APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERIA

Responsable: E.E.P Marvin Eduardo Iboy Julian Carn: 20150129

I.
VALORACIN:
A) DATOS GENERALES:

Fecha de aplicacin: 09/05/2016

Servicio de Salud: EMEGENCIA.

Apellidos: Sajbin

Localidad: Avenida Costera 2465.

Nombres: Ral Jordn

Sala: Traumatologa No. De cama: 3

Fecha de nacimiento: 2/10/ 1951

Registro: 6278-54

Edad: 65 aos.

Fecha de ingreso: 1-10-2013

Sexo: Masculino

Hora: 16:9 horas.

Religin: Catlica.

Tipo de ingreso:

Idiomas: Espaol
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Dos aos de universidad.

o
o

Consulta externa.
Emergencia.
Traslado dentro del hospital.
Referido de otro servicio de
salud.

Ocupacin: Pescador independiente.

Procedencia: Mxico zihuatanejo, Gro.
Direccin de residencia: AV costera 2465

Motivo de consulta:
Accidente por automovilstico

zihuatanejo, Gro.

Telfono: 52557582675

B) CONSTANTES VITALES:
SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
Temperatura: 37 C Pulso: 70 X Presin arterial:
Frecuencia respiratoria: 40 X Peso: 61.4km. Talla o longitud: 177.8cm

C)

ENTREVISTA: (Escriba entre comillas los aspectos relevantes referidos por el paciente.)

RESUMEN DE LA ENTREVISTA:
Paciente, relata un accidente automovilista, sufriendo fracturas por compresin
de tres vertebras, Se confirm en informe de las radiografas hechas se seala
la localizacin de la lesin; T11, T12, L1 y posibles daos neurolgicos.

OBSERVACIN:
Apariencia general: Consiente
Postura: Acostado
Estado nutricional: NPO
Aparenta la edad que tiene: No parece ms pequeo.

D) ANAMNESIS:
Motivo de consulta: Accidente automovilstico, fractura y compresin Inmovilidad.
Historia del padecimiento actual: Fracturas de tres vertebras T11, T12, L1 y posibles
daos neurolgicos.
Perfil del paciente: Paciente preocupado y con mucho miedo.
Constitucin de la familia: Padre, madre, hijas e hijos.
Ambiente:
Descripcin del vecindario: Zona habitacional, principalmente apartamentos y
multifamiliares.
Problemas: Ruidoso, En una va de trnsito importante, cerca de la playa.
Buenos parques cerca.
Alojamiento: Apartamento en piso Bajo. (Una recmara)
Riesgo de Seguridad: Edificio Viejo; peligro de incendio.
Miembros de la familia: Familiares viven en Acapulco (Padres, dos hermanas y
cinco hermanos).
Otros importantes: Vive con un compaero de pesca, Juan Prez, de 21 aos.
Tiene una amiga en la ciudad.

Ambiente de trabajo: Cabina de bote de pesca limpia, pero dficit de conservar,

el rea en que se limpia el pescado se lava constantemente con agua del mar
durante el proceso y se frota muy bien despus de limpiar cada pesca.
Estilo de vida:
Patrones usuales de descanso y sueo: Durante la estacin de la pesca, cinco
o seis horas por la noche y de una o dos horas en el da.
No utiliza auxiliares ni medicamentos. Duerme bien.
Nutricin: Tres comidas al da y bocadillos cuando le es factible, Buen apetito,
alimentacin bien equilibrada: Carne, patatas, verduras, frutas y leche.
Eliminacin: Avaca diariamente despus del desayuno. No tiene problemas, no
usa laxante.
No tiene problemas de miccin.
Nunca se le levanta por la noche.
Higiene: En tierra Se baa en regadera y se lava el pelo diariamente.
Tabaquismo: Uno a dos paquetes diarios desde los 16 aos.
Alcohol: Socialmente con otros pesadores y cuando est en tierra.
No bebe mucho.
Historia socioeconmica: Trabaja por su cuenta como pescador comercial. De Abril a
Octubre, Siete das de la semana. Los viajes de pesca son en promedio de ocho a 10
das fuera; uno de tres das en tierra. Horas: 0400-2300 durante la estacin.
Da tpico: Duerme toda la noche.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades que ha padecido: Tuberculosis en 12 aos.
Enfermedades que padece: Ninguna
Intervenciones quirrgicas: Ninguna.
Traumatismos: Si, cada en moto y automovilstico actual.
Alergias: Ninguna.
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Enfermedades que han padecido: (abuelos, padres, hermanos, tos) Ninguno

