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Manejo de Los Corticoides en La Practica Clinica PDF
Manejo de Los Corticoides en La Practica Clinica PDF
de los corticoides
la 1,
prctica
REV MEDManejo
UNIV NAVARRA/VOL
53,enN
2009,clnica
9-18
Correspondencia:
J. C. Galofr
Departamento de Endocrinologa y Nutricin
Clnica Universidad de Navarra
Tel.: 948 255 400
(jcgalofre@unav.es)
Resumen
Summary
Los corticoides son ampliamente utilizados por muy diversas especialidades. Sin embargo su uso no est exento de complejidad. El
manejo adecuado de estos frmacos requiere tener nociones bsicas
de fisiopatologa y conocer bien las caractersticas del corticoide que se
pretende emplear: sus equivalencias, vida media en sangre, potencia
glucocorticoide y mineralcorticoide relativa o tipo de accin tisular del
preparado. Los efectos secundarios son frecuentes y pueden llegar a ser
graves, por lo que con frecuencia deben tomarse medidas para minimizarlos. En los casos en los que se administren dosis suprafisiolgicas
debe evaluarse adecuadamente el estado del eje hipofiso-adrenal al
trmino del tratamiento.
Corticoids are massively utilised by specialists in different areas. However, their use is not free of complexity. The adequate management of
these compounds involves having basic notions of pathophysiology and
familiarity with the characteristics of the particular corticoid that is going
to be used. This knowledge should include the equivalences between the
different corticoids, their plasma half life, the relative biological activity
or their mineral- or gluco- corticoid action. Corticoid-related side effects
are a frequent complication and may be severe; therefore it is usually
necessary to associate prophylactic measures in order to minimize them.
The pituitary-adrenal axis should be adequately assessed at the end of
the treatment when supra-physiologic doses are used.
Palabras clave:
Key words:
1. Introduccin
Los corticoides, desde hace dcadas, son masivamente empleados por los ms diversos especialistas ya que son altamente
eficaces y producen beneficios bien conocidos en numerosas
situaciones clnicas. Sin embargo muchos de los usos de los corticoides son empricos, sin que se haya estudiado su mecanismo
de accin, la dosis eficaz, o su eficacia clnica. En ocasiones se ha
comprobado, mediante ensayos clnicos, que el frmaco careca
de la eficacia que originalmente se le atribua en el tratamiento
de enfermedades en las que se han empleado de forma habitual1.
Este hecho tiene notable importancia dados los abundantes y
graves efectos secundarios que produce la corticoterapia y que,
por otro lado, muchas veces no se tiene en cuenta.
2. Fisiologa
A. Sntesis de hormonas suprarrenales
Los esteroides de origen suprarrenal son sintetizados a
partir del colesterol. Existen tres vas independientes que generan
mineralcorticoides (aldosterona), glucocorticoides (cortisol) y
hormonas sexuales (testosterona)2 (Figura 1).
La secrecin normal de la hormona corticotropa hipofisaria (ACTH) y por tanto de los glucocorticoides, sigue un
patrn circadiano y un ritmo pulstil ultradiano (Figura 2). El
Galofr JC
Figura 1. La corteza de la glndula suprarrenal est compuesta por tres capas y cada una de ellas sintetiza un grupo diferente de hormonas a partir
del colesterol. La capa externa o glomerular genera mineralcorticoides, cuyo producto final es la aldosterona. La capa intermedia o fascicular produce
glucocorticoides, siendo el cortisol la hormona final. La capa interior o reticular da origen a la testosterona
Figura 2. En condiciones normales la concentracin de cortisol cirulante sigue un ritmo circadiano, es decir, vara ampliamente a lo largo de las 24
horas. Este ritmo es el resultado de los pulsos estimuladores de la ACTH hipofisaria sobre la glndula suprarrenal. Los valores mximos se alcanzan
a primera
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8:00
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22:00
0:00
2:00
4:00
6:00
Hora del da
Accin
prolongada
(>48 h)
Accin
intermedia
(12-36h)
Accin breve
(<12 h)
Corticoide
Cortidene
Celestone
Fortecortin
Betametasona
Dexametasona
Ledecort, Trigon
Parametasona
Triamcinolona
Astonin
Fludrocortisona
0,5
0,6
7,5
Zamene
Deflazacort
25
20
Dacortin
Actocortina,
Hidroaltesona
Dosis
equivalente (mg)
Metilprednisolona Urbason,
Adventan,
SoluModerin
Prednisona
Cortisona
Hidrocortisona
o cortisol
Nombre
comercial
25-40
25
10
10
3,5-4
0,8
Glucocorticoide
<0.01
<0,01
<0,01
<0,01
125
0,5
0,5
0,8
0,8
Mineralcorticoide
Potencia relativa
0,5
0,5
25
20
Dosis de
reemplazamiento
glucocorticoide (mg)
300
300
200
240
200
60
30
80
Vida media
plasmtica
(min)
36-72
36-72
18-38
12-36
12-24
18-36
12-36
12-36
8-12
8-12
Duracin
de accin
tisular (h)
Tabla 1. Vida media plasmtica, actividad biolgica, equivalencias, potencia mineralcorticoide y glucocorticoide de algunos de los corticoides de uso clnico habitual
Se emplea para
reemplazamiento
mineralcorticoide
Necesita ser
reducido a prednisolona para
ejercer actividad
biolgica
Necesita ser
reducido a cortisol
para ejercer
actividad biolgica
Es el corticoide
fisiolgico. Baja
potencia antiinflamatoria
Observaciones
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10
11
6. La va de administracin
A. Administracin sistmica
Los corticoides pueden ser administrados por diferentes
vas. Es importante conocer las ventajas y limitaciones de
cada una de ellas. La mala eleccin de la va suele implicar
un mayor iatrogenismo, mayores costes y menor eficacia teraputica. En ocasiones se puede desear aplicar los corticoides
localmente, mientras que en otras circunstancias se busca un
efecto sistmico.
