MODELO DE DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

Primer apellido:

Segundo apellido:

Nacionalidad:

Cdula de identidad N:

Estado Civil:

Soltero

Casado

Primer nombre:

Otro: (Especifique)

Segundo nombre:

Profesin u ocupacin:

Para cumplir con lo ordenado en el Ttulo I, Captulo III de la Ley contra la Corrupcin, en concordancia con el artculo 78
de la Ley Orgnica de la Contralora General de la Repblica y del Sistema Nacional de Control Fiscal, baja fe de
juramento declaro:
Del cargo de:
En fecha:
Tom posesin:

Del cargo de:

En fecha:

En el cargo de:

En fecha:

Organismo:

Direccin: (Gerencia):

Departamento (Direccin o Seccin):

Sueldo bsico mensual y compensaciones:

Asignaciones mensuales:

Bonificaciones anuales:

Ces mis funciones:

Actualizacin: (ao

Y manifiesto que mis bienes y crditos, a favor o en contra son los que a continuacin se detallan a la fecha
de ___________________ son los siguientes:

ACTIVO
1.- Circulante.
1.1 Efectivo disponible y ttulos valores en bancos u otras entidades financieras:
Entidad financiera

Fecha de
apertura

Tipo de Cuenta, o
modalidad de inversin

Nmero de cuenta

Saldo en Bs.
( a la fecha de la DJP)

Total efectivo y ttulos de valores

1.2 Efectivo en divisas:

Entidad
financiera

Fecha de
adquisicin

Tasa
Cambiaria
(a la fecha de
adquisicin)

Nmero y Tipo
de Cuenta, o
modalidad de
inversin

Denominacin
(Tipo de
divisa)

Monto
en divisas

Contravalor
(Saldo en Bs.
a la fecha de la DJP)

Total efectivo en divisas

Nota: Debe suministrar direccin exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta
bancaria.
1.3 Acreencias (cuentas por cobrar, prstamos otorgados).
Deudor (nombre, cdula de identidad, direccin y telfono)

Concepto

Total acreencias
Total Circulante (1.1 + 1.2 + 1.3)

Monto en Bs.

2.- Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos
valores con indicacin de los datos que permitan su completa identificacin (En caso de poseer
acciones y/o cuotas de participacin emitidas por sociedades civiles o mercantiles situadas en el
extranjero, indicar el pas, ciudad y direccin de la sociedad, as como los datos de registro, de ser el
caso).
2.1 Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles
Datos de Registro o Notara

Nombre de la sociedad
Oficina

Fecha

Tomo

Folio

Protocolo

Cantidad
de
Acciones

Valor Nominal en
Bs.

Total inversin en acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles

2.2 Asociaciones civiles.

Clubes, Membresas, etc.

Accin N

Fecha de adquisicin

Costo de adquisicin en Bs.

Total de participacin en asociaciones civiles o clubes

2.3 Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la Bolsa de Valores y

cualesquiera otros ttulos valores.
Empresa emisora de los
ttulos valores

Casa Corredora o
intermediario financiero

Cantidad de
Acciones
adquiridas

Fecha de
Adquisicin

Valor nominal
de cada Accin

Costo de adquisicin en Bs.

Total Inversin en Acciones y Ttulos valores

Total de Acciones o Cuotas de Participacin en Sociedades Civiles o Mercantiles y cualesquiera
otros Ttulos Valores (2.1 + 2.2 + 2.3)

3.- Bienes Muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el pas, ciudad
y direccin exacta donde estn ubicados dichos bienes).
3.1 Mueblaje y Enseres (Se incluirn aquellos cuyo valor individual de adquisicin exceda de 200
Unidades Tributarias (U.T.) que en conjunto su valor de adquisicin exceda de 1.000 Unidades
Tributarias (U.T.)
Descripcin

Fecha de adquisicin

Costo de adquisicin en Bs.

Total Mueblaje y Enseres

3.2 Obras de Arte y Joyas (Se incluirn aquellas cuyo valor individual de adquisicin exceda de 100
Unidades Tributarias(U.T.) que en conjunto su valor de adquisicin exceda de 800 Unidades
Tributarias (U.T.)
Descripcin

Fecha de adquisicin

Costo de adquisicin en Bs.

Total Obras de Arte y Joyas

3.3 Vehculos
Marca

Modelo

Ao

N de placa

Fecha de adquisicin

Costo de adquisicin en Bs.

Total vehculos

3.4 Naves y aeronaves

Descripcin, nombre y
siglas de la nave o
aeronave

Capitana de
puerto y/o
aeropuerto

Datos de Registro o Notara

Oficina

Fecha

Tomo

Folio

Protocolo

Costo de adquisicin
en Bs.

Total naves y aeronaves

3.5 Semovientes (Slo se incluirn aquellos cuyo valor de adquisicin en conjunto exceda de 200
Unidades Tributarias(U.T.)
Cantidad

Tipo

Raza

Costo individual

Ubicacin (Direccin
Completa)

Fecha de
Adquisicin

Costo total en Bs.