Causa de muertes de familiares. Natural y por edad.

F) Examen Fsico:
RESPIRACIN NORMALMENTE

o
o
o

Sin
alteraciones
Ruidos
respiratorios
Tos
Disnea

CIRCULACIN:

Tiraje
Secreciones
Traqueotoma
No expectoracin
Oxigenoterapia

o
o
o
o
o

o
o

COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA

o
o
o
o
o

Independiente
Dependiente
Con ayuda
Prtesis
Problemas de
masticacin
Deglucin
Pirosis

o Nausea
Vmitos: No manifiesta.
o
o

HIDRATACIN:

Estado de las
mucosas:

Frecuencia______________
__
Contenido
________________

Hidratada
Deshidratad
as
Terapia
Intravenosa:

Tipo de dieta: NPO

o
o

Llenado
capilar
Cianosis
Venas
varices
Palidez

Oral
Parenteral
Enteral

Soluciones:
Transfusion
es

Glucosa
Solucin
salino al 5%:
1500ml.

Apetito:
o Conservado
o Aumentado
Disminuido
Estado de cavidad oral:
Cuidada
o Sptica
o Prtesis movibles
ELIMINACIN DE RESIDUOS CORPORALES:
ORINA:
o

HECES
Con ayuda

o Con ayuda
o Normal
o Incontinencia
Disuria
o Anuria
o Poliuria
o Globo Vesical
o Piuria
Dispositivo: No tiene.
Tipo:

o
o
o
o

Normal
Estreimiento
Laxantes
Diarrea
Incontinencia fecal
Ostiomias

Fecha de colocacin:

Otras prdidas: No tiene.

o
o

Drenajes (Caractersticas):
Aspiracin gstrica:
MOVERSE Y MANTENER LA POSICIN ADECUADA:

Movimiento
Autnomo
Necesita ayuda:
o Total
Parcial
Requiere uso de dispositivo:
o Silla de ruedas: No
Muleta: No
Movilidad en cama: Se mueve solo: No Ayuda: Si

Andador: No

o Ayuda para sentarse: Si Vestirse: Si. Intolerancia a la actividad fsica: Si

Ejercicio Fsico Habitual: Si, Terapia.
DORMIR Y DESCANSAR:
Horas de sueo: Duerme cinco horas y siestas en el da. Conductas que
favorecen el sueo: Ninguno.
Dificultad para dormir :
o

Narcolepsia

Sonambuli
smo.

Enures
is.

Insomnio

Hipersomni
a

Cansa
ncio al
levanta

Terrore
s
noctur
nos
Siesta

re
ELEGIR LAS PRENDAS DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
o Autnomo
Utiliza ropa cmoda y adecuada:
Si
o No

Necesita Ayuda:
Total
Parcial

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

o
o
o
o

Normal:
Fiebre nocturna. SI____NO
____
Hipertermia:
________________
Escalofros:
_________________

Es sensible a los cambios de

temperatura:
Si
No

o
o

MANTENER LA HIGIENE PERSONAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Higiene:

o
o
o

Adecuada
Inadecuada
Hbito de higiene

Autnomo.

o Arreglado
o Descuidado
Necesita ayuda:

Piel integra.

o Total
Parcial
Estado de la piel:

