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Psicosomtica
"La tarea de investigacin se centra en la constitucin psquica temprana, fundada en el
dispositivo Dada Primaria y, en las fallas productoras de "vulnerabilidad
psicosomtica"
Las fallas en el Vnculo Temprano (la dada) se presentaran como una suerte de
privilegio de un sistema comunicacional a predominio corporal, considerando el cuerpo
como lo primario sobre lo cual se genera por efecto de montaje todo vnculo posterior".
Introduccin
Por qu el cuerpo?
Hiptesis
Las fallas en el Vnculo Temprano (la dada) se presentaran como una suerte de
privilegio de un sistema comunicacional a predominio corporal, considerando el cuerpo
como lo primario sobre lo cual se genera por efecto de montaje todo vnculo posterior.
El aparato psquico del nio se ver entonces disminudo en su capacidad de ligadura de
los estmulos, es decir en su funcin preconciente, y los excesos sern tramitados
mediante tal descarga en el soma. Se habrn establecido as las bases para una futura
vulnerabilidad somtica que se operacionaliza al modo de una segunda herencia
(Lenarduzzi): lo gentico y lo adquirido en el modelo de las series complementarias
freudianas.
En funcin de lo dicho, intentar dar cuenta de la nocin de Vulnerabilidad Somtica,
como segunda lnea predisponente para la aparicin de enfermedad psicosomtica.
En segundo trmino, har un recorrido por la preocupacin en los vnculos tempranos
expresada por varios autores desde sus postulados tericos. En cada uno de ellos, de
diferentes maneras, est nombrada la dada vincular primaria como motor u obstculo
de la constitucin subjetiva "normal". Esto es decir: cmo se genera el potencial
predisponente de la segunda herencia antes mencionada a partir del vnculo primario.
Por ltimo, y a partir del desarrollo terico de David Maldavsky, intento procurar una
explicacin metapsicolgica a lo que denominamos fallas en esta Dada primaria, y a la
modalidad de funcionamiento psquico producto de estas fallas, segn el modelo de las
Afecciones Txicas.
A) Vulnerabilidad: Disposicin o Potencialidad en Psicosomtica
El trmino proviene del latn vulnus, que significa herida, aludiendo a fragilidad y, si
bien no es una nocin del psicoanlisis, se incluira en el concepto de "disposicin a la
enfermedad" freudiano de las Series Complementarias.
Los autores que se han ocupado del vnculo temprano han desarrollado ideas respecto a
la nocin de vulnerabilidad ya que los dficits en la constitucin del aparato psquico
sientan las bases para esta vulnerabilidad predisponente.
En esta lnea est P. Marty con la mentalizacin insuficiente, tambin McDougall (1982)
quien considera a la alexitimia el punto de partida de la vulnerabilidad somtica en un
psiquismo que slo cuenta con palabras escindidas del afecto, con una tendencia a los
actos sintomticos de escaso procesamiento psquico, y Liberman con el concepto de
sobreadaptacin como esquema defensivo, y cuyo fracaso da lugar a la enfermedad
somtica.
Tambin la medicina postula la vulnerabilidad pero desde la nocin de "factores de
riesgo". Por ejemplo el tabaquismo, el sedentarismo, como factores que predisponen a la
ocurrencia de un evento coronario.
Citando a Rubn Zukerfeld, l menciona al respecto de la Vulnerabilidad Psicosomtica
lo siguiente: "Desde el punto de vista psicoanaltico definimos el constructo
vulnerabilidad como el predominio y ulterior cristalizacin del modo de funcionamiento
psquico propio del inconsciente escindido -es decir de lo irrepresentable-, cuyas
manifestaciones se expresan clnicamente en el dficit de la actividad fantasmtica, en
la precariedad de recursos del yo para afrontar sucesos vitales, y por la tendencia al
acto-descarga comportamental y/o somtico".
Y sigue: "Esta cristalizacin es correlativa a la magnitud de los sucesos traumticos, al
dficit en la funcin de sostn del objeto y a las caractersticas de la calidad de vida del
sujeto, generando un potencial inespecfico para el desarrollo de patologa.
Aqu Zukerfeld plantea diversos factores de los cuales relevo la "funcin de sostn del
objeto" que remite a la dada primaria.
Tratando de ser especficos para definir el objeto de estudio que nos ocupa, la afeccin
psicosomtica, deberan tenerse en cuenta estas distintas posibilidades.
Desde otro eje que es la perspectiva de "gradientes" de vulnerabilidad, Zukerfeld
entiende que la vulnerabilidad puede evolucionar hacia la resiliencia, a partir de
funcionamientos transformadores por accin y efecto de nuevos "vnculos y ambientes
facilitadores", de modo que la red vincular y la percepcin subjetiva del sostn sera lo
definitorio.
Nuevamente aqu plantea lo vincular y el ambiente pero como dispositivos alternativos
a los que en la evolucin temprana se presentaron deficitarios.
El "funcionamiento psquico de riesgo" entonces, podra ser entendido como ese dficit
simbolizante producto de una no correspondencia entre las posibilidades reales del nio
y la consistencia del ambiente, entendiendo como ambiente a la madre y a los
intercambios que provee en el proceso del desarrollo evolutivo normal.
En el nivel clnico se observa como:
automatismos repetitivos
En esta misma direccin, Hebe Lenarduzzi (Agosto 2005) menciona en su libro "Entre
Biologa y Cultura" lo gentico y lo adquirido como una suerte de Doble Herencia. A
partir de estos aspectos propone un concepto llamado "circularidad causal" que contiene
tres rdenes de fenmenos que deben interrelacionarse para un posible abordaje
teraputico:
1. Hay un factor orgnico tal vez predisponente
2. Hay un factor psicolgico o intrapsquico
3. Hay un factor ambiental: ambiente entendido como setting
Freud refiere la existencia de tres tiempos lgicos en la constitucin estructural del Yo,
que se corresponden con instancias diferenciadas:
El yo real primitivo El yo placer purificado El yo real definitivo
Esto implica considerar la Teora de las Relaciones Objetales que va desde la
indiferenciacin o anobjetalidad de la etapa del Autoerotismo, al Narcisismo va
Identificacin y por ltimo a la Eleccin de Objeto.
En 1905 escribe "Tres Ensayos para una teora sexual", introduciendo la nocin de
Objeto Libidinal refirindose a la recproca relacin madre-beb. Este objeto no es un
objeto externo sino indiferenciado y la constitucin del objeto pasar de la Fase del
Autoerotismo al Narcisimo a travs de un nuevo "acto psquico": la identificacin
(Freud 1914). A esta nueva accin psquica la llama Identificacin Primaria y la define
como el primer enlace afectivo con otro al cual el yo aspira a fusionarse y cuyo
resultado es un estado de fusin entre el beb y el objeto (an vivido como parte del yo)
en el que la madre y el beb sienten completud (sentimiento ocenico). Este nuevo acto
psquico es la constitucin del Yo.
En ¨El Yo y el Ello (1923) Freud afirma adems que los efectos de tales
identificaciones sern duraderos y universales. Estas identificaciones primarias
interesan al ser, al sujeto del Yo, y su desarrollo implica que este Yo ha alcanzado el
sentimiento de existencia. Esto implicar considerar que la Funcin Materna ha sido
adecuada: La relacin con la madre es la matriz de todas las relaciones ulteriores.
En la constitucin del Yo, debemos tener en cuenta que al comienzo no hay un Yo
psquico sino un Yo Orgnico (Freud 1914). Cabe aqu mencionar la nocin de
apuntalamiento: sobre el cuerpo biolgico sede de la necesidad, se acopla la sexualidad.
Las zonas corporales funcionales situadas en los lmites entre el cuerpo y el exterior, son
tambin sede de la libido y se constituyen en zonas ergenas.
El beb durante ese primer semestre de vida debe procesar con su psiquismo incipiente
grandes cantidades de energa afluentes que se le presentan como "angustia automtica".
El quantum de energa pulsional deber ser simbolizado y ligado a representaciones.
Para sto es fundamental el papel de la madre evitando la toxicidad pulsional mediante
el filtro y el simbolismo de su propio psiquismo.
Tambin en esta poca se construye la imagen corporal, debiendo integrar mentalmente
las sensaciones tctiles, trmicas y cenestsicas despertadas por el contacto estrecho con
el otro. A medida que se realiza esta integracin se va constituyendo un cuerpo ergeno
diferenciado del cuerpo orgnico original. "El Yo es ante todo, dice Freud, una esencia
cuerpo, no slo una esencia superficie, sino, l mismo, la proyeccin de una superficie".
El Yo queda indisolublemente ligado al cuerpo.
Una vez salido del tero materno, es funcin de la madre contener al beb funcionando
como un sucedneo del tero biolgico creando las condiciones de un setting, un
ambiente facilitador.
Winicott habla de una Preocupacin Materna Primaria que es la capacidad emptica de
la madre, el Holding materno, para entender las necesidades del beb. Ella permite dar
continuidad al ambiente que en caso de ser discontinuado interrumpir la continuidad
del ser (being) del beb. Por el estado de desvalimiento originario la interrupcin de la
continuidad no produce "frustracin" sino "amenaza de aniquilamiento".
El beb se encuentra en un estado de "No integracin" y "Desorganizacin Primitiva",
lo que equivale a decir en la etapa de Dependencia Absoluta. Los cuidados pacientes de
la madre permiten que el desarrollo se inicie sin que se comprometa la "Unidad PsiqueSoma" del beb.
La madre "suficientemente buena" permitir al beb la experiencia de la "Ilusin de
Omnipotencia", experiencia creadora de fusin. Se desarrolla as el proceso de
integracin y de personalizacin (vive dentro de un cuerpo que es l mismo y, como ser
encarnado, se vincula con el mundo que no es l mismo (lo distinto de m), el sendero
para la creacin de un Self Verdadero. La madre tiene una funcin de "espejo".
La falla ambiental, entendiendo como ambiente a la madre y a los intercambios que
provee, provocar la conformacin de un Falso Self, y a travs de l, el beb se
transforma en "la madre de s mismo", ocultando y protegiendo en su interior al
verdadero self embrionario y disociado. Habr miedo al derrumbe (Winnicott, 1963),
una experiencia de vulnerabilidad mxima.
Spitz en 1946 estudi la depresin llamada Anacltica, como una forma patolgica de
depresin en bebs de hasta seis meses de edad, etapa de mxima dependencia Retoma
el tema de las relaciones recprocas entre la madre y el beb y realiza observaciones
sistematizadas de los vnculos entre ambos. No se trata simplemente de una presencia
fsica, sino de una presencia con conexin emptica. Describe cuadros clnicos en los
cuales el beb puede llegar a la muerte por falla de la funcin materna, entendiendo esta
falla tanto como ausencia fsica materna prolongada insoportable para el beb como a la
ausencia cualitativa adecuada donde la madre est fsicamente pero desconectada y
ausente de las necesidades del beb. Estos resultados se conocieron como "fenmenos
de hospitalismo".
Observa en algunas madres grandes oscilaciones en el humor, estados de repulsa,
hostilidad, depresin, solicitud exagerada, etc. Estas madres angustiadas, deprimidas,
rehusan el contacto con sus hijos y restringen la satisfaccin de la necesidad
dificultando el proceso identificatorio.
Retomando a Freud, Spitz afirma que la identificacin primaria se refiere al estado de
indiferenciacin yo-no yo. Se trata de un estado de carencia no solo de estructuracin
psquica, sino tambin de fronteras entre lo psquico y lo somtico. En este estado, el
beb tiende a sentir como propias aquellas acciones que provienen del mundo externo y
que calman su estado de tensin de necesidad. Si estas experiencias son satisfactorias,
se refuerza su sentimiento de omnipotencia, en cambio si fracasa el encuentro con el
objeto que calma la tensin de necesidad; esto es vivenciado como parte del yo y el
beb sentir que l fracasa.
Al mismo tiempo, la falla del agente externo no diferenciado del yo es vivida como falla
del propio self. Esta falla acarrear posteriormente dificultades en el proceso de
separacin-individuacin (Mahler, 1957,1960 Etapas Evolutiva)
Spitz afirma que "el camino hacia la individuacin pasa a travs de las identificaciones
secundarias, pues el nio ha de adquirir las tcnicas de su madre de cuidar de l, de
velar por l (y sto slo lo logra por identificacin), antes de que sea capaz de separarse
a s mismo de ella y convertirse en un individuo independiente". Este autor sostiene que
mientras la identificacin primaria es un estado, la secundaria es un mecanismo.
Este autor postula retomando a Freud la constitucin del Yo desde un estado en que la
identidad es una cuestin fisiolgica mantenida entre la necesidad de recibir del beb, y
la necesidad materna de dar.
En este intercambio la madre crear la sensacin de confianza, concepto que Ericsson
menciona como "Confianza Bsica".
Es, el primer sentimiento de integridad, sobre el que el beb se apuntala en su camino
hacia la identidad. (1958) Dice "como requisito fundamental de la vitalidad mental, ya
he propuesto un sentimiento de confianza bsica, una actitud penetrante hacia uno
mismo y hacia el mundo, derivada de las experiencias del primer ao de vida". El polo
negativo de la experiencia, que podemos llamar falla de la funcin materna es la
"desconfianza bsica" adquirida tambin en la temprana infancia.
El estado de confianza implica no slo que uno ha aprendido a "apoyarse en la
mismidad y continuidad de los proveedores externos, sino tambin que puede confiar en
s mismo y en su capacidad para enfrentar necesidades; en su capacidad de ser lo
suficientemente merecedor de confianza".
Ella plantea un primer modelo relacional de la madre y el beb a partir del "encuentro
originario" boca-pecho.
El encuentro inaugural entre el recin nacido y el mundo se concretiza en la primera
experiencia de placer: el encuentro que constituye lo que ella llama "objeto-zona
complementaria". El psiquismo del recin nacido deber metabolizar, asimilar un
espacio fuera de la psiquis, deber volverlo homogneo con su espacio psquico.
Conceptualiza un aparato psquico humano que comporta tres registros de inscripcin,
tres "espacios", tres funciones especficas engendrando tres tipos de procesos, tres
diferentes producciones:
Real: lo no significable
corporal. El fenmeno psicosomtico sera una marca en lo real del cuerpo, no hay
representacin simblica de la lesin en el cuerpo imaginario y no hay posibilidad de
interpretacin por va de la palabra.
Cuando habla de induccin significante se trata de un significante puesto por el otro de
los significantes que en un primer momento es la madre, esto afecta al cuerpo. La
intervencin del otro de la diada, la madre adquiri la modalidad de la induccin
significante sin poner en juego la afanisis. El sujeto no est representado por un
significante en la cadema. El psicosomtico no hace cadena, se trata de una formacin
del objeto a, como el acting out y la alucinacin. No se trata de una formacin del
Inconciente a la manera del sntoma, el sueo, el acto fallido, regulados por un Goce
Flico. El fenmeno psicosomtico est regido por un Goce Autoertico Local y
Congelado.
separacin del objeto, y el cuerpo o ciertas zonas de l, son vividas como propiedad de
la madre de la primera infancia.
P. Marty en el texto "La Psicosomtica del Adulto" (2003) menciona insuficiencias del
preconciente y las pone en relacin con deficiencias congnitas o accidentales de las
funciones sensorio motrices del nio o de la madre, y aclara "las ms de las veces
referidas a las carencias de los acompaamientos afectivos de la madre".
Habra un Aparato Mental insuficiente que ha obstaculizado la organizacin tmporo
espacial individual, el Preconciente y el Yo. Aparece como una forma del Yo Ideal,
aspecto conservado o recuperado del Narcisismo Primario, y se presenta como un rasgo
de carcter y de comportamiento.
La adaptacin del individuo a sus condiciones de vida, cuando se ve rebasada en
psicosomtica corresponde a la nocin de traumatismo. Las circulacin del flujo de
excitaciones est obstaculizada por esta insuficiencia original del Preconciente, que falla
en el proceso de Mentalizacin.
P. Marty y M.Uzan mencionan entonces una cierta incompletad en la constitucin
subjetiva que lleva a somatizar y en la dada hay una madre no emptica con la cual el
sujeto no ha podido entablar una relacin de objeto va identificacin. Lo traumtico
desborda el aparato y deviene una desorganizacin psicosomtica con enfermedad de
tipo evolutivo.
Hay un fondo representacional que tiene la forma de una Depresin Esencial,
transformada en un estado crnico y no ligada a objetos libidinales. Hay borramiento de
los procesos psquicos de proyeccin, introyeccin, desplazamiento, y no hay como en
la Depresin Neurtica sentimiento de culpa. Esto tiene que ver con la prevalencia del
Yo Ideal que sera inconsistente con la presencia de un Supery pos-edpico dice
P.Marty.
