Presentacin de un Caso Clnico

Adrian Shifren MD*, David Picker MD,* Jordi Broncano MD**, Fernando Gutirrez MD***
Washington University School of Medicine*
Hospitales Cruz Roja y San Juan de Dios (Ressalta). Health Time Group**
The Mallinckrodt Institute of Radiology***
St. Louis, Missouri USA
JULIO 2015

Caso clnico
Motivo de consulta: Disnea de esfuerzo.
HPI: Paciente varn de 45 aos con sndrome de
apnea obstructiva del sueo (SAOS) y reflujo
gastroesofgico (RGE) que presenta disnea de
esfuerzo progresiva con tos seca ocasional de tres
aos de duracin.
Se realiza evaluacin dirigida por cardilogo con
cateterizacin del corazn izquierdo (estudio sin
alteraciones). Se remiti para estudio pulmonar
ambulatorio.

Caso clnico, cont.

Medicacin habitual:
Nexium
Azelastine

Antecedentes personales:
Exfumador: 5 paquetes/ao. Deshabituacin de
aos de evolucin
Anteriormente Viajes a Filipinas, Japn y Korea
Tiene dos loros desde hace 8 aos

Caso clnico, cont.

La evaluacin inicial demostr una alteracin
ventilatoria restrictiva e imagen sugestiva de
enfermedad pulmonar intersticial.
Analtica previa con positividad para ANA y factor
reumatoide (FR).
Interconsulta a servicio de Reumatologa sin hallarse
evidencia clnica alguna relacionada con una alteracin
reumtica sistmica.

Al paciente se le realiz broncoscopia con biopsias

transbronquiales.
Anatoma patolgica no concluyente.

Caso clnico, cont.

Exploracin fsica inicial (Lung Center initial appt.)
T 36.7C (98F), FC 74 lpm, FR 20 rpm, PA 109/76 mmHg,
SatO2: 96%.
Estado general: Buen estado general, no distrs.
ORL: Orofaringe sin alteraciones, no eritema ni exudado.
Auscultacin pulmonar: Crepitantes difusos bilaterales,
ms intensos en ambas bases pulmonares.
Auscultacin cardaca: Sin hallazgos.
Abdomen: Blando no distendido ni doloroso a la palpacin.
Extremidades: No edema, dolor o calor articular ni rash.

Pruebas de Funcin Respiratoria en 2012

demostrando patrn ventilatorio restrictivo

Test de la marcha de 6 minutos

2/2012

Caso clnico, cont.

Datos de laboratorio:
Scl 70, Proteinasa 3, MPO, ENA, dsDNA, CCP3,
ANCA, Miositis y panel de neumonitis por
hipersensibilidad (NH) (BJH) dentro de lmites
normales.
ANA positivo a un ttulo de 1:2560 con un patrn
moteado (speckled pattern).
FR positivo: 128 (normal 0-15).

Radiografa de trax PA demuestra unos volmenes

pulmonares disminuidos y fibrosis bibasal (a)
En TC (b) se vuelve a evidenciar fibrosis basal con
respeto subpleural, reticulacin y bronquiectasias
por traccin.

(a)

(b)

Hallazgos TC
TCAR demuestra un patrn reticular bibasal con
respeto subpleural (flecha) y patrn en vidrio
deslustrado (flecha curva) conformando un patrn
de Neumona Intersticial No Especfica (NINE)
clsico.
Arteria pulmonar principal en el lmite alto de la
normalidad (3 cm).

Biopsia en cua del lbulo medio demostrando

un patrn de fibrosis uniforme sin focos
fibroblsticos sustanciales. Existe uniformidad
temporal siendo todo ello consistente con el
diagnstico de neumona intersticial no
especfica (NINE).
Imgenes cortesa del Dr. John Ritter
Department of Pathology
Washington University
St. Louis, Mo.

Caso clnico, cont.

Siguientes pasos:

Caso clnico, cont.

