ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO N 1 - 1HD7601115
PLAN HOMBRE DEPORTIVO 7600
SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
VIGENTE DESDE EL 1 Mayo 2015 AL 30 de Abril 2016.

FECHA
FUN

PRESTACIONES
LIBRE ELECCIN
Beneficios asociados a determinados prestadores
PARTO NORMAL
%Bonif
Tope$
%Bonif
Tope $
Copago
N Prest.
Derecho de pabelln 6
25
Sin Tope
Honorarios Mdicos
25
160,302
Honorarios Matrona
25
56,010
Atencin Inmediata recin nacido
90
Sin Tope
Visita Neonatlogo
90
50,104
PARTO POR CESREA
Derecho de pabelln 7
25
Sin Tope
H
Honorarios Mdicos
25
206,581
Honorarios Matrona
25
56,010
O
Atencin Inmediata recin nacido
90
Sin Tope
Visita Neonatlogo
90
50,104
S
APENDICETOMA
Derecho de pabelln 7
90
Sin Tope
P
Honorarios Mdicos
90
607,159
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I
Derecho de pabelln 10
90
Sin Tope
Honorarios Mdicos
90
1,096,994
T
HISTERECTOMA TOTAL
Derecho de pabelln 8
90
Sin Tope
A
Honorarios Mdicos
90
1,192,915
AMIGDALECTOMIA
L
Derecho de pabelln 5
90
Sin Tope
Honorarios Mdicos
90
445,023
A
CIRUGA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de pabelln 14
90
Sin Tope
R
Honorarios Mdicos
90
4,851,086
EXTIRPACIN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I
Derecho de pabelln 12
90
Sin Tope
Honorarios Mdicos
90
1,916,794
A
DAS CAMA
Medicina
90
Sin Tope
S
SalaCuna
90
Sin Tope
UTI Adulto
90
Sin Tope
UTI Pediatra
90
Sin Tope
UTI Neonatal
90
Sin Tope
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetoma -Hospitalizacin Neumona
90
3,292,384
MAT. CLNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetoma -Hospitalizacin Neumona
90
Sin Tope
CONSULTAS
%Bonif
Tope$
%Bonif
Tope $
Copago
N Conv
Consulta Mdica electiva
90
50,104
Consulta Mdica de Urgencia
90
50,104
Consulta Psiquitrica (A)
A
90
48,971
EXMENES Y PROCEDIMIENTOS
M
Hemograma
90
4,262
Estudio de Lpidos Sanguneos
90
14,421
B
Perfil Bioqumico
90
29,911
Urocultivo
90
8,551
U
Orina Completa
90
4,800
Densitometra sea
90
112,448
L
Citodiagnstico Corriente
90
12,813
Estudio Histopatolgico corriente
90
33,662
A
Exploracin Vitreorretinal
90
17,408
Electrocardiograma de reposo
90
18,384
T
Ecocardiograma Doppler
90
186,104
Gastroduodenoscopa
90
98,808
O
Hemodilisis con insumos incluidos
90
147,316
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso
90
49,400
R
IMAGENOLOGIA
Radiografa de Trax
90
37,390
I
Mamografa Bilateral
90
43,282
Radiografa de brazo, codo, mueca o sim.
90
18,683
A
TAC de cerebro
90
114,122
Ecotomografa Abdominal
90
50,759
S
Ecotomografa Ginecolgica
90
26,720
MEDICINA FSICA
Ejercicios Respiratorios (A)
90
7,240
Reeducacin Motriz (A)
90
4,805
Nota (A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatra Ambulatoria
UF
30.36
- Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz
UF
36.00
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clnicos
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos
en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida,
pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca
el trmino del evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2015 por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad
contemplado en su contrato. Arancel expresado en PESOS ($). Los copagos expresados en UF se Calculan segn valor de la UF del ltimo da del mes anterior a la realizacin de
las prestaciones.
NOTA (D) : Cobertura Restringida :
La Cobertura restringida de Parto Cesrea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponder al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre eleccin y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes,
no ser aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) prrafo segundo del artculo 189 del D.F.L.N1, de 2005, de Salud.
NOTA (E) : Beneficios asociados a determinados prestadores:

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Firma y Timbre Isapre

Firma afiliado

Rut

Huella Dactilar
Contratante