Aspecto fsico:

Fra
Sudorosa.
Piel reseca
Edema:
o
o

Color de la piel:

o
o
o

Normal.
Plida.
Ictrica.
Ciantica

Heridas: Ninguna
Localizacin:
Tipo:
o
o

Limpia
Infectada

o Regin:
o Signo de pliegue:
o Positivo.
Negativo.
Linfedema:
o Si
o No
Fobea:
o
o

Positivo
Negativo

Integrida
d de la
piel:

Tamao:

Ulceras en:

Flebitis:

o Estadio I
o Estadio II
o Estadio III
o Estadio IV
Ulcera.

o Localizacin:
Otras alteraciones de la piel:
Catteres:
o
o
o

Localizacin: Central
Tipo:
Fecha de insercin:

o Venosa.
o Por presin
o Diabtica.
Localizacin:
_____________
Tamao:_________________

EVITAR RIESGOS DEL ENTORNO:

Tipo:
Agudo
Crnico
Crnico
maligno
Factores que lo
alivian:
o
o
o

DOLOR

Localizacin: no presenta ningn tipo de

dolor

Dolor

Intensidad medida por: Escala Visual Analgica.

Riesgo de
cada.

Riesgos de
violencia.

Necesita
Sujecin:

Si
No

Riesgo de
autolesin.
Especifique: En las
vrtebras.

Especificar:

Estado cognitivo
perceptivo:

Alerta.
Obnubilad
o.

Consciente
Agitado.

Riesgo de
infeccin:
o Si
No
Riesgo de
lceras:
o

Si
No

Orientado
Inconscient
e
Incoherent
e

Conductas de
riesgo:

Txicos.
Automedicaci
n

Afrontamiento:
o
o
o

Deficiencias sensoperceptivas:

Negacin.
Minimizaci
n.
Proyecci
n.
Ansiedad.

Implantes:
________

Actitud ante el
ingreso:

o
o
o

Colaborado
r.
Negativo.
Ansioso.
Desconfiad
o.

Visual
o Auditiva.
Olfativ
o Tctil
a
COMUNICAR EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES Y OPINIONES:

Manifiesta emociones y

o
o

Habla:

sentimientos.
o Le cuesta pedir/aceptar
ayuda.
o Refiere problema social.
Sexualidad:

o
o
o
o

Claro.
Confuso.
Afsico.
Incapaz.
Verborrea.

o Activo.
o Inactivo.
Mtodos anticonceptivos:
o Si
o No
Especificar:______________________

CREENCIAS Y VALORES:
Percepcin de la salud.
Demanda apoyo religioso.
Preocupacin por el sentido de la
vida,
Muerte y valores.
Valores importantes en su vida.
Ninguno

o
o
o
o
o

En su situacin actual, sus creencias:

o
o
o

Le ayudan.
No le ayudan.
No interfieren.
Ninguno

TRABAJO Y SATISFACCIN:
Estudios:
Con su rol laboral:
Satisfaccin
o Insatisfaccin.
o Ninguno
Estabilidad laboral:
Influencia de la salud en ocupaciones
laborales, familiares y sociales.

Unidad familiar (relacin)

Si
No

Personas significativas: Amigo Juan

Prez
Cuidador principal: Ninguna.
Auto percepcin:
Positiva.
o Negativa.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Pasatiempo, distracciones habituales:

Demanda actividades recreativas:

o
o

Tocar guitarra y caminar.

Si
No
La situacin de salud afecta las
actividades de distraccin.
o Ninguna.
APRENDER DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD:

Conoce el motivo de su ingreso:

o Si
No
Hace preguntas sobre su salud:

Conoce sus cuidados:

Si
No

Utiliza los recursos sanitarios

disponibles.

Si
No

Si
No

II. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

NOMBRE DE LA PRUEBA

VALOR OBTENIDO

Rx

Positiva fractura de
T11,T12 y L1

V. TRATAMIENTO MEDICO

VALOR NORMAL

MEDICAMENTOS

ESPECIALES

Glucosa Solucin salino al 5% 1500ml.

