Aplicaciones

prcticas:
Sedaciones
monitorizadas

Dra. Mara Jos Linares Gil

Hospital de Viladecans (Barcelona).

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I.TERMINOLOGIA
El trmino "Sedacin Consciente" introducido por la American Dental Society of
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Anesthesiology , se refiere a un estado de depresin de la consciencia inducido por drogas,
durante el cual, el paciente responde a rdenes verbales, solas o bien acompaadas de ligeros
estmulos tctiles. No requiere intervencin para mantener la va area, presenta una ventilacin
espontnea adecuada y la funcin cardiovascular est normalmente mantenida. (definicin aprobada por la ASA House of delegated en el 1999 y refrendada en el 2004).
La "American Society of Anesthesiologists" (ASA) prefiri acuar el trmino
"Sedacin/Analgesia" para referirse a la Sedacin Consciente, definindola como la administracin de sedantes y analgsicos durante la realizacin de algn procedimiento bajo anestesia
local o sin sta. Este cambio en la terminologa existente se debi, entre otras razones, a la aparicin de algunos accidentes anestsicos en los cuales coincidieron varios factores:
El paso de un estado de Sedacin Consciente a un nivel de sedacin ms profunda. ste
paso se produce frecuentemente y con gran facilidad, ya que mantener el mismo nivel de
sedacin el 100% del tiempo que dura el estmulo doloroso ya sea diagnstico, teraputico o quirrgico es casi imposible. Esta dificultad se debe a la gran variabilidad de la intensidad con que el estmulo doloroso se produce, no solo entre diferentes pacientes y diferentes especialistas, sino incluso en un mismo paciente con un mismo especialista a lo
largo del tiempo que dura ste. En el estado de sedacin profunda el paciente queda desprotegido por la depresin de los reflejos protectores, situacin en la cual es necesaria la
presencia de un anestesilogo o persona entrenada, as como la disponibilidad de un utillaje especfico.
Los requisitos mnimos exigidos en las reas destinadas a la prctica de la sedacin consciente se mostraron insuficientes en los casos que se produjo una profundizacin de la
sedacin.
Tal como hemos explicado anteriormente la aparicin de accidentes anestsicos en las circunstancias anteriores, cuando de forma inesperada se depriman los reflejos protectores del
paciente, fueron algunas de las razones entre otras, que supusieron un incentivo no solo para
cambiar la terminologa sino para establecer una normativa especfica para este tipo de prcticas.
Esta normativa incluira: 1) una monitorizacin del paciente completa (ECG, tensin arterial, saturacin de oxgeno, capnografa, temperatura). 2) presencia de un anestesilogo o de una persona adecuadamente entrenada. 3) disponibilidad del equipo idneo para el manejo de la va area,
posibilidad de suministro de oxgeno y de las drogas y medicamentos necesarios para manejar
correctamente cualquier posible complicacin.
I.DEFINICIN Y DATOS EPIDEMIOLOGICOS
La sedacin en el paciente consciente o la Sedacin/Analgesia es una tcnica anestsica indicada en pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas mnimamente invasivas, pruebas diagnsticas o teraputicas de aplicacin molesta o dolorosa para el paciente.
Esta tcnica puede aplicarse a todo tipo de pacientes, pero su utilizacin es mucho ms
frecuente en pacientes ambulatorios no hospitalizados, tal como demuestran los resultados del
estudio epidemiolgico ANESCAT 2003 realizado en Catalua.

