clnico segn intensidad de la prdida
sangunea:


2.
Manifestaciones propias de las hemorragias de la primera y

segunda mitad del embarazo.
Otras causas de shock:
neurognico.
spsis,
1.
De patologa clnica
Hemoglobina o hematocrito.
Perfil de coagulacin sino cuenta, realizar tiempo coagulacin
y tiempo
de sangra.
Pruebas cruzadas.
2.
De imgenes
Ecografa.

1.
Medidas generales y teraputica:

Es importante poder conseguir:
Presin sistlica > 90 mmHg.
Volumen urinario > 0.5 ml/Kg/hora.
Piel con temperatura normal.
Estado mental normal.
Control del foco de la hemorragia.
Mantener va area permeable.
Reposicin del volumen circulante:
Canalizar 2 vas EV seguras con catter
intravenoso N 18.
Infusin de 1 a 2 litros de ClNa 9, iniciar con
200cc a
chorro, luego regular a 60 gotas por minuto.
No administrar lquidos por va oral.
Usar expansores plasmticos si se cuenta con
profesional
capacitado.
Colocar a la paciente en decbito dorsal abrigada (si es
gestante de
la segunda mitad del embarazo, en decbito lateral
izquierdo).
Colocar sonda Foley y bolsa colectora preferentemente.
Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.

-FONB (Categora I-4)

Actuar segn establecimiento con FONP, adems:
Asegurar oxigenacin adecuada: Oxigenoterapia por
mscara de
Venturi 6 a 8 litros por minuto por mascarilla o catter
nasal 3 litros
por minuto.

Si despus de 2000 cc de ClNa 9 persisten signos de

hipovolemia, valorar el uso de expansores plasmticos
(Poligelina, Haemacel o Dextran al 5%), pasar a chorro
los primeros 15 a 20 minutos y luego de 40 a 60 gotas
por minuto. Referir inmediatamente a establecimiento
con FONE.
Comunicar la referencia a establecimiento con FONE.

Actuar segn establecimiento con FONB, adems:
Solicitar hematocrito o hemoglobina, Grupo sanguneo

y factor Rh, perfil de coagulacin, pruebas cruzadas,
bioqumica (urea y creatinina), examen de orina,
electrolitos y gases en sangre arterial.
Manejo interdisciplinario especializado.
Instalar presin venosa central.
familiares de la
Realizar reto de fluidos segn la regla 2 con 5 de la PVC:
Si la presin venosa central (PVC) es menor de25 cm H
O iniciar
reto con 5-10 ml/Kg peso de ClNa 9.
Medir PVC a los 10 minutos.
Si PVC es menor de 2 cm2 H O continuar con cargas
cada 10
minutos hasta llevar PVC mayor de 5 2cm H O.
Si PVC aumenta entre 2 y 5 cm
H O esperar 10 minutos
2
y repetir
medicin si la PVC no disminuye suspender el reto; si
disminuye
actuar segn el paso anterior.
Si PVC aumenta ms de 5 cm
H O o se estabilizan
2
bruscamente
los parmetros hemodinmicos, suspender el reto.
Continuar con oxigenacin, mantener si
< 90% y
2
saturacin de O
PaO2 < 60 mmHg.
Trasfusin de sangre fresca total si Hb es menor a 7 g%, o
la anemia
es sintomtica (taquicardia, hipotensin, alteracin del
estado de

conciencia), independientemente del valor de la Hb. Tomar

en cuenta
los niveles de hemoglobina segn altitud. (Ver ANEXO N 1)
Identificar y corregir la causa bsica de la disminucin
del flujo
sanguneo. Considerar necesidad quirrgica.
Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos.
2.
Signos de alarma
La prdida de conocimiento, alteracin significativa de las
funciones vitales y la hemorragia profusa.

Criterios de alta
Una vez resuelto el factor etiolgico, con evidencias de la
recuperacin de funciones vitales normales, funciones
biolgicas y reinicio de actividades comunes.
4.
Pronstico
Es reservado porque la mortalidad materna por esta causa
es muy elevada, en especial en establecimientos alejados
de centros de referencia con capacidad resolutiva.
Anemia
aguda.
Coagulacin intravascular diseminada
(CID).
Insuficiencia
renal.
Panhipopituitarismo.
En todos los casos la presuncin de un cuadro de este tipo amerita
un manejo rpido y en centros de referencia, con implementacin y
personal capacitado para brindar la atencin especializada y de
urgencia.
Identifica los casos y los refiere

inmediatamente
con
dos
vas
endovenosas seguras con ClNa al
9 al establecimiento con FONE.
Confirma el diagnstico
, e v a l a l a aplicacin de
espansores plasmticos o sangre
completa, identifica la etiologa del
shock y refiere sin prdida de
tiempo con d o s v a s s e g u r a
s
c a n a l i z a d a s
a l

precisar el diagnstico, diagnostica
3.
la etiologa del caso y determina la

o no. Realiza acciones de reposicin
de volemia para estabilizar a la
paciente
para
su
resolucin
definitiva
en
las
mejores
condiciones.
X.
FLUXOGRAMA (Ver fluxograma de Shock hemorrgico)
con FON Primarias y FON Bsicas
Comunidad
SHOCK HEMORRGICO
Mujer con sangrado vaginal, palidez
marcada, mareo, desmayos
Hipotensin, taquicardia,
taqupnea
Sangrado Vaginal
Cuidados generales, decbito dorsal, abrigo

Medidas de apoyo para disminucin de sangrado
Colocar dos vas endovenosas seguras para fluido terapia
Comunicar y referir con profesional
Acompaar con familiar, probable donante de sangre
Evaluacin general
Exmenes auxiliares
Fluidoterapia intensiva
NO
Causa bsica
quirrgica?
con FON Escenciales
SI
Unidad de Cuidados
Intensivos o similares
Revisin del canal del parto

Laparotoma exploratoria
Evaluacin clnica
desfavorable?
NO
SI
Reevaluar caso
Manejo interdisciplinario en UCI
Referir a Nivel III - 2 (FON intensivo)
I.
NOMBRES Y CDIGO
CIE 10
O14.
9
O15.
9
O13
O16
O11
II.
Preeclampsia:
Eclampsia:
Hipertensin transitoria de la gestacin:
Hipertensin crnica:
Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre
agregada:
DEFINICIN
1.
Definicin
Hipertensin inducida por la gestacin
Aparicin de hipertensin arterial ms proteinuria, despus
de las 20 semanas de gestacin.
A. Preeclampsia leve: Presencia de:
Presin arterial mayor o igual que 140/90 mmHg.
Pr o t e i n u r i a c u a l i t a t i v a d e s d e t r a z a s a 1
+ ( Te s t d e c i d o
sulfosaliclico).
B. Preeclampsia severa:
La presencia de preeclampsia y una o ms de las siguientes
caractersticas:
Cefalea, escotomas, reflejos aumentados.
Presin arterial mayor o igual a 160/110 mmHg.
Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de cido
sulfosaliclico).
Compromiso de rganos que se manifiestan por oliguria,
elevacin
de creatinina srica, edema pulmonar. disfuncin heptica,
trastorno de la coagulacin, ascitis.
C. Eclampsia:
Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene
bruscamente a un estado de preeclampsia.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMbARAZO
TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO

EN EL EMbARAZO
D. Sndrome HELLP:
Complicacin de la preeclampsia caracterizada por:
Anemia hemoltica microangioptica, definida por
alteraciones en el
frotis sanguneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor
de 1.2
gr/dl a predominio indirecto.
Aumento TGO mayor de 70 UI, o LDH mayor de 600 UI.
Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100,000 por ml.
2.
Etiologa
La etiologa de la hipertensin inducida por el embarazo es
desconocida.
3.
Fisiopatologa
Mltiples teoras, actualmente es desconocida. El
sustrato es la vasoconstriccin generalizada.
4.
Es la segunda causa de muerte materna en el Per. Origina
hasta el 10%
de muertes perinatales y el 15% de cesreas.
III. FACTORES ASOCIADOS

Antecedentes de hipertensin en madres o abuelas.
Antecedente de hipertensin en embarazo anterior.
Edad menor de 20 y mayor de 35.
Raza negra.
Primera gestacin.
Periodo intergensico largo.
Embarazo mltiple actual.
Obesidad.
Hipertensin crnica.
Diabetes mellitus.
Pobreza extrema en caso de eclampsia.
IV.
CUADRO CLNICO
Hipertensin inducida por la gestacin

Aparicin de hipertensin despus de las 20 semanas de
gestacin ms proteinuria.
Preeclampsia leve: Presencia de:
Presin arterial mayor o igual que140/90 mmHg o
incremento de
la presin sistlica en 30 mmHg o ms, e incremento de la

presin
diastlica en 15 mmHg o ms sobre la basal.
Proteinuria de 0.3 a 5 g/litro en orina de 24 horas, o
proteinuria
cualitativa de trazas a 1 (+) (test de cido sulfosaliclico).

Ascitis.
Eclampsia: complicacin aguda de la preeclampsia en la que se
presentan convulsiones generalizadas.
Hipertensin transitoria de la gestacin:

Se diagnostica en forma retrospectiva y sus criterios son:
hipertensin leve (no mayor de 140/90
mmHg), sin
proteinuria, que aparece en el tercer trimestre de la gestacin
y desaparece despus de la gestacin (hasta 10 das
postparto).
Hipertensin crnica
o
Hipertensin (140/90 mmHg o ms) que precede al
embarazo.
o
Hipertensin (140/90 mmHg o ms) detectada antes
de las 20
EN EL EMbARAZO
Preeclampsia severa: Presencia

de:
Presin arterial mayor o igual a 160/110
mmHg o
incremento de la
presin sistlica en 60 mmHg o ms, y/o incremento de la
Presin
diastlica en 30 mmHg o ms ( en relacin a la basal).
Proteinuria igual o mayor de 5 gr/lit. en orina de 24
horas, o
proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (Test de cido
sulfosaliclico).
Presencia
de
escotomas
centellantes,
acfenos,
hiperreflexia, dolor
en hipocondrio derecho, epigastralgia.
Oliguria: Menor de 500 ml/24 h (creatinina mayor de 0,8
mg/dl).
Edema
pulmonar.
Disfuncin
heptica
Trastorno
de
la
coagulacin.
Elevacin de creatinina
srica
Oligohidramnios,
Retardo
de
crecimiento
intrauterino.
semanas de gestacin.
o
Hipertensin persistente mucho despus del embarazo,
hasta 12
semanas postparto.
Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida:

Su diagnstico exige la documentacin de la hipertensin
subyacente crnica, a la que se agrega proteinuria despus
de las 20 semanas de gestacin.
V. DIAGNSTICO
1.
Presencia de hipertensin y proteinuria despus de las 20

2.
Hgado graso agudo del embarazo.
Prpura trombocitopnica.
Sndrome antifosfolipdico.
Sndrome urmico hemoltico.

De patologa clnica: Solicitar desde la evaluacin inicial:
Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y Factor Rh.
Proteinuria cualitativa con cido sulfosaliclico.
Examen de orina completo.
Perfil de coagulacin: Tiempo de Protrombina, TTP
activada,
fibringeno y
plaquetas.
Fu n c i n h e p t i c a : T G O, T G P, L D H, b i l i r r
ubinas totales y
fraccionada
s.
Glucosa, urea y creatinina.
Protenas totales y fraccionadas.
Protenas en orina de 24 horas.
2.
De imgenes: Pruebas de bienestar fetal:

Ecografa obsttrica.
Perfil biofsico.
Flujometra Doppler.
EN EL EMbARAZO
1.

1.

FONP (Categora I-1)
Evaluar la presin arterial. Si se encuentra elevada

coordinar con el establecimiento con FONB y referir con
va endovenosa segura de ClNa 9 a establecimiento con
FONE.

FONP (Categoras I-2, I-3)
Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar

tratamiento, comunicar y referir.

En caso de preeclampsia severa o eclampsia:

Colocar va endovenosa segura y diluir 10 gr de
sulfato de
magnesio (5 ampollas al 20%) en 1 litro de ClNa 9,
pasar 400
cc a chorro y mantener a 30 gotas/min hasta llegar a
FONE.
Colocar sonda Foley y monitorizar diuresis horaria.
Labetalol 200 mg va oral c/ 8 horas de primera
eleccin, sino
usar Metildopa 1gr va oral c/12 horas.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30
mmHg en
relacin con presin arterial inicial o presin arterial es
mayor
de 160/110 mmHg, administrar Nifedipino 10 mg va
oral como
primera dosis y luego 10 mg cada 4 horas hasta
mantener la
presin diastlica en 90 a 100 mmHg.
Coordinar con establecimiento con FONB y referir a la
paciente
a establecimiento con FONE.

- FONB: (Categora I-4)
Evaluar presin arterial.
Preeclampsia leve:
a. Control materno:
Determinacin de presin arterial, peso, proteinuria y
diuresis.
Exmenes de laboratorio:
Perfil renal: Urea y creatinina,
Perfil de Coagulacin: Fibringeno, plaquetas,
tiempo de
protombina, tiempo parcial de tromboplastina
activada;
si no cuenta realizar tiempo de coagulacin y
tiempo de
sangra.
Perfil heptico: TGO, TGP, billirrubinas totales y
fraccionadas
y LDH.
EN EL EMbARAZO
b.
Control fetal:
Autocontrol materno de movimientos fetales diario.
Test no estresante cada 48 horas.
Ecografa con perfil biofsico semanal.
c.
Considerar hospitalizacin:
Si no se puede controlar adecuadamente en su
domicilio.
Si vive lejos, considerar la casa de espera.
d.
Control en hospitalizacin:
Control de funciones vitales y obsttricas cada 4 horas
en hoja
aparte.
Peso y proteinuria cualitativa en forma diaria.

EN EL EMbARAZO
e.
Autocontrol de movimientos fetales.

Test no estresante cada 48 horas.
Ecografa ms perfil biofsico semanal.
S se diagnostica preeclampsia severa:

Iniciar tratamiento, comunicar y referir a FONE.
Preeclampsia severa:
Iniciar tratamiento, comunicar y referir a establecimientos con
FONE
Colocar dos vas endovenosas seguras:
Una con ClNa 9 a 40 gotas por minuto.
Otra va con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas
al 20%)
diluidos en 1 litro de ClNa 9, pasar 400 cc. a chorro
y luego
mantener a 30
gotas/minutos.
El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar
estrictamente
la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la
diuresis
materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio
(oliguria,
hiporreflexia, paro respiratorio) administrar gluconato de
calcio al
10% EV diluido en 20cc.
Administrar Labetalol 200 mg va oral c/8 hrs de primera
eleccin,
sino 1 gr de Metildopa c/12 hrs va oral.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mmHg en
relacin
con la presin arterial inicial, o la presin arterial es
mayor de
160/110 mmHg, administrar Nifedipino 10 mg va oral, se
puede
repetir a los 30 minutos.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar
volumen
de diuresis.
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 litros/min.
Control de funciones vitales maternas.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica
uterina.

Eclampsia:
Realizar lo indicado para preeclampsia severa. Adems:
Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo).
Va endovenosa segura.
Comunicar y referir a establecimiento con FONE.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales
Preeclampsia leve:
Continuar con el manejo iniciado en el establecimiento con
FONB.
Tomar nuevos exmenes auxiliares.
Evaluar edad gestacional y condiciones maternas para
terminar el
embarazo por la mejor va.

Eclampsia:
Las siguientes medidas se deben adoptar tan pronto se
produzca la crisis convulsiva, todo en forma simultanea:
a)
b)
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Realizar consentimiento informado a los familiares de las
EN EL EMbARAZO
Preeclampsia severa:
Continuar con el manejo iniciado en del establecimiento
FONB.
Administrar Labetalol 50 mg endovenoso en 10 min seguido
de 1-2
mg por Kg de peso por hora va endovenosa de primera
eleccin, sino
1 gr de Metildopa c/12 hrs va oral.
mmHg con
relacin a presin arterial inicial o presin arterial mayor de
160/100
mmHg administrar Nifedipino 10 mg va oral. Repetir a los
30 min
si la presin no baja, repetir hasta un mximo de
50mg en 24
horas, tratando de mantener la presin diastlica entre 90
a 100
mmHg.
volumen
de diuresis
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 litros por
minuto.
Control de funciones vitales.
uterina.
Considerar culminar la gestacin cuando la edad
gestacional
es mayor de 37 semanas. De 34 a 37 semanas se
culminar la
gestacin segn estado materno.
Si hay evidencia de dao de un rgano blanco, se debe
proceder a
la atencin del parto por cesrea.
familiares de la
intervencin y sus posibles complicaciones.
intervenciones
a realizar y sus posibles complicaciones.
c) Paciente en decbito lateral izquierdo.
d) Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo,
intubacin
orofarngea, traqueotoma).
e) Control de la ventilacin oxigenacin (equilibrio cidobsico,
pulsometra continua), oxgeno en concentracin
suficiente para
controlar la hipoxemia.
f) Asegurar la permeabilidad de va endovenosa.
g) Monitorizacin hemodinmica estricta:
Diuresis horaria estricta.
Control de PVC.
h) Valoracin de las posibles alteraciones funcionales:
Funcin heptica: TGO, TGP.
Funcin renal: Creatinina, cido rico, sedimento de
orina.