Manejo teraputico:
Se inici tratamiento con prednisona 60 mg en
regimen diario y mycophenolate 500 mg dosis
ajustada por peso del paciente (BID).
Incremento de dosis de mycophenolate durante
los meses sucesivos.

Mejora en 3 meses
2.09
1.84

5/2012

Caso clnico, cont.

Sin embargo, clnicamente presenta unos nuevos
requerimientos de oxgeno y camina menos
distancia.
Precisa 4L/min con esfuerzo y camina
aproximadamente 450 pies menos (137 metros
aproximadamente).
Incapacidad de reducir dosis de prednisona,
incremento de dosis de mycophenlate a 1500 mg
ajustado por superficie corporal (BID).
Referido para evaluacin de trasplante de pulmn dado su
deterioro clnico.

Caso clnico, cont.

Paciente en seguimiento por el servicio de
Reumatologa del BJC/WUSM:
No registraron ninguna manifestacin
extrapulmonar de conectivopata .

En los siguientes 6 meses los requerimientos

de oxgeno incrementaron a 8 litros/minuto
con la actividad, a pesar de la estabilidad de
los parmetros espiromtricos (PFR).

Incremento de los requerimientos de

oxgeno

8/2012

Caso clnico, cont.

Aproximadamente 1 ao despus de la
consulta inicial, los requreimientos de oxgeno
comenzaron a reducirse.
Precisa 3 L/min con el ejercicio.

La espirometra continua mostrando

estabilidad/mnima mejora.

Caso clnico, cont.

2.31
2.05

4/2013

Caso clnico, cont.

En consonancia con la mejora del cuadro
clnico, se redujo dosis de predisona y la dosis
de Mycophenolate aument a 1500 mg
ajustado por superficie corporal (BID).

Disminucin en los requerimientos de O2

12/2013

Mejora de la funcin pulmonar

2.39
2.17

12/2013

Caso clnico, cont.

Contina la mejora clnica desde el punto de vista
respiratorio, desarrollando una rigidez articular en
extremidades superiores.

11/2014

Mejora en la funcin pulmonar

Inicio de problemas articulares
2.57
2.31

11/2014

Discusin
Cuando las manifestaciones de las
conectivopatas se asocian con hallazgos
pulmonares, el diagnstico es claro.
Existe controversia en la significacin,
relevancia, especificidad y rol fisiopatolgico
de la autoinmunidad en pacientes con
afectacin predominantemente pulmonar en
ausencia de otras manifestaciones sistmicas
sugestivas de conectivopata.

Discusin, cont.
Existen multitud de preguntas sin respuesta en
relacin con pacientes con Enfermedad Pulmonar
Intersticial Difusa (EPID) y positividad de
autoanticuerpos:
Tienen estos pacientes una forma incompleta o
preclnica de contectivopatas inicialmente o
exclusvamente manifestadas como EPID?
Presentarn posteriormente una conectivopata
definida durante el transcurso de su vida?
Tienen estos pacientes un pronstico distinto y, en
consecuencia, se deben tratar de forma diferente?

Discusin, cont.
Estamos simplemente no reconociendo el
diagnstico real?
En cierta manera, s
Estudio realizado en Johns Hopkins retrospectivo
evaluando 114 pacientes referidos a la sesin
multidiciplinar de EPID (ILD clinic).
Todos ellos fueron evaluados de forma multidisciplinar
17 pacientes presentaban conectivopata.

Mitoo et al. Ascertainment of collagen vascular disease in

patients presenting with interstitial lung disease. Respiratory
Medicine. March 2009.

Discusin, cont.
Histricamente, la afectacin pulmonar no ha
sido tomada en consideracin en los criterios
diagnsticos de conectivopatas.
Muchos pacientes presentan algunos, pero no todos,
los criterios para una enfermedad determinada,
estando agrupados en conectivopatas indiferenciadas
(undifferentiated connective tissue disease):
Signos y sntomas sugestivos de conectivopatas pero no
cumpliendo los criterios definitorios para una entidad en
concreto.
Positividad para autoanticuerpos.
Duracin de la enfermedad de al menos 3 aos.