Las manifestaciones clnicas son un pensamiento empobrecido, insuficiencia de
recursos, sueos blancos cuyo contenido no entra en va asociativa, discurso
alexitmico, uso de la palabra no simblico sino como descarga de tensin.
Liberman postula que Sobreadaptacin y Enfermedad Corporal son dos aspectos de una
misma patologa.
Paradjicamente el sntoma orgnico es una seal de alarma que emite el cuerpo del
sujeto indicando el momento de ruptura con la realidad exterior. En este sentido la
Enfermedad Orgnica constituye en el paciente psicosomtico la nocin freudiana de
En su texto "Teora y Clnica de los Procesos Txicos" David Maldavsky propone una
lectura de la afeccin psicosomtica como "Afecciones Txicas", y, al hablar de
toxicidad se remite a situaciones clnicas donde en sus propias palabras, hay estasis
pulsional, que es procesado a travs de mecanismos de defensa especficos.
Freud en el Proyecto de 1895, menciona que las cantidades de excitacin nerviosa en
circulacin, producen efectos por su magnitud: llevan a la descarga o sobrecargan el
sistema (quantum no tramitado). Si tenemos en cuenta que el surgimiento de la vida
psquica tendr que ver con la trasmutacin de estas cantidades de energa en cualidades
psquicas, estamos en la necesidad de definir el proceso de constitucin de la
Conciencia.
El nacimiento es un estado original de alteracin interna, que carga violenta e
intensamente al sistema. Siguiendo el modelo, toda alteracin somtica ser siempre
fuente de cantidades de excitacin nerviosa. Este incremento de cantidad se plasma en
la conciencia inicial como su primer contenido, un afecto, y es conducido a una
descarga motriz inespecfica y automtica, el llanto, que travs de la intervencin de la
persona auxiliar se ir configurando como llamado. Este es el ncleo fundante de la
Conciencia Primordial.: Afecto.
Tomemos en consideracin que el beb en principio slo registra cantidades,
frecuencias, ritmos, y el incremento de excitacin interna le generar un incremento de
tensin displacentero. Este es el estado de tensin que pasa a la conciencia primordial
como una "cantidad disruptiva", un exceso, sentido como un afecto. El primer contenido
de esta conciencia primordial es entonces un Afecto, derivado de la tensin energtica
incrementada.
Continuando con Freud, las cantidades transmiten su contenido por va de variaciones
de ritmos, con un mecanismo en el que tambin intervienen variaciones generales
cuantitativas. Estas ltimas intervendran en el reconocimiento del tono afectivo del
sistema, por ejemplo, de la imperiosidad de una descarga motriz (Bodni-Psicopatologa
General).
El otro de la dada primordial (madre de los primeros cuidados) producir una
cualificacin a la descarga automtica. El llanto, pura cantidad de excitacin, se ir
convirtiendo por mediacin del otro, en una accin voluntaria que busca la accin
especfica para el cese de la tensin displancentera producida, por ejemplo, por el
hambre. Se efectiviza la proyeccin primaria de lo intrasomtico y se van a ir realizando
localizaciones libidinales en regiones corporales especficas del beb, as se irn
fundando las zonas ergenas, despegndose de las funciones vitales corporales mediante
el esquema del Placer Displacer.
Cmo se va diferenciando esta Conciencia Primordial del beb?
Para comenzar a explicar podemos decir que en el inicio hay una Conciencia
Primordial, rgano de cualificacin de lo cuantitativo (Maldavsky).
A esta organizacin primitiva le corresponder el registro tanto de los Afectos como de
los Matices Sensoriales.
A ello le corresponder tambin un Mecanismo de Defensa especfico que Maldavsky
define como la "Desestimacin (Verwerfung) del Afecto". Este mecanismo produce la
desaparicin del afecto sentido y tiene que ver con la forma originaria del desarrollo de
la conciencia en su actuar en el sentido de cualificar los estados pulsionales. Hay
proyeccin de libido intrasomtica y desestimacin del afecto.
Cabe aclarar que hay tambin un Yo agente de esta defensa y es el que Freud denomina
Yo Real Primitivo. Esta instancia usa el mecanismo de Fuga , el nico que le es posible
instrumentar y de este modo discrimina el Mundo Interno del Mundo Externo: el
Mundo Externo le es indiferente, se "fuga" de l. El beb desestima el mundo exterior.