Perfil de coagulacin: Recuento de plaquetas,

Tiempo de protombina y tiempo parcial de
tromboplastina, fibringeno.
Descartar siempre la presencia de Sndrome de
HELLP. i) Medidas medicamentosas:
Tratamiento de las convulsiones:
Sulfato de Magnesio 10 mg diluido en 1,000 cc de
ClNa 9,
va endovenoso a 400 cc a chorro y luego a 30
gotas/min.
Tratamiento antihipertensivo:
Administrar Labetalol 50 mg endovenoso en 10 min
seguido
de 1-2 mg por Kg de peso por hora, va
endovenosa de
primera eleccin, sino 1 gr de Metildopa c/12
horas va
oral.
mmHg,
en relacin a presin arterial inicial o presin
arterial mayor
de 160/110 mmHg, administrar Nifedipino 10 mg
va oral.
Repetir a los 30 min si la presin no baja, repetir
hasta un
mximo de 50 mg en 24 horas.
j) Controlada las convulsiones, valorar las condiciones
maternas y fetales
para culminar la gestacin.
k) Estabilizacin de la paciente:
a. Fluidoterapia.
b. Correccin de oliguria.
c. Control de factores de la coagulacin.
d. Presin venosa central.
e. Oxigenoterapia.
l) La va de culminacin electiva del embarazo es la
vaginal, si las
condiciones lo permiten.
EN EL EMbARAZO
2.
Signos de alarma
Cefalea.
Mareos.
Tinnitus.
Escotomas.
Acfenos.
Epigastralgia.
3.
Criterios del alta

Presin arterial estabilizada con diastlica menor de 100
mmHg.
Ausencia de signos de alarma.
Exmenes de laboratorio dentro de lo normal.
Posibilidad de seguimiento continuo, casa de espera.
4.
Pronstico
Depende del grado de hipertensin, existencia de dao de
rgano blanco y condiciones de hipoxia fetal.

Eclampsia.
Sndrome HELLP.
Rotura o hematoma heptico.
Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo.
Insuficiencia renal.
DPP.
Coagulacin intravascular diseminada.
Desprendimiento de retina.
Accidente cerebrovascular.
Toda gestante con criterios de hipertensin arterial debe

ser referida a un establecimiento con FONB -FONE.
T o d a p a c i e n t e c o n preeclampsia severa debe
ser referida inmediatamente a un establecimiento con
FONE.
Comunicar oportunamente toda referencia al
establecimiento con
FONB y FONE.
Toda referencia debe contar con su respectiva
contrarreferencia.
Condiciones de referencia
Dos vas endovenosas seguras:

1) ClNa 9, a 40 gotas por minuto.
2) ClNa 9, con 5 ampollas de sulfato de magnesio al
20%,
pasar 400 cc en 15 min a chorro, y 100 cc en una
hora, 30
gotas/minuto
.
Administrar hipotensores en preeclampsia severa o
eclampsia: 1 gr de
metildopa va oral cada 12 horas, sino disminuye
Nifedipino 10mg
va oral.
volumen
de diuresis.
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 litros/minuto.
Control de funciones vitales maternas.
EN EL EMbARAZO
uterina.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma de Enfermedad hipertensiva del
embarazo)

EN EL EMbARAZO
Cumunidad
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

Gestante con signos y sntomas de presin alta:
cefalea, zumbido de odos, edemas, visin borrosa
Verificar hipertensin arterial y signos de alarma
NO
con FON Primarias
Personal
profesional?
Colocar va EV segura
con CINa 9
SI
NO
Preeclampsia leve
PA >160/110
signos de alarma?
SI
Colocar por va endovenosa 10 gr Sulfato de Magnesio al 20% (5 amp) en 1000cc
ClNa 9 pasar 400 ml a chorro y luego a 30 gotas por minuto
Labetalol Metildopa 1 gr VO
Si PA no disminuye es mayor o igual a 160/110 dar Nifedipino 10 mg VO
Sonda Foley, monitoreo de diuresis
Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales
Referir con profesionales de salud
con FON Bsicas
Evaluacin Materna:
Control presin arterial, peso, proteinuria y diuresis
Exmenes de laboratorio:
Perfil renal, perfil de coagulacin, perfil heptico
Control fetal: Latidos fetales, movimientos fetales diario
Pruebas de bienestar fetal: Test no
Estresante cada 48 hrs Ecografa con
perfil biofsico semanal
Hospitalizar o alojar en casa de espera

Control presin arterial, peso,
Proteinuria, diuresis diaria
Autocontrol de Movimiento Fetal
Pruebas bienestar fetal
Presin Arterial
>160/110 Signos de alarma y/o
Pruebas alteradas?
SI
NO
Gestacin
a trmino
SI
Induccin Trabajo de parto
con FON Escenciales
NO
Referir a establecimiento con FONE

Colocar por va endovenosa 10 gr Sulfato de Magnesio al 20% (5 amp) en
1000 cc CINa 9 pasar 400 ml a chorro y luego a 30 gotas por minuto,
Metildopa 1gr VO c/12 hrs, si Presin arterial mayor o igual a 160/110 dar
Nifedipino 10 mg va oral
Oxigenoterapia
Control frecuencia respiratoria, diuresis, reflejos
Control de latidos fetales
Estabilizar gestante, exmenes auxiliares, pruebas cruzadas
Convulsiones,
dao rgano
blanco?
SI
Cesrea
NO
Feto: madurez
pulmonar?
NO
SI
Terminar gestacin por la mejor va
Maduracin pulmonar
Betametasona
Dexametasona, a las
48 hrs terminar gestacin
SEPSIS
EN OBSTETRICIA

Sepsis:
Shock sptico:
5.3
O85.
5
II.
DEFINICIN
1.
Definicin
Sepsis: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
asociado a foco
infeccioso conocido o sospechado.
Sepsis severa: Insuficiencia circulatoria sistemtica con
manifestaciones de
hipo perfusin en rganos vitales: acidosis lctica, oliguria,
alteracin
de conciencia.
Shock sptico: estado de choque asociado a una sepsis.
Con fines
prcticos presin arterial sistlica menor de 90 mmHg
en una
paciente sptica a pesar de la administracin a goteo
rpido de
2,000 ml de solucin salina o de 1,000 ml de coloide.
2.
Etiologa
Infeccin bacteriana es la causa ms frecuente.
Los bacilos Gram negativos son los principales causantes
de este
sndrome. En los ltimos aos se ha incrementado la
infeccin por
Gram positivo.
3.
Fisiopatologa
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
4.
DE PRCTICA CLNICA
PARA LA ATENCIN
DE EMERGENCIAS a sepsis es menor al 3% y
La GUAS
mortalidad
materna
relacionada
en los casos de shock sptico llega al 28%.
SEPSIS EN ObSTETRICIA
I.

Manipulacin de la va genitourinaria para procedimientos
teraputicos o maniobras abortivas.
IV.
Endometritis puerperal.
Pielonefritis.
Corioamnionitis.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Parto no institucional.
RPM prolongado.
Extraccin manual de placenta.
Anemia y estado nutricional deficitario.
CUADRO CLNICO
Criterios de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
(SIRS):
Temperatura: Mayor de 38 o menor de 36 C.
Taquicardia materna: FC mayor de 90 x min.
Taqupnea: FR mayor de 20 x min.
Frmula leucocitaria: mayor de 12,000 o menor de
4,000
desviacin izquierda (abastonados mayor de
10%).
En
-
shock sptico:
Pulso rpido y dbil.
Presin arterial baja: sistlica menor de 90 mmHg.
Palidez.
Sudoracin o piel fra y hmeda.
Ansiedad, confusin o inconciencia.
Oliguria (orina menor de 0,5 ml x kg de peso x hora).
V.
DIAGNSTICO
1.
Criterios de diagnstico
Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
2.
Aborto sptico.
Endometritis puerperal.
Peritonitis.
Infecciones anexiales.
Flemn en parametrios.
Absceso plvico.
Tromboflebitis plvica sptica.
Fasceitis necrotizante.
Pielonefritis.

1.
De patologa clnica
Hemograma.
Perfil de coagulacin: TP, TPTa, fibringeno, plaquetas.
Glucosa, urea, creatinina.
TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionadas.
Protenas totales y fraccionadas.
Hemocultivo (2 muestras de inicio).
Cultivo de secrecin cervical o endouterina.
Urocultivo.
Examen de orina.
2.
De imgenes
Ecografa abdmino-plvica.
3.
Pruebas especiales:
Dosaje gases arteriales.

Deteccin de signos de Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica
(SIRS) y factores
asociados.
Colocar va endovenosa segura.
Iniciar tratamiento antibitico si cuenta con personal
capacitado:
Ampicilina 1 gr EV, Gentamicina 80 mg EV, si la paciente no
manifiesta
alergia medicamentosa.
Comunicar a establecimiento con FONE de la referencia.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas
FONB (Categora I-4)
Lo mismo que en el establecimiento con FONP ms:
Evaluar signos clnicos y resultado de anlisis de
1.
laboratorio.
Continuar tratamiento antibitico:
Ampicilina 1 gr EV cada 6 horas, ms
Gentamicina 5 mg/kg peso corporal. EV cada 24 horas.

nt
Otra alternativa de antibiticos:

Clindamicina 600 mg EV diluida cada 8 hrs ms.
Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV/24 horas.
Colocar sonda Foley N 14 con bolsa colectora.
Monitorear diuresis.
Referir inmediatamente a establecimie
o con FONE con
oxgenoterapia a travs de cnula nasal a 3 litros por
minuto.

Hospitalizacin.
Lo mismo que en el establecimiento con FONB ms:
Evaluar signos clnicos, resultado de anlisis de
laboratorio y
exmenes auxiliares.
Continuar con tratamiento antibitico iniciado en
establecimiento con
FONB.
Otra alternativa de antibiticos si se cuenta con los
recursos:
Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas.
Amikacina 1gr EV cada 24 horas.
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
Fluido Terapia: Administra 2,000cc de cloruro de sodio 9
a goteo
rpido, seguido de 500 ml de coloide. Repetir si:
Frecuencia cardiaca > 120 por minuto.
Diuresis menor 0,5 ml x kg de peso x hora.
Saturacin de oxgeno > de 95%.
Soporte con intropos: Slo si PVC > 10 cm y FC
menor 120,
no sed, no frialdad de
manos.
Tratamiento mdico quirrgico de acuerdo con el caso.
2.
Signos de alarma:
Fiebre o hipotermia.
Hipotensin arterial.
Taquicardia.
Oliguria.
3.
Criterios de alta:
Paciente afebril, con funciones vitales estables sin
evidencias de infeccin.
4.
Pronstico:
De acuerdo al germen y compromiso sistmico.

Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Coagulacin Intravascular Diseminada.

(FONP) Referir todos los casos a establecimiento con FONB para
evaluacin. Referir con va EV segura, si cuenta con profesional
iniciar antibiticos.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas (FONB)
Referir todos los casos con hipotensin o hipotermia en forma
inmediata a establecimientos con FONE, con va EV segura y
antibiticos combinados.
(FONE) Referir los casos que requieran hemodilisis, ventilacin
mecnica o manejo interdisciplinario en UCI, a establecimientos
con FONI.
FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Sepsis y shock sptico)
X.

Comunidad
SEPSIS Y SHOCK SPTICO
con FON Primarias
Gestante o purpera con fiebre y

malestar general
NO
Hipotensin arterial,
hipotermia?
SI
Va endovenosa segura con CINa 9

Iniciar antibiticos Ampicilina 1 gr EV ms
Antipirtico: fiebre mayor 38.5 C
Comunicar y referir
con FON Bsicas
Evaluacin gineco obsttrica

Exmenes auxiliares, ecografa
NO
Orina patolgica,
Urocultivo (+)
SI
Ver flujograma de
pielonefritis
NO
Monitoreo clnico
Manejo
interdisciplinario
Hemograma
con desviacin izquierda,
trastorno
coagulacin?
Reevaluar
Manejo del Shock
Tratamiento antibitico
combinado Ceftriaxone,
Clindamicina, Amikacina
Exmenes auxiliares
SI
NO
con FON Escenciales
Buscar otros focos infecciosos

Ver flujograma de Corioamnioitis o
de Endometritis
Foco infeccioso
quirrgico
SI
Laparatomia
Exploratoria
Mejora?
SI
Seguimiento por
consulta externa
NO
Deriva a
establecimiento
FONI
ABORTO SPTICO
I.
NOMBRE Y CDIGO
Aborto
CIE 10
sptico:
O0.8
II.
DEFINICIN
1.
Definicin:
Aborto sptico: Complicacin infecciosa grave del aborto, que
puede evolucionar a un cuadro de sepsis, shock sptico, y
sndrome de disfuncin orgnica mltiple.
2.
Etiologa:
Infeccin ascendente producida por grmenes gram negativos y
anaerobios. Se produce como consecuencia de aborto
espontneo complicado, aborto frustro complicado y/o
maniobras abortivas.
3.
El 5% de las muertes maternas durante el 2005 tuvieron como
causa bsica el aborto, de los cuales la mayora fueron por
aborto sptico.

Edad materna: menor de 15 aos o mayores de
35 aos.
Multiparidad.
Antecedentes
de abortos
previos.
Embarazo
no
deseado.
Enfermedades
crnicas
(infecciosas,
endocrinas).
Malas
condiciones
socio-econmicas
IV.
atencin
CUADRO CLNICO
Aborto incompleto, frustro, etc. presenta fiebre de 38C y/o
sangrado con mal olor; y se hayan descartado otras causas.
AbORTO SPTICO
(desnutricin).
Falta
de
prenatal.
Violencia
familiar.
Estadios clnicos:
Endometritis: Limitado al tero.
Sndrome febril.
Flujo vaginal maloliente.
Taquisfigmia.
Anexitis: Compromete tero y anexos.
A los signos anteriores se agrega:
Dolor plvico y/o abdominal.
Dolor a la movilizacin de cuello uterino.
Pelvi peritonitis: Compromete rganos plvicos.
Signos peritoneales.
Taqupnea o polipnea.
Shock sptico.
Oliguria o anuria.
* Hipotermia.
V.
DIAGNSTICO
1.
Criterios de diagnstico:
Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
2.
Diagnstico diferencial:
Sepsis.
Pielonefritis.
Enfermedad Inflamatoria plvica complicada.
Vulvovaginitis complicada.
Patologa crvico-vaginal (cncer, plipos, cervicitis, etc).
AbORTO SPTICO
1.
De patologa clnica
Hemograma, grupo sanguneo y factor Rh.
Lmina perifrica (hemlisis).
Perfil de coagulacin: Recuento de plaquetas, fibringeno,
Tiempo
de protombina y tiempo parcial de tromboplastina.
Prueba de confirmacin del embarazo. (orina, sangre).
Urea, creatinina.
Pruebas hepticas.
Prueba de vaginosis Secrecin vagina.
Examen de orina.
Hemocultivo, urocultivo.
Cultivo de restos abortivos o de secrecin purulenta de cuello
uterino.
70
2.
3.
De imgenes:
Ecografa
abdominal
plvica.
Pruebas especiales:
Gases
arteriales.
Cultivo
anaerobios.
de

1.

Deteccin de signos de aborto sptico y factores
asociados.
Colocar va EV segura con ClNa
9.
Iniciar tratamiento antibitico si cuenta con personal
de salud
capacitado: Ampicilina 1gr EV cada 6 horas y Gentamicina 5mg
por kg/peso EV cada 24 horas. Otra alternativa Clindamicina
600mg EV y Gentamicina 5mg por kg/peso EV cada 24 horas.
Referir inmediatamente a establecimiento con
FONE.
Comunicar
de
la
referencia.
FONB (Categora I-4)
Lo mismo que establecimiento con FONP
ms:
laboratorio.
Iniciar tratamiento antibitico: Ampicilina 1gr EV cada 6
horas y
Gentamicina 5 mg por kg/peso EV en 24 horas. Otra alternativa
Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas y Gentamicina 5 mg por kg/
peso EV cada 24 horas.
Manejo
interdisciplinario.
Fluido terapia: pasar 1,000 cc. de ClNa 9 a goteo

rpido y
mantener a 60 gotas por minuto.
Administrar oxigenoterapia con cnula nasal 3 litros por
minuto.
Colocar Sonda Foley N 14 con bolsa
colectora.
Monitorear
diuresis.
Referir inmediatamente a establecimiento con
FONE.
AbORTO SPTICO
Establecimientos con
Funciones Obsttricas y Neonatales
Esenciales: FONE (Categoras II-1, II-2) y Establecimientos con
Funciones Obsttricas y Neonatales Intensivas - FONI
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),

Unidad de Vigilancia Intensiva o Unidad de Cuidados
Intermedios segn el estado clnico.
Monitoreo de signos vitales, diuresis horaria.
Fluido terapia: pasar 1000 cc de ClNa 9 EV, goteo
rpido y
mantener a 60 gotas por minuto.
Oxigenoterapia.
Solicitar exmenes auxiliares.
Administrar lquidos intravenosos para lograr diuresis mnima
0,5cc/
Kg peso por hora.
Administrar sangre si hemoglobina es menor de 7 gr %
presenta
anemia sintomtica.
Tratamiento antibitico:
Esquemas alternativos:
a. Ampicilina 1 gr EV c/6 horas, ms:
Gentamicina 5 mg por Kg/peso EV en 24 horas.
2.
b.
Clindamicina 600 mg EV c/8 horas,

ms: Amikacina 500 mg EV c/12
horas ms Ceftriaxiona 2 gr EV c/
24 horas.
c.
Ciprofloxacina 2 gr EV c/12 horas

ms: Amikacina 500 mg EV c/12
horas ms Ceftriaxona 2 gr EV
c/24 horas.
Estabilizada la paciente y con tratamiento antibitico

iniciado se proceder al tratamiento quirrgico:
a) Legrado uterino: Si el cuadro esta limitado al tero y
existan restos en cavidad (Estadio I).
b) Si a las 6 horas del legrado uterino no se evidencian
signos de mejora pasar a histerectoma.
c) Histerectoma abdominal total ms salpingooforectoma
unilateral o bilateral segn estado de los ovarios o
expectativas reproductivas de la paciente si:
El cuadro alcanz los anexos (Estado II).
Existe absceso plvico (Estado III).
No existe respuesta al tratamiento conservador de
la
infeccin
uterina.
Manejo
interdisciplinario.
Signos de alarma
7
Fiebre o hipotermia.
AbORTO SPTICO
Sangrado vaginal con mal olor.
Oliguria.
3.
Criterios de alta
Paciente afebril, con funciones vitales estables sin
evidencias de infeccin.
4.
Pronstico
De acuerdo al germen y compromiso sistmico.
Shock sptico.
Perforacin uterina.
Desgarros de crvix.
Pelviperitonitis.
IX. CITERIOS DE REFERENCIA

(FONP) Referir todos los casos a establecimiento con FONE para
evaluacin. Referir con va EV segura si cuenta con profesional
iniciar antibiticos.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas (FONB)
Referir todos los casos con hipotensin o hipotermia en forma
inmediata a establecimientos FONE, con va EV segura y
antibiticos combinados.
(FONE) Referir los casos que requieran hemodilisis, ventilacin
mecnica o manejo interdisciplinario en UCI, a establecimientos
con FONI.
FLUXOGRAMA (Ver fluxograma de Aborto sptico)
AbORTO SPTICO
X.

