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Telfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es
Pgina 1
PADRE
I
N
02 Primer apellido
ORTEGA
03 Segundo apellido
SOTO
04 Nombre
H: Hombre
M: Mujer
Estado
E
t d civil
i il (el 31-12-2015)
Soltero/a
Casado/a
06
07
PEDRO
16
18
19
ISLA DE PASCUA
Calificador
del nmero
20
21
Bloque
22 Escal.
Escal
Portal
Localidad / Poblacin
(si es distinta del municipio)
26
28
28905
MADRID
Cdigo Postal
Provincia
Nombre de la Va Pblica
Nmero
de casa
GETAFE
30
Telf. fijo
916844535
31
Telf. mvil
37
Poblacin / Ciudad
44
Telf. mvil
41
Pas
39
42
Cdigo
Pas
43
Cdigo Postal
(ZIP)
40
Telf. fijo
05/03/1971
23
Planta
32
N. de FAX
45
N. de FAX
24
Puerta
SU
35
36
38
09
ES
25
27
29
CALLE
NUM
Divorciado/a
o separado/a
legalmente
08
PR
Tipo de Va
Tipo de
numeracin
i
Datos complementarios
del domicilio
Viudo/a
15
17
05
TA
C
52187620E
EN
01 NIF
Datos adicionales de la vivienda en la que el primer declarante tiene su domicilio habitual actual. Si el primer declarante y/o su cnyuge son propietarios de la vivienda, se consignarn tambin,
en su caso, los datos de las plazas de garaje, con un mximo de dos, y de los trasteros y anexos adquiridos conjuntamente con la misma, siempre que se trate de fincas registrales independientes.
Titularidad (clave)
52
51
Cnyuge:
52
51
51
Cnyuge:
51
51
Cnyuge:
Primer declarante:
50
Pi
Primer
d
declarante:
l
t
51
50
Primer declarante:
51
51
Primer declarante:
50
Primer declarante:
50
50
50
Primer declarante:
Primer declarante:
50
100,00
Referencia catastral
54
54
53
53
52
52
53
53
52
53
54
54
Cnyuge:
52
53
54
Cnyuge:
52
53
54
Cnyuge:
5703601VK3650S0020WI
54
54
55
(los datos identificativos del cnyuge son obligatorios en caso de matrimonio no separado legalmente)
LID
Cnyuge
53
52
Cnyuge:
Situacin (clave)
PA
Primer declarante:
RA
Cnyuge:
50
61 NIF 70350149A
62 Primer apellido MARCOS
63 Segundo
S
d apellido
llid MEDINA
LUISA
65
16/10/1972
64 Nombre MARIA
15
Tipo de Va
CALLE
NUM
17
25
Tipo de
numeracin
Datos complementarios
del domicilio
27
Cdigo Postal
29
Provincia
NO
16
18
28
AD
OR
28905
MADRID
Nombre de la Va Pblica
Nmero
de casa
19
ISLA DE PASCUA
Calificador
del nmero
20
21
26
22
Portal
Localidad / Poblacin
(si es distinta del municipio)
31
Telf. mvil
37
Poblacin / Ciudad
44
Telf. mvil
Bloque
23
Escal.
Planta
24
Puerta
GETAFE
30
Telf. fijo
916844535
32
N. de FAX
45
N. de FAX
35
Domicilio / Address
36
Datos complementarios
del domicilio
38
41
42
Pas
39
Cdigo
Pas
43
Cdigo Postal
(ZIP)
40
Telf. fijo
RR
Representante
75 NIF
y nombre
76 Apellidos
o razn social
BO
Fecha de la declaracin
SIN VALIDAR
En
de
de
Primer
declarante
Apellidos y nombre
NIF
52187620E
Situacin familiar
Pgina 2
Hijos y descendientes menores de 25 aos o personas con discapacidad que conviven con el/los contribuyente/s
80
81
2.
80
81
3.
80
81
4.
80
80
81
81
5.
83
84
83
84
82
83
84
82
82
83
83
82
82
22/07/2001
21/06/2004
6.
80
81
82
83
7.
80
81
82
83
8.
80
80
81
81
82
82
83
83
11.
11.
12.
80
81
82
83
80
80
81
81
82
83
82
83
84
84
ES
9.
10.
(*) No se cumplimentar esta casilla cuando se trate de hijos o descendientes comunes del primer declarante y del cnyuge.