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De ste estudio se desprende que el 34,2% del global de procedimientos anestsicos realizados en el ao 2003 en Catalua2, fueron ambulatorios ( 206.992 ) y de stos ltimos, casi el
50% correspondi al procedimiento anestsico sedacin/vigilancia, siendo por lo tanto la tcnica ambulatoria ms frecuente, distribucin totalmente diferente en los pacientes ingresados.
OBJETIVOS
El objetivo de la Moderada Sedacin/Analgesia, es administrar la sedacin en el paciente consciente, de una forma segura, confortable, con una recuperacin rpida, con mnimos efectos secundarios y que cumpla no solo las expectativas del paciente, sino tambin la de los profesionales implicados en el procedimiento anestsico-diagnstico-teraputico-quirrgico.
Las necesidades de sedacin no son homogneas para todos los pacientes, ni siquiera
para el mismo paciente durante el curso de un procedimiento. Por lo tanto, es necesario individualizar el tratamiento en funcin de las circunstancias que condicionan el estado fsico del
paciente (ASA), los requerimientos analgsicos individuales, la delicadeza con que se practica
la prueba diagnstica, teraputica o quirrgica y en funcin de aquellos momentos, en que se
produce mayor intensidad del dolor por una mayor intensidad del estmulo. Un paciente podr
pasar de estar correctamente sedado a una sedacin no correcta, debido a una maniobra repentina que supone un estmulo de mayor intensidad dolorosa.
Debemos tener presente que la sedacin no es un procedimiento esttico y que debe ser
adaptado a la condicin dinmica del paciente y del procedimiento teraputico, diagnstico o
quirrgico que se esta realizando, razn por la cual la permanencia del anestesilogo es obligada, aunque personas entrenadas puedan colaborar en la administracin de la anestesia.
CUANDO LA UTILIZAREMOS Y EN QUE TIPO DE PROCEDIMIENTOS?
La Sedacin Consciente, como tcnica anestsica ambulatoria est principalmente indicada en:
Procedimientos quirrgicos mnimamente invasivos, con estmulos dolorosos de baja
intensidad.
Procedimientos quirrgicos, en pacientes que se les ha practicado un bloqueo parcial o
total del estmulo doloroso mediante tcnicas loco-regionales.
Exploraciones diagnsticas y teraputicas.
Hoy en da, el porcentaje de procedimientos no quirrgicos en los cuales est indicada sta
tcnica anestsica no es despreciable.
En el ao 2003 la sedacin para procedimientos no quirrgicos supuso el 22% de todas
las anestesias ambulatorias practicadas en Catalua (ANESCAT).
POR QU ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA (TIVA)
La ventajas e inconvenientes de las diferentes tcnicas anestsicas en la administracin
de la Anestesia General, es un tema de discusin que no pierde vigencia en los foros cientficos. Defensores y detractores de las diferentes tcnicas: la anestesia total endovenosa (TIVA),
la anestesia inhalatoria y la anestesia balanceada, exponen las caractersticas ms ventajosas
de cada una de ellas.

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En Catalua tenemos datos referentes a la utilizacin de unas y de otras. Segn los resultados del estudio epidemiolgico que se realiz en el ao 2003 de la anestesia en Catalua2, la
tcnica anestsica general ambulatoria ms empleada fue la TIVA (59,7% de las anestesias
generales), seguida de la balanceada (30,6%) y la inhalatoria (9,7%). En los pacientes ingresados la distribucin fue bien diferente: la TIVA solo supuso un 22,6% en comparacin con el 68%
que correspondi a la utilizacin de la Anestesia General Balanceada, no existiendo cambios en
lo que se refiere al porcentaje de Anestesia Inhalatoria, que fue empleada en un 9% tanto para
pacientes ingresados como para ambulatorios.
En lo que se refiere a la Sedacin en el paciente Consciente la mayora de anestesilogos, se decantan por la Anestesia Total Endovenosa (TIVA), pudiendo afirmar que hay consenso respecto a las ventajas que sta tiene sobre la inhalatoria, ya que la sedacin Inhalatoria, en
la actualidad est poco desarrollada, sobretodo debido a las dificultades que presenta su va de
administracin, para lo cual se han diseado instrumentos, que seguramente debido a su sofisticacin y al coste de su aplicacin no han tenido mucho xito.
QU FRMACOS?
Los frmacos de eleccin en la administracin de la sedacin en el paciente consciente, son
aquellos que presenten un manejo verstil y caprichoso en funcin de nuestras necesidades.
Nos interesa que tenga un inicio de accin rpido, una vida media corta y que no se acumule. Estas caractersticas nos permitirn decidir en que momento y con que intensidad queremos que acte, as como decidir el final de su accin. Tambin es importante que los frmacos
elegidos tengan nulos o mnimos efectos secundarios.
Desde que Morton descubri el poder anestsico del ter en 1846 y la introduccin del
thiobarbiturato sdico en 1930 han transcurrido muchos aos.
El uso del pentotal como inductor endovenoso de la hipnosis en la anestesia balanceada
fue un xito, a diferencia del fracaso que supuso su administracin para el mantenimiento de
sta, a causa de la acumulacin del frmaco cuando se administra en perfusin continua.
Desde entonces se han desarrollado nuevos frmacos que no se acumulan o lo hacen de
forma mnima, con unas caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas que han permitido
el desarrollo de la Anestesia Total Intravenosa, con resultados ventajosos en diversos aspectos
sobre la Anestesia Inhalatoria.
La Anestesia Total Intravenosa (TIVA), mediante la administracin de Propofol se ha convertido en una tcnica anestsica no solo creble, sino de eleccin en muchos casos y a la que se
le reconocen ventajas sobre la Anestesia Inhalatoria Pura. El gran atractivo de sta ltima es que
con un solo frmaco se consigue la hipnosis, la analgesia, la relajacin muscular y la proteccin
neurovegetativa, siendo un gran inconveniente la alta concentracin de frmaco necesaria para
conseguirlo. Estas altas concentraciones de gases anestsicos no son nada recomendables para
los pacientes que presentan una patologa asociada severa o moderada.
Podramos hacer el siguiente razonamiento, si la Anestesia Total Endovenosa tiene ven-