AbORTO SPTICO
con FON Primarias
Comunidad
ABORTO SPTICO
Gestante menor de 22 semanas con sangrado vaginal
con mal olor, calentura, malestar general
Fiebre, dolor,
sangrado vaginal
mal oliente?
NO
Descartar otra
patologa
SI
con FON Bsicas
Va segura EV CINa 9
Iniciar antibitico: Ampicilina 1 gr EV, ms
Gentamicina 80 mg EV,
Antipirtico
Confirma diagnstico Iniciar

fluidoterapia Continuar
antibiticos Comunicar y
referir a FONE
con FON Escenciales
Reaccin
peritoneal
Sind. Shock?
NO
ClNa 9 1000cc
ms 30 UI oxitocina
Legrado Uterino
SI
NO
Contina tratamiento
mdico
Evolucin
desfavorable?
SI
Laparotoma
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)
I.

Rotura prematura de membranas (RPM): O42.9
II. DEFINICIN
1.
Definicin
Rotura de las membranas corioamniticas despus de las 22
semanas de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto.
RPM prolongada: Rotura prematura de membranas mayor de 24
hrs.
2.
Etiologa
Traumatismos y complicaciones de procedimientos
invasivos.
Estiramientos de las membranas: Incom
petencia cervical,
polihidramnios, embarazo mltiple.
Infeccin local por Trichomonas, estreptococo grupo B,
Clamydia,
Ureaplasma.
Alteraciones de las propiedades fsicas de las membranas
por dficit
de vitamina C, Cobre o Zinc.
3.
La frecuencia es de 16% a 21% en embarazo a trmino y 15%
a 45% en el embarazo pretrmino.

Embarazo mltiple y polihidramnios.
Infeccin crvico vaginal.
Infeccin intraamnitica.
Presentaciones podlica y transversa.
Antecedente de RPM y parto pretrmino.
Infeccin del tracto urinario.
Traumatismo.
Pruebas auxiliares invasivas.
ROTURA PREMATURA
DE MEMbRANAS (RPM)

ROTURA PREMATURA
DE MEMbRANAS (RPM)
IV.
CUADRO CLNICO:
Prdida de lquido por vagina, con olor a leja, de color

transparente, o verdoso si se asocia a sufrimiento fetal.
Visin directa de salida de lquido amnitico por crvix al
examen con espculo, espontneamente o a la maniobra
de Valsalva (pujar).
Al tacto vaginal no se tocan membranas ovulares.
V.
DIAGNSTICO
1.
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico general y ginecolgico con espculo.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2.
Flujo vaginal (ardor, prurito y otras caractersticas propias).
Eliminacin del tapn mucoso.
Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo).
Ruptura de quiste vaginal.
Hidrorrea decidual (lquido ubicado en el espacio entre
decidual
parietal y refleja).
Rotura de pre bolsa de las membranas ovulares (espacio
existente
entre corin y amnios).

1.
De patologa clnica
Test de FERN observacin al microscpio de una gota
de lquido que toma aspecto de hojas de helecho al
ser desecado por 5 minutos (96% exactitud).
Mtodo de Laneta: Positivo (+): Observacin de halo
blanquecino en el portaobjeto calentado.
Test de nitrazina (papel) determina el Ph alcalino
del lquido amnitico: Es positivo (+) si vira de
amarillo a azul (95%) de exactitud puede dar falsos
positivos en contacto con moco cervical, sangre,
orina, semen y antispticos.
Hemograma.
Protena C reactiva.
Examen de orina.
2.
Diagnstico por Imgenes
Ecografa: Oligohidramnios que antes no exista.

Pruebas de bienestar fetal: Ecografa, perfil
biofsico fetal,
Monitoreo
Fetal.

ROTURA PREMATURA
DE MEMbRANAS (RPM)
3.
Exmenes especiales
Test Clements.

1.

Detectar factores de riesgo asociados.
Instalar va EV segura.
Iniciar antibitico terapia si cuenta con personal de salud
capacitado.
Si RPM es mayor de 12 horas usar antibitico:
Ampicilina 2 gr EV si la gestante no manifiesta signos de
alergia
medicamentosa,
Otra alternativa: Eritromicina 500 mg cada 8 horas por
va oral,
o Gentamicina 160 mg IM.
Si hay fiebre o lquido con mal olor iniciar antibitico
terapia
combinada:
Ampicilina 2 gr EV, ms Gentamicina 160 mg EV.
Traslado en camilla, control de prdida de lquido (Pao
perineal).
FONB (Categora I-4)
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Iniciar antibitico terapia con Ampicilina 2 gr EV c/6
horas, ms
Eritromicina de 500 mg cada 8 hrs va oral por 48 horas.
Luego
continuar con Eritromicina de 500 mg cada 8 horas por
va oral y
amoxicilina 250 mg cada 8 horas va oral por 5 das.
Examen obsttrico abstenindose de realizar tacto vaginal.
Especuloscopa para precisar condiciones cervicales y recoger
muestra
77
de fondo de saco vaginal para pruebas de confirmacin.

Ecografa para evaluar edad gestacional, presentacin fetal,
cantidad
de lquido amnitico, situacin placentaria.
Sospecha de corioamnionitis, referir inmediatamente a
establecimiento
con FONE con antibitico terapia combinada Ampicilina 2 gr
EV ms
Gentamicina 5 mg por kg/peso corporal o Clindamicina
600mg EV
ms Gentamicina 5mg por kg/peso corporal; la conducta
obsttrica
variar segn la edad gestacional y la madurez del feto:

ROTURA PREMATURA
DE MEMbRANAS (RPM)
Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la

madurez del feto: Induccin de trabajo de parto
dentro de las 12 a 14 horas siguientes, restringiendo
tactos al mximo. Si fracasa la induccin transferir a
Gestacin pre trmino: Derivar a establecimiento con
FONE, si gestacin se encuentra entre 31 y 33
semanas iniciar maduracin pulmonar fetal: con
Betametasona 12 mg intramuscular por da, 2 dosis,
en casos de no contar con Betametasona usar
Dexametasona
4 mg intramuscular c/ 6 horas por 8 dosis.

Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Continuar con antibitico terapia de establecimiento con
FONP/
FONB.
Examen obsttrico abstenindose de realizar tactos
vaginales
repetidos.
Especuloscopia, Test de Fern.
Realizar pruebas de bienestar fetal.
Realizar pruebas de maduracin pulmonar.
Si presenta signos de corioamnionitis: Iniciar terapia
antibitica
combinada con Ampicilina 1gr EV cada 6 horas, ms
Gentamicina
5mg por kg/peso EV cada da. Otro esquema
teraputico sera
Clindamicina 600 mg endovenosa c/8 horas, ms
Gentamicina 5
mg x kg EV cada 24 horas y terminar la gestacin por la
va ms
rpida.
La conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y
la madurez
del feto:
Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la
madurez
del feto: Induccin de trabajo de parto dentro de las
77
12 a 14
horas siguientes, restringiendo tactos al mximo. Si
fracasa la
induccin, cesrea.
Gestacin pre trmino:
o
Gestacin entre 34 y 36 semanas: Manejar igual
que feto
a trmino.
o
Gestacin entre 31 y 33 semanas:
Administracin de
corticoides, y antibitico terapia por 48 horas; y
extraccin
fetal mediante cesrea o induccin de trabajo de
parto
segn condiciones obsttricas.
o
Gestacin menor de 31 semanas: Conducta
expectante y
manejo multidisciplinario.

ROTURA PREMATURA
DE MEMbRANAS (RPM)
2.
Signos de alarma
Fiebre.
Disminucin de movimientos
fetales.
Alteracin patolgica de los latidos
fetales.
Oligoamnios
severo.
Pruebas de bienestar fetal
alteradas.
3.
Criterios de alta
Paciente purpera sin signos de infeccin ni compromiso
general.
4.
Pronstico
Materno: Depende de la severidad del cuadro
infeccioso.
Fetal: Depende de la edad gestacional del trmino del
embarazo y de la
severidad
de
la
infeccin.
Corioamnionitis.
Endometritis
puerperal.
Sepsis
y
shock
sptico.
Desprendimiento
prematuro
placenta.
de

Toda gestante que refiera prdida de lquido y/o fiebre, debe
ser referida a un establecimiento con FONB para su
evaluacin. Si tiene ms de 12 horas de RPM, iniciar
antibiticos.
FONB (Categora I-4)
Toda gestante pretrmino con evidencia de prdida de liquido,
toda induccin fallida de gestantes a trmino con RPM, toda
corioamnionitis deben ser referidas a un establecimiento con
FONE con va EV segura y antibiticos.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Rotura prematura de membranas
y corioamnionitis)

ROTURA PREMATURA
DE MEMbRANAS (RPM)
Comunidad
ROTURA PREMATURA MEMBRANAS Y CORIOAMNIONITIS

Gestante mayor de 22 semanas con
prdida de lquido amnitico va vaginal
con FON Primarias
NO
Prdida de
lquido evidente
SI
Colocar va endovenosa segura con CINa 9

Ampicilina 1 gr EV o Eritromicina 500 mg VO
Antipirtico si presenta fiebre
Comunicar y referir
Evaluacin gneco obsttrica
Test Fern, Maniobra valsalva
NO
con FON Bsicas
Confirma
RPM?
Orientacin/Consejera
Atencin prenatal
SI
NO
Fiebre, lquido
con mal olor ?
SI
Menor de
35 sem
CORIOAMNIONITIS
NO
Evaluar la edad
gestacional para
terminar la gestacin por la va
ms a decuada
Induccin
fallida
SI
Cesrea
Terminar la
gestacin por la mejor va
SI
Va endovenosa segura CINa 9

Antibitico: Ampicilina 2 gr EV
Gentamicina 80 mg EV, Antipirtico
con FON Escenciales
NO
NO
Atencin
Parto
Maduracin pulmonar
Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs, ms
Eritromicina 500 mg c/ 8 hrs
Terminar gestacin en el
momento ms oportuno
Atencin parto
continuar antibiticos
Induccin
fallida
SI
I.
NOMBRE Y CDIGO
CIE 10
Corioamnionitis:
O41.
1
II. DEFINICIN
1.
Definicin
Infeccin inespecfica de la cavidad amnitica, de sus anexos y
eventualmente del feto (bolsas o membranas amniticas), que
se origina durante la gestacin a partir de las 22 semanas o
en el transcurso del parto.
2.
Etiologa
Infeccin producida principalmente por cualquiera de los
grmenes que se encuentran en la vagina. La corioamnionitis
se puede desarrollar cuando se produce una ruptura de las
membranas (bolsa de lquido amnitico) durante un largo
perodo. Esto permite el ingreso de microorganismos vaginales
al tero.
3.
Fisiopatologa
Las
vas
de
infeccin
pueden ser:
Va
ascendente
o
transcervical.
Va
hematgena
transplacentaria.
Va
transparietal.
4.
Se presenta en 1% a 2% de todos los embarazos, pero es
mucho ms comn en los partos prematuros.

ObSTTRICAS
Ruptura
prematura
SEGN NIVEL DE
CAPACIDAD RESOLUTIVA
membranas.
de
CORIOAMNIONITIS
CORIOAMNIONITIS
Prdida del tapn mucoso ms de 48

horas.
Disminucin de la actividad antimicrobiana del lquido
amnitico
(anemia, bajo nivel de
Zinc).
IV.
CUADRO CLNICO
CORIOAMNIONITIS
Coito preparto.
Trabajo de parto prolongado.
Tactos vaginales frecuentes.
Flujo vaginal maloliente y/o purulento.

Fiebre materna.
Taquicardia materna.
Dolor a la palpacin del tero.
Taquicardia fetal.
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal (DIP II y III).
V.
DIAGNSTICO
1.
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores
asociados. b.- Examen fsico: Signos y
sntomas.
c.- Hallazgos de laboratorio.
2.
Diagnostico diferencial
a.- Pielonefritis.
b.- Infecciones vaginales.
c.- Otras patologas febriles durante el embarazo.

1.
De patologa clnica
Hemograma: Leucocitosis (mayor de 12,000) o
leucopenia (menor de 4,000) con desviacin izquierda.
Velocidad de sedimentacin (VSG) mayor de 60 mm.
Protena C reactiva: mayor de 2 mg/dl.
Tincin Gram: Presencia de grmenes en lquido amnitico y
ms de
50 leucocitos x
campo.
Cultivo de secrecin cervical.
2.
De imgenes
E c o g r a f a : Pe r f i l b i o f s i c o f e t a l c o n o l i
g o h i d r a m n i o s y n o reactividad.
3.
De exmenes especiales
Pruebas de bienestar fetal:
Test no estresante (NST): No reactivo con variabilidad
disminuida.
ObSTTRICAS
Test estresante
(TST):
DIP II y DIP III.
SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
1.

Deteccin de factores asociados.
Colocar va EV segura.
Iniciar tratamiento antibitico:
Ampicilina 2gr EV cada 6 horas y Gentamicina 5 mg/kg peso
EV cada
24 hrs.
Otra alternativa: Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas y
Gentamicina
5 mg/kg peso EV cada 24 horas.
Monitoreo materno fetal.
FONB (Categora I-4)
Lo mismo que en el establecimiento con FONP ms:
laboratorio.
Ante la sospecha de coriomanionitis derivar a
establecimiento con
FONE.
Continuar tratamiento antibitico combinado establecido.
Hospitalizacin.
Lo mismo que en el establecimiento con FONB, se pueden
evaluar
usar otras alternativas de antibitico terapia en caso de
que sea
necesario:
Ceftriaxona 1 gr EV cada 24 horas, Amikacina 500 mg
cada 12
horas y Metronidazol 500 mg EV cada 8
horas.
Corioamnionitis: culminar la gestacin luego de
estabilizacin
hemodinmica del caso.
Sepsis: Culminar gestacin despus de administrar primera
dosis de
antibitico.
2.
Signos de alarma
CORIOAMNIONITIS
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
Fiebre.
Lquido con mal olor.
Alteracin de latidos fetales.
Dolor a la palpacin del tero.


3.
Criterios de alta
Purpera sin signos de infeccin ni compromiso
general.
4.
Pronstico
Materno: Depende de la severidad del cuadro
infeccioso.
Fetal: Depende de la edad gestacional y de la severidad de la
infeccin.
CORIOAMNIONITIS
Endometritis
puerperal.
Sepsis.
Shock
sptico.
y Bsicas (Categoras I-1, I-2, I-3, I-4)
Toda paciente que presente: fiebre, lquido con mal olor,
alteracin de latidos fetales y dolor a la palpacin del tero
debe ser referida de inmediato a un establecimiento con
FONE, con va EV segura y antibiticos.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Rotura prematura de membranas
y corioamnionitis)
ENDOMETRITIS
PUERPERAL
I.

Endometritis
puerperal:
II.
DEFINICIN
1.
Definicin
Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego
del parto, comprendiendo la decidua, con posibilidad de
invadir la capa muscular. La infeccin puede favorecerse si
existe retencin de restos placentarios. Se caracteriza por
presentar fiebre mayor de 38 C, pasadas las 48 horas del
parto, en dos controles cada 6 horas.
2.
Etiologa
Los
grmenes
presentes son:
ms
frecuentemente
Estreptococos.
Anaerobios.
E.
Coli.
Bacterioides.
Clostridium.
Estafilococo
dorado.
3.

ENDOMETRITIS PUERPERAL
O85.0
Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un

15% en postcesrea.
Anemia.
Estado
deficitario.
nutricional
RPM.
Corioamnionitis
previas.
Parto
domiciliario.
Trabajo
de
prolongado.
parto
IV.
CUADRO CLNICO
Mltiples tactos vaginales.

Parto traumtico.
Retencin de restos placentarios.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Fiebre alta postparto o post cesrea.

Escalofros.
Dolor uterino intenso a la palpacin.
Sub involucin uterina.
Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
tero sensible.
Loquios purulentos y malolientes.
V.
DIAGNSTICO
1.
a.- Historia clnica: Anamnesis, factores
asociados. b.- Examen fsico general y
ginecolgico.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2.
Diagnostico diferencial
Infeccin de episiotoma o desgarro.
Infeccin de herida operatoria.
Ingurgitacin mamaria.
Mastitis puerperal.
Infeccin del tracto urinario.
Flebitis.