57
56
PR
NIF
85
86
85
86
85
85
86
86
84
85
86
84
84
84
85
86
85
85
86
86
84
85
86
84
85
86
85
86
84
N. de orden
Si alguno de los hijos o descendientes hubiera fallecido en el ao 2015, indique el nmero de orden con el que figura relacionado y la fecha de
fallecimiento .....................................................................................................................................................................................................................................
Slo si ha consignado las claves 3 4 en la casilla [85], consigne los siguientes datos del otro progenitor:
86
85
TA
C
1.
Fecha de
nacimiento
EN
NIF
I
N
Ejercicio
2015
Fecha de fallecimiento
87
88
87
88
Si el otro progenitor no tiene NIF o NIE, marque con una X esta casilla .. 58
, respectivamente.
91
90
91
90
90
91
Fecha de nacimiento
Discapacidad (clave)
92
92
RA
NIF
90
SU
Ascendientes mayores de 65 aos o personas con discapacidad que conviven con el/los contribuyente/s al menos la mitad del perodo impositivo
91
92
92
PA
Si alguno de los ascendientes hubiera fallecido en el ao 2015, indique su NIF y la fecha de fallecimiento ..
Devengo
Vinculacin
Convivencia
93
94
95
93
93
94
95
95
94
94
93
NIF
95
Fecha de fallecimiento
96
97
96
97
Atencin: este apartado nicamente se cumplimentar en las declaraciones individuales de contribuyentes fallecidos en el ejercicio 2015 con anterioridad al da 31 de diciembre.
Da
Mes
Ao
LID
Opcin de tributacin
Indique la opcin de tributacin elegida (marque con una X la casilla que proceda) ........................................................................................
Atencin: solamente podrn optar por el rgimen de tributacin conjunta los contribuyentes integrados en una unidad familiar.
103
12
NO
Si desea que se destine un 0,7 por 100 de la cuota ntegra al sostenimiento econmico de la Iglesia Catlica, marque con una X esta casilla ............................................................ 105
AD
OR
Si desea que se destine un 0,7 por 100 de la cuota ntegra a las actividades previstas en el Real Decreto-Ley 7/2013, de 28 de junio (BOE del 29), marque con una X esta casilla. 106
Declaracin complementaria
Si la declaracin complementaria est motivada por haber percibido atrasos de rendimientos del trabajo despus de la presentacin de la declaracin anterior del ejercicio 2015
o si se trata de una declaracin complementaria presentada en cumplimiento de lo dispuesto en el primer prrafo del artculo 14.3 de la Ley del Impuesto, marque con una X
esta casilla .
121
RR
Si la declaracin complementaria est motivada por haberse producido alguna de las circunstancias previstas en los artculos 41.5, 42.5, 43.2, 50, 73 del Reglamento del
Impuesto o en los artculos 54.5,
Impuesto,
54 5 72.2
72 2 y disposicin adicional vigsimo sptima de la Ley del Impuesto
Impuesto, marque con una X
X esta casilla ............................................................... 122
Si de la declaracin complementaria resulta una cantidad a devolver inferior a la solicitada en la declaracin anterior y dicha devolucin no hubiera sido todava efectuada por la
Agencia Tributaria, indquelo marcando con una X esta casilla. (En este supuesto, no marque ninguna de las casillas [120], [121], [122], [124] y [125]) ............................................ 123
Si la declaracin complementaria est motivada por el traslado de residencia a otro Estado miembro de la Unin Europea y el contribuyente opta por imputar las rentas pendientes
a medida que se obtengan, de acuerdo con lo dispuesto en el prrafo segundo del artculo 14.3 de la Ley del Impuesto, marque con una X esta casilla .................................... 124
BO
Si la declaracin complementaria est motivada por haberse producido alguna de las circunstancias previstas en el artculo 95 bis de la Ley del Impuesto, marque con una X
esta casilla ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 125
Si esta declaracin es complementaria de otra declaracin anterior del mismo ejercicio 2015, en supuestos distintos a los reflejados en las casillas [121], [122], [123], [124] y [125],
indquelo marcando con una X esta casilla .............................................................................................................................................................................................................................. 120
