REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C67228091565104

C67228091565104

DATOS PARA LA TRAMITACIN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte

Fecha en la que debe asistir

Guarenas II

28/09/2015 Hora: 10:00 am

DATOS PERSONALES
Cdula Identidad

Primer apellido

Segundo apellido

V 23613622

Donquis

Centeno

Sexo

Primer nombre

Segundo Nombre

Masculino

Gregory

Hannover

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento
Estado
Municipio

Distrito Capital

Libertador

Parroquia

Fecha de nacimiento
Da
Mes

Ao

San Juan

30

1991

12

Ciudad

Pas

Nacionalidad

Caracas

Venezuela

VENEZOLANA

Municipio

Parroquia

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado

Miranda

Zamora

Guatire

Ciudad

Urbanizacin

Avenida/ Calle

Guatire

El Ingenio

Calle Principal

No. casa o apto

Telfono residencial

Telfono celular

Telfono trabajo

apto 0102

02123451638

04142533733

04242484288

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.
______________________________
Firma del Solicitante
La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria:12
3.0. La cancela cin
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario
Pblico, como para el Usuario.