1.
De patologa clnica
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh.
VDRL, prueba de Elisa VIH.
Cultivo de loquios.
Coloracin Gram de loquios.
Examen de orina.
2.
De imgenes
Ecografa revela tero sub involucionado, algunas veces con
retencin de restos placentarios; tambin puede revelar la
presencia de absceso plvico.
3.
Pruebas especiales
Cultivo para anaerobios.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y

CAPACIDAD RESOLUTIVA
Detectar factores de riesgo asociados.
Toma de temperatura y evaluacin del estado general.
Colocar va segura con Cloruro de sodio al 9.
Si la temperatura es mayor de 38,5C administrar
Metamizol 1gr IM
Stat.
Administrar antibitico si cuenta con personal de salud
capacitado:
- Ampicilina 2 mg EV cada 6 horas, ms:
- Gentamicina 5 mg/kg peso EV cada 24 horas.
Otra alternativa:
- Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas, ms
- Gentamicina 5mg/kg peso cada 24 horas.
Referir inmediatamente a un establecimiento con FONB.
FONB (Categora I-4)
Hospitalizar.
Evaluar y realizar el diagnstico diferencial.
Colocar va EV segura con cloruro de sodio al 9 con 20
UI de
oxitocina. Pasar a 30 gotas por minuto.
Continuar antibitico terapia siguiente:
Ampicilina 1 gr EV c/6 horas, ms
Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV cada 24 horas.
Otra alternativa:
Clindamicina 600 mg VO cada 8 horas, ms
Gentamicina 5mg/kg peso corporal EV/da.
En caso de retencin de restos placentarios, realizar legrado
uterino
si cuenta con mdico capacitado y equipamiento.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la
purpera est
1.
asintomtica por espacio de 48 horas luego se

suspende los
antibiticos.
Si en 24 horas no se evidencia mejora post legrado
puerperal, referir
a un establecimiento con FONE.

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales

Esenciales:- FONE (Categoras II-1, II-2)
Hospitalizar a la paciente en Unidad de Cuidados
Intermedios, (UCI).
Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa.
Continuar terapia antibitica:
Ampicilina 1gr EV c/6 horas, ms.
Gentamicina 5 mg/Kg de peso corporal cada 24 horas.
Otra alternativa:
Ceftriaxona 1 gr EV cada 8 horas, ms,
Amikacina 500 mg EV cada 12 horas, ms,
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la
purpera
est asintomtica durante 48 horas. Luego se
suspenden los
antibiticos.
Proceder a realizar LU si el caso lo amerita.
Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento
adecuado,
debe sospecharse en tromboflebitis plvica, un absceso
plvico, fiebre
farmacolgica o fiebre por otras causas.
Manejo interdisciplinario.
Tratamiento quirrgico si fracasan las medidas
anteriores
antibioticoterapia, legrado uterino)
2.
Signos de alarma
Fiebre.
Loquios con mal olor.
Hipotermia.
3.
Criterios de alta
Paciente sin evidencias de infeccin puerperal.
4.
Pronstico
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
Pelvi peritonitis.
Shock sptico.

Toda purpera con fiebre debe ser referida a un establecimiento
con FONB
para evaluacin por profesional con exmenes
auxiliares.
FONB (Categora I-4)
Toda purpera
que requiera legrado puerperal y no se
cuente con profesional mdico capacitado o no tenga el
equipamiento
requerido
debe
ser
referida
a
un
Toda purpera que no evolucione adecuadamente postlegrado
debe ser referida a un establecimiento con FONE.
FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Endometritis)
X.

Comunidad
Purpera con malestar general, alza

trmica, dolor abdominal, loquios mal olientes
con FON Primarias
ENDOMETRITIS
Fiebre
Dolor Abdominal?
Reevaluar en 4 horas
si no hace
fiebre orientacin / consejera
evaluar signos de alarma
N0
SI
Va segura endovenosa CINa 9 en
1000 cc con 20 UI ocitocina
Iniciar antibiticos Ampicilina 1 gr EV, ms
Antipirtico si temperatura es mayor de 38.5 C
con FON Bsicas
Evaluacin gneco obsttrica

Ecografa obsttrica
Exmenes auxiliares
N0
N0
tero doloroso
Loquios mal olor
Ecografa:
Restos
endouterinos?
SI
Monitoreo
clnico
Continuar
antibiticos
SI
ENDOMETRITIS
Continuar antibiticos
N0
Evaluacin
desfavorable?
SI
con FON Escenciales
Hospitalizacin
Manejo interdisciplinario
Ecografa Obsttrica
Restos placentarios?
N0
Monitoreo clnico
Rotar antibiticos
N0
Laparatoma
exploratoria
SI
Observacin
Manejo interdisciplinario
Legrado uterino
Mejora clnica post
LU en 12 hrs?
SI
TRABAJO DE PARTO
PROLONGADO
Trabajo de parto prolongado:
O63.1
O63.0
II.
DEFINICIN
1.
Definicin
Detencin del trabajo de parto luego de la presentacin de
contracciones uterinas intensas y vigorosas, sin progresin del
feto por causas mecnicas o dinmicas, lo cual se prolonga por
encima de las 12 horas. Se manifiesta porque la curva de
alerta del partograma se desva hacia la derecha.
2.
Etiologa
Desproporcin
cfalo
plvica.
Mala presentacin o situacin
fetal.
Uso
de
sedantes
uterinos.
Ayuno
prolongado.
Distocias
cervicales
y
de
contraccin.
3.
Fisiopatologa
Detencin o enlentecimiento de la progresin del trabajo de
parto debido a la disminucin de las contracciones uterinas en
su frecuencia, intensidad o duracin debido a la disminucin
del metabolismo de la actina para su conversin en miosina
y presentacin de la contraccin uterina, en unos casos por
carencia de dichas protenas y/o caloras.
si esta fase dura ms de 12 horas en primparas y 8
horas en
importantes
multparas
La atencin del parto domiciliario puede ser un factor
condicionante
en
la deteccin
tarda de los factores que
ObSTTRICAS SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
intervienen en la presentacin del trabajo de parto prolongado.
4.
TRAbAJO DE PARTO PROLONGADO
I.
La frecuencia es de 0.33% a 1.5% de los

partos.

1.
Medio ambiente
Parto domiciliario.
2.
Estilos de vida
Gestantes obesas o desnutridas.
3.
Otros
Gestantes adolescentes: < 15 aos.
Gestantes aosas: > 35 aos.
Talla corta: < 1.40 cm.
Abdomen pndulo.
Intervalo nter gensico prolongado.
Cesareadas anteriores.
IV.
CUADRO CLNICO
Duracin prolongada del trabajo del parto.
Curva de dilatacin del trabajo de parto ingresa a la zona de
riesgo.
Monitoreo clnico del trabajo de parto alterado.
Agotamiento materno.
V.
DIAGNSTICO
1.
Gestante en trabajo de parto por ms de 12 horas.
Alteraciones de la fase latente

Mediante el tacto vaginal se pueden detectar la
progresin de la dilatacin y el descenso en mayor tiempo
del promedio.
Fase latente prolongada
Evidencia de actividad uterina sin inicio de la fase activa
por un periodo mayor de 20 horas en primparas y 14
horas en multparas.
Alteraciones de la fase activa

Mediante el tacto vaginal y la lectura del partograma con
curva de alerta se pueden detectar las siguientes
alteraciones:
si esta fase dura ms de 12 horas en primparas y 8
horas en
multparas
Por Enlentecimiento
a) Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la
dilatacin cervical avanza con una velocidad menor de
1 cm/hora, durante la fase activa del trabajo de
parto. En promedio se considera
b) Retraso del Descenso o Descenso lento: Cuando la

presentacin fetal desciende menos de 1 cm/hora en
nulparas y menos de 2cm/hora en multparas, durante
la fase activa del trabajo de parto.
Por detencin
a) Detencin de la Dilatacin: Es aquella en la cual la
dilatacin se interrumpe o detiene en la fase activa en
dos horas o ms.
b) Detencin del Descenso: Es aquella en que no existe
progreso del descenso del polo fetal en una hora o ms
tanto en nulparas o multparas, fundamentalmente en
el expulsivo.
Alteraciones del expulsivo

a) Expulsivo prolongado:
Ms de 2 horas en nulparas.
Ms de 1 hora en multparas.
2.
Falso trabajo de
parto.
VI
EXMENES AUXILIARES
1.
De imgenes
Ecografa.
2.
De exmenes especiales
Monitoreo
fetal
intraparto.
electrnico

1.
Medidas generales y preventivas

Deteccin oportuna de los factores de riesgo durante la atencin
prenatal. Deteccin oportuna de los signos de alarma:
Monitoreo continuo de trabajo de parto.
Nutricin e hidratacin con productos ricos en glucosa durante el
trabajo de parto.
2.
Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento

El objetivo del manejo es detectar oportunamente los casos en

riesgo, detectar la patologa del trabajo de parto oportunamente
y darle un manejo adecuado. Llevar al mnimo el riesgo de
morbilidad.
Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
Utilizar la oxitocina en dosis fisiolgicas y controlar estrictamente
su aplicacin por el profesional de salud. El uso indiscriminado
puede producir efectos
adversos sobre el feto y la madre que pueden comprometer la

salud de
la madre y el nio.
3.
4.
Signos de alarma a ser tomados en cuenta

La curva de dilatacin del trabajo de parto se desplaza
hacia la derecha hacindose ms plana
en el
partograma con curva de alerta.
Disminucin de la intensidad, frecuencia o duracin
de las contracciones uterinas.
Detencin de la dilatacin o el descenso.
Formacin de un anillo de contraccin doloroso en el tero
que se
puede evidenciar al examen clnico.
Duracin del parto mayor de 12 horas.
5.
Criterios de alta
El alta se dar luego de realizado el parto con evolucin
favorable, a las
24 horas de producido.
6.
Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna.
Detectar factores de riesgo y signos de alarma.
Identificar a gestantes con fecha probable de parto
cercana y
referir.
Referir a toda gestante con contracciones uterinas al
establecimiento
con FONB.
A la que presenta signos de alarma o factores de riesgo
referirla con
una va segura.
Comunicar de la referencia.
FONB (Categora I-4)
Deteccin de factores de riesgo.
Determinacin de la hora probable de inicio de parto.
Evaluacin general: estado general, estado nutricional,
peso talla,
funciones vitales.
Evaluacin obsttrica:
Determinacin de la edad gestacional, altura uterina,
ponderacin

fetal, situacin, posicin, presentacin, dilatacin,

incorporacin,
altura de presentacin, variedad de posicin y pelvimetra.
Identificacin de signos de alarma.
Si se diagnostica como parto obstruido referir a
establecimiento con
FONE.
adversos sobre el feto y la madre que pueden comprometer la

salud de
la madre y el nio.

Esenciales: FONE (Categoras II-1, II-2)
Realizar tacto vaginal para detectar si la prolongacin del trabajo de parto
es por una fase latente prolongada o una fase activa prolongada.
Fase latente prolongada:

a) Descartar falso trabajo de parto.
b) Brindar apoyo psicolgico a la paciente.
c) Permitir la deambulacin.
d) Ofrecer dieta y lquidos.
e) Monitorear el progreso del trabajo de parto.
Fase activa prolongada (incremento de la dilatacin <1 cm

por hora)
a) Estimular el trabajo de parto con Oxitocina. Iniciar con 8 gotas
por minuto de una solucin de 1,000 cc de ClNa 9 con 10
UI de oxitocina. Luego regular el goteo cada 15 minutos hasta
obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10
minutos.
b) Monitorear la estimulacin del trabajo de parto utilizando el
partograma con curva de alerta de la OMS.
c) En caso que la curva se desve hacia la derecha o los indicadores
de dilatacin o descenso de la presentacin no evolucionen
favorablemente, considerar la posibilidad de cesrea.
Expulsivo prolongado (> 1 hora en multparas y >2 horas

nulpara)
Reevaluar la pelvis materna y las dimensiones fetales, adems del
bienestar fetal.
En caso de ser compatibles las dimensiones maternas con las fetales,
proceder a realizar parto instrumentado (Vacuum extractum) de haber
profesional capacitado. En caso contrario o si ste fracasara, realizar
cesrea.

Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales: Proceder a la reparacin mediante
sutura si es que el desgarro es sangrante con catgut crmico cero y de
acuerdo al nivel de complejidad. En algunos casos el sangrado puede
cohibirse mediante la compresin con pinzas.
Rotura uterina: Amerita reparacin quirrgica en sala de operaciones.
Lesin de partes blandas: debe de ser suturada en caso de existir
hemorragia y segn nivel de complejidad.

Fetales
Sufrimiento fetal.
Asfixia.
Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Se debe instalar una va EV segura, estabilizar y referir a la
gestante en las mejores condiciones a un establecimiento con
FONB o FONE.
FONB (Categora I-4)
Debe diagnosticar, estabilizar y referir en condiciones
ptimas a la gestante.
La atencin del parto eutcico debe realizarse en este nivel.
Todo parto distcico con prolongacin del tiempo debe atenderse
en este
nivel.
El nivel FONE debe resolver el caso segn lo indicado en el
manejo en la
presente gua.
X.
FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Alteraciones en el trabajo de parto)

Gestante con Contracciones Uterinas

frecuentes y dolorosas
con FON Primarias
Comunidad
ALTERACIONES EN EL TRABAJO DE PARTO
Parto
Inminente
N0
Signos de alarma
(presentacin transversa,
podlico, etc)?
SI
N0
SI
Atencin de parto
con FON Bsicas
Va segura endovenosa CINa 9
Evaluacin de factores
de riesgo, signos de alarma
partograma TDP
>12 horas?
N0
Atencin del parto con

partograma OMS
con curvas de alerta
SI
Dilatacin
< 4 cm?
N0
Fase Activa
Prolongada
SI
N0
SI
Fase
Latente
Prolongada?
Evaluar descartar incompatibilidad feto plvica

Estimular trabajo de parto disfuncional con 10 UI de
oxitocina en 1000 cc de CINa 9, iniciar con
8 gotas por minuto, goteo regulable
con FON Escenciales
SI
Descartar falso trabajo de parto
Apoyo psicolgico, hidratar, deambulacin
ofrecer dieta
Monitoreo Materno Fetal

Uso de partograma
Progreso
de TDP?
SI
Atencin de parto usando

partograma con curva de alerta
N0
N0
N0
Expulsivo
Prolongado?
SI
Parto
instrumentado
SI
N0
CESREA
INCOMPATIbILIDAD FETO
PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA
INCOMPATIBILIDAD
FETO PLVICA
Y ESTRECHEZ PLVICA
I.
NOMBRE Y CDIGO
CIE 10
Desproporcin
O65.4
Estrechez
fetoplvica:
Plvica:
O65.2
II.
DEFINICIN
1.
Definicin
Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto
que impide el pasaje del mismo sin riesgos por el canal
plvico.
Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis
son menores a lo normal.
2.
Etiologa
Malformaciones
fetales.
Desnutricin
materna.
Macrosomia
fetal.
Traumatismos o
maternas.
congnitas
secuelas
ortopdicas
Diabetes.
3.
Fisiopatologa
La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis
materna no permite el pasaje del feto a travs del canal
plvico, de producirse es previsible la presentacin de lesiones
en el feto y/o en la madre.
4.
Aspectos epidemiolgicos importantes

La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales,
se relaciona con desnutricin, lo cual a su vez se puede
acompaar de un desarrollo inadecuado de la pelvis.
Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente
condiciona el parto en una mujer cuya pelvis no se ha
desarrollado completamente.
La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas
en el Per.


1.
Medio ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo
econmico condicionantes de desnutricin.
2.
Estilos de vida
Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin.
3.
Factores hereditarios
Diabetes.
Talla corta.
4.
Otros
Gestantes aosas.
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.
IV.
CUADRO CLNICO
1.-
Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa

Alteracin detectable al examen obsttrico.
Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 2
semanas
para las primerizas.
Falta de progresin del trabajo de parto, tanto en la fase
activa como
en el
expulsivo.
V.
DIAGNSTICO
1.
a)
Pelvis estrecha
Examen vaginal:
Promontorio tactable menor de 12 cm.
Curvatura sacrocoxigea con exostosis.
Dimetro bicatico < 9.5 cm.
Dimetro biisquitico < 8 cm.
Angulo subpbico < 90 gr.
b)
Desproporcin cfalo-plvica
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se
agrega lo siguiente:
Examen ecogrfico-fetal
Dimetro biparietal > 95 mm.
Ponderado fetal > 4,000 gr.
2.
Compatibilidad feto-plvica.
Disfuncin hipodinamia uterina.

1.
De imgenes
Ecografa fetal.

1.
Medidas generales y preventivas

Generales:
Identificacin, captacin, diagnstico y referencia oportuna
de las
gestante
s.
Optimizar el sistema de referencia.
Uso de partograma en todo trabajo de parto.
Preventivas:
Mejorar la nutricin infantil de las nias.
Evitar el embarazo en adolescentes.
Manejo adecuado de la diabetes en la gestacin.
2.

El objetivo es el diagnstico precoz para determinar
oportunamente la va del parto.
3.
Signos de alarma
00

Examen obsttrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico.
Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se
consigue
proyectar dentro de la pelvis a la presin del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible).
Caput succedaneum.
Regresin de la dilatacin.
Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentaciones mixtas.
Trabajo de parto prolongado.

Hiperdinamia uterina.

Signos de sufrimiento fetal.