SIN VALIDAR
Agencia Tributaria
Telfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es
I
N
2015
TA
C
39.603,09
39.603,09
2.514,84
37.088,25
2.000,00
35.088,25
35.088,25
SU
PR
ES
EN
PA
RA
LID
AD
OR
NO
BO
RR
SIN VALIDAR
001
010
011
015
016
019
022
050
051
053
054
055
056
058
059
070
35.101,41
35.101,41
377
0,00
395
3.400,00
399
3.400,00
31.701,41
31.701,41
428
0,00
445
5.550,00
5.550,00
5.100,00
5.100,00
10.650,00
10.650,00
10.650,00
0,00
10.650,00
0,00
455
3.837,96
3.632,79
1.011,75
1.011,75
2.826,21
2.621,04
8,91
472
380
435
440
456
457
458
463
464
465
466
467
468
473
474
475
476
477
478
Agencia Tributaria
Telfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es
I
N
2015
8,26
2.826,21
2.621,04
PA
RA
SU
EN
ES
PR
TA
C
Deducciones
Adquisicin de la vivienda habitual. Inversin con derecho a deduccin
Importe de deduccin adquisicin de la vivienda habitual, parte estatal
Importe de deducc.por adquisicin de vivienda habitual, parte autonmica
Por inversin en vivienda habitual, parte estatal
Por inversin en vivienda habitual, parte autonmica
Fecha de adquisicin vivienda habitual
N de identificacin del prstamo hipotecario
Porcentaje del importe total del prstamo hipotecario destinado efectivamente a adquisicin vivienda
Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autnoma de residencia del contribuyente
Cuota lquida autonmica incrementada
Importe del IRPF que corresponde a la Comunidad Autnoma de residencia del contribuyente
490
491
A
614
615
492
493
624
625
626
2.650,85
2.445,68
2.650,85
2.445,68
515
5.096,53
5.096,53
527
7.369,40
7.369,40
533
-2.272,87
-2.272,87
545
2.445,68
2.445,68
596
0,00
511
516
525
526
532
544
595
600
BO
RR
AD
OR
NO
LID
2.338,18
175,36
175,36
175,36
175,36
01/07/1999
01822786830000002909
100,00
479
SIN VALIDAR
Agencia Tributaria
ORTEGA
SOTO
2. Apellido
1.er Apellido
70350149A
MARCOS
MEDINA
31.701,41
I
N
PEDRO
ES
NIF
Nombre
EN
2. Apellido
1.er Apellido
52187620E
Nombre
MARIA LUISA
0,00
2.826,21
2.621,04
R
Resultado
lt d a ingresar
i
o a devolver
d
l
(
(casilla
ill [595] o casilla
ill [610] d
de lla d
declaracin)
l
i ) ...................................................................................................... 610
-2.272,87
516
2.650,85
2.445,68
SU
515
490
0 A
Perodo .....
TA
C
52187620E
NIF
Cn yuge
2 0 1 5
Ejercicio .......
PR
NIF
Res
sumen de la
decla
aracin (2)
100
440
Modelo
Declaracin 2015
Telfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es
Importante: si la cantidad consignada en la casilla [610] ha sido determinada como consecuencia de la cumplimentacin del apartado Q de la declaracin
Declaracin
Complementaria
(Solicitud de suspensin del ingreso de un cnyuge / Renuncia del otro cnyuge al cobro de la devolucin), indquelo marcando con una X esta casilla.....
(3)
RA
Este apartado se cumplimentar exclusivamente en caso de declaracin complementaria del ejercicio 2015 de la que se derive una cantidad a ingresar.
Resultado de la declaracin complementaria ...........................................................................................
605
1
S FRACCIONA el pago en dos plazos................................................... 6
NO FRACCIONA el pago.........................................................................
Importe
p
(de la totalidad o del pprimer pplazo) .........
I1
Forma de pago:
LID
NO
Dev
volucin (6)
Opciones d
de pago del 2 plazo (5)
PA
I2
Si el importe consignado en la casilla [610] es una cantidad negativa, indique si solicita devolucin o renuncia a ella:
Devolucin:
Importe:
2.272,87
AD
OR
Importante: si solicita la devolucin, consigne en el apartado Cuenta bancaria los datos completos de la cuenta en la que desea recibir la transferencia bancaria.
Cuenta
bancaria (7)
Si la declaracin es positiva y realiza el pago de la totalidad o del primer plazo mediante adeudo en cuenta y/o opta por domiciliar en Entidad colaboradora el pago del
segundo plazo, consigne los datos de la cuenta de la que sea titular en la que desea que le sean cargados los correspondientes pagos.
Si la declaracin es a devolver y solicita la devolucin, consigne los datos de la cuenta bancaria de la que sea titular en la que desea que le sea abonado mediante transferencia
el importe correspondiente.
BO
RR
Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada
SIN VALIDAR