CAP T U L O X III

RESTAURACIN DE DIENTES
PREVIA A LA CORONA
PROTSICA ESPIGOS Y NCLEOS
Elio Mezzomo
Fernando Massa
1. BIOMECNICA DEL DIENTE
El conocimiento de la biomecnica del diente es esen
cial para entender el mecanismo de las fracturas
dentarias y establecer cul es el material y el tipo de
restauracin que sern empleados. Cualquier restaura
cin, sea directa o indirecta, tiene entre sus objetivos
la recuperacin al mximo de la resistencia fsica del
diente fragilizado. En ese sentido, merece especial consideracin la recuperacin de dientes mediante pines
y ncleos, pues son las situaciones ms extremas de
prdida de estructura mineralizada e implican un alto
riesgo de fractura del diente.
Las estructuras mineralizadas del rgano dental
(esmalte, dentina y cemento) tienen comportamiento
fsico diferente cuando son sometidas a la accin de una
carga. El diseo del diente constituye una maravilla de
la ingeniera, pues ste es capaz de absorber energa,
tanto esttica como dinmica. El esmalte es extremadamente quebradizo y se fractura si no tiene soporte
dentinario. Durante la masticacin, la dentina acta
como amortiguador debido a su elasticidad (resiliencia). Se deforma y absorbe parte de la carga aplicada,
transmitiendo la otra parte para el cemento, ligamento

periodontal y tejido seo adyacente. La deformacin

de la dentina conduce a la flexin de las cspides. El
diente est preparado para recibir las cargas fisiolgicas.
Independientemente de la edad, es poco probable que
el diente se fracture, siempre y cuando no sea sometido
a factores que conduzcan a la dentina a entrar en fatiga, tales como las fuerzas desarrolladas por el bruxismo
(ver Fig. 13.118). Las lesiones de caries y las alteraciones cervicales, como las lesiones no cariosas tipo
abrasin y abfraccin, son prdidas estructurales que
favorecen la fractura (ver Fig. 13.10).
Fue observado que las mujeres tienen una fuerza mxima de mordida entre 38,5 y 44,9 kg, mientras
que en el caso de los hombres vara entre 53,6 y 64,4
kg. La fuerza mxima de mordida registrada es de 443
kg. Aun as, las fuerzas normales generadas durante
la masticacin y la deglucin representan 40% de la
carga oclusal mxima. Las fuerzas generadas por oclusin forzada mxima son obtenidas en la posicin de
intercuspidacin (contacto mximo de los dientes). Di
ferentes medidas fueron encontradas en otros experimentos, debido a las diferencias esquelticas raciales y
a la consistencia de la dieta, siendo stos factores que
regulan la fuerza de los msculos de la masticacin.

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Rehabilitacin oral contempornea

La arquitectura de la corona tiene en las crestas

marginales verdaderas vigas que confieren junto a las
vertientes trituradoras la necesaria resistencia para soportar las cargas masticatorias. Cuando son sometidos
a pruebas, los dientes ntegros no presentan fractura de
sus cspides. Lo que ocurre es ms un aplastamiento
del esmalte y la dentina. Para tener una idea de la importancia de esos componentes, una cavidad que en
profundidad dobla la altura de las cspides puede causar un aumento en ocho veces de la flexin de ellas. El
aumento de la amplitud del movimiento o de la flexin
acelera el proceso de fatiga. Por eso es que a medida
que el ancho y principalmente la profundidad de una
cavidad son aumentadas, la resistencia va disminuyen-

do. Mezzomo observ la disminucin de la resistencia

en orden de 50% en dientes con cavidades MOD que
cubran 2/3 de la distancia entre las cspides. Navarro
observ una reduccin de 90% cuando el ltimo reducto de resistencia del diente, que es la cmara pulpar, es
removido. Esas evidencias experimentales slo corroboran lo que ocurre en la prctica clnica diaria. La cau
sa real de la fractura dentaria es la prdida de estructura
mineralizada. Se eliminan las vigas o crestas marginales
y las vertientes trituradoras de las cspides, adems de
reducir la cantidad de dentina. Se eliminan los reductos
arquitectnicos de resistencia fsica. La cantidad de carga aplicada durante el acto masticatorio contina igual
para una estructura ahora fragilizada.

Fig. 13.1 Premolar superior ntegro. En rojo: crestas marginales y arista transversal (vigas de resistencia estructural).

Fig. 13.2 Molar superior ntegro (demarcacin de las vigas de resistencia estructural).

Fig. 13.3 Molar inferior ntegro, con vigas de resistencia

estructural sealadas.

Fig. 13.4 Premolar inferior con cavidad MOD (prdida de

las crestas marginales y aristas transversales).

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CAPTULO XIII RESTAURACIN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTSICA-ESPIGOS Y NCLEOS

Fig. 13.5 Remanente coronario de premolar superior con

prdida de todas las vigas de resistencia estructural.

Fig. 13.6 Diente con cavidad MOD y acceso endodntico.

Remocin del techo de la cmara pulpar, ltima viga estructural que las cspides vestibular y lingual tienen para
evitar la fractura frente a la accin de las cargas masticatorias.