Presentacin del anillo de contraccin uterina.
4.
Criterios de alta
El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea
de no existir ninguna complicacin.
5.
Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de
estrechez plvica se someter a cesrea electiva en los
siguientes embarazos.
En el caso de desproporcin depender del desarrollo fetal.
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales.
Ruptura uterina.
Lesin de partes blandas.
Neonatales
Asfixia.
Trauma obsttrico.
Primarias:
Referir a toda gestante en trabajo de parto al
establecimiento con
FONB.
Atender el parto inminente.
De darse el caso, referir al establecimiento con FONE a toda
paciente
que supere las 2 horas de expulsivo o ste tienda a
prolongarse.
Si la gestante presenta factores de riesgo o signos de
alarma para
desproporcin feto plvica, talla menor de 1.40 cm, referir
antes de
las 37 semanas al establecimiento con FONB.
Considerar la posibilidad de alojamiento en casa de espera.
00

FONB (Categora I-4)

Evaluacin general:
Ectoscopia, estado general, estado nutricional, peso, talla,
funciones
vitales.
Evaluacin obsttrica:
Determinacin de la edad gestacional, altura uterina,
ponderacin
fetal, situacin, posicin, presentacin, dilatacin,
incorporacin,


Confirmar los hallazgos encontrados en el nivel FONB.
Solicitar los exmenes de laboratorio correspondientes.
Realizar cesrea.
X.
FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Alteraciones en el trabajo de

parto)

altura de presentacin, variedad de posicin y pelvimetra.

Signos de alarma.
Determinacin de la hora probable de inicio de parto.
Referencia de los casos de desproporcin cfalo plvica o
estrechez a
partir de las 37 semanas al nivel FONE. Considerar el
alojamiento en
la casa de espera.
PARTO PODLICO
Parto
CIE 10
podlico:
O64.1
II. DEFINICIN
1.
Definicin
Es el parto en el cual el polo de presentacin es la pelvis del
feto, comprende las variedades de nalgas puras y las
variedades: completa en donde se presentan las nalgas y
ambos miembros inferiores y la incompleta en que se
presentan los miembros inferiores.
2.
Etiologa
El factor etiolgico en la mayora de casos no est definido,
en otros casos es debido a distocia funicular, estrechez
plvica, placenta previa, parto prematuro, malformaciones
fetales, malformaciones uterinas y tumoraciones uterinas.
3.
Fisiopatologa del problema

Despus de las 34 semanas el feto adopta su posicin
definitiva, que normalmente es ceflica.
El parto en presentacin plvica conlleva a un mayor
riesgo de morbimortalidad perinatal y morbilidad materna,
debido a que la complejidad del expulsivo produce trauma
o anoxia fetal.
4.
Aspectos epidemiolgicos importantes

Del 3% al 4% de las gestantes llegan al trmino de su
gestacin con feto en presentacin podlica.

1.
Factores
congnitos
GUAS DE PRCTICA
CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS
ObSTTRICAS
SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
Malformaciones
PARTO PODLICO
I. NOMBRE Y CODIGO
uterinas.
Malformaciones
fetales.
2.
Otros
Prematuridad.
Tumoraciones uterinas.
Placenta previa.
Estrechez plvica.
IV.
CUADRO CLNICO
PARTO PODLICO
Grupo de signos y sntomas relacionados con la

patologa. Examen obsttrico completo referido a:
Maniobras de Leopold.
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por encima
del
ombligo (con estetoscopio de Pinard).
Examen vaginal:
Tactar partes fetales: nalga o miembros inferiores.
Presencia de meconio.
Examen ecogrfico fetal:
Presentacin podlica.
V. DIAGNSTICO
1.
Examen clnico: examen abdominal, tacto vaginal.
Examen ecogrfico.
2.
Diagnstico Diferencial
Deflexin de Cara.
Presentacin transversa.

1.
De imgenes
Ecografa fetal.

1.
Medidas Generales y preventivas

Generales:
Realizar maniobras de Leopold en todo CPN.
Realizar tacto vaginal a partir de las 36 semanas de

gestacin.
Preventiv
as:
Referir a toda paciente con presentacin podlica a las 36
semanas
al establecimiento con FONE.
El objetivo del tratamiento es permitir que todos los partos
podlicos arriben oportunamente al establecimiento con
FONE, donde mayoritariamente deben ser resueltos mediante
cesrea, excepto aquellos que se encuentren en periodo
expulsivo avanzado.
FONP (Categoras I-1, I-2, I-3) y Bsicas (Categora I4)
Detectar precozmente la presentacin podlica y
referirla
al establecimiento con FONE
para la
programacin de cesrea con la debida anticipacin.
Canalizar una va segura a gestante en trabajo de parto
y referir inmediatamente al nivel FONE.
De encontrarse el parto podlico en periodo expulsivo, sin
posibilidades de llegar oportunamente al nivel FONE,
considerar la atencin del parto por va vaginal, segn
descripcin ms adelante.
La va de eleccin de atencin del parto podlico es la cesrea
a menos que se encuentre en periodo expulsivo.
Atencin del parto por va vaginal
Previamente se debe informar a la gestante y a los familiares,
obteniendo el consentimiento informado.
Se
debe
seguir
el
siguiente
procedimiento:
Previa evacuacin de vejiga y con va EV
canalizada.
Evaluacin de la
pelvis.
Esperar que la dilatacin est
completa.
Apoyo
emocional.
Anestesia epidural con bloqueo pudendo si fuera
necesario.

PARTO PODLICO
2.
Una vez que las nalgas han entrado a la vagina, diga a la

mujer que
puede pujar con fuerza durante las contracciones.
Realizar episiotoma si el perineo es muy
estrecho.
Permitir la expulsin de las nalgas y el trax hasta que se
visualicen
los omplatos.
Sostenga las nalgas en una mano sin hacer
traccin.
Si las piernas no se expulsan espontneamente extraiga
una pierna
por vez.
Sostenga al beb por las caderas sin
jalarlo.

Permita que los brazos se liberen espontneamente;

ayude si es necesario.
Despus de la expulsin del primer brazo, eleve las
nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir que
el segundo brazo se expulse.
Extraiga la cabeza de la siguiente manera:
Ponga al beb con la cara hacia abajo sostenindole el
cuerpo
longitudinalmente sobre su mano y brazo.
Coloque el primer y tercer dedos de la mano con que lo
sostiene
sobre los pmulos del beb, y coloque el segundo
dedo en la
boca del beb para bajar la mandbula y flexionar la
cabeza.
Utilice la otra mano para sujetar los hombros del beb.
Con dos dedos de esta mano, flexione la cabeza del
beb hacia
el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la
mandbula para
flexionar la cabeza del beb hacia abajo hasta que se
vea la
lnea de insercin del cabello.
Jale con delicadeza para extraer la cabeza.
Pdale a un asistente que presione por encima del
pubis
de la madre, mientras expulsa la cabeza para
mantenerla
flexionada.
Levante al beb, todava a horcajadas sobre su brazo,
hasta que
la boca y la nariz queden libres.
Luego de realizar el alumbramiento examine
cuidadosamente el canal
del parto y repare cualquier desgarro.
PARTO PODLICO
3.
Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo

En caso de no detectarse la presentacin podlica
oportunamente el riesgo es tanto para la madre como para el
feto.
Para la madre: Lesiones del canal del parto.
Para el feto: Asfixia en sus diferentes grados, trauma
obsttrico.
4.
Signos de alarma para ser tomados en cuenta

Rotura prematura de membranas.

Prolapso de miembros o cordn.
Proscidencia de cordn.
Hiperdinamia uterina.
Signos de sufrimiento fetal: alteraciones de los LCF y
presencia de
meconio.
5.
Criterios de alta
Los mismos que para una cesrea. En el caso del parto vaginal
los mismos
del parto.

6.
Pronstico
En el caso del parto vaginal el pronstico para el RN depende
del Apgar al momento del nacimiento y las dificultades para la
extraccin fetal.
Perinatales
Sufrimiento fetal.
Retencin de cabeza.
Fractura de clavcula.
Parlisis braquial.
El establecimiento con FONP debe referir a toda gestante
con factores de riesgo al establecimiento con FONB durante
la atencin
prenatal.
En caso de trabajo de parto debe instalar una va EV segura,
estabilizar
y referir a la gestante en las mejores condiciones al
establecimiento
con
FONE.
FONB (Categora I-4)
El establecimiento con FONB debe diagnosticar, estabilizar
y referir en condiciones ptimas a la gestante al
Si el parto es inminente debe atenderse en este nivel
segn el procedimiento descrito.
Todo parto podlico debe ser atendido mediante cesrea
programada a partir de las 37 semanas.
Realizar la contrarreferencia.

PARTO PODLICO
De la atencin por va vaginal:

Materna
Desgarro vaginal.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Alteraciones en el trabajo de parto)

07
XI. ANEXOS
PARTO PODLICO
Grfico de extraccin fetal en podlica
Fuente: impac.WHO/RHR/00.7; pg. P-40; P-42
Extraccin de la cabeza
Fuente: impac.WHO/RHR/00.7; pg. P-43

ANEXOS
ANEXO 1
ATENCIN PRENATAL
I.
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

Atencin
prenatal.
II.
DEFINICIN
Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto
que realiza el personal de salud destinadas a la prevencin,
diagnstico y tratamiento de los factores que puedan
condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
Considerar que todo embarazo es potencialmente de
riesgo.
Embarazo
no
deseado.
Embarazo
en
adolescente.
Gestante de ms de 35
aos.
Lugar de residencia
lejana.
Pobreza.
Analfabetismo.
Paridad:
nuliparidad
o
multiparidad.
Antecedentes patolgicos de carcter
general.
Antecedentes
obsttricos
patolgicos.
IV.
PROCEDIMIENTO
ATENCIN PRENATAL
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
1.
Caractersticas
Precoz.
Peridico.
Integral.
2.
Objetivos
Evaluar integralmente a la gestante y al feto e identificar la
presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas
que requieran un tratamiento especializado para la
referencia oportuna.

ATENCIN PRENATAL
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del

embarazo.
Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto,
as como
realizar la estimulacin prenatal al feto.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado
prenatal.
Promover
la
adecuada
nutricin.
Detectar el cncer de crvix uterino y la patologa
mamaria.
Detectar el VIH y la sfilis y dar tratamiento profilctico en
caso de ser
positivo.
Detectar violencia y brindar
apoyo.
Promover la salud reproductiva y la planificacin
familiar.
Prevenir
el
ttanos
neonatal.
Promover la lactancia materna en la crianza del recin
nacido.
Realizar el planeamiento individualizado del parto
institucional (plan
de parto) con participacin de la pareja y/o de la
familia.
3.
Frecuencia de las atenciones prenatales

La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible.
Tiene que ser peridica, continua e integral.
Se considera como mnimo que una gestante reciba 6
atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente
manera:
Dos atenciones antes de las 22
semanas.
La tercera entre las 22 a 24
semanas.
Las cuarta entre las 27 a 29
semanas.
La quinta entre las 33 a 35
semanas.
La sexta entre las 37 a 40
semanas.
4.
Procedimientos
Primera atencin prenatal
Debe durar no menos de 20 min (dependiendo de los factores
de riesgo)
y
comprende:
Elaboracin de la historia clnica del SIP 2000,
incluyendo:
Anamnesis: Considerar filiacin, antecedentes personales de
importancia en la gestante, antecedentes ginecolgicos y
antecedentes obsttricos y precisar la edad gestacional.
Indagar sobre violencia y salud mental.
Si en los establecimientos FONP se identifican factores de riesgo
o signos de alarma, referir a establecimientos FONB o FONE.
Examen clnico general, que incluye funciones vitales, y el
examen de los diferentes aparatos y sistemas (corazn,
pulmones, abdomen, mamas, etc).
Se realiza en establecimiento FONB, FONE y FONP con
profesional capacitado.

Examen obsttrico completo (confirmar gestacin

normal)
Se realiza en establecimientos FONB, FONE y FONP
profesional
capacitad
o.
con
Exmenes auxiliares bsales hemoglobina (se evaluar segn

altitud de cada lugar), Grupo sanguneo y factor Rh, glucosa,
urea y creatinina, reacciones serolgicas para sfilis (RPR) e
infeccin por VIH (Test ELISA o prueba rpida para VIH),
examen completo de orina, ecografa obsttrica).
Se realiza en establecimientos FONB, FONE y FONP con
profesional capacitado, y laboratorio.
Toma
de
muestra
para
Papanicolaou.
Llenado
del
carn
perinatal.
Evaluacin y control del estado
nutricional.
Solicitar
evaluacin
odontoestomatolgica.
Iniciar
vacunacin
antitetnica.
Tamizaje de depresin y
violencia.
Orientacin/consejera en salud sexual y
reproductiva.
Consejera en estilos de vida saludables:
ejercicios, reposo,
sexualidad y recreacin.
ATENCIN PRENATAL
Cuando sea necesario se solicitarn otros exmenes de

acuerdo a las necesidades:
nutricin,
Atenciones prenatales posteriores

Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos,
dependiendo de los factores de riesgo, y deben realizarse segn
el protocolo de periodicidad, considerando:
En
-
todas las consultas:

Evaluacin integral.
Interrogar por signos y sntomas de alarma.
Controlar el aumento de peso materno, las funciones
vitales
(especialmente presin arterial), reflejos y presencia de
edemas.
Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la
vigilancia
de la altura
uterina.
Interpretacin de exmenes auxiliares.
Evaluar edad gestacional.
Indicar suplemento de hierro con cido flico despus de
las 16
semanas.
A partir de las 28 semanas:

Determinar la situacin, posicin, presentacin fetal y
nmero de fetos.

Control de latidos cardiacos fetales.

Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales
(desde las
20 semanas).
Iniciar estimulacin prenatal desde las 12 semanas y
preparacin
psicoprofilctica del parto desde las 22
semanas.
ATENCIN PRENATAL
5.
A partir de las 35 semanas

Pelvimetra interna y valoracin feto plvica en
primigrvidas.
Determinacin del encajamiento fetal.
Reevaluacin del estado general materno.
Actualizar exmenes auxiliares, segn criterio mdico.
Solicitar pruebas de bienestar fetal, segn caso.
Solicitar riesgo quirrgico y programar para cesrea
electiva los
casos
necesarios.
Signos y sntomas de alarma

Su presencia obliga a acudir inmediatamente al establecimiento
de salud para atencin:
Nuseas y vmitos intensos o
repetidos.
Disuria.
Fiebre.
Sangrado
vaginal.
Desmayo
mareos.
va
o
Convulsiones.
Cefalea
intensa
o
permanente.
Visin borrosa, escotomas y/o zumbido de
odos.
Aumento sbito de peso. Hinchazn de cara, manos
y pies.
Prdida
vaginal
de
lquido
amnitico.
Disminucin o ausencia de movimientos
fetales.
Ser
objeto
de
violencia.
Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de
gestacin.
6.
Criterios de hospitalizacin
Complicaciones
del
embarazo.
Patologa obsttrica o enfermedades intercurrentes (si se
requiere
estancia prolongada considerar alojamiento en casa de
espera).
Violencia.
Trabajo
de
parto.
Accidentes
y
traumatismos.
Otras
que
determine
especialista.
7.
el
Seguimiento
La atencin prenatal debe ser realizada por personal de salud
capacitado en los establecimientos FONP. Si se detectan
factores de riesgo o signos de alarma referir a establecimiento
de mayor capacidad resolutiva FONB,

FONE segn el caso. En caso de vivir en lugar alejado o

inaccesible, referir a la gestante a una casa de espera cercana
a un establecimiento FONB o FONE segn sus factores de
riesgo.
ATENCIN PRENATAL
ANEMIA SEGN LOS SIGUIENTES

VALORES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO

ATENCIN PRENATAL
ANEXO 2
ATENCIN DEL PARTO
I.

Atencin
parto.
II.
del
DEFINICIN
La atencin del parto es un conjunto de actividades y
procedimientos dirigidos a dar como resultado madres y
recin nacidos en buenas condiciones.
PARTO:
Expulsin del producto
semanas y sus anexos.
de la
concepcin mayor de 22
PARTO EUTCICO:
Proceso de inicio y evolucin espontnea, con una duracin
adecuada y en el que los factores del trabajo de parto
interactan de forma normal, culminando con la expulsin por
va vaginal del producto de la concepcin nico, en
presentacin ceflica de vertex, con sus anexos completos.
PARTO DISTCICO:
Parto con progreso anormal debido a inadecuada interaccin de
los factores que intervienen en l y que culmina por va vaginal
y/o abdominal.
III. REQUISITOS
Establecimiento con capacidad resolutiva (personal

capacitado, insumos, infraestructura) y sistema de
referencia organizado.
Consentimiento informado de la gestante y
familiar.
Historia clnica con partograma, en donde se registrarn
todos los
datos de la gestante y la evolucin del parto.
Sala de partos con los equipos e instrumental
necesarios:
Camilla ginecolgica y materiales para atencin de parto con

adecuacin cultural.
ATENCIN DEL PARTO

Incubadora fija y de transporte.