Signos vitales cada 4 horas por 48
horas.
Demerol 100 mg cada 4 horas.

Signos vitales cada 4 horas por 48 horas.

Demerol 100mg cada 4 horas.

VIII. ORGANIZACIN DE DATOS

II)

(Incluya los aspectos que pueden afectar negativamente al paciente)

ESCALA DE ABRAHAM MASLOW

NECESIDADES FISIOLOGICAS:
Higiene personal
Vestimenta
Alimentacin,
Descansar y dormir
NECESIDAD DE PROTECCION Y DESARROLLO:

Amistad.
Familia.
Compaerismo.
Salud.
Cuidados.

DECESIDAD DE AMOR Y PERTENENCIA:

Familiares.
Cario.
Amigos/a.

NECESIDAD DE AUTOESTIMA:

Autocuidado de sus necesidades principales.

Manejo de cubiertas.
Bao y vestimenta.

NECESIDAD DE AUTORREALIZACN:

Religin.
Mejoramiento de su salud.

CRESIMIENTO Y DESARROLLO:

VII.

Recuperacin a travs de los cuidados de enfermera.

LISTADO DE PROBLEMAS

Dolor por la lesin, se agrave con el movimiento.

Dificultad para la miccin.
Problemas de estreimiento, por el reposo en cama y el ayuno.
Problemas de sentimientos de soledad.
Disminucin de la viveza mental.
X.

PRIORIZACION

PRIORIZACION DE LOS PROBLEMAS

Dolor por la lesin.
Dificultad para la miccin.
Problemas de estreimiento.

XI.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

PROBLEMA

MAS

CAUSA

Dolor

R/C

Agravamiento de movimientos del

paciente.

Estreimiento

R/C

Reposo en cama y ayuno.

Disuria

R/C

Dao neurolgico y lesiones

internas.

Plan de atencin
Nombre: Jordn Sajbin.

Servicio: Traumatologa.

Edad: 65 Aos. No. De cama: 3

D.X de
enfermera

Objetivos

Dx mdico: Fractura de Vertebras T11, T12 y L1

Responsable: Marvin Eduardo Iboy Julian. Adomicilio: Avenida costera 2465 Zihuatanejo.

Acciones
-Medicacin para el
dolor cada 4 horas.

Dolor R/C
Agravamiento
de movimientos
del paciente.

Disminuir el
dolor a travs
de actividades
de enfermera.

Fundamentos cientficos

-Posicin prescrita de
espalda/cama plana:

- El dolor es una sensacin subjetiva, pero

para objetivar su intensidad.
http://metode.cat/es/
Revistas/Monografics/La-cara-del-dolor/Espossible-mesurar-la intensitat-del-dolor

Dos almohadas
debajo de la cabeza.

-La posicin apropiada con almohadas reduce

el esfuerzo postural.

Una almohada
apoyando los
hombros.

https://books.google.com.gt/books?id=
TrSpgG4vmJEC&pg=PA119&lpg=PA119&
dq=para+que+coloca+almohadas&s
ource=bl&ots=N5rJQvOpum&sig=_
r9GaMppDVKSd3fxYs8eUJxl
9NM&hl=es-419&sa=X&ved=
0ahUKEwjKqt_ojfrO
AhXPuB4KHfSDANcQ6AEIS
TAK#v=onepage&q=
para%20que%20coloca
%20almohadas&f=false

Una almohada debajo

de las rodillas.
Comprobar que el
paciente comprende
la posicin prescrita.

Evaluacin

Se pudo disminuir
el dolor a travs
de actividades de
enfermera en un
98%.

E. E. P: ____________________________.
Marvin Eduardo Iboy Julian

Vo.Bo. _____________________________
Gemima lvarez. Supervisora.