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tajas respecto a la Anestesia Inhalatoria en los pacientes que presentan una patologa asociada moderada o severa, Por qu no aplicarla en los pacientes sanos?, beneficindose de todas
sus ventajas.
La forma de administracin de la TIVA, sigue siendo sofisticada, a pesar de la gran mejora
que ha supuesto la administracin mediante un sistema de TCI (Target controlled infusion system), todava se requiere una cuidadosa atencin por parte del anestesilogo. Dejando abierto
un camino de evolucin hacia una Anestesia Closed Loop, a travs de sistemas de control
de la hipnosis, de la relajacin muscular y aunque ms complicado, de la analgesia mediante
control de la TA y FC.
La denominada Moderada Sedacin/Analgesia o Sedacin consciente la administraremos por va endovenosa (biodisponibilidad del 100%) a travs de un sistema de TCI para conseguir mayor precisin en la administracin en funcin de las necesidades del paciente.
Por sta va de administracin las modificaciones en la concentracin del frmaco estn en
relacin con la cantidad de frmaco administrada, el volumen de distribucin, el aclaramiento
plasmtico y el proceso de eliminacin.
De los frmacos que disponemos en el mercado actual, los ms cercanos a la accin deseada para obtener una sedacin/ analgesia con el paciente consciente son aquellos que por sus
propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas tienen un inicio de accin ms rpido, una
vida media mas corta y una eliminacin y aclaramiento alto no dependiente en su totalidad del
funcionamiento del hgado y del rin y que no presente metabolitos activos.
Los agentes ms comnmente usados para este tipo de sedacin son el propofol, las benzodiazepinas y los opiceos.
El Propofol: El Profofol fue introducido para uso clnico en 1977, habindose extendido como
frmaco de primera lnea para la sedacin en la ltima dcada.
Es un alquifenol, el 2,6,di-isopropilfenol, casi insoluble en agua, por lo que necesita un
agente solvente que permita su administracin endovenosa. El solvente esta compuesta por
una emulsin lipdica formada por aceite de soja al 10%, glicerol al 2,25% y fosftido de huevo
al 1,2%. Es isotnico con un pH neutro, su peso molecular es de 178, debe guardarse entre 2
y 25 C, no contiene agentes antimicrobianos y se encuentra en concentraciones al 1% y al 2%.
Farmacocintica del Propofol
La farmacocintica del Propofol es caracterstica y sigue un modelo tricompartimental. El
mecanismo de accin de sus efectos hipnticos es desconocido.
Tras la inyeccin endovenosa se distribuye rpidamente a los tejidos, produciendo la prdida de la conciencia en 30 segundos, aunque existe un periodo de retraso en obtener el equilibrio entre las concentraciones plasmticas y cerebrales llamado histresis. Despus de un
bolus el pico cerebral aparece entre el segundo y tercer minuto. Por los fenmenos de histresis el equilibrio entre las concentraciones plasmtica y cerebral en la perfusin por TCI (Target
Controlled Infusion) tarda de 10 a 15 min.