Detector de latidos fetales Doppler.
- Equipo de reanimacin neonatal.
Aspirador de secreciones.
- Fuente de calor para el recin nacido Oxigeno y
accesorios.
- Equipo de atencin de parto: 3 pinzas kocher, 1 tijera
de mayo
recta, 1 tijera de episiotoma, pinza de diseccin, porta
aguja.
Estetoscopio Pinard.
Tensimetro.
Estetoscopio biauricular.
Ropa para atencin de parto (mandiln de plstico,
mandiln
de tela, gorras, mascarillas, botas, 2 toallas, tres en
uno, campo
estril)
.
Cinta del CLAP.
Termmetro.
Reloj.
Medicamentos
Oxitocina.
Catgut crmico o cido poligliclico 2/0 con aguja mr
35.
Xilocaina o Lidocana al 2% AD 20 cc.
Konakion.
Gentamicina oftlmica.
Cloruro de sodio 9 1000 cc.
ATENCIN DEL PARTO
IV.
Materiales e
insumos
4 pares de guantes estriles.
8 Gasas 20 x 15 cm.
Solucin con yodo povidona.
2 Jeringas de 10 cm.
Clamp.
Jeringa de tuberculina.
Alcohol y algodn.
Sonda para evacuar vejiga.
Equipo de venoclisis.
Abocath N 18 x 1.5.
Esparadrapo, de preferencia antialrgico.
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
COMUNIDAD:
Agente comunitario de salud y/o familia.
Identificacin de la gestante y referencia de gestantes a trmino.

Referencia oportuna de gestante con contracciones uterinas

frecuentes de buena intensidad y duracin, expulsin tapn
mucoso, prdida de liquido sangrado vaginal (signos de
trabajo de parto).
Organizacin comunal en coordinacin con el Gobierno Local
para la referencia oportuna: transporte, potenciales donantes
de sangre, botiqun comunal.
Comunicacin al sitio de
referencia.
FONP (Categora I-1)
Recepcin de la gestante, evaluacin de la edad gestacional.

Identificar factores de riesgo.
Determinar signos de alarma.
Control de funciones vitales materna: presin arterial, pulso,
frecuencia respiratoria, temperatura.
Peso, edemas.
Identificacin y referencia de gestantes a trmino a establecimiento con
FONB o casa de espera cercana a un establecimiento con FONB.
Referencia oportuna de gestante con signos de trabajo de parto.
Atencin del parto si ste es inminente o no referible (cuando la
gestante ha iniciado sus contracciones y por el tiempo y distancia
no es posible que la gestante llegue al establecimiento del siguiente
nivel).
Registrar los datos en la historia clnica materno perinatal.

FONP (Categoras I-2, I-3)
Identificar factores de riesgo. Si es necesario, referir a una
casa de espera
Control de funciones vitales maternas: presin
arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura.
Peso, edemas.
Examen obsttrico: maniobras de Leopold, auscultacin de FCF,
medicin
de altura uterina, tacto vaginal (determina altura de presentacin,
incorporacin y dilatacin cervical, estado de las membranas,
caractersticas de la pelvis).
Identificacin y referencia de gestantes a trmino a establecimiento
FONB.
Referencia oportuna de gestante con signos de trabajo de parto.
ATENCIN DEL PARTO

Atencin del parto si ste es inminente o no referible.

uterina cada hora durante 10 minutos (frecuencia,

intensidad y
duracin de la contraccin uterina).


- FONB (Categora I-4)
Recepcin de la gestante.
Solicitar a la gestante que evacue espontneamente la
vejiga.
Interrogatorio de la gestante, para precisar las
circunstancias en las
que el parto se ha iniciado, prdida de tapn mucoso,
prdida de
lquido, etc.
Control de funciones vitales maternas: presin arterial,
pulso,
frecuencia respiratoria, temperatura.
Peso, edemas.
Examen clnico general (palidez, ictericia, cianosis, edemas,
etc).
Maniobras de Leopold, auscultacin de latidos fetales,
medicin de
altura uterina, movimientos fetales, ponderado fetal.
Determinar factores de riesgo.
Tacto vaginal previa asepsia para verificar:
Tipo de presentacin.
Grado de encajamiento.
Incorporacin y dilatacin cervical.
Caractersticas de la pelvis.
Estado de las membranas.
Posibles patologas (prolapso de cordn, prolapso de
miembros)
Solicitud de hemoglobina, hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o
prueba
rpida con informacin previa), si en la historia clnica no
consta.
Si la gestante no tiene factores de riesgo y se encuentra en
fase latente
de trabajo de parto: hospitalizar.
Anotar en el libro de emergencia la hora y el estado
obsttrico de
la paciente, como incorporacin, dilatacin, altura de
presentacin
frecuencia cardiaca fetal (FCF), signos vitales maternos,
etc.

PROCEDIMIENTOS SEGN PERIODO DEL TRABAJO DEL PARTO

Primer periodo: Dilatacin
Permitir la ingesta de alimentos, mates o lquidos
azucarados, toda vez que lo desee.
Ropa adecuada segn costumbre de la zona.
Permitir la deambulacin.
Acompaamiento de su pareja o familiar.
La gestante adoptar la posicin que le es ms cmoda.
Brindar apoyo psicolgico y recordarle la tcnica de
relajacin y
respiracin.
Control de la evolucin del trabajo de parto: control de
dinmica
ATENCIN DEL PARTO
1.-
uterina cada hora durante 10 minutos (frecuencia,

intensidad y
duracin de la contraccin uterina).

Segundo periodo: Expulsivo

Cuando la dilatacin ha completado y sienta deseos de pujar.
Permita el acompaamiento por un familiar si la gestante lo desea.
El profesional debe respetar estrictamente las reglas de bioseguridad:
lavarse las manos, utilizar ropa y guantes estriles
Miccin espontnea, o evacuacin vesical con sonda descartable
antes del ingreso a sala de expulsivo.
Posicin a eleccin de la parturienta segn su cultura (de pie,
semisentada, cuclillas, de rodillas, echada, etc).
Preparacin de la mesa con el instrumental adecuado
Higiene vulvo perineal segn tcnica.
Colocacin de campo estril.
Controlar latidos fetales.
Descartar presencia de lquido meconial.
Pdale a la mujer que jadee o de pequeos pujos, acompaando las
contracciones a medida que se expulse la cabeza del beb.
Proteger el perin durante el expulsivo, episiotoma si fuera necesario
Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de la
mano contra la cabeza del beb para mantenerla flexionadas.
Una vez que ya expuls la cabeza del beb, pdale a la mujer que
deje de pujar.
Verificar si hay presencia de cordn alrededor del cuello. En caso de
encontrarse cordn suelto, deslcelo por encima de la cabeza. Si est
ajustado, pncelo con dos pinzas y crtelo.
Aspirar boca y nariz en caso de lquido
meconial.
ATENCIN DEL PARTO
2.
Elaboracin del partograma de la OMS a partir de los 4

cm de dilatacin.
Control de descenso de la cabeza fetal (tcnica de los quintos).
Tacto vaginal cada 4 horas, siempre cuando la progresin del parto
sea normal (procurar no hacer ms de 4 tactos).
Auscultacin fetal con estetoscopio de Pinard o Doppler cada 30 minutos.
Si se detecta alteracin de los LF, realizarlo cada 10 minutos.
Control horario de presin arterial, pulso, temperatura y frecuencia
respiratoria.
No realizar ruptura artificial de membrana cuando la evolucin del
parto es normal.
Pasa a sala de expulsin cuando:
-Primpara: Dilatado 10 y altura de presentacin ms 2,
-Multpara: Dilatado 10 y altura de presentacin 0 ms deseos de
pujar.
-Gran multpara: Dilatado 8.
Si se detecta algn signo de alarma del trabajo de parto, realizar
el tratamiento segn patologa. Si no es posible, referir a un
establecimiento FONE.

Permita que la cabeza del beb rote espontneamente.

Parto del hombro, coloque las palmas de la mano a cada
lado de la
cabeza del beb (zona de los parietales del beb). Dgale a
la mujer
que puje suavemente con la prxima contraccin para
extraer el
hombro anterior y luego el posterior.
Sostenga el resto del cuerpo del beb, con una mano,
mientras ste,
se deslice hacia afuera.
Coloque al recin nacido sobre la mesa de atencin en un
campo
de felpa precalentada, clampar el cordn umbilical y
cortar.
Colocar el nio sobre el trax de la madre hasta por treinta
minutos para
estimular el pezn, lo que ayuda a mejorar la relacin
madre-nio y
el inicio precoz de la lactancia materna en recin nacido sin
signos de
alarma.
ATENCIN DEL PARTO
3.
Periodo de alumbramiento
Alumbramiento espontneo o fisiolgico en establecimientos con
FONP (con Tcnico de enfermera o Tcnico Sanitario).
Este periodo no debe durar ms de 30 minutos.
Signo de desprendimiento de la placenta.
Signo de Kusner. Presin por encima de la snfisis del pubis
para
desplazar el fondo uterino hacia arriba. Si el cordn
asciende, la
placenta no se ha desprendido.
Signo de Alfed. Descenso del cordn umbilical ms o
menos de 8
a 10 cm, reanudacin de contracciones uterinas, sangrado
vaginal,
elevacin del fondo uterino, descenso del cordn umbilical.
Cuando los signos de desprendimiento placentario sean
evidentes,
realizar la expulsin de la placenta mediante un suave
masaje en
el fondo uterino y una traccin firme pero cuidadosa del
cordn
umbilical.
Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin.
Comprobar
la integridad de la placenta y las membranas
De existir sospechas que la placenta o membranas
quedaron
retenidas, referir a la purpera a establecimiento
FONB o
FONE.
Alumbramiento dirigido en establecimiento con FONP con
profesional capacitado y en establecimiento con FONB y FONE.
Preparar una jeringa con 10 UI de oxitocina.
A la salida del nico o ltimo feto aplicar 10 UI de
oxitocina va
intramuscular.
Proceda a la atencin inmediata del recin nacido, secado y
clampaje del
cordn umbilical. Al termino verifiqu los signos de
desprendimiento de
la placenta.
ajustado, pncelo con dos pinzas y crtelo.

Aspirar boca y nariz en caso de lquido
meconial.
Puerperio inmediato
En caso de establecimiento FONP con Tcnico de Enfermera o
Tcnico
Sanitario, de ser posible, referencia inmediata a FONB o
FONE.
Control de la purpera en sala de partos o puerperio
inmediato:
Las 2 primeras horas: cada 15
minutos.
Hasta las 24 horas: cada
hora.
Luego
cada
6
horas.
Se
controla:
Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
Vigilar rigurosamente la contraccin uterina y el sangrado
vaginal
.
Masaje uterino.
De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteracin en los
signos vitales, verificar contraccin uterina (atona uterina),
revisin de canal del parto (presencia de desgarro, etc).
ATENCIN DEL PARTO
4.
Realizar la maniobra de Brandt Andrews, que consta de

una traccin controlada del cordn umbilical con la mano
diestra mientras con la otra mano se realiza la contraccin
para evitar la inversin uterina.
Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin.
Comprobar la integridad de la placenta y las membranas.
De existir sospechas que la placenta o membranas
quedaron retenidas, referir a la purpera a establecimiento
con FONB o FONE.

ATENCIN DEL PARTO

Fuente: Gua de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. MINSA. 2004.

USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO

Informacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad,
nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso y el tiempo
transcurrido desde la rotura de las membranas.
Frecuencia cardiaca fetal: Registre cada media
hora.
Lquido amnitico:
Registre el color del lquido amnitico en cada examen
vaginal: I: Membranas intactas;
R: Momento de la rotura de
membranas; C: Membranas rotas,
lquido claro;
M: Lquido con manchas de
meconio; S: Lquido con
manchas de sangre.
Moldeamiento
1: Suturas lado a
lado.
2: Suturas superpuestas, pero
reducibles.
3: Suturas superpuestas y no
reducibles.
Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y
marque con una cruz (6). A los 4 cm de dilatacin, comience el
registro en el partograma.
Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin
del cuello uterino hasta el punto de dilatacin total esperada, a
razn de 1 cm por hora.
Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la
derecha de la misma.
ATENCIN DEL PARTO
Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a

la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima
de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (O) en cada
examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis
del pubis.

N de horas:
Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa
del trabajo de parto (observado o extrapolado).
Hora:
Registre el tiempo real.
Contracciones:
Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de
contracciones durante 10 min y la duracin de las mismas en
segundos.
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Ms de 40 segundos:
Oxitocina:
Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de
lquidos IV
en gotas por minuto, cada 30 minutos.
Medicamentos administrados:
Registre cualquier medicamento adicional que se administre.
Pulso:
Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().
Presin arterial:
Registre cada 4 horas y marque con flechas.
Temperatura:
Registre cada 2 horas.
ATENCIN DEL PARTO
Protena, acetona y volumen:

Registre cada vez que se produce orina.

CESREA
ANEXO 3
CESREA
I.
Cesrea.
II.
DEFINICIN
Es el nacimiento de un feto a travs de una incisin en la pared
abdominal (laparotoma) y en la pared uterina (histerotoma),
ante una situacin de peligro de la madre o del feto, o ante la
imposibilidad del feto de nacer por va vaginal.
Cesrea electiva:
Cesrea programada durante la atencin
prenatal.
Cesrea de emergencia:
Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia
de una complicacin o patologa de aparicin sbita que obliga
a la culminacin del embarazo en la brevedad posible, pero
respetando los requisitos para su ingreso a sala de
operaciones.
Frecuencia:
En el Per la tasa de cesrea es de
15 %.
III. INDICACIONES
Indicaciones
absolutas:
Cesrea
iterativa.
Cesareada anterior con periodo ntergensico
corto.
Sufrimiento
fetal.
Distocia de presentacin (situacin
transversa, etc).
Desprendimiento
prematuro
de
placenta.
Placenta previa centro
total.
Incompatibilidad
cfalo
plvica.
Estrechez
plvica.
podlica,

CESREA
Prolapso de cordn umbilical.

Situacin transversa.
Macrosomia fetal.
Sufrimiento fetal agudo.
Infeccin por Herpes activa.
Tumores obstructivos benignos y malignos.
Ciruga uterina previa, antecedente de plasta vaginal.
Infeccin por VIH.
Indicaciones relativas:
Distocia del trabajo de parto que no responde al
tratamiento.
Presentaciones anmalas.
Anomalas fetales.
Embarazo mltiple (tres o ms fetos).
Asimetra plvica.
Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia.
Preeclampsia severa, eclampsia, sndrome de Hellp.
Insuficiencia cardio-respiratoria.
Enfermedad oftalmolgica (miopa > 6 dioptras,
antecedente de
desprendimiento
de
retina).
Papiloma virus humano.
IV.
RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
Establecimiento con Funciones Obstetricias Esenciales

FONE (Categoras: II-1, II-2)
Sala de operaciones equipada: Mquina de anestesia,
oxmetro de pulso, monitor cardiaco, aspirador de
secreciones, servo cuna, mesa quirrgica, mesa de Mayo
y media luna, cialtica, equipo de reanimacin, set de
cesrea, set de histerectoma, etc.
Material e insumos: suturas, soluciones antispticas,
gasas, sonda
Foley,
aguja
para
anestesia
epidural, etc.
Medicamentos: Lidocaina al 5%, lidocaina al 2%,
bupivacaina,
oxitocina,
ergometrina,
atropina,
diazepan,
dexametazona,
cefazolina,
ampicilina.
V.
PROCEDIMIENTO
Requisitos
1.-
Consentimiento
informado.
2.- En caso de cesrea
electiva:
Historia clnica completa.
Nota preoperatoria.

Exmenes preoperatorios: Hemograma, hemoglobina o

hematocrito, grupo y factor Rh, perfil de coagulacin,
tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, recuento de
plaquetas, glicemia, urea, creatinina, VIH, VDRL y
sedimento de orina.
Electrocardiograma y Rx. de trax.
Descarte de hepatitis B en zonas endmicas.
Riesgo quirrgico.
Depsito de sangre.
3.- Cesrea de emergencia:
Nota de ingreso de emergencia o nota pre operatoria de
piso.
Exmenes pre operatorios: Hemograma, hemoglobina o
hematocrito,
grupo y factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de
coagulacin,
tiempo de sangra, y recuento de plaquetas, glicemia, urea,
creatinina,
Test de ELISA para tamizaje de VIH, VDRL.
Preparacin previa a la intervencin
Evaluacin pre anestsica el da anterior a la intervencin.
Preparacin psicolgica.
No ingesta de alimento por horas antes de la ciruga
programada.
Retirar joyas y dentadura postiza, no usar cosmticos. Vestir
con bata
delgada y limpia.
Bao completo, cabello firmemente sujetado.
Recorte del vello en el rea operatoria con tijeras (30 minutos
antes de la
ciruga).
Llevar a la paciente a la sala de operaciones media hora
antes de lo
programado con vendaje compresivo de miembros inferiores
(profilaxis
de la trombo embolia).
Tcnica quirrgica cesrea segmentaria
Lavado de manos.
Lavado de pared abdominal.
Colocacin de campos Incisin de la pared abdominal:
mediana
CESREA
infraumbilical (MIU) o transversa (Pfannenstiel).

Despus de la incisin en piel, realizar la apertura por planos
hasta llegar
a cavidad.
En cavidad abdominal, palpar el tero o restablecer la
dextrorotacin.
Incidir el peritoneo en la reflexin vesico uterina y disecar
digitalmente,
dejando un amplio campo para permitir la apertura del tero.
Con el bistur hacer una incisin de aproximadamente 2 cm
en sentido
transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando
de mantener
intactas las membranas.

