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1. Historia clínica
Es la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos tanto
anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo que
sirve de base para el juicio de la enfermedad actual.
La preparación preoperatorio en cirugía se inicia con la historia clínica y la
exploración física, que deben valorar los síntomas, detectar problemas
relacionados y evaluar los factores de riesgo.
La historia clínica debe ser clara, completa y exacta. Es esencial tomar notas
cuidadosamente para registrar los signos físicos.
La información requerida proviene básicamente de la anamnesis y de la
exploración física del enfermo, tanto general como local.
Aunque la exploración física suele ser más fiable, en muchas ocasiones se
depende totalmente de la anamnesis para obtener información.
No todos los datos tienen el mismo valor, ni igual significado para el diagnóstico
y la interpretación de la enfermedad. Únicamente, de acuerdo con la estimación
cuantitativa podrán jerarquizarse los datos obtenidos, estableciendo sus
relaciones mutuas de coordinación y subordinación que permitan agruparlos en
un conjunto funcional que conduce a la interpretación de la patología.
Por supuesto, no existe un unico esquema general imprescindible para crear la
historia clínica, pero existe un objetivo que debe confrontarse con los
requerimientos de cada caso concreto.
Cada historia clínica tiene que ser ordenada y tiene que seguir un orden lógico,
que comprende: anamnesis o interrogatorio, inspección (somática general:
actitud, facies, estado de nutrición, etc. Y somática local: torax, abdomen, etc.),
palpación superficial y profunda, mensuración (hiper e hipoplasias), percusión
torácica y abdominal, auscultación torácica y cardíaca y medidas
complementarias (análisis de laboratorio, radiología, endoscopias, etc.).
La anamnesis es el primero acto médico que conduce al diagnóstico y debe
empezar por la enfermedad actual. Para cada síntoma y anotación es muy
importante considerar los parámetros siguientes: fecha y forma de aparición,
características, curso y duración, relación con otros síntomas y funciones,
localización, exacerbaciones y remisiones, efectos de eventuales tratamientos.
La inspección se hace por medio de la vista y en primer lugar se fija en las
particularidades de tipo general (inspección general) y después en el órgano
supuesto enfermo (inspección local).
La palpación es un método se vale del sentido del tacto, por la aplicación
metódica de los dedos o la mano sobre la superficie cutánea. La palpación
complementa a la inspección, nunca la sustituye.
La percusión es un método semiológico que consiste en golpear suavemente la
superficie del cuerpo con el fin de obtener sonidos cuyas cualidades permiten
reconocer el estado físico del órgano subyacente.
La auscultación es un método de exploración muy importante en cirugía
torácica que consiste en aplicar el sentido del oído para recoger todos los
sonidos o ruidos que se producen en las vísceras.
La auscultación puede ser:
- Directa o inmediata, en ella se aplica la oreja, ejerciendo cierta presión,
directamente sobre el cuerpo del enfermo, con interposición de un ligero
paño de hilo. Esta técnica es fácil, ya que no requiere instrumental
alguno y, aunque tiene inconvenientes, mantiene su vigencia para las
bases del pulmón en el plano posterior.
- Indirecta o mediata, es la que se realiza mediante un estetoscopio o
fonendoscopio.
Generalidades
CAUSAS DE ERROR
Pulsioximetria
Generalidades
- técnica, no agresiva, que determina: pulso, SaO₂ (Saturación de O₂) y,
con aparatos de última generación, carboxihemoglobina y CO₂.
- Se fundamenta en medir la absorción, por la oxihemoglobina, de un haz
de luz infrarroja, al atravesar un lecho vascular arterial, pulsátil.
- Util en UCI y salas de recuperación y en atención primaria para el
seguimiento terapéutico de pacientes con oxigenoterapia. La última y tal
vez más importante indicación para nosotros sea la detección, con
estudios de oxigenación nocturna, del síndrome de apnea del sueño.
Preparación del paciente
ERRORES DE LECTURA
2. Paciente
Nombre: J. A. M.
Edad: 39 años (11/06/1970)
Antecedentes patologicos:
Exploracion fisica:
Estudio imagen:
16/03/2010 RX TORAX: derrame pleural derecho basal encapsulado.
Enfermedad actual:
EMPIEMA:
3. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Las practicas de ejercicios regulares en los pacientes que han sufrido una
intervencion quirurgica deben empezarse lo mas precocemente posible, como
termino medio de 24-48 horas de la intervencion, tendiendo a la conservacion
optima de las articulaciones, grupos musculares, funciones vitales y
vegetativas, en especial de la respiracion y circulacion.
En esencia, la fisioterapia respiratoria tiende a lograr una ventilacion alveolar
mas eficaz, tanto en las fases de reposo como en las de actividad del paciente.
Con indipendencia de las peculiaridades terapeuticas de cada caso, la linea
general de tratamiento consiste en el desarrollo de diversos puntos basicos que
tiendan a la maxima permeabilidad de las vias respiratorias y al incremento
maximo de los elementos mecanicos que favorecen la ventilacion alveolar,
como son:
- Practica de expectoracion asistida
- Reequilibramiento de la estatica vertebral y de la dinamica costal por
reduccion de actitudes en la medida de lo posible.
- Obtencion de una buena sinergia entre los diferentes grupos musculares
agonistas y antagonistas respiratorios.
- Automatizacion del ritmo respiratorio conveniente en cada caso
- Desarrollo analitico muscular.
Engloba:
- ejercicios respiratorios
- drenaje postural
- percusión o clapping
- vibración
Indicaciones:
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
De expansión apical:
- colocar los dedos bajo las clavículas, con presión moderada, e inspirar
elevando el tórax y hacia delante, contra la presión de los dedos.
- Mantener la expansión unos segundos.
- Relajarse y realizar espiración pasiva.
De expansión basal:
- manos en línea axilar sobre la 8º costilla. Presión moderada e
nspiración, contra la presión ejercida, empujando el paciente las manos
hacia fuera.
- Mantener la inspiración máxima, durante uno o dos segundos.
- Exhalar de forma relajada.
Respiración diafragmática:
De enseñanza de la tos:
ESPIROMETRIA DE INCENTIVOS
Indicada para la prevención y tratamiento de las atelectasias, mejora el
volumen inspiratorio y la expansión pulmonar.
ESPIROMETROS DE INCENTIVOS
TECNICA:
Bicicleta:
29/03/2010:
Total: 7,43 Km
30/03/2010:
Total: 6,16 Km
Complicaciones del paciente:
Posicion antalgica mantenuda con actitud postural dañosa inclinada hacia el
lado derecho y consiguiente respiracion incorrecta.
Propuesta de tratamiento: