American College of Gastroenterology Guideline:

Management of Acute Pancreatitis

Se han identificado 2 fases de PA
-

Temprana (< 1 semana): SIRS y/o FO.

Tarda (> 1 semana): Complicaciones Locales
- Colecciones Lquidas Peripancreticas
- Necrosis Pancretica y Peripancretica (Estril o
Infectada)
- Pseudoquistes
- Necrosis de Pared (Estril o Infectada)

AP Moderada
Presencia de complicaciones locales en ausencia de FO persistente. Los pacientes con
AP Moderada pueden presentar FO transitoria < 48 horas. Pacientes con AP Moderada
pueden presentar exacerbacin de comorbilidades de base, sin embargo, se asocia a
una baja mortalidad.
AP Grave
Presencia de FO persistente.

Diagnstico
Recomendaciones
1. El Diagnstico de AP se establece con la presencia de 2 de los
siguientes criterios:
- Dolor Abdominal sugerente de PA
- Amilasa y/o Lipasa 3 VN
- Hallazgos Imagenolgicos sugerentes de PA
2. TAC con Contraste y/o RNM debe reservarse para pacientes cuyo
diagnstico no es claro o no presentan mejora clnica dentro de las
primeras 48 72 horas despus de su ingreso o para evaluar
complicaciones.

Clnica
Pacientes con AP presentan tpicamente dolor epigstrico o en el cuadrante superior
izquierdo. El dolor es descrito generalmente como constante con irradiacin hacia la
espalda, pecho o flancos, sin embargo esta descripcin es inespecfica.
La intensidad y localizacin del dolor NO se correlaciona con la gravedad del
cuadro.

El dolor tipo sordo o clico, ubicado en la regin inferior del abdomen NO es

consistente con PA y sugiere buscar otra etiologa.
El uso de imgenes puede ser til para determinar el diagnostico de PA en pacientes
con presentaciones atpicas.

Laboratorio
La Amilasa Srica por si sola NO puede utilizarse de manera fiable para el diagnstico
de PA. Su valor se normaliza rpidamente.
Los niveles de Amilasa Srica pueden ser normales en PA inducida por OH y Hipertrigliceridemia.
Los niveles de Amilasa Srica pueden ser elevados en ausencia de PA.
Ejemplos:
-

Macroamilasemia
Disminucin TFG
Patologas Glndulas Salivares
Apendicitis
Colecistitis
Obstruccin Intestinal Isqumica
UP
Patologas Ginecolgicas

La Lipasa Srica suele elevarse a las pocas horas desde el inicio de los sntomas. Su
valor se normaliza dentro de 3 5 das.
Un 20% de los pacientes puede presentar Lipasa Srica en rangos normales al momento del
ingreso.
Los niveles de Lipasa Srica pueden ser elevados en ausencia de PA.
Ejemplos:
-

Disminucin TFG
Apendicitis
Colecistitis

Pacientes Diabticos requieren un valor 5.3 veces mayor al normal, para poder sugerir
la presencia de PA.

Aunque la mayora de los estudios muestran una eficacia diagnstica de ms de 3 5

veces el lmite superior de lo normal. Los mdicos deben tener en cuenta la condicin
clnica del paciente cuando presentan niveles elevados de Amilasa y Lipasa.
Si existe una duda sobre el diagnostico de PA, se recomienda realizar un TAC o RNM
abdominal.

Imagenologa
La Imagenologa Abdominal es til para confirmar el diagnstico de PA.
El uso rutinario de TAC en pacientes con AP es injustificado, ya que el diagnstico es
evidente en muchos pacientes y la mayora tiene un curso sin complicaciones.
En pacientes que NO presenten mejora despus de 48 72 horas, se recomienda
realizar un TAC o RNM para evaluar posibles complicaciones locales, como la necrosis
pancretica.
Signos y Sntomas de Alarma
-

Dolor Persistente
Fiebre
Nauseas
Incapacidad de reiniciar alimentacin oral

Etiologa
Recomendaciones
1. ECO Abdominal debera ser realizada en todo paciente con sospecha
de PA.
2. En ausencia de Litiasis Biliar y/o Historia de Abuso de OH. Solicitar
Triglicridos y considerar como posible etiologa valores > 1000
mg/dL.
3. Pacientes > 40 aos, considerar TU Pancretico como posible causa de
PA.
4. Investigacin endoscpica debera ser limitada, ya que los riesgos y
beneficios no estn claros.
5. Pacientes con PA Idioptica (PAI) deberan ser derivados a Centros
Expertos.
6. Las Pruebas Genticas deben ser consideradas en pacientes jvenes
(< 30 aos) si NO hay causa evidente e Historia Familiar de
Enfermedad Pancretica.
Litiasis Biliar y OH