CESREA
Abierto
el tero,
extender
la incisin,
cortando
lateralmente y luego ligeramente hacia arriba con tijeras. Si
el segmento es delgado, hacerlo con ambos dedos ndices.
Deslizar cuidadosamente la mano dentro de la cavidad uterina,
levantando suavemente la cabeza fetal, mientras el ayudante
presiona el fondo uterino, extrayendo la
cabeza, los
hombros y el resto del cuerpo fcilmente.
Aplicacin de oxitcicos, extraccin de la placenta y limpieza de
la cavidad uterina.
Para la histerorrafia se puede exteriorizar el tero a travs de
la incisin abdominal, cubrindolo con un campo estril.
La histerorrafia se realiza en un plano con sutura continua con
catgut crmico
1 o cido poligliclico 1. Colocar el punto inicial lateral en el
ngulo de
la histerotoma; si la aproximacin no es satisfactoria despus
del cierre
continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes,
puede colocarse
otra capa de sutura. Luego aproximar los bordes de la serosa
que cubre el
tero y la vejiga con sutura continua catgut crmico 2/0.
Retirar todas las compresas. Si el tero se exterioriz, revisar y
restituirlo a
su lugar, limpiar pliegues y correderas parietoclicas de sangre
y liquido
amnitico.
Solicitar recuento de gasas.
Cerrar peritoneo parietal con catgut crmico 2/0.
Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con
catgut
crmico 2/0.
Afrontar la aponeurosis con cido poligliclico, sutura continua.
Cerrar la piel con sutura subdrmica o con puntos separados si
hay riesgo
de infeccin.
Antibiticoprofilaxis
En todos los casos de cesrea, inmediatamente despus de colocar
el clamp en el cordn umbilical administrar un antibitico de amplio
espectro:
Primera opcin: Cefazolina 1 gr EV.
Segunda opcin: Ampicilina 1 gr EV.
Postoperatorio inmediato
Vigilancia en Sala de Recuperacin por 4 horas.

Control de funciones vitales, sangrado va vaginal y estado de
contraccin
uterina. Cada 15 minutos.
Fluidoterapia y uso de oxitcicos y analgsicos:
Ketorolaco 60 mg IM c/8 horas.
En pacientes con perfusin renal disminuida: Preeclampsia
severa,
sepsis y post hemorragia no usar AINES ni
pirazolonas.
Si cuenta bomba de infusin: Fentanilo 50 mg diluidos en
100 cc de
ClNa al 9 a razn de 5
cc/hora.
Movilizacin precoz.

VI. CRITERIO DE ALTA

Sin complicaciones al tercer da.
Con complicaciones de acuerdo a evolucin.
Cita a los 7 das en caso de requerir retiro de puntos.
Reingreso en caso de complicaciones (infeccin de herida
operatoria,
endometritis, etc).
VII. SEGUIMIENTO Y CONTRARREFERENCIA
Sin complicaciones, seguir controles en su establecimiento

de salud de origen luego de haber asegurado una
evolucin adecuada del postoperatorio. La contrarreferencia
se realiza con el carn perinatal.
Con complicaciones control en consultorios externos de la
Institucin hasta cumplir los criterios de alta para cada caso y
teniendo en cuenta el lugar de residencia. La contrarreferencia
se realiza con el carn perinatal.

CESREA
Reporte operatorio
Fecha y hora de inicio y trmino de la operacin.
Diagnstico pre operatorio.
Diagnstico post operatorio.
Nombre del cirujano, asistentes, anestesilogo,
instrumentista y
circulant
e.
Tipo de anestesia.
Tiempo operatorio.
Hallazgos y condiciones del recin nacido.
Procedimiento.
Prdida sangunea.
Incidentes.
Condicin de la paciente al salir de sala de operaciones.
CESREA
ANEXO 4
LEGRADO UTERINO
I.
II.
DEFINICIN
Evacuacin del contenido uterino y raspado mesurado del
endometrio con fines teraputicos (aborto incompleto) o
diagnsticos (biopsia endometrial).
III. INDICACIONES
IV.
Teraputicas: Aborto incompleto, aborto frustro,

enfermedad trofoblstica gestacional, alumbramiento
incompleto, hemorragia uterina disfuncional, embarazo
ectpico.
Diagnsticas:
Infertilidad,
infecciones crnicas,
hiperplasia endometrial, poliposis endometrial, biopsias.
REQUISITOS
En todos los casos, consentimiento informado. En los pacientes
en situacin de emergencia se aplicar conforme a la Ley.
Historia
clnica
completa.
Anlisis de Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, grupo
sanguneo y
factor Rh, VDRL, Test de ELISA para VIH.
Ecografa plvica si es necesaria y
posible.
Va permeable con catter intravenoso
N 18.
Profesional
mdico
capacitado.
V.
LEGRADO UTERINO
Legrado
uterino.
Establecimiento con funciones obsttricas esenciales FONE,

y FONB
si cuenta con profesional capacitado y equipamiento.
Sala de operaciones o de procedimientos equipada
(mquina
de anestesia).
Aspirador de secreciones, mesa quirrgica, mesa de
Mayo,
cialtica.
Set de legrado uterino.

Material e insumos: Soluciones antispticas, cloruro de
sodio, gasas,
etc.
Medicamentos: Ketamina o Fentanilo, oxitocina,
ergometrina,
atropina, diazepan, dexametazona, antibiticos en caso
de ser
necesario.
LEGRADO UTERINO
VI. PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va segura con ClNa 9.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin.
Administracin de anestesia.
Aplicar solucin antisptica yodada a la regin perineal,
vagina y
cuello uterino.
Realizar examen plvico bimanual para evaluar el tamao y
posicin
del tero.
Colocacin de valvas.
Verificar presencia de desgarros o productos de la
concepcin que
estn protruyendo.
Si hay productos de la concepcin en vagina o el cuello
uterino,
extraerlos utilizando una pinza de Foerster.
Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino.
Histerometra.
Dilatacin cervical si fuera necesario, comenzando con el
dilatador
ms pequeo y terminando con el ms grande.
Evacuar el contenido uterino con una pinza Foerster o una
cureta
grande.
Legrar con delicadeza las paredes del tero hasta
percibir una
sensacin de aspereza recorriendo la cavidad uterina en
forma
horaria del fondo hacia el cerviz.
Revisar hemostasia.
Usar oxitcicos a criterio clnico.
Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatoma-
Patolgica.
VII. COMPLICACIONES
Perforacin uterina.
Hemorragia.
VIII. CRITERIOS DE ALTA
Sin complicaciones, antes de 24 horas segn evolucin de

sntomas, estado general, sangrado, dolor y restitucin de
la capacidad de realizar labores comunes.
Con complicaciones, segn criterio mdico individualizado.

ANEXO 5
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA
(AMEU)
I.

Aspiracin
(AMEU).
II.
manual
endouterina
DEFINICIN
Es el mtodo de eleccin para la evacuacin de la cavidad
uterina cuando se ha producido el aborto, hasta las doce
semanas de gestacin y sin complicaciones infecciosas, que se
realiza mediante la aspiracin manual.
Disminuye las complicaciones, costos y estancia
hospitalaria.
En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12

Biopsia
endometrial.
IV.
REQUISITOS
Historia clnica completa, examen
plvico.
Exmenes auxiliares: Hemoglobina o hematocrito, grupo y
factor Rh.
Ecografa si es necesario y
posible.
Informar
y comunicar a
la
paciente
las
caractersticas del
procedimiento.
Consentimiento
informado de la
paciente
de
aceptacin del
procedimiento.
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
III. INDICACIONES
V.
Establecimiento con FONE y FONB si cuenta con

profesional mdico capacitado y equipamiento:
Sala de procedimientos equipada (camilla ginecolgica,
lmpara de cuello de ganzo o cialtica). No requiere
sala de operaciones

tradicional, ya que el manejo en la mayora de los casos

es con la paciente despierta y con anestesia local.
Requiere de la presencia permanente de un personal de
apoyo
(orientadora/or).
Instrumental y materiales (espculo vaginal, tenculo,
pinza de
anillos, dilatadores, gasas, solucin antisptica, jeringa
de 10 ml
con aguja N 22, extensores de aguja, guantes).
Set de AMEU (Jeringas para el vaco, cnulas flexibles de
diferentes
dimetros, adaptadores, silicn para lubricar la jeringa).
Medicamentos: Atropina.
Anestsicos (lidocaina).
Ansiolticos (Diazepan o midazolan si se tiene personal
entrenado
con este medicamento).
Analgsicos (Ibuprofeno, petidina).
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
VI. PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va endovenosa con ClNa 9.
Asepsia y antisepsia de regin vulvo perineal y vaginal.
Colocar el espculo y sostener firmemente el cervix con el
tenculo.
Asepsia del fondo de saco vaginal.
Bloqueo para cervical y manejo del dolor.
Tcnica de bloqueo para cervical
Utilizar aguja N 25 con extensor de aguja.
Aplicar 5 ml de anestesia local (xilocaina al 1% bajo la
mucosa en
los tomando en cuenta las horas del reloj (alrededor de las
4 5 y
de las 7 u 8 ).
Esperar unos 3 a 5 minutos para el bloqueo tenga el
mximo efecto.
Pasos para el procedimiento de AMEU
Dilatacin cervical si es necesaria, comenzando con el
dilatador ms pequeo y terminando con el ms grande.

Insercin de la cnula correspondiente mientras se aplica
una traccin ligera del cuello uterino. La cnula debe
insertarse directa y lentamente en la cavidad uterina hasta
que toque el fondo, pero no ms de 10 cm, teniendo
extremo cuidado de no tocar las paredes vaginales.
Medir la profundidad del tero por los puntos visibles en la
cnula y luego retirar un poco la cnula.
Conectar la jeringa de AMEU, ya preparada, a la cnula
a la cual previamente se le ha hecho el vaco.

Liberar la vlvula o valvas de paso de la jeringa para

transferir el vaci a la cavidad uterina a travs de la
cnula.
Evacuar el contenido uterino haciendo girar con delicadeza
la jeringa de un lado a otro y luego moviendo la cnula
suave y lentamente hacia delante y atrs dentro de la
cavidad uterina.
Puede ser necesario vaciar la jeringa y aplicar nuevamente
el vaco, sin retirar la cnula, a menos que haya indicios
que sta se haya obstruido y necesite ser liberada con una
pinza estril.
Para evitar que se pierda la succin, no retirar la abertura
de la cnula ms all del orificio del cuello uterino. Si se
pierde el vaco, o si se ha llenado ms de la mitad de la
jeringa, vacela por completo y luego establezca el vaco.
Verificar seales de un vaciamiento completo (cese del
sangrado, la cnula percibe la aspereza de la cavidad
uterina vaca y se extrae espuma de color rojiza).
Retirar la cnula, luego separar la jeringa. Con la vlvula
abierta, vaciar el contenido de la jeringa de AMEU en un
tamiz empujando el mbolo.
Retirar el tenculo y el especulo; previa revisin de la
hemostasia.
Descontaminar el material.
Examinar los restos extrados y enviar muestras para
estudio
histopatolgic
o.
Durante el procedimiento el personal de apoyo
(orientadora/or) constantemente estar conversando con la
paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones.
VII. ORIENTACIN/CONSEJERA EN EL POST ABORTO
Es muy probable que una mujer a quien se le acaba de practicar el
procedimiento (legrado uterino, AMEU) se encuentre muy
preocupada por su salud. Puede no estar interesada en hablar
sobre anticoncepcin y hay que respetar sus sentimientos y
deseos; probablemente la mujer no est pensando en reanudar la
actividad sexual de inmediato y no necesite proteccin
anticonceptiva. Tambin es probable que est atemorizada,
sedada, con dolor o con sentimiento de culpa.
Los/las consejeros/as deben tener siempre presente que muchas
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
de estas mujeres slo establecen contacto con los servicios de

salud en el caso de un aborto incompleto. Por esa razn, se
considera indispensable que se d orientacin/consejera a este
grupo de mujeres, y en lo posible se debe involucrar tambin a
sus parejas.

ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
Informacin indispensable para la consejera
Momento para brindar la consejera

En caso de tratarse de un aborto incompleto no complicado, la
orientacin
/consejera podr realizarse antes o despus del procedimiento.
Lo ideal
es abarcar los dos periodos, ya que la consejera se considera
como un
proceso. En caso de tratarse de un aborto con complicaciones, el
momento
adecuado para brindar consejera ser despus del
procedimiento.
Informacin que se debe brindar

Se debe informar a la mujer acerca de:
Los cuidados que debe tener post intervencin, signos de alarma
que pueden
indicar alguna complicacin, tiempo de retorno de la
fecundidad, cundo
regresar al hospital para una atencin de emergencia, cundo
regresar
para su control.
Mtodos anticonceptivos disponibles

Puede utilizar todos los mtodos disponibles despus del aborto no
complicado, como el DIU, hormonales, barrera, AQV, a
excepcin del MELA.
Aspectos importantes a considerar:

Todo proveedor de salud puede ayudar.
a.
Tratando respetuosamente a la mujer

Pregntele si desea conversar.
De ser as, muestre inters en sus sentimientos y en su
experiencia.
Si ella no se siente bien, brndele orientacin cuando se
sienta mejor.
Proporcione un ambiente privado durante la sesin de
orientacin.
Brndele apoyo y seguridad emocional.
b.
Informando sobre la situacin y las necesidades de la mujer

Pregntele si desea volver a quedar embarazada pronto o
tener hijos en adelante.
c.
Pregntele si ha usado algn mtodo anticonceptivo y si

hubo algn problema en usarlo.
Pregntele si prefiere algn mtodo especfico.
Proporcionando la informacin adecuada para la mujer

Oriente para obtener el anticonceptivo de su eleccin,
siempre y cuando no est contraindicado.
No presione a la persona a aceptar un mtodo
anticonceptivo
si
ella
desea
tener
ms
hijos
inmediatamente; sin embargo, se debe considerar que, en
general, se recomienda esperar como mnimo tres meses
antes de que la mujer quede nuevamente embarazada.

Haga una cita de seguimiento o refirala si ella tiene

cualquier otra necesidad relacionada con su salud sexual y
reproductiva.
Cuidados post operatorios

Observacin continua de la paciente durante dos horas
siguientes al procedimiento.
Evaluar funciones vitales, dolor abdominal y sangrado vaginal.
Administracin de analgsicos de ser necesario,
administracin de antibiticos profilaxis.
Orientacin/consejera en planificacin familiar.
El AMEU es un procedimiento menos traumtico para el tero y
cuello uterino. Sin embargo, en un pequeo porcentaje de los casos
pueden ocurrir una o ms de las siguientes complicaciones.
Perforacin
uterina.
IX.
ALTA
ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
Hemorragia.
Infeccin
Plvica.
Hematometra
agudo.
Embolismo
de
aire.
CRITERIOS DE
A las 2 horas, cuando la paciente pueda vestirse por s sola, con

funciones vitales normales y no presente ningn signo de alarma.
X.
SEGUIMIENTO Y CONTRARREFERENCIA
Control a los 7 das en su establecimiento de salud de

origen.

ASPIRACIN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
ANEXO 6
EXTRACCIN
MANUAL DE PLACENTA
I.

Extraccin
Placenta.
II.
Manual
de
la
DEFINICIN
La extraccin manual de placenta es un acto de emergencia
que el profesional realiza para manejar la hemorragia
intraparto causada por la retencin de la placenta y evitar una
muerte materna.
La retencin de placenta es la primera causa de muerte
materna por hemorragia en el Per.
III. INDICACIONES
Retencin de la placenta por ms de 30 minutos luego de
producido el nacimiento.
Retencin de la placenta por ms de 15 minutos luego de
producido el nacimiento en el manejo activo del
alumbramiento.
CONTRAINDICACIONES
a. Acretismo
placentario.
b. Falta de capacitacin
procedimiento.
V.
para
realizar
el
REQUISITOS
Consentimiento informado. En caso de que la paciente por

su estado de gravedad no pueda dar el consentimiento y
no hay presente un familiar, se proceder conforme a la
Ley.
Historia
EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA
IV.
clnica.
Anlisis de laboratorio: Hemograma, hematocrito, grupo
sanguneo
y factor
Rh.
Va permeable con catter intravenoso
N 18.

Profesional entrenado.
VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

Sala de operaciones o sala de partos equipada.
Material mdico no fungible: Set de legrado uterino.
Material mdico fungible: Soluciones antispticas, gasas, etc.
Medicamentos: Petidina, Ketorolaco, Diazepan, atropina,
oxitocina,
ergometrina, ampicilina, gentamicina, cefazolina.
VII. PROCEDIMIENTO
Colocar dos vas EV con cloruro de sodio al 9, a una agregar
oxitocina
10 UI.
Administre antibitico profilctico (ampicilina 2 gr EV una dosis).
Aplicar medidas de bioseguridad.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin o por sonda
vesical.
Masajee suavemente el tero para estimular una contraccin.
Realizar tacto vaginal y determine la localizacin de la placenta.
Intente sacar la placenta: sostener el tero, poner una mano
encima de la
snfisis pubiana y presione (maniobra de Brands Andrews). No
traccione
bruscamente. Si no tiene xito, comunique a la familia que tiene
que realizar
el procedimiento de extraccin manual de placenta. Contine
con el paso
siguiente.
Administracin de sedoanalgesia. (Diazepan 10 mg EV, o
Midazolan 2.5mg,
atropina 0.5 mg EV, petidina 50mg. Ev lento o Ketorolaco 1
amp IM).
Colocarse guantes estriles, protjase hasta el codo.
Aplicar solucin antisptica a la regin vulvo perineal segn
tcnica.
Colocar campos estriles.
Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la
placenta
a ese nivel. Luego con la mano izquierda traicione el cordn y
con la
mano derecha deslcese por el cordn a la cavidad uterina. Si
el cuello
est parcialmente cerrado usar la mano como cua para
dilatarlo con
contrapresin de la mano izquierda.
Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la
pared del
tero. Con la palma de la mano frente a la placenta, hacer un
movimiento
cercenante de lado a lado para separar delicadamente la
placenta del tero.
Cuando la placenta est separada y en la palma de la mano,
estimular una
contraccin con la otra mano y extraerla delicadamente. Las
membranas
deben jalarse lenta y cuidadosamente hacia fuera.
Realizar masaje uterino combinado interno y externo.
Agregar oxitocina 20 UI al cloruro de sodio y pasar 60
gotas por
minuto.
Examinar la placenta en caso de no estar completa realizar
legrado
uterino puerperal.