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El metabolismo se produce por gluco y sulfoconjugacin heptica, eliminndose los productos de degradacin en un 88 % por el rin. Tiene un aclaramiento metablico muy elevado
(25 - 35 ml/kg/min), siendo ste mayor que el dbito sanguneo heptico, lo que demuestra que
existen otros sitios de biotransformacin del frmaco independientemente del hgado. Se une a
protenas en un 98% y se elimina en dos fases, una primera rpida y una fase terminal de eliminacin ms lenta, en la cual tiene lugar el retorno del Propofol desde el compartimento poco
perfundido al central.
La recuperacin clnica es rpida a pesar de tener una larga vida media; la razn de esta discrepancia es que el retorno desde el compartimento poco perfundido es muy lenta y su manifestacin clnica es irrelevante.
La semi-vida contextual del propofol es el tiempo que tarda en disminuir la concentracin al 50 % despus de parar la infusin, concepto introducido para explicar la recuperacin
despus de perfusiones de distinta duracin. Si la duracin de la perfusin es corta, la semi-vida
contextual es de 5 a 10 min, en cambio si la duracin de la perfusin es de 3 horas, el tiempo
medio sensible al contexto ser de 25 minutos y de unos 50 minutos despus de perfusiones
ms prolongadas.
El sexo influye en la farmacocintica del frmaco, presentando un despertar en el hombre
ms rpido que en la mujer debido a que en el primero el propofol tiene un menor volumen de
distribucin y un mayor aclaramiento. La edad es otro de los factores que influyen en el frmaco, cuando debido a sta hay una disminucin bien de la proteinemia, del volumen del compartimento central, del aclaramiento, o del gasto cardiaco.
En el paciente obeso no hay diferencia en la dosis de induccin pero si es necesario
aumentar la dosis de mantenimiento, no hay cambios respecto al volumen de distribucin ni a
la semivida de eliminacin.
En la insuficiencia renal o heptica no es necesario modificar la dosificacin, debido a que
el metabolismo del propofol no solo depende del aclaramiento heptico sino que existen otros
sitios de biotransformacin del frmaco. Siendo necesarias dosis de induccin mayores en el
paciente alcohlico.
Interacciones con otros agentes anestsicos. El propofol parece disminuir el aclaramiento
del alfentanilo. El Remifentanilo tiene sinergia con el propofol, siendo necesario reducir la dosis
del ltimo al 50%. No se ha mostrado interaccin con el midazolam
Caractersticas Farmacodinmicas del Propofol
Efectos centrales: Anticonvulsivante, hipntico. Amnesia
Efectos a nivel cerebral: Disminuye flujo sanguneo cerebral y consumo de oxgeno. Disminuye
la PPC y la PIC.
Efectos cardiovasculares: Descenso de la RVP y la TA. Efecto inotrpico negativo. Descenso
del flujo sanguneo y del consumo de oxgeno miocrdicos. (Estos efectos estn en relacin con
funcin miocrdica conservada).
Otros efectos: Antiemtico, Depresor de la respuesta proliferativa de los linfocitos.
Dosificacin: La dosificacin en sedacin debe realizarse comenzando a baja dosis (50 mg/