La etiologa de PA puede establecerse fcilmente en la mayora de los pacientes. La

causa ms comn de PA es la presencia de Litiasis Biliar (40 70%) y OH (25
35%), debido a la alta prevalencia y la importancia de la prevencin de recurrencias la
ECO Abdominal se debe realizar en TODOS los pacientes.
PA Biliar usualmente es un evento agudo, cuya resolucin se establece al retirar el
clculo o pasa espontneamente.
PA inducida por OH a menudo se manifiesta como un espectro, desde episodios
discretos de PA hasta cambios crnicos irreversibles.
Un gran consumo de OH se considera 50 gr/da, sin embargo, a menudo son valores
ms altos. Es posible clnicamente observar una PA en < 5% de los bebedores, por lo
tanto, probablemente existen otros factores que sensibilizan a los individuos frente al
OH, como factores genticos y consumo de tabaco.

Otras causas de PA
En ausencia de consumo de OH o Litiasis Biliar, debemos considerar otras posibles
etiologas de PA.
Medicamentos Agentes Infecciosos Trastornos Metablicos (Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo) Hipertrigliceridemia (1 4%) Obstruccin Extrnseca CP TU
Pancretico .

PAI
Pancreatitis sin etiologa establecida despus de Pruebas Iniciales de Laboratorio
(incluye perfil lipdico y niveles de Calcio) e Imagenologa.
Pacientes con PAI deben ser evaluados en Centros Especializados en Enfermedades
Pancreticas.
Anomalas anatmicas y fisiolgicas del pncreas ocurre entre un 10 15% de la
poblacin, incluye Pncreas Divisum y Disfuncin del Esfnter de Oddi. Puede haber una
combinacin de factores, incluyendo anatmicos y genticos, que predispongan el
desarrollo de PA en individuos susceptibles.
El tratamiento endoscpico, centrado en el tratamiento del Pncreas Divisum y/o
Disfuncin del Esfnter de Oddi conlleva un riesgo significativo de precipitar PA, por lo
tanto, deber ser realizado slo en Unidades Especializadas.
El papel de las Pruebas Genticas en PA an no ha sido determinado, pero puede ser
til en pacientes con ms de un miembro de la familia con Enfermedad Pancretica.
Los individuos con PAI y una Historia Familiar de Enfermedades Pancreticas deben ser
referidos para asesoramiento gentico.

Evaluacin Inicial Estratificacin segn Riesgo

Recomendaciones
1. Evaluacin inicial HD inmediata Considerar medidas de resucitacin
segn necesidad
2. Estratificar a los pacientes en categoras de mayor y menor riesgo
para ayudar en la seleccin de admisin de pacientes a la Unidad de
Cuidados Intensivos
3. Pacientes con FO deben ser admitidos en Unidad de Cuidados
Intensivos o Intermedio
Definicin de PA Severa
La mayora de los episodios de PA son leves y autolimitados, necesitando solo una
breve hospitalizacin.
PA Leve
Ausencia de FO y/o Necrosis Pancretica. A las 48 horas de ser admitidos, los pacientes
normalmente han mejorado y han comenzado a realimentarse sustancialmente.
En los pacientes con enfermedad grave, se reconocen 2 etapas:
-

Temprana (< 1 semana)

Tarda (> 1 semana)

Complicaciones Locales
-

Colecciones Liquidas Peripancreticas

Necrosis Peripancretica (Estril o Infectada)

La mayora de los pacientes con PA Grave NO presentan FO o Necrosis Pancretica en

la Sala de Emergencias; desafortunadamente, esto ha dado origen a muchos errores en
el manejo clnico de esta enfermedad. Estos errores incluyen la falta de hidratacin
adecuada, tratamiento y diagnstico de Colangitis, tratamiento temprano en FO. Por
esta razn, es importante para el clnico reconocer al paciente errneamente
diagnosticado con PA Leve dentro de las primeras 48 horas del ingreso.

PA Severa ocurre en entre 15 20%. Se define por la presencia de FO persistente.