Mosca et al. Undifferentiated connective tissue diseases (UCTD): a

new frontier for rheumatology. Best Practice & Research Clinical
Rheumatology Vol. 21, No. 6, pp. 10111023, 2007

Discusin, cont.
Normalmente un autoanticuerpo presente.
La evolucin hacia una forma definida de
conectivopata ocurre en 5 aos.
El cuadro clnico es generalmente leve, con
ausencia de afectacin extra articular:
Claramente los pacientes con EPID de nuestra cohorte
tienen un comportamiento clnico diferencial.
Muchos proponen no etiquetarlos como
conectivopatas indiferenciadas.

Discusin, cont.
Alternativamente, una nomenclatura ms
especfica se propone con el fin de ayudar a
distinguir entre diferentes fenotipos
determinados:
Implicaciones pronsticas diferenciales.
Potencialmente distintos algoritmos teraputicos.

Fischer et al. Interstitial lung disease in connective tissue

disorders. Lancet 2012; 380: 68998

Discusin, cont.
Y qu ocurre con la Fibrosis Pulmonar
Idioptica (Idiopathic Pulmonary Fibrosis;
IPF)?:
Limitada al pulmn, con un patrn histolgico y
radiolgico especfico.
Estudios examinan el papel de los autoanticuerpos
en su fisiopatologa.

Discusin, cont.
Test ANA realizado en 285 pacientes con un
diagnstico clnico de IPF y enfermedad
intersticial diagnosticada mediante biopsia
pulmonar quirrgica.
25 pacientes (8.8%) presentaron positividad.

Posteriormente los pacientes fueron seguidos

durante un periodo de 10 aos.
9/25 cumplieron criterios para esclerosis sistmica.
No se registraron diferencias en las tasas de
sobrevida.
Fischer et al. Anti-Th/To-Positivity in a Cohort of Patients with
Idiopathic Pulmonary Fibrosis. The Journal of Rheumatology 2006;
33:8

Discusin, cont.
El pronstico para IPF y EPID secundaria a
conectivopata estan en polos opuestos del
espectro.
Dnde se sita la EPID con caractersticas
autoinmunes (Autoinmune Featured
Interstitial Lung Disease; AIF-ILD)?

Discusin, cont.
Investigadores de la University of Chicago revisaron
200 pacientes en su comisin multidisciplinar de EPID
(ILD clinic):
42 pacientes presentaron causas conocidas de EPID y
fueron excluidos del estudio.
58 (29%) fueron diagnosticados de IPF.
37 (19%) fueron diagnosticados de EPID relacionada con
conectivopata.
63 pacientes se situaron en medio del espectro: AIF-ILD:
Signos y sntomas de conectivopata.
Sin cumplir con todos los criterios diagnsticos.

Serologa positiva.
Vij et al. Autoimmune-Featured Interstitial Lung Disease
A Distinct Entity. CHEST 2011; 140(5):12921299

Bibliografa

Swigris et al. Connective Tissue Disease-associated Interstitial Lung Disease: A

Review. Current Respiratory Care Reports. Sept. 2013.
Pereira et al. Interpretation of autoantibody positivity in interstitial lung
disease and lung-dominant connective tissue disease. J Bras Pneumol.
2013;39(6):728-741
Olsen et al. Connective Tissue Disease-Associated Lung Disease. Immunol
Allergy Clin N Am 32 (2012) 513536
Mosca et al. Undifferentiated connective tissue diseases (UCTD): a new
frontier for rheumatology. Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol.
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with interstitial lung disease. Respiratory Medicine. March 2009.
Fischer et al. Anti-Th/To-Positivity in a Cohort of Patients with Idiopathic
Pulmonary Fibrosis. The Journal of Rheumatology 2006; 33:8
Vij et al. Autoimmune-Featured Interstitial Lung Disease A Distinct Entity.
CHEST 2011; 140(5):12921299