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Kg/min o 3mg/Kg/h) y viendo la tolerancia hemodinmica se va incrementando el ritmo de perfusin hasta alcanzar el nivel de sedacin deseado.
Las dosis recogidas en la bibliografa oscilan en un margen muy amplio de 5-50 mg /Kg/min
por lo que es necesario monitorizar el nivel de sedacin para dosificar de forma individualizada.
Diversos autores han estudiado la correlacin entre los valores de BIS y/o las escalas subjetivas de sedacin con las concentraciones calculadas de Propofol administrado con un sistema
de TCI (Diprifusor). Leslie demostr que la concentracin de Propofol que provocaba la prdida del conocimiento (En su Tesis 066 01mg/ml) se corresponda con un valor de BIS de 911
y ste valor disminuye linealmente con el incremento de la concentracin de Propofol.
Estimndose la aparicin de obstruccin de la va area cuando el paciente esta en ventilacin
espontnea durante una sedacin con propofol, cuando el nivel de BIS est por debajo de 75,
que se corresponde con la puntuacin mas baja en las escalas de sedacin. Ningn estudio ha
conseguido demostrar que la correlacin entre las concentraciones de Propofol y el BIS sea significativamente mejor que la correlacin entre este y las escalas clnicas de sedacin. Por tanto,
la dosificacin del Propofol en sedacin debe realizarse en funcin de parmetros clnicos (escalas de sedacin) o neurofisiolgicos (BIS) y siempre de forma individualizada.
La dosis de administracin para la Sedacin en el paciente consciente mediante un sistema de TCI estara en un intervalo para obtener una concentracin sangunea diana de 0,5-1,5
mg/ml, con la cual obtendramos unos niveles de BIS por encima de 75.
Las Benzodiacepinas: Las benzodiacepinas son usadas para la sedacin consciente por
su capacidad para producir amnesia y sedacin, no tienen capacidad para mitigar el dolor por lo
que siempre se administran conjuntamente con hipnticos y/o opioides, permitindonos la disminucin de las dosis de cada uno de ellos.
La droga ms usada es el Midazolam, es hidrosoluble y su efecto sedativo dura aproximadamente 45 minutos, dispone de una vida media de 4 horas, en cambio el diazepan es liposoluble y presenta una vida media de 20 a 50 horas. Ambos tienen metabolitos activos de larga
duracin (el Midazolan la N-mesmetildiazepam y el N-metilloxazepam y el Diazepan la Alfa-hidroximidazolam).
Midazolam. La dosificacin para la sedacin en el paciente consciente en ventilacin espontnea, la dosis del bolus oscila entre 0,02 y 0,1 mg/Kg y la dosis de mantenimiento, en perfusin contnua, entre 0,015 y 0,2 mg/Kg/h. Estas dosis deben reducirse en ancianos, hipoalbuminemia y pacientes con patologa cardiaca o respiratoria. A pesar de que el empleo de
Midazolam se asocia normalmente a un perfil hemodinmico estable, debe administrarse con
precaucin el bolus de carga en pacientes con hipotensin previa, hipovolemia, vasoconstriccin y/o hipotermia. La aparicin de tolerancia es un efecto relativamente frecuente necesitando un incremento progresivo de las dosis, sobre todo en infusiones de ms de 72 horas.
Caractersticas Farmacodinmicas del Midazolam
Efectos centrales: Ansioltico, anticonvulsivante, hipntico y miorelajante. El efecto es dosis
dependiente: las dosis bajas producen amnesia y efectos paradjicos y las dosis altas sedacin
e hipnosis.
Efectos a nivel cerebral: Disminuye flujo sanguneo cerebral globalmente, aunque de forma