PA Moderadamente Severa se caracteriza por la presencia de FO transitoria o
complicaciones locales en ausencia de FO Persistente o FMO.
Ejemplo: Paciente con PA Moderadamente Grave es aquel que tiene colecciones liquidas
Peripancreticas, dolor abdominal prolongado, leucocitosis y fiebre. De tal manera que el
paciente debe permanecer hospitalizado por 10 das.

Necrosis Pancretica es definida como reas localizadas o difusas de parnquima

pancretico inviable > 3cm de tamao o > 30% del tamao total del pncreas. La
Necrosis Pancretica puede ser estril o infectada.
PA Leve se observa un pncreas edematoso y se define como Pancreatitis Intersticial.
FO puede darse tanto en NP Infectada como en NP Estril.
En ausencia de pruebas para determinar la
severidad de la PA, se sugiere realizar un
examen fsico dirigido a determinar
perdidas de fluido temprana, Shock
Hipovolmico y sntomas sugerentes de

Durante la Fase Temprana de la Enfermedad Grave (< 1 semana) la muerte se produce

como consecuencia del desarrollo, persistencia y progresin natural de la FO. El
desarrollo de la insuficiencia de rganos parece estar relacionada al desarrollo y
persistencia de SIRS.
El manejo temprano de la FO ha demostrado ser importante en la prevencin de
morbilidad y mortalidad en pacientes con PA.
La presencia de SIRS durante las primeras 24 horas iniciales presenta alta sensibilidad
en la prediccin de FO y mortalidad, sin embargo, carece de especificidad para PA
Grave. La falta de especificidad es debido al hecho de que la presencia de SIRS no es

tan importante como la persistencia del cuadro. Por esta razn, pacientes con SIRS
persistente, particularmente aquellos que cursan con taquipnea y/o taquicardia, deben
ser admitidos a Cuidados Intensivos u otro unidad similar para ser sometidos a
hidratacin agresiva EV y monitorizacin.

Manejo Inicial
Recomendaciones
1. Hidratacin Agresiva: 250 500 ml/hr Solucin Cristaloides Isotnica
Precaucin: Enfermedad CV Renal
La Hidratacin Agresiva Temprana es ms beneficiosa durante las
primeras 12 24 horas. Existe un menor beneficio ms all de ese
periodo de tiempo.
2. En pacientes con Deplecin de Volumen Severa, manifestada con
hipotensin y taquicardia, requiere una rpida reposicin de volumen
(Bolo).
3. Solucin Ringer Lactato reemplazo preferido de Solucin Cristaloide
4. Requerimientos de fluidos deben ser reevaluados en intervalos
frecuentes cada 6 horas desde la admisin y prximas 24 48 horas.
El objetivo de la Hidratacin Agresiva es disminuir el BUN.

Hidratacin Agresiva Temprana (EV)

El fundamento de la Hidratacin Agresiva Temprana se debe a los mltiples factores
que afectan a los pacientes con PA incluyendo vmitos, ingesta reducida, formacin de
tercer espacio, aumento de prdidas respiratorias y diaforesis.
La Hidratacin debe ser monitorizada mediante parmetros de laboratorio:
Hematocrito BUN Creatinina.
El objetivo es reducir el Hematocrito (Hemodilucin) y BUN (Aumento Perfusin Renal).
Es importante reconocer que la Hidratacin Agresiva Temprana requiere precaucin
para ciertos grupos de pacientes, como los ancianos, o aquellos con una historia de
enfermedad cardiaca y / o enfermedad renal con el fin de evitar complicaciones tales
como la sobrecarga de volumen , edema pulmonar, y el sndrome compartimental
abdominal.
La medicin de la PVC a travs de un catter colocado en posicin central es
comnmente utilizado para determinar el estado del volumen en este entorno . Sin

embargo, datos indican que el ndice de volumen sanguneo intratorcico puede tener
una mejor correlacin con el ndice cardaco que la PVC. La medicin del ndice de
volumen de sangre intratorcico puede por lo tanto, permitir una evaluacin ms
precisa del estado del volumen de pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados
Intensivos . Los pacientes que no responden a la Hidratacin Agresiva Temprana
(dentro de 6 a 12 horas ) no podran beneficiarse de la Hidratacin Agresiva continua.

