CHECK LIST PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

LOGO DE
LA
EMPRESA

Este formato debe ser llenado cuando se efectuan trabajos en reas reducidas que no hayan sido diseadas para ser ocupadas en
forma continua ya sea por una o ms personas, por su estrechez, por la deficiencia en la ventilacin entre otras caractarsticas.

Lugar del Trabajo:

Fecha:

Nombre del Responsable:

Hora:

Descripcion del Trabajo:

SI NO N/A

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

1
2
3
4
5
6
7

Se ha realizado el purgado o limpieza del espacio confinado?

Se han bloqueado y sealizado todas las fuentes potenciales de ingreso de
materiales, fuente de energia o riesgo mecanico?
Se tiene iluminacin suficiente y adecuada para el trabajo?
La temperatura del ambiente interior del espacio ha sido controlada? El personal
puede ingresar sin problemas?
Las condiciones atmosfericas han sido monitoreadas, y se encuentran dentro de
los limites maximos permisibles?. Revisar tabla al reverso.
El personal que va a realizar el trabajo cuenta con capacitacin suficiente para
realizar esta labor (riesgos, responsabilidades, emergencias, monitoreo, etc.)
Existe un procedimiento, instructivo o cartilla de seguridad para el ingreso a este
tipo de espacios cerrados?, el personal lo conoce?
El personal esta familiarizado con los peligros y riesgos del trabajo?
El espacio es suficientemente grande para que ingrese una persona a realizar
trabajos, las entradas y salidas son accesibles?

8
9
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15

El personal cuenta con los medios de comunicacin necesarios y suficientes?

Se ha designado al vigia responsable de monitorear la labor y las condiciones del
ambiente de trabajo en todo momento?
Se ha restringido el paso al rea a personal no autorizado?
Se esta planificando los descansos, turnos, hidratacin y rotaciones de personal
que esta ingresando al espacio?
El nmero de trabajadores que ingresar al espacio es el correcto y adecuado,
segn las condiciones evaluadas?
Se han tomado las medidas necesarias en caso ocurriera una emergencia?
SI ALGUNA RESPUESTA ES NEGATIVA Y NO PUEDE DARLE SOLUCIN, NO DEBE INICIAR EL TRABAJO

OBSERVACIONES:

AUTORIZACIONES Y REVISIONES:
Autorizado por el Supervisor a
cargo del trabajo:
Revisado por el Supervisor de
seguridad de la contratista

NOMBRES

FIRMA

NOMBRES

FIRMA

AGENTE QUIMICO
POLVO INHALABLE
POLVO RESPIRABLE
OXIGENO
DIOXIDO DE CARBONO
MONOXIDO DE CARBONO
METANO
HIDROGENO SULFURADO
GASES NITROSOS
ANHIDRIDO SULFUROSO
ALDEHIDOS
HIDROGENO
OZONO

LIMITE MAXIMO PERMISIBLE (LMP)

10 mg/m3
3 mg/m3
mnimo 19,5%
mximo 9000 mg/m3 5000 ppm
mximo 29 mg/m3 35 ppm
mximo 5000 ppm
mximo 14 mg/m3 10 ppm
mximo 07 mg/m3 05 ppm
mximo 5 ppm
mximo 5 ppm
mximo 5000 ppm
mximo 0.1 ppm