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desigual por reas, accin dosis dependiente. Disminuye el consumo de oxgeno y la PPC.
Efectos respiratorios: En relacin con dosis y rapidez de administracin, ms marcados en
pacientes con patologa respiratoria previa, produciendo depresin respiratoria a dosis incluso
ms bajas de lo terico que se establece la produccin de apnea con dosis por encima de 015
mg/Kg.
Efectos cardiovasculares: Gran variabilidad individual. Mayores cuanto mas elevado sea el tono
simptico previo: Descenso entre 5-15% de la TA, Aumento 15-20% la FC, Dilatacin del lecho
venoso, descenso del gasto cardiaco por disminucin de la precarga.
Factores que modifican la farmacocintica del Midazolam: Edad, obesidad, insuficiencia heptica y renal
Opiceos: Debido a la rpida instauracin del efecto presentan muy buenos efectos sedativos y de corta duracin pero causan obnubilacin, disforia, sopor y depresin respiratoria segn
la dosis. Los ms usados son el fentanilo y el alfentanil, que debido a su liposolubilidad presentan mayor afinidad por los tejidos y mayor volumen de distribucin, no siendo muy adecuados
para la infusin continua, debido a la acumulacin que se produce, en cambio El Remifentanil es
hidrosoluble, ideal para la infusin continua.
Debido al riesgo de depresin profunda todos los pacientes sometidos a sedacin con las
drogas mencionadas deben, por lo tanto, tener un aporte suplementario de oxgeno y estar bajo
monitorizacin continua con pulsioxmetro y capnografa.
Remifentanilo
Opiceo de accin ultracorta que es metabolizado por las esterasas plasmticas y tisulares en metabolitos no activos, lo que permite un efecto predecible que no est influenciado por
la duracin de su administracin. La rigidez, como efecto secundario comn a otros mrficos
slo est presente cuando se emplea altas a dosis. Entre sus principales ventajas podemos citar
la rapidez con que se inician y cesan sus efectos clnicos (su efecto mximo se alcanza en 90120 segundos en el receptor, la concentracin plasmtica analgsica terica se mueve en un
intervalo de 1.5-3 ng.ml12. Sus caractersticas farmacocinticas lo hacen especialmente til en
las tcnicas de Moderada Sedacin/Analgesia o Sedacin Consciente.
En la prctica clnica es necesario y aconsejable individualizar la dosis, pudiendo trabajar
con una perfusin de remifentanilo a 0,0125-0,1 mg/kgr/min y un intervalo de concentraciones
plasmticas de 0,5 a 1.5 mg/ml, de esta forma evitaremos el riesgo de depresin respiratoria,
que aparece con concentraciones plasmticas de 2,5 ngml o superiores.
Tambin destaca el adecuado control que ejerce sobre las respuestas hemodinmicas,
somticas o autonmicas durante el estrs del procedimiento quirrgico-diagnstico-teraputico, debido al bloqueo de la respuesta catecolamnica8. Adems, el aumento en la tasa de infusin en determinados momentos de mximo estmulo doloroso no se corresponde con una prolongacin en la recuperacin, lo que lo hace muy adecuado en procedimientos ambulatorios.
Con la administracin de una perfusin de remifentanilo a 0,05-0,1 mg/kg/min 12 se
obtiene un adecuado efecto analgsico con mantenimiento de la ventilacin espontnea y
escasos efectos psicolgicos y conductuales, reduciendo la ansiedad subjetiva, aunque posee

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un escaso efecto hipntico.

La asociacin del midazolam con remifentanilo, ha demostrado ser sinrgica, permitiendo
una reduccin de la dosis de ste ltimo al 50%. Esto se traduce en una disminucin de la incidencia de nuseas, episodios de desaturacin (SpO2 <90%)12 y ansiedad, consiguiendo mejorar el grado de satisfaccin de los pacientes9.
En el estudio multicntrico de Mingus et al11 se recomienda comenzar con 0,1 mg/kg/min,
hasta la realizacin de la tcnica loco-regional y despus disminuir a 0,05 mg/kg/min tras la realizacin del bloqueo.
En pacientes ancianos y en pacientes ASA III, es necesario reducir la dosis al 50%, siendo ms difcil predecir la intensidad del efecto mximo en los primeros, con el consiguiente riesgo de producirse una sobre-dosificacin retardada.
Cuando el remifentanil se asocia al midazolam (0,02-0,04 mg/kg/min) o propofol (0,5
mg.kg-1.min), la incidencia de nuseas y vmitos que es dosis-dependiente se disminuye y se
puede reducir la dosis de infusin del remifentanilo a 0,02-0,04 mg/kg-1.min9.
RECETAS ANESTESICAS PARA LA SEDACION CONSCIENTE
Para que la sedacin se lleve a cabo con xito, es necesario que independientemente de
la pauta que usemos, exista un denominador comn en todas ellas basado en una excelente
informacin y comunicacin por un lado con el paciente, al cual le explicaremos en que consiste todo el proceso y por el otro, con el especialista que realiza el procedimiento ya sea diagnstico, teraputico o quirrgico. Tendremos siempre en cuenta el contexto en el que trabajamos,
optando siempre en el comienzo de la administracin por las dosis efectivas ms bajas hasta
conseguir el nivel de sedacin deseado.
En funcin de las situaciones nos decidiremos por la pauta o estrategia que mejor se adapte al objetivo de nuestro plan anestsico, siendo cauto en cuanto a las dosificaciones y teniendo en cuenta la sinergia de los frmacos, las caractersticas frmaco-dinmicas y las variaciones farmacocinticas conocidas en funcin del sexo, la edad, el peso, la patologa asociada y el
estado fsico del paciente.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Propofol + Ansioltico
Propofol + Ansioltico + Alfentanilo
Propofol + Ansioltico + Remifentanilo
Ansiolitico + Alfentanilo
Ansiolitico + Remifentanilo
Propofol solo

En cuanto a las dosis adecuadas para conseguir una sedacin de calidad en el paciente
consciente es de difcil precisin ya que existe variabilidad en funcin de diversos factores: del
procedimiento diagnstico, teraputico o quirrgico; de la forma de realizarlo; de la calidad de
la infiltracin o del bloqueo anestsico; de la patologa asociada y de la intensidad del estrs
vivido por el paciente. Todos estos factores aumentan la complejidad de la tcnica anestsica,
incluso cuando la Sedacin/Analgesia la administramos mediante los modelos ms precisos
de TCI, que realizan el ajuste de la dosis del frmaco en funcin de la influencia que ejerce sobre

51

su farmacocintica el sexo, el peso y la edad del paciente. Todo ello es debido a que se nos
escapan del control otros factores que influyen en la variabilidad tanto individual del paciente (
patologa asociada, metabolismo, situacin de estrs, etc), como la de los especialistas que
realizan los procedimientos diagnostico-quirrgico-teraputicos con diferente pericia y delicadeza, circunstancias que hacen difcil generalizar en cuanto a la intensidad del estmulo doloroso.
MTODOS DE MONITORIZACIN
1. Cardiovascular y Respiratorios: ECG, TA, Capnografa, Pulsioximetra.
2. Hipnosis8,10.
Clnicos: Escalas de Ramsay, MOOASS, etc.
Tecnolgicos: BIS, CSI, Entropa, Potenciales evocados, Saturacin Oxgeno Cerebral.
METODOLOGIA Y MEDICION DE LA CALIDAD DE LA SEDACIN
El paciente y los profesionales quirrgicos han de estar perfectamente informados, de la
estrategia anestsica, del mtodo, de sus caractersticas y de sus limitaciones. Todo ello con el
objetivo de que se produzca una perfecta coordinacin entre todos, por un lado el paciente y
por el otro, todos los profesionales que forman el equipo multidisciplinario que participar en la
aplicacin del procedimiento anestsico-quirrgico.
Es importante medir la Calidad de la sedacin (CS), sta vendra definida por el porcentaje de tiempo que el paciente esta correctamente sedado, trmino que anteriormente ha de ser
definido en consenso multidisciplinario.
CS* = Tiempo de sedacin adecuada / Tiempo Total de sedacin x 100.
El anlisis de este dato permite establecer tres grados de calidad de sedacin:
Excelente:
CS mayor o igual al 95%.
Buena:
CS 85-94%.
Pobre:
CS menor al 85%.
EL FUTURO EN LA SEDACIN DEL PACIENTE CONSCIENTE
Debido a que la Sedacin Consciente en algunos procedimientos diagnstico-quirrgicos es un proceso dinmico por el cambio en la intensidad de los estmulos dolorosos, ser
ms difcil la medicin de las necesidades sedo-analgsicas del paciente, dificultando la unificacin y estandarizacin de las dosis de los diferentes frmacos en las diferentes pautas a aplicar
de forma homognea para todos los procedimientos. (por ejemplo en las colonoscopias, fibroscopias, etc.).
El acercamiento a las ansiadas frmulas mgicas podra establecerse mediante la creacin de una frmula o modelo para cada tipo de procedimiento anestsico-quirrgico-diagnstico, en funcin del tipo de paciente. Esto no sera la panacea pero nos acercara a travs de nuevos diseos de sistemas de TCI que incluyeran otros modelos ajustados por ms variables de
las que hoy da intervienen. Siendo necesario mayor nmero de trabajos de investigacin orientados a la validacin de nuevos modelos.
Otra alternativa es la sedacin mediante los sistemas de Patient-controlled analgesia
(PCA) o Patient- controlled sedation (PCS), aunque su inconveniente es la frecuencia con que