ERCP en AP
El rol de la ERCP en PA est relacionado al manejo de Coledocolitiasis. Aunque la ERCP
es til para identificar interrupciones en el conducto pancretico en pacientes con PA
Severa, puede provocar el Sndrome del Conducto Dislocado.
Recomendaciones
1. Pacientes con PA asociada a Colangitis Aguda deben someterse a una
ERCP dentro de las primeras 24 horas desde su ingreso.
2. ERCP Temprana NO es necesaria en la mayora de los pacientes con PA
Biliar que carecen de laboratorio o evidencia clnica de obstruccin
biliar.
3. En ausencia de Colangitis y/o Ictericia, la CPRM o US debe ser utilizado
para la deteccin de Coledocolitiasis si existe alta sospecha clnica.
4. Stents Pancreticos y/o uso de AINES (supositorios rectales) post
procedimiento, deben utilizarse para disminuir el riesgo de
Pancreatitis Severa Post ERCP en pacientes de alto riesgo.
Rol ERCP en PA
Afortunadamente la mayora de los clculos biliares que causan PA pasan fcilmente
hacia el duodeno y son eliminados a travs de las heces. Sin embargo, en un grupo
minoritario de pacientes, la persistencia de Coledocolitiasis puede provocar la
obstruccin del conducto pancretico y/o rbol biliar, lo que lleva al desarrollo de una
PA Grave o Colangitis. La eliminacin de clculos biliares que producen obstruccin en
el rbol biliar en pacientes con PA debera reducir el riesgo de desarrollar
complicaciones.
Prevencin PA Post ERCP
La PA corresponde a la complicacin ms comn de la ERCP. Se observa entre un 5
10% de los casos y entre un 20 40% en procedimientos de alto riesgo.

Durante los ltimos 15 aos, el riesgo se ha reducido entre 2 4%. Generalmente se

debe a un mayor reconocimiento de pacientes de alto riesgo en los cuales el
procedimiento debiese evitarse, junto con la aplicacin de intervenciones apropiadas
para evitar PA y PAS.
Los pacientes con va biliar normal y pruebas hepticas normales tienen menor
probabilidad de presentar un clculo en la va biliar comn u otra patologa (TU
Estenosis). En estos pacientes el diagnostico mediante ERCP, ha sido sustituido por US
o CPRM.
El riesgo de PA Post ERCP es mayor en pacientes que presentan una va biliar de calibre
normal y pruebas hepticas normales, a diferencia de pacientes ictricos con va biliar
comn dilatada.
La CPRM y US son igualmente precisos que la ERCP Diagnstica y NO suponen ningn
riesgo de PA.

En pacientes sometidos a ERCP Teraputica, existen intervenciones que disminuyen el

riesgo de PA Post ERCP:
-

Canalizacin Va Biliar y Conducto Pancretico

Evita lesin hidrosttica como consecuencia del uso de agentes de radiocontraste.

Stents Conducto Pancretico

Pacientes de Alto Riesgo:

Ampulectoma
Manometra Endoscpica Esfnter de Oddi
Intervenciones Pancreticas durante ERCP

AINES rectales

Atenan la respuesta inflamatoria producto de una PA.

Rol ATB en PA
Recomendaciones
1. El uso de ATB se sugiere en Infecciones Extrapancreticas:
Colangitis Infecciones de Catter Bacteriemias ITU Neumonas.
2. El uso de ATB Profilcticos NO est recomendado en pacientes con
PAS.
3. El uso de ATB en pacientes con Necrosis Estril a modo de prevenir
Necrosis Infectada NO est recomendado.
4. Necrosis Infectada debe considerarse en pacientes con Necrosis
Pancretica o Extrapancretica que presentan deterioro clnico
despus de 7 10 das de tratamiento.

En estos pacientes, se recomienda aspiracin por aguja fina guiada

por TC.
5. ATB Necrosis Infectada
- Carbapenmicos
- Quinolonas
- Metronidazol
6. El uso de Antifngicos Profilcticos o Teraputico NO est
recomendado