Total Semovientes
Total bienes muebles (3.1 + 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5)

4.- Bienes inmuebles. (Cuando se tengan bienes inmuebles situados en el extranjero, indicar el pas,
ciudad y los datos de registro, as como la direccin de la oficina ante la cual se hubiere otorgado el
documento)
Tipo de inmueble y
Direccin
(Ubicacin exacta)

Datos de Registro o Notara

Oficina

Fecha

Tomo

Folio

Protocolo

Costo de adquisicin
en Bs.

Total Bienes Inmuebles

5.- Derechos o acciones sobre sucesiones.

Nombre y parentesco del causahabiente

Planilla Sucesoral N

Fecha

Cuota parte
(%)

Monto en Bs.

Total derechos Sucesorales

6.- Otros activos (Indique el monto y los datos que permitan la completa identificacin y ubicacin de
cualesquiera otros bienes no mencionados anteriormente).
Detalle

Monto en Bs.

Total Otros Activos

TOTAL ACTIVOS ( 1+2+3+4+5+6)

PASIVO
7.- Saldos en tarjetas de crdito.
Nmero de Tarjeta

Banco Emisor

Tipos (Visa / Master / Otras)

Saldo en Bs. (a la fecha de la

DJP)

Total Tarjetas de Crdito

8.- Hipotecas y otras cuentas por pagar.

Tipo de pasivo

Fecha de
inicio

Tasa de
inters

Perodo
de pago

Nombre, direccin y
telfono del acreedor

Bien sobre el cual

pesa Hipoteca

Saldo en Bs. (a la fecha de

la DJP)

1231231234
Total Cuentas por Pagar

9.- Pasivo en Divisas.

Beneficiario

Fecha en la
que contrajo el
pasivo

Tasa
Cambiaria
(a esa fecha)

Tipo de pasivo

Denominacin
(tipo de
divisa)

Monto en divisas

Contravalor (Saldo en
Bs. A la fecha DJP)

Total cuentas por pagar

Nota: Debe suministrar direccin exacta del beneficiario y fecha de en la cual contrajo el pasivo.
10.- Otros Pasivos (Indique los montos y los datos que permitan la completa identificacin de cualquier
pasivo no mencionado anteriormente)
Saldo en Bs. (a la fecha de la
DJP)

Detalle

Total Otros Pasivos

TOTAL PASIVO (7 + 8+9 + 10)

PATRIMONIO
11.- Patrimonio
TOTAL PATRIMONIO = TOTAL ACTIVO TOTAL PASIVO
OTROS INGRESOS
12.- Otros Ingresos
Indique en la relacin que se presenta a continuacin, las ganancias anuales obtenidas o estimadas, por
concepto distinto a desempeo de sus funciones pblicas en dos (2) aos anteriores a la fecha de la
declaracin:
Ao ____________
Monto en Bs.

Actividad Econmica

Ao ___________
Monto en Bs.

Total Otros Ingresos

Los bienes y crditos a favor o en contra de mi cnyuge o de la persona con quien mantengo una
relacin estable de hecho (nombres y apellidos completos, nmero de cdula de identidad,
nacionalidad, profesin u ocupacin y trabajo actual) son los siguientes: (A continuacin debe
presentar la informacin financiera, conservando el formato utilizado anteriormente)
Los bienes y crditos a favor o en contra de mis hijos menores sometidos a patria potestad (nombres y
apellidos completos, nmero de cdula de identidad, nacionalidad, edad y ocupacin) son los

siguientes: (A continuacin debe presentar la informacin financiera, conservando el formato utilizado

anteriormente)
AUTORIZO DE MANERA EXPRESA E IRREVOCABLE A LA CONTRALORA GENERAL
DE LA REPBLICA Y AL RGANO JURISDICCIONAL COMPETENTE PARA QUE SEAN
INVESTIGADOS MIS CUENTAS Y BIENES SITUADOS EN EL EXTRANJERO. (Esta leyenda
es requisito indispensable de la declaracin, an cuando no posea cuentas y/o bienes en el extranjero
a la fecha de su presentacin).
Declaro, bajo fe de juramento, que la presente informacin es fiel reflejo de mi situacin patrimonial a
la fecha indicada, por consiguiente, no existen activos ni pasivos distintos a los aqu sealados.
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Cdula de Identidad N

Segundo Nombre:
Direccin de habitacin:

Urbanizacin:

Avenida o calle:

Edificio o casa:

Piso:

Apartamento:

Ciudad:

Municipio:

Estado:

Telfono de Habitacin: (Incluya

cdigo de rea)

Telfonos de Oficina: (Incluya

cdigo de rea)

Telfono celular:

E-mail:

Cdigo Postal:

Firma autgrafa