Segn Randow y Glantz, la prdida de los meca

noreceptores del tejido pulpar delega apenas a los me
canoreceptores del ligamento periodontal la sensibilidad a las cargas oclusales, lo que altera el umbral de
excitabilidad. El diente puede sufrir mayores cargas
oclusales que cuando estaba vital (con pulpa) por la
disminucin del umbral de excitabilidad, ocasionado
por la reduccin de los mecanorreceptores.
La eliminacin de la pulpa dental reduce la humedad dentinaria de 9% a 14%, adems de las modifi
caciones en la cantidad y el arreglo del colgeno. El
colgeno tiene influencia decisiva en la efectividad de
los sistemas adhesivos. Cuanto mayor es el tiempo de
ejecucin del tratamiento endodntico, menor ser la
cantidad y mayor ser el desarreglo del colgeno. La
modificacin puede ser comparada con la diferencia
entre un rbol vivo con ramas y hojas y un rbol muerto slo con ramas.
A pesar de que la reduccin de la humedad no
influye en la dureza de la dentina, s la deja ms quebradiza y con menor capacidad de flexin, absorcin
y disipacin de las cargas, entrando en fatiga antes que
una dentina vital (con pulpa). Esas modificaciones inherentes a la eliminacin de la pulpa no son los principales determinantes de la fractura. La deshidratacin
y las modificaciones en el arreglo de las fibras colgenas ocasionan el 14% de reduccin de la dureza y

resistencia de los dientes. Eso evidencia que no es el

tratamiento endodntico en s el principal factor desencadenante de las fracturas.
Siendo as, la cuestin que surge es: por qu los
dientes desvitalizados presentan significativamente una
mayor incidencia de fracturas que los dientes vitales?
Simple: los dientes con tratamiento de endodoncia como
regla traen consigo una historia de prdidas sustanciales de
estructura mineralizada y de extensas restauraciones que
naturalmente dejan a los dientes ms frgiles. El acceso
a la cmara pulpar por s solo, sin eliminacin de las
crestas marginales, reduce la resistencia en apenas 5%,
mientras que una preparacin MOD reduce la resistencia hasta en 60%, dependiendo de la dimensin de
la cavidad (Figs. 13.4 y 13.7).
Las prdidas de estructura mineralizada pueden al
canzar la parte interna de las races. La etiologa vara
desde alteraciones patolgicas, como reabsorciones internas y lesiones de caries, hasta alteraciones iatrogni
cas, como exageracin en la instrumentacin durante
la preparacin qumica-quirrgica, preparaciones amplias e indeseables para la instalacin del retenedor intrarradicular y desgaste excesivo durante la remocin
de pines para retratamiento endodntico.
Es la reduccin progresiva de esmalte y dentina, y no
el acceso a la cmara pulpar, lo que determina el grado
de fragilidad del diente. De todo esto se concluye que la

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Rehabilitacin oral contempornea

prdida de estructura mineralizada, como factor determi

nante, combinada con la prdida de humedad, que deja
a la dentina ms frgil, son los factores que provocan las
fracturas dentarias.
Las cargas a las cuales son sometidos los dientes
con restauraciones individuales prcticamente son igua
les a aqullas aplicadas en dientes sin restauraciones.
En cambio, los dientes de soporte de aparatos fijos son
mucho ms exigidos. Las fuerzas de torsin, cizallamiento*, separacin y traccin, entre otras, son mucho ms intensas. Los cuidados al restaurar requieren
ser redoblados para mejorar la resistencia fsica de los
dientes. Determinados dientes pueden presentar un
buen pronstico al recibir restauraciones individuales.
Si son empleados como dientes de soporte de un aparato parcial fijo, el resultado puede ser malo. Cul es
el principal determinante? Nuevamente, es la cantidad de estructura mineralizada prdida.

Fig. 13.7 Diente presentando acceso a la cmara pulpar.

Aun as, las crestas marginales estn ntegras.

2. MECANISMO DE FRACTURA DE UN
DIENTE
Las mismas cargas fisiolgicas que un diente ntegro
soporta sin fracturarse son aqullas que provocan fracturas en dientes restaurados. Por qu? Por los factores
antes descritos: reduccin sustancial de dentina y, secundariamente, prdida de humedad y desarreglo del
colgeno. El patrn de fractura vara de acuerdo a los
patrones de prdida. Las prdidas por abrasin, abfraccin o lesiones de caries tienden a producir fracturas
en el rea con menor circunferencia del diente, que
es la unin esmalte-cemento (Fig. 13.10). Una viga
con determinado volumen tiene una mayor capacidad
de resistencia que cuando ese volumen es reducido a
la mitad. Un alambre tiene determinada capacidad de
deformacin elstica. Cuando es doblado continuamente, entra en deformacin plstica o permanente,
lo que deriva en su fractura.
La masticacin normal puede inducir a miles de
ciclos de tensin por da en una restauracin y/o sobre
la estructura dentaria. Cuanto mayor es la cavidad y
menor es la cantidad de dentina remanente, mayor es
el potencial de fractura.
__________
* Cizallamiento: separacin, segmentacin

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Fig. 13.8 Canino inferior con reabsorcin interna despus

de tratamiento de endodoncia.

Fig. 13.9 Canal radicular excesivamente ampliado debido

al proceso carioso y a los sucesivos abordajes para una restauracin intrarradicular fracasada.