Formato de Permiso de Trabajo

INSTRUCCIONES AL CONTRATISTA ANTES DE INICIAR EL TRABAJO:1. Revise el formato, chequee las casillas propiadas, lea y firme al final de este formato 2. Informe al dealer, gerente o representante del sitio acerca del trabajo a ser desarrollado y de los riesgos potenciales de seguridad y obtenga su firma

Estacin #

Direccin de la Estacin:

Nmero de Orden de Trabajo:

Nombre de la Compaa Contratista:

Representante del Contratista a Cargo (nombre claro):

Numero de Trabajadores:

Hora de inicio:

Nmero de ATS:

Fecha:
Hora de fin:

Mano de obra:

Tiempo de Viaje:

Distancia de Viaje:

(Si se requiere)

Problema/Descripcin del Trabajo:

Llamada de retorno

yes / no

Reclamo de daos:

yes / no

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS (EPP) (CHEQUEE Y/O LLENE EL ESPACIO EN BLANCO)
CHALECO DE SEGURIDAD

CASCO

BOTAS DE SEGURIDAD

PROTECCIN AUDITIVA

RESPIRADOR

ROPA DE PROTECCIN

GUANTES

GAFAS DE SEGURIDAD

EPP SOLDADURA

OTROS_______________________________

El Contratista debe completar esta seccin si las circustancias del sitio o las especficas del trabajo, pueden generar peligros adicionales, que no son descritos en el ATS (adems mire al respaldo de la hoja para gua adicional y si requiere ms espacio)

Peligros no cubiertos por el ATS

PASO DE LA TAREA

Requerimientos de documentacin de trabajo

Ejemplos Tareas de Alto / Medio Riesgo

Riesgo Bajo - no se requiere ATS

Tareas Medio Riesgo / Alto Riesgo - se requiere ATS

Como reducir o eliminar el riesgo - Incluir EPP a ser usados

Alto Riesgo - se requiere ATS & complete el checklist apropiado (mirar abajo)

Trabajo en Alturas: en todos los casos en sitios abiertos - en sitios cerrados no hay ATS

Trabajo en espacios confinados (e.g. tanques, interceptores o entrada en manholes profundos)

Trincheras o excavaciones relacionadas con tanques enterrados / lneas de producto

Trabajo en cliente con riesgo de producto o vapores inflamables

Izaje de objetos pesados

Sistema de GLP, desgasificacin, instalacin o mantenimiento

Este formato debe ser completado para cada trabajo y actualizado y recertificado si las circunstancias cambian o se identifican peligros adicionales.

REGISTRO DE INICIO

Nombre del representante del Contratista

Firma

Sitios operativos: debe firmarse por el Representante del Sitio

REGISTRO DE SALIDA Y VERIFICACIN DE TRABAJO DEL OPERADOR

Firma del contratista

CHEQUEOS GENERALES DE SEGURIDAD

Sitios No-operativos: debe firmarse por el representante del

Contratista solamente

El rea de trabajo se ha dejado ordenada y segura?

CHEQUEOS GENERALES DE SEGURIDAD

Ha sido informado todo el personal del sitio?

Nombre del representate del sitio

El servicio de despacho de combustible ha sido informado?

He revisado el formato de permiso de trabajo con el contratista

Firma

Esta el personal advertido acerca del estado del trabajo

incluyendo aislamientos existentes?
Los cambios a equipos han sido documentados y
comunicados?
Todos los incidentes, casi incidentes y situaciones inseguras
han sido reportados?

Se esta haciendo una entrega de combustible en este momento?

Otros

Se han realizado procedimientos de aislacin - lock out/tag out?

Comentarios del representante del sitio

Nombre del representate del sitio

Las reas de trabajo han sido acordonadas para proteger a los

trabajadores, personal del sitio y al pblico?
Otros:
PARTES - Ordenadas, Reemplazadas y/o Transferidas (incluir modelo y serial #s segn el caso)

El contratista a travs de su representate autorizado firmar, emitir y ser el nico responsable por todos los formatos de permiso de trabajo y las obligaciones que surgen de la ejecucin de los trabajos.
Este formato cubre importantes recordatorios y su intencin nos es liberar al contratista del desempeo seguro de su trabajo en cumplimiento de todas las leyes y regulaciones aplicables.
El operador de la estacin podra requerir que el contratista suspenda el trabajo si este o alguno de sus trabajadores esta fallando en el cumplimiento de los requerimientos aplicables en este permiso de trabajo o de otros requerimientos de seguridad aplicables.

Firma