Registrar la informacin, incluir la estimacin de la prdida de sangre.

Monitorice a la madre especialmente el sangrado vaginal.
Continuar tratamiento antibitico.
Si persiste la retencin de placenta, considerar la posibilidad de
acretismo placentario y realizar tratamiento quirrgico: laparotoma para
histerectoma total o subtotal.
Grficos del procedimiento: extraccin manual de placenta
Purpera en buen estado, deambula sin dificultad.

VIII. CRITERIOS DE ALTA
REVISIN MANUAL
DE CAVIDAD UTERINA
I.
NOMBRE
Revisin
uterina.
II.
manual
de
cavidad
DEFINICIN
Pasos para la revisin manual de cavidad uterina, despus de
cada parto vaginal distcico y ante la duda de que no haya
salido la placenta o las membranas completas, a realizarse en
establecimientos con FONB o FONE con profesional capacitado.
III. PROCEDIMIENTO
Informar a la mujer y familiares el procedimiento que

se va a realizar.
Solicitar el apoyo de otro profesional de salud como
ayudante.
Pedir que evacue la vejiga o colocar sonda vesical previa
asepsia y
antisepsia.
Abrir va endovenosa con ClNa 9
1,000 ml.
Administrar
separadamente
petidina
50
mg y
diazepam10 mg
endovenoso, lento y diluido; y atropina 0.5 mg
endovenoso.
Lavarse las manos y colocarse guantes estriles,
mandiln y
mascarilla.
Colocar a la mujer en posicin de
litotoma.
Limpiar los genitales con agua y jabn. Aplicar un
antisptico yodado
y colocar campos estriles.
REVISIN MANUAL DE
CAVIDAD UTERINA
ANEXO 7
Introducir una mano para deprimir la pared posterior de la

vagina y
separar lo ms que se pueda las paredes laterales.
Introducir la otra
dentro de la cavidad uterina.
Tomar el fondo uterino con la mano izquierda y fijarlo
para evitar
que se desplace.
Realizar un raspado de la cavidad uterina con los dedos
enguantados,
desde el fondo uterino al crvix, sin sacar la mano de la
cavidad. El
raspado debe ser en forma ordenada, tratando de revisar
cada zona

REVISIN MANUAL DE
CAVIDAD UTERINA
del tero hasta estar seguro que no han quedado restos

placentarios (que se palpan como una zona ms blanda que
el resto de las paredes uterinas).
De identificar la presencia de membranas adheridas (una
superficie ms lisa que el resto del tero), repetir la
maniobra con una gasa estril.
Maniobra para fijar la gasa:
Estirar
la gasa,
evitando
que los bordes
deshilachados estn
libres.
Envolver los dedos ndice y mayor dejando un
extremo para
cogerla con el anular y el meique sobre la palma
de la
mano.
Administrar antibiticos de amplio
espectro.
IV.
SEGUIMIENTO
Controlar las funciones vitales, sntomas y sangrado cada

15 minutos dentro de las siguientes 2 horas.
Mantener la va endovenosa por las dos horas siguientes.
ANEXO 8
REVISIN DEL CANAL

DEL PARTO
NOMBRE
Revisin del canal
parto.
II.
de
DEFINICIN
Examen del canal del parto, despus de un parto vaginal
distcico, sangrado vaginal, o presuncin de desgarro
vaginal o cervical. Se realiza en establecimientos con
funciones obsttricas bsicas o esenciales con profesional
capacitado.
III. PROCEDIMIENTO
Verificar si se cuenta con el profesional capacitado,

equipo, medicamentos e insumos necesarios. Esto es
factible en los establecimientos FONB y FONE.
Informar a la purpera que se va a realizar la revisin del
canal del parto.
Consentimiento
informado.
Evacuar
vejiga.
Higiene
vulvo
perineal.
Va EV segura con ClNa
9.
Administre por separado Petidina 50 mg EV y Diazepan 10
mg EV, y
atropina 0.5 mg EV.
Luego de aplicar campos estriles, palpar digitalmente
posibles desgarros
en paredes vaginales, fondo de saco vaginal y cuello
uterino.
Revisin de cuello uterino (es til que un ayudante presione
REVISIN DEL CANAL DEL PARTO
I.
suavemente
el fondo uterino):
Colocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y
posterior.
Fijar con dos pinzas Foerster el cuello uterino, una a las
12 de
la esfera y otra a las 3, limpiar con gasa y
observar.
Retirar la pinza de las 12 y colocarla a las 6, limpiar y
observar.
Retirar la pinza de las 3 y colocarla a las 9, limpiar y
observar.
Finalmente quitar la pinza de las 6 y aplicarla a las 12,
limpiar
y
observar.
Si se encuentran desgarros cervicales, localizar el

ngulo superior de la lesin, colocar un punto a 0.5
cm por encima de ella, y proseguir con puntos
continuos hasta el borde del cuello uterino. Usar catgut
crmico 2/0 con aguja redonda.
Revisin de desgarros
vaginales:
Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el
fondo de
saco vaginal y luego las paredes vaginales,
observndolas en
su totalidad.
Revisar la regin parauretral.
Revisar la comisura y la regin anorrectal.
Si se encuentran desgarros, estos deben ser suturados
con catgut
crmico 2/0, empleando puntos simples en lesiones
pequeas
y poco sangrantes. En lesiones sangrantes emplear
puntos cruzados
o de hemostasia. En lesiones extensas emplear puntos
continuos
y cruzados.
Revisar hemostasia.
Reparacin de desgarros perineales de grado I: Slo

comprometen la mucosa vaginal o piel.
Colocar puntos sueltos con catgut crmico 2/0.
Reparacin de desgarros perineales de grado II:

Comprometen mucosa y msculo:
Colocar sutura con puntos separados con catgut
crmico 2/0 en el plano muscular.
No dejar espacios. Hacer buena hemostasia.
Se puede usar puntos cruzados si el lecho es sangrante.
Suturar aponeurosis superficial con catgut crmico 2/0 y
realizar
puntos separados.
Suturar piel con puntos separados.
Reparacin de desgarros perineales de grado III:

Comprometen mucosa, msculo y esfnter del ano. Estos
casos sern referidos para proceder de la siguiente forma:
Identificar y aislar los bordes del esfnter del ano.
Traccionar con pinzas atraumticas, evitando su
maltrato y necrosis.
Colocar puntos separados en U o en 8 con catgut
crmico 1. Suturar fascia del esfnter anal.
Luego, proceder como en el caso de un desgarro de
grado II.
Reparacin de desgarros de grado IV: Comprometen

mucosa vaginal, msculo y mucosa rectal. Estos casos
sern referidos a un establecimiento con funciones
obsttricas esenciales, en el cual se proceder de la
siguiente forma:
Identificar la extensin de la lesin de la mucosa rectal.

Colocar puntos separados con catgut crmico 2/0
3/0 con
aguja redonda cuidando de no atravesar la mucosa
rectal.
Suturar la fascia prerrectal con puntos finos de catgut
crmico
2/0 separados.
Proceder como desgarro de grado III.
Realizar tacto rectal para identificar reas no suturadas
y/o puntos
de sutura que atraviesen la mucosa rectal.
IV.
SEGUIMIENTO
Controlar las funciones vitales, sntomas y sangrado cada

15 minutos dentro de las siguientes 2 horas.
Mantener la va endovenosa por las dos horas siguientes.

ANEXO 9
CATETERIZACIN
VENOSA
PERIFRICA
I.
NOMBRE
Cateterizacin venosa perifrica, colocacin de la va
segura.
II.
DEFINICIN
II.
INDICACIONES
Todas las emergencias obsttricas y para la administracin de
sangre y/o medicamentos endovenosos.
III. REQUISITOS
Personal
de
salud
capacitado.
Informar a la gestante o purpera sobre el
procedimiento.
Preparacin psicolgica de la
paciente.
Verificar los medicamentos, soluciones e insumos
necesarios:
1 rionera estril.
1 catter intravenoso N 18.
1 llave de triple va.
6 , 7, 7 .
Cloruro de sodio al 9.
Equipo de venoclsis
1 set de puncin venosa (03 Torundas de algodn,
ligadura, 2
gasas estriles de 10 X 25 cm).
CATETERIZACIN VENOSA PERIFRICA
Colocacin de un catter dentro de una vena perifrica del

miembro superior por personal capacitado, para aplicar
soluciones, expansores plasmticos, sangre y/o medicamentos
a fin de manejar adecuadamente las emergencias obsttricas y
otros casos.
1 una tira de esparadrapo de preferencia antialrgico.

Alcohol al 70%.
Ligadura.
Gasa estril.
1 Porta sueros.

IV.
PROCEDIMIENTO
Preparar los materiales.

Si la piel est sucia, lvela previamente con agua y jabn y
enjuguela
con agua limpia.
Lavado de manos con agua y jabn segn tcnica.
Examine las zonas de probable puncin, eligiendo aquellas
donde no
existan huellas de puncin previa, ni lesiones de la piel.
Elija la vena ms visible en cualquiera de los miembros
superiores: Tercio
superior y medios del antebrazo: Venas ceflica, accesoria,
mediana ante
braquial, vena gruesa y superficial dorso de la mano o por
encima de la
flexura del codo.
Haga que todo el miembro superior se coloque en un plano
declive
indicando de ser posible a la gestante que abra y cierre el puo
con firmeza
para poder ingurgitar las venas.
Aplique la ligadura en el segmento proximal a la vena a ser
canalizada.
Con un algodn humedecido en alcohol limpie la piel
haciendo
movimientos circulares, del centro hacia fuera, sobre la
superficie a ser
punzada en un rea de unos 4 x 4 cm. Deje que el antisptico
seque solo,
no sople.
Insercin del catter:
Previamente a la insercin, comprobar el desprendimiento del

catter de su funda de metal.
Tomar el catter con el bisel de la aguja hacia arriba, con la
mano diestra, habiendo inmovilizado la vena con la otra mano,
conservando el catter de plstico en su funda de metal.
Proyectarlo hacia la vena incidindola en su lnea media con
una inclinacin menor a un ngulo de 15 grados.
Se percibir al avanzar la aguja el momento en que la vena es
perforada en una de sus paredes; es ms, la aguja se llenar
de sangre; en ese momento retirar la aguja unos pocos
milmetros e impulsar el catter de plstico para que avance
dentro de la luz del vaso venoso introducindolo un mnimo de
1 cm.
Antes de fijar la va abrirla para constatar el pasaje rpido y a
chorro
del fluido a transfundir, llevando a su paso los rasgos de
sangre que se
encontraban en la base del catter.
Ponga una base de gasa, la fecha y hora del procedimiento.
Luego fijar la va a la piel con un esparadrapo que incluya parte
del catter
que se encuentra fuera de la piel, y con otro esparadrapo rodear
el catter
por su extremo alado para adherirlo a la piel. Con otro
esparadrapo fijar
todo este conjunto a la piel.
Luego de la insercin del catter vigilar el goteo.

Preguntar, si presenta molestias y palpar la zona buscando

relieves o dolor, lo cual podra ser indicativo de extravasacin.
De encontrarse signos de extravasacin proceder a retirar la
va, e intentar una nueva puncin.
Luego de colocar la va lvese las manos con las tcnica
adecuadas.
V.
RECOMENDACIONES
V.
COMPLICACIONES
Se puede originar cuadros de flebitis debido al tipo de soluciones

inyectadas o al ingreso de grmenes a los vasos venosos o por la
permanencia de la va por un tiempo mayor de 72 horas.
Cambiar el catter cada 72

horas.
Si al primer intento no se logra instalar el catter perifrico,
repetir el
procedimiento utilizando una vena ms proximal. No debe
repetirse ms
de dos intentos.
En caso de no visualizar la vena perifrica colocar suavemente
paos con
agua tibia en la zona de venopuncin para lograr
vasodilatacin.
Verificar las soluciones con que se deben diluir los
medicamentos que se
van a aplicar.

ANEXO 10
CATETERISMO VESICAL
I.
NOMBRE
Cateterismo vesical.
II.
DEFINICIN
Es la introduccin de una sonda a travs del meato urinario al
interior de la vejiga, con el objeto de extraer la orina.
III. INDICACIONES
En todas las emergencias obsttricas.
REQUISITOS
V.
Personal capacitado.
Tener en cuenta las medidas de bioseguridad.
Materiales e insumos necesarios:
Soluciones para la limpieza.
Sonda Foley N 14 - 16.
Bolsa colectora.
2 pares de guantes estriles.
1 jeringa de 10 cc.
Agua estril o solucin salina.
Esparadrapo.
PROCEDIMIENTO
Informar a la gestante o purpera, las caractersticas del

procedimiento en lenguaje comprensible a su nivel
educacional, con el objeto de tener su aceptacin y su
colaboracin.
Realizar el procedimiento manteniendo la privacidad.
Tener listo el material.
Colocar a la gestante o purpera en posicin de litotoma.
CATETERISMO VESICAL
IV.
Calzarse los guantes estriles segn tcnica previo

lavado de manos.
Realizar la higiene vulvo-perineal segn tcnica.
Cambio de guantes.
Proceder a separar los labios menores con el dedo pulgar o
ndice
tirando ligeramente hacia arriba.
Abrir el sobre que contiene la sonda.
Tomar el extremo que se va a introducir al meato urinario
con la mano
e introducir a una profundidad de 5 a 7 cm hasta que fluya
la orina,
con una jeringa cargada con 8 a 10 cc de agua estril para
formar el
globo de seguridad. Confirmar la formacin del globo
traccionando
ligeramente la sonda.
Conectar la sonda a la bolsa colectora.
Fijar la sonda en el muslo de la paciente.
Educar a la paciente sobre el manejo de sonda y bolsa
colectora. Si
deambula la bolsa colectora debe ir por debajo de la
cintura.
Colocarse guantes para el vaciado de bolsa colectora sin
desconectarla
de la sonda, evitar que se llene.
En caso de requerir tomar una muestra de orina
tomarla de la
sonda.
Medidas de bioseguridad.
CATETERISMO VESICAL

BIBLIOGRAFA
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ACOG Practice Bulletin. Prophilactic Antibiotics in Labor and

Delivery.
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Salud Lima
2000.
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Evidencia.
Distribuidora Ltda., Bogot Colombia, 2002.
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Interamericana Editores
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6. Crowley P. Intervenciones para prevenir o mejorar el resultado
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tmino o postrmino (Revisin Cochrane traducida). The
Cochrane Library,
Issue 4, 2002.
7. Crowley P. Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto
prematuro
(Revisin Cochrane traducida). The Cochrane Library, Issue 4,
2002.
8. Embarazo de Alto Riesgo: Atencin Integral y Especializada.
Instituto
Especializado Materno Perinatal. Lima 2002.
9. Gua Nacional de Atencin Integral de Salud Sexual y
Reproductiva.
Ministerio de Salud Per. 2004.
10. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas, Direccin
Regional de Salud
Ayacucho, Tercera Edicin. Septiembre 2004.
11. Guas Clnicas de Manejo Obsttrico Hospital Nacional
Arzobispo Loazya
- Lima 2004.
Guas Clnicas y de procedimientos para la Atencin

Obsttrica. Instituto
Nacional Materno Perinatal Per. 2005.
13. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas. Direccin
Regional de Salud
Ayacucho, Abril 2002.
14. Herrera E, Ortiz I. Obstetricia Basada en las Evidencias.
Normas de Manejo.
Centro Editorial Catorce, Colombia 2002.
15. Manual de Orientacin / Consejera en Salud Sexual y
Reproductiva,
Ministerio de Salud 2006.
16. Normas y Procedimientos en la Atencin Obsttrica. Instituto
Materno
Perinatal Maternidad de Lima. Lima-Per. 1995.
bIbLIOGRAFA
12.
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17.
National High Blood Pressure Education Program Working Group

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Blood Pressure in Pregnancy. Report Am. J. Obstetric
Gynecology, 2000.
18. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Mad Corp.
S.A. Per,
2002.
19. Schroeder, Barret. ACOG Practice Bulletin on Diagnosing and
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Preeclampsia and Eclampsia, 2002.
20. Sibai Baha M. The American College Of Obstetricians And
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Vol 102, N 1, 2003.
21. The Johns Hopkins Manual of gynecology and obstetrics, B.J.
Bankowski, et
al.2nd Ediciones Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia USA,
2005.
22. Resolucin Ministerial N 751-2004/ MINSA, que aprob la
NT N
018-MINSA/DGSP-V.01: Norma Tcnica del Sistema de
Referencia y
Contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de
Salud.
23. Resolucin Ministerial N 771-2004/MINSA, que estableci la
Estrategia
Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva.
24. Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA, que aprob la
NT N
022-MINSA/DGSP-v-01: Norma Tcnica de la Historia Clnica
de los
Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado.
25. Resolucin Ministerial N 195-2005/MINSA, que aprob el Plan
General
de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud
Reproductiva
2004-2006.
26. Resolucin Ministerial N 588-2005/MINSA, que aprob los
listados de
Equipos Biomdicos Bsicos para Establecimientos de Salud.
27. Resolucin Ministerial N 1001-2005/ MINSA, que aprob la
Directiva
Sanitaria N 001-MINSA/DGSP/V.01Directiva para la
Evaluacin de las
Funciones Obsttricas y Neonatales en los establecimientos de
Salud.
28. Resolucin Ministerial N 1142-2004 MINSA. Gua para la
Categorizacin
de los establecimientos del Sector Salud.


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