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Oral. La mayora de los corticoides se absorben bien a travs del tracto gastrointestinal (duodeno y yeyuno) y generalmente
tardan unos 30 minutos en ser detectados en la circulacin. La
administracin oral suele ser la va de eleccin para tratamientos
crnicos. Los corticoides as administrados pasan por el filtro
heptico, de modo que los que lo precisan son reducidos en este
rgano para lograr ser biolgicamente activos.
Endovenosa. Es la va de eleccin en las emergencias
(asma, shock sptico), o para la administracin de pulsos de
megadosis.
Intramuscular. La va intramuscular esta limitada por la
falta de capacidad del msculo para metabolizar los corticoides.
As se entiende que tras la inyeccin intramuscular de acetato
de cortisona se alcancen valores plasmticos de cortisol mucho
menores que cuando se administra hidrocortisona por la misma
va. Tambin se debe conocer la velocidad de absorcin si se busca un efecto sistmico. El acetato de triamcinolona por ejemplo,
administrado intramuscularmente, se absorbe muy lentamente y
su efecto puede perdurar durante semanas. Por el contrario las
preparaciones solubles (fosfato de hidrocortisona o hemisuccinato de hidrocortisona) son de absorcin rpida (minutos). Los
steres menos solubles se absorben en una hora.
B. Administracin local
Intrarticular. Su absorcin puede ser muy variable. Si
se busca una accin local, los esteroides administrados intrarticularmente deben ser relativamente insolubles para disminuir
la absorcin sistmica y mantener altas concentraciones en
el espacio intrarticular. Los corticoides que se suelen emplear
con esta intencin son: acetato de hidrocortisona, tebutato de
prednisolona y hexacetnido de triamcinolona. Sin embargo, la
potente dexametasona persistentemente administrada intrabursa, puede causar sndrome de Cushing. Igualmente se ha
descrito el desarrollo de caracteres cushingoides e inhibicin
de la funcin adrenal tras inyeccin intrarticular de corticoides
para el tratamiento de artritis en nios12.
Tpica. La administracin tpica debe asegurar que
alcanza la capa de clulas escamosas de la epidermis. Los
preparados lipoflicos administrados tpicamente (como el
acetato de triamcinolona vs. triamcinolona) son ms eficaces.
La hidrocortisona se absorbe pobremente por la piel, mientras
que el butirato de hidrocortisona es un agente tpico efectivo.
La va tpica no est exenta de iatrogenismo. La aplicacin de
corticoides cutneos pueden tanto suprimir el eje como causar
un sndrome de Cushing. Adems se asocian a otros efectos
secundarios locales como atrofia drmica, equimosis, prpura,
aparicin de estras y dermatosis.
La zona anatmica tambin es importante ya que su absorcin varia segn el lugar de aplicacin (reas intertriginosas
> frente > cuero cabelludo > cara > antebrazo). La absorcin
tambin depende del excipiente ya que algunos vehculos facilitan la absorcin. Igualmente las curas oclusivas aumentan la
absorcin unas 10 veces. Las reas descamadas o inflamadas
absorben mejor. Y la piel de los nios es ms receptible y absorbe mejor.
Inhalada. Varias preparaciones de esteroides artificiales
han mostrado su eficacia como broncodilatadores cuando se
administran inhalados. Tales son frmacos como dipropinato
de beclometasona, budesonida o propionato de fluticasona. No
obstante est bien documentado que esta va de administracin puede tener efectos sistmicos. Es bien conocido que los
corticoides inhalados llegan a suprimir el eje hipofiso-adrenal,
especialmente el tratamiento con fluticasona13,14, y pueden llegar
a causar un sndrome de Cushing15. Estos efectos secundarios
en ocasiones pueden revertir si se suspende el tratamiento con
fluticasona y se inicia con budesonida.
Durante el tratamiento con corticoides inhalados tambin
debe monitorizarse la posibilidad de aparicin de osteopenia y
osteoporosis16.
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Tabla 2. Efectos secundarios especficos en varios tejidos derivados de tratamiento prolongado con altas dosis corticoides
Tejido
Efectos secundarios
Suprarrrenal
Supresin de la funcin fisiolgica (inhibicin del eje hipofiso-adrenal). Atrofia de la glndula. Sndrome Cushing
Sistema inmune
Metabolismo de los
Hidratos de carbono
Gastrointestinal
Musculoesqueltico
Osteoporosis. Necrosis sea, atrofia muscular, retraso en el crecimiento longitudinal del hueso
Cardiovascular
Tegumentos
Atrofia cutnea, retraso en la cicatrizacin de heridas, eritema, hiperetricosis, dermatitis perioral, petequias,
acn inducido por corticoides, estras, telangiectasias
SNC
Ojos
Rin
Reproductivo
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