Complicaciones Infecciosas
Las Complicaciones Infecciosas Pancreticas (Necrosis Infectada) y Extrapancreticas
(Colangitis ITU Neumona Bacteriemia) son la mayor causa de morbilidad y
mortalidad en pacientes con PA.
Las IAAS presentan un mayor impacto en la mortalidad .
Fiebre Taquicardia Taquipnea Leucocitosis (SIRS) puede estar presente en el curso
temprano de una PA y ser indistinguible del Sndrome Sptico.
Si existe sospecha de infeccin, el uso de ATB debe ser iniciado mientras se investiga
el foco de la infeccin. Sin embargo, exmenes de sangre y otros resultan negativos y
no se logra encontrar el foco infeccioso, el uso de ATB debe suspenderse.
Necrosis infectada
El concepto de que toda Necrosis Infectada requiere desbridamiento quirrgico ha sido
cuestionado. Actualmente se ha demostrado que el uso de ATB nico logra resolver la
infeccin y en pacientes seleccionados evitar el tratamiento quirrgico.
Un selecto grupo de pacientes relativamente estables con Necrosis Infectada podra ser
manejado solo con el uso de ATB, sin requerir drenaje percutneo. Sin embargo, debe
existir una supervisin estricta y considerar drenaje percutneo, endoscpico o
necrosectoma si existe falla en el tratamiento o deterioro clnico.

Rol CT FNA
El uso CT FNA ha resultado ser seguro, eficaz y preciso en distinguir NI y NE.
Pacientes con NI y NE pueden presentar cuadros similares (Fiebre Leucocitosis FO),
por lo tanto, el uso de CT FNA puede ser necesario para distinguir entre estas 2
entidades.
Se recomienda iniciar ATB mientras se espera el resultado de los cultivos. Si los cultivos
resultan negativos el tratamiento ATB debe ser suspendido.

El uso de FNA debe reservarse solo en situaciones seleccionadas donde no exista

respuesta al uso de ATB y se sospeche una infeccin fngica.

Nutricin en PA
Recomendaciones
1. AP Leve
Alimentacin oral debe iniciarse inmediatamente en ausencia de
nuseas, vmitos, y dolor abdominal.
2. AP Leve
Una dieta slida baja en grasas, resulta ser igualmente segura en
comparacin a una dieta lquida.
3. AP Severa
Nutricin Enteral es recomendada para prevenir complicaciones
infecciosas.

El uso de Nutricin Parenteral debe reservarse para aquellos casos en que la

va enteral no est disponible, sea intolerable o que no cumpla con los
requerimientos calricos.

4. Sonda NG y NY son comparables en seguridad y eficacia.

Nutricin PA Leve
Estudios Clnicos y Experimentales han demostrado que el reposo intestinal asociado a
atrofia de la mucosa intestinal, aumentan las complicaciones infecciosas debido a
translocacin bacteriana.
El inicio de alimentacin temprana durante el curso de PA ha demostrado disminuir la
estada hospitalaria, complicaciones infecciosas, morbilidad y mortalidad.
El inicio de alimentacin puede ser en base a una dieta baja en residuos, baja en
grasas o blanda segn los requerimientos y/o mejora del paciente.
La nutricin parenteral NO es recomendada para pacientes que cursen una PA Leve o
PA Severa.
Una alimentacin enteral mantiene la barrera mucosa intestinal intacta y evita
translocacin bacteriana que puede favorecer el desarrollo de NP.
Existen algunos reportes que sugieren que la alimentacin por SG aumentara el riesgo
de aspiraciones. Por esta razn, los pacientes sometidos a nutricin enteral va sonda
NG deben adoptar una posicin ms vertical y tomar las precauciones necesarias para
evitar aspiracin.

En comparacin con la Sonda NY, la Sonda NG permite una instalacin mucho ms

fcil. La instalacin de una Sonda NY requiere radiologa intervencionista o endoscopa,
por lo tanto, es mucho ms costoso.

Rol Ciruga en PA
Recomendaciones
1. PA Leve Biliar - Programar Colecistectoma previa al alta para
prevenir PA a recurrencia.
2. PA Necrotizante Biliar Prevenir Infeccin
Colecistectoma diferida hasta que el proceso inflamatorio se
encuentre inactivo y las colecciones lquidas hayan resuelto o
estabilizado.
3. Pseudoquistes asintomticos Necrosis Pancretica Necrosis
Extrapancretica NO requieren intervencin quirrgica, independiente
del tamao, localizacin y/o extensin.
4. Pacientes Estables NI
Intervenciones Quirrgicas Radiolgicas Endoscpicas deben ser
diferidas durante un perodo > 4semanas preferentemente. Favorece
la licuefaccin de contenido y el desarrollo de una pared fibrtica
alrededor de la Necrosis.
5. Pacientes Sintomticos NI
Intervenciones mnimamente invasivas de necrosectomas son
preferidas en comparacin a necrosectomas abiertas