De esta manera y mediante el soporte de la funcin materna, dada primaria, se ir
constituyendo el psiquismo cualificante de las etapas de desarrollo posterior.
Si se producen fallas en la constitucin de la Conciencia Originaria se producirn
puntos de fijacin libidinal Yoica, por exceso no tramitado, y lo que se activar luego,
en la afeccin psicosomtica, es este punto de fijacin donde la energa circulante es
Libido Intrasomtica, surgiendo manifestaciones corporales por imposibilidad de su
procesamiento psquico (estasis libidinal).
De qu tipo de estmulos habla Maldavsky?
Hay dos tipos de incitaciones: las qumicas, ms del lado de la Neurosis Actuales
(Freud), y las Mecnicas, correspondientes al modelo de las Neurosis Traumticas y
que, indica, son potenciales introductoras de la tendencia a la inercia pulsional.
Para l las afecciones txicas tienen que ver con el modelo de las Neurosis Traumticas
y por ende implican riesto en la economa pulsional dado que esa inercia tiende al
vaciado de la tensin vital.
El sita tambin, a la modalidad freudiana, puntos de fijacin libidinal y regresiones
pulsionales a estados de fijacin originados en un momento muy primario de
constitucin subjetiva. Ante la situacin traumtica, por ejemplo estmulos
sobredimensionados, se instala la defensa y se produce la regresin: a qu etapa de
desarrollo: a esta etapa primaria anobjetal. Si tenemos en cuenta que la coraza
antiestmulo en este momento de desarrollo es la madre que con sus conductas de
holding aisla al nio de los excesos, podramos hablar de interacciones primordiales
madre-beb psico-somatizantes.
Este proceso podramos decir es el que sobrevendra como efecto de una funcin madre
no continente, de una madre deficitaria en los mecanismos de para-excitacin que aislan
de los excesos de estmulos al beb.
En esta interseccin la Funcin Madre es determinante: si es lo suficientemente buena,
le permitir ir modulando los estmulos a fin de hacerlos tolerables, dando lugar as a la
constitucin de su Yo como aparato de conciencia cada vez ms elaborado y con
Mecanismos de Defensa ms adecuados a la realidad.
En la interaccin temprana es entonces, donde se irn modelando los caminos para la
somatizacin, una predisposicin que tal vez se monte sobre la disposicin gentica y
suscite en el sujeto la aparicin de enfermedad orgnica.
En razn de ello la dada constituye el punto de partida tanto para la subjetivacin, as
como, para hacer consistente el planteo respecto de la vulnerabilidad psicosomtica
antes desarrollado.
Conclusiones
El psicoanlisis ha ido diferenciando un campo especfico para la Afeccin
Psicosomtica. Para ello ha debido producir a partir de la investigacin de los
fenmenos, un cuerpo terico novedoso, una nueva lectura diramos de los esquemas
intervinientes. Han surgido sub especialidades como la Psico-oncologa, la PsicoCardiologa, la Psico-Dermatologa, etc.
Se consideraron desarrollos de otras ramas de la salud, y tambin de la Psicologa de la
Salud. Tal el concepto de Vulnerabilidad Psicosomtica.
Podramos decir que se ha hecho hincapi en lo Temprano del Desarrollo Evolutivo que
es hacia donde confluyen las problemticas del Narcisismo, y dentro de ellas, la
psicosomtica Lo temprano y su vehculo, la Dada Primaria, requirieron de mayores
presiciones.
En la Argentina se produjo un movimiento a partir de ciertos autores tales como
Chiozza, Garma, Liberman, Maldavsky, Lenarduzzi.
Recorto algunos conceptos que me surgieron a partir del trabajo integrador:
Retomando la nocin de Diada, ser considerada como ese ambiente facilitador, har las
veces de soporte a la evolucin aportando su propio aparato simbolizante para el beb,
acta como mediador, como aparato metablico.
En este sentido, la falla en este "dispositivo" vincular-vinculante, provocar el modo de
funcionamiento que constituye por s mismo, la predisposicin adquirida que llamamos
"Vulnerabilidad Psicosomtica".
Lic. Patricia Sabattini
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