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los pacientes tienen que soportar dolor incluso con niveles de EVA mayores a 414. Hay trabajos
randomizados, como el de Stermer et al12 en los que se concluye que la sedacin con un sistema de PCA o PMS ( Patient-Maintained Sedation ) durante la colonoscopia es tan efectiva en
referencia a la tolerancia por parte del paciente y a la seguridad como la que se realiza de forma
clsica por el anestesilogo.

BIBLIOGRAFA
1. Insights into conscious sadation. Somerson SJ, Husted CW, Sisilia MR. Am J Nurs 1995;
95: 26-33.
2. Datos del estudio epidemiolgico ANESCAT del ao 2003. Medicina clnica
3. Caracterizacin del perfil de dosificacin del remifentanilo mediante simulacin con ordenador: estudio comparativo con fentanilo y alfentanilo. P.L. Gambsa, T.W. Schniderb y
C.F. Mintoc. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1998 Oct; 45(8):317-25.
4. Sistemas de Infusin de TCI. Marenco de la fuente M. Revista Venezolana de
Anestesiologa 2002;7(2):98-99.
5. Veselis. Anesthesiology 1997;87(4):749-765
6. Memory and awareness in anesthesia IV. Jensen EW. Newton DEF editores. 2000
7. Howie MB, Kelly WB. Catecholamine response during CABG with remifentanil anesthesia.
Anesth Analg 1996; 23: 543-547.
8. Fisiologa cerebral y monitorizacin de la profundidad anestesica. Litvan H, Jensen EW,
Maestre ML, Galn J, Campos JM, Fernndez JA, Caminal P, Villar. Landeira JM.
Anesthesiology 1995; 83:738-746.
9. Remifentanil versus Remifentanil/Midazolam for ambulatory surgery during monitored
anesthesia care.Gold MI, Watkins WD, Sung YF, Yarmush J, Chung F, Uy NT, et al.
Anesthesiology 1997; 87: 51-57.
10. Comparacin de la efectividad de un ndice de potenciales evocados auditivos y un ndice biespectral con los signos clnicos en la determinacin de la profundidad hipntica
durante anestesia con propofol o sevoflurano. Litvan H, Jensen E, Maestre, Galan,
Campos, Fernndez, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000;47:447-457.
11. Remifentanil versus propofol as adjuncts to regional anesthesia. Remifentanil 3010 Study
Group. Mingus ML, Monk TG, Gold MI, Jenkins W, Roland C. J Clin Anesth 1998; 10:
46-53.
12. Conscious sedation what a internist needs to know. Higgins TL, Hearn CJ, Maurer WG.
Cleve Clin J Med 1996; 63: 355-361.
13. Patient-controlled analgesia for conscious sedation during colonoscopy: a randomized
controlled study. Stermer E, Gaitini L, Yudashkin M, Essaian G, Gastrointest Endosc.
2000 Mar; 51(3): 278-81.
14. Outpatient third molar surgery under local anaesthesia and conscious sedation using
patient-controlled analgesia with alfentanil. Goh BT, Sim KM, Marzella ML. Singapore
Dent J. 2000 Dec; 23.

53